Prevencion de La Prematuridad

M A S S A L U D P A R A M A S PE R U A N O S
PREVENCIÓN DE LA
PREMATURIDAD
Guía de Práctica Clínica

Basada en Evidencias
2006
Programa Nacional de Perinatología
Gerencia Central de Atención Especializada
GERENCIA DE DIVISION DE PRESTACIONES
PRESIDENTE EJECUTIVO
ING. PIO FERNANDO BARRIOS IPENZA
GERENTE GENERAL
DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA
GERENTE DE DIVISIÓN DE PRESTACIONES

DR. ALFREDO BARREDO MOYANO
GERENTE CENTRAL DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA

DR. FELIX ALBERTO BERNUY BARRERA
PROGRAMA NACIONAL DE PERINATOLOGÍA

DRA. GLORIA RIESCO DE LA VEGA
AUTORES:
Dra. Gloria Riesco de la Vega
Dr. Luis Napoleón Castro Sanz
Dr. Fernando Ramírez Castro
Dra. Katiana Acosta Moscoso
Dra. María Córdova Hurtado
Dr. Abelardo Donayre Vidal
Dra. Rita Meza Padilla
TÍTULO ORIGINAL: PREVENCION DE LA PREMATURIDAD: GUIA DE

PRACTICA CLINICA BASADA EN EVIDENCIAS.
GERENCIA DE DIVISIÓN DE PRESTACIONES

GERENCIA CENTRAL DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Av. Domingo Cueto N° 120-8vo piso- Lima 11-Perú
DERECHOS DEL AUTOR

Copyright@2002, EsSalud.
Queda hecho el depósito que previene la Ley.
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico,
electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofónico o
alimentación de datos, sin permiso previo de la Gerencia de División de Prestaciones de
EsSalud.
Resolución de Gerencia de División de Prestaciones N° 061 -GDP-2005.
AÑO 2006
PRÓLOGO
La salud de la madre y del recién nacido son prioridades sanitarias del país y nuestra
Institución.
Dentro de los Acuerdos del Milenio para disminuir la pobreza y la inequidad de los
pueblos se encuentra la disminución de la mortalidad infantil. Dos terceras partes de
las muertes infantiles, se producen en el periodo neonatal, estando el 80% de estas
relacionadas a prematuridad. (*)
EsSalud, presenta un Índice de Bajo Peso Pretérmino de 6,5%, sin embargo, más del
75% de nuestra mortalidad neonatal se da en recién nacidos con menos de 2500 gr.
de peso al nacer.
La bibliografía indica que 70% de los procesos y procedimientos dirigidos a mejorar la

salud materna repercutirán directamente en los resultados del feto y el recién nacido,
por lo que decidimos hacer una búsqueda bibliográfica que sustente con evidencias
diferentes acciones dirigidas a prevenir nacimientos prematuros.
Las guías clínicas que aquí presentamos, son el resultado de esta búsqueda,
encontrándose sus afirmaciones basadas en diferentes grados de evidencias que el
lector deberá reconocer para decidir el mejor manejo de una gestante con riesgo de
presentar un parto prematuro.
En la elaboración de las guías hemos incorporado el manejo en todos los niveles de

atención, teniendo en cuenta la prevención primaria, secundaria y terciaria, dirigiendo
nuestro objetivo a evitar el parto de un prematuro o, en caso de este ser inevitable,
lograr un nacimiento con el menor riesgo y las mejores posibilidades de supervivencia
para el recién nacido.
Dra. Gloria Riesco de la Vega.
(*) The Healthy Newborn: A reference Manual for Program Managers; CARE Perú:2002
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO

AUTORES:
Dr. Gerónimo Amado Malincovich
TÍTULO ORIGINAL: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS:


DERECHOS DE AUTOR
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método
gráfico, electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro
magnetofónico o alimentación de datos, sin permiso previo de la Gerencia de División
de Prestaciones de EsSalud.
AÑO 2006
Código CIE-10: 042
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN
II. OBJETIVOS
1.- Objetivo General
2.- Objetivos Específicos
III. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD

IV. POBLACIÓN OBJETIVO
V. MANEJO
V.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
PROMOCIÓN
PREVENCIÓN
V.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

DEFINICIONES
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
V.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPÉÚTICOS

MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO ESPECÍFICIO
ANTE LA EXISTENCIA DE TRABAJO DE PARTO PRODUCIDA LA ROTURA
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
ANTE LA SOSPECHA O EXISTENCIA DE CORIOAMNIONITIS
VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

VII. NIVELES DE ATENCIÓN:
VII.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES
VIII. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

IX. FLUXOGRAMA
X. BIBLIOGRAFÍA
I. INTRODUCCIÓN
La ruptura prematura de membranas (RPM) es un problema de salud pública de importancia

clínica y epidemiológica a nivel mundial debido al alto riesgo de complicaciones materno-
perinatales.
La incidencia global es de 10% de todos los embarazos a nivel mundial(1, 2, 3), siendo 80% en
embarazos a término, y 20% en embarazos pretérmino.
En EsSalud la incidencia de RPM total es de 9%, y en embarazos pretérmino es de 17% (SVP).
Es responsable del 30 - 40% de los partos prematuros a nivel mundial (3, 4, 13, 32). En el
Perú, RPM tiene una incidencia de 4 – 14% de los partos (4, 6, 8, 9, 10, 22, 34). En el
Hospital Edgardo Rebagliati, la incidencia es de 5.3% de los partos y de 15% en partos
prematuros (SVP 2004); mientras que, en el Hospital María Auxiliadora, esta
incidencia alcanza el 15.7% de los partos y en Instituto Especializado Materno
Perinatal, el 10.1% de los partos(34). En el Hospital Almenara, la ruptura prematura de
membranas es la segunda complicación más frecuente del embarazo. Su incidencia es
de 11.2% (22).
La RPM conlleva a complicaciones maternas y neonatales importantes. Las

complicaciones maternas más frecuentes, consideradas además como causas de
muerte materna son: endometritis y corioamnionitis, teniendo ésta última una
incidencia de 0.5 – 1% en la población general (32), alcanzando un 10 – 30% en
pacientes con RPM pretérmino (32). Entre las complicaciones neonatales más
frecuentes se presentan: bajo peso al nacer, sepsis neonatal y síndrome de distress
respiratorio; siendo consideradas éstas las principales causas de mortalidad neonatal
(11)
. Entre otras complicaciones se han podido observar: sufrimiento fetal agudo y
asfixia perinatal (11).
Afortunadamente, en los últimos años se han desarrollado nuevas estrategias para

disminuir la incidencia de la comorbilidad asociada a RPM pretérmino, en las que
podemos resaltar el uso de profilaxis antibiótica en la prevención de infecciones
maternas y perinatales (5, 14, 15, 23, 24, 25, 28, 33); así como el uso de corticoides en la
prevención de distress respiratorio, hemorragia intra ventricular (HIV) y enterocolitis
necrotizante (NEC) (16, 24, 25, 26), obteniendo resultados satisfactorios.
II. OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL:
Disminuir la incidencia de prematuridad y bajo peso al nacer.
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Uniformizar criterios en cuanto al manejo de RPM a nivel de la red de servicios
de salud (todas las redes = todo EsSalud), diferenciando las pautas de manejo
de acuerdo a los diferentes niveles de complejidad de cada servicio.
- Uniformizar los criterios de ayuda diagnóstica de RPM.
- Disminuir la incidencia de complicaciones maternas.
- Disminuir la incidencia de complicaciones neonatales.
III. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD:
La Ruptura Prematura de Membranas se define como la solución de continuidad espontánea de

membranas corioamnióticas, a partir de las 22 semanas de gestación (OMS), hasta antes del
inicio del trabajo de parto. Se considera RPM pretérmino (RPMP) cuando la ruptura de
membranas ocurre antes de las 37 semanas de gestación (un tercio de partos pretérmino) y está
asociada con mayor morbilidad y mortalidad materna y perinatal (13).
La morbilidad neonatal se vincula sobretodo con la edad gestacional al nacer y las

complicaciones infecciosas relacionadas con la infección intrauterina (33).
El período de latencia (tiempo que media entre la ruptura de membranas y el inicio del
trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos
pretérmino (más de 48 hrs. en el 50% de los casos), que en los embarazos a término
(menos de 24 hrs. en el 90% de los casos).

Mujeres en edad fértil y gestantes aseguradas, que son atendidas en los Centros
Asistenciales de EsSalud.
V. MANEJO
V.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
PROMOCIÓN:
Evaluar y mejorar las condiciones nutricionales en mujeres en edad reproductiva.
Educar y ofrecer métodos de planificación familiar a mujeres con mala historia
obstétrica.
Fomentar del control pre-concepcional.
PREVENCIÓN:
Entre las medidas de prevención más importantes destacan:
Vitamina C, en dosis de 500 mg diarios, puede prevenir la ruptura precoz de
membranas(31,39,) (NE IB).
Aumentar la cobertura del control prenatal.
Diagnosticar y tratar con antibióticos la bacteriuria asintomática.(NE IA). (Ver guía
de ITU).
Diagnosticar y tratar la Infección Urinaria Síntomática (Ver guía de ITU).
Tratar la vaginosis bacteriana con clindamicina oral o vaginal, preconcepcional y
preferentemente en el primer trimestre, priorizando gestantes con antecedentes de
parto prematuro (NE IA).
Erradicar el hábito de fumar durante la gestación.
V.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DEFINICIONES:
Rotura de membranas pretérmino: ruptura de membranas que ocurre entre las

22 y 36 semanas de gestación.
Rotura de membrana a término: aquella que ocurre a partir de las 37 semanas

de gestación.
Rotura precoz de membranas: rotura que va seguida del inicio del trabajo de
parto en las siguientes 2 horas.
Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor de

24 horas.
Corioamnionitis: Infección de las membranas placentarias y del líquido amniótico.

