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revue indpendante
Evidence
Based
Medicine
pour la premire ligne
EDITORIAL
Publier ? Et aprs ?
Gilles Henrard
78
MINERVA
Le dpistage des maladies sauve-t-il des vies
chez les adultes asymptomatiques ?
79
Andr Crismer
81
83
Pierre Chevalier
85
Gilles Henrard
87
Pierre Chevalier
www.minerva-ebm.be
Mensuel ne paraissant ni en janvier ni en aot
P 309115 ~ Dpt Courtrai
89
Gilles Henrard
GLOSSAIRE
90
C o lo p h o n
Minerva est membre de lInternational Society of Drug Bulletins (ISDB), un rseau international de bulletins et de revues
concernant les mdicaments et les traitements, publications indpendantes financirement et intellectuellement de lindustrie pharmaceutique. Ce rseau inclut actuellement une soixantaine de membres
rpartis dans plus de 40 rgions du monde. Davantage dinformation sur www.isdbweb.org
Public cible
Secrtariat
MinervaF :
CAMG-UCL, Tour Pasteur B1.53.11, B-1200 Bruxelles
02 764 53 44 anne.dewaele@uclouvain.be
Elaboration
Le comit de rdaction de la Revue Minerva est constitu de reprsentants des Dpartements de Mdecine Gnrale des diffrentes universits belges, et
de pharmaciens. Il suit systmatiquement la littrature
internationale et en slectionne rigoureusement les articles pertinents pour la pratique des soins de premire
ligne. Sur base de leur expertise, des experts dans le
domaine (membres ou non du comit de rdaction) en
proposent une analyse qui est soigneusement value
par des pairs.
Rdaction
xx Comit de rdaction
Rdacteur en chef : Marc Lemiengre
Adjoints au rdacteur en chef : Michel De Jonghe,
Tom Poelman
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Editeur responsable
xx Membres de la rdaction : Catherine Demonie, Bndicte Fraipont, Gilles Henrard, Kris Soenen
Copyright
Conflits dintrt
Les membres de la rdaction signent chaque anne un
document dans lequel ils dclarent navoir aucun conflit
incompatible avec leur fonction au sein de Minerva. Les
personnes qui ralisent les analyses font connatre leurs
ventuels conflits dintrt la rdaction.
Financement
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Minerva vous propose sur son site web des Modules de tests de lecture. Ces modules sont bass sur des textes
publis dans 2 numro(s) de la revue, textes galement disponibles sur notre site. Une inscription, gratuite, en
ligne, est demande. La ralisation dun test dans son entiret ouvre, pour les internautes qui le dsirent, le droit
des crdits-points (CP) daccrditation.
Editorial
Publier ? Et aprs ?
Gilles Henrard, Dpartement de Mdecine Gnrale, Universit de Lige
Une meilleure valorisation de leffort intellectuel post-publication serait galement structurellement la bienvenue.
H. Bastian plaide, dailleurs dans son ditorial, en faveur dune
rtribution post-publication couvrant les efforts intellectuels
fournis, la prise en charge des recherches publies et le partage des donnes aprs publication. Ceci permettrait dviter
que des donnes complmentaires et des observations importantes ne soient publies que des mois, voire des annes
plus tard, ou loccasion dune nouvelle publication.
En ce sens, la publication devient le tremplin vers de nouvelles connaissances, discutes et labores sur base du
partage dinformations. Comme le prsente Denis Cristol,
pour tous ceux qui sintressent aux questions dducation
et de formation, il sagira de transformer leur regard pour faire
voluer leurs propres pratiques et celles quils proposent, ou
parfois, imposent aux autres . Ces nouvelles manires de
faire sont en cours dinvention et interrogent les habitudes de
la formation professionnelle. Elles peuvent aussi dboucher
sur des effets indsirables tels que discuts ci-dessus, mais
aussi, et ceci est souhaitable, sur lenvie dapprendre et sur
de lintelligence collective10.
