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Caso clnico
Resumen
El presente estudio es acerca del anlisis neuropsicolgico y neurofisiolgico a partir del trabajo de evaluacin e intervencin neuropsicolgica, en el caso de una
nia de edad preescolar con caractersticas de espectro autista. La nia fue evaluada por presentar retraso en el desarrollo y ausencia del lenguaje. El diagnstico
de la evaluacin neuropsicolgica y psicolgica permiti precisar los aspectos fuertes y dbiles del desarrollo psicolgico de la nia y precisar las estrategias de
intervencin. El programa de intervencin fue elaborado de acuerdo a la consideracin de la edad psicolgica e incluy varias etapas de introduccin y
formacin de la actividad ldica con apoyos simblicos y verbales. Se realizaron estudios neuropsicolgicos y electrofisiolgico de seguimiento. Los resultados
permitieron observar cambios favorables en la actividad de la nia a partir del proceso de correccin neuropsicolgica, permitiendo acceso a las actividades
escolares y la comunicacin social. Se discute que a pesar de presencia de diagnsticos desfavorables en la edad infantil con indicaciones del dao cerebral, la
correccin neuropsicolgica es un instrumento poderoso para superacin de dificultades y desarrollo progresivo en las edades infantiles.
Palabras clave: evaluacin neuropsicolgica, autismo, anlisis neurofisiolgico, programa de correccin, electroencefalograma (EEG)
Abstract
The following study is related to the neuropsychological and neurophysiological analysis from a neuropsychological assessment and intervention of a preschool
girl with autism spectrum characteristics. The girl was evaluated due to severe developmental disorders and absence of oral expression. Neuropsychological and
psychological diagnosis allowed to determine strong and weak development aspects and to establish strategies for intervention. The intervention program was
conducted according to consideration of psychological age of the girl and included diverse stages of game activities with symbolic and verbal means. The result
showed improvement in the girls activity such as the possibility to take part in school learning and in social communication. We discuss that even in cases of
severe diagnosis and probability of brain injury, neuropsychological intervention can play an important role and be powerful instrument for overcoming of
developmental difficulties and serve for progressive development in childhood.
Keywords: neuropsychological assessment, authism, neurophysiological analysis, correction program, elecroencephalogram (EEG)
Introduccin
La neuropsicologa es la disciplina que se encarga del anlisis de las funciones psicolgicas en estrecha relacin con la actividad cerebral, tanto en la
normalidad como en la patologa, en nios y adultos. La neuropsicologa
infantil estudia las relaciones que existen entre la conducta y el cerebro en
fase de desarrollo. Uno de los objetivos generales de esta rama de la ciencia
es el establecer correlaciones entre las bases fisiolgicas de la actividad
psicolgica y los comportamientos humanos. Para cumplir estos objetivos,
la neuropsicologa utiliza mtodos de evaluacin cualitativa y cuantitativa
* Correspondencia: alemogz@gmail.com. Universidad Autnoma de Puebla. 3 Poniente 1309-303. Centro. Puebla, Mxico. C.P. 72 000. Telfono: (52)
2 222 425 370.
Caso Clnico
En el estudio participa una nia de lateralidad diestra que recibi diagnstico de autismo o sndrome Asperger por neurlogo y psiquiatra infantil
desde la edad de 4 aos. La primera evaluacin neuropsicolgica se realiz
cuando la nia tena 5 aos de edad y cursaba el segundo grado de educacin preescolar en una institucin educativa privada del estado de Puebla,
Mxico. La nia asisti a evaluacin neuropsicolgica por iniciativa de la
madre, debido a que manifestaba retraso evidente en su desarrollo con
problemas de comportamiento y atencin y ausencia del lenguaje. Posteriormente se elabor el programa de correccin neuropsicolgica que fue
aplicado durante 3 aos, 2 o 3 veces por semana con una duracin de 40 a
50 minutos por sesin. El registro de electroencefalograma que se aplic
antes de iniciar el programa de intervencin no fue utilizado, debido a la
presencia de artefactos que impedan realizar su anlisis cualitativo. Este
hecho se relaciona con ausencia de periodos de reposo en la nia en aquel
momento. Al trmino de 1 ao del proceso de correccin, cuando la paciente tena 5 aos de edad, se realiz estudio de EEG que fue exitosamente analizado. A los dos aos se aplic una segunda evaluacin neuropsicolgica y el tercer estudio de electroencefalograma. Despus de esto, se
continu 1 ao ms con la intervencin.
