Bachillerer:

KAREN MALPICA C.I: 19826635

Nombre y Apellido: Hugo Alberto Chirinos Galvon

Edad: 64 aos
Sexo: Masculino
C.I.: 3.544.803
Lugar y fecha de nacimiento: Coro, Estado Falcn 21-04-1946
Estado Civil: Casado
Ocupacin: Obrero
Profesin: Obrero
Raza: Negra
Religin: Catlico
Procedencia: Santa Ana de Coro, estado Falcn.
Direccin Actual: URB. Aristides De garden
Avisar en caso de emergencia: Dionnelis Chirino (HIJA)
Telfono: 0424-6299959

Motivo de consulta

Dolor de pecho

Enfermedad Actual:
Paciente masculino de 64 aos de edad, natural y procedente de esta
localidad. Quien refiere inicio de enfermedad actual de hace 1 semana previos
a la consulta caracterizado por dolor de moderada intensidad que se inicio en
epigastrio de aparicin brusca, con irradiacin hacia hombro izquierdo y
maxilar inferior, de carcter opresivo y desgarrante, de intensidad grave sin
acalmia con una duracin 30 min, concomitantemente vmitos en nmero de
tres veces durante el dolor, motivos por el cual se valora en este centro
hospitalario y se decide su ingreso.
Antecedentes Personales: Refiere hipertensin arterial desde hace 12 aos
tratada con enalapril de 20 mg c/12 H
Refiere insuficiencia cardiaca hace 5 aos tratada actualmente con digoxina
0,25 mg c/12 H
Refiere angina inestable hace 1 mes aproximadamente que aumenta en la
hospitalizacin en este cuadro por 9 das
Niega asma, varicela, artritis, rubeola, chagas, chancro, otitis, tuberculosis,
diabetes e intervenciones quirrgicas.
Antecedentes Quirrgicos: Niega intervenciones quirrgicas.
Antecedentes Alrgicos: Niega alergias
Antecedentes socioeconmicos: Obrero, con cargas familiares, dependiente
de s mismo, tendencia de vivienda (propia)
Antecedentes Familiares
Padre muerto, 79 aos de edad por CA de pulon
Madre viva, 83 aos de edad diabtica tipo 2 compensada, hipertensa
Hermano muerto, 20 aos de edad por disparo
Hermana muerta, 12 aos de edad por paro respiratorio.
3 Hijos, Aparentemente sanos
Hbitos psicobiolgicos: Refiere hbitos cafeicos, una taza diaria ,
heterosexual, refiere dieta rica en carbohidratos y grasas saturadas, refiere
habito alcohlico desde los 14 aos de tipo cocuy y cerveza, refiere actividad
fsica, trota 1 hora 3 veces a la semana desde hace 1 ao, refiere consumo de
chimo desde los 21 aos, albail desde los 26 aos hasta la actualidad, refiere
sueo conciliatorio .

Examen funcional:
General: Refiere nutricin con buen apetito, malestar general desde inicio de
enfermedad actual.
Niega aumento o disminucin de peso, insomnios, anorexia, bulimia,
temblores.
Piel: Niega prurito, cianosis, ictericia, descamacin, onixis, alocromatriquia,
anhidrosis, tricosis, atriquia, anoniquia, onicorrexis, seborrea, paquioniquia,
escleroniquia.
Cabeza: Refiere cefalea ocasional que mejora con la administracin de
analgsicos.
Refiere mareos desde hace 15 das, sincope y vista borrosa.
Niega lipotimia.
Ojos: Refiere uso de lentes, cansancio ocular
Niega amaurosis, diplopa, xerostalmia, fosfeno, escotoma,
macropsia, displomatopsia, astigmatismo, diplopa, nictalopa.
Nariz: Niega anosmia, cacosmia, hiperosmia, catarro,
obstruccin y dolor.

