TraumatismoCraneoenceflico(TCE)

SimonRPlattBVM&SMRCVSDipl.ACVIMDipl.ECVN
CollegeofVeterinaryMedicine,UniversidaddeGeorgia

Eltraumatismocraneoenceflico(TCE),severoseasociaconunaaltamortalidaden
seres humanos y animales. Aunque no existe un estndar de atencin para el
traumatismocraneoenceflicoenmedicinahumana,sehandesarrolladounaserie
deprincipiosenfocadosenmantenerunaperfusincerebraladecuada(Fundacin
de Traumatismo Cerebral 2000). La terapia apropiada para los pacientes con
traumatismocraneoenceflicosiguesiendocontroversialenlamedicinaveterinaria
debidoalafaltadeinformacinobjetivasobreeltratamientodeperrosygatoscon
lesionesenlacabeza.

Eltratamientodelosanimalesafectadosdebeserinmediatopara
que el animal recupere un nivel funcional y aceptable para el
dueo.

Muchosperrosygatospuedenrecuperarsedelesionescerebralesseverassilas
anormalidadessistmicasyneurolgicasquepuedensertratadassonidentificadas
consuficienteantelacin.
Etiologa
Lascausascomunesdelaslesionesdecraneoenceflicoengatosyperrosincluyen
accidentesdetrnsito,cadas,patadasymordidasdeanimalesmsgrandes.Las
lesionestraumticasalcerebropuedenresultardelesionesromasopenetrantes.
Patofisiologa
Lapatofisiologavascularycelularsubyacentedeltraumatismocraneoenceflicoes
similar a la que se describe para el traumatismo de la mdula espinal, pero se

complica por las elevaciones de la presin intracraneal (ICP por sus siglas en
ingls).
LaICPessumamenteimportantedebidoasuefectoenlaperfusincerebral.La
presindeperfusincerebralesigualalapresinsanguneasistmicamenoslas
ICP y por lo tanto, las elevaciones de ICP resultan en una disminucin de la
perfusinalcerebro.PPC=PSSICP
Esasquelosaumentosdelapresinintracranealgeneralmentesonresponsables
deldeterioroclnicodespusdeltraumatismocraneoenceflico(TCE).
Laslesionescerebralespuedenserdivididasconceptualmenteenlesionesprimarias
ysecundariascomosigue:
LesinCerebralPrimaria(PrimaryBrainInjuryporsussiglaseningls)
Daodirectoalparenquimal:contusiones,laceraciones,lesinaxonaldifusa
Dao directo vascular: hemorragia intracraneal, edema vasognico, menor
perfusin
LesinCerebralSecundaria(SecondaryBrainInjuryporsussiglaseningls)

Reduccindrsticadetrifosfatodeadenosina(ATPporsussiglaseningls)
Acumulacindesodioycalciointracelular
Neurotransmisoresexcitatoriosextracelulareselevados
Produccinderadicalesoxgeno
Mayorproduccindecitoquinas
Acumulacindexidontrico
Activacin de cido araquidnico, quinina, complemento, y coagulacin y
cascadasfibrinolticas
Acidosislctica

La lesin cerebral primaria ocurre inmediatamente despus del impacto e inicia

variascascadasbioqumicasquegeneranunalesincerebralsecundaria.Tantola

lesin cerebral primaria como la secundaria contribuyen a aumentar la presin

intracraneal.

PrimeraEvaluacin
Como en todos los tipos de lesiones agudas, el ABC (va area (airway),
respiracin (breathing), condicin cardiovascular [circulation]) de la atencin de
emergenciaessumamenteimportante.

Laevaluacinfsicainicialdelpacienteconunalesincerebralgraveseenfocaen
las anormalidades que amenazan la vida inminentemente. Es importante no
enfocarsealinicioenlacondicinneurolgicadelpacienteyaquemuchospacientes
seencontrarnenestadodechoquehipovolmico despusdeunalesinenla
cabeza,loquepuedeexacerbarunaactividadmentaldeprimida.Lahipovolemiayla
hipoxemiadebenserreconocidasytratadasinmediatamente.Adems,Unabasede
datosmnimaesencialincluyeunaHto,niveldeprotenastotales,niveldeureaen
sangre,nivelesdeglucosayelectrolitosascomogravedadespecficadelaorina.
La disfuncin del sistema respiratorio puede ser comn despus de una
lesin en el crneo. La anormalidad ms dramtica observada despus de una
lesinenlacabezapuedesereledemapulmonarneurognico(NPOporsussiglas
en ingls). El edema pulmonar neurognico generalmente es autolimitante si el
pacientesobrevive, seresolverencuestindehorasadas,peropuedecausar
disnea, taquipnea e hipoxemia severas. La hipoxemia exacerba el desarrollo de
dao tisular secundario. No existe valor clnico asociado a los patrones de
respiracinespecficosydichospatronespuedenvariarconeltiempo.