Instrumentos
La evaluacin neuropsicolgica se realiz con ayuda de los siguientes
instrumentos: Esquema Neuropsicolgico para Evaluacin de la Atencin (Quintanar & Solovieva, 2003) y Evaluacin neuropsicolgica
infantil breve (Solovieva & Quintanar, 2009). Dichos instrumentos permiten conocer tanto los aspectos particulares de la esfera psicolgica, descubrir los mecanismos psicolgicos (neoformaciones) y neuropsicolgicos
(factores), as como el estado general de la nia (Solovieva & Quintanar,
2010).
Para la evaluacin del estado funcional y de las particularidades de la
corteza y de las estructuras subcorticales se realiz anlisis visual del EEG
de fondo. El anlisis del estado funcional de las zonas corticales y sectores
subcorticales se realiz con el objeto de precisar los niveles neurofisiolgicos comprometidos en el cuadro clnico de nuestra paciente. Se utiliz el
anlisis cualitativo visual del registro obtenido en el estado de vigilia o en
estado de reposo (a diferencia de otros estudios que mayormente presentan
datos obtenidos durante el registro en el sueo). El registro se realiz con
ayuda de 12 electrodos simtricos monopolares colocados sobre los sectores corticales frontales (F3/F4), centrales (C3/C4), parietales (P3/P4),
temporales medios (T3/T4), parietales inferiores (T5/T6) y occipitales
(O1/O2) de acuerdo al esquema internacional de registro EEG 10-20
(Nicolet). En calidad de seales referentes se utilizaron las seales desde
electrodos auriculares ipsilaterales. El registro se realiz con instalacin
computarizada Nicolet (USA) con el intervalo de incremento de 0.1 70
Hz. Durante la realizacin del anlisis cualitativo visual se utilizaron diversos esquemas de montaje, entre otros, esquemas bipolares que permitieron
utilizar el mtodo de fases de retorno (phase reversal method) con el objeto
de localizacin de los patrones desviados de EEG (abnormal EEG patterns).
Para nosotros la condicin de aplicacin del registro en el estado de
vigilia fue esencial, debido a que incrementa la posibilidad de obtener
informacin ms amplia respecto a la presencia de patrones anormales
(Solovieva, Machinskaya, Bonilla, & Quintanar, 2007; Delgado et al., 2011).
El registro de EEG se realiz en 2 ocasiones, en la edad de 5 y de 9
aos. Durante el anlisis visual cualitativo del EEG se consideraron las
caractersticas madurativas obtenidas para diversas edades infantiles en
estudios previos (Machinskaya, Lukashevich, & Fishman, 1997; Solovieva,
Machinskaya, Quintanar, Bonilla, & Pelayo, 2009).
Con los datos del primer estudio se detectaron cambios locales en la
actividad elctrica cerebral en forma de ondas agudas de diapasn theta y
grupos de oscilaciones theta en los sectores frontales y temporales anteriores del hemisferio derecho (ver Figura 1).
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Programa de correccin
Con la finalidad de formar los aspectos neuropsicolgicos y psicolgicos
dbiles se elabor el programa de correccin neuropsicolgica (ver Tabla
1). El programa de correccin neuropsicolgica se bas en los siguientes
principios:
- la formacin de los eslabones dbiles sobre la base de los eslabones
fuertes (Akhutina, 1998),
- la mediatizacin e interiorizacin gradual de las acciones que incluyen dichos mecanismos (Galperin, 1976; Talizina, 2000),
- la zona de desarrollo prximo (Vigotsky, 1991),
- la actividad rectora de juego de la edad preescolar (Elkonin, 1995;
Salmina, 1985; Obukhova, 1995; Solovieva & Quintanar, 2012), y
- la orientacin y direccin del adulto en la actividad de juego (Elkonin, 1980).
Es importante subrayar que para poder establecer las bases para la
elaboracin del programa de correccin fue necesario considerar las etapas
del desarrollo psicolgico. Una simple constatacin de ausencia de la
comunicacin y de la actividad de juego, como consecuencia de debilidad
funcional de regulacin y control no es suficiente para la bsqueda de
estrategias de correccin y desarrollo. Desde la perspectiva histricocultural, el concepto de edad psicolgica no se basa en aspectos mecnicos
o cambios puramente fisiolgicos. En el desarrollo psicolgico se considera
la situacin social, las neoformaciones bsicas de la edad y la lnea general
del desarrollo (Quintanar & Solovieva, 2010).