micropsia,

rinorrea, sinusitis,

Boca: Niega agusia, hiperagusia, paragusia, halitosis, ptialismo, sialorrea,

edentula, odontalgia, odinofagia, disfagia, disfona.
Odos: refiere hipoacusia desde hace 1 ao, niega sordera.
Niega otalgia, otitis, otorragia, otorraqia, otorrea, acusfeno y tinitus.
Cuello: niega dolor, limitaciones de movimientos y tumoraciones.
Respiratorio: Disnea desde hace 2 meses a medianos y pequeos esfuerzos.
Niega, esputo, hemoptisis, vmica y dolor torcico.
Cardiovascular: refiere disnea de medianos y pequeos esfuerzos y dolor en
el pecho descrito en EA
Niega claudicacin intermitente, varices.
Abdomen: Refiere distensin abdominal y dolor abdominal.
Niega vmitos, regurgitaciones, hipo, nauseas, pirosis, hematemesis, melena,
enterorragia, rectorragia, constipacin, meteorismo, flatulencia, eructos, pujo,
tenesmo rectal, acolia.

Genitourinario: Refiere micciones frecuentes al da de color amarillo, ardor al

orinar desde hace 3 meses.
Niega dolor lumbar, diuresis, anuria, poliuria, polaquiuria, piuria, eneuresis,
pujo y tenesmo vesical, alteraciones de la fuerza y calibre del chorro, nicturia,
coluria, hematuria, estranguria, secreciones, ulceras, incontinencia y
eyaculacin precoz
steo Articular: Refiere artralgia del hombro y rodilla desde hace 1 ao
opresivo y se presenta al ejecutar movimientos. Sin medicamentos
Niega mialgia, mioartralgia, impotencia funcional, deformidades, parlisis,
anquilosis, atrofia, aumento de volumen.
Neurolgico: niega convulsiones, tic, temblores, mioclonias, afasia, anartria,
disartria, amnesia, anafasia, analgesia, acriestesia, anestesia, paresia,
parestesia, paralisis, ataxia, apraxia, hemiplejia, monoplejia, cuadriplejia,
paraplejia, bradilalia, palilalia, ecolalia, parafasia, jergafasia, idioglosia.

Examen Fsico:
Peso: 95 Kg.
T.A: 260/130 mmHg.
F.C: 90 L.p.m.
F.R: 27 R.p.m.
Temperatura: 37C.
Talla: 1, 70 cm.
IMC: 31 sobrepeso
Condiciones Generales: paciente con hbito corporal tipo pcnico, en
regulares condiciones generales, marcha lenta y recta, coordinada, expresa
cansancio que tolera poco el decbito, consciente de aspecto sudoroso y frio al
tacto.
Piel: color moreno, hidratado, hmedo, lubricado, vascularizada, panculo
adiposo regular, hipotrmica, sensible, lisa, elstica, turgente, mvil,
consistencia conservada sin presencia de lesiones. Uas rosadas, lisas

convexas, limpias con buen llenado capilar menor de 2 segundos y sin

presencia de lesiones.
Cabeza: posicin centrada, normoceflica, simtrica, no dolorosa a la
palpacin, hipotrmica, sin presencia de masas ni depresiones, consistencia
conservada, cuero cabelludo blanco nacarado sin descamaciones, mvil, no
doloroso a la palpacin, sin presencia de lesiones.
Ojos: ojos alineados, cejas simtricas, negras, arqueadas, con extensin
normal sin descamacin, parpados simtricos isocromicos, no dolorosos a la
palpacin, sin presencia de lesiones, pestaas simtricas, negras, distribuidas
uniformemente en una hilera, sin presencia de lesiones, esclerticas blancas
nacaradas, hmedas , lisas vascularizadas sin presencia de lesiones, aparato
lagrimal sonrosado, brillante, sin presencia de lesiones, corneas transparentes,
brillantes, lisas, convexas, sin presencia de lesiones, iris marrn, simtricos,
son presencia de lesiones, pupilas simtricas, isocoricas, sin presencia de
lesiones.
Odos: pabellones auriculares izquierdo y derecho
en forma de C,
normoimplantados, simtricos, no doloroso a palpacin y sin presencia de
lesiones, conductos auditivos permeables, cerumen escaso, vello abundante,
sin presencia de cuerpos extraos ni lesiones, membranas timpnicas
nacaradas, lisas, brillantes, cncavas, redondeadas, cono luminoso presente
entre hora 5 y 7 sin lesiones, mastoides simtricas, no dolorosas a la palpacin
y sin presencia de lesiones.
Nariz: isocromica con respecto a la cara, pirmide nasal mesorrina, aletas
nasales simtricas, permeables, mucosa nasal sonrosada, hmedas, finas, sin
secreciones ni hemorragias, sin presencia de plipos, meatos, cornetes
sonrosados, hmedos, sin alteraciones, senos frontales y maxilares simtricos,
no dolorosos a la palpacin, translimitacin positiva.
Boca: labios acorazonados, finos, simtricos, hmedos, delgados, consistencia
blanda, no dolorosos a la palpacin sin presencia de lesiones, mucosa yugal
sonrosada, fina, lisa, hmeda, vascularizada, sin presencia de lesiones, encas
sonrosadas, hmedas sin presencia de lesiones, dientes amarillos, con piezas
dentales incompletas por extraccin de molares inferiores, lengua roja subida,
hmeda, simtrica, superficie poliforme, movimientos pasivos, activos, sin
presencia de lesiones ni tumoraciones, piso de la lengua sonrosado, hmedo,
vascularizado, frenillo presente, sin lesiones, paladar duro sonrosado, hmedo,
paladar blando rosado, hmedo, mvil, simtrico, sin lesiones, orofaringe,
amgdalas palatinas sonrosadas, simtricas, sin lesiones, pilares rosados
simtricos, sin lesiones, vula simtrica, rosada, hmeda, centrada y mvil.
Cuello: isocromico con respecto al cuerpo, de 25cm de longitud, cilndrico,
centrado, simtrico, con movimientos activos, pasivos y de contra resistencia