Se puede desarrollar cuando se produce una ruptura de membranas durante un
largo período. La corioamnionitis puede causar bacteriemia en la madre y provocar
un parto prematuro y una grave infección en el neonato.
Sepsis: Se define como el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica a la

Infección, documentada por hemocultivo o por evidencia clínica de un foco séptico.
Se manifesta clínicamente por tres o más de los siguientes criterios:
1. Fiebre o Hipotermia: Temperatura > de 38°C o < de 36°C.
2. Taquicardia : Frecuencia cardiaca > de 90/min.
3. Taquipnea: Frecuencia respiratoria > de 20 o Pa CO2 < de 32.
4. Hemograma: Leucocitos > de 12,000 o < de 4,000 o > de 10% de "bandas", en
la diferencial.
Sepsis Severa: Sepsis que se acompaña de:

1- Disfunción orgánica.
2- Hipotensión.
3- Hipoperfusion, que incluye, pero no está limitada
a.- Acidosis láctica
b.- Oliguria
c.- Alteraciones en el estado mental.
4- Alteraciones en la coagulación.
Shock séptico: Sepsis severa que se acompaña de hipotensión refractaria a la

correcta reposición de volúmenes. Es un estado hiperdinámico, con índice
cardiaco y gasto altos y abatimiento de la resistencia vascular periférica
(vasodilatación y fuga capilar) y abatimiento de la PA media.
A lo que se agregan los siguientes criterios:
1- Infección bacteriana documentada o evidencia clínica de ella.
2- PA sistólica < de 90mm/Hg.
3- Requerimiento de drogas vasoactivas durante más de 12 hs.
4- Fiebre (>38°C) o Hipotermia (>36°C).
5- Oliguria.
6- Leucocitosis > 15,000 o leucopenia < 4,000.
7- Lactoacidosis.
8- Presencia de Dímero D.
9- Alteraciones mentales agudas.
10- Presencia de Marcadores Biológicos de la infección (PCR y PCT).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA RPM:
Primero: Ante la sospecha de RPM, realizar especuloscopía antes del tacto

vaginal.
• Segundo: Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino,
espontaneo ó con maniobra de Valsalva
• Tercero: Prueba del Helecho (Ferm Test): patrón de cristalización del líquido
amniótico observado al microscopio en forma de helecho, al secarse en una
lámina portaobjeto.
Cuarto: Prueba con papel de Nitracina: viraje de color amarillo a azul, al ponerse
en contacto con el líquido amniótico alcalino, en fondo de saco vaginal.
Quinto: Disminución del líquido amniótico por ecografía, mediante la
determinación del ILA (índice del líquido amniótico). ILA normal de 5 a 20 cm
según Phelan (40).
Hay que recordar que ninguno de los aspectos anteriormente descritos son
excluyentes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Flujo vaginal: vaginosis o vaginitis candidiásica.

Incontinencia urinaria.
Eliminación de tapón mucoso.
Rotura de quiste vaginal
Hidrorrea decidual.
V.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPÉUTICOS
MEDIDAS GENERALES
Establecer diagnóstico definitivo de RPM, en número de horas, edad gestacional,

condiciones ó contraindicaciones para parto vaginal, Bishop, ponderado fetal.
Si hay dudas, hospitalizar por 24-48 horas.
Reposo en cama.
Apósito genital o toalla higiénica.
Control de signos vitales cada 4-6 horas, especialmente pulso y temperatura, en hoja de
monitoreo de funciones vitales.
Control obstétrico cada 6-8 horas (evitar tacto vaginal).
Evaluación periódica de signos de infección y bienestar fetal: enfatizar en los movimientos
fetales, en el examen de la frecuencia cardiaca fetal, sensibilidad a la palpación del útero y
observación de la toalla higiénica para evaluar color y olor de la amniorrea.
Descartar prolapso de cordón mediante especuloscopía.
Evaluar la capacidad resolutiva (Ver niveles de atención).
Ante la Edad Gestacional

TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Gestación mayor de 34 semanas
Objetivo: no prolongar el periodo de latencia.
Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas:
El riesgo de infección por RPM menor de 12 horas, es mínimo. Serán

administrados hasta el parto y posterior a éste, dependiendo de la manipulación
obstétrica, del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros
factores de riesgo para infección asociados.
Elección: Estearato de Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas.
La eritromicina ha demostrado prolongar el embarazo, disminuir el uso de surfactante,
disminuir la dependencia de oxigeno a los 28 días de edad, menor número de anormalidades
cerebrales por ultrasonido y menor número de cultivos positivos. (NE IA).
Tratamiento alternativo: Ampicilina 2gr. EV cada 6 horas + Eritromicina 250 mg cada 6
horas por 48 horas, seguido por Amoxicilina 250 mg VO cada 8 horas + Eritromicina igual.
Evaluación del bienestar fetal:

NST con Estimulación Vibro Acústica (EVA).
Ecografía – PBE (perfil biofísico ecográfico).
Prueba estresante.
Inducción del trabajo de parto, previa prueba con contracción:

Ponderado fetal mayor de 2 kg.
Presentación de vértice.
Si Bishop es 6 ó mayor (considerar que en presencia de RPM se suma 1 punto
adicional – Bishop modificado): oxitocina 2 mU/minuto, incrementándose cada 15 a
20 minutos 2 mU.
Si Bishop < o = 6: oxitocina 4 mU/minuto a goteo constante por 12 horas o
misoprostol 25 mcg aplicado en fondo de saco vaginal posterior y reevaluación
cada 4 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina.
Monitoreo fetal intraparto : electrónico o clínico intermitente.
Tratamiento alternativo: cesárea

Cesárea: sólo se realizará cuando exista indicación obstétrica.
Cualquier presentación diferente a la de vértice: cesárea.
Gestación entre 32 y 34 semanas
La sobrevida fetal excede 90 – 95% si el parto se produce antes de la infección; no obstante,

si se presenta corioamnionitis, la mortalidad aumenta 2 a 3 veces.
Iniciar antibióticos apenas sea diagnosticada la rotura, siguiendo el esquema planteado para
RPM > 34 semanas, hasta el momento del parto y después de éste, según la manipulación
obstétrica efectuada, el tiempo de RPM y la presencia de cualquier otro factor de riesgo de
infección.
Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. Los corticoides han demostrado
disminuir el SDR, la enfermedad de Membrana Hialina, la Hemorragia Intraventricular, la
Enterocolitis Necrotizante y la muerte neonatal, sin incrementar los riesgos de infección.
Elección: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis (NE IA).
Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis (NE IA).
Aún en trabajo de parto debe ser utilizado.
Trabajo de parto espontáneo no debe recibir tocólisis.

Si no inicia trabajo de parto espontáneo, esperar maduración pulmonar con
corticoides hasta 24 a 48 horas de iniciada la corticoterapia.
Uso de misoprostol y oxitocina igual que en mayores de 34 semanas.
En presencia de signos de infección intraamniótica ó SFA interrumpir el embarazo.
Parto vaginal: presentación de vértice, trabajo de parto espontáneo, progresión
adecuada del trabajo de parto, frecuencia cardiaca fetal normal. Valoración
individual de la necesidad de episiotomía.
Cesárea: de no cumplirse con los requisitos anteriores.
Gestación entre 28 y 31 semanas
Tomar muestra de líquido amniótico por vagina (con adecuada técnica aséptica) o
amniocentesis (no existen evidencias de aumento de riesgo de infección) para cultivo, gram
(sensibilidad del 60%, especificidad del 92% y VPP del 50%), recuento de leucocitos > 20
cel/mm3 (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15mg/dl (sensibilidad
del 90%, especificidad del 88% y VPP 95%).
Efectuar hemograma, PCR, PBE, NST con EVA.
Iniciar antibióticos, según esquema indicado anteriormente por 10 días, luego en el

intraparto se reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminación
del embarazo.
Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente.
Interrumpir el embarazo si existe infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la

misma, sin tener en cuenta otras consideraciones.
Conducta expectante si no existe evidencia de infección. La evaluación materna se hará por:

Parámetros clínicos (temperatura, pulso, FCF, etc.), contracciones uterinas, dolor,
calidad del líquido amniótico.
Parámetros de laboratorio: hemograma, sedimento urinario, urocultivo.
Parámetros biofísicos:
• PBE
• NST
Tocólisis: sólo se usará frente a una amenaza de parto pretérmino o irritabilidad uterina al
inicio, para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de la
madurez pulmonar fetal, prevención de hemorragia intraventricular y enterocolitis
necrotizante.
Criterios para la interrupción del embarazo:
Existencia o sospecha de infección.
Oligoamnios persistente.
Amenaza de parto pretérmino posterior a la inducción de madurez pulmonar
fetal.
Sufrimiento fetal.
Ponderado fetal estimado mayor a 1500 gr. (hay evidencia que los fetos con
peso mayor de 1500 gr, no se benefician de una prolongación del embarazo
luego de haber recibido corticoterapia).
Vía de nacimiento:
Cesárea: si el peso fetal estimado es menor de 1500 gr. o edad gestacional <
de 31 semanas sólo si existe indicación obstétrica. No existe evidencia para
una vía de parto preferente en el prematuro en posición cefálica,
independientemente de la edad gestacional. (Controversial)
Tratamiento alternativo: parto vaginal, si el trabajo de parto se inicia
espontáneamente, la presentación es de vértice, la progresión del trabajo de
parto es normal y la FCF se mantiene dentro de los limites de la normalidad.
No usar oxitocina. Valoración de la necesidad de episiotomía.
Gestación menor de 28 semanas
Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas.

Existe alto riesgo de infección materna.
Se debe individualizar el manejo.
Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé.
ANTE LA EXISTENCIA DE TRABAJO DE PARTO PRODUCIDA LA ROTURA
− No se debe intentar detener el parto.

− Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto, para vigilar
signos de compresión o desaceleraciones variables severas.
− Iniciar antibióticos según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan
signos de infección después del parto.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
− Toda gestante con evidencia ó sospecha de pérdida de líquido amniótico debe ser
hospitalizada.
ANTE LA SOSPECHA O EXISTENCIA DE CORIOAMNIONITIS:
Establecer si existen criterios de infección:
1. Clínicos:
Actividad uterina que no responde al tratamiento médico.
Taquicardia fetal.
Fiebre materna mayor o igual a 38ºC en ausencia de infección en otros órganos o
sistemas.
Taquicardia materna mayor a 90 latidos x minuto.
Hipersensibilidad uterina.
Líquido amniótico fétido.
Rotura de membranas prolongada.
2. Laboratorio:
PCR positivo.
Leucocitosis con desviación izquierda.
Test de líquido amniótico con resultados de Gram positivo, cultivo positivo,
leucocitos > 20/mm3, glucosa < 15 mg/dl.
3. Pruebas Biofísicas:
NST con EVA no reactivo (se correlaciona con infección intramniotica).
Ausencia de movimientos respiratorios fetales.
Oligoamnios (relacionado con infección intramniotica).NE IIIB
Perfil biofísico ecográfico anormal.
4. Inicio de Antibioticoterapia
Tratamiento de Elección
Ampicilina 2 gr. EV cada 6 horas + Gentamicina 3-5 mgr/Kg/día EV en tres, dos o
una sola dosis diaria + Clindamicina 600 mgr EV cada 6 horas por 7 a 14 días, de
acuerdo a evolución.
Tratamiento Alternativo
Ceftriaxona 2 gr. EV cada 12 horas + Amikacina 10 a 15mgr/Kg/día EV en dos o
una sola dosis diaria.
Interrupción del Embarazo