En este sentido, la situacin social del desarrollo, lo que hace, es caracterizar las condiciones particulares de cada edad. Las neoformaciones
son procesos y fenmenos de la psique del nio, que no existan anteriormente, es decir, que surgieron como resultado del desarrollo de la edad. En
la edad preescolar, estas neoformaciones psicolgicas son el inicio de la
actividad voluntaria, la imaginacin, el sentido y la jerarqua de los motivos
y la reflexin (Davidov, 2000; Salmina & Filimonova, 2000). En algunos
estudios psicolgicos recientes se ha mostrado la necesidad y posibilidad de
formacin de estas caractersticas en nios preescolares normales (Gonzles-Moreno, Solovieva, & Quintanar, 2009; Gonzles, Solovieva, & Quintanar, 2011a, 2011b) y con retraso severo de lenguaje (Lzaro, Solovieva,
Cisneros, & Quintanar., 2009). En el caso particular de nuestra paciente, la
ausencia de tales neoformaciones o, en otras palabras, no mostraba caractersticas psicolgicas que deban de estar presentes en la edad preescolar y
no era capaz de participar ni en el juego ni en la comunicacin con adultos
o coetneos (Lisina, 1986). Todo lo anterior nos permiti definir que la nia
no estaba preparada para pasar a la siguiente edad psicolgica.
Otro de los principios que se consider para la elaboracin del programa de correccin fue el concepto de actividad. Entendindose esta
como la condicin y la forma del desarrollo de la psique humana. La
aproximacin de la actividad hacia la psique, cambia el objeto de la psicologa en su esencia. Ahora la psicologa tiene que estudiar no solo las funciones psicolgicas aisladas (atencin, voluntad, emociones y otras), sino el
sistema de la actividad, ocupan en ella lugares estructurales determinados y
ejecutan algn papel funcional (Talizina, 2009).
En el primer periodo de la infancia preescolar, la actividad rectora es
el juego de manipulacin de objetos. En esta actividad el nio conoce el
significado de los objetos y de las acciones con ellos, as como los significados verbales de los objetos del mundo que le rodea. A la edad de 3 aos, la
actividad de manipulacin de objetos es sustituida por una actividad ms
compleja: el juego temtico de roles. La actividad de juego de roles es
indispensable para el desarrollo del nio, ya que a travs de ste aparecen
las neoformaciones bsicas de esta edad: la imaginacin, la reflexin y el
inicio de la conducta voluntaria.
En el juego de roles se desarrollan aspectos indispensables para el desarrollo de la personalidad del nio y para su preparacin escolar. Durante la
ejecucin de diferentes papeles (mdico, chofer, vendedor), el nio se da
cuenta de las relaciones que existen en la sociedad y percibe conscientemente las reglas, las obligaciones y los deberes que se deben cumplir (Elkonin,
1980). Asimismo, la actividad de juego de roles permite que en aspecto
psicolgico se establezca la formacin de los motivos e intereses en el nio
de edad preescolar. El juego de roles sociales no slo es un juego ms, es
una actividad ldica compleja que constituye el fundamento psicolgico
para el desarrollo posterior. El juego posibilita la formacin de la personalidad, la cual adquiere un carcter reflexivo y responsable. Desde este punto
de vista la actividad voluntaria surge y se desarrollo gradualmente en diversas formas de la actividad de juego, en la cual inicialmente el iniciador y el
gua es el adulto.
Objetivo
Actividades
Trabajo con la
actividad grfica
Procesos involuntarios
y desarrollo del juego
Aprendizaje de las
habilidades
matemticas previas
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Segundo ao
Trabajo con la
actividad grfica
Tercer ao
Procesos involuntarios
y desarrollo del juego
Trabajo con
imgenes y en el
nivel grfico
Procesos involuntarios
y desarrollo del juego
Aprendizaje de las
habilidades
matemticas previas
Retomando lo anterior, se diseo el programa de correccin neuropsicolgica se aplic durante 36 meses, inicialmente en tres sesiones semanales y posteriormente en dos sesiones, con 50-60 minutos de duracin,
siendo en total 280 sesiones.
