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Otorrinolaringologa
Equipo 5:
Teresita Colotl Tepetla
Itzell A. Damin Bentez
Abigail Y. Figueroa Ortz
Pablo Garca Hernndez
Larissa Ros Mendoza
Tabla de contenido
RINOSINUSITIS
SENOS PARANASALES
DEFINICIN
CLASIFICACIN
EPIDEMIOLOGA
FACTORES DESENCADENANTES
ETIOPATOGENIA
FISIOPATOLOGA
HISTOPATOLOGA
APOYO DIAGNSTICO
RINITIS CRNICA
POLIPOSIS NASOSINUSAL
11
12
RINITIS ALRGICA
12
CRITERIOS DE REFERENCIA
13
TRATAMIENTO
17
RINOSINUSITIS AGUDA
17
RINOSINUSITIS CRNICA
17
RINOSINUSITIS EN NIOS
19
BIBLIOGRAFA
21
RINOSINUSITIS
SENOS PARANASALES
Los senos paranasales (SPN) son cavidades huecas alojadas en el interior de los
huesos faciales y del crneo. Recubiertos de mucosa respiratoria que presenta un
epitelio ciliado y glndulas mucosas, y se ven afectados por afecciones
inflamatorias. Son cavidades neumticas que circundas las fosas nasales y se
consideran continuacin de las misma.
Los senos paranasales son cuatro:
a) Frontal: cavidad labrada entre las dos tablas del hueso frontal, en contacto
ntimo con la fosa craneal anterior, forma de botella invertida que drena a
travs de conducto nasofrontal. Forma y tamao inconstante. No se detectan
en los nios hasta los 7 aos. Nervios supraorbitarios.
b) Etmoidal: conjunto de 8 a 10 pequeas cavidades, por lo que se le llama
celdas etmoidales. Situadas entre la cavidad nasal y las rbitas. No son
visibles antes de los 2 aos. Nervios nasociliares.
c) Esfenoidal: relacin importante con hipfisis y quiasma ptico, superiormente,
mientras que lateralmente se encuentra la cartida y seno cavernoso. Nervio
etmoidal.
d) Maxilar: mayor tamao. Nervios alveolares superiores
Cada seno se comunica con la fosa por un orificio denominado ostium. Los ostium
de los senos frontales, maxilares y celdas etmoidales anteriores desembocan en
meato medio. Las celdas etmoidales posteriores y del esfenoides, en el meato
superior.
Tienen un irrigacin que depende de las arterias palatatina descendente y los
labiales superiores, ramas de la cartida externa. Tambin de las arterial etmoidales
anterior y posterior de la cartida interna, y del tabique nasal en la parte anterior
por el plexo de Kieseselbach. El drenaje venoso a travs de las venas oftlmicas,
facial anterior y esfenopalatina.
La inervacin se da por la primera y segunda rama del nervio trigmino.
La funcin de los SPN es
1) cmaras de resonancia para la voz
2) proteccin al cerebro contra traumatismos
3) lubrica y humidifica el aire del ambiente
4) aligera el peso del crneo
DEFINICIN
Se define clnicamente la rinosinusitis como la inflamacin de la mucosa de la nariz
y de los senos paranasales caracterizada por dos o ms de los siguientes sntomas:
- obstruccin / congestin nasal
hiposmia / anosmia
rinorrea anterior o posterior
dolor o sensacin de presin facial
CLASIFICACIN
SEGN EVOLUCIN:
- RS Aguda: Resolucin completa en < 12 semanas
*Segn la GRR la RS aguda en edad peditrica se define como un proceso
infeccioso e inflamatorio agudo a nivel de nariz y senos paranasales, que
persiste por ms de 10 das y menos de 3 meses. Se caracteriza por la
presencia y persistencia de signos y sntomas de infeccin de vas
respiratorias altas.
o RSA viral o resfriado comn
o RSA no viral o bacteriana
- RS Crnica: Evolucin completa de ms de 12 semanas de duracin.
- Exacerbaciones agudas de RS crnica: Episodios de empeoramiento
de la clnica.