Mais rendre plus efficace le travail de construction scientifique en aval ou en marge de la publication passera aussi par
un changement de culture. Amliorer la manire de critiquer
mais surtout la manire avec laquelle nous faisons face la
critique de notre travail semble tre un prrequis indispensable. Si cest bien de la confrontation des ides que jaillit la lumire , comme le disait le philosophe et humaniste
franais Nicolas Boileau au 17e sicle, on pourrait ajouter
condition dy ajouter la manire , au risque de transformer
cette confrontation en pugilat contre-productif. Dun ct,
Pour que ce partage ne devienne pas un bruit de fond supplmentaire, mais une opportunit relle dun social learning
facilit sans aucun doute par les nouvelles technologies de
linformation, un nouveau rle devra tre rempli par les diteurs tels que Minerva et/ou par les auteurs eux-mmes.
Rfrences
78
Question clinique
Contexte
De nombreux dpistages de maladies avec issue fatale chez des patients asymptomatiques sont proposs dans le but de diminuer la morbidit et/ou la mortalit. Laffirmation de lintrt du dpistage
repose sur le postulat quil vaut mieux prvenir que gurir et que de nombreuses conomies seront
ainsi ralises. Ces dmarches suscitent cependant des polmiques telles que celle du PSA et de
la mammographie, encore illustres rcemment dans Minerva1-5. Cette synthse mthodique tente
de faire le point de lintrt du dpistage de maladies graves dont lissue est le plus souvent fatale.
Mthodologie
Rsum
Analyse
Andr Crismer,
Dpartement
Universitaire de
Mdecine Gnrale,
Universit de Lige
Rfrence
Saquib N, Saquib
J, Ioannidis JP.
Does screening
for disease save
lives in asymptomatic adults?
Systematic review
of meta-analyses
and randomized
trials. Int J Epidemiol
2015;44:264-77.
Population tudie
adultes asymptomatiques ; exclusion des femmes
enceintes et des enfants.
Sources consultes
recherche bibliographique dans 3 sources jusque
janvier 2014 :
~~ USPSTF : identification des RCTs disponibles
avec analyse des recommandations et des niveaux de preuves
~~ Cochrane Database of Systematic Reviews et PubMed : mta-analyses ; si existence de plusieurs
mta-analyses pour un mme test, slection de
la plus complte
~~ PubMed : slection des RCTs non incluses dans
les mta-analyses
limitation des slections la langue anglaise.
Etudes slectionnes
critres dinclusion : tudes valuant des tests de
dpistage chez des adultes asymptomatiques de
maladies o la mortalit est une issue habituelle
(cancers, maladies cardiovasculaires, diabte,
BPCO) ; qui ont t valus par lUnited States
Preventive Services Task Force (USPSTF) ; et uniquement celles qui comparaient groupes dpists
versus groupes contrles non dpists
critres dexclusion : tests de dpistage de maladies dont lissue nest habituellement pas fatale
ainsi que des problmes suivants : infections, maladies mentales, toxicomanies, autres troubles mtaboliques, nutritionnels, endocriniens, musculaires,
auditifs et oculaires, blessures et violences ; tudes
qui ntaient pas des tudes contrles randomises (RCT) et qui ne comparaient pas la mortalit
entre groupes dpists et groupes contrles non
dpists
slection de 8 mta-analyses pour 8 dpistages
concernant 6 maladies ; les auteurs ont ralis euxmmes une mta-analyse quand aucune mta-analyse ntait dj ralise mais que les tudes taient
disponibles (dpistage du cancer du poumon par
CT scan)
slection finale de 48 RCTs.
