FRtot6 2015

Minerva
revue indpendante
Evidence
Based
Medicine
pour la premire ligne
juillet 2015
volume 14
EDITORIAL
Le raisonnement test-diagnostic-traitement
65
Barbara Michiels
MINERVA
Valeur des symptmes et des signes cliniques
pour le diagnostic de pneumonie chez
le jeune enfant
66
Barbara Michiels
Valeur des symptmes et de lexamen clinique

pour le diagnostic de pathologie de la coiffe
des rotateurs
68
Tom Poelman
Rupture de la coiffe des rotateurs :

rparation chirurgicale ou kinsithrapie ?
70
Fons De Schutter
Relation entre le temps consacr des

activits sdentaires et la morbidit,
la mortalit et lhospitalisation
72
Katrien De Cocker, Ann DeSmet, Mat Verloigne
Corticostrodes systmiques en cas

dexacerbation aigu de BPCO ?
74
Karin Elinck
www.minerva-ebm.be
CONCEPTS ET OUTILS EN EBM

A quoi faut-il faire attention lors de
linterprtation des rsultats
des tudes diagnostiques ?
76
Barbara Michiels
Mensuel ne paraissant ni en janvier ni en aot
P 309115 ~ Dpt Courtrai
GLOSSAIRE
77
Minerva ~ revue indpendante dEvidence-Based Medicine (EBM)

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des crdits-points (CP) daccrditation.
Editorial
Le raisonnement test-diagnostic-traitement
Barbara Michiels, Vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg,
Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen
es rsultats de la synthse mthodique de Rambaud-Althaus (voir plus loin dans ce numro) nous
permettent de conclure quil est trs difficile dtablir
ou dexclure le diagnostic de pneumonie chez le petit enfant partir dun seul symptme ou signe clinique1,2. Aucun na un rapport de vraisemblance
positif (LR+ ; alias force probante) de > 2. Labsence
de la toux, avec un rapport de vraisemblance negatif (LR-) (1/LR- = force excluante) de 0,3 semble
tre le meilleur indicateur pour exclure le diagnostic.
Lhtrognit tait importante entre les diffrentes
tudes originales quant la sensibilit et la spcificit de certains lments, tels lacclration de la frquence respiratoire et le tirage intercostal. Pourtant,
ce sont ces signes cliniques que lOMS considre
comme dterminants pour le diagnostic et le traitement de la pneumonie chez le petit enfant3. Nous tirons des conclusions similaires de la synthse mthodique de Moosmayer (voir plus loin dans ce numro)
portant sur la valeur diagnostique de lanamnse et
de lexamen clinique pour le diagnostic de pathologie
de la coiffe des rotateurs4,5. Larc douloureux a un rapport de vraisemblance positif (LR+) qui ne vaut que 2
et un rapport de vraisemblance ngatif (LR-) de 0,3
pour respectivement tablir et exclure le diagnostic
de pathologie de la coiffe des rotateurs.
On pourrait conclure que, pour le diagnostic de
pneumonie chez le petit enfant, il est inutile de tenir
compte des symptmes et signes cliniques parce
que leurs valeurs diagnostiques sont trop faibles. De
mme, pour la pathologie de la coiffe des rotateurs,
les diffrents tests cliniques semblent peu utiles pour
faire la diffrence entre malades et non malades. Pour
correctement estimer la valeur clinique dun test, on
ne peut toutefois pas uniquement se baser sur sa
sensibilit et sur sa spcificit. Linterprtation correcte des rsultats dune tude diagnostique requiert
de tenir compte de diffrents critres. Tout dabord, il
est important de savoir quel moment le test tudi
est utilis au cours du parcours diagnostique et dans
quelle mesure il est combin avec les examens dj
raliss6,7. Le test a-t-il t valu au niveau de la premire, de la deuxime ou de la troisime ligne de soins
? Une prvalence diffrente de la maladie (risque a
priori) risque en effet dentraner des rsultats htrognes entre les diffrentes tudes1,2,4,5. Pour pouvoir
choisir un test appropri, il faut non seulement quil
soit compar dautres tests, mais aussi que sa place
au sein dune srie de tests successifs soit dtermine. Une bonne prcision diagnostique naura deffet
sur la sant des patients que si elle en amliore galement lindication et le traitement. Le rsultat ultime
dun test ne se limite pas simplement permettre de
poser le bon diagnostic, mais se mesure aussi en gain
pour le patient en termes de sant. Nous parlons ici

du raisonnement test-diagnostic-traitement ayant un
impact sur la sant du patient. Poser le diagnostic de
pneumonie la radiographie ne veut pas encore dire
que nous savons quel patient est atteint de pneumonie bactrienne, quel patient tirera profit dun traitement antibiotique ou quel patient devrait tre hospitalis. Le choix de la radiographie du thorax comme test
de rfrence pour les signes cliniques de pneumonie
nest donc pas optimal. Il serait donc peut-tre plus
important de comparer avec les nombreux nouveaux
tests rapides pour la dtection de marqueurs, tests
que lon dit prometteurs2. De mme, le diagnostic
correct de pathologie de la coiffe des rotateurs ou de
rupture de la coiffe des rotateurs ne veut pas dire que
nous savons avec certitude quel patient entre en ligne
de compte pour une intervention chirurgicale et quel
patient pourrait bnficier dun traitement conservateur4,5,8.
Conclusion
Tout nouveau test diagnostique doit avoir une place
dtermine dans le raisonnement test-diagnostic-traitement. La conception de la recherche diagnostique devrait donc sinscrire dans cette rflexion
ainsi que son valuation, dans le but de dterminer
correctement sa plus-value en termes de sant pour
le patient.
Rfrences
1. Rambaud-Althaus C, Althaus F, Genton B, DAcremont V. Clinical

features for diagnosis of pneumonia in children younger than 5
years: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis
2015;15:439-50.
2. Michiels B. Valeur des symptmes et des signes cliniques pour
le diagnostic de pneumonie chez le jeune enfant. MinervaF
2015;14(6):66-7.
3. WHO Pneumonia Fact sheet n331, Update November 2014.
4. Hermans J, Luime JJ, Meuffels DE, et al. Does this patient with
shoulder pain have rotator cuff disease? JAMA 2013;310:837-47.
5. Poelman T. Valeur des symptmes et de lexamen clinique pour
le diagnostic de pathologie de la coiffe des rotateurs. MinervaF
2015;14(6):68-9.
6. Ferrante di Ruffano L, Hyde CJ, McCaffery KJ, et al. Assessing the
value of diagnostic tests. A framework for designing and evaluating trials. BMJ 2012;344:e686.
7. Michiels B. A quoi faut-il faire attention lors de linterprtation des
rsultats des tudes diagnostiques ? MinervaF 2015;14(6):76.
8. De Schutter F. Rupture de la coiffe des rotateurs : rparation
chirurgicale ou kinsithrapie ? MinervaF 2015;14(6):70-1.
minerva juillet 2015 volume 14 numro 6
65
Valeur des symptmes et des signes cliniques

pour le diagnostic de pneumonie chez le jeune
enfant
Contexte
Il est important de pouvoir rapidement confirmer ou exclure une pneumonie chez
le jeune enfant avant de dcider sa prise en charge. LOrganisation mondiale de
la sant (OMS) prconise de poser le diagnostic de pneumonie en prsence
dune toux, dune respiration rapide et dun tirage intercostal1. Cette recommandation vaut surtout pour les pays en voie de dveloppement, o lon ne dispose
pas toujours dun appareil de radiographie, mais, elle est bien sr aussi valable
pour les soins de sant dans notre pays, les radiographies tant viter autant
que possible chez les jeunes enfants.
Mthodologie
Rsum
Analyse
Barbara Michiels,
Vakgroep
Eerstelijns- en
Interdisciplinaire
Zorg, Centrum
voor Huisartsgeneeskunde,
Universiteit
Rfrence
Rambaud-Althaus
C, Althaus
F, Genton B,
DAcremont V.
Clinical features
for diagnosis of
pneumonia in
children younger
than 5 years:
A systematic
review and
meta-analysis.
Lancet Infect Dis
2015;15:439-50.
Synthse mthodique avec mta-analyse
Sources consultes
bases de donnes Cochrane des synthses mthodiques, MEDLINE, EMBASE
listes de rfrences des articles trouvs
consultes le 30 septembre 2013 et le 6 novembre
2014
pas de restriction quant la date et la langue de
publication.
Etudes slectionnes
critres dinclusion : enfants entre 2 mois et 6 ans ;
tudes comparant la prcision des symptmes et
des signes cliniques (tests index) versus radiographie du thorax (test de rfrence) pour poser le
diagnostic de pneumonie ; en consultation externe
ou lors dune hospitalisation ; pays industrialiss ou
en voie de dveloppement
critres dexclusion : risque accru de pneumonie en
raison dune atteinte immunitaire (VIH, neutropnie,
sous-alimentation) ; comorbidit (mucoviscidose,
ventilation mcanique, brlures) ; patients prsentant uniquement une respiration sifflante ; tudes
aux soins intensifs ; moins de 20 patients
slection finale de 18 articles (19 tudes) parmi
les 1839 articles trouvs ; 110 3941 enfants
par tude ; 16 tudes en pays en voie de dveloppement ; 7 en polycliniques, 7 dans des services
durgence, 7 en hpital et 1 comme programme de
surveillance rurale en Gambie.
Population tudie
14297 enfants < 6 ans prsentant une infection
respiratoire aigu qui, en raison dune toux (N =
5), dune suspicion clinique de pneumonie (N = 6),
ou suspicion de pneumonie sur la base de critres
spcifiques (N = 7), ont t inclus dans une tude
diagnostique.
Mesure des rsultats
sensibilit et spcificit sommes (avec IC