SEGN
-
LA ETIOLOGA:
Infecciosa
Alrgica
No alrgica
EPIDEMIOLOGA
FACTORES DESENCADENANTES
Factores genticos: fibrosis qustica, Sx Kartagener o hipomotilidad ciliar
Factores anatmicos: desviaciones septales, cornetes paradgicos, conchas
bullosas
Inmunodeficiencias o enfermedades sistmicas que favorecen infeccin
bacteriana, viral o mictica
Alergias y procesos inmunolgicos: desencadenado por proceso inflamatorio
Factores traumticos: traumatismos, cirugas previas, taponamientos nasales,
colocacin de sondas nasogstricas, ventilacin mecnica
Factores ambientales: humo del tabaco, productos qumicos y contaminacin
segn Benniger MS, as como aire acondicionado, natacin en agua clorada.
Hbitos txicos: tabaco, cocana
Otras enfermedades asociadas con la presencia de RS: Rinitis alrgica, ERGE,
Plipos nasales, Otitis media, Bronquitis, Hipertrofia de adenoides, Tumores
cuerpos extraos.
ETIOPATOGENIA
VAS
Infeccin primaria bacteriana, viral o fngica
Secundaria a un proceso catarral viral que ha generado una inflamacin de la
mucosa nasal y rinorrea, lo cual favorece el cierre del ostium de salida de los
senos, consumo del oxgeno intrasinusal, trasudado desde la mucosa hacia el
seno, alteracin del sistema mucociliar de transporte, acmulo de moco y
estancamiento que resultar futura sobreinfeccin.
Secundaria a un proceso alrgico, dependiente de reacciones antgenoanticuerpo y lo mediadores de la inflamacin son principalmente histamina,
eosinfilos, que alteran la permeabilidad vascular y desestabilizan las
membranas lisosomales, dando lugar a inflamacin de la mucosa
Mediante exotoxinas o biofilms bacterianos, que actan sobre los mecanismos
de defensa local y la barrera mucosa
AGENTES PATGENOS
La mayora de los casos se desencadena por un proceso viral de vas altas
que suele ser autolimitado de 7-10 das. Los virus ms frecuentes son los
rinovirus, seguidos en orden de frecuencia los virus de influenza,
parainfluenza y adenovirus.
Si es una infeccin bacteriana, primaria o tras cuadro catarral, se relaciona un
60% con los grmenes:
o Streptococcus pneumoniae: 20-45%
o Haemophilus influenzae: 22-35%
o Moraxella catarralis: 20-28%
o Staphylococcus aureus: 8-10%
o Bacterias anaerobias y microaerfilas se produce particularmente en
sinusitis maxilar odontognica: Prevotella spp., Porphyromonas,
La mayora de los casos de RSA son autolimitados con alto grado de resolucin sin
tratamiento antibitico principalmente los virales, y algunos bacterianos como
Moraxella catarralis, H. influenzae, S. pneumoniae
FISIOPATOLOGA
La infeccin bacteriana de un SPN es secundaria a un proceso que altera el
mecanismo de transporte mucociliar y disminuye la ventilacin. El factor que
contribuye con mayor frecuencia es la infeccin viral de la mucosa rinosinusal. El
proceso inflamatorio causa congestin del complejo osteomeatal, obstruccin del
ostium de drenaje, as como citlisis o disfuncin de clulas ciliadas, hipersecrecin
de moco y aumento de la viscosidad de las secreciones.
La obstruccin del ostium dificulta el drenaje sinusal y condiciona la aparicin de
una presin negativa y disminucin de la presin parcial de oxgeno, a la par, se
produce vasodilatacin secundaria. Los grmenes pueden alcanzar el interior de los
senos paranales por maniobras como sonarse la nariz.
Tambin puede relacionarse a anomalas anatmicas u otro tipo de lesiones.
Si la anomala de drenaje sinusal persiste en conjunto con el proceso inflamatorio,
la mucosa sufre cambios como engrosamiento permanente (hiperplasia glandular),
sustitucin del epitelio ciliar por clulas metaplsicas (30%), reduccin del
movimiento ciliar (de 700 ciclos por minuto a menos de 300), formacin de plipos.
HISTOPATOLOGA
La rinosinusitis aguda se caracteriza por ser un proceso exudativo asociado a
necrosis, hemorragia y/o ulceracin con predominio de neutrfilos.
Diagnstico
RINOSINUSITIS AGUDA
Hechos menores:
Cefalea
Fiebre, en todas las no agudas
Halitosis
Decaimiento
Dolor dental
Tos
Otalgia
APOYO DIAGNSTICO
No son necesarios para el manejo de los cuadros agudos, salvo que estemos
sospechando una complicacin o tengamos una duda diagnstica importante.