Rsultats
valuation par la USPSTF : identification de 19 maladies (39 tests) values par USPSTF ; 12 dpistages recommands par USPSTF relatifs 6 maladies: sur base de RCTs, une preuve dun effet sur
la mortalit spcifique existait pour 11 tests de dpistage concernant 5 maladies (cancers du clon,
du sein, et du col utrin ; diabte de type 2 et anvrisme de laorte abdominale)
aucune mta-analyse ne dmontre leffet dun dpistage sur la mortalit globale (voir tableau)
rsultats mis en vidence dans les RCTs :
~~ une rduction significative du risque relatif de
mortalit spcifique a t observe dans 16
(30%) RCTs tudiant 9 tests concernant 6 maladies ; lestimation de cette rduction variait de
13% 73% selon les tests
~~ une rduction significative du risque relatif de
mortalit globale a t observe dans 4 (11%)
RCTs pour 3 tests concernant 3 maladies ; lestimation de cette rduction variait de 3% 13%
selon les tests.
Les auteurs concluent que parmi les tests de dpistage actuellement disponibles pour les maladies avec
issue fatale, la rduction de la mortalit spcifique est
inhabituelle et la rduction de la mortalit globale est
trs rare ou inexistante. Les attentes de bnfice majeur en termes de diminution de la mortalit suite
un dpistage devraient tre prudemment tempres.
79
Nb RCTs
RR (IC 95%)
Nb RCTs
RR (IC 95%)
Discussion
Conclusion de Minerva
Cette synthse mthodique, malgr ses limites mthodologiques,
montre une rduction de la mortalit spcifique pour les maladies avec
issue fatale grce certains tests de dpistage actuellement disponibles. Une rduction de la mortalit globale est cependant trs rare
ou inexistante. Cette synthse confirme ce qui a dj t discut par
ailleurs et napporte pas dlments nouveaux. Elle contribue souligner
limportance dvaluer la balance bnfices/risques avant de proposer
un nouveau test de dpistage et exiger son valuation continue dans
lintrt des patients.
Pour la pratique
Un nombre limit de dpistages sont actuellement recommands chez
les adultes asymptomatiques. Des polmiques persistent pour de nombreux tests quant la balance entre les avantages et les inconvnients.
On peut proposer les tests pour lesquels une mta-analyse (ou dfaut,
une RCT) a montr des effets significatifs sur la mortalit spcifique,
mais ces effets sont modrs et doivent tre mis en balance avec les
effets ngatifs. Il est important den informer correctement et compltement les patients et de les impliquer dans le choix de raliser ou pas
ces tests.
80
Question clinique
Contexte
Les mdicaments haut risque (MedHR) sont un sujet dactualit tant au niveau national1 quinternational2. En effet, les erreurs mdicamenteuses (ErrMed) lies ces molcules peuvent entrainer des consquences cliniques importantes, voir fatales pour le patient. Selon les diffrents
organismes daccrditation et de certification3,4, tablir une liste des mdicaments haut risque
constitue une tape clef dans le processus de scurisation de leur prescription, leur dispensation,
leur administration, leur monitoring tant en milieu ambulatoire quen milieu hospitalier.
Mthodologie
Rsum
Analyse
Charlotte Declaye et
Anne-Sophie Larock,
Universit Catholique
de Louvain, CHU UCL
Mont-Godinne Dinant ;
Namur Thrombosis and
Hemostatis Research
Center
Rfrence
Synthse mthodique
Sources consultes
Rsultats
81
Conclusion de Minerva
Cette synthse mthodique, prsentant de relles lacunes mthodologiques, portant sur lidentification des mdicaments haut risque derreurs mdicamenteuses met en vidence une liste de 39 mdicaments
ou classes mdicamenteuses risque deffets indsirables mdicamenteux fatals ou non. Bien que la question clinique pose soit pertinente et dactualit, cette tude ne permet pas une application directe
dans la pratique clinique quotidienne.
Pour la pratique
Une stratgie globale de standardisation des pratiques et de scurisation des procds impliquant ces mdicaments haut risque (MedHR)
est mettre en place dans le but de limiter le risque derreur mdicamenteuse (ErrMed) grave ou fatale tant en milieu ambulatoire quhospitalier. 10 mdicaments ou classes mdicamenteuses causent 2/3 des
ErrMed fatales et 7 dentre eux causent la moiti (47%) de toutes les
ErrMed graves. La constitution dune liste de MedHR est primordiale
mais doit tre tendue aux autres processus mdicamenteux tels que
la dispensation et ladministration, ainsi quaux molcules valides par
les recommandations nationales1 et internationales rcentes3,4. Tous les
partenaires des soins de sant doivent tre impliqus dans cette problmatique y compris le patient7. En effet ce dernier peut activement
participer cette dmarche en recevant les explications ncessaires
lies lutilisation et la vigilance des MedHR.
conflits dintrt.