95%) des tests index qui avaient t valus dans
4 tudes
mta-analyse avec rsultats par un modle deffets
alatoires si htrognit
hierarchical summary receiver operation characteristics plots.
Question clinique
Quelle est la valeur des symptmes et des signes
cliniques versus radiographie du thorax pour le
diagnostic de pneumonie chez lenfant g de
moins de 6 ans ?
cart interquartile de 15 63%)

au total, lvaluation de la prcision diagnostique
a concern 78 tests (dont 32 symptmes et 20
signes cliniques) (avec diffrents seuils pour lge,
la dure de la maladie, la dure de la toux, la frquence cardiaque, la frquence respiratoire et la
temprature ; avec 7 dfinitions diffrentes pour le
tirage intercostal)
spcificit de > 80% pour 3 signes dalarme :
cyanose (N = 2 ; respectivement 0,98 (avec IC
95% de 0,93 1,00) et 0,94 (avec IC 95% de
0,89 0,96)), stridor (N = 2 ; respectivement 0,92
(avec IC 95% de 0,86 0,96) et 1,00 (avec IC
95% de 0,94 1,00)), grunting (alias gmissement
respiratoire) (N = 5 ; 0,87 (avec IC 95% de 0,65
0,96))
spcificit de 97% pour les bruits respiratoires
bronchiques (N = 2 ; respectivement 0,97 (avec IC
95% de 0,93 0,99) et 0,97 (avec IC 95% de
0,95 0,98)) ; les autres rsultats de lauscultation,
tels que les crpitements, avaient une spcificit
plus faible
sensibilit leve pour 2 symptmes : la fivre (N =
6 ; 0,94 (avec IC 95% de 0,88 0,97)) et la toux
(N = 5 ; 0,96 (avec IC 95% de 0,91 0,98))
le rapport de vraisemblance positif (LR+) tait
le plus lev pour une frquence respiratoire > 50/
min, un grunting et un battement des ailes du nez ;
le rapport de vraisemblance ngatif (LR-) tait
le plus faible pour une toux, une frquence respiratoire > 40/min et de la fivre ; des crpitements
et des bruits respiratoires diminus lauscultation
des poumons nobtenaient pas de LR+ ou de LRsignificatif (voir tableau site web).
Conclusion des auteurs
Les auteurs concluent quaucun signe clinique seul

nest suffisamment prcis pour permettre de poser
le diagnostic de pneumonie. La combinaison de plusieurs signes de la maladie dans un arbre dcisionnel pourrait augmenter la performance diagnostique.
Lajout de nouveaux tests rapides pour le diagnostic
dune pneumonie bactrienne pourrait contribuer
atteindre un niveau de prcision acceptable.
Financement de ltude Swiss National Science Foundation.
Conflits dintrt des auteurs aucun nest dclar.
Rsultats
la prvalence de la pneumonie confirme la radiographie variait de 7% 69% (mdiane de 30% avec
66
Considrations sur la mthodologie
Discussion
Deux chercheurs ont effectu indpendamment lun de

lautre la recherche et la slection dans la littrature scientifique des tudes utiles. Lextraction des donnes ralise par un chercheur a t contrle par un deuxime
chercheur. Lvaluation de la qualit des tudes incluses
a t effectue laide du QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies)2. La mta-analyse
a tenu compte de lhtrognit inhrente entre les
tudes. Les courbes HSROC montrent de manire visuelle la discrimination des tests ou signes cliniques. Les
critres dinclusion pour la mta-analyse taient larges
de sorte que les tudes incluses ont t menes dans
divers environnements et utilisaient diverses rgles dinterprtation des radiographies du thorax. Presque toutes
les tudes ont t menes au niveau de la deuxime
ligne de soins et utilisaient diffrents critres dinclusion,
ce qui explique la grande diversit du risque a priori. Lors
dune prslection au niveau de la premire ligne, certains signes et symptmes, comme la fivre et la toux,
taient dj utiliss, ce qui avait bien sr un impact sur la
valeur diagnostique de ces lments. Le plus souvent, la
spcificit diminue et la sensibilit augmente, ce qui fait
que le rapport de vraisemblance ngatif pour la toux est,
par exemple, surestim. Lextrapolation est donc difficile
vers la premire ligne de soins o la prvalence est faible.
Interprtation des rsultats
Un nombre trs important de symptmes et de signes

cliniques sont retrouvs dans la littrature pour le diagnostic de pneumonie, souvent avec diffrents seuils et
Conclusion de Minerva
Cette synthse mthodique avec mta-analyse montre quaucun signe
clinique ou symptme ne permet, lui seul, dtablir ou dexclure le diagnostic de pneumonie chez lenfant de moins de 6 ans. Il est impossible
de se prononcer sur la valeur diagnostique combine de plusieurs caractristiques cliniques, ni sur la place des tests rapides.
Pour la pratique
Les recommandations dEBMPracticeNet9 pour le traitement de la
pneumonie chez lenfant indiquent quun traitement antibiotique peut
tre instaur en ambulatoire chez les enfants de plus de 6 mois lorsque
lauscultation des poumons rvle des crpitements dus la pneumonie et si lenfant est en bon tat gnral. Nanmoins, il vaut toujours
mieux faire une radiographie du thorax. En mme temps, faire la distinction entre des rles sibilants (qui saccompagnent de difficults
lexpiration) et des crpitements fins dus une pneumonie nest pas
toujours facile. La diminution unilatrale des bruits respiratoires est cependant toujours un signe important. Lenfant doit tre hospitalis en
cas daltration de ltat gnral ou sil ny a pas damlioration aprs
2 jours, en cas de dyspne, dinfiltrats diffus ou datlectasie au niveau
des poumons, ou de pleuropneumonie (panchement pleural).
Il ressort de ltude commente que les crpitements et la diminution
des bruits respiratoires lauscultation des poumons ont un mauvais
score comme indicateur dune pneumonie ou pour exclure cette dernire. Dun autre ct, le guide de bonne pratique ne mentionne pas
lacclration de la frquence respiratoire, le tirage intercostal et le battement des ailes du nez. Il ne fait pas non plus rfrence linquitude
des parents et lintuition du mdecin pour dtecter ou exclure les infections graves3-5.
diffrentes dfinitions. Cela indique que probablement

aucun signe clinique ou symptme nest en soi un bon
indicateur de pneumonie chez le jeune enfant ou ne permet de lexclure. Une frquence respiratoire 50/min
est le meilleur indicateur, avec un LR+ somm de 1,9
tandis que la toux, avec un LR- somm de 0,3 indique
une moindre probabilit de prsence dune pneumonie
chez le jeune enfant en cas dabsence de toux. La valeur diagnostique des crpitements et la diminution des
bruits respiratoires lauscultation des poumons ont un
mauvais score pour respectivement tablir et exclure une
pneumonie.
Comme les auteurs le reconnaissent eux-mmes, il serait
intressant de calculer la valeur diagnostique combine
de plusieurs lments (idalement partir des donnes
individuelles provenant des diffrentes tudes). Cela correspondrait ainsi plus la pratique clinique.
La grande htrognit en termes de sensibilit et de
spcificit pour la toux, lacclration de la frquence
respiratoire et le tirage intercostal (les critres de lOMS)
indique combien il est difficile de reproduire la valeur diagnostique dun test dans une autre tude. Les auteurs
reconnaissent que cela peut sexpliquer par le fait que
le test de rfrence est moins prcis dans les tudes
plus anciennes. Mais cela peut aussi tre d une autre
prslection, aux prvalences et au choix de dfinitions
diffrentes ou trop larges pour les tests. De plus, certains lments qui ne peuvent tre mesurs exactement,
comme les divers bruits auscultatoires, peuvent conduire
une grande diversit dinterprtation. Le risque a priori
joue aussi un rle : les bruits respiratoires entendus chez
lenfant nont pas la mme signification chez un enfant
trs malade, prsentant une fivre leve et de la somnolence que chez un enfant qui joue et dont le niveau de
vigilance est normal. Mme la frquence respiratoire et
la temprature corporelle peuvent fortement varier. De
ce fait, des lments comme limpression gnrale des
prestataires de soins ou des parents pourraient parfois
obtenir un meilleur score sur le plan diagnostique que
les signes cliniques3,4. Une rgle simple de prdiction de
pneumonie (la combinaison de dyspne avec limpression clinique du mdecin que lenfant est trs malade) a
t teste dans diffrents ensembles de donnes pour
dterminer la valeur diagnostique en cas dinfection
grave. Le LR- variait de 0,13 0,8 et le LR+ de 1,58
8,18. Linquitude des parents na pas pu tre vrifie5.
Les auteurs de ltude analyse ici, prnent clairement
le dveloppement et lutilisation de tests rapides pour
montrer les paramtres de lhte et/ou les pathognes.
Le test CRP, le mieux tudi, est dj disponible comme
test rapide, mais sa plus-value pour le diagnostic est cependant limite6. Les partisans et leurs opposants sont
donc monts au crneau. Dans tous les cas, il conviendra de prciser leur place dans le raisonnement test-diagnostic-traitement7,8.
Rfrences: voir site web
67
Valeur des symptmes et de lexamen clinique pour le

diagnostic de pathologie de la coiffe des rotateurs
Contexte
On estime quen mdecine gnrale, lincidence et la prvalence des plaintes au niveau de
lpaule sont respectivement de 24 pisodes par 1000 annes et de 35 patients sur 1000/
an annuellement1. La cause la plus frquente des symptmes au niveau de lpaule est la diminution de lespace sous-acromial. Plus prcisment, il sagit dune tendinopathie, dune rupture
partielle ou totale dun ou de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs ou dune bursite
sous-acromiale2. En plus de lanamnse et de lexamen clinique, il existe de nombreux tests
cliniques spcifiques pour poser le diagnostic de pathologie de la coiffe des rotateurs.
Mthodologie
Rsum
Sources consultes
MEDLINE, EMBASE, CINAHL jusquen mai 2013
les rfrences des articles trouvs.
Analyse
Tom Poelman,
Vakgroep
Huisartsgeneeskunde
en Eerstelijnsgezondheidszorg, UGent
Rfrence
Hermans J, Luime JJ,