Radiologia simple: tiene mala correlacin con la TC.
Los hallazgos ms significativos en la radiografa de cavidades, son un velamiento
completo de l o los senos paranasales, o los niveles hidroareos. Los
engrosamientos de mucosa de 6 mm o ms son significativos de inflamacin, no
siempre es fcil su interpretacin en la radiografa simple. La presencia de
remodelaciones seas o de destruccin sea corresponde a la presencia de
complicaciones o tumores
Crytococuss
Blastomyces
Histoplasma
Rhinosporidium
Obstruccin nasal
Rinitis alrgica
Rinorrea purulenta
Bent
RINITIS CRNICA
La rinosinusitis crnica se define por la persistencia de sntomas durante ms de12
semanas o 4 episodios al ao de rinosinusitis aguda recurrente con una duracin de
al menos 10 das cada uno. Adems debe acompaarse de alteraciones
persistentes en el TAC, luego de 4 semanas de tratamiento mdico, sin que haya
tenido una infeccin aguda intercurrente.
La clave de la persistencia de estos sntomas est muchas veces en la zona llamada
"complejo osteomeatal", que es el lugar por donde drenan en el meato medio los
senos frontales, maxilares y etmoides anterior. La presencia de algn obstculo al
drenaje de estas secreciones (masa, plipo, tumor, o cuerpo extrao) puede
favorecer la infeccin.
En la rinosinusitis crnica existen varios hechos que van a participar en la
perpetuacin de este fenmeno, pero fundamentalmente se ha visto que, entre los
hechos ms importantes est el dao local de la mucosa y el fenmeno inflamatorio
en sta, a lo cual se sobre agrega la infeccin.
De acuerdo a estudios reciente de la Clnica Mayo, los hongos estaran jugando un
rol protagnico en la rinosinusitis crnicas, se producira una respuesta inflamatoria
en la mucosa sinusal con una atraccin de gran cantidad de mediadores de la
inflamacin entre ellos los eosinfilos, quienes irrumpiran a travs de la mucosa
para ir a engloblar y eliminar a los hongos.
APOYO DIAGNSTICO
Baja
Radiografa simple
Tomografa
computarizada
Resonancia
magntica
Baja
Alta
Alta
Indicaciones
Ninguna,
evolutivo
Ninguna,
evolutivo
Ninguna?
Crnica
o
complicada
Tumores
control
control
aguda
POLIPOSIS NASOSINUSAL
Obstruccin nasal
Frecuentemente rinorrea.
mucopurulenta aparece en la fosa por el meato medio. Son muy tpicas las formas
barotraumticas por cambios bruscos de presin (vuelo en avin, inmersiones...)
SINUSITIS ESFENOIDAL.- la cefalea la refiere el paciente localizada a nivel profundo
irradiada a vertex o regin occipital. Son frecuentes las formas crnicas que pasan
desapercibidas por la escasez sintomtica. Su peligrosidad reside en su posible
propagacin hacia estructuras vecinas con aparicin de complicaciones, pticas y
endocraneales.
RINITIS ALRGICA
CRITERIOS
REFERENCIA
DE
el
iniciado
la
En caso
deber
Mucocele
Ocurre por obstruccin del ostium de drenaje del seno y estn localizados
ms comnmente en el seno frontal (66%) y menos frecuentemente en el
esfenoides (25%) o en el maxilar (10%). Se caracterizan por un lento
crecimiento (incluso aos), pudiendo causar reabsorcin sea.
Un sntoma frecuente es la cefalea. Pueden crecer hacia la rbita o la cavidad
craneana. El mucocele frontal clsicamente puede desplazar el globo ocular
inferolateralmente. Si se infecta (piomucocele) puede ocasionar un
compromiso infeccioso de la rbita, sistema nervioso central o cavidad
craneana. La evaluacin es habitualmente hecha con TC de cavidades
paranasales, en la que se observa una lesin hipodensa que no capta
contraste a menos que se infecte. El tratamiento incluye el drenaje (externo o
endoscpico) y la obliteracin del seno frontal.