conservados, sin lesiones, pulso arterial visible y palpable, pulso venoso visible,
no palpable, huso hioides centrado, inmvil, trquea mvil y centrada si
presencia de lesiones, cartlagos cricoides centrados, cartlago tiroides mvil y
centrado, glndulas tiroideas no visibles ni palpables, ganglios linfticos:
Retroauriculares, Preauriculares, submentornianos, submandibulares, cadenas
cervicales superiores y profundas, subclaviculares y occipitales n visibles ni
palpables.
Trax Respiratorio: Simtrico, isocromico con respecto al cuerpo, cilndrico
en pirmide troncada, con predominio de 27 respiraciones por minuto,
expansin de las bases disminuidas, hipoexpansible, vibraciones vocales
audibles, submatidez.
Trax Cardiaco: piel isocromico no se evidencian deformaciones no
depresiones, pex no visible ni palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo
en lnea medio clavicular izquierda carcter sostenido, movilidad de 3cm en
posicin de pachn, frecuencia de 90 lpm en forma ondulante intenso,
sincrnico con el pulso arterial, RsCsRs , no se ausculta R3. R1 nico sstole
silente, R2 nico distole silente, R4 izquierdo, refiere disnea de a medianos y
pequeos esfuerzos.
Vasos Sanguineos: Pulsos Arteriales: Pulso Temporal, Carotideo, Braquial,
Radial, Femoral, Popliteo, Tibial anterior y Pedio dorsal presentes y
conservados, pulsos en ondas, rtmicos, con amplitud moderada, pulso braquial
y radial simetricos, con frecuencia de 90 p.p.m con paredes vasculares
normales, depresibles, suaves y elsticos.
Abdomen: globoso con amplitud aumentada simtrico, con buen desarrollo de
la musculatura, movimientos respiratorios abdominales presentes y
conservados, pulsaciones aorticas en epigstrico presentes, contorno de
abdomen liso, simtrico, con buen retorno venoso, sin presencia de hernia, no
se evidencia peristaltismo, ruidos hidroaereos presentes en nmeros de 28 por
minuto, audibles en todos los cuadrantes, sonido timpnico excepto en
hipocondrio derecho que es mate, a la palpacin abdomen no doloroso a la
palpacin superficial ni profunda, punto doloroso negativo, hgado hipocondrio
derecho no palpable, hepatometria: lnea paraesternal derecha 6cm, lnea
medioclavicular derecha 10cm, lnea exilar anterior derecha 9cm, bazo no
palpable, riones, no se observa abombamientos en ambos flancos, rion
derecho e izquierdo no palpable, signo de peloteo real negativo, mtodo de
Israel negativo, tcnica de Montenegro negativa.