SegundaEvaluacin

Despusdeestablecerlanormovolemia,oxigenacinyventilacinapropiadas,(vea
abajo), el paciente debe ser evaluado profundamente para detectar lesiones
traumticas.Estaslesionesincluyenfracturasdecraneo,vertebrasydefmuras
comotorsionesesplnicas,rupturadevejigayurteres.Posteriormentepodemos
considerarelexamenneurolgico,eldiagnsticoporimgenesylamedicinPIC.

EvaluacinNeurolgica
Laevaluacinneurolgica deberepetirsecada30a60minutosenpacientescon
lesionesgravesdecraneo(TCE)paraevaluaralsujetoentrminosdedeterioroo
para monitorear la eficacia de cualquier terapia administrada. Esto requiere un
mecanismoobjetivoparacalificaralospacientesypodertomardecisionessobreel
tratamientodemaneralgica.

ElSistemadeCalificacinModificadodeComaGlasgow
En humanos, la lesin cerebral traumtica se clasifica como leve, moderada o
severa con base en un sistema de calificacin objetivo, la escala de coma de
Glasgow(GCSporsussiglaseningls).Sehapropuestounamodificacindela
GCSparausoenlamedicinaveterinaria.Elsistemadecalificacinpermiteclasificar
la condicin neurolgica inicial y monitorear al paciente consecutivamente. Este
sistemapuedefacilitarlaevaluacindelpronstico,yesinformacincrucialtanto
paraelveterinariocomoparaeldueo.
Elsistemadecalificacinmodificadoincorpora3categorasdeexamen(esdecir,
niveldeconciencia,actividadmotora,reflejosdeltallocerebral),alosqueseasigna
unacalificacindel1al6dandounacalificacintotalde3a18,dondeelmejor
pronsticoeslacalificacinmsalta.

Diagnsticoporimagn
Generalmente el escaneo de imgenesde la cabeza del paciente est indicado,
especialmenteenanimalesquenorespondenalaterapiamdicaagresivaoquese
deteriorandespusderesponderinicialmenteadichaterapia.Lasradiografasde
crneonotiendenarevelarclnicamenteinformacintilsobrelalesincerebral
peroocasionalmentepuedenmostrarevidenciadefracturascalvarias.

Latomografacomputarizada(TCporsussiglaseningls)eslamodalidadpreferida
paralaobtencindeimgenesdecraneoencasosdelesinsevera.Inclusolos
pacientescontraumatismolevedecabezapuedenmostraranormalidadesenlaTC
yporlotanto,ladecisininicialdeanalizarlacabezadelospacientespormediode
CTnodebebasarsenicamenteenelexamenneurolgico.Eltiempoenquese
obtienelatomografaCTgeneralmenteesmsrpidoymenoscostosoqueenel
casodeMRI;LaCTademsmuestradetallesdehuesoyhemorragiasagudasms
claramentequeIRM.Sinembargo,eldiagnsticoporimgenesMRhademostrado
proporcionarinformacinclaverelevanteparaelpronsticoporsucapacidadpara
detectar daos leves del parnquima que no son evidentes con el mtodo de
tomografacomputarizada(CT).
Tambinserecomiendaelusoderadiografasdelaregincervicalalmomentode
tomar cualquier estudio radiogrfico de crneo para descartar lesiones
concomitantes de la mdula. En lo que se refiere al traumatismo vertebral, las
radiografastorcicasnosayudarnaevaluarlaevidenciadetraumatismotorcicoo
cardiaco.