Meuffels DE, et al.
Does this patient with
shoulder pain have
rotator cuff disease?
JAMA 2013;310:83747.
Etudes slectionnes
critres dinclusion : description de lanamnse,
examen clinique ou tests diagnostiques se rapportant la pathologie de la coiffe des rotateurs ;
informations sur la sensibilit et la spcificit ;
utilisation dun test de rfrence avec dtermination pralable des critres diagnostiques ; donnes
brutes publies ou obtenues auprs des auteurs ;
plusieurs langues acceptes
critres dexclusion : polyarthrite rhumatode,
fibromyalgie, instabilit de lpaule, dchirure du
bourrelet glnodal, fracture, capsulite rtractile,
tumeur, syndrome douloureux rgional complexe,
anomalie rsultant dun AVC
slection finale de 28 articles sur les 76 trouvs, 1
dont le niveau de preuve tait de I ; 4 dont le niveau
de preuve tait de II, et 23 dont le niveau de preuve
tait de IV3.
Population tudie
432 patients (30 203 par tude) dont lge moyen
variait de 44 ans (DS 16,2) 58 ans (23 81) et qui
souffraient de douleur lpaule (depuis plus de 3
mois dans 2 tudes).
Mesure des rsultats
sensibilit, spcificit, rapport de vraisemblance

positif (LR+) et ngatif (LR-) avec IC 95% des
symptmes et des signes dune pathologie de la
coiffe des rotateurs ou dune rupture de la coiffe
des rotateurs, versus chographie ou IRM.
Rsultats
la prvalence de la pathologie de la coiffe des rotateurs variait de 33% 81%

anamnse : pas de valeur diagnostique de la prsence dune douleur au repos ou pendant la nuit
ni de lexistence dune douleur la mobilit pour
le diagnostic de rupture de la coiffe des rotateurs
(N = 2 tudes de niveau IV)
examen clinique : pas de valeur diagnostique de
latrophie du muscle sous-pineux linspection
pour le diagnostic de pathologie de la coiffe des
rotateurs (N = 1 tude de niveau IV), ni de la palpation de la coiffe des rotateurs pour le diagnostic de
rupture de la coiffe des rotateurs (N = 3 tudes de
niveau IV)
tests de provocation de la douleur :
68
Question clinique
Quelle est la valeur des
symptmes et de lexamen
clinique pour le diagnostic de
pathologie de la coiffe des
rotateurs en cas dpaule
douloureuse chez ladulte ?
~~ test de larc douloureux* (painful arc test) : LR+

de 3,7 (avec IC 95% de 1,9 7,0) et LR- de
0,36 (avec IC 95% de 0,23 0,54) (N=1 tude
de niveau II)
~~ test de Hawkins* : LR+ 1,5 (avec IC 95 % de
1,1 2,0) et LR- de 0,51 (avec IC 95% de 0,39
0,66) (N = 1 tude de niveau I et 2 tudes de
niveau II)
~~ test de Neer* : LR+ entre 0,98 et 1,6 (N = 2
tudes de niveau II)
~~ test de Neer et test de Hawkins combins : LR+
de 1,6 (avec IC 95% de 0,87 2,8) et LR- de
0,43 (avec IC 95% de 0,20 0,96) (N = 1 tude
de niveau II et 1 tude de niveau IV)
mesures de la force :
~~ le signe du rappel automatique en rotation externe* (external lag test) et le signe du rappel
automatique en rotation interne* (internal lag
test) : LR+ respectivement de 7,2 (avec IC 95%
de 1,7 31) et de 5,6 (avec IC 95% de 2,6
12) ; LR- de 0,04 (avec IC 95% de 0,0 0,58)
pour le signe du rappel automatique en rotation
interne pour tablir/exclure le diagnostic de rupture complte de la coiffe des rotateurs (N = 1
tude de niveau II)
~~ signe du bras tombant* : LR+ de 3,3 (avec IC
95% de 1,0 11) pour le diagnostic de pathologie
de la coiffe des rotateurs (N = 1 tude de niveau
II)
tests combins (provocation + force) : rotation externe contre rsistance* : LR+ 2,6 (avec IC 95%
de 1,8 3,6) et LR- 0,49 (avec IC 95% de 0,33
0,72) (N = 1 tude de niveau I).
Les auteurs concluent que lextrapolabilit des rsultats observs une population de patients qui nont
pas t adresss un spcialiste est impossible car,
dans chacune des tudes incluses, ce sont des spcialistes qui ont effectu les tests cliniques. Un arc
douloureux positif et un signe positif la rotation
externe contre rsistance taient les tests les plus
prcis pour dtecter une pathologie de la coiffe des
rotateurs, tandis que la prsence dun signe du rappel
automatique en rotation externe positif et dun signe
du rappel automatique en rotation interne positif
taient les tests les plus prcis pour poser le diagnostic de rupture complte de la coiffe des rotateurs.
Financement de ltude non mentionn.
Conflits dintrt des auteurs les auteurs ne dclarent aucun
conflit dintrt hormis un auteur qui dclare avoir reu des honoraires de JAMAevidence.com mais sans implication dans le processus de publication de ltude.

Discussion
Cette synthse mthodique avec mta-analyse dtudes

diagnostiques a t mene correctement. 4 chercheurs
ont effectu la recherche dans la littrature scientifique et
ont consult un nombre suffisant de bases de donnes.
2 paires de chercheurs ont valu la qualit des tudes
incluses laide du QUADAS4,5. Ils ont attribu un niveau
de preuve toutes les tudes3. Les tudes de niveau I
et de niveau II taient des tudes indpendantes avec
comparaison en aveugle entre un test tudi et un test de
rfrence pour un nombre respectivement lev et petit
de patients successifs. Les tudes de niveau IV taient
indpendantes et comparaient un test tudi et un test de
rfrence chez un groupe de patients qui taient ou non
atteints de la pathologie. Le gold standard pour le diagnostic de rupture de la coiffe des rotateurs est sans aucun
doute lobservation au cours dune intervention chirurgicale. Mais comme bon nombre de patients souffrant de
rupture de la coiffe des rotateurs ne sont pas oprs6, le
test de rfrence pouvait galement tre limagerie (IRM
ou chographie). Lextraction des donnes a t ralise par 2 chercheurs. La sensibilit, la spcificit et les
rapports de vraisemblance ont t calculs pour chaque
tude avec un tableau de contingence 2x2 (publi ou obtenu auprs des auteurs). Les rapports de vraisemblance
des tests diagnostiques qui faisaient lobjet dau moins 3
tudes ont t somms dans une mta-analyse suivant le
modle deffets alatoires. Pour prsenter leurs rsultats,
les chercheurs ont tenu compte de la qualit mthodologique des tudes. Ainsi, les rsultats des tudes de niveau I ou II nont pas t somms avec ceux des tudes
de niveau IV. Les rsultats des tudes de niveau IV ont t
prsents part (sans sommation) lorsque, pour un test
diagnostique donn, il ny avait pas de rsultats dtudes
de niveau I ou II.
Les rsultats de cette synthse mthodique montrent

quil existe peu de preuves de la valeur diagnostique de
lanamnse, de linspection et de la palpation de lpaule
pour tablir ou exclure une pathologie ou une rupture de
Cette synthse mthodique avec mta-analyse, correctement mene
dun point de vue mthodologique, montre quaucun test clinique ne
permet dtablir ou dexclure une pathologie de la coiffe des rotateurs.
Le signe du rappel automatique en rotation externe et le signe du rappel automatique en rotation interne, lorsquil est absent, semblent cependant utiles pour respectivement tablir et exclure une rupture de
la coiffe des rotateurs. Il est impossible de se prononcer sur la valeur
diagnostique combine de plusieurs tests cliniques, ni sur la place des
tests cliniques dans le raisonnement test-diagnostic-traitement.
Pour la pratique
Les recommandations de Duodecim11 prconisent de palper les tendons de la coiffe des rotateurs et de provoquer la douleur pour dterminer lexistence dun arc douloureux et deffectuer la manuvre de
Neer et celle de Hawkins ainsi que la rotation externe et labduction
contre rsistance. Les recommandations de la NHG prconisent, lors
de lexamen de lpaule, une abduction active, une abduction passive et
une rotation externe passive2. Cette tude montre quun arc douloureux
(abduction passive) ne permet que dans une certaine mesure de rvler
une pathologie de la coiffe des rotateurs. Le signe du rappel automatique en rotation externe et le signe du rappel automatique en rotation
interne, lorsquil est absent, peuvent tre utiles respectivement pour
tablir et pour exclure le diagnostic de rupture complte de la coiffe des
rotateurs.
la coiffe des rotateurs. On peut se demander dans quelle

mesure lanamnse et lexamen clinique nont pas dj
t utiliss pour slectionner la population tudie7,8.
Lexistence dun arc douloureux savre le meilleur indicateur pour le diagnostic de pathologie de la coiffe des
rotateurs. Un LR+ de 3,7 reste cependant faible, et un LRde 0,36 (force excluante de 3) est en outre insuffisant
pour exclure une pathologie de la coiffe des rotateurs. Il
importe cependant de remarquer que des tests de provocation plus compliqus, comme la manuvre de Neer
et celle de Hawkins ainsi que la combinaison des deux
donnent de moins bons rsultats que lexistence dun arc
douloureux. On peut sans doute raisonnablement se fier
au signe du rappel automatique en rotation externe pour
tablir le diagnostic de rupture de la coiffe des rotateurs
(LR+ de 7,2) et labsence du signe du rappel automatique en rotation interne pour lexclure (LR- de 0,04).
Ces conclusions doivent toutefois tre soumises une
valuation critique car toutes les tudes ont t menes
au niveau de la deuxime ligne. Lextrapolabilit la premire ligne nest pas vidente car : 1) la prvalence des
pathologies de la coiffe des rotateurs dans la population
gnrale (< 15%9) est plus faible que dans les tudes incluses (33-88%), et 2) le mdecin gnraliste est peuttre moins habitu raliser ces tests. Les auteurs ont
rfut ces deux remarques : 1) Les patients qui sont adresss un spcialiste et qui, en deuxime ligne, passent un
examen dimagerie comme test de rfrence ont souvent
une forme grave de la pathologie de la coiffe des rotateurs
ou ont dj suivi un traitement conservateur sans succs.
En deuxime ligne, cela entrane une surestimation de la
sensibilit et une sous-estimation de la spcificit10. Les
auteurs insistent sur le fait que la spcificit devrait tre
plus leve afin de pouvoir extrapoler vers la premire
ligne de soins la valeur diagnostique du test de rappel automatique en rotation interne et externe, 2) La ralisation
des tests avec les meilleurs rsultats (comme larc douloureux) ncessite peu de comptences, et lexactitude
ne diminuera pas immdiatement si les mdecins gnralistes les ralisent moins souvent en routine.
Peu dtudes ont examin la valeur diagnostique combine de plusieurs tests, et aucune tude na examin
la valeur diagnostique des tests cliniques associs
lanamnse et lexamen clinique. Ces tudes ne permettent pas non plus de savoir quels tests seront les plus
utiles pour choisir un traitement dtermin. Le diagnostic
correct de rupture de la coiffe des rotateurs ne va pas
ncessairement nous aider choisir le traitement qui
convient6-8.
*Explication des tests :