steo Articular: *Articulaciones Temporomandibular: simtrica, con la

boca abierta y cerrada, movimientos de ascenso o apertura de 6cm descenso y
lateralizacin de 3cm, protucion y retraccin de la mandbula 5mm presentes y

conservados, no se evidencia aumento de la temperatura ni presencia de dolor,

*Articulacin
del
Hombro:
simtricos,
estructuras
anatmicas
normofotroficas y normotrmicas, no se evidencia crujidos ni chasquidos
articulares, puntos dolorosos positivos, movimientos de aduccin, abduccin,
rotacin interna, rotacin externa, flexin, ascenso, descenso y circunduccion
conservados, signo de Bretman Positivo *Articulacin del Codo: simtrica en
todas las caras, estructuras seas simtricas, musculatura normotroficica y
normotermica, prueba de tenis negativa, prueba de golf negativa, movimientos
de flexin, extensin, aduccin, abduccin, hiperextensin presentes y
conservados, *Articulacin de la Mueca: piel isocromica, articulaciones
simtricas sin signos de inflamacin, normotrmica sin crepitaciones ni dolor
en la realizacin de movimientos activos, puntos dolorosos negativos,
movimientos de flexin, extensin, aduccin, abduccin y circunduccion
presentes y conservados, pronacin y supinacin presentes, signo de tuner
carpiano negativo, *manos y dedos: piel isocromica, articulaciones simtricas
y sin tumoraciones, dedos en nmeros completo, integro, presencia de
movimientos activos, puntos dolorosos negativos, *Rodilla: simtricas, sin
alterraciones estructurales, piel isicromica, normotrmica, normotrofica, sin
presencia de chasquidos, punto doloroso positivo, movimiento de flexion,
extension, hiperextensin y rotacin conservados Extremidades inferiores:
se evidencia edema en ambos miembros, pulsos perifricos presentes con
amplitud conservada.
Neurolgico: paciente conciente, vigil, alerta, atento, orientado, en tiempo,
espacio y persona, con capacidad intelectual y de clculo conservado, memoria
inmediata, reciente y remota adecuada, paciente con buen juicio, capacidad de
lenguaje fluido y bien articulado, reconoce rganos a travs de los sentidos,
masas musculares normotroficas, normotrmica, movilidad voluntaria presente
y conservada, no se evidencian movimientos involuntarios, maniobra de Barre
negativa, maniobra de mingazzini negativa, prueba de rebote negativa, prueba
de nariz-indice-dedo positivo, prueba talon-rodilla positivo, romberg esttico
negativo, romberg sensibilizado negativo, marcha adecuada simtrica,
coordinada sin alteraciones, reflejos bicipital presente y conservado tricipital,
radial, cutneo abdominal, plantar presentes y conservados, sensibilidad
superficial: tacto fino, temperatura y dolor presentes y conservados,
sensibilidad profunda: estereognosia, grafestesia, topognosia, barognosia,
presentes y conservados.

Pares craneales:

II par craneal: ptico.

Visin Cromtica: paciente identifica colores rojo, verde y amarillo.
III par craneal: Motor ocular comn.
Movimientos oculares hacia arriba, abajo y adentro conservados.
Reflejo fotomotor: pupilas isocromicas normoreactivas a la luz.
IV par craneal: pattico.
Movimientos del ojo hacia afuera y abajo presentes.
V par craneal: Trigmino.
Sensibilidad al tacto, temperatura conservada.
VI par craneal: motor ocular externo.
Paciente presenta movilidad lateral en ambos ojos.
VII par craneal: Facial.
Componente
conservados.

motor:

msculos

de

la

expresin

facial

presentes

VIII par craneal:.

Rama coclear. Condicion auditiva, paciente incapaz de or 10 palabras
susurradas a una distancia de 10cm.
Rama vestibular: Romberg negativo, paciente tiene equilibrio dinmico sin
alteraciones, marcha suave, rtmica, simtrica en cuanto a longitud de los pies.
XI par craneal: Espinal.
Musculatura de la cintura escapular, movimientos conservados y doloros,
pasivos presentes como elevar los hombros, levantar los brazos adelante,
afuera, adentro, arriba.