MonitoreodelaPresinIntracraneal(ICPporsussiglasenIngles)

Las decisiones mdicas y quirrgicas basadas en mediciones ICP ms que en

hallazgosneurolgicosgeneraleshandisminuidolamorbilidadymortalidadde
lasvctimashumanaseneltraumatismocraneoenceflico.Elmonitoreodela
ICPesunprocedimientoestndarparaelmanejodeltraumatismodecraneo
enhumanosperohasidoinvestigadoapenasrecientementeenperrosygatos.
Desafortunadamente,elaltocostodelsistemadefibrapticatiendealimitarsu
uso en la medicina veterinaria, sin embargo otros sistemas podran estar
disponibles en breve y convertir el monitoreo ICP en una parte integral del
manejodeltraumatismocraneoenceflicoenperrosygatos.

EvaluacindelTractoUrinario
Laproduccindeorinaesimportantequedebasermonitoreadaysieselevada(>2
3mL/kg/hora)durantealmenos2horasconsecutivas,podemosconsiderarqueel
pacientetieneposiblementediabetesinspidacentral(DICporsussiglaeningles),lo
cualpuedesugerirdaoseveroalreahipotalmica.Eldiagnsticosebasaenla
presenciadealtosnivelesdesodioenelsueroascomonivelesbajosdesodioenla
orinaybajaosmolaridaddelaorina.Sinembargo,lapoliuriadebidaalasobrecarga
de lquidos, la hiperglicemia, y la diuresis osmtica teraputica deben ser
descartadas en el diagnstico de DI central. La Oliguria (en ausencia de
hipovolemia),puedeindicarel sndrome desecrecininapropiadade la hormona
antidiurtica,siesacompaadodehiponatremiaydisminucindesodioenlaorina;
sinembargolahipotensin,eldoloreinclusoelestrspuedencausarunasituacin
similar.

Parmetrosdemonitoreodelgatoydelperrodespusdeltraumatismocraneoenceflico
PARMETROS DE METASUGERIDA
MONITOREO
ExamenNeurolgico

MGCS>15

TRATAMIENTOSUGERIDO

Presinsangunea

MAP80120mmHg

GasesSanguneos

PaO280mmHg
PaCO2<3540mmHg
Oximetra de pulso SPO295%
(SPO2)
Frecuencia y ritmo Evitartaquiybradicardias
cardiaco
Evitararritmias

Presinvenosacentral

512cmH2O

Asegurarelevacindelacabeza(30)
Asegurar llevaracabotodaslasacciones
mencionadasabajo
Considerarmanitol(veaabajo)
Considerarlaciruga(leaeltexto)
Ajustedeterapiadelquidos
Soporte de la presin (dopamina 2
10g/kg)
Oxgenocomplementario
Considereventilacinactiva
Oxgenocomplementario
Considereventilacinactiva
Ajustedeterapiadelquidos
Tratareldolor
TratarlaICP
Tratararritmiasespecficamente
Ajustedeterapiadelquidos

Frecuencia y ritmo 1025/min

respiratorio
Temperaturacorporal
3738.5C
Electrolitos

Ventilarsiesnecesario

Calentamientooenfriamientopasivo

AINEsencasodehipertermia
Ajustedeterapiadelquidos

Glucosaensangre

(Vea los valores normales

individualesdelaboratorio)
46mmol/l

Ajustedeterapiadelquidos
Consideraradministracindedextrosa

PresinIntracraneal

512mmHg

ComoparaanormalidadesMGCS

EscalaModificadadeComadeGlasgow

ActividadMotora
Mododeandarnormal,reflejosvertebralesnormales
Hemiparesis,tetraplegaoactividaddescerebrada
Recostado,rigidezintermitentedelextensor,
Recostado,rigidezconstantedelextensor
Recostado,rigidezconstantedelextensorconopisttonos
Recostado,hipotonademsculos,reflejosvertebralesdisminuidosoausentes
ReflejosdelTalloCerebral
Reflejospupilaresnormalesalaluzyreflejosoculoceflicos
Reflejospupilareslentosalaluzyreflejosoculoceflicosnormalesareducidos
Miosisbilateralsinrespuestaconreflejosoculoceflicosnormalesareducidos
Pupilascomopuntadealfilerconreflejosoculoceflicosreducidosaausentes
Midriasis unilateral, noresponsiva con reflejos oculoceflicos reducidos a
ausentes
Midriasis bilateral, noresponsiva con reflejos oculoceflicos reducidos a
ausentes
NiveldeConciencia
Periodosocasionalesdealerta(vigilancia)yresponsivoalambiente
Depresinodelirio,capazderesponderperorespuestamuyinapropiada
Semicomatoso,responsivoaestmulosvisuales
Semicomatoso,responsivoaestmulosauditivos
Semicomatoso,responsivonicamenteaestmulosnocivosrepetidos
Comatoso,norespondeaestmulosnocivosrepetidos