82
Question clinique
Contexte
Le gonocoque et le chlamydia sont les 2 agents des maladies sexuellement transmissibles les plus
frquentes aux USA1, tandis quen Europe, prs de 347000 cas ont t recenss en 2011 dont
75% chez les 15 - 24 ans2. Une RBP belge datant de 2004 et mise jour en 20133 recommande
un dpistage slectif du chlamydia en prcisant, sur consensus dexperts, la liste des patients
dpister (voir annexe I, site web) par technique damplification ADN sur urine de dbut de miction
ou sur prlvement vaginal. Un guide de pratique europen publi en 20124 propose, sur consensus
dexperts, un dpistage du gonocoque chez un public cibl (voir annexe II, site web) par technique
damplification ADN sur prlvement vaginal ou par culture. Sur base de la littrature disponible
en 2005, un dpistage du gonocoque tait recommand chez toutes les femmes sexuellement
actives, ou enceintes, et risque accru dinfection5. En 2007, le dpistage du chlamydia tait recommand chez toutes les femmes sexuellement actives ou enceintes ges < 25 ans et chez les
femmes plus ges et haut risque6. La littrature plus rcente invite-t-elle modifier le public cible
et les tests de dpistage ?
Mthodologie
Rsum
Analyse
Pierre, Chevalier,
mdecin gnraliste
Rfrence
Synthse mthodique
Sources consultes
Population tudie
hommes, femmes, adolescents, femmes non enceintes, asymptomatiques, sexuellement actifs, de
16 34 ans (varie selon les tudes).
Rsultats
Tableau. Rsultats pour diffrents critres de prcdentes tudes et dtudes analyses dans cette mise jour ;
Etudes de cette mise jour
Prvention de la pelvic inflammatory disease (PID) grce un
dpistage
Efficacit relative de diffrentes stratgies de dpistage du chlamydia (en fonction de lge ou dautres critres)
Prcision des tests diagnostiques pour le dpistage du chlamydia/
du gonocoque
Effets indsirables du dpistage chez lhomme asymptomatique, la
femme non enceinte y compris les adolescents
1 RCT (bonne qualit) : 2529 femmes de 16 27 (moyenne 21 ans) ; sur 1 an : PID, 1,3%
versus 1,9% ; RR 0,65 (0,34 - 1,22)*
1 tude dobservation ; chlamydia ; liste de critres de risque non performante dans une
population haut risque
10 tudes ; bonne exactitude des tests amplification ADN
10 tudes ; bonne exactitude des tests amplification ADN
aucune
aucune
* chantillon auto-prlev ; 79% des cas de PID chez des femmes initialement avec test ngatif.
83
La mthodologie de recherche est correcte et bien dcrite. Les critres de slection des tudes ont t adapts selon la question de recherche, ce qui est valide pour
un dpistage. Les donnes de chaque tude (dessin, population, groupes compars, contexte, mthode de dpistage, analyse, suivi, rsultats) ont t extraites par un
premier chercheur et contrles par un second. La qualit mthodologique des tudes a ensuite t value par
2 investigateurs, indpendamment lun de lautre, selon
des critres prspcifis et valids par lUSPSTF. Deux
valuateurs ont ensuite valu la validit interne (qualit) des preuves apportes par les nouvelles tudes :
nombre dtudes, qualit, taille des populations, concordance des rsultats, extrapolabilit des rsultats. Un
biais de langue aurait pu tre voqu mais les auteurs affirment navoir pas trouv darticle non publi en anglais
et correspondant leurs critres de slection.