Arc douloureux : le patient ressent de la douleur en abduction passive
entre 60 et 120.
Signe de Neer : lexaminateur positionne le coude en extension et
lpaule en rotation interne, le patient ressent de la douleur lors de llvation passive du bras qui traduit un conflit sous-acromial.
Signe de Hawkins : lexaminateur positionne le coude en flexion 90
et le bras en lvation 90, le patient ressent de la douleur lors de la
rotation interne passive de lpaule qui traduit un conflit sous-acromial
et coraco-humral.
Signe du rappel automatique en rotation interne et signe du rappel
automatique en rotation externe : le patient nest pas capable de
maintenir la rotation interne (coude flchi 90 et main dans le dos)
ou la rotation externe (coude flchi 90, paule en abduction 20 et
position de rotation externe croissante).
Signe du bras tombant : le bras tant en abduction 90, le patient
est invit labaisser lentement, mais il le laisse brutalement chuter
cause de la douleur.
Test de rotation externe contre rsistance (test de Patte) : douleur et
faiblesse musculaire lors de la rotation externe contrarie, coude flchi
90, lorsque lexaminateur appuie contre la partie proximale du poing.
69
Rupture de la coiffe des rotateurs : rparation

chirurgicale ou kinsithrapie ?
Question clinique
Contexte
Une douleur de lpaule et une dysfonction de lpaule sont souvent associes
une rupture de la coiffe des rotateurs1. De nombreuses tudes ont t consacres leffet de la rparation chirurgicale2 ou de la kinsithrapie3,4 comme
traitement de la rupture de la coiffe des rotateurs, mais il ny avait pas encore eu
dtude comparative.
Population tudie
Rsum
Analyse
Fons De Schutter,
kinesitherapeut, PQK
(Kwaliteitsbevordering
in de kinesitherapie),
Wetenschappelijke
Vereniging
van Vlaamse
Kinesitherapeuten
Rfrence
Moosmayer S, Lund
G, Seljom US, et
al. Tendon repair
compared with physiotherapy in the treatment of rotator cuff
tears. A randomized
controlled study in
103 cases with a
five-year follow-up. J
Bone Joint Surg Am
2014;96:1504-14.
103 patients gs de 60 ans (ET de 51,5 68,6

ans), dont 58 74% de sexe masculin, adresss par
leur mdecin gnraliste un hpital de deuxime
ligne de Norvge pour une suspicion dune rupture
de la coiffe des rotateurs
critres dinclusion : douleur au repos ou lors de
labduction de lpaule, test de larc douloureux
(painful arc test) positif, signe dimpingement (dsigne les affections lors desquelles un tissu donn
entre en conflit ou se coince avec une autre structure lors de certains mouvements) positif, mobilit
passive dau moins 140 possible en abduction
et en antflexion, rupture transfixiante de la coiffe
des rotateurs lchographie et lIRM, atrophie
musculaire grade 2 lIRM et dchirure 3 cm
lchographie ; tant ruptures traumatiques aigus (sur paule pralablement symptomatique
ou asymptomatique) que ruptures chroniques non
traumatiques
critres dexclusion : < 18 ans, dchirure > 25% de la
largeur du muscle sous-scapulaire, autre maladie locale ou systmique affectant la fonction de lpaule,
antcdents dopration de lpaule, contre-indication mdicale la chirurgie ou lanesthsie, incapacit comprendre le norvgien parl ou crit.
Protocole dtude
tude pragmatique randomise contrle avec 2

groupes dtude :
~~ groupe chirurgie (n=52) : au moyen dune opration ciel ouvert (n=42) ou dune opration
ciel ouvert minimale (n=9), les tendons dchirs
ont t fixs aprs arthroscopie diagnostique et
acromioplastie, suivi par des exercices physiques
passifs durant 6 semaines et de la kinsithrapie
avec exercices domicile (exercices physiques
actifs aprs 6 semaines et exercices de force
aprs 12 semaines)
~~ groupe kinsithrapie (n=51) : sances de 40
minutes, 2 fois par semaine pendant 12 semaines, puis moins frquemment pendant 6
12 semaines, consistant en une slection individuelle de 52 exercices diffrents et en ducation,
compltes par un programme dexercices domicile, aprs au moins 15 sances ; la chirurgie
secondaire tait possible si le patient ntait pas
satisfait du rsultat et que les signes cliniques
persistaient
suivi 6 mois, 1, 2 et 5 ans.
Mesure des rsultats
critre de jugement primaire : score de Constant

aprs 5 ans
70
Quelles sont lefficacit et la scurit de la rparation chirurgicale versus kinsithrapie, pour le

traitement dune rupture transfixiante de la coiffe
des rotateurs chez ladulte ?
critres de jugement secondaires : la partie du

score ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) rapporte par le patient ; la composante
physique du SF-36 (Short Form 36 Health Survey) ;
douleur, force et mobilit de lpaule ; satisfaction
du patient aprs 5 ans sur une chelle visuelle analogique (EVA) ; contrle lIRM (aprs 1 an) et
lchographie (aprs 5 ans)
analyse en intention de traiter
analyse de sous-groupes en fonction de la taille de
la dchirure initiale.
Rsultats
2% de patients sortis de ltude

un patient du groupe chirurgie na pas t opr ; 12
patients du groupe kinsithrapie ont quand mme
subi dans les 2 ans une rparation chirurgicale du
tendon
critre de jugement primaire : groupe chirurgie versus groupe kinsithrapie : durant le suivi, dune
dure de 6 mois 5 ans, une augmentation plus
importante du score de Constant a t observe
(5,3 points avec IC 95% de - 0,05 10,7 points
et p = 0,05)
critres de jugement secondaires : groupe chirurgie
versus groupe kinsithrapie : une augmentation
plus importante du score ASES (9 points avec IC
95% de 4,2 13,8 points et p < 0,001), une diminution plus importante de la douleur lEVA (1,1
cm avec IC 95% de 0,7 1,6 cm et p < 0,001) et
une augmentation plus importante de la satisfaction
des patients lEVA (1,0 cm avec IC 95% de 0,1
1,8 cm et p = 0,03). Aprs 5 ans, dans 37% des
dchirures traites uniquement par kinsithrapie,
une augmentation de > 5 mm de la dchirure a t
observe lchographie, avec un rsultat significativement moins bon sur le plan de la force de
lpaule.
Les auteurs concluent que les ruptures de la coiffe

des rotateurs de faible moyenne importance ont un
meilleur rsultat aprs rparation chirurgicale quavec
la kinsithrapie, mais quil sagit de petites diffrences qui ne sont peut-tre pas pertinentes sur le
plan clinique. Dans le groupe kinsithrapie, on a observ une augmentation de la dchirure et un moins
bon rsultat chez un tiers des patients qui nont finalement pas subi une rparation chirurgicale du tendon.
Financement de ltude South-Eastern Norway Regional Health
Authority, qui na pas influenc le droulement de la recherche.
Conflits dintrt des auteurs six auteurs ont reu une indemnisation de Regional Health Authority de la Norvge du Sud-Est; un
auteur dclare ne pas avoir de conflits dintrt.
Discussion
kinsithrapie navait t observe. Nous pourrions en

conclure quen cas de rupture de la coiffe des rotateurs
de faible moyenne importance, un traitement conservateur devrait tre instaur. Cependant, il ressort aussi de
ltude que, dans le groupe kinsithrapie, chez 37% des
personnes qui nont pas t opres, la dchirure paraissait sagrandir de manire importante et, simultanment,
les plaintes augmentaient. Il semble donc indiqu deffectuer tout de suite une opration chez les patients dun
certain sous-groupe. Cette tude ne nous permet toutefois pas de dfinir ce sous-groupe. Nous voyons cependant que les interventions chirurgicales dans le groupe
kinsithrapie ont toutes t effectues endans les 2
ans. Dans une large tude de cohorte prospective multicentrique publie en 20134 conduite chez 452 patients
souffrant dune rupture non traumatique de la coiffe des
rotateurs, un protocole spcifique de kinsithrapie tait
efficace chez 75% des patients aprs un suivi dune dure de 2 ans et, pour la plupart des patients qui optaient
quand mme pour une intervention chirurgicale, celle-ci
avait lieu au cours des 3 premiers mois.
Rfrences
Comme pour toute tude pragmatique, une grande libert a t laisse lintervention chirurgicale comme
lintervention kinsithrapie5. Ainsi, le groupe opr a
galement bnfici dun traitement de kinsithrapie
postopratoire important, et 24% des patients du groupe
kinsithrapie ont finalement quand mme t oprs.
En outre, le recrutement large chelle ( partir de la premire ligne) et la slection des participants augmentent la
possibilit dextrapoler les rsultats.
Les auteurs ont russi effectuer correctement la randomisation en aveugle. Lvaluation de lefficacit a t ralise en aveugle pour laffectation aux diffrents groupes.
La fiabilit des rsultats de cette tude sen trouve
quelque peu renforce. La taille dchantillon ncessaire
a t atteinte pour pouvoir montrer une diffrence de
12 points sur le score de Constant. Le nombre de participants tait trop faible pour permettre de dtecter des
diffrences quant aux rponses thrapeutiques entre les
ruptures traumatiques et les ruptures non traumatiques.
La taille de lchantillon tait galement trop petite pour
pouvoir valuer des rsultats dichotomiques cliniquement
pertinents (comme combien de patients guris ? ).
Les rsultats aprs un suivi de 6 mois 1 an ont t publis en 20106. Il ressort de la publication actuelle quune
amlioration significativement plus importante de certains critres de jugement sobserve galement 5 ans
aprs une rparation chirurgicale immdiate du tendon.
Toutefois, les diffrences demeurent non pertinentes sur
le plan clinique. Pour le score de Constant, par exemple,
une diffrence quant lamlioration entre les deux
groupes de 5,3 points a t constate alors quil avait
t pos comme principe quil fallait 12 points pour pouvoir parler de pertinence clinique. Dans une autre RCT
de 20147 mene chez 173 patients, aprs un an, aucune
diffrence quant la modification du score de Constant
entre la kinsithrapie, lacromioplastie avec kinsithrapie et la rparation du tendon avec acromioplastie et
Cette tude pragmatique randomise contrle conclut que la rparation chirurgicale immdiate du tendon napporte pas davantage
cliniquement pertinent au niveau de la douleur et des capacits fonctionnelles versus un programme approfondi de kinsithrapie, chez les
adultes atteints dune rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs
dimportance petite moyenne.
1. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, et al. The demographic