Puntaje
6
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

OpcionesdetratamientoparaelpacienteconTraumatismoCraneoenceflico
(TCE)
Laconsideracinmsimportanteenunalesinenlacabezaeselmantenimientode
laperfusincerebraltratandolahipotensinylaPresinIntraCraneal(ICP)elevada.

Ademsdegarantizarlaperfusincerebraladecuada,elmanejodeunalesinenel
estdirigidoamedidasparaprevenirylimitareldesarrollodedaosecundarioal
sistemanervioso,comoenelcasodeltraumatismodelamdulaespinal.
A)TRATAMIENTOMDICO

ReduciralmximolosaumentosdeICP

Podemostomarprecaucionessencillascolocandoalanimalconsucabezaelevada
en un ngulo de 30 del plano horizontal para maximizar el suministro arterial y
drenaje venoso del cerebro. Tambin es importante garantizar que el collar no
obstruyalasvenasyugularesporqueestoelevainmediatamentelaICP.

2.Terapiaconlquidos

Lametabsicadelmanejodeloscasosdetraumatismodecraneoconlquidoses
mantener un estado normovolmico a ligeramente hipervolmico. No tiene caso
tratardehidrataralpacienteintentandoreducireledemacerebralyahorasesabe
queesnocivoparaelmetabolismocerebral.Encontraste,larestauracininmediata
del volumen de sangre es imperativa para asegurar la normotensin y CPP
adecuadas.
La resucitacin inicial generalmente involucra la administracin intravenosa de
solucionessalinashipertnicasy/ocoloidessintticos.Elusodeestassoluciones
permitelarpidarestauracindelvolumensanguneo,lapresinylimitaelvolumen
de lquido administrado. En contraste, los cristaloides se extravasarn hacia el
intersticioalahoradelaadministracinyserequerirnmayoresvolmenespara
restaurarelvolumensanguneo.Estopodraexacerbareledemaenelpacientecon
traumatismocraneoenceflico(TCE).
La administracin de solucin salina hipertnica (45 ml/kg durante 35 minutos)
lleva el lquido de los espacios intersticiales e intracelulares hacia el espacio
intravascularmejorando lapresin sangunea, la presin sangunea cerebral yel
flujo,conunadisminucinconsecuentedelapresinintracraneal.Sinembargo,esto
debe evitarse en presencia de deshidratacin sistmica o hipernatremia y debe
recordarse que los efectos de esta solucin slo duran una hora mximo. Las
solucionescoloides,comoDextran70odebenseradministradasdespusdeusar
solucinsalinahipertnicaparamantenerelvolumenintravascular.Lassoluciones

hipertnicasdeshidratanlostejidos,porloqueesesencialadministrarsoluciones
cristaloides tambin despus de la administracin de Hetastarch (HSS) para
asegurarquenoocurradeshidratacin.Elusoindependientedeestoscoloidesno
evitar la deshidratacin; adems, la administracin conjunta de soluciones
hipertnicasycoloidesesmsefectivapararestaurarelvolumensanguneoque
cadaunoindependientemente.