Une mta-analyse na pu tre faite au vu des limites
Conclusion de Minerva
Cette mise jour de prcdentes synthses effectues par lU.S. Preventive Services Task Force confirme lexactitude des tests damplification de lADN en dpistage dune infection chlamydia ou gonocoque.
Lefficacit pratique (utilit) dun dpistage du gonocoque nest pas
value. Les donnes (imprcises, par manque de puissance ?) sur lefficacit pratique dun dpistage du chlamydia chez des femmes ges
de 16 34 ans, asymptomatiques, en termes de prvention de la PID,
ne sont pas concordantes.
Pour la pratique
La RBP belge mise jour en 20133 recommande, sur base dun consensus, deffectuer un dpistage du chlamydia chez les patientes ges
< 35 ans avec plus dun partenaire au cours de la dernire anne ou avec
un partenaire rcent (< 6 mois), chez les femmes chez lesquelles une
interruption de grossesse est planifie ou prsentant au moins un des
facteurs de risque dcrits (voir annexe I, site web), et chez les hommes
prsentant une dysurie ou des plaintes durtrite. Elle insiste sur lintrt
des tests damplification de lADN, pour le chlamydia comme pour le
gonocoque. La prsente synthse de la littrature confirme que ces recommandations (comme dautres ltranger) reposent sur un consensus dexperts et non sur des preuves solides dans la littrature, sauf
pour la (trs) bonne exactitude des tests damplification de lADN (dans
un contexte de prvalence leve pour le chlamydia).
rsultats donns, si disponibles, en Risque Relatif avec IC 95%.
Prcdentes tudes
1 RCT (bonne qualit) : 2607 femmes : 18
34 ans ; RR 0,44 (0,20 - 0,90);
1 RCT (qualit pauvre) : 930 tudiantes : RR
0,50 (0,23 - 1,08)
1 tude dobservation ; chlamydia ; ge de
maximum 22 ans = seul critre prcis que
des listes plus fournies
25 tudes gonocoques ; 33 tudes chlamydia ;
prcision haute
25 tudes gonocoques ; 33 tudes chlamydia ;
prcision haute
aucune
Commentaires
concordance
La littrature actuelle napporte pas de donnes permettant de dterminer lefficacit clinique (utilit) dun dpistage du gonocoque dans les diffrents groupes de population cibles ni de lintrt dun dpistage du chlamydia
chez lhomme, chez la femme enceinte et chez les adolescents spcifiquement, ni de lefficacit clinique de
stratgies de dpistage, ni des effets indsirables dun
dpistage indpendamment de lexactitude des tests.
Pour lvaluation de lutilit dun dpistage du chlamydia
en prvention de la PID, la nouvelle RCT7 incluse dans
cette synthse ne montre pas defficacit statistiquement significative. Cette tude manque probablement de
puissance : le recrutement a t difficile, environ des
participantes ne rpondaient pas strictement aux critres
pour un dpistage selon le protocole initial. Le fait que,
sur un an, 79% des cas de PID sont survenus chez des
femmes initialement avec test ngatif suggre quun dpistage plus frquent pourrait tre instaur, par exemple
en cas de nouveau partenaire. Ceci reste valuer. Les
auteurs mentionnent aussi les rsultats de 3 tudes de
cohorte, non incluses dans leur synthse, ne montrant
pas defficacit clinique dun dpistage. La conclusion
des auteurs selon laquelle un dpistage du chlamydia
chez les jeunes femmes peut rduire lincidence de PID
devrait donc tre au conditionnel.
Aucune nouvelle tude napporte dlment utile pour
mieux cibler la population dpister pour le chlamydia.
Les femmes plus jeunes restent la population cible prfrentielle. Les consensus diffrent selon les pays. Etant
donn linclusion de femmes ges de 18 34 ans dans
la seule RCT ayant montr une efficacit pratique du
dpistage en prvention de la PID, la proposition dune
limite de 35 ans faite dans la RBP belge est justifiable.