and morphological features of rotator cuff disease. A comparison
of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am
2006;88:1699-704.
2. Coghlan JA, Buchbinder R, Green S, et al. Surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 1.
3. Green S, Buchbinder R, Hetrick SE. Physiotherapy interventions for
shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 2.
4. Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, et al; MOON Shoulder Group. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator
cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow
Surg 2013;22:1371-9.
5. Michiels B. Quelle est la grande particularit des essais cliniques pragmatiques ? MinervaF 2014;13(10):129.
6. Moosmayer S, Lund G, Seljom U, et al. Comparison between surgery
and physiotherapy in the treatment of small and medium-sized tears
of the rotator cuff: a randomized controlled study of 103 patients with
one-year follow-up. J Bone Joint Surg Br 2010;92 (1):83-91.
7. Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, et al. Treatment of non-traumatic
rotator cuff tears. A randomised controlled trial with one-year clinical
results. Bone Joint J 2014;96-B:75-81.
8. Pathologie de la coiffe des rotateurs de lpaule. Duodecim Medical
Publications. Dernier mis jour:14.2.2009.
9. Poelman T. Valeur des symptmes et de lexamen clinique pour
le diagnostic de pathologie de la coiffe des rotateurs. Minerva
2015;14(6):68-9.
Pour la pratique
Le guide de bonne pratique de Duodecim8 recommande, dans un premier temps, un traitement conservateur en cas de rupture de la coiffe
des rotateurs. Une large dchirure lexamen clinique9 doit tre rapidement oriente pour un traitement chirurgical. Si, aprs un ou deux mois
de traitement conservateur, la douleur, la limitation des mouvements et
la faiblesse perdurent, il convient galement denvisager une intervention chirurgicale. La prsente tude ne remet pas cette recommandation en question car il nest pas cliniquement facile de diffrencier une
petite dune rupture majeure de la coiffe des rotateurs.
71
Relation entre le temps consacr des activits

sdentaires et la morbidit, la mortalit et lhospitalisation
Contexte
Faire suffisamment dexercices physiques comporte plusieurs avantages pour
la sant1,2. Il est bien connu que rester longtemps assis a des consquences
nfastes pour la sant chez les adultes, et ce indpendamment du fait quils font
beaucoup ou peu dexercices physiques. Diffrentes tudes et des synthses
mthodiques ont examin la relation entre la vie sdentaire et les critres cliniques3,4. Cependant, on ignore encore quelle est limportance de cette relation,
dans quelle mesure elle est constante et la manire dont elle se modifie en
fonction du niveau dactivit physique.
Mthodologie
Rsum
Analyse
Katrien De Cocker,
Ann DeSmet, Mat
Verloigne; Vakgroep
Bewegings- en
Sportwetenschappen, UGent.
Rfrence
Biswas A, Oh PI,
Faulkner GE, et
al. Sedentary time
and its association
with risk for disease
incidence, mortality
and hospitalization in
adults: a systematic
review and metaanalysis. Ann Int
Med 2015;162:123132.
Synthse mthodique et mta-analyses
Sources consultes
MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library, Web of Knowledge et Google
Scholar, jusquau mois daot 2014
listes des publications et des articles pertinents
trouvs dans la littrature.
Etudes slectionnes
critres dinclusion : tudes originales menes
chez des adultes et portant sur linfluence du
comportement sdentaire sur au moins un critre
clinique, indpendamment du degr dactivit physique. Le comportement sdentaire tant dfini
comme la raret des exercices physiques et une
faible consommation dnergie ( 1,5 quivalent
mtabolique), comme le fait de regarder la tlvision ou de rester assis ou allong
critres dexclusion : tudes chez les enfants ou
les adolescents ; pas de correction tenant compte
du degr dactivit physique ; comportement sdentaire comme rfrence pour tudier leffet de
lactivit physique ; comportement sdentaire
pour le niveau le plus faible dactivit physique ;
critres de jugement intermdiaires peu pertinents
sur le plan clinique ; mauvaise qualit sur le plan
mthodologique (< 8 items positifs sur 15)
inclusion de 47 tudes, dont aucune RCT, 44
tudes de cohorte prospectives (suivis de 2 14
ans), 2 tudes cas-tmoins et 1 tude transversale.
Population tudie
hommes et femmes entre 18 et 90 ans dAmrique du Nord, dEurope de lOuest, dAustralie ;
une tude a t mene au Japon, et une en Chine ;
une tude na inclus que des femmes ayant survcu un cancer du sein.
Mesure des rsultats
critres de jugement : mortalit toutes causes

confondues, mortalit et morbidit cardiovasculaires, incidence du cancer et mortalit lie au cancer, incidence du diabte, hospitalisation
influence du niveau dactivit physique sur les critres de jugement
analyse selon un modle deffets fixes
analyse de sensibilit.
72
Question clinique
Quelle est la force de la relation entre le temps
consacr des activits sdentaires et la probabilit
dhospitalisation, de mortalit, de maladie cardiovasculaire, de diabte sucr et de cancer, indpendamment de lactivit physique ?
Rsultats
relation statistiquement significative entre le temps

consacr des activits sdentaires et
~~ la mortalit toutes causes confondues (HR de
1,24 avec IC 95% de 1,09 1,41) (N = 13)
~~ la mortalit cardiovasculaire (HR de 1,18 avec IC
95% de 1,11 1,26) (N = 6)
~~ la morbidit cardiovasculaire (HR de 1,14 avec
IC 95% de 1,00 1,73) (N = 3)
~~ la mortalit lie au cancer (HR de 1,17 avec IC
95% de 1,11 1,24) (N = 7)
~~ lincidence du cancer (HR de 1,13 avec IC 95%
de 1,05 1,21) (N = 7)
~~ lincidence du diabte (HR de 1,91 avec IC
95% de 1,64 2,22) (N = 5)
rester assis moins de 8 heures par jour tait associ un risque dhospitalisation vitable rduit de
14% (HR de 0,86 avec IC 95% de 0,83 0,89)
(N = 1 tude de cohorte)
la relation entre le temps consacr des activits
sdentaires et la mortalit toutes causes confondues tait rduite de 30% chez les adultes pratiquant un niveau lev dactivit physique, versus
les adultes pratiquant un niveau plus faible dactivit physique (HR de 1,16 avec IC 95% de 0,84
1,59 versus HR de 1,46 avec IC 95% de 1,22
1,75) (N = 6).
Les auteurs de cette tude concluent quun temps

prolong consacr des activits sdentaires est
associ, de manire indpendante, divers effets
dltres pour la sant, et ce indpendamment du
degr dactivit physique.
Financement de ltude pas de financement externe.

Conflits dintrt des auteurs les auteurs ne mentionnent pas de
conflits dintrt.
Discussion
Pour cette synthse mthodique, la recherche a t effectue par 2 investigateurs indpendants lun de lautre
dans 7 bases de donnes au moyen dune stratgie de
recherche tendue. La qualit mthodologique a t value par 3 investigateurs au moyen dune liste de score
valide5 comptant 15 items pour dtecter diffrentes
formes de biais (biais de slection, biais de migration,
biais dinformation). Exclusion des articles o le score
tait positif pour moins de 8 des 15 items portant sur
la qualit. La plupart des tudes taient des tudes de
cohorte prospectives. Aucune RCT ne rpondait aux
critres dinclusion. Seules 2 tudes taient des tudes
cas-tmoins, et une seule tude tait une tude transversale. Naurait-il pas mieux valu exclure ces 3 tudes pour
raisons mthodologiques ? Un biais de publication a t
recherch au moyen de funnel plot. Concernant les mta-analyses relatives la mortalit toutes causes confondues et lincidence du cancer, il est impossible dexclure
un biais de publication, ce qui rduit les possibilits dextrapolation.
Lhtrognit entre les tudes sur les critres de jugement tels que la mortalit toutes causes confondues et
lincidence de la maladie cardiovasculaire sest avre
importante. Cette htrognit sexplique notamment
par les diffrences dans les dfinitions utilises pour dfinir le comportement sdentaire (et lactivit physique).
Certaines tudes ont valu leffet du nombre dheures
passes devant la tlvision , et dautres, celui du
nombre dheures passes en position assise . Cette
diffrence de dfinition peut conduire dimportantes
diffrences entre les tudes quant leurs rsultats. De
plus, la plupart des mthodes de mesure diffraient les
unes des autres et taient subjectives (questionnaires
remplis par les patients), ce qui augmente le risque de
biais. Lanalyse de sensibilit na pas pu montrer de dominance dune tude particulire.
Pour les mta-analyses, les auteurs ont utilis un modle
deffets fixes pour lanalyse des rsultats somms, ce qui
Cette synthse mthodique avec mta-analyses conclut que, chez les
adultes, il existe une relation statistiquement significative entre le temps
consacr des activits sdentaires et la mortalit toutes causes
confondues, la mortalit et morbidit cardiovasculaires, la mortalit lie
au cancer et lincidence du cancer et du diabte sucr. La relation est
indpendante du degr dactivit physique.
Pour la pratique
Diffrents guides de bonne pratique attirent lattention sur limportance
de lactivit physique dans la prvention de la morbidit et de la mortalit9,10. Il ressort de cette tude quindpendamment du degr dactivit
physique, il existe galement une relation entre le temps consacr
des activits sdentaires et la mortalit toutes causes confondues, la
mortalit et morbidit cardiovasculaires, la mortalit lie au cancer et
lincidence du cancer et du diabte sucr. Les adultes doivent avant tout
tre informs des effets dltres du comportement sdentaire sur leur
sant et il faudrait leur proposer des stratgies ou des outils permettant
de favoriser les changements de comportement.
suppose que les tudes prsentent peu dhtrognit.

Or selon le descriptif des tudes, il aurait t plus adquat dutiliser un modle deffets alatoires. Ce mauvais
choix peut avoir faussement conduit une plus grande
prcision des intervalles de confiance, avec pour consquence une surestimation de la signification des effets.
Mise en perspective des rsultats
Cette synthse mthodique montre un rapport statistiquement significatif entre le temps consacr des activits sdentaires (dfini comme la dure de sdentarit
gnrale quotidienne, en position assise, devant la tlvision ou devant un cran, le temps de dtente pass en
position assise) et des effets dltres sur la sant. Ces
rsultats confirment les rsultats de 2 mta-analyses
antrieures4,5. La prsente mta-analyse a cependant
uniquement inclus les tudes qui taient corriges pour
tenir compte de lactivit physique. Il a ainsi t possible
de montrer que les liens sont indpendants du degr
dactivit physique. On a aussi pu dterminer que lassociation entre le comportement sdentaire et la mortalit
toutes causes confondues tait moins forte chez les personnes qui avaient une activit physique plus importante
que chez celles dont lactivit physique tait moindre. Il
convient nanmoins de signaler que, dans les diverses
tudes, diffrentes valeurs ont t utilises pour dfinir le
degr dactivit physique le plus lev. Les tudes taient
trop peu nombreuses pour examiner leffet du degr
dactivit physique sur les autres critres cliniques. Il est
donc ncessaire de poursuivre les recherches.
Ces rsultats tendent confirmer que les professionnels
de la sant doivent attirer lattention des adultes sur le
danger du comportement sdentaire. En effet, une partie importante de la population ne se rend pas suffisamment compte du temps pass quotidiennement en position assise. En outre, les gens minimisent la gravit du
comportement sdentaire en affirmant quils font tout de
mme de temps en temps de lexercice ou du sport. Les
adultes doivent donc tre informs des consquences du
comportement sdentaire sur la sant6. Promouvoir la rduction efficace du comportement sdentaire est difficile
car chez la plupart des gens, le comportement sdentaire
est une habitude fortement ancre. De plus, la socit
actuelle, avec ses nombreux facteurs environnementaux, incite rester assis, comme la prsence de gadgets
technologiques attrayants qui poussent passer plus de
temps devant lcran7. Il est donc important dappliquer
des stratgies de motivation ou dautorgulation, comme
la dtermination de ses propres objectifs ralisables, la
formulation des obstacles possibles et des solutions ainsi
que des alternatives aux activits sdentaires, linclusion
dun soutien social, la surveillance du comportement...8.
73
Corticostrodes systmiques en cas dexacerbation