Diurticososmticos
Los diurticos osmticos como el manitol son muy tiles en el tratamiento de la
hipertensinintracraneal.Elmanitoltieneunefectodeexpansininmediataenel
plasmaquereducelaviscosidaddelasangreyaumentaelflujosanguneocerebral
y la distribucin de oxgeno. Esto produce vasoconstriccin en unos minutos
causando una disminucin casi inmediata de ICP. El efecto mejor conocido del
manitol invierte el gradiente osmtico sangrecerebro, reduciendo el volumen de
fluidoextracelularenelcerebronormalydaado.
Elmanitoldebeseradministradocomoboloenunperiodode15minutos,nocomo
unainfusinparaconseguirelefectodeexpansinenelplasma;suefectoenla
disminucin del edema cerebral tarda aproximadamente 15 a 30 minutos en
establecerseyduraentrede2a5horas.Administrardosisde0.25g/kgpareceser
igualmenteefectivoparadisminuirlaICPquedosistangrandescomo1.0g/kg,pero
elefectopuededurarmenostiempo.Laadministracinrepetidademanitolpuede
causar diuresis que puede resultar en contraccin de volumen, deshidratacin
intracelular y el riesgo concomitante de hipotensin e isquemia. Por lo tanto se
recomiendausarmanitolenpacientescrticos(escaladecomadeGlasgow<8)oen
pacientesquehanempeorado.Noexisteevidenciaclnicaquedemuestrelateora
de que manitol est contraindicado en la presencia de hemorragia intracraneal.
Existe evidencia de que la combinacin de manitol con furosemida (0.7 mg/kg)
puede diminuir la ICP de manera sinergista, especialmente si la furosemida se
administraprimero.

4.Soportedelapresinsanguneaarterial

La presencia de hipotensin arterial a pesarde la resucitacin con lquidos (vea

arriba)puederequerirlaadministracindeagentesvasoactivoscomoladopamina
(210g/kg/min).Inversamente,losepisodioshipertensivosarteriales(Respuesta
deCushing)puedensermanejadosconbloqueadoresdelcanaldecalciocomola
amlodipina(0.625a1.25mg/gatocada24horas;0.5a1.0mg/kgenperroscada24
horas). Sinembargo,elautorrecomiendatratarelaumentodeICPagresivamente
antesdeusarmedicamentosparaayudararegularlapresinsangunea.

5.Oxigenacinyventilacin

Se recomienda la hiperoxigenacin en la mayora de los animales con lesiones

cerebrales agudas. Debemos mantener la presin parcial de oxgeno en la
sangrearterial(PaO2)tancercadelonormalcomoseaposible(a/sobre80mm
Hg).
El oxgeno complementario debe ser administrado inicialmente a travs de una
mascarilla facial ya que lasjaulasde oxgeno generalmente son inefectivas
porqueelmonitoreoconstantedelpacientenopermiteunsistemacerrado.Tan
prontocomoseaposible,debemosusarcatteresnasalesotranstraquealesde
oxgenoparaadministrarunaconcentracindeoxgenoinspiradodel40%con
tasasdeflujode100ml/kg/miny50ml/kg/minrespectivamente.Sielpaciente
est en coma, podra requerirse la intubacin y ventilacin inmediata si las
evaluacionesdegasenlasangreloindican.Untubodetraqueostomapodra
estarindicadoenalgunospacientesparaventilacinasistida.

Lahiperventilacinsehaconocidotradicionalmentecomounmedioparadisminuirla
ICP anormalmente alta a travs de un efecto vasoconstrictor cerebral
hipocpnico. Sin embargo, la hiperventilacin es una arma de doble filo.
AdemsdereducirlaICP,inducereduccionespotencialmentedainasenla
circulacincerebralsielniveldepCO2 esmenorde3035mmHG.Lamayor
dificultad con la hiperventilacin es nuestra incapacidad para monitorear la
presencia de efectos de isquemia en el cerebro. Es importante que los
animales no hiperventilen, y dichos animales deben ser ventilados para
mantener un PaCO2 de 3040 mmHg. La hiperventilacin agresiva puede
usarseenperiodosbrevesenanimalescrticosoqueestnempeorando.

6.Profilaxisdelasconvulsiones

Aunqueelpapeldelosanticonvulsivosprofilcticosenlaprevencindetrastornos
epilpticosposttraumticosnoesclaro,losataquesexacerbanconsiderablemente
lahipertensinintracranealenelpacienteconunalesindecraneo.Porestarazn,
serecomiendatrataragresivamentetodaactividadconvulsivaenestospacientes.
Debido a que la mayora de los casos deben ser tratados parenteralmente, se
recomiendaelfenobarbital(2mg/kgIMq68hrs).Puedeseguirseadministrandopor
3a6mesesdespusdeltraumatismoypuededisminuirselentamentesiyanohay
ataques. El fenobarbital tiene el beneficio adicional de reducir las demandas
metablicascerebralesyporlotantoactacomodefensacerebral.