Lexactitude des tests damplification ADN, tant pour le
gonocoque que pour le chlamydia est confirme, avec
une spcificit dau moins 97% (et une sensibilit dau
moins 85%) en dpistage chez des femmes asymptomatiques, pour les tudes sans limite mthodologique majeure. Soulignons que la prvalence de linfection dans
ces populations dtude est leve, ce qui peut influencer la prcision du test8. Les auteurs ne mentionnent pas
explicitement lexactitude de tests sur prlvements non
raliss par le mdecin mais par la femme elle-mme.
Dans la revue Minerva, nous avions analys une tude
diagnostique9 montrant la validit dun frottis vaginal effectu par la femme elle-mme versus chantillon prlev par le mdecin pour le diagnostic dune infection
chlamydia au moyen dune technique damplification de
lADN, validit confirme par dautres tudes10.
Les tudes incluses napportent pas de renseignements
au sujet des effets indsirables du dpistage. Dautres
tudes, sans groupe comparateur, signalent une anxit accrue et des ruptures de partenariat chez les sujets
avec test positif pour le chlamydia11,12.
aucune
84
Mthodologie
Rsum
Sources consultes
Analyse
Rfrence
85
Question clinique
Des tests biologiques simples (vitesse de
sdimentation, CRP, calprotectine fcale
et lactoferrine fcale) sont-ils suffisamment
performants pour exclure une pathologie
inflammatoire du tube digestif chez des
patients adultes souffrant de symptomatologie
abdominale chronique ?
Rsultats
Financement de ltude Service de gastro-entrologie de lUniversit du Michigan dans lequel travaillent 2 des 4 auteurs.
larticle et personne de contact pour la correspondance, ayant particip la conception de ltude et linterprtation des rsultats,
est consultant pour une firme pharmaceutique investie dans le domaine des pathologies inflammatoires du tube digestif. Les autres
dclarent ne pas avoir de conflits dintrt.
Discussion
Conclusion de Minerva
Cette synthse mthodique aux limites mthodologiques majeures
remet sur le devant de la scne lintrt potentiel de la CRP et de la
calprotectine fcale pour exclure le diagnostic dune pathologie inflammatoire du tube digestif chez des patients souffrant dun syndrome du
clon irritable.
Pour la pratique
Rfrences
86
Question clinique
Contexte
Le syndrome de Widal (ou triade de Widal) est un syndrome associant asthme, polypose nasosinusienne et intolrance laspirine. Pour les anglo-saxons, il sagit dune triade de Samter ou,
plus rcemment, dun aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD), syndrome inflammatoire
du tractus respiratoire associant asthme se dclarant lge adulte, rhinosinusite chronique avec
polypose nasale et hypersensibilit laspirine et autres anti-inflammatoires non strodiens, avec
parfois laryngospasme1. La crise dasthme survient 30 minutes 3 heures aprs la prise daspirine
ou autre AINS. Les crises dasthme de patients adultes lies une hypersensibilit laspirine sont
plus svres (consultations des urgences, hospitalisations) que chez ceux qui tolrent laspirine2, et
lapproche thrapeutique doit tre diffrente (voir Discussion). La prvalence dun asthme li une
hypersensibilit laspirine est fort variable selon les tudes (anciennes) : de 1,2% (pour 4,4% de patients asthmatiques dans la mme population)3 44% dans un petit chantillon dtude (20 patients
asthmatiques sur 45)4. Etant donn les implications thrapeutiques, une valuation plus prcise et
synthtique de la prvalence de ce syndrome semblait utile.
Mthodologie
Rsum
Analyse
Pierre Chevalier,
mdecin gnraliste
Rfrence
Sources consultes
bases de donnes PubMed, Web of Science,
Cochrane Central Register of Controlled Trials
(jusquau 16 juin 2013)
liste de rfrences des articles slectionns
publications en anglais uniquement
donnes publies.
Rsultats
prvalence de lAERD selon les critres des diffrentes tudes reprises pour chacune des mta-analyses (voir tableau).