Osteomielitis
Ocurre ms frecuentemente en el seno frontal. La erosin a travs de la tabla
anterior produce la clsica frente de aspecto abombada. Puede formarse una
fstula desde el seno a la piel. El compromiso de la tabla interna puede causar
meningitis, absceso intracraneano o absceso del lbulo frontal.
El trauma, radioterapia y enfermedades debilitantes predisponen a
osteomielitis. Puede ser aguda o crnica. Los grmenes ms comunes son S.
aureus, estreptococos no enteroccicos y anaerobios orales.
Se presenta con dolor fiebre y aumento de volumen frontal. La TC demarca la
extensin de la enfermedad pero puede reflejar tardamente los cambios
seos por una o dos semanas. El cintigrama con tecnecio puede utilizarse
para confirmar el diagnstico y el cintigrama con galio para seguir la
resolucin del cuadro. La osteomielitis del seno frontal puede tratarse con
fresado seo de la zona comprometida mas antibiticos endovenosos por al
menos 6 semanas. Cuando la infeccin no se resuelve, esta indicada la
debridacin de los secuestros seos y la obliteracin del seno frontal.
La osteomielitis del seno maxilar es muy rara debido a que es un seno muy
bien irrigado y sin espacios medulares.
La ostetis del esfenoides es poco frecuente pero peligrosa por que puede
extenderse al endocraneo. En ese caso, la indicacin es el drenaje del seno y
antibiticos endovenosos.
Complicaciones orbitarias
La rbita es la estructura mas comnmente envuelta por extensin de la
rinosinusitis (alrededor de 3% de los pacientes con rinosinusitis). Las paredes
orbitarias y en especial la lmina papircea son particularmente delgadas y
pueden tener frecuentemente dehiscencias seas. La extensin de la
infeccin puede ser por va directa, a travs de los sistemas venosos carentes
Complicaciones intracraneales
Son complicaciones menos frecuentes que las orbitarias. Ocurren en
alrededor de un 4% de los pacientes hospitalizados con rinosinusitis. Su
extensin ocurre a travs de las venas diploicas que carecen de sistema
valvular, a travs de las venas faciales, dehiscencias congnitas, extensin a
travs de las paredes de los senos paranasales, sitios de traumatismos y
formenes seos.
Meningitis es la complicacin intracraneal ms comn, usualmente debida a
infeccin etmoidal y esfenoidal. El diagnstico se realiza por clnica, puncin
lumbar y TC. Deben usarse altas dosis de antibiticos con buena penetracin
al LCR.
La ciruga de drenaje de las cavidades paranasales (externa o ciruga
endoscpica funcional) puede ser necesaria si la terapia mdica no resulta
exitosa.
Absceso epidural: Segunda complicacin intracraneana ms frecuente. Se
debe usualmente a una extensin de una rinosinusitis con compromiso del
seno frontal, producindose un absceso entre la duramadre y la tabla sea del
crneo. Hay cefalea frontal importante y habitualmente no hay signos
neurolgicos, requirindose para el diagnstico de una TC con contraste. El
tratamiento incluye antibiticos y drenaje. El seno frontal a menudo es
desfuncionalizado y obliterado a menos que se restituya un buen drenaje de
ste.
Absceso subdural: es una complicacin rara usualmente debida a sinusitis
frontal y tromboflebitis que se ha extendido. A menudo se presenta con
signos menngeos aunque los signos neurolgicos no son comunes. El
diagnstico se realiza con TC con contraste y su tratamiento incluye
antibiticos endovenosos y drenaje neuroquirrgico.
Absceso cerebral: Usualmente ocurre por extensin de una tromboflebitis
desde un foco etmoidal. El lbulo frontal es el ms comnmente afectado. Los
sntomas incluyen cefalea intensa y cambios del comportamiento. Los
patgenos ms comunes son anaerobios S. aureus y estreptococos aerbicos.
El diagnstico es hecho con TC y para el tratamiento se requiere de drenaje
neuroquirrgico.. Mortalidad de 20 a 30%.
Los agentes causales son los tpicos grmenes de la rinosinusitis de base.
(S.pneumoniae, H influenzae, M catharralis, S pyogenes). S aureus es mas
frecuentemente visto en infecciones crnicas, en el nio mayor.
Distintos esquemas antibiticos han sido propuestos, entre ellos, una
cefalosporina de tercera generacin que pase la barrera hematoenceflica
ms metronidazol. Algunos pacientes pueden tener incrementos en la presin
intracraneana.