El programa contiene una secuencia particular de etapas que se debe
tomar en cuenta (ver Tabla 2). El paso de una etapa a otra se realiza, cuando el trabajo de la nia es exitoso en cada una de las diferentes etapas. En la
fase inicial se trabaj el establecimiento del contacto visual as como el
sentido de las tareas con un tono emocional positivo. En la etapa inicial la
mayora de las tareas se introducan en forma de juego, ya que debamos
generar empata y confianza con la nia para poder lograr la motivacin e
inters hacia las sesiones teraputicas.
Los 3 aos de intervencin fueron divididos por las necesidades reales del desarrollo que presentaba la nia siguiendo la lnea de las etapas de
la ontogenia (Obukhova, 2006). El primer ao de trabajo fue dedicado a la
introduccin del lenguaje dentro de las actividades de juego y acciones con
los objetos. As, las formas iniciales de juego partan del plano de objetos y
juguetes materiales, posteriormente se introdujo la sustitucin simblica de
objetos y acciones, finalmente se propusieron las formas desplegadas de
juego objetal y simblico. Durante el segundo ao de correccin se pas al
nivel de juego de roles con elementos de materializacin y uso constante de
objetos y acciones. El tercer ao fue dedicado a actividades ms complejas,
tales como dibujo, inicio de adquisicin de la lectura, escritura y clculo.
En cada una de las etapas de trabajo, el terapeuta debe garantizar la
motivacin de la nia, el deseo y la disposicin para trabajar (Talizina,
2000). Una de las muchas oportunidades que nos ofrecen los programas de
correccin neuropsicolgica, es la posibilidad de aplicar las actividades de
manera dinmica y flexible con ejercicios y juegos, de acuerdo con la etapa
de desarrollo en la que se ubica cada uno de los pacientes.
Todas las actividades fueron gradualmente desarrolladas dentro de la
dinmica de las sesiones de correccin y desarrollo que se planearon para 3
aos y permitieron la adquisicin de formaciones psicolgicas esenciales de
la edad preescolar (con ciertas deficiencias) y logros de edad escolar.
Durante las diversas etapas, respecto al nivel psicolgico, se trabaj la
conformacin de la actividad voluntaria y de las funciones reguladora y
mediatizadora del lenguaje. Se enfatiz el trabajar aspectos relacionados con
la esfera afectivo-emocional para el reconocimiento y manejo de las emociones.
La terapeuta proporcionaba todas las ayudas necesarias para garantizar la ejecucin exitosa de la actividad. Las ayudas ms desplegadas durante
la orientacin consistieron en mostrar ejemplos de ejecucin de tareas
similares.
La base orientadora de la accin depende de la zona de desarrollo
prximo de la nia: entre ms pequea sea la ayuda que la nia necesita,
ms grande es su zona de desarrollo prximo, y a la inversa, entre ms
grande sea la ayuda que el adulto le proporcione a la nia, ms reducida es
su zona de desarrollo prximo (Quintanar & Solovieva, 1998; Solovieva &
Quintanar, 2004; Solovieva, 2004).
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Discusin y conclusiones
Los resultados de nuestro estudio arrojan reflexiones significativas. En
primer lugar, se afirma la consideracin de la heterogeneidad del sndrome
de autismo y la necesidad de la elaboracin de un diagnstico detallado
combinado con el anlisis visual del registro electroencefalogrfico en cada
caso particular. En este sentido, el registro de EEG y su anlisis cualitativo
es un medio que aporta informacin sobre origen de patrones anormales en
la actividad cerebral. El hecho de correlacionar estos datos con los de
evaluacin neuropsicolgica permite estudiar el funcionamiento humano en
los niveles distintos e interpretar mejor la expresin y naturaleza en diversos
sndromes clnicos.