Etudes slectionnes
tudes cliniques contrles concernant des patients adultes avec asthme, mentionnant la prvalence de lAERD
exclusion des publications en double, avec dessin
dtude non correct, avec biais de slection ou absence de donnes primaires, dans des centres de
rfrence tertiaire
27 tudes slectionnes.
Population tudie
population > 18 ans, avec asthme et/ou rhinosinusite ou polypose nasale.
prvalence de lAERD selon les critres des diffrents types dtude : lments danamnse (questionnaires), danalyse rtrospective de dossiers (ou
antcdent donn par le mdecin), sur anamnse
puis test oral, chez tous les patients asthmatiques,
Tableau. Prvalence de lAERD selon les critres des diffrentes tudes reprises pour chacune des
mta-analyses.
Critre
87
Nombre dtudes
Anamnse
Analyse du dossier
Conclusion de Minerva
Rfrences
Pour la pratique
Les guides de pratique clinique (GPC) rcents tels que celui de GINA7
nindiquent pas la prvalence de lAspirin-Exacerbated Respiratory Disease (AERD), appellation moderne de la triade de Widal (asthme, polypose nasosinusienne et intolrance laspirine). Lapproche diagnostique et thrapeutique propose par GINA est base sur des rfrences
datant dau moins 15 ans.
La synthse de la littrature analyse ici ne peut que renforcer les incertitudes sur la prvalence de ce sous-type dasthme qui reste cependant
prendre en considration chez les patients avec asthme svre (surtout
en cas de polypose nasosinusienne associe). Le diagnostic et le traitement sont du domaine de centres spcialiss.
1. Lee RU, Stevenson DD. Aspirin-exacerbated respiratory disease: evaluation and management. Allergy Asthma Immunol Res 2011;3:3-10.
2. Mascia K, Haselkorn T, Deniz YM, et al. Aspirin sensitivity and severity of asthma: evidence for irreversible airway obstruction in patients with severe or difficult-to-treat asthma. J Allergy Clin Immunol
2005;116:970-5.
3. Hedman J, Kaprio J, Poussa T, et al. Prevalence of asthma, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a
population based study. Int J Epidemiol 1999;28:717-22.
4. Weber RW, Hoffman M, Raine DA, et al. Incidence of bronchoconstriction due to aspirin, azo dyes, non-azo dyes, and preservatives in a population of perennial asthmatics. J Allergy Clin Immunol 1979;64:32-7.
5. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of prevalence of
aspirin induced asthma and its implications for clinical practice. BMJ
2004;328:434.
6. Szczeklik A, Nizankowska E, Duplaga M. Natural history of aspirin-induced asthma. AIANE Investigators. European Network on Aspirin-Induced Asthma. Eur Respir J 2000;16:432-6.
7. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015.
88
Formation
Mdicale
Continue
temps
temps
Pour rappel, un design avec randomisation en grappes, cest-dire collective (ralise au niveau de maisons de repos, dhpitaux, de cabinets mdicaux ou dcoles par exemple) peut tre
choisi pour diffrentes raisons3. Cest par exemple le cas quand
une intervention ne sapplique pas un niveau individuel (comme
un changement dans la manire de dlivrer les soins par exemple,
versus le fait de prendre une molcule ou un placebo). Cette
technique permet donc dvaluer de manire quantitative, et
avec la rigueur dune randomisation, limpact dinterventions parfois complexes se situant au niveau de lorganisation du systme
de soins (et plus seulement dans la relation interindividuelle)
89
Glossaire
Etude dobservation
Exactitude
[Eng: Accuracy]
Un test est exact si les rsultats correspondent au gold standard. Lexactitude dcrit tant la sensibilit que la spcificit
et se calcule de la manire suivante : nombre de vrais-positifs
plus nombre de vrais ngatifs divis par le nombre total de
tests. Exactitude = (a + d) / (a + b + c + d).