TRATAMIENTO
RINOSINUSITIS AGUDA
Tratamiento
En general es mdico y en algunas ocasiones se realiza un drenaje. El objetivo
del tratamiento es controlar la infeccin, reducir el edema del tejido, facilitar
el drenaje, mantener la permeabilidad del ostium y detener el ciclo hacia la
rinosinusitis crnica.
Tratamiento mdico:
Antibiticos: La duracin del tratamiento es variable, de 10 a 14 das (de
preferencia 14 das si los sntomas son muy importantes). El antimicrobiano
de eleccin el la amoxicilina en dosis de 50 80 mg/kg./da en los nios
fraccionado cada 8 horas. En los adultos se recomienda 750 mg. cada 8
horas.El antimicrobiano de segunda lnea es amoxicilina + cido clavulnico o
cefuroximo.
En general los macrlidos no tienen buenos resultados en esta patologa.
Tambin se pueden utilizar como segunda o tercera lnea quinolonas.
RINOSINUSITIS CRNICA
Tratamiento:
Puede ser mdico y/o quirrgico. Los objetivos del tratamiento mdico son:
controlar la infeccin, reducir el edema del tejido, facilitar el drenaje,
mantener la permeabilidad del ostium y romper el ciclo que conduce a la
cronicidad. Se incluyen como herramientas teraputicas los medicamentos y
los procedimientos:
1. Antimicrobianos: Idealmente basados en un cultivo y antibiograma, si no, se
utilizan
de
8. Lavados nasales: Muy tiles en adultos y nios. Mantienen las fosas nasales
libres, actuaran como descongestionante tpico. Se puede usar suero
fisiolgico o una cucharadita de sal en una taza de agua hervida tibia. Se
puede instilar con jeringa. Es importante recordar que en hipertensos se debe
usar agua sin sal.
ALGORITMO
Tratamiento mdico por un mes, luego reevaluar
Si el paciente refiere mejora clnica -----> TAC cavidades paranasales 1 a 2
semanas despus.
Si hay regresin total se suspende tratamiento y se controla posteriormente,
idealmente se debiera documentar esta mejora con un nuevo TAC de senos
paranasales.
Si la regresin es parcial se puede continuar con el mismo antimicrobiano o
con uno nuevo o se puede realizar una endoscopa con toma de cultivo, o,
realizar una puncin del seno para identificar el germen, lavar el seno e
instilar un antibitico local.
Si no hay regresin se puede insistir en el tratamiento mdico con un cambio
de antimicrobiano y una puncin del seno maxilar o ir a ciruga.
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Los objetivos de la ciruga endoscpica funcional son: recuperar la fisiologa
nasal, desobstruir el ostium de drenaje y mejorar la ventilacin de los senos,
ampliar el ostium y recuperar la mucosa enferma.
El tratamiento quirrgico se realiza actualmente por va endonasal en la
mayora de los casos, de preferencia por va endoscpica.
En general en nios se utiliza la adenoidectoma previa a la realizacin de
esta tcnica y la conducta quirrgica es ms conservadora.
RINOSINUSITIS EN NIOS
Cuadro infeccioso de las vas altas mayor a 10 das sin mejora o cuadro
empeorado marcadamente tras unos das de menor clnica. En nios menores
a 8 aos su frecuencia se debe a la inmadurez fisiolgica del sistema inmune.
Tiene una consideracin especial debido a que, aunque las celdas etmoidales
estn presentes desde el nacimiento, son pequeas antes de los 2 aos y su
desarrollo comienza a partir de los 6-8 aos. Los senos maxilares comienzan
su neumatizacin hacia los 18 meses, aumentando su tamao a expensas del
espacio dejado por los grmenes dentarios, no completando su tamao
definitivo hasta la erupcin de todos los dientes permanentes. Asimismo, los
senos frontales no estn presentes en el momento del nacimiento y se
desarrollan a partir de las celdas etmoidales ms anteriores a partir de los 2
hasta los 7-8 aos, no alcanzando su tamao completo hasta la adolescencia,
sin embargo un 15% de la poblacin presenta agenesia de los senos frontales.
Los senos esfenoidales se desarrollan despus del nacimiento y se
neumatizan a los 5 aos.