- Idealmente parto vaginal previa prueba de contracción.
- Cesárea si existe indicación obstétrica.
- Tomar cultivos de placenta, cordón umbilical y de cavidad uterina, tras el
alumbramiento, para identificar los gérmenes responsables.
- Enviar la placenta a estudio anatomopatológico (en casos de corioamnionitis debe
enviarse SIEMPRE).
CRITERIOS DE ALTA
− La paciente será dada de alta luego del parto, no debiendo presentar ningún signo o síntoma
sospechoso de infección.
− Las pacientes con rotura prolongada de membranas, sometidas a cesárea, deberán ser
observadas por lo menos 5 días.
− Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las
membranas. Si el volumen de líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puede
considerar el alta y control por consulta externa a los 5 días, donde se solicitará ecografía
para ver ILA y PBE.
CRITERIOS DE REFERENCIA
− RPM a término y sin complicaciones puede ser manejado en nivel II de atención.
− RPM pre término ó RPM a término complicado siempre deben ser referidos al
nivel III de atención oportunamente y con tratamiento iniciado.
− El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las
posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como el
nacimiento de un recién nacido prematuro, si ese fuera el caso. Si no fuera posible o
conveniente la atención en el nivel II, se debe evitar los exámenes vaginales y referir a la
gestante con la antibioticoterapia y corticoterapia pertinentes.
VII. NIVELES DE ATENCIÓN
Policlínicos, Puestos y Centros de Salud:

• Detección de factores de riesgo para RPM.
• Prevención de factores que favorezcan la aparición de ruptura prematura de
membranas.
• Diagnóstico y manejo inicial de RPM, con referencia a un centro hospitalario con
capacidad resolutiva adecuada según el caso.
• Referencia de las gestantes con corioamnionitis al centro hospitalario, a menos
que el parto sea inminente.
• Inicio del tratamiento antibiótico en las pacientes portadoras de corioamnionitis y
referir a centro hospitalario.
Hospital I
Además de lo de Centros y Puestos de Salud:
• Internamiento.
• Análisis de laboratorio: hemograma, hematocrito, grupo sanguíneo, factor Rh,
bilirrubinas, creatinina, sedimento urinario y urocultivo.
• Atención de parto en RPM a término.
• Si hay signos de infección sin trabajo de parto, referir a la paciente.
• Si hay RPM pretérmino, referir a la paciente a nivel con unidades de cuidado
intensivo neonatal.
Hospital II
• Además de lo de Hospital I.
• Atención de gestantes a término con corioamionitis.
• Corioamnionitis con signos de sepsis o shock, referir a la paciente.
• RPM pretérmino, referir a la paciente.
Hospital III – IV
• Además de lo anterior
• Atención de gestantes infectadas, sépticas o con shock séptico.
VIII. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES:
Se certifica la ausencia de conflictos de intereses de los participantes en la

elaboración de la presente guía.
IX. FLUXOGRAMA
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
PÉRDIDA DE LÍQUIDO POR

VIA VAGINAL
CONFIRMAR PRESENCIA DE LÍQUIDO AMNIOTICO:
ESPECULOSCOPIA
MANIOBRA DE VALSALVA
PAPEL DE NITRACINA
TEST DE FERM
HOSPITALIZACIÓN
ABRIR VÍA-HIDRATACIÓN
ANÁLISIS DE LABORATORIO
DETERMINAR INFECCIÓN
HEMOGRAMADESVIACIÓN IZQUIERDA
PROTEÍNA C REACTIVA POSITIVA
FIEBRE, TAQUICARDIA
PÉRDIDA DEL LÍQUIDO
MALOLIENTE
SI NO
INFECCIÓN
VERIFICAR EDAD
CORIOAMNIONITIS GESTACIONAL Y MADUREZ
FETAL (TEST DE CLEMENTS)
PERFIL BIOFÍSICO-FETAL
ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO
ESPECTRO
MENOR DE 34 34 SEMANAS Ó MÁS
SEMANAS
INDUCCIÓN DEL PARTO

REPOSO ABSOLUTO Y PRESENTACIÓN
ANTIBIÓTICO- CEFÁLICA
TERAPIA
FALLIDA EXITOSA SI NO
EVALUACIÓN DEL
FETO E INFECCIÓN
PARTO CESÁREA
VAGINAL
CESÁREA PARTO
TERMINAR
GESTACION POR
LA MEJOR VIIA
X. BIBLIOGRAFÍA
1. Mercer B. ACOG Practice Bulletin #1: premature rupture of membranes.

Washington, DC: ACOG; June 1998.
2. Duff P. Management of premature rupture of membranes in term patients. In:
Sciarra JJ, ed. Gynecology and Obstetrics. Chicago, Ill: JB Lippincott; 1997.
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5, 1998. Nº 10.
4. Ingar Armijo Wilfredo, Manasero Morales Gioconda. “Rotura Prematura de Membranas y
Prematuridad en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martins de enero a noviembre de 1990”
U.N.M.S.M.
5. Kenyon SL; Taylor DJ: “Antibióticos de amplio espectro en la ruptura prematura de
membranas: Investigación clínica aleatorizada. Oracle I”. Revista Lancet 2001.Vol
357.Pag: 117-122.
6. Beteta Chamaya Carmen Rosa; Chavez Martinez Cintia Eliana. “Manejo
conservador de la ruptura prematura de membranas en el embarazo pretermino y
la morbimortalidad materno-perinatal en el Hospital Alcides Carrión en los años
1998-2001”. Tesis 2001 U.N.M.S.M.
7. Joy D et.al. “Neonatal morbidity at 34-37weeks: The role of rupture membranes”.
Rev Obstetrics and Gynecology. Vol 94.Nº1, July 1999.
8. Gutierrez Bruno; Socorro Betsabé. “Ruptura prematura de membranas pretermino
– Manejo conservador en el Hospital Nacional Docente Madre-Niño San
Bartolomé”. Estudios de casos 2001.
9. Alvarado Portalino Nora. “Rotura prematura de membranas: Estudio de casos clínicos en
los Hospitales Arzobispo Loayza y Hospital Nacional Docente Madre-Niño San
Bartolomé”. 2001.
10. Cautuiro Soto. “Rotura prematura de membranas de menos de 34 semanas en el
Hospital Edgardo Rebagliatti Martins”. Estudio de casos clínicos 2001.
11. Mere, Juan y cols. “Repercusiones perinatales de la ruptura prematura de
membranas” Revista de Ginecología y Obstetricia. Octubre 2000. Vol 46. Nº4.
12. Klein Jeffrey. ”Rotura prematura de membranas de las 34 – 37 semanas: Manejo
activo vs. Conservador”. Journal review Obstetrics and Ginecology Nº178, pag:
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Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update
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14. Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam M. “Antibiotic prophylaxis
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AMENAZA DE PARTO Y PARTO PRETÉRMINO

AUTORES:
TÍTULO ORIGINAL: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN

EVIDENCIAS: AMENAZA DE PARTO Y PARTO PRETÉRMINO

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División de Prestaciones de EsSalud.
AÑO 2006
AMENAZA DE PARTO Y TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
CIE10 060
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN
II. OBJETIVOS
V. MANEJO
V.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PARTO PRETÉRMINO
CONSULTA PRENATAL: PREVENCIÓN PRIMARIA

DETECCIÓN TEMPRANA: PREVENCIÓN SECUNDARIA
V.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS

TERAPEÚTICOS
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECÍFICAS: PREVENCIÓN TERCIARIA
1.- CORTICOIDES
2.- TOCÓLISIS
3.- DETECCIÓN DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
4.- PROFILAXIS ANTIBIÓTICA (INFECCIÓN ESTREPTOCOCO GRUPO B GBS)
5. -DESCARTAR INFECCIÓN INTRAAMIÓTICA Y CERCLAJE
6.- ATENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO
VII. NIVELES DE ATENCIÓN
VIII. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES
IX. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN Y ALGORITMOS DE

LAS DECISIONES CLÍNICAS
X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMENAZA DE PARTO Y TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
I. INTRODUCCIÓN
El parto pretérmino sigue siendo la causa principal de muerte neonatal
temprana. Los neonatos prematuros (menos de 37 semanas de gestación),
a menudo padecen morbilidad inmediata significativa y permanecen
hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales durante
períodos prolongados (Donoghue 2000). Además, en una proporción de los
sobrevivientes, el riesgo de morbilidad neurológica a largo plazo, es
significativo (Johnson 1993). Cuanto más prematuro es el neonato, mayores
son los riesgos, especialmente cuando el nacimiento ocurre antes de las 32
semanas de gestación. Los padres, los profesionales de la salud y la
sociedad, comparten la carga de responsabilidad y los costos, tanto
personales como económicos, en cuanto al nacimiento prematuro y sus
secuelas. Por tanto, la prevención del nacimiento prematuro sigue siendo
una prioridad.
El desarrollo de la ciencia y la tecnología médica, ha permitido mejorar la
sobrevida de los neonatos prematuros, pero los esfuerzos por disminuir de
manera significativa la frecuencia del parto pretérmino, no han sido los
esperados.
II. OBJETIVOS
Disminuir morbimortalidad perinatal por prematuridad

Prevenir el parto pretérmino.
Uniformizar criterios de detección de factores de riesgo, diagnóstico y
manejo del parto pretérmino.
Incrementar el porcentaje de mujeres con amenaza de parto
pretérmino, que reciben corticoterapia apropiadamente.
Parto Pretérmino: Es la interrupción de la gestación, después de las 22

semanas y antes de las 37 semanas de embarazo (OMS1977).
Amenaza de Parto Pretérmino: Embarazo mayor de 22 y menor de 37
semanas, con una frecuencia de contracciones uterinas mayor de 4 en 20
minutos, acompañado o no de la presencia de cambios cervicales iniciales,
consistentes en dilatación menor o igual de dos centímetros, y/o longitud
mayor de 2 cm. o borramiento de hasta 50%.
Trabajo de Parto Pretérmino: Embarazo mayor de 22 y menor de 37

semanas, con actividad uterina regular que no cede con el reposo en cama
o con la hidratación; con cambios cervicales, progresivos, durante un
periodo de observación; borramiento de 80% o más y cérvix dilatado en más
de 2 cm. (Guías de manejo del trabajo de parto pretérmino basada en evidencias, Colegio
Americano de Ginecólogos Obstetras N°43:2003: Internati onal Journal of Gynecology and
Obstetrics 82 (2003) 127-135).
La incidencia está entre el 5 al 20% de los embarazos y se asocia al 60% a
80% de las muertes en neonatos sin anomalías congénitas.
En EsSalud la incidencia es de 4%, constituyendo el 69% de la morbilidad
neonatal y el 62% de neonatos muertos sin anomalías congénitas. (SVP
2004).
El parto pretérmino puede causar en el recién nacido:

Síndrome de Dificultad Respiratoria: Estado en el que los pulmones de
los recién nacidos no están lo suficientemente desarrollados para tomar
el aire que necesitan.
Displasia Broncopulmonar: Enfermedad pulmonar crónica que puede ser
consecuencia del síndrome de dificultad respiratoria.
Hemorragia Intraventricular cerebral: Sangrado en los espacios
ventriculares y también en áreas vecinas.
Enterocolitis Necrotizante: Necrosis de la mucosa o de capas incluso
más profundas del intestino.
Sepsis: Infección generalizada o del torrente sanguíneo.
Parálisis Cerebral: Lesión del cerebro que provoca que los niños no
tengan control postural y puede asociarse a otros daños.
Deterioro Intelectual: Limitaciones en la función mental y en aptitudes
tales como la comunicación, el cuidado de sí mismo y las aptitudes
sociales.
Ceguera.
Sordera.
Los neonatos prematuros a menudo requieren cuidados intensivos.
Muerte neonatal.
Los mecanismos o la patogenia del trabajo de parto prematuro no son bien
entendidos. Sin embargo, las causas del trabajo de parto pretérmino
espontáneo, pueden incluir factores genéticos, estrés, respuesta
inflamatoria, factores mecánicos y hemorragia (Lockwood 2001; Savitz 1999).
Mujeres en edad fértil y gestantes aseguradas que acuden a los Centros

Asistenciales de EsSalud.
V. MANEJO
V.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PARTO PRETÉRMINO

MATERNOS
• Infección:
- Vaginosis bacteriana.
- Infecciones urinarias, bacteriuria asintomática, pielonefritis.
- Enfermedades de transmisión sexual.
- Infección Intraamniótica (con membranas ovulares intactas).
- Otras infecciones.
• Edad menor de 15 años.
• Tabaquismo (más de 15 cigarrillos por día).
• Peso materno menor de 40 Kg.
• Menos de 4 controles prenatales.
• Analfabetismo.
• Drogadicción.
• Anomalías útero cervicales:
- Incompetencia ístmico – cervical.
- Malformaciones uterinas.
- Miomatosis.
- Conización cervical.
• Patologías que producen hipoxia:
- Cardiopatías.
- Asma.
- Alteraciones hematólogicas.
• Diabetes Mellitus.
• Hipertensión arterial crónica - pre eclampsia.
• Antecedentes de aborto o parto prematuro.
• Exceso de actividad sexual.
• Violencia.
• Iatrogénico.
FETALES
• Embarazo múltiple.
• Malformaciones congénitas.
• RCIU.
LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Polihidramnios.
• Oligohidramnios.
PLACENTARIOS
• Placenta previa.
• DPP.
CONSULTA PRENATAL: PREVENCIÓN PRIMARIA
1. Detección de factores de riesgo: Enumerados anteriormente.
• Detectar factores individuales de riesgo.

• Identificar factores modificables de riesgo e
intervenir en consecuencia.
• Considerar métodos de educación relacionados
con factores de riesgo.
• Enseñar a reconocer signos de alarma.
• Implementar intervenciones pertinentes.
2. Monitorización:
Patrón de actividad uterina anormal: Esta medida tiene baja
sensibilidad y valor predictivo positivo, como para ser usada como
prueba de tamizaje para el parto pretérmino inminente, en las
mujeres asintomáticas. Sin embargo, su utilidad radica en que es un
signo de alarma que debe tenerse en cuenta.
El monitoreo ambulatorio de las contracciones

uterinas no identifica a las mujeres destinadas a
tener parto pretérmino.(1) (NE Ib)
Cambios cervicales: Ecografía transvaginal periódica (la longitud del

cérvix no debe ser menor de 2.5 cm), sobre todo en pacientes de
muy alto riesgo (gemelar, conización previa, antecedente de parto
pretérmino, etc.).
La evaluación de la longitud cervical por

ultrasonografía endovaginal a las 24 semanas de
gestación, que disminuye en evaluaciones seriadas,
predice el parto pretérmino espontáneo, antes de las
35 semanas de gestación, en mujeres de alto riesgo.
(NE II)
Bioquímica: Medición periódica de fibronectina en moco cervical o

flujo.
La presencia de fibronectina (v.n.<50 ng/ml) en la

secreción cérvicovaginal, representa un riesgo
incrementado para nacimiento pretérmino. Su
excelente valor predictivo negativo es tranquilizador,
especialmente dentro de un período de 15 días, por
lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento
pretérmino en pacientes sintomáticas.4,5. (NE Ia)
3. Acciones preventivas:
Generales: Corregir la anemia cuando exista, mejorar el estado
nutricional, buena hidratación, reubicación laboral, reducir la
ansiedad, abandono del cigarrillo y otros hábitos nocivos.
Específicas:
- Reposo relativo y continuo en pacientes de riesgo.
- Evitar las relaciones sexuales con coito.
- Antibióticos, si se demuestra bacteriuria o vaginosis ó
empíricamente en baja situación económica o promiscuidad
sexual.
- Procedimientos quirúrgicos: Cerclaje en caso de
incompetencia ítsmicocervical.
El examen vaginal rutinario para evaluar el cérvix, no es un
método efectivo para predecir el parto pretérmino y no debería
ser efectuado. NR (A)
DETECCIÓN TEMPRANA: PREVENCIÓN SECUNDARIA
Toda paciente que consulte por síntomas sugerentes de amenaza de parto

pretérmino debe ser evaluada de manera exhaustiva para poder enfocar y
determinar claramente su diagnóstico y manejo.
Síntomas:
♦ Dolor abdominal inferior, intermitente, irradiado a la espalda.
♦ Percepción subjetiva de contracciones uterinas en aumento.
♦ Descarga vaginal mucoide o sanguínea.
♦ Sensación de pesadez en hipogastrio.
♦ Síndrome miccional.
♦ Infección vaginal asociada.
Establecer:
♦ Edad gestacional de 22 a 37 semanas de amenorrea, confiable, a partir
de la fecha de la última menstruación. Si hay dudas, debe establecerse
la edad gestacional por métodos clínicos, ultrasonográficos o análisis de
líquido amniótico (pruebas de madurez pulmonar).
♦ Contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de una en 10
minutos, duración mayor de 30 segundos, durante un periodo de 20
minutos (monitorización clínico- tocográfico).
♦ Modificaciones en el cuello uterino en su posición, borramiento ó
dilatación.
Si sólamente hay contractibilidad uterina aumentada,

con modificaciones cervicales mínimas, se hace el
diagnóstico de “Amenaza de Parto Pretérmino”. Si
además de las contracciones hay modificaciones
cervicales, debe hacerse el diagnóstico de “Trabajo
de Parto Pretérmino ”
Exámenes Auxiliares:
♦ Hemograma, eritrosedimentación, sedimento urinario, urocultivo,
Proteína C Reactiva.
♦ Ecografía transvaginal: Medir longitud del cérvix (V.N.> 25mm),
dilatación de orificio cervical interno (V.N. hasta 5 mm) y signo del
embudo.
V.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPEÚTICOS
MEDIDAS GENERALES
• Hospitalización.
• Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.
• Hidratación rápida: Cloruro de sodio al 9‰ o Dextrosa al 5%, 1 litro
más 2 ampollas de Cloruro de sodio al 20%; pasar 300 cm3 la
primera hora, luego 100 a 150 por hora hasta detener las
contracciones.
• Sedación: Fenobarbital, 100 mg cada 12 horas x 4 dosis, IM o VO.
Más de la mitad de las amenazas de parto prematuro se

controlan con éstas medidas.
MEDIDAS ESPECÍFICAS: PREVENCIÓN TERCIARIA

Objetivo: Prolongar el embarazo y lograr mejores condiciones fetales.
1. Corticoides
2. Tocólisis
3. Descartar Infección de Tracto Urinario
4. Profilaxis Antibiótica (infección estreptococo grupo B).
5. Descartar infección intra amniótica.
6. Atención del parto
1.- CORTICOIDES: ENTRE 24 Y 34 SEMANAS
La terapia antenatal con corticoides, es la intervención

obstétrica más importante en la prevención de morbilidad y
mortalidad neonatal precoz. (NE Ia)
Administrar Betametasona, 12 mg IM cada 24 horas (2 dosis).

2da opción: Dexametasona, 6 mg IM cada 12 horas (4 dosis).
Se debe esperar por lo menos 24 a 48 horas, desde la
administración de la primera dosis, para conseguir los efectos
deseados (evitar el Sindrome de Distress Respiratorio tipo I
[Membrana Hialina], Hemorragia Intraventricular y Enterocolitis
Necrotizante).
2.- TOCÓLISIS:
• La tocólisis sólo se requiere en el 30% de los casos, el

resto se resuelve únicamente con hidratación y reposo.
• Realizar tocólisis SÓLO durante 48 a 72 horas.
Condiciones para la tocólisis del parto pretérmino
Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino.

Edad gestacional entre 22 y 34 semanas.
Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para
inhibir el trabajo de parto.
Ausencia de contraindicaciones para el uso de agentes
tocolíticos.
No se recomienda tocólisis en gestantes con EG de 35 sem a
más.
La principales metas a corto plazo, de la terapia de

inhibición del trabajo de parto pretérmino, son:
• Retrasar el nacimiento 24-48 hrs., para
administrar glucocorticoides (maduración
pulmonar, HIV, NEC).
• Transferir a la embarazada a un centro de atención
terciaria neonatológica de alta complejidad.
• Evitar el parto por causas como pielonefritis o
cirugía abdominal. Tratar enfermedad de fondo.
El uso de útero inhibidores tendrá como orden de elección el siguiente:

1. Antagonistas del calcio (Bloqueante de canales de calcio). El
nifedipino es el tocolítico más usado, debido a que proporciona
una mejor respuesta tocolítica, con menores efectos secundarios y
mejores resultados neonatales. (15,16)
2. Betamiméticos. Tienen buena respuesta tocolítica, sin embargo,
los efectos secundarios con mayores y más severos.
3. Sulfato de Magnesio (Antagonista del calcio intracelular). No hay
evidencias de su efectividad como tocolítico. Su administración se
basa en experiencia médica más que en estudios científicos, por
lo que debe restringirse su uso a algunos casos, hasta encontrar
mayor evidencia científica. (2,15)
CONTRAINDICACIONES PARA LA TOCÓLISIS

RELATIVAS
ABSOLUTAS
(Conducta de acuerdo a la clínica)
Corioamnionitis. Enfermedad Hipertensiva del