aigu de BPCO
Question clinique
Contexte
Les exacerbations aigus de BPCO entranent, long terme, une diminution de la fonction pulmonaire1, du niveau des capacits fonctionnelles2 et de la qualit de vie et sont associes un
risque accru de dcs3. La svrit de la rponse inflammatoire aigu une infection des voies
respiratoires dpend de facteurs pathognes et de facteurs lis lhte et saccompagne dun renforcement de linflammation locale et systmique chez les patients BPCO4. Les corticostrodes
rduisent linflammation des voies respiratoires5. Le but de cette tude est dobjectiver lefficacit
des corticodes dans la BPCO et de comparer lefficacit de la voie orale versus voie parentrale.
Rsum
Mthodologie
Sources consultes
Analyse
Karin Elinck, huisarts

in Merelbeke
Rfrence
Walters JA, Tan

DJ, White CJ, et al.
Systemic corticosteroids for acute
exacerbations of
chronic obstructive
pulmonary disease.
Cochrane Database
Syst Rev 2014,
Issue 9.
CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED

et PsyclNFO ; recherche manuelle dans les revues
et dans les abstracts des congrs
listes de rfrences des publications trouves
ClinicalTrials.gov, portail de lOMS sur les essais.
Etudes slectionnes
RCTs qui, pour le traitement dune exacerbation
aigu de BPCO, comparaient les corticostrodes
systmiques versus placebo (N = 16 ; n = 1 787) ou
les corticostrodes oraux versus corticostrodes
administrs par voie parentrale (N = 4 ; n = 298) ;
les traitements complmentaires (par ex. bronchodilatation et antibiotiques) taient rpartis de manire gale entre les bras de ltude
critre dexclusion : asthme aigu.
Population tudie
2085 patients atteints de BPCO (suivant la dfinition GOLD 2013 (6)) et de dtrioration aigu des
capacits fonctionnelles (dyspne accrue et/ou expectorations, crachats purulents, toux, respiration
sifflante, symptmes/diagnostic dinfection aigu
des voies respiratoires)
ge moyen de 68 ans, 82% de sexe masculin,
VEMS moyen 40% de la valeur thorique ; 12
tudes menes lhpital (dont 2 dans un service
de soins intensifs et 2 aux urgences), 3 tudes chez
des personnes soignes domicile et 1 o le lieu
est non dcrit.
Mesure des rsultats
critres de jugement primaires :

~~ chec du traitement : dfini comme la ncessit
dun traitement mdicamenteux renforc ou, au
cours dun traitement en ambulatoire, la ncessit dtre hospitalis ou envoy au service des
urgences
~~ rechute : dfinie comme la ncessit, aprs la fin
du mdicament, dtre de nouveau trait ou hospitalis
~~ mortalit
critres de jugement secondaires : effets indsirables, mesure des gaz du sang artriel (PaO2 et
PaCO2), scores symptomatiques, fonction pulmonaire, qualit de vie, niveau des capacits fonctionnelles, dure dhospitalisation, dure de la ventilation assiste
rsultats exprims en diffrence moyenne (DM)
ou en diffrence moyenne standardise (DMS)
pour les variables continues et en rapports de cotes
(OR) pour les variables dichotomiques.
74
Quelle est lefficacit des

corticostrodes administrs
par voie orale ou parentrale
pour le traitement dune
exacerbation aigu de BPCO ?
Rsultats
critres de jugement primaires

~~ corticostrodes systmiques versus placebo :
moins dchecs du traitement (OR 0,48 ; IC
95% de 0,35 - 0,67 ; N = 9 ; I = 32% ; n = 917)
aprs 14 jours en mdiane
pas de diffrence quant aux rechutes durant une
priode de suivi de 1 4 mois aprs la fin du
traitement aigu
pas de diffrence quant la mortalit durant une
priode de 30 j aprs le dbut du traitement aigu
~~ corticostrodes oraux versus corticostrodes
administrs par voie parentrale : pas de diffrence statistiquement significative
critres de jugement secondaires
~~ corticostrodes systmiques versus placebo :
amlioration plus importante du VEMS et de la
dyspne (resp. DM 140 ml ; IC 95% de 90 200 ; N = 7 ; I = 0 % ; n = 649 et DMS 0,35 ;
IC 95% de 0,05 - 0,64 ; N = 3 ; I = 31% ; n =
178) dans les 72 h aprs le dbut du traitement
pas de diffrence quant la qualit de vie (N =
1) ni quant au niveau des capacits fonctionnelles (N = 1)
dure dhospitalisation plus courte (DM -1,22 j
; IC 95% de -2,26 -0,18 ; N = 2 ; I = 46% ;
n = 296)
risque plus lev dhyperglycmie (OR 2,79 ;
IC 95% de 1,86 - 4,19 ; N = 6 ; I = 24% ; n =
804)
~~ corticostrodes oraux versus corticostrodes
administrs par voie parentrale : seulement un
risque plus lev dhyperglycmie (OR de 4,89 ;
IC 95% de 1,20 19,94 ; N = 1).
Les auteurs concluent quil existe des preuves de

grande qualit tayant lutilisation systmique des
corticostrodes, quils soient administrs par voie
orale ou parentrale, en cas dexacerbation aigu
de BPCO car ils rduisent la probabilit dchec du
traitement et de rechute au cours du mois suivant, ils
raccourcissent la dure de lhospitalisation des patients qui ne ncessitent pas de ventilation assiste
en soins intensifs et ils conduisent une amlioration
plus rapide de la fonction pulmonaire et des symptmes. En ce qui concerne les checs du traitement,
les rechutes et la mortalit, il nexiste pas de bnfice prouv des corticostrodes administrs par voie
parentrale versus corticostrodes oraux. Les effets
indsirables sont plus nombreux avec les corticostrodes systmiques, et ce dautant plus sils sont administrs par voie parentrale que par voie orale.
Discussion
Cette synthse mthodique est de bonne qualit sur le

plan mthodologique. La question de recherche est clairement pose. Une recherche systmatique a t effectue dans diffrentes bases de donnes valides, et elle
a t complte par une recherche manuelle pour retrouver des tudes non publies. Un funnel plot a permis de
constater que la probabilit dun biais de publication tait
faible pour les checs du traitement et pour la mortalit.
Deux chercheurs ont slectionn indpendamment lun
de lautre les tudes sur la base de critres dtermins
au pralable. Pour le diagnostic de BPCO, ils ont utilis
la dfinition GOLD6. Depuis 2011, GOLD utilise6 pour
les patients BPCO une nouvelle classification en quatre
groupes (ABCD) selon la gravit de la BPCO et selon les
symptmes cliniques et/ou le nombre dexacerbations.
Cependant, ni la classification de la gravit de la BPCO
ni celle relative aux symptmes ne sont entres en ligne
de compte pour linclusion. Deux auteurs ont utilis loutil
Cochrane Risque de biais pour dterminer la qualit
mthodologique des tudes incluses. Le risque de biais
dattribution tait inconnu pour 6 tudes, et, pour 10
tudes, on ignore si lattribution a t ralise en aveugle.
Une seule tude na pas t mene en double aveugle
pour la comparaison entre les corticostrodes systmiques et le placebo. Seules les tudes homognes sur
le plan clinique (cest--dire que les questions cliniques,
les populations tudies et les traitements taient semblables) ont t sommes selon un modle deffets fixes.
Cette synthse mthodique avec mta-analyse montre que, versus
placebo, les corticostrodes systmiques (administrs par voie orale
ou parentrale) prviennent lchec du traitement en cas dexacerbation aigu de BPCO, mais quun effet sur les rechutes et sur la mortalit
na pas t observ. Une augmentation de lhyperglycmie a par contre
t releve. Il ny avait pas de diffrence quant lefficacit entre les
corticostrodes oraux et les corticostrodes administrs par voie parentrale.
Pour la pratique
Tant la recommandation de Domus Medica11 que le guide de bonne
pratique de Duodecim12 et les recommandations GOLD6 prconisent
lutilisation quotidienne de corticostrodes oraux (comme 30 40 mg
de prednisolone) pendant 7 14 jours en cas dexacerbation aigu de
BPCO, a fortiori chez les patients dont le VEMS est < 50%. Les recommandations les plus rcentes de la socit nerlandaise des mdecins
gnralistes (NHG)13 proposent de nutiliser que les corticostrodes
oraux pendant 7 14 jours en cas dexacerbation svre (dfinie par
au moins un des critres suivants : dyspne accrue au repos, difficult
dire une phrase en entier, impossibilit de sallonger plat ; frquence
respiratoire > 30/min ; frquence cardiaque > 120/min ; mobilisation
des muscles respiratoires accessoires et saturation 92%) en absence
damlioration aprs 30 minutes de lutilisation rpte dinhalation de
salbutamol et dipratropium. La mta-analyse examine ici montre que,
versus placebo, les corticostrodes systmiques (administrs par voie
orale ou parentrale) prviennent lchec du traitement en cas dexacerbation aigu de BPCO. Cette mta-analyse ne permet pas dtablir
quelle dose, ni quelle dure de traitement sont les plus efficaces, ni sil
existe une diffrence dans leur efficacit selon la gravit de la BPCO ou
de lexacerbation aigu.
En cas dhtrognit statistique inexplique, des analyses de sensibilit ont t effectues en comparant les
rsultats obtenus avec le modle deffets fixes et ceux
obtenus avec le modle deffets alatoires ou en tenant
compte du risque de biais ou dautres facteurs de confusion.
Cette synthse mthodique avec mta-analyse montre