EPIDEMIOLOGA
La asistencia a guarderas y el tabaquismo pasivo se asocian a una mayor
incidencia de procesos infecciosos de las vas respiratorias altas. En los
cuadros recidivantes debe considerarse la existencia de inmunodeficiencias,
tanto primarias como secundarias, ms all de la meramente fisiolgica,
cuadros de discinesia ciliar primaria, fibrosis qustica y la presencia de reflujo
extraesofgico. Su incidencia disminuye a partir de los 7 aos.
SINTOMATOLOGA
La presentacin comn de los sntomas debe ser superior a 10-14 das e
incluye:
Rinorrea purulenta
Bloqueo nasal
Tos
Descarga posterior
Aliento ftido
Cefalea
Cambios de comportamiento
Nios mayores de 4 aos refieren verbalmente la sensacin de cefalea, por
debajo de esa edad la presencia de este sntoma es sugerida por gestos.
CLASIFICACIN
Aunque existen muchos criterios para su clasificacin, se debe tomar en
cuenta en base a su evolucin a travs del tiempo, clasificndose en aguda y
crnica.
Los hallazgos fsicos son similares en los pacientes con rinosinusitis viral no
complicada y en la rinosinusitis aguda bacteriana. En ambos casos el examen
de la mucosa nasal puede mostrar eritema leve, edema, descarga muco
purulenta, dolor facial (inusual en lactantes), hipersensibilidad sobre los senos
paranasales (raro en los lactantes), dolor unilateral reproducible en la
percusin o a la digito presin sobre el cuerpo del seno frontal o maxilar, y
edema peri orbitario.
Asimismo, aunque deben explorarse adecuadamente la faringe, las
membranas timpnicas y los ganglios linfticos cervicales, usualmente stos
no contribuyen al diagnstico de sinusitis bacteriana aguda. El examen del
odo medio en nios con sospecha de sinusitis aguda frecuentemente puede
revelar otitis media serosa y asociarse con disfuncin de la trompa de
Eustaquio.
DIAGNSTICO
La puncin y/o aspirado tiene como objetivo la visualizacin directa del
contenido y caractersticas del antro maxilar, permite tomar cultivos para
guiar el tratamiento antimicrobiano. El cultivo de secrecin de los senos
paranasales obtenida por puncin se considera el estndar de oro para el
diagnstico de rinosinusitis aguda bacteriana; para confirmar su presencia se
requiere la recuperacin de 104 unidades-formadoras de colonias/mLI de
la(s) cavidad(es) paranasales.
La endoscopia nasal se recomienda por algunos autores como parte de la
exploracin clnica ante la sospecha de rinosinusitis. Permite el examen
acucioso del meato medio y la visualizacin del drenaje muco purulento del
meato medio. Sin embargo, no existen estudios que sustenten su valor
diagnstico.
La Rx tiene escasa utilidad, especialmente en los nios menores de 5 aos, ya
que por debajo de esa edad el hallazgo de una ocupacin de los senos ocurre
casi con igual frecuencia en nios aparentemente sanos que en el curso de
una infeccin viral o una rinosinusitis aguda.
La TC es la prueba de referencia, pero slo est estrictamente indicada en los
casos graves al tratamiento mdico apropiado o ante el desarrollo de
complicaciones. En la primera situacin es importante que la TC se realice
despus de completado un tratamiento ptimo con el objeto de evaluar las
posibles lesiones obstructivas permanentes del complejo osteomeatal sin las
interferencias transitorias motivadas por el edema de la mucosa adyacente y
el fluido sinusal.
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento antibitico de la rinosinusitis aguda
bacteriana es acortar la evolucin de la enfermedad y disminuir el riesgo de
complicaciones supurativas. El tiempo recomendado de la duracin del
tratamiento antibitico es de 10 a 14 das. La falla del tratamiento con
BIBLIOGRAFA
1. M. Toms Barbern, P. Ortega del lamo, J. Mensa Pueyo, J. A. Garca
Rodrguez, J. Barbern. Diagnstico y tratamiento de las rinosinusitis agudas.
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3. Gua de referencia rpida GRR. Diagnstico y Tratamiento de la Tratamiento
de la RINOSINUSITIS AGUDA en la Edad Peditrica. Recuperado el 04 de
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http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/261_GPC_RI
NOSINUSITIS/SinusitisI_rr_cenetec.pdf