Faux ngatif
Faux positif
Htrognit clinique
Lhtrognit entre les tudes incluses dans une mta-analyse peut tre clinique: patients diffrents, selon les tudes,
pour leurs caractristiques comme pour leur diagnostic ou
pour les critres dinclusion et/ou exclusion, traitements non
semblables pour la dose, pour la dure, pour les cotraitements,
critres de jugement non identiques. Lexamen des protocoles
et des populations des tudes originales permettra de dcouvrir cette htrognit. Une htrognit ne peut tre corrige et sa prsence invite une interprtation trs prudente
des rsultats de la mta-analyse.
Prvalence
Test de rfrence
Sensibilit
[Eng: Sensitivity]
La sensibilit dun test est la proportion de patients rellement
malades dans la population qui prsente un rsultat positif
pour le test utilis (par rapport lensemble des personnes
malades). Un test ayant une sensibilit leve dtecte un
nombre lev dindividus vritablement malades, donc peu de
faux ngatifs. Sensibilit = a / a + c.
Spcificit
[Eng: Specificity]
La spcificit dun test est la proportion de personnes qui
nont pas la maladie dans une population et qui prsentent un
rsultat ngatif pour le test utilis (par rapport lensemble
des personnes qui nont pas la maladie). Un test ayant une
spcificit leve donne peu de faux positifs. Spcificit =
d / (b + d).
Validit interne
90
Septembre
2015
Rodrigo GJ, Castro-Rodrguez JA. What is the role of tiotropium in asthma? a systematic review with meta-analysis.
Chest 2015;147:388-96.
Analyse
quoi de neuf ?
S I TE WE B
iner va-eb m .
w.m
be
w
w
Conclusion
Cette mta-analyse montrerait donc un intrt, versus placebo, de lajout de tiotropium un CSI dose
moyenne en cas dasthme modr, pas de supriorit versus LABA dans les mmes conditions. En
cas dasthme svre, le seul bnfice cliniquement
pertinent, versus placebo, de lajout de tiotropium
une association LABA + CSI serait une diminution du
nombre de patients avec au moins une crise. Lincertitude sur la fiabilit des rsultats prsents (dures
dtudes souvent trop courtes pour une affection
chronique, tudes pour la moiti non publies, conflits
dintrts des auteurs) ne permet pas de tirer des
conclusions fiables.
Analyse
Conclusion
Cette mta-analyse des sous-groupes de patients
atteints dun cancer dans 6 RCTs de non-infriorit
des NACOs versus warfarine chez des patients ayant
prsent une thromboembolie veineuse et sous traitement anticoagulant prventif dune rcidive, montre,
comme pour la population gnrale de ces tudes,
une non-infriorit. Elle ne nous apporte aucun renseignement pour les NACOs versus traitement de rfrence dans ce sous-groupe de patients atteints dun
cancer, les HBPM.
Rfrence
McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction.
Cochrane Database Syst Rev 2014, Issue 12.
Analyse
Conclusion
Versus placebo, la cigarette lectronique avec nicotine
(CE) semble efficace pour un arrt (preuve faible vu le
peu dtudes). Labsence de diffrence versus patch
nicotinique est incertaine (1 seule tude et IC 95%
trs large). Pour une diminution du tabagisme, la CE
semble plus efficace quun placebo (preuve faible) ou
que la substitution nicotinique par patch (preuve trs
faible). Un risque deffets indsirables graves de la CE
nest ce jour pas identifi. Les rsultats dtudes en
cours apporteront peut-tre davantage de certitudes.
Analyse
Stphanie Valentin, pharmacien ; Sophie Leconte, mdecine gnraliste, Centre Acadmique de Mdecine
Gnrale, UCL
Conclusion
Cette synthse mthodique de bonne qualit mthodologique conclut quen cas de bronchite aigu
(tous patients lexception des enfants de 3 ans ou
Analyse
Conclusion
Cette mta-analyse de 5 RCTs comparant lapixaban
un AVK dans diverses indications (fibrillation auriculaire, thromboembolie veineuse et prothse totale
de genou) montre un risque hmorragique et de dcs moindre sous apixaban, mais lhtrognit des
rsultats est considrable et un biais de mention de
certains rsultats est possible.