Muerte fetal. Embarazo SEVERA.
Malformación fetal Hemorragia del 2° y 3°
incompatible con la trimestre.
vida. Sufrimiento fetal.
Trabajo de parto RCIU.
avanzado (dilatación Madurez pulmonar
cervical mayor 4 comprobada.
cm.). Patología materna
descompensada.
TERAPIA TOCOLÍTICA PARA EL MANEJO DEL PARTO PRETÉRMINO6
MEDICACIÓN MECANISMO DE ACCIÓN DOSIS
Bloqueante de los Dosis inicial de 10 mg, repetidas cada 20

minutos (máximo 4 dosis) y luego 10 mg
N i f e d i p i n o canales de calcio cada 4 a 8 horas por V.O. No debe usarse
por vía sublingual ya que provoca
hipotensión arterial severa. No produce
taquifilaxia.
Isoxuprina (*) Beta 2 adrenérgico, receptor Se diluyen 10 ampollas (10 mg c/u) en 500
agonista simpático mimético, cc. de suero fisiológico o dextrosa 5%. Se
disminuye el calcio iónico inicia a razón de 10 gotas por minuto (100
ugr/min) y se aumentan 10 gotas cada 15
minutos, hasta un máximo de 75 gotas x
min.
Similar isoxuprina Diluir 1 ampolla de 50 mg. en 500 cc de
dextrosa al 5% o solución salina. Se inicia
R i t o d r i n e (*) a razón de 10 gotas/min (50 µg/min) y se
va incrementando 10 gotas/20 min (se
suspende ante la aparición de efectos
secundarios no aceptables), hasta que
cedan las contracciones uterinas, con una
infusión máxima de 70 gotas por minuto
(350 µg/min).
Salbutamol (*) Beta 2 adrenérgico, receptor Dosis de infusión intravenosa continua, de

agonista simpático mimético, 10 - 40 ug/ min.
disminuye el calcio iónico Se diluyen 5 ampollas de 0.5 mg en 500
ml. de cloruro de sodio 9 0/00.
Administrar por medio de bomba de
infusión continua a razón de 5 ug/min.
aumentando la dosis en 5 ug cada 20 min.
Inhibidor de las prostaglandinas 50 a 100 mg (oral o rectal), luego 25 mg.

oral cada 4 a 6 horas.
Indometaci
na
Antagonista de receptores Bolo IV 6,75 mg; 300 µg/min., infusión 3

Atosiban oxitocina hrs.; 100 µg /min. >3 horas.
Antagonista del calcio 4 g (dosis de ataque), entre 1-2 g IV por

intracelular hora (mantenimiento).
Sulfato de
magnesio
(*)La uteroinhibición endovenosa con betamiméticos debe acompañarse de

control estricto de la frecuencia cardíaca materna (no superar los 120
latidos/min.).
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Nifedipino
Dosis de inicio de 10 mg vía oral, seguida de 10 mg. cada 20
minutos por un máximo de 4 dosis.
Dosis de mantenimiento de 10 mg. cada 4 a 8 horas durante 48
horas.
En estudios de meta-análisis que compararon el efecto tocolítico del

nifedipino vs. agonistas beta adrenérgicos, se concluyó que el nifedipino
es más efectivo que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento
pretérmino más allá de las 48 hs. El tratamiento debió ser interrumpido
menos frecuentemente a causa de efectos secundarios, observándose
menor tasa de Síndrome de Distress Respiratorio en el Recién Nacido y
menor estancia en Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (11, 18, 80)
(NEIa)
MEDICAMENTOS CON ACCIÓN BETAMIMÉTICA
Si la paciente no tiene evaluación

cardiológica
previa, deberá realizarse la misma
Isoxuprina antes de la utilización de agentes
Rango de 100 - 750 mcg/min.
Se diluyen 10 ampollas (10 mg. cada una), en 500 cc. de suero
fisiológico o dextrosa al 5%.
Se inicia a razón de 10 gotas por minuto (100 ugr/min) y se
aumentan 10 gotas cada 15 minutos, hasta un máximo de 75
gotas x min.
Después de 2 horas de mantener la respuesta deseada,
disminuir gradualmente la velocidad de la infusión.
Salbutamol
Dosis de infusión intravenosa continua de 10 - 40 ug/min.
Diluir 5 ampollas de 0.5 mg en 500 ml. de cloruro de sodio 9 0/00.
Administrar por medio de bomba de infusión continua, a razón de
5 ug/min. ajustando la dosis en 5ug cada 20 min.
Si no se cuenta con bomba de infusión, pero se tiene
microgotero, aproximarse a la dosis antes mencionada.
Recordar que una gota equivale a 3 microgotas, por lo tanto se
puede iniciar con 15 microgotas/min. aumentando la dosis 10
microgotas cada 15 o 20 min. de ser necesario.
Después de una hora de obtener la respuesta deseada, se
disminuye gradualmente la velocidad de infusión, hasta la dosis
mínima posible y se mantiene por un tiempo no menor de 4
horas.
Ritodrina
Diluir 1 ampolla de 50 mg. en 500 cc de dextrosa al 5% o
solución salina.
Se inicia a razón de 10 gotas por minuto (50 µg/min) y se va
incrementando 10 gotas cada 20 minutos (se suspende ante la
aparición de efectos secundarios no aceptables), hasta que
cedan las contracciones uterinas, con una infusión máxima de
70 gotas por minuto (350 µg/min).
Una vez que las contracciones han sido inhibidas, la infusión es
mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminución, a
razón de 50 µg cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel
más bajo (50 µg/min.).
La infusión es mantenida por 12 hrs., repitiéndose el proceso si
reaparecieran las contracciones.
Medidas que deben tomarse durante la administración de los

Betamiméticos
1. La presión arterial y frecuencia cardiaca materna y fetal,

deberán examinarse cada 15 minutos la primera hora y
posteriormente cada 30 minutos.
2. Debe evitarse la taquicardia materna superior a 120 lts/min., y la
hipotensión de más de 20 % de las cifras basales. Deberá
interrumpirse su uso ante dolor precordial, disnea, extrasístodes
o nerviosismo extremo.
3. Mantener conjuntamente una solución electrolítica (ClK al 20% 1
ampolla por cada litro de ClNa 9 %0), para garantizar expansión
del plasma en respuesta a la vasodilatación, haciendo balance
hidroelectrolítico.
4. Determinar el potasio sérico, a las 6 horas de iniciado el
tratamiento. Mantener la cifra de potasio en valores mayores de
3 mEq/l. Si el valor desciende, administrar reto de potasio
previa Interconsulta a medicina interna.
5. Glicemia antes de iniciar el tratamiento y cada 6 horas
manteniendo los valores por debajo de 200 mg/dl.
6. La caída de los valores de hematocrito y hemoglobina durante el
tratamiento, puede indicar aumento del volumen plasmático; este
último puede provocar edema pulmonar.
7. Elaborar hoja de monitoreo de funciones vitales, controles
obstétricos y goteo del medicamento.
8. De ocurrir el parto, consignar su uso y tiempo en hoja del recién
nacido.
Complicaciones del uso de los Betamiméticos
Edema pulmonar; más frecuente en gestantes con gran expansión

de volumen plasmático.
Hiperglicemia, glucosuria, cetonuria; por aumento de la
glucogenolísis o por lipolísis acelerada.
SULFATO DE MAGNESIO
Dosis de 4 grs. en 100 ml. de solución salina normal, pasarla

en 20 min. y continuar con 2 grs./h. en las siguientes 4 horas,
luego 1 gr. por hora, sin pasar 30 gr. de dosis total diaria.
Durante la administración del medicamento se debe vigilar:
1. Diuresis horaria (> 30 ml/h).
2. Presencia de reflejos osteotendinosos.
3. Frecuencia respiratoria (> 12/min.).
Se emplea cuando hay contraindicación para el uso de los
betamiméticos, especialmente en diabéticas.
No tiene efecto inotrópico, por lo que es útil en cardiópatas,
debiéndose usar con cautela si existe enfermedad valvular, pues
expande el volumen plasmático.
Los niveles séricos de magnesio, deben determinarse cada 6
horas, de contarse con esa posibilidad.
Nivel terapéutico: 5 - 8 meq/l
Nivel tóxico: 10 - 12 meq/l
Signos de toxicidad y antídoto

Los signos de alarma de toxicidad por Sulfato de Magnesio son:
1. Disminución o abolición del reflejo osteotendinosos.
2. Frecuencia respiratoria menor a 12 por minuto y/o paro
cardiorrespiratorio.
3. Se debe mantener la diuresis por encima de 30 ml. por
hora (0.5 cc/kg/h), para evitar su acumulación en sangre.
Antídoto:
Gluconato de Calcio 10 % 10 ml. = 1gr. EV en 2 minutos. Puede
repetirse cada hora, dosis máxima 16 gr/24 horas.
FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE

PROSTAGLANDINAS (no sobrepasar 72 horas. evaluar riesgo
beneficio)
Indometacina :
Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas.
Puede ser administrada por vía oral o rectal, 50 a 100 mg., seguida
por 25 mg cada 4 a 6 hrs., durante un lapso no mayor a 48 hrs. Se
usa en pacientes con refractariedad al tratamiento beta-mimético,
cuya ecografía actualizada haya demostrado un volumen normal de
líquido amniótico y en amenorreas menores a las 32 semanas. Se
deberá realizar ecocardiograma fetal. Sólo la indometacina mostró
disminución de la tasa de prematuros.16-17(NRA, NEIb)21,22
Los inhibidores de la prostaglandina pueden usarse

simultáneamente con los betamiméticos.
El tratamiento de ataque se suspende cuando:

• Se presentan signos de toxicidad.
• La dinámica uterina se mantiene igual después de 8 horas.
• Se alcanza más de 4 cm. de dilatación.
• En presencia de distress fetal.
• La contractilidad uterina disminuye a menos 3 por hora en
tiempo mínimo de 4 horas.
3.- DETECCIÓN DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO :

Ver guía correspondiente.
4.- PROFILAXIS ANTIBIÓTICA (INFECCIÓN ESTREPTOCOCO
GRUPO B GBS):
Las evidencias encontradas hasta el momento, no mostraron

beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto
pretérmino, ni reducción de la mortalidad o la morbilidad en
pacientes con membranas intactas. NE IA.7
No obstante se recomienda su administración en la profilaxis para
estreptococo beta hemolítico (GBS), en aquellas pacientes cuyo
resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes
factores de riesgo:
1 Trabajo de parto pretérmino.
2 Fiebre intraparto.
3 Rotura prematura de membranas igual o mayor a 12 horas.
4 Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso.
5 Paciente que ha dado a luz un recién nacido con infección por
GBS.
Las pacientes tratadas por amenaza de parto pretérmino, deben ser
evaluadas durante su internamiento (cultivo perianal y de introito
vaginal) y si resultan portadoras, deberán recibir tratamiento
profiláctico durante el trabajo de parto.
Esquema de tratamiento:
Para las pacientes sin alergia a penicilina, se recomienda
Penicilina G 5.000.000 (IV) como dosis inicial y luego 2.500.000
(IV) cada 4 horas.
Régimen alternativo: Ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego
1 g cada 4 horas hasta el nacimiento.
Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben tratarse con
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento o
Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas hasta el nacimiento.
Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente a
Eritromicina o Clindamicina, debe utilizarse Vancomicina 1 g IV
cada 12 horas hasta el nacimiento.15-17
Los antibióticos no deben ser indicados en

forma rutinaria en pacientes con amenaza de
parto pretérmino, sin evidencia clínica de
infección.(NE IA) 8
5. DESCARTAR INFECCIÓN INTRAAMIÓTICA Y CERCLAJE:
Aproximadamente, en 10% de las pacientes con trabajo de parto

prematuro con membranas íntegras, tiene como causa principal la
infección ovular demostrada por cultivo positivo de líquido amniótico,
obtenido por amniocentesis. La presencia de signos clínicos de
corioamnionitis, se encuentra sólo en el 10-20% de las pacientes
con cultivo positivo de líquido amniótico.
La incompetencia cervical, que se presenta clínicamente como la
dilatación cervical silenciosa de 2 cm. o más en el segundo
trimestre, se asocia en un 51%, a la presencia de infección
intraamniótica. En caso de incompetencia cervical, se propone
cerclaje de emergencia, posterior al descarte de infección
intraamiótica; aunque existen controversias acerca de los beneficios
y efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres con riesgo de
parto pretérmino, causado por incompetencia ístmico-cervical.
El cerclaje cervical ha mostrado sólo

beneficios en aquellas mujeres con
diagnóstico de incompetencia que presentaron
antecedentes de tres o más partos pretérmino.
(NE IIA)9
6.- ATENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO
El parto debe producirse en un

establecimiento que cuente con cuidados
intensivos neonatales.
El traslado, siempre que sea posible, será
intrauterino.
No existen evidencian que favorezcan una vía de parto u otra en el prematuro de presentación cefálica,
respecto a los resultados perinatales, independientemente de la edad gestacional. Sin embargo si existe
evidencia que sugiere que los fetos prematuros en presentación podálica se verán beneficiados por un parto
por cesárea.
Hay convincente evidencia para permitir un parto vaginal, si:

• La presentación es cefálica.
• El trabajo de parto tiene un progreso normal.
• La frecuencia cardíaca fetal está dentro de límites normales.
• Se posee la capacidad para realizar en forma oportuna una
intervención cesárea, de ser necesario.
• Disponibilidad de recursos para un cuidado del recién nacido
pretérmino.
Decidida la vía vaginal se procederá de la siguiente manera:

• Preferentemente en decúbito lateral izquierdo.
• Monitoreo intraparto, en hoja de monitoreo simple o
tocodinamómetro.
• Determinar la frecuencia de la DU cada 30 min.; no exceder de 4
contracciones en 10 min.
• Vigilar la FCF cada 15 min.
• Tacto vaginal restringido, extremar medidas de antisepsia.
• Respetar integridad de membranas hasta el expulsivo.
• Traslado a expulsivo con 7 u 8 cms. de dilatación.
• Realizar episiotomía amplia, antes del apoyo de la cabeza fetal. (A
pesar de que existe poco fundamento para recomendar la aplicación
sistemática de episiotomía en el parto pretérmino, es posible que sea
beneficiosa en prematuros extremos donde puede descender sin
flexión de la cabeza y toparse con la máxima obstrucción en su
recorrido, en el perineo. NR B).
• Evitar instrumentación del parto.
• Pinzar rápidamente el cordón umbilical.
• Solicitar la presencia del neonatólogo o pediatra para el momento del
parto teniendo listo el equipamiento para una correcta reanimación
cardiopulmonar del recién nacido.
En términos de analgesia intraparto, el uso de la analgesia epidural, es frecuentemente recomendado. Los

beneficios postulados incluyen:
• Evitar los esfuerzos expulsivos antes de la dilatación completa o un

parto precipitado.
• Relajación del piso pélvico perineo.
• Disponibilidad para proceder rápidamente a un parto por vía
abdominal, de ser necesario.
CRITERIOS DE ALTA:
AMENAZA DE PARTO PREMATURO:

Se otorgará el alta, en ausencia de otra patología asociada que indique
hospitalización, si luego de remitir el cuadro y previa deambulación en sala
de hospitalización, durante 24 -48 hrs., no reinicia contracciones uterinas, no
se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores
y presenta una dilatación igual o menor a 2 cm., las funciones vitales
maternas se encuentran estables y el bienestar fetal está comprobado.
Indicaciones al alta:
• Retorno paulatino a la actividad física.
• Control por consultorio externo en una semana.
• Orientar sobre Signos de Alarma, estilos de vida saludable.
Control ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza de

parto pretérmino:
Luego del egreso hospitalario las recomendaciones para estas pacientes
serán:
• Control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al alta y luego:
- Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corresponda a
la edad gestacional.
- Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensidad de
la dinámica uterina, citación semanal y eventual rehospitalización.
- Con cérvix modificado: hospitalización según criterios antes descritos.
• Medidas habituales del control prenatal (AU, PESO, PA, FCF, etc.).
• Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivos cada 30 días) y
tratamiento según antibiograma.
• Con cultivos cérvico vaginales positivos: tratamiento según germen hallado
y posterior repetición de la prueba.
• Indicar a la paciente que debe regresar inmediatamente, a emergencia, si
vuelve a tener las contracciones antes de las 37 semanas o si tiene
sangrado o pierde líquido amniótico.
PARTO PREMATURO:
• Cuando la evolución puerperal haya sido adecuada:
- Que los loquios sean de características normales, volumen normal y sin
mal olor.
- Que la involución uterina sea adecuada.
- Funciones Vitales normales.
• Debe hacer su control puerperal normal, según se indica en el protocolo de
atención
del parto.
DESCANSO MÉDICO
Según el caso, entre 5 y 15 días.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
En términos generales, se atenderán en hospitales de tercer nivel
(hospitales que cuentan con cuidados intensivos neonatales), todos los
partos prematuros de menos de 34 semanas o con fetos con pesos menores
a 1500gr.
Deberán ser referidas además las madres con enfermedades concomitantes
y los fetos con patología.
La referencia del nivel I al nivel II se especifica en el item VII.
La contrareferencia se realizará, en caso de amenaza de parto prematuro,
una vez superado el peligro o luego de cumplida la semana 34, según
criterio médico y luego del parto en caso de producirse parto prematuro.
El mejor medio de transporte para el niño/a es el

intrauterino, por lo que hay que procurar referir a la
madre, antes que al recién nacido.
VII. NIVELES DE ATENCIÓN:
A. Primer Nivel de Atención: (Policlínicos, Centros Médicos, Postas

Médicas)
1. Deben buscarse los factores de riesgo obstétrico que tienen relación con
el parto pretérmino y darle un control prenatal adecuado a las gestantes
que los tengan.
2. Referir a las pacientes con factores de riesgo de prematuridad, hacia el
segundo nivel (hospital I, hospital II), para el control prenatal.
3. En caso de presentarse una gestante con amenaza de parto pretérmino,
puede iniciarse el tratamiento con hidratación rápida, reposo, sedación y
corticoterapia, de acuerdo al esquema recomendado, e inmediatamente
referir a la paciente al segundo nivel.
B. Segundo Nivel: (Nivel hospitalario, hospitales I y II)
Además de las atenciones que brinda el primer nivel:

Gestantes con menos de 34 semanas:
1. Iniciar el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, de acuerdo al
esquema recomendado, incluyendo la tocólisis, por un período de 4 a
6 horas, si hay éxito se puede continuar con el tratamiento.
2. De no encontrar respuesta, referir al tercer nivel (Hospitales III, IV o
Nacionales) para la atención del parto.
3. Iniciar el tratamiento y referir a las gestantes con trabajo de parto
prematuro establecido, hacia el hospital que cuente con cuidados
intensivos neonatales. Si el parto es inminente, tendrá que proceder a
la atención del parto, asegurando la presencia de neonatólogo o
pediatra; y referir inmediatamente al recién nacido a un hospital III o IV
para su atención, con los cuidados de transporte requeridos.
Gestantes con más de 34 semanas:
1. Iniciar el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, de acuerdo al
esquema recomendado, por un período de 4 a 6 horas, si hay éxito se
puede continuar con el tratamiento.
2. De no encontrar respuesta, atender el parto, asegurando la presencia
de neonatólogo o pediatra.
C. Tercer Nivel:
Además de las atenciones que brinda el segundo nivel:

1. Atención de gestantes con amenaza de parto prematuro recurrente,
gestantes con sospecha de infección intraamniótica, fetos muy
prematuros y/o con patología.
2. Atención de gestantes con patología asociada.
VIII. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES:

IX. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN Y ALGORITMOS
DE LAS DECISIONES CLÍNICAS.
ALGORITMO 1
PACIENTE AMBULATORIA EN
RIESGO DE AMENAZA DE
PARTO PRETERMINO (APP)
Identificar
Factores de
Riesgo
¿Modificables
No ? Si
⇒ Educación ⇒ Educación
⇒ Información sobre
signos de APP médica
⇒ Control habitual ⇒ Tratamiento
médico y/o
No ¿Aparición de ⇒ Reevaluar edad gestacional.
signos de ⇒ ¿RPM?
APP? ⇒ ¿Signos de corioamnionitis?
⇒ ¿Vaginosis Bacteriana?
⇒ ¿Infección Urinaria?
⇒ ¿Modificaciones cervicales?
Evaluación ⇒ ¿Contracciones uterinas?
médica en ⇒ ¿Aumento de tono?
⇒ ¿Sangrado vaginal?
emergencia ⇒ Evaluar binestar y viabilidad
fetal
Dudosa ¿Requiere ⇒ Intervenir
Estudio?
Reevaluar en
dos horas Si
No
¿Persisten
signos de
APP?
Si
HOSPITALIZ
AR
ALGORITMO 2
HOSPITALIZACIÓ
N
Hidratació
Uteroinhibición 48 horas
n
Corticoides : en menores de 34
semana
s
UTEROINHIBICIO
N
Cede No
Cede
Modificaciones cervicales
Eco.cervix y/o signos de
AP
P
S N
i o
Permanec Alta 48 horas
einternad en 7
control
a días
Reinici N
S contraccione
a
s o
i
N Sospecha
o corioamniti
de
s S
i
Dejar evolucionar a
parto
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313-
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN GESTACIÓN

AUTORES:
TÍTULO ORIGINAL: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS: INFECCIÓN

DEL TRACTO URINARIO DURANTE LA GESTACIÓN.