quaprs une exacerbation aigu de BPCO, la probabilit
dun chec du traitement est diminue de moiti en utilisant des corticostrodes systmiques (par voie orale ou
par voie parentrale) pendant une dure mdiane de 14
jours. Le nombre de sujets traiter (NNT) serait de 9 (IC
95% de 7 14) pour prvenir un cas dchec du traitement durant le traitement. Cette mta-analyse ne permet cependant pas de connatre la dure de traitement
optimale avec des corticostrodes systmiques. En raison du manque de donnes disponibles, il na pas t
possible deffectuer une analyse de sous-groupe portant
sur les rsultats en fonction de la gravit ou du nombre
des exacerbations. Une analyse de sous-groupe chez
des patients ambulatoires (N = 2, n = 167) a cependant
permis de confirmer la rduction des checs du traitement (OR de 0,37 avec IC 95% de 0,19 0,72). Une de
ces tudes a fait lobjet dune discussion dans Minerva7,8.
Nous avions conclu quun traitement par corticostrode
oral (prednisone) diminuait le risque de rechute dans le
mois suivant le traitement mais que cette conclusion ne
pouvait pas tre extrapole la mdecine gnrale parce
que cette tude incluait des patients qui staient adresss un service durgence. Les patients ambulatoires
(n = seulement 27) dune lautre tude9 ont t recruts
sur la base des rsultats de la spiromtrie ou via le service des urgences.
Pour les autres critres de jugement primaires (rechute
aprs 1 4 mois de suivi et mortalit), il na pas t possible de montrer un gain statistiquement significatif avec
les corticostrodes systmiques. En ce qui concerne
les critres de jugement secondaires, une augmentation
cliniquement pertinente du VEMS court terme est observe et confirment dautres rsultats dj observs10,
ainsi quune diminution de la dyspne mais qui nest pas
cliniquement pertinente. Une augmentation de lhyperglycmie est observe avec les corticostrodes systmiques versus placebo, ce qui se traduit par un NNH gal
7 avec un IC 95% de 5 12 aprs un suivi de 2 26
semaines.
Financement de ltude University of Tasmania; Commonwealth Department of Health and Aged Care, Australie.
Conflits dintrt des auteurs deux auteurs dclarent avoir men une
tude finance par diffrentes firmes pharmaceutiques.
75
Formation
Concepts et outils en Evidence-Based Medicine
Mdicale
Continue
Barbara Michiels, Vakgroep Eerstelijnsen Interdisciplinaire Zorg, Centrum voor

Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen
A quoi faut-il faire attention lors de linterprtation

des rsultats des tudes diagnostiques ?
A ct de leur sensibilit et de leur spcificit, les tests diagnostiques doivent encore rpondre un certain nombre dautres
critres avant de pouvoir tre utiliss dans la pratique clinique.
Lors de lvaluation dune tude diagnostique et donc aussi
lors de sa conception et durant sa conduite, il convient de tenir
compte des lments et mcanismes suivants1.
1
76
Aspects lis lexcution du test diagnostique utilis,

comme la rapidit avec laquelle il peut tre excut, son
applicabilit et linteraction du patient avec la procdure
du test (avantages et inconvnients sur le plan physique et
psychique). Exemple : les hmocultures prlever trois
reprises durant un pic de fivre, apporter rapidement au laboratoire mdical et dont on ne connat le rsultat quaprs
trois jours, si tant est quelles ne se sont pas soldes par
un chec, ne sont que peu utiles dans la pratique clinique
ambulatoire pour aider dcider si un patient doit tre hospitalis ou sil doit recevoir un antibiotique.
Aspects lis aux rsultats des tests, comme leur prcision,
la possibilit de les interprter et la rapidit avec laquelle
ils sont disponibles. Exemple : il ny a pas de seuil clair de
la valeur du dosage de la CRP au-del duquel ou au-dessous duquel il faudrait tablir ou exclure une pneumonie2. Il
existe en effet une zone grise intermdiaire dindcision. La
prcision est dtermine par la sensibilit et par la spcificit. Elles ont rarement toutes les deux un score lev : une
sensibilit leve va le plus souvent de pair avec une faible
spcificit, et vice versa. Cest certainement le cas pour les
symptmes et pour les signes cliniques dans le diagnostic
de pneumonie. Ainsi, labsence de toux est un meilleur indicateur pour exclure une pneumonie3,4 que sa prsence pour
tablir le diagnostic. La toux est donc un test diagnostique
utilisable en premire ligne. La rapidit avec laquelle le rsultat peut tre obtenu est dterminante pour lutilit du test
: le dosage de la CRP par le laboratoire ncessite plus de
temps quau chevet du patient (point of care (POC)), mais
mme trois minutes pour un dosage au chevet du patient,
cest parfois trop long pour le bon droulement de la pratique en ambulatoire.
Aspects lis au diagnostic vis, comme la rapidit avec laquelle un diagnostic peut et doit tre pos, la plus-value au
sein du paysage diagnostique dans son ensemble et la
confiance des patients et des mdecins dans la validit et
lapplicabilit du test utilis. Exemple : si, en plus du dosage
de la CRP, nous avons quand mme encore besoin dune
radiographie du thorax pour poser le diagnostic de pneumonie, le dosage de la CRP ne contribue pas ltablissement
du diagnostic de pneumonie (bien quil puisse tre utile pour
lexclure), et cet examen complmentaire nous fait peut-tre
perdre un temps prcieux2. La confiance dans le dosage de
la CRP et lutilisation qui en est faite en consquence varient
fortement dune rgion lautre de la communaut europenne : les mdecins scandinaves ont plus confiance dans
cet examen que les autres mdecins dEurope5.
Aspects lis la politique thrapeutique, comme le bnfice

li de meilleures options thrapeutiques et la confiance
des patients et des mdecins envers la nouvelle option thrapeutique en fonction du rsultat de lexamen. Exemple :
un taux de CRP plus lev pourrait indiquer que le patient
aurait avantage tre mis sous antibiothrapie, peu importe
quil soit atteint de pneumonie ou de bronchite. Telle devrait
dj tre lide de dpart lors de la dtermination de la valeur diagnostique du dosage de la CRP. Il faut beaucoup de
confiance de la part du mdecin et du patient pour introduire
un nouvel examen dans le raisonnement dcisionnel. Devant un enfant trs malade qui prsente des signes de pneumonie mais dont le taux de CRP est faible, pouvons-nous ne
pas lui prescrire dantibiotiques ?
Aspects lis la mise en uvre du traitement, comme la
rapidit avec laquelle un traitement peut tre instaur, le gain
en termes de sant qui dcoule du traitement et le respect
du traitement par les patients. Exemple : dans certains cas,
le mdecin choisit dinstaurer rapidement une antibiothrapie sans connatre tous les rsultats des examens. Une fois
connus, les rsultats ne servent qu fournir une information
au mdecin sans contribuer beaucoup aux dcisions thrapeutiques et au gain ultime pour le patient en termes de sant. Dans de nombreux cas, les mdecins restent convaincus quavec une antibiothrapie, le gain en termes de sant
est garanti, alors que de nombreuses tudes portant sur la
pharyngite, la sinusite, lotite et la bronchite relativisent trs
fort cette ide6. Les patients sentent intuitivement quun
mdecin nest pas capable de distinguer avec certitude une
infection virale dune infection bactrienne uniquement
partir des symptmes et des signes cliniques ; de ce fait,
ils mettent parfois en doute le traitement propos, ce qui
se traduit par un mauvais respect du traitement ou par une
perte de confiance dans le mdecin7.
Conclusion
Lors de lvaluation dun nouvel examen, il ne suffit pas, loin

sen faut, den connatre simplement la prcision diagnostique.
Il est ncessaire den valuer la place et la plus-value dans lensemble du raisonnement test-diagnostic-traitement8. De nombreux nouveaux examens raliss au chevet du patient (point
of care (POC)) qui aident dterminer les biomarqueurs inflammatoires, comme le dosage de la CRP, ou les caractristiques
des pathognes, comme leur nature virale ou bactrienne,
risquent de navoir quune faible valeur pour la pratique parce
que leur place dans le processus dcisionnel et leur gain ultime
en termes de sant na pas t suffisamment tudi et dtermin. Dun autre ct, lutilisation combine des symptmes et
des signes cliniques demeure prcieuse dans la phase initiale
du processus diagnostique. Une recherche mieux oriente est
indique ce sujet galement.
Glossaire
Termes pidmiologiques et statistiques
Analyse de sensibilit
[Eng: Sensitivity analysis]

Une analyse de sensibilit permet de situer dans quelle mesure
le rsultat dune recherche est influenc par un changement de
mthode, de valeurs, de variables ou de critres de jugement.
Plusieurs scnarii sont ainsi juxtaposs, ce qui permet didentifier les variables qui influencent le plus les rsultats.
Diffrence moyenne - DM
[Eng: Mean Difference - MD]

Une diffrence moyenne est la diffrence entre deux moyennes
des rsultats obtenus dans 2 groupes dune tude. Cette mesure peut tre utilise pour exprimer les rsultats dune mta-analyse.
Diffrence moyenne standardise - DMS
[Eng: Standardised Mean Difference - SMD]

Une diffrence moyenne standardise est la diffrence entre
deux moyennes divise par lcart type estim entre les deux
groupes. Un effet standardis est calcul pour chaque tude en
divisant la diffrence observe entre les deux groupes de traitement par la variance des rsultats. La valeur trouve na pas de
dimension et peut tre en gnral compare avec celles dautres
tudes. Les rsultats de la mta-analyse peuvent tre, dans ce
cas, exprims sous la forme dune ampleur deffet standardise.
Force excluante
La force excluante dun argument utilis dans une dmarche (recherche) diagnostique est linverse du rapport de vraisemblance
ngatif (Negative Likelihood Ratio - LR-). Un rsultat dun test
diagnostique ngatif permet dautant plus dexclure une pathologie que la force excluante tend vers linfini
Hierarchical summary receiver operation characteristics

- HSROC
HSROC est une mthode danalyse de synthse utilise dans

les mta-analyses dtudes diagnostiques o les courbes ROC
(Receiver Operating Characteristics) (sensibilit versus 1-spcificit) des diffrentes tudes sont rassembles et o les
rsultats des tudes individuelles et les rsultats somms sont
mis en commun dans une nouvelle courbe ROC.
Rapport de cotes - RC
[Eng: Odds ratio - OR]

Une cote (Eng: odds) reprsente un rapport de risque, le rapport entre la probabilit de survenue dune maladie ou dun vnement et la probabilit de non survenue de cette maladie ou
de cet vnement. Un rapport de cotes est un rapport entre 2
cotes.
Rapport de vraisemblance ngatif
[Eng: Negative likelihood ratio - LR-]