Desde la postura neuropsicolgica, los resultados de este estudio indican que la evaluacin y el diagnstico de este sndrome debe orientarse,
no a la identificacin de sntomas, ni de funciones psicolgicas aisladas,
sino al descubrimiento de los mecanismos (causa) que subyacen al cuadro
clnico. La valoracin neuropsicolgica interventiva nos permite analizar el
funcionamiento de distintos procesos psicolgicos involucrados en diversas
tareas (hablar, escribir, leer, dibujar, armar rompecabezas, etc.), lo que
permite determinar la zona de desarrollo actual de la paciente, los tipos de
errores y las ayudas que requiere. En el caso dado se trata de dficit funcional severo de regulacin y control como consecuencia de dao cerebral de
nacimiento, lo cual constituye una base de evidencias de retraso psicolgico
y de la comunicacin en general. Estos resultados de la evaluacin neuropsicolgica se correlacionaron con los datos obtenidos en el estudio electrofisiolgico. El anlisis estructural del electroencefalograma permiti
observar a pesar de la imposibilidad de modificar la situacin biolgica, ya
que a travs del EEG se pudo observar que existe un dao cerebral estructural congnito, es posible observar cambios esenciales en la actividad
cognitiva y en la personalidad de la paciente. Dicha informacin contradice
a las opiniones de que el autismo surge solo como una consecuencia de una
comunicacin familiar particular o que, en general, no puede tener ningn
correlato a nivel del sistema nervioso central, an frecuentes en la literatura
(Jrakovskaya, 2004; Artigas-Pallars, Gabau-Vila, & Guitart-Feliubadal,
2005; Caldern, 2010).
Al mismo tiempo, a partir de los resultados del estudio se demuestra
que, inclusive en estos casos de graves problemas en el desarrollo, existe
una amplia posibilidad de superacin y de desarrollo progresivo. Cabe
sealar que la nia actualmente est concluyendo el primer grado de escuela
primaria regular, para pasar al segundo grado. Su xito escolar es adecuado
en todas las materias y la comunicacin social con los adultos y coetneos
se hizo posible, aunque presenta ciertas deficiencias, tales como bajo umbral de frustracin, prevalencia de sus deseos frente a los deseos de los
dems y dificultades para someterse a las reglas sociales. Cabe sealar que
dichas caractersticas frecuentemente se sealan como rasgos tpicos de
autismo (Tuchman, 2001), pero insistimos que, por lo menos en el caso
estudiado, presentan una consecuencia de dao cerebral orgnico no
diagnosticado desde la infancia temprana.
Un aspecto relevante para la aplicacin del programa de correccin
fue el considerar que las acciones que se eligen para la correccin deben
satisfacer las necesidades de la edad psicolgica del nio y sus particularidades especiales, como ausencia de juego y comunicacin. El proceso de
correccin debe considerar que cada accin psicolgica incluya el motivo, el
objetivo, la base orientadora de la accin, los medios, las operaciones y el
producto que se obtiene.
La valoracin final permiti analizar los cambios significativos a nivel
neuropsicolgico y psicolgico. Respecto al contacto visual, hubo una
mejora, ya que es capaz de observar a la persona o el entorno con el que
interacta, logrando incrementar sus periodos de atencin y concentracin.
La menor es capaz de cambiar de actividades y tener una mejor actitud
cuando su respuesta o sus ejecuciones no son exitosas. Disminucin de los
estereotipos verbales, motores y de pensamiento.
Tambin es importante continuar con las actividades que garanticen
el desarrollo en las edades futuras de la paciente. Predominantemente, es
importante continuar con las estrategias para el fortalecimiento de mecanismos de regulacin y control, adems de incluir en las actividad grupales
interactivas que permiten establecer no solo la comunicacin con los
adultos (ya que esto se ha logrado), sino una amplia y constante interaccin
positiva emocional con los coetneos de la nia. Los efectos de dao
cerebral en adultos y en nios, especialmente en las etapas tempranas del
desarrollo, son diversos. En nios surge efecto de bloque del desarrollo
psicolgico. En nuestro caso dado podemos hablar de un dficit de adquisicin de regulacin y control de la actividad voluntaria desde las etapas ms
tempranas. El ejemplo de esta adquisicin es la posibilidad de incluir a la
nia en las acciones con los objetos reales; dicha posibilidad garantiza
adquisicin gradual del lenguaje y de sus funciones de regulacin y de
mediatizacin. Estos datos concuerdan con un estudio reciente que mostr
que el nivel del desarrollo verbal en nios preescolares menores corresponde con el nivel de sus acciones objetales (Moreno Agundis, 2012).
Adems de identificar una posible alteracin de funciones reguladas
por la corteza cerebral, este tipo de evaluacin se dirige hacia las necesidades de tratamiento que tienen las personas afectadas por alteraciones en las
funciones cerebrales superiores. Esto permite entender la importancia
creciente de los programas de rehabilitacin neuropsicolgica, como un
recurso teraputico cada vez ms necesario (Tirap, 2007).
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