DERECHOS DE AUTOR
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EsSalud.
AÑO 2006
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO DURANTE LA GESTACIÓN

Código CIE10: O23
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVO
3. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD
4. POBLACIÓN OBJETIVO
5. MANEJO
5.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
5.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
5.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS
TERAPEÚTICOS
5.3.1 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)
5.3.2 INFECCIÓN URINARIA BAJA (CISTITIS – CISTOURETRITIS)
5.3.3 PIELONEFRITIS
6. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

7. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y
DESCANSO MÉDICO
8. NIVELES DE ATENCIÓN
8.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES
9. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES
10. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN Y ALGORITMOS DE
11. BIBLIOGRAFÍA
1.- INTRODUCCIÓN
La Infección del tracto urinario (ITU), es un problema de salud pública, que
afecta a millones de personas cada año. Sin embargo, esta aparente condición
benigna puede tener serias consecuencias si ocurre durante el embarazo; y si
no es tratada, puede producir pielonefritis, sepsis (materna y perinatal), trabajo
de parto pretérmino, y muerte materna y perinatal. En suma, su prevención,
detección temprana y tratamiento oportuno es un componente esencial del
cuidado prenatal.
Si la bacteriuria asintomática no es tratada, el 20 a 40% de las madres con
infección desarrolla pielonefritis aguda y el 2 a 3% de estas últimas puede
evolucionar a sepsis. La bacteriuria asintomática puede ser uno de los factores
determinantes del parto prematuro y bajo peso al nacer.
2.- OBJETIVO
1. Prevenir ITU en gestantes mediante la educación de adecuados hábitos de

higiene.
2. Detectar y realizar seguimiento de gestantes con factores de riesgo para ITU.
3. Diagnosticar y tratar en forma adecuada y oportuna a la gestante con ITU,
especialmente a la paciente con pielonefritis.
4. Evitar la morbimortalidad materna y perinatal asociada a ITU y gestación.
3.- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD
Se habla de ITU cuando existen gérmenes patógenos en las vías urinarias:

uretra, vejiga, uréteres y/o riñones (pielonefritis).
Los síntomas que suelen presentarse son: disuria, polaquiuria, tenesmo y dolor
suprapúbico, que en su conjunto se denominan síndrome miccional; además
puede haber hematuria, fiebre, dolor lumbar o en flanco, si se trata de una
pielonefritis.
La incidencia de ITU es de 10% en mujeres embarazadas. En EsSalud es de 11.8% (SVP).
La ITU en gestantes es asintomática en el 10 a 12%, de las cuales el 20 a 40%

desarrollarán pielonefritis aguda si no reciben tratamiento.
Desde el punto de vista microbiológico, existe ITU cuando se detectan
microorganismos patógenos en la orina en cantidad igual o mayor a 105 col/ml
en una muestra de orina adecuadamente recogida. En presencia de síntomas o
piuria se considera ITU con valores mucho menores (hasta 100 col/ml).
Cuando el recuento de colonias es superior a 105 col/ml y hay más de dos
especies de gérmenes, significa contaminación de la muestra. Se considera
bacteriuria asintomática cuando, en ausencia de síntomas, hay más de 105
col/ml de un microorganismo en un cultivo tomado de una muestra limpia de
chorro medio. En nuestro medio E. Coli causa el 80% de las ITUs siendo las
menos frecuentes Klebsiella, Proteus, Staphylococcus y Chlamydia.
Ante un síndrome miccional en el que se excluyan otras causas del mismo
(vaginitis, uretritis) y se confirma la presencia de leucocitos en sedimento
urinario (10 o más por campo [nivel de evidencia 2a]) podemos sospechar ITU,
iniciar tratamiento, previa toma de urocultivo, cuando sea posible.
4.- POBLACIÓN OBJETIVO
Mujeres en edad fértil, en especial gestantes aseguradas que acuden a los
Centros Asistenciales de EsSalud.
5.- MANEJO
5.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
Educación de la población en higiene, cuidados de salud y estilos de vida

saludables.
Ingesta de abundantes líquidos (por lo menos 3 litros diarios).
Consumo de alimentos que contengan ácido ascórbico (limones, naranjas,

toronjas, fresas, etc.) para acidificar la orina.
Evitar la retención de orina.
Higiene genital adecuada.

Evitar prácticas sexuales de riesgo (S. oral, anal).
Miccionar luego de tener relaciones coitales.
Evitar las instrumentaciones innecesarias de las vías urinarias.
Evaluación de la mujer antes de gestar para detectar infecciones y que éstas
sean tratadas de modo adecuado y oportuno. Si tuvieran ITU recurrente,
investigar anormalidades genitourinarias.
Se recomienda solicitar urocultivo a todas las gestantes en su primera visita,
preferentemente entre las 12 y 16 semanas y repetirlo en el tercer trimestre.
(Recomendación de U:S Preventive Service Task Force – Recomendación A)
5.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

ACTIVIDADES
♦ Determinar la incidencia, etiología y factores de riesgo asociados para ITU en

la comunidad y en el Centro Asistencial.
♦ Evaluar los factores de riesgo para ITU:
Antecedente de infecciones urinarias.

Enfermedad renal previa.
Malformaciones del tracto urinario.
Instrumentación de las vías urinarias (sonda, catéter).
Procesos infecciosos del aparato genital femenino (flujo vaginal).
Estreñimiento crónico.
Gestación per se.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS – CLASIFICACIÓN
1. Bacteriuria Asintomática: No hay síntomas, examen físico negativo, pero

urocultivo positivo.
2. Infección Urinaria Baja (cistitis–cistouretritis): Disuria, polaquiuria, tenesmo
vesical y dolor suprapúbico.
3. Infección Urinaria Alta (pielonefritis aguda): Dolor lumbar, fiebre, puño
percusión lumbar positiva.
5.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPEÚTICOS
5.3.1 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)

Se refiere a colonización bacteriana persistente del tracto urinario sin síntomas
urinarios.
El diagnóstico se realiza mediante un urocultivo (igual o mayor de 105 colonias
por ml.); opcionalmente se puede utilizar el análisis microscópico del sedimento
urinario siendo significativo si es mayor de 10 leucocitos por campo, en una
muestra limpia de chorro medio.
Medidas generales
♦ Ingesta abundante de líquidos (por lo menos 3 litros diarios).

♦ Consumo de alimentos que acidifiquen la orina.
♦ Evitar la retención de orina.
♦ Higiene genital adecuada.
♦ Evitar relaciones sexuales.
Medidas específicas
Las mujeres con BA pueden recibir como tratamiento cualquiera de los
regímenes antimicrobianos que se listan en el cuadro 1 y debe estar de
acuerdo al resultado del antibiograma. La tasa de recurrencia con todos estos
regímenes se acerca al 30%. Si la BA no se trata, casi 20 a 40% de mujeres
infectadas desarrollarán infección sintomática aguda. En mujeres con BA
persistente o recurrencias frecuentes puede estar indicado el tratamiento
profiláctico durante el resto del embarazo. Un régimen exitoso es el de 50 a
100 mg. de nitrofurantoína ó 500 mg de cefalexina en la noche.
Cuadro 1: Agentes antimicrobianos usados en el tratamiento de

embarazadas con Bacteriuria Asintomática
Tratamiento Estándar (7días)
Amoxicilina 500 mg cada 8 horas VO
Cefalexina 500 mg cada 6 horas VO
Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas VO (*)

Ante el fracaso terapéutico
Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas por 21 días VO (*)
Profilaxis en caso de persistencia o recurrencia bacteriana
Nitrofurantoína 100 mg VO en noche durante el resto del embarazo (*)
Cefalosporina 1° generación 500mg/día VO en la noche h asta el parto.
(*) Evitar durante el 3º trimestre: puede producir hemólisis neonatal si se administra a término
(73)
.
5.3.2 INFECCIÓN URINARIA BAJA (CISTITIS – CISTOURETRITIS) (1,3%)
♦ Disuria, polaquiuria, nicturia, pujo y tenesmo vesical.

♦ Urocultivo >100,000 col/ml (FDA).
♦ <100,000 col/ml de un solo uropatógeno, con síntomas evidentes.
♦ Sedimento urinario patológico (leucocituria > 5 xc en gestantes y > 8 xc en
no gestante; hematuria, gérmenes, leucocitos aglutinados, piocitos).
Medidas generales
Además de las medidas señaladas en 5.3, se puede prescribir analgésicos y

reposo según compromiso del estado general de la paciente.
Medidas específicas
El tratamiento será en función del antibiograma.

En infección de vías bajas se dará tratamiento durante 7 días según cuadro 2.
Cuadro 2: Agentes antimicrobianos usados en el tratamiento de embarazadas
con Infección Urinaria Baja
NOMBRE DOSIS CATEGORIA SITIO DE COMENTARIO

EMBARAZO METABOLISMO
Amoxicilina 500 mg/8horas Categoría B Riñón Bien tolerada
x 7 días
Amoxicilina/ 250 mg/125 mg/ 8 Categoría B Riñón Se le ha

Clavulánico horas x 7 días relacionado con
Enterocolitis
Necrotizante del
(69,
recién nacido
70)
Cefalexina 500 mg/6 horas Categoría B Riñón

x 7 días
Nitrofurantoína 100 mg/6 horas Categoría B Riñón Tercer trimestre:

x 7 días Hígado puede producir
Segura en hemólisis neonatal
si se administra a
lactancia (73)
término
Cefuroxima 250 mg/8 horas x Categoría B Riñón
7 días Hígado
La micción frecuente, urgente y dolorosa con piuria acompañada de urocultivo

“negativo” puede deberse a uretritis, causada por Chlamydia Trachomatis,
microorganismo patógeno habitual en el sistema genitourinario. Suele coexistir
con cervicitis mucopurulenta, contra la cual resulta efectivo el tratamiento con
eritromicina 500 mg cada 8 horas por 7 a 10 días.
Recidiva
Después del segundo episodio de ITU, es necesario indicar profilaxis

antibiótica (ver cuadro 1).
5.3.3 PIELONEFRITIS
Pielonefritis Aguda: 1 a 2.5% de todas las gestantes.
♦ Fiebre muy elevada (sobre 39º C), escalofríos intensos.