7.Corticosteroides

Se sabe que los corticosteroides, son benficos en casos de edema cerebral
atribuidoauntumor,yhansidoestudiadosextensamenteenlesionesdecraneo.
Los estudios clnicos en humanos no han demostrado el efecto benfico de los
corticosteroides, incluyendo MPSS, en el tratamiento de una lesin de craneo.
Adems, han sido asociados con mayores riesgos de infeccin, son

inmunosupresores, causan hiperglicemia y otros efectos importantes en el

metabolismo.
8.Soportenutricional

El soporte nutricional es esencial en el manejo del paciente con lesin

craneoenceflica.Dichosoportehademostradomejorarlarecuperacinneurolgica
y acortar el tiempo de la recuperacin. Podemosusar un tubo nasogrstrico por
pocotiempoparaadministrarcompuestosricosenpptidos;debemostenercuidado
alcolocarydarmantenimientoaestostubosporquepuedencausarestornudos,que
asuvezpuedenelevarlapresinintracraneal.Paraelmanejoamedianoylargo
plazo,debemosusartubosdefaringostomaoesofagostoma.Siexistedaoenel
tallo cerebral, debemos insertar un tubo de gastrostoma en caso de funcin
esofgicadeficiente.Debemostenercuidadodeevitarlahiperglicemia,quepuede
promoveracidosiscerebralensujetoscondaocerebral.Paramayorinformacin
sobrelosprocedimientosanterioresyseleccindeladieta,ellectordeberevisar
descripcionesmscompletas.

B.TERAPIAQUIRRGICA
Una descripcin de las tcnicas quirrgicas de ciruga intracraneal puede
encontrarseenmuchasfuentes.Aunqueesraroquelacirugaestindicadaenlos
casosdelesindecraneo,existenvariasanormalidadesespecficasquepodran
asociarse con un episodio de traumatismo de craneo y que tal vez requieran la
consideracindeltratamientoquirrgico:
1. HematomasAgudosExtraaxiales

Amplias craneotomas son indicadas generalmente una vez que estas

anormalidades han sido diagnosticadas por medio de imagen por resonancia
magnticaoporTAC.Sielhematomasedebeafracturaatravsdelsenovenoso,
elsangradoesprofusoypodrajustificarlaintervencinquirrgica.Enestecaso
debemossuponerlanecesidaddelastransfusionessanguneas.Laremocindel

hematoma tambin representa el riesgo de sangrado de vasos previamente

comprimidos.

2. FracturasCalvarias

Unafracturadecrneo perse puedeonotenerimplicacionesconsiderablesenel

manejodelpaciente.Lasfracturasdecrneosediferenciantpicamenteconbase
en:

Patrndeprimida,conminuta,lineal.

Ubicacin

Tipoabierta,cerrada

Unafracturageneralmenteseclasificacomodeprimidasilatablainternadelhueso
est sumida, a un equivalente de profundidad del ancho del crneo. Todas las
fracturas, excepto las fracturas deprimidas ms contaminadas, conminutas y
cosmticamentedeformantespuedenmanejarsesinciruga.
3. HematomaIntraparenquimalAgudo

En contraste a los hematomas extraaxiales, los cogulos intraparenquimales

agudospuedensermanejadosconservadoramente,amenosqueseidentifiquea
travs de exploracin IRM repetida, un agrandamiento subagudo de cogulos
intraparenquimalesinicialmenteeranpequeos.
4. ContusionesParenquimalesHemorrgicas
La mayora de las contusiones hemorrgicas no requieren manejo quirrgico. La
principalindicacinparacirugaconestetipodelesionesselimitaacontusiones
cerebelares con compresin del 4 ventrculo y tallo cerebral; el objetivo de la
ciruga es reducir el potencial de compresin y probable herniacin que puede
desarrollarsedurantelasprimeras24a48horas.

HipertensinIntracraneal(ICH)

Cuandoserealizanprocedimientosdedescompresinantesdequesedesarrolle
dilatacin papilar bilateral irreversible podemos lograr beneficios importantes.
Inversamente,lacirugadescompresivaprofilcticapareceinapropiadaantesde
queelmanejonoquirrgicodeICHelevadohayasidocuidadosamentemaximizado.