Un rapport de vraisemblance ngatif permet destimer dans
quelle mesure une maladie chez un patient est moins plausible
aprs un rsultat de test ngatif. Cest la relation entre la probabilit dun test ngatif chez les malades et chez les non-malades.
LR- = (1 sensibilit) / spcificit. Ce nombre est plus petit
que 1. Un test diagnostique informe dautant plus que le LR- se
rapproche de 0.
Rapport de vraisemblance positif
plus plausible aprs un rsultat de test positif. On peut galement parler de la force probante dun rsultat de test positif.
Cest la relation entre la probabilit dun test positif chez les malades et chez les non-malades. LR+ = sensibilit / (1 spcificit). Ce nombre est plus grand que 1. Un test diagnostique positif
confirme dautant plus le diagnostic que le LR+ tend vers linfini.
Score de Constant
chelle mesurant la douleur et les capacits fonctionnelles de

lpaule en sappuyant sur des lments objectifs (mobilit,
force) et sur des lments subjectifs (douleur, activits professionnelles, loisirs). Le score varie de 0 100. Le rsultat est dautant meilleur que le score est lev.
Sensibilit
[Eng: Sensitivity]
La sensibilit dun test est la proportion de patients rellement
malades dans la population qui prsente un rsultat positif pour
le test utilis (par rapport lensemble des personnes malades).
Un test ayant une sensibilit leve dtecte un nombre lev
dindividus vritablement malades, donc peu de faux ngatifs.
Sensibilit = a / a + c.
Spcificit
[Eng: Specificity]
La spcificit dun test est la proportion de personnes qui nont
pas la maladie dans une population et qui prsentent un rsultat ngatif pour le test utilis (par rapport lensemble des personnes qui nont pas la maladie). Un test ayant une spcificit
leve donne peu de faux positifs. Spcificit = d / (b + d).
Test-index
Dans une recherche diagnostique, il sagit du test dont les proprits sont tudies.
Test de rfrence
[Eng: Gold standard]

Cest une mthode, procdure ou mesure qui est gnralement
considre comme la meilleure mthode disponible. Un gold
standard (test de rfrence) est surtout utilis lors de la comparaison de tests diagnostiques et est alors dfini comme le test
qui peut le mieux discriminer entre les patients atteints ou non
dune maladie dtermine. tant donn le fait que le gold standard est souvent un test complexe ou invasif (par exemple laugmentation des antistreptolysines sriques entre un 2me et un 1er
prlvement pour affirmer lorigine streptococcique dun mal de
gorge aigu) on utilise en pratique des tests diagnostiques moins
prcis. La valeur dun test diagnostique est exprime par rapport
au gold standard en termes de sensibilit et de spcificit
Test I de Higgins
Le test I de Higgins calcule le pourcentage de variation entre

les tudes li une htrognit et non au hasard, donne importante lors de la sommation des diffrents rsultats. Ce test
statistique value la non concordance (inconsistency) dans les
rsultats des tudes. Au contraire du Test Q, le test I dpend
du nombre dtudes disponibles. Un rsultat de test 0 40% =
lhtrognit pourrait tre peu importante ; 30 60% = lhtrognit peut tre modre ; 50 90% = lhtrognit peut
tre substantielle ; 75 100% = lhtrognit est considrable.
[Eng: Positive likelihood ratio - LR+]

[Syn: Force probante]
Un rapport de vraisemblance positif permet destimer dans
quelle mesure la prsence dune maladie chez un patient est
77
Juillet
2015
NOUVELLES ANALYSES COURTES

PLACEES SUR LE SITE WEB
La psychothrapie est-elle efficace pour le
traitement de la dpression en premire
ligne de soins ?
Rfrence
Linde K, Sigterman K, Kriston L, et al. Effectiveness of psychological treatments for depressive disorders in primary
care: systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med
2015;13:56-68.
Analyse
quoi de neuf ?
Tom Van Daele, Toegepaste Psychologie Thomas More
S I T E W EB
iner va-eb m .
w.m
be
w
w
Conclusion
Cette mta-analyse confirme lefficacit de la psychothrapie pour le traitement de la dpression svre en premire ligne de soins. Elle ajoute prudemment que la prfrence du patient pour un mode
dapproche psychothrapeutique dtermin jouerait
peut-tre un rle dans le degr defficacit de la psychothrapie. Des tudes sont encore ncessaires
pour examiner cette hypothse.
Que pensent les mdecins gnralistes

de la prescription des antibiotiques en
cas de bronchite aigu ??
Rfrence
Analyse
Gert Laekeman, Onderzoekscentrum voor Farmaceutische Zorg en Farmaco-economie, KU Leuven
Conclusion
Cette tude permet de conclure que le contrle
strict de lhypertension artrielle des femmes enceintes dont la pression artrielle diastolique se situe
entre 90 et 105 mmHg (entre 85 et 105 mmHg pour
les femmes qui sont dj sous antihypertenseurs)
sans protinurie (< 0,3 g protine dans une collecte
des urines de 24 heures) nentrane pas de diminution des fausses couches ni de diminution des
complications postnatales chez les nouveau-ns.
Cette tude ne remet cependant pas en question
les recommandations actuelles. Mais des tudes
complmentaires sont ncessaires pour confirmer
ces rsultats.
Quelle est lefficacit de la

mammographie de dpistage chez les
femmes ges de plus de 70 ans ?
Rfrence
de Glas NA, de Craen AJ, Bastiaannet E, et al. Effect of

implementation of the mass breast cancer screening programme in older women in the Netherlands: population
based study. BMJ 2014;349:g5410.
Dempsey PP, Businger AC, Whaley LE, et al.. Primary

care clinicians perceptions about antibiotic prescribing
for acute bronchitis: a qualitative study. BMC Fam Pract
2014;15:194.
Analyse
Analyse
Conclusion
Cette tude dobservation prospective montre que
la prolongation du dpistage du cancer du sein par
mammographie au-del de 70 ans nentrane pas
de diminution importante du nombre de cancers
du sein un stade avanc. Par contre, les cas de
surdiagnostic connaissent probablement une forte
augmentation.
Samuel Coenen, Centrum voor Huisartsgeneeskunde,

Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg (ELIZA), en Labo
Medische Microbiologie, Vaccinatie- en Infectieziekten
Instituut (VAXINFECTIO), Universiteit Antwerpen
Conclusion
Cette recherche qualitative aboutit des rsultats
prvisibles, savoir que les cliniciens de la premire ligne de soins sont daccord avec les guides
de bonne pratique prconisant de ne pas prescrire
dantibiotiques en cas de bronchite aigu et que le
principal obstacle au respect de cette recommandation est la demande du patient, mme sils signalent aussi que celle-ci est moins forte que par
le pass. La plupart des solutions proposes sont
ressenties comme ncessaires pour les autres soignants (par exemple le tri, le feed-back, laide la
dcision). Cependant, prescrire des antibiotiques de
faon adquate dans la bronchite aigu concerne
aussi bien tous les cliniciens que les patients (pour
lesquels un outil tel que disponible sur http://www.
usagecorrectantibiotiques.be peut peut-tre aider le
clinicien).
Hypertension artrielle de la femme

enceinte : contrle strict ou moins strict?
Rfrence
Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al. Less-tight versus

tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med
2015;372:407-17.
Bart Garmyn, auteur richtlijn borstkankerscreening Domus

Medica, lid Vlaamse werkgroep borstkankerscreening en
lid Vlaamse werkgroep bevolkingsonderzoek
Pansement hydrocollode : plus efficace

dans lulcre du pied du patient
diabtique ?
Rfrence
Dumville JC, Deshpande S, OMeara S, Speak K. Hydrocolloid dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane
Database Syst Rev 2013, Issue 8.
Analyse
Tom Poelman, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, UGent
Conclusion
Cette synthse mthodique de la Cochrane Collaboration, incluant un nombre limit dtudes htrognes avec le plus souvent de petites populations
et de faibles qualits mthodologiques, montre que
les pansements hydrocollodes ne sont pas plus
efficaces que les pansements conventionnels pour
gurir lulcre du pied chez le patient diabtique.

FRtot6 2015

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Minerva

Valeur des symptmes et de lexamen clinique

Rupture de la coiffe des rotateurs :

Relation entre le temps consacr des

Katrien De Cocker, Ann DeSmet, Mat Verloigne

Corticostrodes systmiques en cas

CONCEPTS ET OUTILS EN EBM

Minerva ~ revue indpendante dEvidence-Based Medicine (EBM)

Mdecins, pharmaciens et autres professionnels de

MinervaF : Anne De Waele CAMG-UCL, Tour Pasteur

Minerva secrtariat central :

Abonnement lectronique: alerte mensuelle par mail

Conception graphique et mise en pages

Collaborateurs pour ce numro de la revue

Cette revue est labore avec le soutien

Glossaire des termes utiliss en Evidence-Based Medicine

Formation mdicale continue en ligne

pour le patient en termes de sant. Nous parlons ici

1. Rambaud-Althaus C, Althaus F, Genton B, DAcremont V. Clinical

minerva juillet 2015 volume 14 numro 6

Valeur des symptmes et des signes cliniques

Synthse mthodique avec mta-analyse

Mesure des rsultats

sensibilit et spcificit sommes (avec IC

cart interquartile de 15 63%)

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent quaucun signe clinique seul

la prvalence de la pneumonie confirme la radiographie variait de 7% 69% (mdiane de 30% avec

minerva juillet 2015 volume 14 numro 6

Considrations sur la mthodologie

Deux chercheurs ont effectu indpendamment lun de

Interprtation des rsultats

Un nombre trs important de symptmes et de signes

diffrentes dfinitions. Cela indique que probablement

Rfrences: voir site web

minerva juillet 2015 volume 14 numro 6

Valeur des symptmes et de lexamen clinique pour le

Synthse mthodique avec mta-analyse

Hermans J, Luime JJ,

Mesure des rsultats

sensibilit, spcificit, rapport de vraisemblance

la prvalence de la pathologie de la coiffe des rotateurs variait de 33% 81%

~~ test de larc douloureux* (painful arc test) : LR+

Conclusion des auteurs

minerva juillet 2015 volume 14 numro 6

Considrations sur la mthodologie

Cette synthse mthodique avec mta-analyse dtudes

Interprtation des rsultats

Les rsultats de cette synthse mthodique montrent

la coiffe des rotateurs. On peut se demander dans quelle

*Explication des tests :

minerva juillet 2015 volume 14 numro 6

Rupture de la coiffe des rotateurs : rparation

103 patients gs de 60 ans (ET de 51,5 68,6

tude pragmatique randomise contrle avec 2

Mesure des rsultats

critre de jugement primaire : score de Constant

Quelles sont lefficacit et la scurit de la rparation chirurgicale versus kinsithrapie, pour le

critres de jugement secondaires : la partie du

2% de patients sortis de ltude

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que les ruptures de la coiffe

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