♦ Dolor en región costo lumbar en 85% de los casos.
♦ En el 7-10% se produce bacteriemia y 2 a 3% desarrollara shock séptico.
♦ De las gestantes con pielonefritis aguda, el 28% desarrolla bacteriuria
recurrente y 10% puede presentar nuevo cuadro en el mismo embarazo.
♦ Urocultivo es (+) en el 95% de casos.
♦ Hay cambios en el recuento leucocitario con desviación a la izquierda, así
como puede observarse aumento de la creatinina sérica.
♦ La ITU puede complicarse con shock endotóxico, disfunción hematológica y
disfunción pulmonar.
♦ Fiebre que no cede luego de 72 hrs. de terapia parenteral, pensar en
resistencia al medicamento, obstrucción de vías urinarias o absceso peri-
renal.
♦ Presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento urinario.
Complicaciones
GESTANTE FETO
Pielonefritis crónica Aborto
Insuficiencia renal Recièn nacido
Absceso perinefrítico prematuro
Septicemia RCIU
Shock séptico Muerte fetal intrauterina
Muerte materna Septicemia fetal y
Parto Prematuro neonatal
RPM
Medidas generales:
♦ Ante sospecha, hospitalizar a la paciente y solicitar sedimento urinario,

urocultivo y hemograma.
♦ Hidratación adecuada: soluciones cristaloides endovenosas. Asegurar
gasto urinario de por lo menos 30 ml. por hora.
♦ Antitérmicos según requerimientos.
♦ Monitoreo clínico de gestación y verificación de la función renal.
♦ Administrar sintomáticos: fenazopiridina.
Medidas específicas:
Si en el sedimento se confirma presencia de piocitos, iniciar terapia

parenteral con antibiótico de amplio espectro, según cuadro 3.
Llegado resultado de urocultivo, verificar sensibilidad antimicrobiana.
Terapia parenteral de antibióticos es hasta 48 hrs. después que la fiebre
haya cedido.
Al ceder temperatura continuar VO por 12 a 14 días (hasta 20 otros
autores), según resultado de antibiograma con:
- Cefalosporina 1º generación 500 mg c/ 6hrs.VO ó
- Amoxicilina 500 mg. cada 8 horas VO ó

- Nitrofurantoína 100 mg. cada 6 horas VO
Tres días después de terminar tratamiento, realizar urocultivo de control; si

es positivo, se dará antibióticos por 10 días adicionales, de acuerdo a la
sensibilidad, procediendo a un nuevo control de cultivo. Una vez negativos
los urocultivos, se recomienda el uso de profilaxis antimicrobiana con
cefalosporinas de 1° generación, 500 mg/noche hasta el pa rto o
nitrofurantoína 100 mg diarios por la noche hasta terminar el embarazo.
Cuadro 3: Agentes antimicrobianos usados en el tratamiento de
embarazadas con Infección Urinaria Alta
CATEGORIA EN SITIO DE
NOMBRE DOSIS
EMBARAZO METABOLISMO
Cefazolina 1 gr/ 8 hrs EV x 14 días Categoría B Riñón
Hígado
Ceftriaxona 1-2 gr/ 24 hrs EV x 14 días Categoría B Riñón
Hígado
Cefuroxima 750 mg/8 hrs EV x 14 días Categoría B Riñón
Hígado
Ceftazidima 1 gr/8 hrs EV x 14 días Categoría B Riñón
Hígado
Cefepime 1 gr/8 hrs EV x 14 días Categoría B Riñón
Hígado
Aztreonam 1 gr/ 8-12 hrs EV x 14 días Categoría C Riñón
Gentamicina 3-5 mg/kg/24 horas EV + Categoría C Riñón

Ampicilina 1 g/6 horas x 14 días
Amikacina 15 mg/kg/24hrs x 14 días Categoría D Riñón

(dividido en 2 dosis)
6.- ACTIVIDADES PARA SEGUIMIENTO Y CONTROL
Realizar urocultivo posterior al tratamiento:

Si el urocultivo es negativo, hacer control mensual hasta el parto. Si el
urocultivo es positivo, tratar y valorar profilaxis hasta el parto una vez
esterilizada la orina.
- Nitrofurantoína 100 mg diarios VO.
- Cefalexina 250 -500 mg diarios VO.
Realizar urocultivos hasta el final del embarazo.

Si hay ITU recurrente: recomendar ingreso hospitalario.
7.- CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
7.1 CRITERIOS DE ALTA:
En el caso de gestantes que tuvieron un episodio de ITU tratado, el

seguimiento es hasta el final del embarazo.
En el caso de Pielonefritis, 48hrs luego de remisión de temperatura, se puede
reevaluar y complementar terapia vía oral en forma ambulatoria.
El control es hasta demostrar ausencia de piuria y urocultivos negativos hasta
el final del embarazo.
7.2 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:

Si la paciente requiere ser transferida a otro establecimiento de mayor nivel
(pielonefritis aguda), ésta debe ser acompañada por personal que cuente con
conocimientos en manejo de venoclisis y administración de medicamentos:
Abrir una vía con cloruro de sodio 9º/oo, con catéter venoso #18 y pasar
300cc a chorro, y luego mantenerla como vía a goteo lento.
Si la temperatura es igual o mayor a 38.5° aplicar Me tamizol 1 ampolla IM
(verificar alergias).
Si presentara amenaza de parto prematuro, dar tratamiento de acuerdo a
Guía y estabilizar hasta transferir.
Administrar tratamiento antibiótico inicial.
7.3 DESCANSO MÉDICO: 3-7 días, se renovará según criterio médico.
8.- NIVELES DE ATENCIÓN

8.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES
Nivel I: Medidas de promoción, prevención y detección; manejo ambulatorio

ITU por médico, según el caso.
Nivel II: Medidas de promoción, prevención y detección; tratamiento de

infecciones de tracto urinario bajo no complicado.
Nivel III: Medidas de promoción, prevención, detección; manejo de gestantes

con infecciones de tracto urinario bajo, pielonefritis y sepsis.
9.- DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES:

10. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN Y ALGORITMOS DE
INFECCIÓN URINARIA (1° nivel)
MEF
No
¿Desea
Medidas Generales de Prevención
gestar?
Si
Detección y tratamiento de ITU
No
¿Gestación?
Si
Urocultivo Primer Trimestre
No
Urocultivo Tercer Medidas ¿Positivo?
Trimestre Prevención
Si
Asintomatica Sintomática
Medicas generales
Tx. Antibiotico
Tx. Profilactico Cistitis Uretritis Pielonefritis
Seguimiento y control
Urocultivo control
No
¿Positivo? Refefir
Si
INFECCIÓN TRACTO URINARIO (2do Nivel)
MEF
Igual que 1er. Nivel
Urocultivo
(+)
Si
Asintomática Sintomática
Igual que 1er. nivel

Infección Pielonefritis
Urinaria Baja
Refefir
Medidas Generales
Tx Antibiótico oral
Seguimiento y Control
Urocultivo Mensual
No
Medidas de Prev ¿Positivo?
Urocultivo al
3er.trimestre y 4-6 sem
post parto Si
Tratamiento y
Profilaxis Antibiótica
Seguimiento y Control
Recidiva
Referir
INFECCION TRACTO URINARIO (3er Nivel)
MEF
Medidas de Prevención
Igual que nivel I y II
Urocultivo
(+)
Si
Asintomática Sintomática
Igual que Nivel I y II Pielonefritis ITU Bajo
Hospitalizar Igual Nivel II
Tx Antib. Parenteral
72 horas
No
Reevaluar el caso Respuesta
terapéutica
Rotar antibióticos
adecuada
Si
Parenteral hasta 48 h post fiebre

Continuar Tx. V.O. 14-20 días
No
Urocultivo
Profilaxis hasta parto (+)
Control y seguimiento
mensual
Si
Antib. X 10 días adicionales

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Prevencion de La Prematuridad

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M A S S A L U D P A R A M A S PE R U A N O S

Guía de Práctica Clínica

GERENTE DE DIVISIÓN DE PRESTACIONES

GERENTE CENTRAL DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA

PROGRAMA NACIONAL DE PERINATOLOGÍA

TÍTULO ORIGINAL: PREVENCION DE LA PREMATURIDAD: GUIA DE

GERENCIA DE DIVISIÓN DE PRESTACIONES

DERECHOS DEL AUTOR

Resolución de Gerencia de División de Prestaciones N° 061 -GDP-2005.

La bibliografía indica que 70% de los procesos y procedimientos dirigidos a mejorar la

En la elaboración de las guías hemos incorporado el manejo en todos los niveles de

Dra. Gloria Riesco de la Vega.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO

GERENCIA DE DIVISIÓN DE PRESTACIONES

TÍTULO ORIGINAL: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS:

GERENCIA DE DIVISIÓN DE PRESTACIONES

Resolución de Gerencia de División de Prestaciones N° 061 -GDP-2005.

III. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD

V.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

V.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPÉÚTICOS

VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

VIII. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

La ruptura prematura de membranas (RPM) es un problema de salud pública de importancia

La RPM conlleva a complicaciones maternas y neonatales importantes. Las

Afortunadamente, en los últimos años se han desarrollado nuevas estrategias para

III. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD:

La Ruptura Prematura de Membranas se define como la solución de continuidad espontánea de

La morbilidad neonatal se vincula sobretodo con la edad gestacional al nacer y las

IV. POBLACIÓN OBJETIVO

Rotura de membranas pretérmino: ruptura de membranas que ocurre entre las

Rotura de membrana a término: aquella que ocurre a partir de las 37 semanas

Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor de

Corioamnionitis: Infección de las membranas placentarias y del líquido amniótico.

Sepsis: Se define como el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica a la

Sepsis Severa: Sepsis que se acompaña de:

Shock séptico: Sepsis severa que se acompaña de hipotensión refractaria a la

Primero: Ante la sospecha de RPM, realizar especuloscopía antes del tacto

Flujo vaginal: vaginosis o vaginitis candidiásica.

V.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPÉUTICOS

Establecer diagnóstico definitivo de RPM, en número de horas, edad gestacional,

Ante la Edad Gestacional

Gestación mayor de 34 semanas

Objetivo: no prolongar el periodo de latencia.

Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas:

El riesgo de infección por RPM menor de 12 horas, es mínimo. Serán

Evaluación del bienestar fetal:

Inducción del trabajo de parto, previa prueba con contracción:

Tratamiento alternativo: cesárea

Gestación entre 32 y 34 semanas

La sobrevida fetal excede 90 – 95% si el parto se produce antes de la infección; no obstante,

Trabajo de parto espontáneo no debe recibir tocólisis.

Gestación entre 28 y 31 semanas

Iniciar antibióticos, según esquema indicado anteriormente por 10 días, luego en el

Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente.

Interrumpir el embarazo si existe infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de la

Conducta expectante si no existe evidencia de infección. La evaluación materna se hará por:

Gestación menor de 28 semanas

Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas.

ANTE LA EXISTENCIA DE TRABAJO DE PARTO PRODUCIDA LA ROTURA

− No se debe intentar detener el parto.

ANTE LA SOSPECHA O EXISTENCIA DE CORIOAMNIONITIS:

Establecer si existen criterios de infección:

Interrupción del Embarazo

VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA