serie de educacin sobre nutricin

Nutricin Materno-lnfantii
Seleccionado de un Grupo de Expertos de las Naciones Unidas
editado por
Yngve Hofvander

divisin de educacin cientfica,

tcnica y vocacional

organizacin de las naciones unidas

para la educacin, la ciencia y la cultura

uraoo
montevideo, 1983
ED-82/WS/3

Publicado e impreso en 1983 por la

Oficina Regional de Ciencia y
Tecnologa de la Unesco para Amrica
Latina y el Caribe - ROSTLAC
Montevideo - Uruguay

PREFACIO
El propsito de este documento es de reunir todos los trabajos
importantes' preparados y encargados durante los ltimos aos por el
Grupo Consultor sobre la Nutricin Materno-Infantil del Sub-Comitfi
sobre Cooperacin de las Naciones Unidas. Este Grupo, bajo la presidencia del Profesor Priyani Soysa de Sri Lanka ha trabajado con
mucho empeo para adelantar nuestros conocimientos y nuestra comprensin acerca de la nutricin materno-infantil.
El documento est destinado, no slo a los profesionales en nutricin y salud, sino tambin a aquellas personas que en su trabajo
diario se preocupan de la nutricin, la salud y el bienestar de las
madres y los nios pequeos.
Tambin se espera que este documento sirva como fuente de mate
rial til para las personas que ensean la nutricin en los secto"
res formales y no-formales.
La Dra. Ingve Hofvander, Profesor de Salud Infantil Internaci
nal, Departamento de Pediatra, Hospital Universitario, Uppsala,
Suecia, uno de los miembros del Grupo Consultor, coordin y edit
este- documento.
La Sra. Margaret Cameron, co-autora con el Dr.

Manual on Fe.edA.ng Jn^anti and Voting ChiLdfiw,

Hofvander

(Oxford

Press, 1983) de la cual hemos incluido unos captulos, ayud

blemente en la revisin del manuscrito.

Las ideas expresadas en esta publicacin por

el editor y los contribuyentes individuales,
quienes representan una amplia variedad de
procedencias, pertenecen a los mismos ynore
flejan necesariamente las de Unesco. De la
misma forma, estas contribuciones no deben
ser interpretadas por parte de algn pas o
territorio, como una toma de partido en rea
cin con su rgimen poltico o con el trazado de sus fronteras.

del

University
ama-

CONTENIDO
Introduccin

Captulo 1 - Alimentacin materna

Captulo 2 - Alimentacin del recin nacido

21

Captulo 3 - La leche materna y sus valores

25

Captulo 4 - El manejo de la lactancia

37

Captulo 5 - Los aspectos psicolgicos del amamantamiento

incluyendo la vinculacin

43

Captulo 6 - El manejo de la dieta de recin nacidos

que no estn adecuadamente amamantados

51

Captulo 7 - El destete y alimentos para el destete

71

Captulo 8 - Cmo preparar recetas para alimentos de destete

79

Captulo 9 - Amamantar contra alimentar con bibern en los

pases en desarrollo: Notas para los formuladores
de polticas

Q
101

Captulo 10 - La eleccin del momento oportuno para introducir

una alimentacin complementaria para el beb
alimentado con leche materna

105

Apndice

143
* * *

o
O

INTRODUCCIN
La creacin del Grupo Asesor de Protenas (Protein Advisory Group, PAG).dentro del
sistema de las Naciones Unidas en los aos 60 refleja la gran preocupacin que exista
en los crculos internacionales acerca de las protenas. Haba que llenar una "brecha"
es decir, la diferencia entre la necesidad estimada de protenas y su produccin y coii
sumo verdadero.
Se consideraba que una de las enfermedades serias debidas a la desnutricin, , el
Kwashiorkor, era atribuida a una deficiencia de protenas en la alimentacin. Los alimentos y productos alimenticios provenientes de fuentes animales eran escasos y caros
en los pases en desarrollo y tenan la reputacin de ser necesarios para el crecimieii
to rpido de los nios pequeos. Se realizaron todos los esfuerzos posibles para que
estos alimentos fueran disponibles con el objeto de prevenir la desnutricin por deficiencia de protenas. Se desarrollaron en ese momento productos convencionales y no
convencionales ricos en protenas de los cuales podemos citar dos ejemplos: el concentrado de protenas a base de pescado y la protena unicelular.
Hacia mediados de los aos 70, los investigadores empezaron a dudar de que rea_l
mente exista la "brecha de protenas". Los datos de consumo indicaban que no haba
escasez de protenas, sino una escasez de energa alimenticia total. Sencillamente,ha
ba muy pocos alimentos disponibles, o muy pocos alimentos consumidos. Tambin se rec
noci al marasmo como una forma seria de desnutricin. Para indicar este cambio en el
enfoque, el PAG cambi su nombre a "Grupo Asesor Protenas-Caloras".
Durante su existencia, el PAG constituy un grupo asesor importante que formul
numerosos planteamientos y pautas sobre asuntos relacionados con los alimentos, la all.
mentacin y la salud. Como generalmente la desnutricin afecta a los nios pequeos,
la mayor parte del inters se centr en el nio pre-escolar. Tambin se form un grupo ad-hoc sobre "Alimentacin para el pre-escolar". Un resultado importante de ese in
teres fue la elaboracin y comercializacin de alimentos ricos en protenas y de bajo
costo para el destete, producidos localmente y preferentemente utilizando ingredientes
locales no importados. Frecuentemente se proporcion ayuda de las Naciones Unidas o
ayuda bilateral para elaborar estos productos: podemos citar los ejemplos de Superamine
en Africa del norte y Faffa en Etiopa. Hasta hace poco, las pautas PAG N 8B han regido la composicin de estos alimentos suplementarios. Se afirmaba que los productos
deberan contener 20 g de protena por 100 g de producto, es decir, 23% del valor de
energa. Esta cifra es muy elevada y no puede lograrse sin aadir una cantidad considerable de harina de soja o de leche desnatada en polvo, ambas muy caras. ltimamente
en una ponencia oficial, la OMS baj la cantidad de protenas de 20% a 15% de confornd
dad con el cambio de nfasis hacia la energa.
En 1977, a raz de una revisin solicitada por el Consejo Mundial de Alimentacin,
se decidi reemplazar el PAG. Un Sub-Comit sobre Alimentacin (SCN) del Comit Administrativo de Coordinacin de las Naciones Unidas (ACC) con el respaldo tcnico de un
Grupo Asesor sobre Alimentacin (AGN) constituye la nueva estructura. En 1978 se esta
bleci una pequea secretara en la FAO en Roma. Se puede considerar que el AGN ha r
emplazado al PAG. El SCN debe reunirse dos veces al ao y analizar la direccin global, la escala, coherencia e impacto de la respuesta del sistema de las Naciones Unidas
a los problemas mundiales de alimentacin. Es as que debe coordinar las polticas y
actividades del sistema de las Naciones Unidas. Debe proporcionar iniciativas para el
desarrollo y la armonizacin de los conceptos, las polticas, estrategias y programas
como respuesta a las necesidades de alimentacin. Debera examinar la experiencia,eva
luar los adelantos de los programas en lograr sus propsitos y suministrar pautas para
acciones que se apoyen mutuamente en los niveles inter-agenciales y nacionales.

- 8 -

Entre las distintas actividades iniciadas por el SCN se puede citar el establec
miento de un grupo de consulta sobre la alimentacin materna y del nio (que se denomi
na COMYN).
El grupo COMYN fue creado en 1978, y se nombr al Profesor Piryani Soysa de Sri
Lanka como su Presidente. Las siguientes personas han formado este comit: los Profe
sores Ihsan Dogramaci (Turqua), Demessie Habte (Etiopa), J.K. Harfouche (Lbano),
Yngve Hofvander (Suecia), F. MBenkenberg (Chile) y los Dres. Ransome Kuti (Nigeria),
G. Pelto (Estados Unidos de Amrica), H.L. Vis (Blgica), H. Shazali (Sudn), M. G. M.
Rowland (Reino Unido de Gran Bretaa e Irlanda del Norte).
Las agencias de las Naciones Unidas han sido representadas por los Dres. M. Behar
(OMS), H.J.L. Burgess (ACC/SCN), L.J. Teply (UNICEF), J. McNaughton (FAO),M. Carballo
(OMS), Pierre E. Mandl (UNICEF) , Maaza Begele (Consultor de UNICEF).
Hasta diciembre de 1982, el grupo se haba reunido cuatro veces. Como resultado
el grupo o miembros del grupo en comisin han producido declaraciones, informes, estii
dios y trabajos. La mayora de estos han sido publicados aunque algunos se encuentran
solamente mimeografiados. Esto implica que el trabajo de COMYN ha sido muy disperso
y no es de fcil accesibilidad. Lamentablemente no se sustituy al Boletn del PAG,
donde quedaban registradas sus actividades. Unesco recientemente ha tomado la inicia
tiva de juntar todo el material de COMYN sobre el mismo tema en un solo documento, na
turalmente el tema es la nutricin del beb y el nio pequeo.
Como se ver, las contribuciones son de distinta naturaleza y tipo, hay dos artculos de anlisis "Los aspectos psico-sociales de amamantar, incluyendo la vincula^
cin", por J.K. Hafouche y "El momento apropiado para introducir una alimentacin com
plementaria en los bebs amamantados", por B.A. Underwood y Y. Hofvander. Este ltimo artculo ha sido publicado en el Acta. PaexLvt>UxLa. Scandna.va, (Suplemento 294,
1982) y se concedi el permiso correspondiente para reproducirlo aqu.
La tercera edicin del ManuaZ Aobtie. alsnwtacn pana, lactantes y no pzqueo
de Margaret Cameron e Yngve Hofvander ha sido patrocinado por el COMYN, y publicado
por el Oxford University Press (1983). El permiso ha sido concedido para reproducir
aqu los cuatro captulos pertinentes a temas de lactancia y destete, que constituyen
el inters central de COMYN.
El manejo de la alimentacin de los bebs que no estn alimentados adecuadamente
por el pecho fue preparado por el COMYN como resultado de solicitudes de establecer
pautas prcticas para situaciones peligrosas como lo indica el ttulo.
Aunque este
artculo ha sido publicado en el food and Nu&Ution BuJtleJUn, Vol. 2, N3, 1979,se e
pera que esta publicacin de la Unesco ayudar a propagar estas importantes pautas y
consejos ms ampliamente.
El cdigo internacional sobre la comercializacin de sucedneos de la leche anatema no es obra del COMYN, aunque varios miembros del grupo fueron consultados como
expertos de la OMS para ayudar a preparar el cdigo. Sin embargo, como se considera
como documento sumamente importante y de gran pertinencia para los temas del COMYN se
consider oportuno incluirlo aqu.

* * *

CAPITULO 1
ALIMENTACIN MATERNA
Nota. diZ Editte Cuando nace un nio, ya tiene 9 meses. En algunas culturas
se da la edad del nio al nacer como 9 meses, lo que puede causar cierta coii
fusin. El crecimiento y desarrollo del feto puede constituir un esfuerzo
muy grande para los recursos alimenticios de la madre. Se crea antiguamente que el feto tomaba lo que necesitaba, an a expensas de la madre. Se sabe
hoy en da que esto no es del todo exacto. El ejemplo ms obvio es el peso
del beb al nacer, que vara de una manera conspicua de acuerdo al estado s^
cio-econmico de la madre. De hecho, se ha propuesto como indicador socio econmico la proporcin de bebs con bajo peso al nacer (es decir, menos de
2,500 g) como ndice ms exacto que el producto bruto nacional per capita.
El estudio y la declaracin siguiente, emitidos durante la 4a. Reunin de
COMYN que tuvo lugar en Ginebra, del 10 al 13 de agosto de 1981, fueron publicados en el Food and HutAALon Buttztin, Vol. 4, N 3, y tratan de la ali
mentacin y desnutricin materna. Indican lneas de accin en distintos cam
pos para aliviar la situacin y esbozan las brechas existentes en nuestros
conocimientos acerca de la alimentacin materna.

INTRODUCCIN
El trmino "alimentacin materna" enfoca la atencin en las mujeres en tanto que
madres, en su estado de alimentacin con relacin al embarazo y a la alimentacin del
beb. Al mismo tiempo las mujeres tambin desempean un papel vital, aunque muchas
veces no reconocido, en sus familias, comunidades y sociedades. Sin embargo, el mal
estado de alimentacin de muchas mujeres en el mundo contemporneo compromete su capji
cidad de cumplir con las exigencias de sus mltiples papeles como madres y trabajadoras productivas. La falta de alimentos suficientes, o una deficiencia de un alimento
especfico, como por ejemplo el hierro, tiene claras implicancias en la desnutricin
materna hoy en da. Sin embargo, muchas veces es la carga pesada de trabajo, que se
complica an ms por el difcil acceso a los recursos bsicos (por ejemplo el agua y
los combustibles) que lleva a que una mujer con un consumo marginalmente adecuado entre en un estado de desnutricin. Por lo tanto, debemos mirar la alimentacin materna dentro del amplio contexto de las circunstancias en que vive la mujer.
Cuando una mujer inicia su vida como nia desnutrida, con frecuentes enfermedades y una alimentacin pobre durante su infancia, llega a la madurez en un estado que
no es el ptimo para emprender el embarazo y posteriormente amamantar al nio. Mientras que las condiciones que producen la desnutricin continan afectndola,tanto ella
como sus nios, as como la comunidad en general, se ver en desventaja a travs de un
crculo vicioso inter-generacional de pobreza y desnutricin.
La Figura 1 ilustra algunas de las grandes influencias sobre, y resultados del
estado de alimentacin materna. De aqu se puede deducir los problemas principales
en cualquier situacin, las medidas para corregirlo y las brechas en nuestros conocimientos que entorpecen el progreso. Al tratar estos temas, no se ha tratado de entrar
en detalles tcnicos; la intencin ha sido ms bien de destacar las reas donde se d
ber concentrar nuestra atencin en el futuro.

- 10 -

Factores blolflglcos

Factores socio-econmicos
INSUMO DE
ALIMENTOS
Disponibilidad de alimentos

Estado de salud/Infecciones

Ingreeos/Recursus
Absorcin de alimentos

Alfabetizacin
Statue de la mujer

Paridad e Intervalos entre nacimientos

Legislacin
Creencias/Tabes/
Pirticas culturales

Edad al desarrollo/
Nivel de maduracin

Estructura de la familia
ESTADO ALIMENTICIO
DE LA MADRE

Clgarros/Alcohol/Drogas/etc.

Carga de trabajo/
Actividad

Irradiacin y efectos txicos

Disponibilidad de
cuidados de la salud

Nio

Madre

Actuaci
la lacta

i en
lela

Nivel de
actividad

Cuidado del
nio y la familia

Fig.

Esperanza
de vida

Amenorrea en
la lactancia
Embarazos
futuroB

Bajo peso
al nacer

Secuelas en
el desarrollo
Mortalidad
perinatal

Participacin
social

1 - Influencias sobre y resultados del estado de alimentacin materna.

LAS NECESIDADES MATERNAS DE ALIMENTOS Y PROBLEMAS EN POBLACIONES DESPROVISTAS

Las necesidades de ciertos nutrientes, como ser el calcio, la vitamina A, la tia
mina, el niacin, el riboflavin, el cido ascrbico, la vitamina D, la vitamina B, el
foliato, el hierro, las protenas y la energa durante la gravidez, han sido evaluadas por varios grupos de expertos de FAO y OMS. Actualmente se est re-examinando las
necesidades de energa y de protenas.
Hoy en da las estimaciones de las necesidades alimenticias se basan en mujeres
de buena salud, maduras, que llegan a concebir adecuadamente alimentadas y que tienen
una actividad moderada durante el embarazo.
Frecuentemente se aplican a madres mal alimentadas, de un tamao corporal ms pe
queo, que a veces no han terminado su propio crecimiento. Su estado de alimentacin
y sus reservas pueden ya no ser adecuadas y deben cargar con una fuga de fuerza que es
el parasitismo, agregado al stress de las infecciones frecuentes, y pocas veces se re

duce su carga de trabajo fsico.

Es as pues que las cifras publicadas para las necesidades de alimentacin complementaria tienen poca relacin con los requerimientos de muchas madres del Tercer
Mundo. Y tal vez la cosa ms sorprendente no es que estas mujeres envejecen antes de

- 11 -

tiempo y tienen un promedio de vida reducido, sino ms bien que puedan sobrevivir tan^
to, ocuparse de tantas tareas y seguir procreando y amamantando a sus hijos. Sin embargo, es interesante notar que aparte de medir el aumento de peso o de grasa subcut_
nea durante el embarazo, la mayora de los estudios sobre alimentacin materna se enfocan principalmente sobre la capacidad de la madre de producir un nio vivo de un ta
mao adecuado y de alimentarlo. Se ha prestado muy poca atencin al impacto de la des
nutricin antes y durante el embarazo en la madre.
Las principales deficiencias alimenticias en la madre que se encuentran en pobla_
ciones con carencias pueden resumirse de la siguiente manera:
a.) Vz^-Lc-ZncMU) de Z.neJU}a. - principalmente causadas por la poca disponibilidad
de alimentos pero tambin condicionadas por la anorexia y las tensiones de las
infecciones, aadido a las duras exigencias del trabajo fsico.
b) Anemia poK dzh.e.WCja. do. keAAO - aadida a la deficiencia de foliantes en al_
gunas reas. Aqu tambin la causa principal es un consumo muy bajo de alimentos que contienen hierro/foliantes, agravado por las necesidades aumenta
das por el embarazo. En ambientes hostiles existe una carga adicional de absorcin reducida, hemopoiesis y una prdida de sangre aumentada.
c) Pe^-ccxencxai de. v-Ltaxnina. A - ocasionadas por un consumo bajo. Como la
caro
tena es la fuente principal para las madres del Tercer Mundo, los hbitos de
consumo de legumbres y su disponibilidad estacional son factores cruciales.
Los efectos adversos ms notorios se ven generalmente en los nios, despus
del destete, cuyas madres presentan deficiencias de vitamina A.
cf) Ve.&-CsLe.neMU> di. -iodo - esto conduce al bocio endmico en reas donde el conte
nido de iodo del suelo, el agua y las plantas es bajo, especialmente en la pre_
sencia de bisgenos y donde no se consumen alimentos de otras regiones.
Los
efectos adversos en las funciones mentales de los nios es una de las principales preocupaciones.

e.) Ve.{,-CencMi de. O&iO meAO-vuiu.ene

- tales como la tiamina, el

niacin

el zinc tambin pueden ocurrir en algunas regiones geogrficas.

ACCIONES PARA MEJORAR EL ESTADO DE ALIMENTACIN MATERNA

Por lo general, las estrategias de intervencin empleadas en los pases en desarrollo no han arrojado los beneficios que se esperaban. En parte, esto se debe a los
numerosos factores interrelacionados que influyen en el estado de alimentacin de la
madre, que van desde su uso fisiolgico de los alimentos y elementos nutritivos duraii
te el embarazo y la lactancia, pasando por las influencias socio-econmicas de la dis_
ponibilidad de alimentos y consumo de energa y las condiciones culturales y educaci
nales que afectan su capacidad de utilizar los recursos disponibles. Por otra parte,
los recursos severamente limitados generalmente slo permiten una cobertura restringa
da de cualquier intervencin y por necesidad un enfoque bastante estrecho.
En base a los conocimientos actuales se pueden prever intervenciones a largo y
corto plazo. Los primeros son los ms importantes pero se deben tomar medidas a corto plazo simultneamente para aliviar la situacin actual.

- 12 INTERVENCIONES A LARGO PLAZO

La causa de la mala alimentacin y la mala salud en muchos pases se debe a la
pobreza. Es responsabilidad de todas las personas que trabajan en el desarrollo -inclusive en el campo de la alimentacin- participar en el proceso de formulacin de de
cisiones como puedan, para asegurar que el desarrollo resulte en una distribucin ms
equitativa de los recursos disponibles, especialmente cuando afectan a la alimentacin
y a la salud de la mujer.
En especial las intervenciones a largo plazo que se seleccionen debern ser basi
das en las prioridades locales y en su factibilidad. A continuacin se dan algunos
ejemplos.

Accin legislativa
Es importante reconocer dos aspectos con la legislacin: el desarrollo de la legislacin de por s y la infraestructura para imponer las leyes que se formulan.En di
tima instancia la accin legislativa en las siguientes reas afectar el estado de ali
mentacin de las mujeres y por lo tanto tendr un impacto en los problemas de la alimentacin materna.
Igualdad de deKeckoh y de. opoaXundade - Por ley deben haber derechos iguales
para ambos sexos, permitiendo a la mujer buscar y obtener empleo con la misma remuneracin y as mejorar los ingresos y la alimentacin.
LO leye& deJL mcu&Umonio y de lafaamlMLnecesitan ocuparse entre otras, de las
siguientes dos reas:
- Edad del matrimonio: existen pases donde ms de la mitad de los primeros emba
razos ocurren cuando las madres tienen menos de 18 aos, antes de que la adolescente haya llegado a su completa madurez fsica, mental y social, lo que oca
siona efectos nefastos en la madre y el recin nacido. Se debera formular la
legislacin estableciendo la edad mnima del matrimonio a una edad que sea com
patible con los niveles locales de maduracin. Se debera prestar atencin a
la aplicacin de tales leyes en los pases donde existen pero donde no se apli
can.
- Disolucin del matrimonio: las mujeres deberan tener igualdad de derechos al
divorcio y compartir la propiedad comn para que su seguridad alimenticia y s
cial no se vea comprometida por el cambio en su situacin social.
LOA teyeJt de trabajo de menoKeA deberan asegurar que las nias jvenes no sean
expuestas a demandas indebidas que puedan impedir su crecimiento, daar su salud o J
fectar su capacidad de reproduccin.
LCL condcone de t/vxbajo y empleo pana, leu, mu.jeA.eA deben ncJtuA:
- el derecho a un empleo remunerado;
- flexibilidad en la situacin de trabajo para abarcar a los cambios en su estado fisiolgico;
- el derecho a licencia por maternidad paga, beneficios y asignaciones para los
nios; la licencia por maternidad debe ser lo suficientemente larga para permi
tirle a la madre amamantar al nio por lo menos durante los primeros meses;
- asignacin de tiempo y de facilidades para permitirle a la madre seguir amamantando y cuidando del nio una vez que regrese a sus tareas.

- 13 -

PixyiL^,CCLC.n ^amJLuxA - debera haber acceso a los servicios para controlar

espacio entre un nio y otro. En vista de la elevada tasa de abortos ilegales y sus
efectos nefastos en la salud de la mujer y en su capacidad de reproduccin, es necesa
rio la formulacin y aplicacin de leyes para el aborto.
TaxCO >OCaZz> (drogas y estimulantes) - Se necesita una legislacin para proteger a las mujeres de los efectos adversos de los txicos sociales, particularmente
durante el embarazo y la lactancia.

Educacin
Las mujeres que reciben aunque sea una educacin bsica mnima, generalmente son
ms conscientes que las mujeres analfabetas, de la necesidad de utilizar los recursos
disponibles para mejorar su salud (particularmente el estado de alimentacin) y la de
sus familias. Por lo tanto es imprescindible que las jvenes sean inscritas en la en^
seanza primaria compulsatoria. Tambin se deberan ofrecer posibilidades a mujeres
adultas para que se inscriban en programas educativos no formales. La enseanza sobre
la salud y la alimentacin debera formar parte integral del proceso educativo de j_
venes de ambos sexos. En las reas donde las carencias culturales y religiosas afectan seriamente el consumo de alimentos de la madre se deberan realizar todos los esfuer_
zos posibles para vencer a estas prcticas adversas. Se debera prestar una atencin
especial para asegurar que la distribucin de los alimentos dentro de la familia proteja el estado de alimentacin de la madre.

Disponibilidad de alimentos
Las polticas nacionales en cuanto a agricultura deberan asegurar una suficiencia de produccin de alimentos y un sistema eficiente de almacenamiento y distribu
cin. Las tendencias inflacionarias contribuyen a erosionar el poder de compra de las
familias ms pobres. Por lo tanto, medidas que aseguren que las familias ms pobres
puedan obtener sus requisitos bsicos de alimentos son especialmente necesarias.

Tecnologas apropiadas para reducir la carga de trabajo material

Los pobres accesos al agua, a los combustibles y a las otras necesidades bsicas
de la casa abusan del tiempo, las energas y la salud de la madre. El empleo de tecnologas apropiadas tradicionales y modernas deberan implementarse para reducir el gas
to de energa de las mujeres y para permitirles tiempo para auto-mejoramiento, cuidado de los nios y participacin en la comunidad.

Servicios de salud
La implementacin de enfoques promocionados internacionalmente para asegurar el
acceso a los cuidados de la salud por medio de una orientacin de cuidado primario de
la salud tendr un gran impacto en la alimentacin y el estado de salud de la madre.
Los siguientes puntos son de particular importancia:
- la enseanza y formacin de las personas que tradicionalmente asisten
partos y de los agentes que se ocupan de los cuidados de la salud;

en

los

- acceso a servicios MCH para asegurar intervalos largos entre nacimientos pro
porcionando tiempo para que la mujer pueda establecer sus reservas de alimentos
y cuidar del nio. Tambin por inmunizacin y tratamiento precoz
reducir la
mortalidad y morbilidad en las mujeres y en los nios;

el

- 14 - previsin de sanidad ambiental para reducir.algunas enfermedades endmicas tales como la anquilostomiasis que conduce a anemias serias en las mujeres.

INTERVENCIONES A CORTO PLAZO

Mientras se esperan los efectos de las intervenciones a largo plazo, es importai!
te tomar acciones inmediatas para aliviar los problemas agudos relacionados con la alimentacin. Cada pas tendr que realizar su propio anlisis para determinar cuales
son los problemas ms urgentes y cules son los mtodos ms factibles de mejorar las
condiciones.

Adecuacin del suministro de energa

Hasta la fecha, el aumento de alimentos para las mujeres embarazadas y lactantes,
fuera de los contextos experimentales no han logrado los objetivos de aumentar el peso de los bebs al nacer y la produccin de leche materna. Sin embargo, en vista de
las deficiencias documentadas de energa en las dietas de las mujeres embarazadas y
que estn amamantando, se deberan realizar esfuerzos a corto plazo para aumentar su
consumo de las siguientes maneras:
- Estimulando la redistribucin de alimentos disponibles dentro de la familia.La
factibilidad de tales esfuerzos varan de una cultura a otra y dependen mayormente en la efectividad del asistente social o agente de salud dentro del contexto de la comunidad, as como el vencimiento de actitudes y prcticas negati
vas que llevan a restricciones alimenticias.
- Logrando que sea un objetivo primordial nacional y local asegurar que los ms
pobres de la comunidad tengan la posibilidad de obtener una racin adecuada de
alimentos. Los insumos varan desde la promocin de la produccin local en una
economa de subsistencia hasta el control del mercado comercial en circunstancias ms desarrolladas.
- Introduciendo tecnologas apropiadas para reducir la carga de trabajo de la ma
dre e investigando si esto es ms factible que el aumento de su consumo de ali^
mentos.
Cuando existe una deficiencia a pesar de la implementacin de lo que antecede.se
pueden emplear mtodos para suplementar la alimentacin dirigidos a la madre en condiciones riesgosas, contando con la posibilidad de fugas de alimentos y el desplaza_
miento de alimentos familiares existentes. La complementacin presupone una infraestructura de salud adecuada para su suministro.

Anemia
La enseanza acerca de la alimentacin debera enfatizar la utilizacin mxima
de alimentos que previenen la anemia y los servicios primarios de cuidados de la sa lud deberan proporcionar una proteccin simple o tratamiento de otras causas de anemia tales como la anquilostomiasis. El proporcionar hierro y preparaciones de folia
tos son efectivos en la prevencin y tratamiento de deficiencias, pero requieren un
servicio eficiente y bien utilizado y tratamientos por perodos largos.

- 15 Deficiencia de vitamina A
Los niveles de vitamina A en la leche materna pueden mejorarse administrando des
puis del parto una nica dosis oral masiva de vitamina A que puede ser suministrada
por la partera tradicional (o por el agente de salud de la comunidad). Las dosis masivas durante el embarazo no son recomendables aunque se pueden suministrar dosis teraputicas ms pequeas para corregir las deficiencias. En las reas donde esto es p
sible se deber fomentar la plantacin de vegetales de hojas verdes en las huertas ca
seras y comunitarias para el suministro de alimentos ricos en caroteno.

Deficiencia de iodo
En los lugares donde prevalecen el bocio y el cretinismo deben realizarse todos
los esfuerzos posibles para introducir el iodo .en la sal. Cuando esto no sea posible,
o cuando la sal iodada no llega a ciertas capas de la poblacin, se debera inyectar
lodo en depsito a todas las mujeres antes de que conciban. Esto les proteger duran
te cuatro o cinco aos. Sin embargo, este procedimiento requiere una infraestructura
para implementarlo efectivamente.

Otras deficiencias de vitaminas y minerales

En ciertas reas geogrficas el berl-beri, el raquitismo, la osteomalacia y otras
deficiencias an afectan a las mujeres. Aunque una dieta mejorada y variada alejar
estos riesgos, podr ser necesario tener recurso a un suplemento a travs de los servicios de salud, particularmente durante el embarazo y la lactancia.

LAGUNAS EN NUESTROS CONOCIMIENTOS CON RELACIN A LA ALIMENTACIN MATERNA

A pesar de la cuantiosa investigacin que se ha realizado en el campo de la alimentacin, es asombroso descubrir cuan extensa es nuestra ignorancia acerca de distin
tos aspectos de la alimentacin materna. Estas lagunas son tan numerosas que inhiben
seriamente el diseo, el manejo y la evaluacin de las medidas para remediar la desrm
tricin materna. Seguidamente enumeramos algunas de las reas principales de preocupacin en las distintas etapas del embarazo y la lactancia y sus implicancias prcticas.

La habilidad de evaluar el estado de alimentacin de la madre

Actualmente no existen mtodos ampliamente aceptados de aplicacin en el terreno
para medir los estados relativos de alimentacin y sus efectos funcionales en adultos,
sin discriminacin de sexos. Consecuentemente, carecemos de una base adecuada para
evaluar el estado pre-embarazo de alimentacin contra el cual se pueden medir los cain
bios que ocurren durante el embarazo (las medidas antropomtricas no son especficas).
Este problema limita la posibilidad de identificar a mujeres que podran beneficiarse
de programas de intervencin y afecta seriamente nuestra habilidad de evaluar el efe
to fisiolgico y social de tales programas en la madre y el feto.

Los requerimientos de alimentos durante el embarazo

Considerable informacin est disponible acerca de los requerimientos de alimentos necesarios para soportar el embarazo en condiciones ideales, pero se requieren co
nocimientos acerca de cmo las distintas prcticas de consumo y preparacin afectan a

- 16 -

la disponibilidad de alimentos y su utilizacin en mujeres embarazadas que viven en

condiciones de privacin. Se reconocen que ocurren ajustes homeoestticos durante el
embarazo pero los lmites de la adaptabilidad para los distintos alimentos y eu relacin con factores genticos y/o biolgicos y ambientales no son claros. Por lo tanto,
no es posible establecer pautas confiables de las necesidades de alimentos para individuos de distintos grupos tnicos, viviendo en ambientes distintos con grados variados de actividad. Sin un conocimiento preciso de los limites de la adaptabilidad, no
es posible evaluar los ajustes homeoestticos que puedan ocurrir envarias condiciones
ni de evaluar las consecuencias para la calidad de vida materna, incluyendo a futuros
embarazos.

Los efectos en la madre de suplementos en su dieta durante el embarazo

La evaluacin de la efectividad de programas para suplementar la alimentacin ma
terna ha enfocado su inters en su influencia en el peso del recin nacido y en la
produccin de leche materna, sin tomar en cuenta los posibles beneficios en la salud
materna y la calidad de vida, tanto a largo como a corto plazo. Los beneficios en e^
tos trminos parecen haber sido mnimos o difciles de demostrar y as los significa
dos fisiolgicos y de salud pblica de estos suplementos han sido cuestionados. A la
luz de los costos de los mismos, existe una necesidad para obtener mayor informacin
sobre cmo estos programas pueden beneficiar a la madre directamente y mejorar su habilidad de realizar mltiples papeles tales como el cuidado de su familia y los nios,
su participacin en las actividades sociales, educacionales y comunitarias y su rendjL
mientos en el plan laboral.

La factibilidad de mejorar la dieta materna sin mejorar la dieta de toda la familia

Hasta el momento, los programas haban establecido de que era posible mejorar la
dieta materna con respecto a ciertos nutrientes especficos tales como el hierro la
vitamina A y el iodo, sin mejorar la dieta de toda la familia. La experiencia actual
sugiere que en los programas de distribucin de alimentos es muy difcil llegar a la
madre como objetivo especfico, sin mejorar la dieta de toda la familia. Carecemos de
conocimientos de cmo disear programas con bases amplias que lleguen a la madre y
sean eficientes con relacin al costo.

Eficiencia del reabastecimiento materno en los distintos niveles de consumo

El embarazo y la lactancia imponen demandas de energa y alimentos que si no se
llenan agotan el cuerpo de la madre. La repeticin frecuente de este ciclo, sin intervalos y dietas adecuadas entre medio, probablemente tendrn efectos acumulativos de
trimentales tanto en la madre como en sus futuros hijos.
Carecemos de conocimientos acerca de los requerimientos de alimentos adicionales
entre cada nacimiento, que permitiran una recuperacin total. Esto impide la formulacin de una poltica racional para la planificacin de la familia, en base a consideraciones acerca de la salud.

La oportunidad de la alimentacin suplementaria

Se carece de informacin sobre los perodos crticos antes y durante el embarazo
en que los suplementos en la alimentacin afectarn de la mejor manera posible el estado de salud de la madre y el desarrollo de nuevos tejidos maternos para soportar a

- 17 -

sus nuevas funciones reproductivas, incluyendo el desarrollo del feto y la produccin

de leche materna. La identificacin de un perodo ptimo podra influir en el diseo
y efectividad/costo de los programas para las madres.

El rol de la placenta en la utilizacin de nutrientes

El feto humano goza de una gran medida de proteccin contra los efectos de una
mala dieta materna. Una explicacin de este efecto de proteccin puede encontrarse en
el ambiente hormonal materno que se altera, introducido por la funcin endocrina de la
unidad feto-placenta en desarrollo, que parece regular la utilizacin de energa y de
los alimentos. Aunque esto es de inters inmediato, ms bien cientfico que aplicado,
existe la necesidad de:
- elucidar el mecanismo de transferencia de los alimentos a travs de la unidad
feto-placenta;
- determinar el impacto de variaciones en el tamao de la placenta, desarrollo
del vello, infecciones y anomalas en el mecanismo de transferencia;
- determinar los efectos de la mejora de energa y utilizacin de elementos por
la unidad feto-placenta en la salud y el estado de nutricin de las madres que
tienen un bajo consumo de alimentos.

Los efectos en el feto de los suplementos en la dieta de la madre

Los suplementos de alimentos en madres mal nutridas durante el embarazo tienen un
impacto en el peso del recin nacido, aunque la magnitud del efecto es limitada.No se
dispone de suficiente informacin acerca de la influencia de los suplementos durante
el embarazo en el rendimiento funcional del recin nacido, incluyendo el estado de de_
sarrollo, tales como la competencia inmunolgica, la maduracin bioqumica y las funciones neurolgicas. Los pocos estudios realizados que han demostrado beneficios se
confunden por el hecho de que los bebs reciben suplementos despus de nacer. Consecuentemente, la efectividad del costo de los suplementos a la alimentacin materna en
el beneficio en los nios que se consigue de esta manera no puede ser evaluado en la
actualidad.

Sndrome de insuficiente leche

La falta de leche o la insuficiencia de leche es la razn ms comn que se da pa.
ra alimentar artificialmente al recin nacido; especialmente en las sociedades industrializadas. Pero, en muchas partes del mundo es importante para la salud de los nios y para las necesidades de alimentos de las madres de poder antes de la lactancia,
evaluar la capacidad potencial de producir leche. Esto permitira el diseo de conse_
jos apropiados y de programas educativos y la planificacin de la alimentacin suplementaria. Por lo tanto, existe la necesidad de:
- determinar la proporcin de madres que tienen impedimentos fisiolgicos o anatmicos en suministrar leche;
- clarificar los conceptos que tienen las madres acerca de la suficiencia (o insuficiencia) de leche materna y los factores que influyen; esto necesitara in_
cluir factores sicolgicos, fisiolgicos, socio-econmicos y ambientales y las
vinculaciones entre ellos;

- 18 -

- identificar indicadores simples pero confiables que puedan predecir el rendimiento de la leche materna. Estos pueden variar desde los antecedentes en la
familia en dar el pecho, un perfil de la personalidad o los cambios fsicos en
el pecho.

Influencia de la lactancia a largo plazo

La lactancia prolongada es una caracterstica de muchos grupos de poblaciones.En
algunas poblaciones se han conocido casos de lactancia que duran hasta dos o tres aos.
Por otra parte, se ha recomendado seguir amamantando por el mayor tiempo posible, con
la introduccin apropiada de alimentos suplementarios. Sin embargo, se sabe poco ace^
ca del efecto de la lactancia prolongada en la salud y el estado de alimentacin de la
madre. Este hecho es sumamente importante en los casos de poblaciones donde la mala
alimentacin, o la sub-alimentacin es endmica. Las carencias alimenticias de la ma
dre pueden ocurrir en lactancias prolongadas, mientras que por otra parte este mismo
hecho puede espaciar los intervalos entre embarazos y postergar el agotamiento de la
madre por embarazos muy juntos. Existe necesidad de determinar donde se encuentra el
balance justo y eso a su vez puede tener un impacto en la poltica.

Lactancia durante un embarazo

En algunas partes del mundo las madres continan amamantando mientras estn emba
razadas. Dadas las necesidades aumentadas de alimentacin como resultado de la lactancia y el embarazo simultneo, se necesitan mayores investigaciones para poder ideri
tificar los efectos adversos posibles en la madre y en el desarrollo del feto. Esto,
salvo en algunas localidades, no constituye un problema urgente.

Lactancia y menstruacin
Aunque una lactancia prolongada generalmente pospone la menstruacin, muchas madres continan amamantando despus de que sta se haya reiniciado. Especialmente en
poblaciones donde existe anemia, comnmente la prdida conjunta de nutrientes a travs de las prdidas mensuales y la lactancia pueden tener un impacto adverso en la SJI
lud y el bienestar de la madre. El estudio de las posibles interrelaciones entre la
menstruacin, la lactancia, la debilitacin materna y la cantidad y calidad de la leche materna sera de bastante inters cientfico.

Anti-conceptivos hormonales
Los efectos secundarios de los anti-conceptivos hormonales en la cantidad y cali
dad de la leche materna son causas de preocupacin creciente, as como sus impactos en
la amenorrea, infertilidad y crecimiento de madres adolescentes. Se necesitan aclaraciones acerca de estas hormonas o de sus metabolitos en la leche materna, sus efectos
en el nio lactante y su influencia en la absorcin o utilizacin de nutrientes especficos en la dieta de la madre lactante.

Comportamiento del nio lactante

La frecuencia del amamantamiento y la intensidad del amamantamiento han sido identificados como factores importantes en el mantenimiento de altos niveles de prola
teo, la capacidad de amamantamiento continuo y un mejor espacio entre el nacimiento
de los hijos.

- 19 -

Sin embargo, tanto la frecuencia y la intensidad puede ser asociada con el estado alimenticio de l madre, es decir, madres que tienen un bajo volumen de leche
en
una toma posiblemente no satisfarn al nio y se compensar por tomas ms frecuentes
que a su vez se acompaarn por un amamantamiento ms riguroso. Alternativamente pu
den dar tomas complementarias que tambin pueden influir en el vigor y la frecuencia
de la lactancia. Desde el punto de vista de la programacin, es importante saber si
la accin frecuente de succionar es independiente del vigor, as como si el mejor estado alimenticio de la madre resulta en un mayor espacio entre tomas. Tambin es importante identificar los efectos de los niveles de prolactina, de la necesidad del ni
o de succionar (es decir, deseos de chupar el pecho), en oposicin a la necesidad de
alimentarse (es decir, tomar el pecho principalmente como fuente de alimento).

Sustancias txicas
Rpidamente se est acumulando evidencia acerca de los efectos adversos del al
coholy los cigarros en el desarrollo del crecimiento del feto. Existe una necesidad de
enfocar mayor atencin en cmo influyen en la salud de la madre y en su capacidad de amamantar. Tambin se deberan extender los estudios para cubrir los efectos de sustancias potencialmente txicas que se utilizan ampliamente en muchas partes del mundo,por
ejemplo quuaX. o khat en el Horno de Africa, pan en Asia. Prcticamente no existe i n formacin acerca de su efecto en la madre, el feto o el neonato.

El efecto intergeneracional
En trminos subjetivos se ha dicho muchas cosas acerca del efecto cumulativo de
dar a luz en circunstancias adversas. De hecho una suma de las lagunas anteriores en
el conocimiento podra decirse que contribuye al "efecto intergeneracional".Sin emba
go, se justifica enfatizar el resultado de llegar al embarazo en un estado de inmadurez en condiciones poco favorables, la dbil iniciacin que esto da a los nios y la
carga que se transfiere a la prxima generacin. Es importante tratar de cuantificar
este efecto intergeneracional, aunque sea slo para enfatizar la importancia de averi^
guar, tanto en trminos preventivos como de remedio, las necesidades de la mujer inma
dura o con deficiencia nutricional que queda embarazada.

Utilizacin de factores de riesgo

Mientras que las acciones para mejorar la alimentacin deberan preverse en cualquier momento de la vida reproductiva de la mujer, es importante identificar lo ms
pronto posible las que se encuentran en un estado riesgoso.
En los casos de individuos, los mtodos antropomtricos y otros mtodos clnicos
deben ser complementados con otros elementos. La utilizacin de factores de riesgo en
la identificacin de una predisposicin a la mala alimentacin y las complicaciones
relacionadas podran ser particularmente convenientes para un enfoque preliminar del
cuidado de la salud. No se sabe lo suficiente acerca de la validez, como indicador
de riesgo, de experiencias de embarazos anteriores, antecedentes demogrficos, perfiles socio-econmicos, comportamiento en el trabajo, y otras caractersticas.
Desde el punto de vista de la salud pblica, la planificacin de la salud e ideri
tificacin temprana de poblaciones con probabilidades de riesgos, se han realizado p
eos trabajos para sistemizar el uso de indicadores sociales y otros que no requieren

- 20 una examinacin clnica. Estas caractersticas, tales como el perfil socio-econmico,

acceso a y tipos de alimentos, disponibilidad estacional de alimentos, modelos de tra
bajo, modelos de fertilidad,niveles educacionales,acceso y trabajo necesitado para cot
seguir agua y alimentos y caractersticas ambientales,tales como las facilidades de des_
prenderse de basura y las prcticas y patrones de enfermedades infecciosas merecen una cori
sideracin excepcional. El ensayo controlado de la validez de estas y otras caractersticas como indicadores de una predisposicin a la mala nutricin son una urgente
necesidad.

Subcomit del ACC sobre alimentacin

DECLARACIN SOBRE LA LACTANCIA DE LOS NIOS
En su octava reunin, que tuvo lugar en Bangkok,
Tailandia del 15 al 19 de febrero de 1982, el
ACC/SNC not con satisfaccin los esfuerzos muy
intensos que estn siendo desarrollados para
proteger y promover la lactancia materna en el
mundo entero. Desea reafirmar que el crecimiento y desarrollo satisfactorio del recin
nacido y del nio pequeo dependen de una bue_
na nutricin materna, una lactancia adecuada,
alimentacin complementaria oportuna y el de
tete en el momento apropiado. Estas
metas
son universales y se aplican a todos los pa^
ses y grupos sociales.

* * *

CAPITULO 2
ALIMENTACIN DEL RECIN NACIDO
Nota, d&i Editoi: Los siguientes captulos tratan de la alimentacin del recin nacido y nio pequeo desde distintos aspectos y en detalle. A ttulo
de resumen y vista global del contenido, la declaracin de COMYN "La alimeri
tacin de los nios en el primer ao" (con pequeas modificaciones) que fue
emitida en su primera reunin en Ginebra (22-23 de febrero de 1979), puede
ser de utilidad como introduccin.

LA ALIMENTACIN DE LOS NIOS DURANTE EL PRIMER AO

El primer ao, y especialmente los primeros seis meses, constituye el perodo ms
crtico en la vida extra-gestacional del nio. No slo ocurre el crecimiento fsico
al nivel ms rpido,sino que el desarrollo psico-motor y la aculturacin, tambin se realizan rpidamente. La leche materna debera ser la fuente primordial de alimentos dii
rante ese perodo. Generalmente se necesita un complemento para la leche materna durante el segundo trimestre para mantener la alimentacin en un nivel constante.De cq
tumbre esto se aplica entre el cuarto y el sexto mes, pero no existe razn de introdti
cir alimentos complementarios mientras que el nivel de crecimiento del nio es adeca
do. Las razones por introducir alimentos complementarios durante este perodo de 4 a
6 meses son tanto fisiolgicos como psico-sociales. Se necesita realizar ms investigaciones para establecer la relacin entre el perodo en que se introducen los alimen.
tos ms slidos y la aceptacin ms adelante de una dieta mezclada de slidos.
El trmino "destete" debera utilizarse para denominar el proceso por el cual el
nio cambia de la leche materna a una dieta mezclada, suministrndole otros alimentos
regularmente a travs de un tiempo en cantidades cada vez mayores hasta que el reem
plazo de la leche materna sea virtualmente completo. Este trmino tambin se utiliza
para el perodo de transicin en que el nio se introduce gradualmente a nuevas experiencias interactivas dentro de su ambiente, constituye un perodo de independencia
mergente. Por lo tanto es un perodo muy importante dentro del desarrollo normal del
nio que mostramos grficamente en la Figura 1.

Necesidades
de energa
100%

Leche materna

Alimentos complementarlos

Periodo de destete

Destete completo

Fig. 1 - Nutricin materno-infantil

- 22 -

La leche materna debera ser el alimento exclusivo durante los primeros meses de
vida del nio (Perodo 1), los primeros alimentos adicionales que se introducen (Perodo 2) son principalmente para suministrar energa, que frecuentemente puede suministrarse con una pequea cantidad del alimento de consumo principal de la dieta del
adulto, para iniciar el proceso de educacin o aculturacin. Sin embargo, muy pronto
surge la necesidad de ms alimentos complementarios para asegurar que la contribucin
combinada de leche materna y otros alimentos llene completamente las necesidades
de
energa y protenas (Perodo 3). Estos requerimientos generalmente pueden cumplirse
con alimentos tradicionales de fuentes locales si se combinan y se suministran adeca
damente. El volumen excesivo de cereales puede constituir un problema desde el momeii
to del destete (Perodo 4) hasta los tres aos si no se toma cuidado en aumentar la
densidad de caloras (*). Aadir aceite en cada comida es la manera ms fcil de agregar caloras concentradas y puede lograrse mezclando aceite con cereales secos al
cocinar la papilla. Donde no se consigue aceite, se puede aumentar la densidad de las
caloras por varios mtodos, tales como: tostando el trigo o fermentando los cereales
para disminuir su hinchazn durante la coccin subsiguiente. Existe necesidad de explorar medios locales adicionales que puedan aumentar la densidad calorfica de los a_
limentos locales para la alimentacin de los nios.
Durante el proceso de destete, la variacin de alimentos que se introducen deberan concentrarse en aquellos que suministrarn vitaminas y minerales que no se suministran en cantidades suficientes a partir de los cereales o leguminosos de la dieta
bsica. Generalmente, estos deberan ser vegetales, hojas o frutas y su introduccin
es ms urgente cuando se utiliza leche vacuna ms bien que la leche materna.
Tambin se requiere mayor informacin acerca de culturas para evaluar el poteii
cial para una mejor utilizacin de alimentos locales para la alimentacin complementa_
ria de los nios pequeos. Los factores tradicionales que limitan el uso de ciertos
alimentos para los nios deberan identificarse y realizarse una determinacin con re
lacin a los que son factibles de ser cambiados.
Existe alguna informacin que indica que la utilizacin mxima de alimentos para
apoyar el crecimiento del nio involucra otros factores adems de aquellos que son in
herentes al alimento de por s. Los estudios demuestran que la estimulacin psico-mo
triz y el afecto mejoran la retencin de nitrgeno y conducen a una tasa de recuperacin ms rpida en los bebs desnutridos. Los estudios en animales sugieren que el me
canismo es que las tensiones aumentan la actividad de las enzimas en el ciclo de urea,
aminorando la retencin de nitrgeno para soportar la sntesis de protenas. Este he_
cho destaca la necesidad de fomentar una interaccin ntima entre el recin nacido y
la madre, facilitado por el proceso de amamantar durante los meses importantes de cre_
cimiento rpido. Los vnculos ntimos establecidos durante este perodo deberan fomentarse continuamente durante el proceso de destete, conjuntamente con una estimulacin ambiental progresiva.
Los recin nacidos, con recursos restringidos, cuyas madres mueren,o que en casos
excepcionales, no pueden amamantar, presentan problemas de alimentacin sumamente difciles durante por lo menos los primeros tres meses, y generalmente seis meses.El pro
blema no es slo la calidad alimenticia de lo que es disponible y dentro de los costos abordables, sino tambin su calidad higinica cuando se alimenta al beb. Es muy
difcil alimentar estos recin nacidos y lograr que sobrevivan los primeros tres meses en ausencia de leche o de productos basados en la leche. Algunas mezclas locales

(*) Densidad de caloras: en muchos cereales -o alimentos basados en tubrculos-, el

volumen de alimento cocido es tan grande que el nio tiene dificultad en consumir
suficiente para llenar sus requerimientos de caloras.

- 23 basadas en cereales pueden sustentar al nio pero generalmente producen marasmos.Exis

te la necesidad de una investigacin y una evaluacin cuidadosa de las fuentes locales
potenciales de alimentos de este tipo que son utilizados en las distintas culturas.
Las mezclas basadas en leche pueden utilizarse con xito pero son caras.La leche
de vaca procesada entera acidificada puede usarse con xito y las primeras evidencias
indican aunque deben confirmarse, que producen menos diarrea que la utilizacin de le
che de vaca sin acidificar. El yogur es un producto lcteo natural y menos costoso y
se utiliza con xito en muchas culturas. Existe poca evidencia para contra-indicar la
utilizacin de leche acidificada en bebs de menos de tres meses, las barreras., si
existen, aparentemente seran los factores culturales as como el costo y poca disponibilidad.
El COMYN recomienda que en los pocos casos donde se carece de lactancia
la primera infancia, se debera seguir las pautas que se dan aqu abajo:

durante

1. realizar todos los esfuerzos posibles para restablecer la lactancia;

2. que un pariente o nodriza amamante al recin nacido;
3. alimentar al nio con otra leche o producto lcteo disponible al precio ms ba_
jo, incluyendo yogur;
4. alimentar al nio con un cereal, aumentado con la leche disponible, por
que sea;
5. alimentar al nio con un cereal aumentado con fuentes
localmente.

proteicas

poco

disponibles

Se debe tomar cuidado en asegurar una densidad calorfica y proteica adecuada al

nivel mnimo de 2g/kg de peso corporal. Adicionalmente se deber alimentar al nio
frecuentemente a medida que l lo pida.
A partir de los tres meses, se puede alimentar a los nios con cereales y/o me
cas de legumbres, azcares y aceites, ademas de la leche. En ausencia de leche durante el segundo trimestre, el crecimiento puede sustentarse con otros alimentos,pero
esto no es satisfactorio.
La alimentacin en s debe suministrarse del utensilio ms fcil de limpiar ydi^
ponible localmente; frecuentemente esto es una taza y una cuchara o la alternativa
tradicional.
Las mamaderas o biberones, difciles de limpiar y particularmente los
biberones de plstico deben evitarse. El riesgo de contaminacin proveniente del uso
de biberones poco salubres es tan grande, y potencialmente fatal en estos nios frg^
les, especialmente menores de tres meses, que deberan considerarse medidas para regti
lar los requisitos normalizados mnimos para la fabricacin de biberones para la alimentacin de bebs.

* * *

CAPITULO 3
LA LECHE MATERNA Y SUS VALORES
Mota. doJL EdLLtofi: Los Captulos 3, 4, 7 y 8 son tomados directamente del Manual on Feeding Infiantb and Voung CnJJidUQjn. por Margaret Cameron e Ingve Hofvander (Oxford University Press, 1983). Las figuras, tablas y referencias
aparecen como en el texto original. La lista de referencias se encuentra al
final del Capitulo 8. Se han suprimido las referencias cruzadas con otros
captulos en el Manual.
Los cuatro Captulos que se reproducen del Manual
en este documento son razonablemente independientes del resto del texto del
Manual. El lector podr referirse a esta publicacin si necesita mayores
detalles.

La leche est bien adaptada a las necesidades especiales de cada especie. La le

che de las ballenas y las focas, por ejemplo, contiene un grado altsimo de grasa por_
que el joven animal debe desarrollar rpidamente una capa de grasa para protegerlo de
las aguas fras donde vive.
La leche humana es idealmente adaptada a las necesidades del recin nacido humano, quien hasta hace poco dependa de la leche de su madre para sobrevivir. Aunque la
vaca se ha utilizado como animal domstico desde hace 5.000 aos, hace menos de 100
aos que la industria de alimentos para bebs inici la fabricacin de produc tos basados en esa leche como sustituto a la leche materna. Anteriormente, si la ma_
dre mora o no produca leche, la nica manera segura de alimentar al beb era encontrar otra mujer que pudiera amamantarlo. Hoy en da esto mismo ocurre en la mayora
de las reas donde la higiene no es satisfactoria, o donde los sucedneos de la leche
materna no son disponibles o son muy caros.

FISIOLOGA DEL AMAMANTAMIENTO

La Figura 20 muestra un corte del pecho. La leche se produce en los alvolos al
principio de los pequeos ductos de leche. Los tejidos alrededor de los ductos y los
alveolos son constituidos por grasas, tejidos conexos y vasos sanguneos. La canti dad de grasa y de tejido conectivo determina el tamao del pecho. Durante el embara
zo, los pechos se agrandan entre dos y tres veces su tamao normal [53,96] y los ductos y alvolos se preparan para la lactancia. Despus del parto la lactancia se controla por dos reflejos:
7. E Kz^ljO de ptioducCsLn de izcht, mientras que el beb amamanta, el pecho pr
duce una hormona denominada prolactina que causa que las clulas en el alvolo produjz
can la leche. Esta leche se recolecta en los ductos de la leche.
2. E fiZ^tajo de dicmbo de ta. tzche. - El hecho de que el beb succione tambin
estimula la produccin de otra hormona denominada oxitocina. La oxitocina hace que las
clulas de los msculos alrededor de los alvolos se contraigan para que la leche sea
empujada hacia el pezn.

- 26 -

Alvolos
Tejidos de msculos

Clulas musculares
estimuladas por la oxitocina

Tejidos grasos

Alviolos productores
de leche
^

Ampolla
Capa de clulas productoras
de la leche estimuladas por
la prolactina

Ducto de la leche

Fig. 20 - Un diagrama de corte transversal del pecho

La Figura 21 demuestra como la produccin de leche es estimulada por las hormo as. La oxitocina tambin acta en los msculos del tero. Si el bebe succiona pronto despus del parto, se produce oxitocinay la contraccin de los msculos del tero
ayuda a parar el flujo de sangre post-parto. El reflejo de descenso de la leche es
fcilmente afectado por el cansancio y las tensiones o el dolor de los pezones agrietados.

Hormonas
pituitarias
se relajan
desde aqu

La prolactina
estimula la
produccin de
la leche

La oxitocina
estimula el
descenso de
la leche

El acto de chupar
enva impulsos al
cerebro y a la hipfisis

Fig. 21 - Amamantar estimula hormonas que causan la produccin de la leche materna y

el reflejo de descenso de la leche que empuja la leche hacia el pezn.

- 27 -

La madre podr ver que se le agota la leche pero no sabe por qu. La confianza
tranquila promociona el reflejo de descenso de la leche y asegura una lactancia xito
sa y el establecimiento de un estrecho y feliz contacto entre la madre y el nio (ver
Figuras 22 y 23).
Adems, el bebe tiene un reflejo de succionar durante la lactancia, el beb muer_
de el rea de la aureola que es la parte que rodea al pezn. Esto exprime la leche
de la ampolla hacia la boca del nio. Succionar el pecho es un movimiento distinto a
succionar la tetina de un bibern o mamadera.

\
Fig

Fig. 22 - La confianza tranquila asegura

una lactancia exitosa.

23 - Amamantar establece un contacto

estrecho y feliz entre la madre
y el hijo.

- 28 VOLUMEN DE LA LECHE MATERNA

Durante los ltimos meses del embarazo, a veces existe una pequea segregacin de
calostro en el pecho. Despus del parto, cuando el beb empieza a amamantar, el sumi
nistro de leche aumenta rpidamente. En condiciones normales en el segundo da se cot
sigue unos 100 mi de leche y esto aumenta a 500 mi en la segunda semana. El suministro sostenido y efectivo se logra normalmente entre el 10 y el 14 da despus del
parto. Duranto los prximos meses los nios sanos consumen entre 700 y 800 mi cada 24
horas [57,97].
Sin embargo, estudios de grupos de madres y nios demuestran que existen grandes
variaciones. Un beb puede consumir 600 mi o menos y otro casi un litro en el perodo de 24 horas, aunque los dos nios crezcan a la misma velocidad.
El consumo durante una toma o en el total de las tomas del da entero, puede variar considerablemente. El tamao del pecho no parece estar relacionado al volumen de
leche, a pesar de que pechos muy pequeos y particularmente aquellos que no han aumeii
tado mucho de tamao durante el embarazo a veces producen poca leche. Emociones t a les como la tensin o la ansiedad, constituyen los factores que ms afectan la produ
cin durante las primeras semanas de lactancia.
Se ha encontrado que el volumen de leche en madres mal alimentadas es de alrededor de 500-700 mi por da [57], durante los primeros seis meses; 400-600 mi en los seis
meses siguientes, y de 300-500 mi en el segundo ao de vida. Una pequea produccin
de leche puede ser un sntoma de mala alimentacin materna. Probablemente la causa
puede atribuirse a la dieta seguida por la madre durante el embarazo que no le permiti almacenar suficiente grasa de donde proviene la energa durante el perodo de la
tancia. A pesar de esto un complemento a la dieta de la madre no aumenta necesariamente su produccin de leche [98].
Es sabido que la produccin de leche en madres extremadamente desnutridas durante hambrunas decrece y finalmente cesa con consecuencias fatales para el recin naci
do. En los primeros seis meses de vida, durante los cuales el beb se nutre solamente del pecho, pueden ocurrir con una mayor frecuencia las primeras etapas de marasmos
en reas donde las madres son mal alimentadas [61].
A pesar de esto, en condiciones razonablemente adecuadas en pases en desarrollo
la leche materna por s sola mantiene el normal crecimiento durante los primeros 4-6
meses. Pero como ya ha sido sealado, son muy amplias las variaciones individuales,
segn la necesidad del nio y la produccin de leche de la madre, que comnmente se a_
daptan uno al otro. Es casi imposible juzgar solamente por el volumen de leche en el
pecho si es suficiente o no. Los signos que demuestran si el nio tiene hambre o e
t satisfecho, y particularmente el nivel de aumento de peso son mejores indicadores
de una alimentacin adecuada.

COMPOSICIN DE LA LECHE MATERNA

Calostro
Inmediatamente despus del alumbramiento la leche materna es amarillenta y pegajosa. Esta leche es llamada calostro y se segrega durante los primeros das. De ah
en adelante se produce la leche blanca madura. El calostro difiere de la leche madura porque contiene:

- 29 - mas protena (puede haber hasta un 10% en el calostro inicial comparada con el
1% de la leche madura);
- mas inmunoglobulina A y lactoferrin y tambin glbulos blancos, todos de gran
importancia para la defensa del recin nacido contra las peligrosas infeccio nes neonatales;
- menos grasa y lactosa;
- niveles ms elevados de vitamina A;
- mas sodio y zinc.

Comparacin entre leche materna humana y leche vacuna no modificada

VHjOtZ.na - Se puede ver en la Tabla 18 que la leche no modificada de vaca c o n tiene tres veces ms protenas que la humana. La mayor parte de esta protena es casena y la menor es la protena soluble del suero. Esta proporcin mayor de casena
forma una cuajada relativamente dura en el estmago del recin nacido. La leche humana tiene menos protenas completas pero una proporcin mayor de protenas del suero
solubles. Esto forma una cuajada ms blanda que es ms fcil de digerir y absorber.
G-tOai - Ms o menos la mitad de la energa de la leche materna proviene de las
grasas que son absorbidas con mayor facilidad por el recin nacido que las grasas de
la leche de vaca debido a la presencia de una enzima lipasa. El contenido total
de las grasas vara considerablemente de una mujer a otra, de una fase de ubicacin a
otra, dependiendo de la hora del da y particularmente durante una toma. La primera
leche en fluir mientras mama es llamada leche primaria. Tiene un contenido de grasas
de alrededor de 1-2% y parece menos espesa. Esta leche aguachenta ayuda a satisfacer
la sed del recin nacido cuando comienza a amamantarse. La leche posterior, llamada
leche secundaria, contiene por lo menos 3 k veces ms grasas. Esta proporciona gran
parte de la energa y por lo tanto es importante que el recin nacido reciba la leche
secundaria.
LOLCJjO&CL - Es el nico hidrocarburo en la leche. La cantidad de lactosa en la le
che materna no vara mucho y es ms elevada que la leche vacuna. Adems de proporci
nar una fuente de energa fcilmente digerible, una pequea cantidad de lactosa es coii
vertida en el intestino en cido lctico. El cido lctico ayuda a prevenir el crecimiento de bacterias indeseables y probablemente ayuda la absorcin de calcio u otros
minerales.
MneALW - La leche humana contiene mucho menos calcio que la leche de vaca pero porque es ms fcil de absorber satisface las necesidades del recin nacido.
Sin
embargo, alrededor del 75% del hierro en la leche humana es absorbido [78,86] compara
do con el 5-10% de otros alimentos. Adems, el almacenaje de hierro del recin nacido debera ser suficiente para los primeros meses de su vida. La leche humana conti
ne tambin menor cantidad de sodio, potasio, fsforo y cloro que la leche vacuna,pero
en cantidad suficiente para el recin nacido.
V<LtamncU> - Si la dieta de la madre ha sido y sigue siendo adecuada, todas las
vitaminas necesarias para el recin nacido durante los primeros cuatro a seis meses se
proporcionan a travs de la leche materna. Solamente hay pequeas cantidades de vita,
mina D en las grasas de la leche, pero el raquitismo raramente se manifiesta en be
bes amamantados si se expone su piel a los rayos del sol. Ha sido encontrada recientemente una vitamina D fraccionada soluble en agua [60]. La funcin de esto debe ser
completamente investigada pero se cree que complementa a la vitamina D en las grasas.

- 30 -

Las cantidades de tlamina, vitamina A y vitamina C, varan de acuerdo con la dieta de

la madre. Los valores de la Tabla 18 nos demuestran que la dieta de la madre es adecuada; bajos valores han sido registrados en varias reas del mundo donde el consumo
de vitaminas es inadecuado.
Tabla 18 - Los componentes de la leche materna y vacuna(*)
Leche materna madura
por 100 mi

Componentes
Agua
Energa

g
kcal

Protena

Casena (proporcin de suero)

Grasas
g
Lactosa
g
Retinol
P'g
0-carotina
Pg
Vitamina D:soluble en grasa Pg
soluble en agua Pg
Vitamina C
mg
Tlamina
mg
Riboflavina
mg
Niacin equius
mg
Vitamina B12
Pg
Acido folleo
Pg
Calcio
mg
Hierro
mg
Cobre
Pg
Zinc
Pg

89.7
70
(66-75)
1.07
(0.95-1.2)
1:1.5
4.2
7.A
60
0.00
0.01
0.80
3.8
0.02
0.03
0.62
0.01
5.2
35
0.08
39
295

Leche vacuna
por 100 mi
90.2
67
3.4
1:0.2
3.9
4.8
31
19
0.03
0.15
1.5
0.04
0.20
0.89
0.31
5.2
124
0.05
21
361

100 mi = 103 g
100 g = 97 ml
Algunas autoridades [44,34] registran mayores valores de promedio de energa para la
leche humana (75 kcal/100 mi).
El valor de la vitamina D para la leche humana demuestra el sulfato de vitamina D que
est presente en la parte acuosa de la leche, as como la vitamina D en la parte gr
sosa. El valor activo del sulfato de vitamina D todava no se entiende completamente.
Los valores del retinol, caroteno y sulfato de vitamina D en la leche vacuna son un
promedio del valor anual.
Los valores de la riboflavina son para leche que no ha sido expuesta a la luz.
Los valores de la vitamina C en la leche vacuna son para la leche pasteurizada con me
nos de 12 das de extrada.
(*) Adaptados a partir de las referencias 26 y 27.

- 31 -

PROPIEDADES ANTI-INFECCIOSAS DE LA LECHE MATERNA

Distintos anticuerpos contra varios micro-organismos son transferidos de la madre al feto a travs de la placenta y ayudan a proteger al recin nacido contra ciertas enfermedades, siendo el sarampin el ms importante, durante los primeros cuatro
a seis meses de vida.
Desde hace mucho tiempo se reconoce que el nio alimentado con leche materna est mejor protegido contra las infecciones y particularmente contra las enfermedades
intestinales, tiene mejores probabilidades de supervivencia que un beba alimentado con
bibern. Hace poco tiempo han sido establecidas las diferencias. Estas son:
La. tejche. de. pe.cho ei Limpia. - No es completamente estril ya que existe
contaminacin del pezn [122]. A pesar de esto, estas bacterias no tienen tiempo
multiplicarse porque la leche se toma inmediatamente.

alguna
de

InmunogtobatntU - Principalmente IgA, estn presentes en grandes cantidades en

el calostro y en cantidades menores en la leche humana madura. La IgA no se absorbe
pero acta en los intestinos contra ciertas bacterias (por ejemplo: E. co) y virus.
Lacto^ZMZn - Es una protena que liga hierro a s misma y se encuentra en la le_
che humana. Por lo tanto, el hierro ligado no est a disposicin de ciertas bacterias intestinales dainas que necesitan de este mineral para su crecimiento. Debido a
esto no se debera proporcionar hierro suplementario por va oral a los bebs que se
alimentan con leche materna, ya que es probable que interfiera con la proteccin dada
por el lactoferrn [14].
LL&0&MO. - Es una enzima, que est presente en una concentracin miles de veces
ms alta que la encontrada en la leche vacuna. Esta descompone ciertas bacterias dainas y tambin protege contra ciertos virus.
GZbuJto bwcoA - Durante las primeras dos semanas la leche materna contiene has
ta 4.000 clulas por mi. Estas clulas aparecen para segregar IgA, lactoferrn, liso^
sina e interferon. El interferon es una sustancia que puede inhibir las actividades
de ciertos virus [17].
E (OLCJjOK bZfaido - Es un hidrocarburo que contiene nitrgeno y es necesario para
el crecimiento de una bacteria especfica llamada tactobaxUZai b-cu. En nios al_i
mentados por leche materna estas bacterias dominan la flora bacteriana en los intesti
nos y producen cido lctico de alguna parte de la lactosa. Este cido inhibe el cre_
cimiento de bacterias dainas y parsitos y hace que los excrementos sean cidos. La
presencia del factor bfido es una de las razones por la cual los excrementos de los
nios alimentados con leche materna son distintos de los excrementos de los bebs ali
mentados por bibern.

AMAMANTAMIENTO Y ANTICONCEPTIVOS
El amamantar y particularmente si no se suplementa, tiende a incrementar el pe rodo de infertilidad. De hecho, la lactancia tiene un mayor impacto para separarlos
embarazos en pases en desarrollo que muchos programas de planificacin familiar. Las
mujeres en el perodo de amamantar, generalmente, reinician la menstruacin varios me
ses ms tarde que las mujeres que no amamantan. Sin embargo, existen variaciones muy
amplias [116].

- 32 -

Por lo menos un tercio de las madres que amamantan sus bebs continuamente duraii
te nueve meses no reinician la menstruacin en ese perodo. Sin embargo, amamantar
no constituye un mtodo anticonceptivo seguro en casos individuales. Algunas mujeres
reinician la menstruacin mientras siguen amamantando y tambin puede ocurrir la oyu
lacin (es decir, el desprendimiento del ovario de un huevo que puede ser fertilizado)
an antes de la primera menstruacin. Por esta razn se deber estimular el uso' de
mtodos anticonceptivos alternativos. Algunas pildoras anticonceptivas (por ejemplo,
las que contienen estrgenos) pueden causar una merma en la produccin de leche y por
lo tanto, se debern usar otros mtodos.

AMAMANTAMIENTO Y ALERGIAS
ltimamente se ha encontrado que la leche materna ofrece proteccin de las enfer_
medades alrgicas, tales como eczema infantil. Adems, algunas enfermedades alrgi
cas y algunos casos de clicos pueden ser provocados por la introduccin temprana de
la leche de vaca [57]. Si existe una historia de alergia entre los padres se conside_
ra particularmente importante amamantar al recin nacido y no darle leche de vaca durante unos cuantos meses. Aparentemente, la inmunoglobulina en la leche materna (IgA)
sera la sustancia que ofrece proteccin contra las alergias.

AMAMANTAMIENTO Y CANCER
Estudios realizados en pases industrializados demuestran que no existe diferencia en la tasa de cncer entre madres que han amamantado y las que no amamantaron.Sin
embargo, en los pases en desarrollo donde el perodo de amamantamiento es ms proloii
gado y las tasas de natalidad ms elevadas, los casos de cncer de mama son considera,
blemente ms bajos [47]. Por lo tanto, parecera que la lactancia, particularmente
si es prolongada y repetida, puede bajar el riesgo de cncer de mama.
Sin embargo,
factores ajenos a la lactancia posiblemente actan preventivamente.

LOS ASPECTOS SOCIALES DEL AMAMANTAMIENTO

Amamantar, ms que muchos otros procesos normales y fisiolgicos, para tener xi^
to, depende de la confianza que tenga la madre en su capacidad de dar el pecho.En una
gran medida, esta confianza es cuestin de actitudes. La madre debe experimentar ella
misma que amamantar es algo natural, placentero y positivo y realmente sentirse indis_
pensable con relacin a su hijo. Las actitudes de la familia y de la sociedad, especialmente de aquellas personas que trabajan en los servicios sociales, deberan estimular positivamente el amamantar. Para las madres que trabajan se debern considerar
otros factores, tales como la duracin de la licencia por maternidad, la posibilidad
de llevar su nio al lugar de trabajo as como la importancia de sus ganancias en el
presupuesto familiar. Las guarderas infantiles, el tiempo libre para amamantar y el
apoyo general -o por lo menos falta de resistencia- de su empleador y compaeros
de
trabajo son factores que estimulan el amamantamiento.
Es responsabilidad de los agentes de salud proporcionar apoyo a todas las madres
tanto en el caso de que estn amamantando como en el caso contrario. Este apoyo debe_
ra iniciarse durante el embarazo cuando las madres se estn preparando para cuidar a
sus nios y continuar despus del parto.

- 33 -

LAS TENDENCIAS A AMAMANTAR

Tradicionalmente el destete se inicia a distintas edades, as como tambin son
distintas las edades en que se termina completamente. En muchas reas rurales el de
tete no se inicia hasta pasado los primeros seis meses y puede extenderse por dos aos
o ms. En casos excepcionales, el destete no se finaliza completamente hasta que el
nio tenga cuatro aos. Por otra parte, en las comunidades urbanas, existe una t e n dencia pronunciada de iniciar el destete cuando el beb tiene pocas semanas de vida.
En algunos casos contina por un ao o ms, frecuentemente termina antes de que el ni
o cumpla seis meses. En hogares de bajos ingresos, donde los alimentos nutritivos
son escasos y la higiene pobre, es una situacia crtica que puede conducir a una sub
alimentacin temprana. Si las mujeres constituyen parte del cuerpo de trabajo, a veces slo tienen derecho a uno o dos meses de licencia paga, y se reemplaza la leche
materna con alimentacin por bibern cuando el nio tiene pocas semanas de edad.
En
los casos de ser posible, se debera tomar las disposiciones para permitir a las ma dres interrumpir sus actividades 2 3 veces en el da para que puedan amamantar a sus
hijos, sea en el lugar de trabajo, sea en su propia casa.
Existen muchos modelos de alimentacin infantil entre estos dos extremos. Infor_
mes de algunos pases industrializados muestran algunas tendencias interesantes. Desde la dcada de los 30 hubo un decrecimiento sostenido en amamantar, sin embargo, des_
de 1970 esta tendencia ha cambiado y la proporcin de madres que dan el pecho a sus
hijos parece crecer constantemente,particularmente en la generacin ms jovenSu actitud
parece propagarse, inclusive a los agentes de salud. Hace unos aos eran los grupos
menos privilegiados en estos pases que demostraban una incidencia ms elevada en ama
mantar, pero hoy da son las mujeres con ingresos ms elevados y con mayor educacin
que demuestran la tendencia ms elevada.
Lamentablemente, en los pases en desarrollo, existe una tendencia hacia acortar
la duracin de la lactancia y en el uso ms extenso de sucedneos de la leche materna.
Esta tendencia se propaga desde las clases privilegiadas hacia las clases menos privi^
legiadas, particularmente en las ciudades. Jelliffe [56] nota que "la tendencia a de_
jar de amamantar, y hacia la alimentacin artificial con leche vacuna -generalmente u_
tilizando un bibern- constituye una de las exportaciones ms desastrosas del mundo
occidental en los tiempos modernos". La Figura 24 demuestra un ejemplo guatemalteco
del estudio de la OMS "Modelos contemporneos en amamantar" [116].
Las diferencias
notables entre los tres grupos socio-econmicos son tpicos de todos los pases estudiados .
*/
100-1

rural tradicional

50-

Fig.

12

18

2 4 i meses

24 - Las tendencias a dar el pecho en tres grupos socio-econmicos, la lite

urbana, los pobres urbanos y la poblacin rural tradicional en Guatemala.

- 34 -

Estas tendencias pueden explicarse mayormente por los efectos adversos de la "mo
dernizacin" en las dos condiciones bsicas necesarias para amamantar con xito. Estas
9on:
- Amamantar frecuentemente durante el da y tambin durante la noche; en las so^
ciedades tradicionales es comn que el nio est en contacto continuo con su
madre y puede tomar el pecho de 12 a 15 veces durante las 24 horas del da, iii
elusive varias veces por la noche [116].
- Una madre que, consciente o sub-conscientemente, tiene confianza y orgullo en
su capacidad de dar el pecho y la observacin de actitudes similares entre sus
vecinos y amistades.
- Ms especficamente, las razones por no dar el pecho o por dejar de darlo rpi^
damente parecen ser: [3]
- Falta de confianza o el sentido de que el nio no est recibiendo suficiente
alimento, aunque no aparezcan sntomas obvios de poca alimentacin. Si existe otra leche alternativa, frecuentemente se inicia la alimentacin por bibe_
ron, particularmente si el beb llora de noches
- Promocin intensiva y repetida de preparados comerciales de sucedneos de la
leche. Esto incluye propaganda mostrando un nio sonriente, gordo y en buena salud, porque, presumiblemente ha sido alimentado con la preparacin "X";
el proporcionar muestras gratis de leche a madres que recin dieron a luz y
visitas por "nodrizas de leche" empleadas por las compaas promotoras de le_
che en polvo.
- Factores econmicos. Puesto que un nmero creciente de mujeres en las zonas
urbanas deben trabajar fuera de su casa, a menudo se deja el nio con un pariente. Slo en algunos pases es que se le garantiza por ley a la madre que
est amamantando, una extensin de la licencia por maternidad, o pequeas in
terrupciones en su empleo para alimentar al beb.
- Falta de informacin y apoyo a la madre como resultado de la desintegracin
de la familia, lo que implica que muchas veces no tiene quien le asesore, la
estimule y la ayude.
- Prcticas de sanidad inapropiadas, como la separacin del beb de su madre
inmediatamente despus del parto (cuando los reflejos vinculatorios y de su
cin son ms fuertes), horarios rgidos de alimentacin basados en el reloj,
en vez de lo que requiere el nio, o suplementos innecesarios de alimentos
dados por agentes de salud.
- Educacin. Frecuentemente, los mdicos formados en el occidente as como el
resto del personal mdico carecen de inters en el mtodo de alimentacin.No
se les ha proporcionado formacin en el manejo de la lactancia materna y pue_
den encontrar que es ms fcil promocionar la alimentacin por bibern.
- La utilizacin de preparados comerciales de leche es un smbolo de status en
algunas familias. Las madres pueden considerar que esta leche es superior
porque ven mujeres afluentes alimentar sus nios con el bibern.
- Factores sociales. La adopcin de creencias o actitudes occidentales
como
por ejemplo pensar que amamantar en pblico es inmodesto, y/o arruinar
el
cuerpo de la madre.
Se debe tomar en cuenta que aunque amamantar tiene muchas ventajas, limita
las
actividades de la madre y al principio le puede causar alguna molestia. Las razones
que tienden a disuadir el amamantamiento deben ser consideradas al proporcionar la informacin, el apoyo y el estmulo que necesita la nueva madre y su familia.

- 35 -

RESUMEN DE LAS VENTAJAS DE AMAMANTAR

La leche materna tiene propiedades anti-infecciosas que protegen al recin nacido de las infecciones durante los primeros meses de su vida.
La leche materna constituye un alimento completo y suministra todos los nutrientes que necesita el recin nacido en sus primeros meses de vida.
La leche materna es mucho ms barata que los sustitutos. El costo de la alimentacin suplementaria que necesita la madre es nfimo comparado con el costo de las fr
muas comerciales de leche.
Las madres que amamantan generalmente tienen periodos ms largos de infertilidad,
despus del parto que las que no amamantan a sus bebs.
Los nios amamantados tienen menos posibilidades de contraer
infantiles y eczema que aquellos que son alimentados con bibern.

clicos,

alergias

Amamantar inmediatamente despus del parto estimula la contraccin del tero y ayu_
da a la madre a recobrar su lnea ms rpidamente.
La leche materna siempre est disponible y no requiere utensilios o agua (que pjo
dra contener bacterias) ni combustible para prepararla.

* * *

CAPITULO 4
EL MANEJO DE LA LACTANCIA

Se obtienen mayores xitos en el amamantamiento cuando:

- se pone el beb al pecho frecuentemente;
- la madre quiere dar el pecho y tiene confianza en que pueda hacerlo.
En la sociedad tradicional de un pas en desarrollo, y ms especialmente en reas
rurales, amamantar causa pocos problemas a la nueva madre. Aprendi de su propia madre y vio lo que hacan sus parientes y vecinas. Para ella es natural dar el pecho
inmediatamente despus del parto y dejar que el recin nacido amamante cuando quiere.
A menudo no conoce la alternativa de la alimentacin con bibern. La gran mayora de
las mujeres pueden amamantar sus nios, aunque existe un pequeo porcentaje que no lo
puede hacer, o que temporariamente no lo puede hacer.
Si la madre no puede amamantar, en algunos casos es la abuela, o una pariente o
una amiga que sustituye a la madre, aunque en algunas regiones, otra persona que la ma
dr, por razones culturales u otras, puede tener reparos en ofrecer su pecho como su
tituto.
En este tipo de comunidad, la mayora de las mujeres necesitan muy pocos conse
jos o ayuda en el amamantar y las personas que se ocupan de la salud pueden dedicarse
a aquellas personas que tienen problemas especiales. Sin embargo, cuando se vuelve
ms corriente el uso del bibern, los trabajadores en la salud deberan hacer todo lo
posible para promover la lactancia. Las siguientes pautas pueden resultar tiles:

JAUTAS PARA EL MANEJO DE LA LACTANCIA

El estmulo del amamantamiento
El exudado de loi,

pexihoi, y pezones donante. el

wbanazo

Hay que verificar que los pechos y pezones sean normales. Generalmente hacia el
final del embarazo y principio de la lactancia los pezones empiezan a ser ms promi
nentes. Si son chatos o retrados (invertidos) se hace difcil para el recin nacido
amamantar. En estos casos, los masajes y estirar los pezones por algunos minutos todos los das durante el ltimo trimestre del embarazo puede solucionar el problema.Pa_
ra casos ms severos se necesitarn intermediarios o un pezn artificial colocado sobre el pezn de la madre. En casos extremos y con una supervisin adecuada, se puede
extraer la leche de la madre y alimentar al beb con taza y cuchara. Se debera esti
mular cualquier prctica tradicional que pueda ayudar a preparar a la madre para amanari
tar. Sin embargo, procedimientos innecesarios tales como el vaciado manual de los pe_
chos deberan ser evitados.

E>tlmuLan y apoyan a la madfie. pana que. amamante

El deseo natural de la madre de amamantar debera ser estimulado, proporcionando
en los casos necesarios asesorameinto prctico y asegurndose que tiene el apoyo de
sus parientes.

- 38 -

Van el pe.cho al KQ.CA.UI nacido lo mU> pnonto posible. dupu&

deJL panto

Despus del parto se debera dejar que el recin nacido pueda tomar el pecho lo
ms pronto posible, dentro de la primera media hora [121]. En este momento generalmente el beb es bastante activo y succiona fuertemente. Tal vez haya slo una o dos
cucharadas de leche en los pechos pero la succin estimula la produccin de las hormo
as de la lactancia. La oxitocina que se desprende ayuda a contraer el tero y a impe_
dlr que sangre. Iniciar el amamantamiento cuanto antes tambin ayuda a la produccin
de leche y estimula la Importante vinculacin psicolgica de la madre y el recin nacido a travs de un contacto estrecho y caluroso. Tambin se ha descubierto que-bajo
condiciones iguales- las madres que inician el amamantamiento ms pronto continuarn
dando el pecho ms tiempo que aquellas que lo inician despus de 12 horas o ms [23,
116].
Ve.jan qut la madne. y zl nio peAmamzcan

juntos depui del panto

Se deber permitir a la madre y al recin nacido permanecer juntos ydeberaexis

tir un horario flexible de alimentacin a pedido del nio. Al tener el beb a su lado estimula el reflejo de descenso de la leche y hace ms fcil la alimentacin. En
este momento el personal de salud debera darle a la nueva madre toda la ayuda y el es_
timulo posible. Este requerimiento se aplica si da a luz en un sanatorio o en su pro_
pia casa con la ayuda de un profesional o de una partera tradicional.

Vanle. calo>tno al ne.ctn nactdo

El calostro contiene muchos nutrientes y factores anti-infecciosos que protegen
al recin nacido durante los primeros das. La prctica, en algunas culturas, de desechar el calostro y dar agua con azcar, agua con miel, mantequilla u otras mezclas
debera ser fuertemente desechada por el personal de salud.
Vejan que el beb amamante, a voluntad
Se debera dar el pecho a los recin nacidos cuando lloran. Esto quiere decir
que tambin se debera amamantarlos de noche. Si el recin nacido duerme con su madre puede amamantar tantas veces como quiere durante la noche y el da. Si duerme en
una cuna se deber levantarlo y ponerlo al pecho cuando llora.
Los primeros das el recin nacido debera succionar ambos pechos slo por unos
minutos cada vez para evitar que los pechos se agrieten. Con el tiempo, el pezn se
hace ms fuerte y la madre tiene ms experiencia y sabe cuando cambiarlo de lado. Tal
vez habr que ensear a la nueva madre cmo sacar el beb de l, presionando suavemeii
te su pecho para sacarlo de la boca del beb. Un beb hambriento generalmente vaca
el primer pecho en pocos minutos. Un beb que se alimenta a voluntad puede tomar el
pecho entre 12 y 15 veces cada 24 horas. Sin embargo, la mayora de las madres y recin nacidos se acomodan a una rutina de amamantar entre 5 y 10 veces al da [116].

No dan Izokt u otna, IZqutdo uplementantoA

Bajo condiciones normales no son necesarios durante los primeros das, alimentos
o lquidos adicionales, aunque el flujo de leche materna todava est limitado.La ali
mentacin con bibern interfiere en el desarrollo de una fuerte succin por parte

- 39 -

del nio. En caso que el clima sea muy clido se puede suministrar agua hervida e n friada con una cuchara. El recin nacido normal tiene reservas de alimentos que le
permiten sobrevivir este perodo de "hambre". Sin embargo, si el recin nacido es muy
pequeo o inquieto, o la madre tiene los pezones agrietados se debera proporcionarle
leche adicional, preferentemente de otra madre. Debe continuar succionando a su m a dre frecuentemente para estimular el flujo de leche. En segundo lugar, se le podr
dar agua hervida con azcar o miel con una cuchara. Se deber aconsejar a las madres
que no den agua de algn cereal, mantequilla u otras mezclas con que se alimentan a
los bebs en algunas culturas tradicionales.
EtmjJLasi la. timplzza.
La madre se deber mantener limpia as como a .su beb y lavar sus ropas a menudo.
No es prctico y resulta innecesario lavar los pezones cada vez que se va a alimentar,
pero si se debera lavarlos con agua comn una vez al da. Despus de amamantar
se
puede dejar que un poco de leche exprimida se seque en los pezones. Esto ayuda a pro
tegerlos contra las infecciones y a que no se agrieten. No se debe usar jabn o alcohol para impiar los pezones yaque reseca demasiado la piel y causa grietas. La exposicin al aire, las tomas frecuentes y cortas y la aplicacin de aceite tambin ayu
da a "endurecer" los pezones.

La anti-concepcin durante el perodo de lactancia

Algunos tipos de anti-conceptivos orales o inyectables (particularmente los que
tienen un alto contenido de estrgeno) pueden interferir con el desarrollo del ama
mantamiento. Por lo tanto, es preferible aconsejar el uso de un aparato intra-uterino, diafragma, espuma o preservativos, por lo menos hasta que est bien establecido
el amamantamiento.

Mantenimiento de una forma armoniosa de los pechos

En algunas comunidades urbanas, uno de los temores mayores de la mujer puede ser
de perder a su pareja. Frecuentemente cree, errneamente, que amamantar le har "caer"
los pechos. El personal de salud debera asegurarle que esto no ocurrir si utiliza
un buen sostn durante la ltima etapa del embarazo y mientras amamanta.
Si existe
la tendencia a"caer" esto es debido al crecimiento y re-estructuracin de los pechos
durante el embarazo, pero no durante la lactancia.

Duracin del amamantamiento

Se deber amamantar el mayor tiempo posible. La leche materna es suficiente como nico alimento hasta que el nio tenga de cuatro a seis meses. Algunos nios pueden continuar creciendo de una manera satisfactoria por seis meses o ms. Otros, ap
rentemente, necesitan ms energa y nutrientes que puedan ser proporcionados por la
leche materna, y demostrarn signos de hambre y/o menos ganancia de peso alrededor de
los cuatro meses o an antes. Sin embargo, debe recordarse que la introduccin de nu
vos alimentos aumenta el riesgo de infecciones, que puedan resultar ms peligrosos que
una leve desnutricin. El amamantamiento debera continuar por lo menos 12 meses po
que suministra cantidades tiles de grasas, protenas de alta calidad y otros nutrieri
tes. Esto es particularmente importante en ambientes de bajos ingresos o donde no
existe una higiene adecuada.

- 40 El amamantamiento en los casos de madres que trabajan fuera del hogar

Se debera estimular a las madres que trabajan fuera de la casa a:
- tomarse licencia de maternidad por el mayor tiempo posible;
- amamantar al bebe lo ms frecuentemente posible. Se le debe aconsejar amamantar repetidas veces durante la noche. Esto se hace fcilmente si el nio duer_
me con ella. Debera darle el pecho justo antes de salir de casa y en cuanto
regresa. Se debe ayudar a la madre a evitar que se le llenen demasiado los pe
chos, sea con una pezonera sea con la mano. Se puede evitar que se le corrala
leche mientras trabaja usando tampones absorbentes.
Las comidas suplementarias que se dan al nio cuando no est la madre deben ser
preparadas y suministradas por una persona que entienda la importancia de la higiene.
No se debera dar alimentacin complementaria cerca de la hora que vuelve la madre,
as el nio tiene suficiente hambre para vaciar los pechos llenos.

Mantenimiento de la lactancia en los casos de separacin temporaria de la madre y del

hijo
Si por alguna razn el beb no puede ser amamantado (por ejemplo, si est muy enfermo
o si est separado de la madre) se puede mantener la lactancia con cuidados adecuados.
Se deber exprimir la leche de la madre 5 6 veces por da. Exprimir manualmen
te es mejor aunque se puede usar una pezonera adecuada para sacar la leche. Se deber
tratar de toda forma que los pechos no se llenen dems o se distiendan. Si esto ocurre
se deber exprimir la leche cuanto antes con las precauciones higinicas del caso.Se pu
de dar esta leche al nio con taza y cuchara. Ayuda si se le da la leche de la madre
a su nio porque le da la sensacin que contribuye a su mejoramiento. En ausencia de
un amamantamiento eficiente, el volumen de leche segregado puede decaer a pesar de ex_
primirlo manualmente. En algunos casos un beb sustituto puede ayudar a aliviar a la
madre temporariamente y mantener la lactancia. Al final de este Captulo se explica
cmo restablecer la lactancia.

PROBLEMAS ESPECIALES RELACIONADOS CON EL AMAMANTAMIENTO

Pezones aQtil<Aado& y dotonidoi,
Esto es muy doloroso y a veces hace que sea imposible que el recin nacido pueda
amamantar. En estos casos se deber extraer la leche manualmente por uno o dos das
mientras que el pezn se cicatriza. Hay varias maneras de impedir o remediar este pro
blema. El personal de salud deberaensayarlas y asesorar sobre aquellas que son ms
adecuadas para su rea.
Pueden ser:
- asegurarse que la boca del beb est en la posicin correcta.
cir, que las encas deberan "morder" el rea alveolar;

Esto quiere de-

- mojando el pezn con leche materna y alimentando el beb con poca cantidad fr
cuentemente;
- tratar los pezones agrietados con aceite alimenticio, no es necesario que se la
ven los pezones antes de amamantar;

- 41 - exprimir unas, gotas de naranja o de limn en las grietas, esto puede ser doloroso pero acelera la cicatrizacin.
Congestion de to& pechos
Esto puede ocurrir a los pocos das del parto o en cualquier momento durante la
lactancia. Una parte o todo el pecho es sensible o hinchado y puede desarrollarse un
segmento congestionado, resultando en una fiebre alta.
Es importante seguir vaciando el pecho. Esto puede realizarse a mano o por el beb siempre y cuando no descargue
pus. Se pueden masajear los pechos suavemente, proporcionar sedantes y si es posible
aplicar una compresa fra. Si aparece un absceso se deberan suministrar antibiticos.
Para esto se consulta con personal de salud con experiencia.

EnhenmedadeA cfU5nccu> o &&veAU> de la madnt

La madre puede padecer tuberculosis crnica o aguda, otros tipos de infecciones
pulmonares otras enfermedades, inclusive el paludismo. Si la madre est bajo trata
miento por tuberculosis, no hay razn para que no prosiga amamantando aunque de vez en
cuando se le puede suministrar una medicacin profilctica adems de la vacuna BCG.
Las enfermedades severas generalmente reducen considerablemente el volumen de leche,
pero si se trata rpidamente y el beb contina amamantando, generalmente el suministro de leche vuelve a ser normal. Las madres desnutridas o con hambruna producen menos leche que las madres bien alimentadas y al suplementar su mala dieta a veces aumen
ta la produccin de leche [18].

El fizcn nacido pequeo o en^e/uno

Si el beb nace prematuramente o tiene bajo peso al nacer puede ser demasiado d
bil para mamar correctamente. Un beb enfermo o que tiene fiebre puede sufrir de la
misma forma. El paladar o labio mellado tambin dificulta o imposibilita al beb el
mamar.
En estas situaciones u otras similares, se deber exprimir leche de la madre yalimentar al nio con taza y cuchara, pipeta o tubo nasogstrico bajo estrecha supervi
sin.
Mettizo
La mayora de las madres pueden alimentar a mellizos en forma total. Si se nota
una disminucin en el peso se puede suministrar un preparado de leche comercial a cada uno despus del amamantamiento.

Carencia de leche
Un recin nacido obtendr poca o ninguna leche si su madre est enferma,tiene p
co suministro o se ha muerto. En estos casos se deber tratar de restablecer el amamantamiento en la madre o en la parienta femenina que cuida al beb. Para lograr esto se deber: [4]
- dar ambos pechos al nio unos cinco minutos cada dos o tres horas, aunque haya
poca leche;

- 42 -

- se necesitar alimentacin suplementaria hasta que se restablezca la produccin

de leche. Se deber suministrar alimentacin de media fuerza por cuchara despus de amamantar para que el nio tenga hambre y succione fuertemente cuando
sea amamantado;
- tener confianza en que la reiniciacin de la lactancia probablemente
xito. Esto le da confianza a la madre;

sea un

- tratar de descubrir las causas de la falta de leche. Las ms comunes son a l i mentacin suplementaria innecesaria; que la madre est preocupada, mal informa
da o cansada, o el uso de anticonceptivos orales con un alto contenido de es^
trgeno;
- en los casos necesarios se deber proporcionar alguna droga para estimular el
reflejo de descenso de la leche: i) Syntocinon Oxytocin por medio de un spray
nasal -un spray (cuatro unidades) en ambas fosas nasales 2 3 minutos antes de
amamantar; ii) Chlorpromazine,que estimula la produccin de leche y reduce la
ansiedad excesiva, por ejemplo: Thorazine o Largactil de 10-25 mg 2 3 veces por
da durante 3 a 10 das;
- aunque la falta de leche rara vez se deba a una dieta pobre, hay que aconsejar
a la madre de alimentarse bien o sea, de un tercio a un cuarto ms que lo normal;
- estimular los mtodos culturales aceptables para inducir o estimular la lactart
cia tal como masajes suaves o infusiones herbales.
Si todos los esfuerzos para establecer la lactancia fracasan, se puede aconsejar
la alimentacin con preparados comerciales.
Sin embargo, si hay un poco de leche, se deber aconsejar a la madre que contine.
dando pecho por unos minutos antes de cada toma porque esto aumentar el valor nutricional de la dieta del nio y le suministrar alguna proteccin contra las infeccio
ns y l volumen de la leche materna puede aumentar si la madre logra relajarse.
Si una mujer que no lacta amamanta al recin nacido, probablemente no tendr cari
tidades suficientes de leche por unas dos o tres semanas. La estimulacin y la vigilancia de estas mujeres debera durar por lo menos durante este perodo. El estmulo
ms importante es poner al nio frecuentemente al pecho. Una mujer que tiene la cot
fianza que puede amamantar restablecer su suministro de leche ms rpidamente que una
mujer ansiosa y que tiene dudas. Se debera vigilar cuidadosamente el peso del beb
ya que puede necesitar una alimentacin suplementaria.

CDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZACIN DE SUCEDNEOS DE LA LECHE MATERNA

Es importante que el personal dedicado a los servicios de salud apoye a la lactancia materna vigilando estrechamente a los mtodos utilizados en la industria para
la comercializacin de los sucedneos de la leche materna. Estos mtodos deberan ajustarse en la medida de lo posible, con el "Cdigo internacional para la comercializacin de sucedneos ! de la leche materna", adoptado por la Asamblea Mundial de la Sa.
lud. Este cdigo tiene como propsito impedir que las madres sean persuadidas indebjL
damente por los representantes de compaas de comercializacin de sucedneos de la
leche materna, a alimentar los bebs con bibern. El Apndice 4, contiene un extrae^
to del Cdigo que debera ser del conocimiento de todas las personas que trabajan en
el campo de la nutricin infantil.
* * *

CAPITULO 5
LOS ASPECTOS PSICOLGICOS DEL AMAMANTAMIENTO INCLUYENDO LA VINCULACIN
Nota, dzt EdtoJi: Este estudio fue presentado como documento de base por el
Profesor J.K. Harfouche como respuesta a una solicitud del COMYN.Tambin fue
publicado en el Food and blu&UZLon 8uetn, Vol. 2, N 1, 1980.

INTRODUCCIN
El amamantamiento, que constituye la forma natural de alimentar al recin nacido
y que es un factor crucial determinante del crecimiento y supervivencia en la fase
"extero-gestante" (desde el nacimiento hasta los 9 meses), tiene una base biolgica
as como psico-social. La base biolgica se relaciona con la anatoma y la estructura celular de la glndula mamaria y a la filosofa de la lactancia, incluyendo la calidad y cantidad de la leche materna. Por otra parte, la prctica de dar el pecho auri
que depende de la integridad de la base biolgica, se determina mayormente por los fa^
tores psico-sociales que controlan su iniciacin, mantenimiento y adecuacin como mtodo natural de alimentacin del recin nacido.
El aspecto holstico del amamantamiento como proceso que toma sus races de la
base biolgica materna y se desarrolla como realidad para las determinantes en la matriz psico-social, levanta axiomas importantes e internacionales para determinar las
estrategias y los planes de accin dirigidos a la conservacin, promocin y revitalizacin del amamantamiento por razones nutritivas, econmicas y demogrficas.
1. La madre biolgica es el foco ecolgico del nio. La interaccin "didica" y
la vinculacin materno-infantil que se iniciaron durante el embarazo se man
tienen despus del parto a travs del amamantamiento y alimentados por el amor
maternal y sus tiernos cuidados. De all, la incidencia decreciente del amamantamiento y las intervenciones para promocionar su resurgimiento, no pueden
ser considerados aisladamente de la matriz psico-social de la madre biolgica.
2. Amamantar constituye una parte integral de la crianza de los nios y la actitud de la madre hacia dar el pecho est estrictamente vinculada con el proceso de socializacin de las muchachas jvenes en sus aos formativos. Por lo
tanto, las tendencias de cambio en amamantar y las modificaciones que se r e quieren deberan basarse en un entendimiento profundo de los modelos de criaii
za infantil en el ambiente local.
3. Amamantar refleja la "Imagen cultural ideal de la madre" en sociedades tradicionales. Cuando la imagen cultural se modifica por la modernizacin y el es
tado cambiante de la mujer, el rol de lo que constituye "ser madre" es obliterado
por otros papeles y alternativas de carrera. Un resurgimiento de amamantar
puede ser logrado parcialmente por "conocimientos adquiridos" acerca de las
ventajas de la leche materna y otras medidas para un resurgimiento requieren
una revitalizacin de lo que constituye el verdadero rolde "ser madre".
4. La tecnologa de alimentar por bibern, que implica una nueva herramienta, ca
pacidades y conocimientos relacionados, como todas las tecnologas, es un agente importante de cambio psico-social, que crea efectos adversos en el papel
de "ser madre" y un clima hostil hacia amamantar.

- 44 AMAMANTAR: UNA PARTE INTEGRAL DE LA CRIANZA DE LOS NIOS

Qu quiere decir criar nios?
Criar nios no es un trmino tcnico con un significado preciso. Generalmente se
refiere a todas las interacciones cara a cara entre los padres y los nios a nivel fa
miliar. Estas interacciones incluyen las actitudes, valores, intereses y creencias
de los padres as como sus cuidados -alimentacin y destete, higiene, proteccin- y
comportamiento formativo.
Los socilogos ven estas interacciones como una clase de eventos separables que
preparan al nio, internacionalmente o no, para continuar su propia vida. Si una sociedad sobrevive ms de una generacin es evidente que ha cuidado su descendencia y ha
suministrado una oportunidad para que desarrollen los valores y las capacidades necesarias para vivir.
Las prcticas de crianza de nios son universales a pesar de las variaciones en
sus modelos entre y dentro de pases y regiones. La ecologa, la economa y la organizacin socio-poltica de un rea determinan el sistema de mantenimiento (es decir,
los arreglos de las personas en el espacio, el tipo de casas y composicin de sus integrantes, la economa bsica y las variables ms elementales de la estructura social)
y determinan las bases de las prcticas de la crianza de los nios. Las tcnicas que
los miembros de cualquier sociedad emplean en el cuidado y la crianza de los nios
tienen modelos culturales y tienden a ser similares aunque nunca idnticos para las
familias dentro de la sociedad.

Las prcticas de crianza de los nios y modelos de personalidad de los adultos

La personalidad, tal como se utiliza el trmino comnmente, es elconjunto de po_
tencialidades para la accin que caracterizan al individuo (es decir, relaciones in terpersonales, logros intelectuales, estilos de movimiento, etc.).
El comportamiento de una persona en un momento dado es un producto de su dotacin
nativa, de su situacin inmediata y de las calidades de la personalidad que ha desa_
rrollado hasta ese momento en su vida. Por lo tanto, se puede ver la personalidad co
mo un producto de una vida de accin "didica" que ha modificado las potencialidades
del individuo para la accin futura. Tanto la personalidad como el comportamiento en
s demostrados por la persona son consecuencias de los esfuerzos interactivos de todas las influencias tanto constitucionales como experimentales que han tocado al indi^
viduo desde su nacimiento en adelante particularmente en sus aos formativos.
En cualquier sociedad, los temas culturales comunes afectan a la mayora de la
gente y ayudan a determinar sus prcticas de crianza y modelos de personalidad.En las
sociedades tradicionales, incambiadas, las prcticas de crianza de los nios y la estructura de los adultos constituyen aspectos inseparables de la personalidad social.
Pero en culturas en proceso de cambios rpidos, surgen discontinuidades y dudas que
hacen que la relacin entre padres e hijos sea inestable e insegura, casi como las
prcticas de crianza.

La crianza de los nios y el desarrollo de la personalidad

Las tres teoras bien conocidas acerca del desarrollo del nio -la teora emocio_
nal de Erik H. Erikson, la teora intelectual o cognoscitiva de Jean Piaget y la te
ra de aprendizaje del comportamiento de Robert R. Sears- todas utilizan fases de desarrollo ms bien que normas exactas de edad, y sugieren que en la continuacin
del

- 45 desarrollo,sea lo que sea lo que se haga, piense o sienta el Individuo en cualquier

rea de su vida en un momento dado est "intrnsecamente vinculado" a la imagen que
tiene la persona de s misma, de su familia y sus grupos claves de referencia.
Cada
individuo est manejando interiormente sus experiencias ntimas, su ambiente primario
y secundario. Slo puede relacionar con las tres esferas dentro de la manera que los
haya integrado, no obstante la imagen que otros pueden tener de l.
Segn la teora de aprendizaje de comportamiento de Sears, el desarrollo puede vi
sualizarse como una secuencia continua, ordenada de condiciones que crean acciones,
nuevos motivos para acciones y eventuales modelos de comportamiento. Por lo tanto,las
condiciones sociales dictan la existencia de tres fases de desarrollo:
a) la fase de comportamiento rudimentario (social), o el perodo de pre-socializacin que se basa en necesidades nativas y aprendizaje en la primera infan cia (los primeros seis meses de vida);
b) la fase de sistemas motivacionales secundarios que se basa en el aprendizaje
centrado en la familia, que cubre la mayor parte del impacto de la socializacin en la infancia (seis meses a cinco aos);
c) la fase de sistemas motivacionales secundarios basados en el aprendizaje
all de la familia.

ms

Estas tres fases de desarrollo pueden describirse como tres crculos que se ex panden en un charco de agua donde se ha arrojado una piedra.
El primero, el crculo de ms adentro, representa el ambiente materno - paterno
ms ntimo del nio. El segundo constituye la salida del nio a un ambiente familiar
ms grande. El crculo exterior enfatiza la penetracin gradual del nio en el modelo social de su vecindad. Cada crculo a medida que se agranda, integra el prximo
crculo ms amplio, perdiendo en esta, forma su separacin limitada original. Asimismo el crecimiento de cada fase de desarrollo como crculos convergentes, abarca una
fase ms amplia del aprendizaje.
Los cinco sistemas motivacionales mayores son: la dependencia, la
la limpieza, el sexo y la agresividad.

alimentacin,

Los procesos ms importantes en el desarrollo son: identificacin, juego, movi^i

dad, razonamiento y conciencia.
Los factores sociales dentro del ambiente familiar que reciben ms consideracin
son: el status de los padres, el sexo del nio y posicin ordinal, clase social, educacin y patrimonio cultural.

Interacciones "didicas" y vinculacin en el perodo de pre-socializacin (primeros

seis meses)
Las primeras relaciones del nio con su ambiente son de importancia vital en la
formacin de bases del desarrollo posterior de la personalidad. El perodo de pre-so^
cializacin (primeros seis meses) conecta al ambiente biolgico del recin nacido con
su ambiente social y proporciona las bases para las interacciones siempre crecientes
con este ambiente.

- 46 -

El recin nacido tiene varias necesidades biolgicas que resultan en empujes pri.
marios o "sugerencias para la accin": hambre, sed, sueo, fatiga, tensin sexual, ne
cesidad de eliminacin de desechos, actividad, mantenimiento de la temperatura ptima.
Estos empujes o impulsos constituyen un complejo y son instigadores del aprendizaje
social.
Tambin, el recin nacido est dotado de potencialidades para asegurar distintas
formas de gratificacin de su mundo. Puede comer, eliminar, recibir calor o frescura,
puede ser mimado y querido. Estas experiencias no son slo gratificantes, tambin son
fuentes de aprendizaje. Simultneamente, la manera en que se cumple con las necesida_
des biolgicas innatas tambin introduce experiencias de aprendizaje ambiental. Estas
experiencias de fomento son cada vez ms relacionadas a los estmulos psicolgicos has
ta que el aprendizaje social se vuelve el instigador principal del comportamiento.

Amama.wtame.nto

y vi.ncvJLa.oA.6n

El hombre produce una tensin que busca una reduccin a travs de cualquier respuesta de gratificacin. As, la "sugerencia de hambre" se asocia con la respuesta de
accin, el llanto y el pecho con el lquido que reduce el hambre. Las respuestas satisfactorias repetidas y los eventos que lo rodean y que lo conducen a esta satisfaccin se reciben en su conjunto como experiencias fructferas. La rapidez de la madre,
su conformidad, regularidad y calor personal (es decir, mimos, contactos corporales
estrechos, etc.), suministran un refuerzo esencial. Una madre que dedica mucha atencin apropiada a su hijo en los momentos que la necesita est reforzando el apoyo. A
su vez, el nio, tiene mayor tendencia a adaptar su comportamiento a las maneras que
aseguran la atencin constante de la madre. Existe ms interaccin comn y orienta_
cin de una madre que verdaderamente quiere a su hijo que la que existe con una madre
menos disponible, o que quiere menos.
La clave de este control est incrustada en esta relacin "didica". El recin
nacido aprende a controlar y a ser controlado. Como aprende rpidamente, muy pronto
desarrolla tcnicas de cooperacin con aquellas personas que lo cuidan y que controlan y aseguran su mantenimiento. Un desarrollo exitoso
se caracteriza por un de
crecimiento en el autismo y acciones innatas centradas en s mismo y por un aumento en
el comportamiento "didico" centrado en la sociedad. Sus acciones responden cada vez
ms al comportamiento aprendido, en vez de ocurrir por ensayo y error y luego se vuel^
ven parte de una secuencia de acciones con una respuesta aprendida dirigida a metas.
Al no desarrollar esto, resulta una carencia de movimientos o un retroceso de las teri
dencias mencionadas ms arriba.

La dcprndzncia

y <t "KciKx.zn.zo diddico"

Se considera que la dependencia es el componente esencial del aprendizaje o

de los sistemas motivacionales. El recin nacido revela tendencias de dependencia de^
de su nacimiento debido a la inmadurez. Inicialmente la dependencia, como otros sistemas motivacionales, como la alimentacin, se inician con la participacin del nio
pasivamente con la ayuda del adulto como el mayor agente de refuerzo hasta lograr ms
adelante su mantenimiento activamente. Esto sin embargo, no ocurre hasta la prxima
fase de desarrollo (es decir, desde los seis meses hasta los cinco aos). El manejo
del adulto de la dependencia y el control suministra un principio para el proceso de
identificacin.

- 47 Durante los primeros seis meses, el auto-control del nio proviene del control de
los padres. El refuerzo fructfero en todas las situaciones "didicas" depende en si
el nio tiene contacto constante con una o ms personas. La relacin esencial tiene
su inicio en contactos ms tempranos nio-madre : cuando el nio cambia su proceso de
aprendizaje de los procesos basados en el ensayo y error a aquellos procesos basados
en el "refuerzo didico". Una relacin "didica" fomenta la dependencia y as,lo refuerza. Esta dependencia se alimenta a travs de la relacin "didica" de amamantamiento entre los 4 y los 6 meses. Una vez que un comportamiento apropiado asegura de_
pendencia existe una verdadera relacin "didica".
La necesidad innata del nio de reducir su hambre se asocia rpidamente con dos
componentes esenciales e interrelacionados de su secuencia de consumo de alimentos;
succionar y estar cerca de la persona que lo alimenta. Al traer el alimento, la ma dre promociona una relacin "didica" y simultneamente refuerza la dependencia
en
ella como adulto que se preocupa. Se ve a la madre' como parte indispensable de la ac_
tividad de succionar y el consumo de todo alimento. Su imagen, olor, tacto, voz, etc.
estn estrechamente relacionados con la gratificacin. El nio no slo aprende a esperarla cuando tiene hambre, tambin aprende que la necesita. Es ste vnculo entre
el empuje por la alimentacin y el deseo de la madre que es imprescindible en esta fa
se del desarrollo. El deseo natural del nio de eliminar y de expresarse sexualmente
permanecen deseos asociados.
Al cumplir un ao, se ha relacionado con la madre de tal forma que no slo mu chas de sus acciones satisfactorias requieren su presencia y cooperacin,pero tambin
su sola orientacin hacia l -an ms, su sola presencia cerca de l- es una fuente
de satisfaccin. Ama a su madre; emocionalmente depende de ella.

Aprendizaje centrado en la familia, sistemas motivacionales secundarios y socializa cin

Despus de los primeros seis meses, la familia es la causa de todo aprendizaje
subsiguiente para el nio y un estudio de su familia nos conduce a un estudio de su
desarrollo en su temprana niez.
La fase de sistemas motivacionales secundarios que s*"- basa en el aprendizaje ceii
trado en la familia, cubre la mayor parte del impacto de la socializacin en la temprji
na niez (seis meses a cinco aos). Esencialmente, durante esta fase el nio desarrolla su propia personalidad dirigida por sus esfuerzos de crianza.

VtwczAo de. ocatizacsLn

El proceso de socializacin es aquel donde el nio aprende maneras de vivir (estilos de vida) de un determinado grupo social y es "modelado" para convertirse en un
participante efectivo de ese grupo. El individuo aprende los valores, actitudes, no_r
mas y otros atributos de su cultura; con el tiempo se vuelve un ser social. Es un pro_
ceso largo y tortuoso y el individuo viaja a lo largo del camino de su propia manera
y adquiere esos rasgos o calidades mnimas de la personalidad que parecen apropiados
al grupo. Esto no quiere decir que se vuelva una rplica exacta de las expectativas
de sus miembros. Es imposible duplicar las experiencias, percepciones e interpretaci
nes de cualquier miembro especfico del grupo, an con mellizos. Por lo tanto, cada
individuo es nico, al mismo tiempo que tiene varias cosas en comn con su grupo.

- 48 -

SsUtemcu

motLvaoAjonaJLzA &e.cjundcuU.o6

Durante el perodo de socializacin las necesidades primarias del nio continan

motivndolo. Sin embargo, de a poco, son gradualmente incorporadas al aprendizaje r
petidamente reforzado a impulsos secundarios. Estos impulsos secundarios sern sus mo_
tivos principales para actuar a menos que su ambiente social fracase en suministrar el
refuerzo necesario.
La madre contina siendo el agente principal de refuerzo durante la primera etapa de esta fase. Percibe comportamientos que deben cambiarse y establece normas para
formas de accin ms maduras. Sin embargo, la madre deber primeramente instigar en
el nio un deseo de ser socializado. I Si ella logra esto con xito, el deseo aprendido del nio hacia comportamientos sociales aceptados lo llevarn hacia una respuesta y una actividad ms madura. El nio se da cuenta que su felicidad personal depen
de de la disposicin que tenga de hacer lo que se espera de l y eventualmente,sus a<c
ciones se auto-motivan. En este punto, el castigo, mas bien que la
recompensa se
vuelve un factor importante en el proceso de socializacin. Sin embargo, contraria,
mente a su propsito, el castigo como se utiliza en este contexto, no altera el com portamiento, solamente sirve como un signo claro del rechazo para tolerar un hecho del'
comportamiento.
En este momento puede realizarse con xito una disminucin del cuidado (por ejem
po la preparacin de la madre para tener otro hijo, o su retorno al trabajo), ya que
el nio habr aprendido por la imitacin espontnea de una secuencia de acciones ante
riormente realizadas por su madre de llenar, de algn modo sus propias necesidades. 0_
curre la imitacin y es reforzada por la respuesta del nio auto-activada y que logra
metas. Al depender menos de la persona que lo cuida, el nio se vuelve ms libre para competir con otros (es decir, el impulso de competencia se desarrolla).
Aprende
gradualmente que no tiene monopolio nico y que tiene que competir para .lograr las me
tas que desea.
Sin embargo, para un nio, un retiro repentino o inoportuno del apoyo a su deperi
dencia quiere decir: "No te cuido ms". En la infancia la alimentacin y el fomento de
las necesidades de la dependencia estn ntimamente ligadas. Si la madre intenta cambiar los hbitos de alimentacin, no slo interfiere con hbitos fuertes de obtencin
de alimentos sino que tambin perturba la relacin de\ dependencia. Los cambios en las
prcticas de alimentacin involucran una modificacin en los sistemas motivacionales
recientemente establecidos. El grado de sensibilidad del nio hacia el destete se re
laclona claramente con su edad al inicio del destete y a la preparacin para el paso
final del destete. En el momento en que la dependencia es un impulso bien establecido -aproximadamente a los 20 meses- el destete constituye una amenaza menos importante a su existencia.
Alrededor de los dos aos el nio gana ms control sobre sus impulsos, con el apoyo de la orientacin de sus padres. El auto-control es un proceso en que el nio
gradualmente adopta los deseos y las normas de sus padres como si fueran suyos, y desarrolla una conciencia. El nio tiende a imitar aquellas cualidades en sus padres
que son ms sensibles y que tienen mayores probabilidades de censura por el retiro del
amor paternal. Cada vez ms las cualidades de comportamiento y normas de conducta de
sus padres son incorporadas dentro del repertorio de accin del nio.

- 49 -

Las sociedades en transicin

En los pases en desarrollo, las sociedades en transicin constituyen el blanco
ms importante para la infiltracin de la modernizacin y nuevos estilos de vida. En
estas sociedades, las jvenes madres constituyen un alto riesgo y son ms vulnerables
para sufrir cambios radicales en la imagen cultural de "La madre y lo que constituye
ser madre", con un efecto adverso progresivo en el comportamiento maternal y en
la
prctica de dar el pecho. Por lo tanto, al establecer estrategias y planes de accin
para la conservacin, promocin y resurgimiento del amamantamiento se deber atribuir
alta prioridad a los grupos poblacionales peri-urbanos y recientementeurbanizados par
ticularmente en las reas ms pobres. Antes de la implementacin de las intervenciones directas o generales, es imprescindible tener una comprensin global de la matriz
psico-rsocial de las jvenes (futuras madres) incluyendo la imagen cultural (personal
y pblica), prcticas de crianza de nio y las fuerzas claves de modernizacin y los
factores que inducen los cambios negativos. Estos esfuerzos son particularmente impo_r
tantes en la planificacin e implementacin de programas educacionales (formales, informales y no-formales) antes de que el pndulo del cambio se mueva demasiado lejos.
Todas las otras medidas pertinentes, incluyendo la legislacin y los ajustes ocupacio_
nales seran de una importancia secundaria si la sociedad y la j "futura madre" continuaran aceptando algunos aspectos de la "imagen cultural ideal de la maternidad" y
muestran por actitudes, palabras y prcticas que esto es factible y posible sin reper_
cusiones adversas sobre la "carrera" o rol "vocacional". La participacin activa de
la mujer en este esfuerzo, inclusive la toma de decisiones en todos los niveles es im
prescindible.
El resurgimiento del amamantamiento, que se ha observado recientemente en algu
nos de los pases industrializados, parecera ser l resultado de una mejor informa
cin acerca de las ventajas de la leche materna y del amamantamiento,un resurgimiento
iniciado por la mujer, para la mujer, como en el caso de La Liga de la Leche. Una alta motivacin por un grupo bien informado, organizado, dedicado y de apoyo debe haber
inducido la aceptacin por otras mujeres adultas y la revitalizacin de la vieja "ima_
gen ideal de la maternidad" que a su vez ha creado un fuerte deseo para cumplirlo, a
travs del amamantamiento. Este cambio en la auto imagen ha sido asociado
con una
gran capacidad de lactancia, an entre varias madres no-biolgicas, que lograron amamantar sus nios adoptivos.

La tecnologa de alimentacin por bibern como agente de cambios psico-sociales

La alimentacin por biberon, como forma de tecnologa moderna, comprende una nue
va herramienta como sustituto del pecho. La leche artificial y lascapacidades relacio
nadas y el conocimiento de hervir los biberones y de preparar los sucedneos de la le
che materna pueden considerarse como los agentes de cambio ms importantes en el rol
maternal y la actitud maternal hacia dar el pecho.
Una nueva tecnologa introduce cambios culturales nuevos y psico-sociales que afectan los valores, las costumbres, creencias, actitudes y estilos de vida. Es verdad
que la igualdad cre una demanda para un sustituto del pecho, pero el simple hecho de
l disponibilidad del bibern hizo que la demanda fuera mucho ms aguda, porque muchas
personas que lo utilizan no tienen otra carrera que la de ser madres.
El bibern como aparato moderno para la alimentacin de nios se volvi de moda
en muy poco tiempo, y tom un' aura especial que conllev un proceso nuevo de simbolizacin que lo llev mucho ms all de su funcin. En el sentido abstracto, el bibe
ron es visto a menudo por la madre recientemente urbanizada en las sociedades tradicio_

- 50 -

nales como un aparato "precioso" y an "sagrado" porque representa "la magia de la

sociedad industrial" al que slo unas pocas tienen acceso. Para la mujer emancipada,
dentro de la sociedad moderna es un smbolo de "libertad" y "liberacin".
El dar el pecho inmoviliza a la madre, mientras que el bibern la libera. Acen
ta su movilidad, la libera de la esfera domstica encerrada, y le permite ms tiempo
de ocio, viaje, logros en su carrera y auto-realizacin. Cuando se inici la alimentacin por bibern, las mujeres que tan desesperadamente queran ser "liberadas" y utilizar los biberones para sus nios, fueron denunciadas como egostas y crueles. Hoy
da la transferencia al bibern y a la leche de vaca se ha vuelto un estilo de vida ji
ceptado por la mayora de las mujeres del mundo. La mayora de estas mujeres son fsicamente aptas, tienen glndulas mamarias bien desarrolladas ypotencialmente podran
dar el pecho eficientemente. Por lo tanto, la deficiencia no es la causa fundamental
de la alimentacin por bibern, la causa es ms bien la falta de determinacin de dar
el pecho.
En muchos pases, la cultura del bibern ya ha ganado terreno sobre la cultura del
pecho, a travs de herramientas psico-sociales y se espera mayores xitos a menos que
ocurra alguna contra corriente psico-social. Las preguntas cruciales son "Qu?" y
"Cmo?".
Los biberones estn aqu y se quedarn y no slo esto sino que han creado un ambiente hostil al amamantamiento. Las madres modernas no piensan ms en dar el pecho co
mo un proceso fisiolgico y una fase natural del ciclo de vida reproductivo. Tpica
mente relacionan el pecho con una "canilla" que puede ser abierta o cerrada a voluntad
y tienen miedo del pecho como rgano potencialmente objetivo del cncer.
Se percibe la alimentacin por pecho como una actividad "no civilizada" y parte
de un estilo de vida "anticuado". La desaprobacin extrema a veces se expresa en trminos tales como "bestial", "repugnante", "no es para la gente", "no se hace".
Al confrontar la cultura del bibern, es necesario entender cmo las mujeres adop_
tan estilos de vida, normas de evaluacin y auto-percepcin asociadas con un estilo
de vida moderno. Cmo es que las mujeres que emigran del universo tradicional al mo
derno se ajustan a nuevas situaciones, adoptan actitudes nuevas y modelos de comporta_
miento? Adems es necesario saber cules son los "agentes de cambio" y los "pasajes
sociales" o "puntos de cambio" asociados con las "actitudes crticas", el elemento ms
crucial en el proceso de modernizacin.

* * *

CAPITULO 6
EL MANEJO DE LA DIETA DE RECIN NACIDOS
QUE
NO ESTN ADECUADAMENTE AMAMANTADOS
Nota. del. Editai: Este trabajo constituye un informe del COMYN, adoptado en
su Reunin en Roma, 5-7 de noviembre de 1979. Fue publicado en Food and
UatAXion Bulletin, Vol. 2 , N 3, 1980.

I. INTRODUCCIN
Es universalmente reconocido ahora que amamantar es el mejor mtodo de alimentar
y proteger un recin nacido. Sin embargo, ocasionalmente, se experimentan dificultades.
Este trabajo sugiere pautas para los agentes de salud en el manejo de dietas de
recin nacidos entre los 0 y 6 meses que no son amamantados o que no estn siendo al^.
mentados adecuadamente con la leche materna. Este documento enfoca el problema den tro del contexto de hogares donde las condiciones econmicas y de higiene hacen riesgosa la alimentacin con preparados de leche. Este trabajo tambin sugiere maneras de
preservar la lactancia durante la suspensin temporaria de amamantar y mientras que
las madres trabajen fuera de la casa. Se aaden varios apndices para suministrar ins_
trucciones especficas a los agentes de salud, acerca de la seleccin y preparacin
de frmulas apropiadas y alternativas utilizando alimentos bsicos, asi como informa
ciones tiles adicionales. Las sugerencias no son exhaustivas. Se encuentra mayor in
formacin sobre el manejo de la lactancia en la bibliografa citada en la Seccin V.
Los recin nacidos que no son amamantados necesitan ser estrechamente vigilados,
preferiblemente con chequeos semanales o quincenales.

II. MTODOS A EMPLEARSE EN EL CASO DE FRACASAR LA LACTANCIA

A. Restablecimiento de la lactancia
B. Amamantamiento por una suplente (pariente o "nodriza")
C. Alimentacin con leche no humana o con un producto lcteo
D. Alimentacin con un cereal u otro alimento de base en papilla aumentados con
una protena lctea u otra fuente de protenas

A. Restablecimiento de la lactancia
En los casos en que la madre est presente y el recin nacido tenga deseos de suc_
cionar, se debera realizar todos los esfuerzos para establecer la lactancia o restablecerla en los casos en que ha cesado temporariamente. Las dos condiciones siguientes deben cumplirse para que esto tenga xito:

/. El be.b dzbeA maman

Ke.cuzntetmnt&

a) Se deber dar el pecho por unos cinco minutos de ambos lados, por lo menos cada dos o tres horas, aunque haya slo una cantidad mnima de leche.

- 52 -

b) Ser necesaria una alimentacin suplementaria hasta que se establezca el sumjL

nistro de leche materna (por; detalles ver los Anexos 1 y 2). Se deber dar
leche diluida (50:50) despus de que haya tomado el pecho para que el beb
sienta hambre frecuentemente y por lo tanto succione fuertemente. Este procedimiento no dzbeAd seguirse por ms de una semana. Se deber dar la leche diluida con una cuchara u otro utensilio tradicional apropiado, de otra forma
existe el riesgo de que el nio desarrolle preferencia por una tetina de goma
al obtener de ella la leche con menos esfuerzo que del pecho.
c) Aparte de un bao diario, los pezones no necesitan un cuidado especial de higiene. Se deber evitar el uso de jabn o alcohol porque producen sequedad y
grietas. Si los pezones son sensibles es aconsejable dar el pecho frecuentemente por perodos C0fvto& y aplicar a los mismos una leve capa de lanolina,va_
selina o cualquier aceite comestible. Estos productos no son nocivos y no se
necesita limpiar los pezones antes de amamantar.

2. La madKQ. debe QXXA ieJta.ja.da. y teen confianza, de que puede. pfwduxiJi leche
Para apoyar esto se aconseja lo siguiente:
a) Establecer una relacin de simpata con la madre (y si fuera necesario con los
parientes); hacerla tener confianza de que es muy probable que la re-lactan
cia ser un xito. Se necesitan contactos de apoyo frecuentes para vencer las
dudas.
b) Descubrir y discutir con la madre las causas de su fracaso en la lactancia.Las
causas ms comunes son:
i) alimentacin suplementaria innecesaria y prematura;
ii) una madre preocupada, mal informada, cansada o acomplejada;
iii) la utilizacin de anticonceptivos] orales con un contenido alto de
genos.

estr-

c) Si fuera necesario, explicar a la madre los beneficios de amamantar o las alternativas apropiadas.
d) En los casos necesarios, la utilizacin de drogas para estimular
- de "descenso de la leche", por ejemplo:

el

reflejo

i) un spray de Oxytocn que acta directamente en los msculos, forzando la le

che a entrar en los ductos lcteos, por ejemplo, el spray SyntoCnon nasal:
una toma (4 unidades) en una o ambas fosas nasales 2 a 3 minutos antes de
amamantar.
ii) ChlotupKomazA.no:,\ que estimula la produccin de leche y que tambin es efectivo para reducir la ansiedad o tensin excesiva, por ejemplo Tln.OKazA.ne. o
LaJigactU.,', tabletas de 10 a 2*5 mg 2 3 veces por da durante 3 a 10 das
o un supositorio de 25 mg 1 2 veces al da durante 3 a 10 das.
En el
caso necesario se puede aumentar la dosis a 50 mg o ms (no exceder 200 mg
por da) durante uno o dos das hasta que la madre est ms tranquila y se
haya iniciado la lactancia, despus se reduce la dosis paulatinamente.
e) Aconsejar a la madre que coma una buena cantidad de los alimentos ms nutriti
vos que la familia pueda comprar. El costo de la lactancia es de 500 a 600
kcal por da, o sea de un tercio a un cuarto ms de lo que come normalmente.
f) Tratar las infecciones de la madre rpidamente, pero que contine dando ambos
pechos al beb.

- 53 -

g) En los casos.que existan mtodos tradicionales que no sean dainos para inducir o estimular la lactancia (rituales, alimentos que se considere que estimulen la produccin de leche, los masajes suaves, infusiones de yuyos, el to
mar una o dos tazas de liquido despus de amamantar, etc.) se deber estimular a la madre para que los utilice, siempre y cuando le sean culturalmente aceptables.
Si fracasan todos los esfuerzos para establecer la lactancia o de conseguir una
persona que pueda amamantar al nio (ver Seccin II.B.), la madre tendr que alimentar al nio con algunos preparados (Anexos 1 y 2). Sin embargo, si tiene un poco de
leche debera continuar a dar el pecho unos minutos antes de alimentar al bebe por las
siguientes razones: a) aumentar el valor nutritivo de la dieta del nio; b) propor
clonar alguna proteccin de las infecciones; c) estimular la vinculacin entre la ma
dre y el hijo; y d) si la madre logra relajarse tal vez aumentar su leche.

B. Amamantamiento por una suplente (pariente o "nodriza")

Si la verdadera madre se muri o est ausente o no puede amamantar, se debera
realizar todos los esfuerzos posibles para encontrar una pariente o amiga de la familia que quiera amamantar al nio. ptimamente, esta persona debera tener un verdade^
ro afecto por el nio o tener alguna obligacin familiar de cuidarlo, tambin deber
gozar d buena salud y haber comprobado su xito en amamantar. Tal vez habrn implicancias culturales asociadas con suplir a la madre amamantando y estas debern ser to
madas en consideracin (por ejemplo, el nio puede tener ciertas "obligaciones" para
con la "madre", o adquirir el mismo status que sus propios nios). La capacidad de
lactancia puede ser restablecida en una mujer que ya tuvo un embarazo anterior por los
mismos procedimientos que se describen en la Seccin II.A. para el restablecimiento
de la lactancia.
La verdadera leche (no el calostro), debera aparecer entre tres y cinco das,
pero cantidades adecuadas de leche no aparecern posiblemente por unas 3 4 semanas.
El estmulo y vigilancia de estas personas debera continuar por lo menos durante este perodo. El estmulo ms importante es que el nio sea puesto al pecho con frecuen
cia. Una mujer que tiene confianza de que puede amamantar podr restablecer su suministro de leche mucho ms rpidamente que una mujer que tenga dudas o que est ansiosa.
Posiblemente l madre sustituta no producir bastante leche, por lo tanto se deber vigilar el peso del nio cuidadosamente y tal vez sea necesaria una alimentacin
complementaria.

C. Alimentacin con leche no humana o con un producto lcteo

Si el amamantamiento es imposible o muy deficiente, se deber alimentar al beb
con leche no humana en un bibern, en un recipiente especial o con una cuchara. Alguna
fuente de leche es crticamente necesaria durante los primeros tres o cuatro meses y
hasta los seis meses se deber alimentar al nio con alguna fuente de protenas lo ms
frecuentemente posible. La alimentacin artificial es un procedimiento riesgoso enho
gares pobres, debido a los peligros de la contaminacin y mayor dilucin de la alimeri
tacin. Consejos sobre la eleccin de productos lcteos, las cantidades que
deben
usarse, los mtodos de preparacin y alimentacin deben ser adaptados a las condiciones econmicas y de higiene existentes en el hogar. Se dan pautas especficas para
realizar esto en los Anexos 1, 2 y 3. La preparacin de sucedneos de la leche debe
ser demostrada (si es posible en el hogar) y el progreso del nio vigilado muy estre-

- 54 -

chmente. Se le deber ensear a la madre cmo chequear el peso del nio y de informar inmediatamente si ocurren diarreas o algn desmejoramiento en la salud. Adems de
destacar la importancia de la higiene es aconsejable instruir a la madre sobre el manejo en la casa de diarreas,enfatizando la rehidratacin oral. Tambin se debe estimular a la madre a que alimente al beb ella misma para promocionar los vnculos. Des
de la edad de tres meses,una creciente proporcin de la preparacin con leche puede
ser remplazada con mezclas de alimentos tal cual se describe en el Anexo 3.

D. Alimentacin con un cereal u otro alimento de base en papilla aumentados

protena lctea u otra fuente de protenas

con

una

Es muy difcil criar un nio durante los tres primeros meses con una dieta que no
contenga leche, sin embargo, en muchas reas otra leche que no sea la materna no est
disponible o es muy cara. El objetivo debe ser de proporcionar la mejor alimentacin
posible y de tomar todas las precauciones contra las infecciones.
Cuando no hay leche disponible se debe basar la dieta en algn alimento de base
local. Sin embargo, las papillas sin algn suplemento tienen tendencia a tener: a)
baja densidad de energa y ser voluminosas; b) baja cantidad y calidad de protenas,y
c) un contenido bajo de vitamina A y cido ascrbico. Las papillas confeccionadas a
partir de harinas de leguminosas tienen un contenido de protenas ms elevado pero pue
den causar una distensin abdominal considerable.
Para preparar una papilla adecuada para bebs (multimezcla) se necesitan los siguientes componentes:
1. Un aLrtznto bco - Preferiblemente preparados con una harina de cereal,pero
si no hay disponible,con alguna raz, tubrculo o planta, conteniendo almidn. (Note
que stas y particularmente la cassava y el sago tienen un ms bajo contenido de nu trientes que otros hidrocarburos).
2. Un upleinznto Ko.0 en pnoteXnai, - Este preferiblemente deber ser leche o un
producto lcteo; si no, en orden de preferencia, otro producto animal; una mezcla de
alimentos proteicos animales o vegetales; legumbres o semillas conteniendo aceite.
3. Un -up-femznto zneAQtco - Pueden utilizarse aceite, manteca o azcar.

4. Un mptejmznto mLnfwJL o v-tatnincu> - Estos se pueden obtener sea de jugo de fru

tas o de hojas verdes hervidas y machucadas, que tengan un bajo contenido de fibras.
Alternativamente se pueden suministrar por separado gotas de multi-vitaminas y minera
les (ver Anexo 4 ) .
En el Anexo 3 se dan algunas recetas de papillas que suministran una cantidad adecuada de energa y protenas. Aunque algunas de estas han sido utilizadas en el tra_
tamiento de bebs mal nutridos, existen pocos datos acerca de su utilizacin en las
primeras semanas de vida. Todas las papillas pueden ser mejoradas al incluir mayor
cantidad de leche o de otras protenas animales, o por una mezcla de alimentos protei^
eos animales y vegetales. El agente local encargado de la salud deber planificar la
mejor papilla posible utilizando los recursos locales.
Estas papillas deben ser espesas y suministradas con cuchara. Se deber alimen
tar al nio por lo menos cada cuatro horas, y preparar una papilla fresca dos o tres
veces al da. Por lo tanto, la madre necesita mucho estmulo. Para poder vigilar el
progreso y minimizar los efectos de las infecciones comunes, se deber ver al nio y
pesarlo frecuentemente, preferiblemente en su casa. La madre tambin debera saber c
mo seguir los adelantos de su hijo ella misma.

- 55 El concepto de una combinacin de alimentos adecuados, preferiblemente como complemento a la lecher materna (o si fuese necesario una fuente alternativa de leche) se
ve ilustrado aqu abajo. Algunos alimentos incluidos en cada categora de esta ilustracin figuran en el Anexo 3.

Cereal u otro
alimento bsico /

Alirnento energtico
Leche
Cu otra)

Alimento rieu
en protenas

Suplemento
mineral/vitaminas

III. COMO MANTENER LA LACTANCIA EN AUSENCIA TEMPORARIA DEL NIO

Si por alguna razn el recin nacido no puede mamar, por ejemplo, durante una cor
ta enfermedad o separacin de la madre, con cuidados adecuados se puede mantener la
lactancia.
Se deber extraer la leche de la madre cinco o seis veces por da. Es prefer ble la extraccin manual aunque se puede utilizar una pezonera adecuada para extraer
la leche. Se deber evitar a toda costa que los pechos se llenen demasiado o que se
dilaten; si esto ocurre se deber extraer la leche lo antes posible. En algunos casos un beb sustituto puede ayudar a aliviar a la madre temporariamente y as mantener
la lactancia. Con precauciones de higiene adecuadas se puede dar la leche exprimida
al beb utilizando una vasija apropiada.
El estmulo y apoyo a la madre en este perodo es sumamente importante. Para lograr esto se deber dar su leche a su hijo y as darle la sensacin de que est contribuyendo a su mantenimiento o recuperacin. En ausencia de una eficiente succin,
el volumen de leche que segrega puede disminuir a pesar de la extraccin manual. Tal
vez sea necesario para el restablecimiento de la lactancia seguir las pautas que se
dan en la Seccin II.A.

IV. COMO CUIDAR DE LA LACTANCIA EN LAS MADRES QUE TRABAJAN

Las madres que deben trabajar fuera de su casa duranteel perodo de lactancia frecuentemente tienen problemas logsticos especiales y como resultado en muchos casos
destetan al nio tempranamente. El agente de salud deber explicar las ventajas
de
proporcionar al nio la mayor cantidad de leche materna posible. Esto puede necesi
tar llevar al beb al ambiente de trabajo cuando existen facilidades de guardera ce_r
ca. Cuando existen previsiones legales, tales como licencia por maternidad o interrup_
clones para amamantar, se debera ponerlas en conocimiento de la madre.
Se debera aconsejar a la madre que d el pecho frecuentemente durante la noche.
Esto se realiza fcilmente si el beb duerme con ella, debera tambin dar el pecho p
co antes de irse a trabajar y en cuanto regresa, y si fuera posible durante la hora
del almuerzo. Hay que ayudar a la madre a planificar cul es la mejor manera de evitar que se le llenen demasiado los pechos, sea exprimiendo la leche manualmente o con
una pezonera. Tambin se puede evitar que se le corra la leche utilizando tampones
absorbentes mientras que trabaja.

- 56 Al ser necesaria la alimentacin suplementaria debera ser preparada y suministra

da por una persona que entienda la importancia de la higiene. No se deber alimentar
al nio cerca de la hora que la madre regresa de su trabajo porque en este caso el ni
o no tendr suficiente hambre para vaciar los pechos muy llenos.
V. LECTURA ADICIONAL
Cameron, M. y Hofvander, Y. Manual on FeecUng Infant* and young ChJLdtizn (PAG, Nacio_
nes Unidas, 2a. edicin, Nueva York, 1976).
de Ville de Goyet, C. , Seaman J. y Geijer, U. The. Management 0(5 HutAjUofal EmeJigmce
n LaAge. Population*, (OMS, Ginebra, 1978).
FA0/0MS "Handbook on Human Nutritional Requirements" (OMS Monogr.
Nutr. Studies 28, Roma, 1974).

61, Ginebra,

FA0

Ghosh, S. "The Feeding and Care of Infants and Young Children" 2a. edicin,Voluntary
Health Association of India, Nueva Delhi.

Heising, E. y King, F. Lactation in PtuxcZLt - How to help motheju to

Manual olhzaJtthJMOtikeM (A ser publicado en 1981 por Oxford
Londres).
Jelliffe, D.B.

Press,

Child Nu&UXion in Developing Count&ieA (USAID, Washington, 1969).

Jelliffe, D.B. y Jelliffe E.F.P.

Press, 1978).

Human HUk in tfie. Modexn WonJbd (Oxford

King, M.; King, F. y Martodipoero, S.

1978).

PfiimaAy Health CaAt (Oxford

King, M.H.; King. F.M.; Morley, D.; Burgess, H.J.L. y Burgess, A.P.
Developing CountSiieA (Oxford University Press, 1972).
Morley, D.

bxea&t- {zed.

University

University

University
bkit/Ution

Press,
&0K

Paedia&Uc PniOHAieA -en the. Developing Wofild (Butterworth, Londres, 1974).

OMS "Treatment and Prevention of Dehydration in Diarrhoeal Diseases - A Guide for Use
at the Primary Level" (OMS, Ginebra, 1976).
OMS "Nutrition in Preventive Medicine" (OMS Monogr. 62, Ginebra, 1976).
OMS "A Growth Chart for International Use in Maternal and Child Health Care" (OMS, Gi^
nebra, 1978).
OMS "Health Aspects of Food and Nutrition" (3ra. d., OMS Regional Office,Manila,1972).

* * *

57 ANEXO 1
MTODOS DE SUMINISTRAR PREPARACIONES PARA LACTANTES
Es durante la elaboracin de estos preparados que ocurren los peligros de sobredilucin y contaminacin. Por lo tanto, es muy importante una demostracin prctica,
primeramente por el agente de salud y despus por la madre. Esta deber realizarse
en el hogar. De hecho, es extremadamente difcil realizar una alimentacin higinica
en muchos casos,en el hogar. No se deber aconsejar ningn mtodo hasta que haya sido probado en un hogar "tpico", utilizando los recursos que la madre tiene a su disposicin.

1.1 Utensilios para alimentar a lactantes

Se deber tomar en cuenta lo siguiente al recomendar un utensilio para la alimeii
tacin del lactante:
- cucharita de t: tiene el menor riesgo de contaminacin;
- taza: se recomienda en cuanto el nio puede tomar de ella (4-5 meses);
- utensilio especial para alimentar: vasijas con un pico o una hendidura pueden
ser recomendadas siempre y cuando puedan ser limpiadas correctamente. Esto incluye algunos utensilios tradicionales;
- mamadera o bibern: fcilmente contaminables. Deberan ser de vidrio (no de pl
tico), rectos, con una boca ancha (para facilitar la limpieza) y claramente
marcados en mililitros u onzas lquidas;
- tetina: fcilmente contaminable. Debera ser de buena calidad para resistir
el hervor. El agujero en la tetina debera permitir un flujo constante de g
tas al invertir el bibern. Si es posible la madre debera tener varias tetinas y debera tirar las viejas o rajadas.

1.2 Mtodos para la limpieza de los utensilios

Se deber recomendar el mtodo ms barato y ms prctico, reconociendo que en mu
chos casos el suministro de agua es limitado.
1.2.1 Lavar todos los utensilios inmediatamente despus de ser usados, con agua
fra si es posible, utilizando jabn o detergente y un cepillo para lavar botellas.Re
fregar bien la tetina con sal para sacar los restos de leche y enjuagar bien.
1.2.2 Esterilizar hA.\Jyte.ndo. Poner los utensilios, incluyendo las tetinas en un
recipiente con un tercio de agua. Taparlos. Hervir de 5 a 10 minutos y dejar tapado
hasta que sea necesario utilizar de nuevo. Si no es prctico hervir los utensilios,
despus de cada vez que se alimente al nio hay que hervirlos por lo menos 1 2 veces
por da. Si se tienen 2 3 biberones y tetinas se puede disminuir la cantidad de veces que se hierva.
1.2.3 Si el mtodo normal de esterilizacin es imposible, seguir los pasos indicados en 1.2.1, utilizando agua caliente y enjuagar con agua potable o agua salada.
Mantener los utensilios cubiertos. Trate de persuadir a la madre que hierva cada bibern y tetina por lo menos una vez al da.

- 58 1.3 Cmo suministrar el preparado

- Preferiblemente la madre o su suplente debera alimentar al beb
cerca para fomentar el desarrollo de su relacin.

mantenindolo

- Se necesita mucha paciencia para alimentar con cuchara, ya que los movimientos
de la lengua del beb pueden ocasionar que la leche se derrame. Cucharas con
una manija ms larga son mejores y se utilizan tradicionamente en algunas reas.
- Se puede utilizar una taza desde los 4-5 meses.
- Cuando se alimenta con bibern hay que mantener ste de tal forma que slo sal^
ga leche por la tetina y no aire.
- No se debe dejar un beb solo con la mamadera.
necesita el contacto humano.

Se puede atorar fcilmente, y

- Los alimentos pueden ser tibios o a temperatura ambiental.

- Se debe proporcionar los alimentos cuando el beb los pide. Al principio el be_
b puede pedir cada 2-3 horas. Ms adelante generalmente se satisfacera
con
ser alimentado cada cuatro horas que pueden ser distribuidas a gusto de la madre.
Si se requiere alimentos durante la noche, deber ser preparado lo ms
tarde posible y ser mantenido fresco y ta.pad.0. Al menos de guardarlo en la he
ladera se deber tirar a la maana siguiente si no es utilizado.
- Se deber dar unas cucharadas de agua hervida a los nios alimentados con preparados a causa de la carga soluble pesada de la leche de vaca. Esta agua debe darse despus de cada toma. Si el clima es muy caliente o el beb tiene he
patitis o diarrea se d&beA aumentar la cantidad de agua que se da al beb.
- Los bebs alimentados artificialmente generalmente tragan un poco de aire y se
les deber poner contra el hombro durante unos minutos despus de cada toma pa_
ra que puedan eructar.
- Cada toma debe darse al nio lo ms pronto posible despus de su preparacin.
La preparacin que no haya sido utilizada debe ser tapada y guardada por no ms
de 1 2 horas antes de su consumo (a menos de ser refrigerada).

ANEXO 2
LECHE Y PRODUCTOS LCTEOS QUE PUEDEN SER UTILIZADOS PARA LA ALIMENTACIN Y SU PREPARACIN
La eleccin de la leche utilizada depender de su disponibilidad, costo y peligro de contaminacin durante su preparacin. Se dan aqu las propiedades pertinentes
de distintas leches y productos lcteos as como su mtodo de preparacin:

2.1 Leches lquidas enteras

2.1.1 Vaca, cabra, camello
- Estas leches deben ser hervidas, revolviendo continuamente para destruir a las
bacterias patgenas, y
hacerlas ms digeribles.
- Se deben realizar todos los esfuerzos posibles para obtener la leche
de una
fuente donde es poco probable la adulteracin o dilucin para la ganancia financiera
- Durante los dos o tres primeros meses, la leche integral debe ser diluida an tes de darla al nio, con el propsito de disminuir la carga disuelta en los ri^
ones del recin nacido.

- 59 -

2.1.2 Bfalo, .yak u oveja

- Las mismas precauciones que con la leche de vaca.
- Se puede reducir la alta cantidad de grasa hirviendo la leche y luego enfrindola y sacando la grasa de la superficie con una espumadera.
Cantidades por toma - En la suposicin de 5 veces al da
Peso del nio (kg)
3

Leche lquida (mi)

70

100

150

180

Agua (mi)

20

20

10

10

10

64

103

135

153

2.1

3.0

4.5

5.4

Azcar (g)
kcal
prot. (g)

- poner la leche, el agua y el azcar en un recipiente;

- hervir, enfriar;
- verter en el utensilio de alimentacin (usando una jarra limpia si fuese necesji
rio)

2.2 Leche en polvo integral

- Se mantiene bien pero puede contaminarse al abrir la lata o el paquete.
- Debe prepararse con agua limpia, hervida.
- Se recomienda la marca comercial reconocida ms barata.
- La mayor cantidad econmicamente posible debe ser adquirida el da de pago.
Cantidades por toma - En la suposicin de 5 veces al da
Peso del nio (kg)
3

Leche en polvo
integral (g)

12

15

20

20

Agua (mi)

90

120

150

180

Azcar (g)

10

10

10

15

98

112

136

156

2.6

3.3

4.4

4.4

kcal
prot. (g)

- mezclar la leche en polvo con el azcar;

- aadir una pequea cantidad de agua hervida fra;
- mezclar bien para que quede sin grumos;
- aadir lentamente al resto del agua revolviendo rpidamente para evitar grumos.

- 60 -

2.3 Leche en polvo descremada (LPD)

- Baja energa y contenido de grasa y no contiene vitamina A o D (a menos que estas sean agregadas).
- Slo debera usarse cuando no hay otra leche disponible y se deber suministrar
aceite o azcar suplementarias y vitamina .
- Se debe explicar a las madres que al aadir aceite no causar diarrea o indi
gestin.
Cantidades por toma - En la suposicin de 5 veces al da
Peso del nio (kg)

7
90

10
120

15
150

Aceite (mi)

10

10

15
180
10

Azcar (g)

5
120
3.6

5
138
5.4

Leche en polvo
descremada (g)
Agua (mi)

kcal
prot. (g)

90
2.5

10
182
5.4

- mezclar la leche en polvo y el azcar;

- aadir el aceite a la mezcla seca;
- aadir gradualmente agua hervida entibiada mezclando bien con un tenedor hasta
que no queden grumos. No colar ya que algunos grumos de leche se pierden en el
colador. Si se usa un bibern se debe oprimir los grumos a travs del colador
con una cuchara;
- verter en la vasija de alimentacin;
- mantener tapada la lata de leche en polvo para evitar la contaminacin y el eii
durecimiento de la leche.
(Nota: si la leche en polvo es del tipo que se mezcla fcilmente puede colocarse di
rectamente en el recipiente de alimentacin conjuntamente con el azcar y la leche he
vida y revolver bien o batir).

2.4 Leche integral evaporada o leche complementada

- Fcil de reconstruir
- No se puede guardar durante la noche a una temperatura clida
- Si no contiene un suplemento de vitamina A habr que darlo por separado
- La leche "complementada" es una leche en la que se ha remplazado la grasa de la
leche con otro elemento graso, como por ejemplo aceite de coco

- 61 - Se necesita una lata de leche evaporada por da (370 mi) para un beb de 5 kg.
La madre deber utilizar una lata por da y si sobra,tomarla ella misma o darla a otro hijo.
- La leche dCAimadcL evaporada slo se deber utilizar si no hay otra leche dis_
ponible. A menos de ser fortificada se deber aadir aceite o azcar y vitami
na A.
Cantidades por toma - En la suposicin de 5 veces al da
Peso del nio (kg)

Leche evaporada
integral (mi)

30

40

90

Agua (mi)

60

Azcar (g)

10
81
2.1

80
10

75
75

kcal
prot. (g)

95
2.8

10
142
5.3

90
10
162
7.0

- aadir azcar y agua hervida a la leche evaporada o complementada

- revolver bien para mezclar.

2.5 Yogur o leches cuajadas

- Utilizar yogur hecho con leche integral
- Debe darse con una cuchara o con un implemento tradicional adecuado
- Contiene menos lactosa que la leche fresca
- Es ms fcil de digerir y de absorber
- Menos probabilidades de soportar crecimientos patolgicos microbiales y se puede guardar ms tiempo sin refrigerar
Cantidades por toma - En la suposicin de 5 veces al da
Peso del nio (kg)

Yogur (sin colar) (mi)

Agua (mi)
Azcar (g)
kcal
prot. (g)

70
20

100
20
10

150
0
10

180

103
3.0

135
4.5

153
5.4

5
64
2.1

- poner el yogur en un utensilio para alimentar;

- agregar azcar y mezclar;
- agregar agua hervida entibiada y mezclar bien.

0
10

- 62 -

2.6 Leche condensada azucarada

- Esto se utiliza bastante corrientemente porque es relativamente barata
y
lata abierta puede guardarse unos das (contenido de sucarosa aprox. 40%)

la

- Sin embargo, slo deber utilizarse como ultimo recurso si no hay otra leche,
porque:
a) su dulzura extremada promueve las madres a diluirlo demasiado;
b) la relacin protenas/energa es muy baja;
c) predispone a caries dentales si se sigue dando despus de que le hayan sali
do los dientes;
d) frecuentemente tiene poca grasa y vitamina A;
e) a menos que la leche sea fortificada hay que suministrar un suplemento de vi
tamina A.
Cantidades por toma - En la suposicin de 5 veces al da
Peso del nio (kg)
3

Leche condensada (mi)

25

30

40

50

Agua (mi)

65

90

110

130

81

98

130

163

2.0

2.4

3.2

4.0

kcal
prot. (g)

- mezclar la leche condensada con una pequea cantidad de agua hervida enfriada;
- revolver vigorosamente;
- aadir lentamente el resto del agua.
2.7

Preparados comerciales de leche para bebs

- Estos son leches animales en polvo que han sido adaptadas a las necesidades hu_
manas y slo requieren que se agregue agua limpia.
- Son caros y como resultado se tiende a preparar tomas muy diluidas.
- Por lo tanto son inaccesibles al grupo objetivo que se analiza en este trabajo,
aunque pueden resultar necesarios para los nios inmaduros nacidos antes de tr_
mino.
- La composicin de estos preparados vara con la marca pero se asemejan a la le_
che integral en polvo (2.2).
- Los agentes de salud deberan familiarizarse con las instrucciones para su pre
paracin y utilizar atgundi de las marcas confiables ms baratas de las que se
dispone localmente.

- 63 -

2.8 K-Mix 2
Estefesun producto suministrado por UNICEF para iniciar el tratamiento de mat
WJJJXJOYI &Z.V&IW.. No constituye un alimento completo y slo en casos de emergencia deber usarse como alimento preparado.
Contiene 17 partes de caseinato de calcio, 28 partes LPD y 55 partes de azcar
y tiene un suplemento de vitamina A.
Siempre debe mezclarse con aceite para aumentar el contenido energtico.
Cantidades por toma - En la suposicin de 5 veces al da
Peso del nio (kg)

K-Mix (g)
Agua (mi)

'4

10
90

10
110
10

15
140
10

120
2.7

136
4.0

15
160
15
173
4.0

5
76

Aceite (mi)
kcal
prot. (g)

1.9

- se deber hervir una cantidad suficiente de agua (1 2 litros) por da y mantenerse en un recipiente limpio y tapado;
- aadir el aceite al K-Mix 2;
- aadir lentamente agua hervida enfriada mezclando bien con un tenedor hasta que
no haya ms grumos;
- verter en la vasija de alimentacin.

- 64 -

ANEXO 3
PAPILLAS QUE PUEDEN SER UTILIZADAS PARA ALIMENTAR A LOS BEBES
3.1 Recetas de papillas
Cantidades necesarias por da (g)
Nio de 5kg
Nio de 7 kg
(aproximadamente (aproximadamente 5
meses de edad)
meses de edad)
'3.1.1 Papilla. bAiiaa di e.z>ieale
(NPU aproximadamente 75)
Harina de cereal
ms aceite
azcar
ms agua

100
25

150
25
40

50

750

1000

30
20
100

20
10
50

200

150

150

75

100
200
50
25

50
150
40
20

50
15

40
8

Plotineu veg&toe (aadir antes de cocinar) :

Manes molidos o semillas de ssamo
(omitir aceite)
Manteca de manes (omitir aceite)
Porotos (habas) molidos (cocinar por ms tiempo)
Zapallos pelados molidos o semillas de neln
Leche de coco
Leche de soja (reducir la cantidad de agua)

30
25
40
30
150
300

20
20
25
20
100
200

Pn/Jtznai veg&talei (aadir despus de cocinar):

Lentejas o garbanzos cocidos colados
Pur de porotos cocidos sin cascara

100
100

65
65

275
85
25

450
140
25

40
650-750

50
750-1000

3.7.2 AaxLLdoi a a papilla b&ica

P>wducXo IdctZOi (aadir antes de cocinar) :
Leche integral en polvo
Leche descremada en polvo
Leche evaporada (reducir la cantidad de agua)
Leche integral, de vaca o cabra
(reducir la cantidad de agua)
Leche integral, bfalo u oveja
(reducir la cantidad de agua)
Leche condensada (reducir la cantidad
de agua y omitir aceite y azcar)
Yogur, lebneh (reducir la cantidad de agua)
Queso blanco sin sal
K-Mix 2
Ofuu p>wt&na animal&i
Huevo (aadir crudo a la papilla caliente)
Harina de pescado (cocinar con la papilla)

3./. 3 Papilla bfoica dt IWLCU O tubiculoi

(NPU aproximadamente 70)
Harina de raz/tubrculo/pltano
o de raz/tubrculo
ms aceite
6 azcar
ms agua
3.1,4 kadidoi a la papilla biica de iaice/tu.bAcuZo:
Utilizar doble la cantidad dada en 3.1.2
- Aumentar ambas papillas con fuentes de vitamina A y cido ascrbj CO
(ver Anexo 4) o pur fresco de frutas o vegetales.
- Se deber preparar la papilla por lo menos dos veces por da.

- 65 -

3.2 Peso de medidas caseras de algunos alimentos

Aqu se dan los pesos de distintos alimentos que contienen los tres tipos de uten
silios que se encuentran ms comnmente en hogares de bajos ingresos. Estos no son
normalizados as que las cantidades slo son aproximativas. Los pesos reales que con
tienen los utensilios locales siempre deberan ser comprobados utilizando alimentos
locales.
Cuchara
de sopa
(al ras)
10 ml

Taza
200 mi
Leche fresca, yogur
Leche evaporada
Leche condensada
Leche integral en polvo
Leche descremada integral
Harina de cereales
Harina de poroto
Manes (en polvo)
Azcar
Aceite

200 g
200 g
275 g

10 g
10 g
9 g
8 g
7 g
8 g
12 g
6 g
10 g
10 g

no g
85
170
110
205
-

g
g
g
g

Cucharita
de t
(al ras)
5 ml
5 g
1-5 g
2 g
3 g
2 g
2 g
5 g
5 g

3.3 Valor nutritivo de las papillas

Contenido nutritivo aproximado de las papillas
Para un nio de 5 kg

Para un nio de 7 kg

kcal

prote as g

kcal

protenas g

Consumo recomendado (NPU = 70)

6C0

13. 7

800

14.7

Papilla de cereales,bsicos (*) (NPU 75)

570

750

12

14

790-860

15

14-17

775-815

17

14-17

825-1025

Papilla de cereales, con leche

620-825
con otras
protenas animales 600-630
con protenas
vegetales
660-980
Papilla de races/tubrculos,
bsicos (*) (NPU 70)

500

Papilla de races/tubrculos,
con leche
con otras protenas animales
con protenas vegetales

640-775
600-660
720-930

2.5
15
15-21
15-21

725
805-945
775-855
875-1275

17-18
5
11
15
15-17

(*) Con 40 g de azcar sustituyendo 25 g de aceite, el contenido energtico es de

510 kcal para la papilla de cereales bsicos y 440 kcal para la papilla de races/tubrculos bsicos.

- 66 ANEXO 4
SUPLEMENTO DE MINERALES Y VITAMINAS PARANIROS ALIMENTADOS CON PREPARADOS
La manera ms fcil de suministrar suplementos de vitaminas y minerales que nece_
sitan los bebs alimentados con preparados no fortificados es de utilizar un preparado lquido de vitaminas/minerales. Existen varias marcas y se le puede ensear a la
madre a que d al beb las gotas necesarias. Estas deben colocarse directamente en la
boca del nio.

4.1 El contenido de preparacin de vitaminas/minerales por 0.2 mi (cantidad diaria aconsejada) es:
Vitamina
Vitamina Di
Vitamina C
Tlamina
Riboflavina
Nicotinamida
Sulfato de manganeso
Sulfato de potasio
Sulfato de zinc
Gluconato de hierro

2500
500
25
0.75
0.6
5
0.46
1.67
0.53
8.6

1.1
1.1
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg

4.2 Vitamina A
Existen varios preparados de vitamina tanto en bases aceitosas como acuosas.Se
pueden aadir al preparado o suministrarse directamente para dar unos 400 TUg de vitamina A por da (1200 I.U.).
Donde no existen preparados de vitaminas se puede agregar al preparado, vegetales de hoja verde cocidas. Unos 10 gr de pur diariamente son suficientes.
Tambin
se puede utilizar frutas o legumbres rojas o amarillas.
Nota: algunos alimentos que contienen vitamina A tambin contienen vitamina C.

4.3 Vitamina C (cido ascrbico)

El cido ascrbico puede obtenerse en forma de pastillas y ser disueltos en la
frmula para suministrar 20-30 mg por da. Esta cantidad diaria puede obtenerse del
jugo de una naranja. Si se utiliza jugo de naranja debe ser diluido con la misma can
tidad de agua hervida.

- 67 ANEXO 5
INFORMACIN UTIL PARA AGENTES DE SALUD
5.1 Requerimientos recomendados de cantidades de nutrientes y lquidos (FAO/OMS 1974)
Edad del nio (meses)

Peso aproximado del nio (kg)

6.5

7.5

120
360

120
480

120
600

115
690

115
750

115
800

115
860

Protenas (g) por kg por da

por da

2.74
8.2

2.74
11.0

2.74
13.7

2.1
12.6

2.1
13.7

2.1
14.7

2.1
15.8

Lquidos (mi) por kg por da

por da

150
450

150
600

150
750

150
900

150
975

150
1050

150
1250

Consumo recomendado
Energa (kcal) por kg por da
por da

- 68 -

5.2 Valor nutritivo aproximado de los alimentos por 100 g - Porcin comestible cruda
Los alimentos que se indican en esta Tabla representan a los ms comnmente utilizados. Sus valores nutritivos han sido redondeados y en general han sido tomados
del "Food Composition Tables for use in East Asia" (FAO, Roma, 1972).

leche maX.nn.nx

2. OVuu lechea y puoducto, ia.cte.oA

Leche integral y fresca de vaca
"
"
"
cabra
camello
bfalo
"
oveja
Leche integral de vaca en polvo
Leche descremada de vaca en polvo
Leche evaporada
Leche condensada
Preparados comerciales
Yogur, de leche integral de vaca
Yogur, colado
Queso blanco natural
K-Mix 2
3. kZjmzwtois n.co> en pn.oteA.ncu, de onigen
Huevo (*)
Pescado seco (integral)
Pescado fresco (lomos, bajo en grasas)

Energa
(kcal)

Protenas
(g)

62

1.2

63
70
63
110
105
480
360
136
325
425-500
60
150
92
320

3.0
3.5
3.0
5.0
6.0
22
36
7
8
15-30
3
9
15
27

163
330
75

13
60
16

340
385
430
37 (var
iable)
550

20
33
30
3
23

aymat

4. ALimentoA n.co> en phJote.na> do, onigen vegetal

Arvejas, lentejas
Soja (semillas enteras secas)
Harina de soja tostada
Leche de soja sin aditivos y sin azcar
Manes secos
5. CeA&aZeA [hanina]
Trigo, arroz, maz, milo
6. Tabficuloi,, hjace (-teco)
Mandioca, boniato, batatas
Tubrculos, races (harina)
7. Hojai, veAde (^eco) (**)
Espinacas, hojas de mandioca, batatas, etc.
&. EneigZa
Aceite
Azcar

330-360

6.5-10

110
360
20-60

1
2
2-5

compacta

9. 0tn.oi> aLunenXok
Leche de coco

880
400

0
0

320

(*)

Un huevo sin cascara pesa aproximadamente 50 g.

(**)

Generalmente estos alimentos son ricos en vitamina A (caroteno) e hierro.

- 69 -

5.3 Cmo calcular el.costo relativo de los preparados alimenticios

5.3.1 Para comparar los costos de las distintas marcas de leche de contenido nutritivo similar, se calcula el costo de 1 kg de cada marca utilizando la siguiente f
mua:
j i i J i i.
Costo de 1 kg de leche =

costo de la leche
, nnn
_. , , = r
TTT X 1,000 g
cantidad de leche comprada (g)

5.3.2 Con el propsito de determinar que clase de leche es ms econmica, se com

paran los gastos relativos de 10 g de protena de cada tipo de leche utilizando la sjL
guente frmula:
, ,.
,
_,
Costo de 10 g de protena =
0

costo de la leche
,_..,,=r
3 7r
cantidad de leche .comprada (g)
100 g x 10 g
g de protena en 100 g de leche

5.3.3 Para calcular el costo de la leche necesaria para cada semana, utilice los
resultados de 5.3.2.
_.._,,
, .
costo de 10 g de protena (5.3.2)
Costo de la leche por semana =
,n
v
10 g
x 2.4(*) x peso del nio (kg) x 7

5.4 Detalles de algunos alimentos que pueden usarse en la alimentacin de los nios
5.4.7 Vh.oducX.oi, lcJizoi,
- AmcLAJ, - una leche cuajada que se utiliza en Africa.
- LtcheA cCLi - Se agrega una cucharadita de t de cido lctico (U.S.P.) o de
vinagre blanco (4%) 6 4 cucharadas de sopa de jugo de limn a 1 litro de leche
integral.
- QutiO binco - Se agrega cuajo a leche de vaca, oveja, cabra o camello.
conservarlo se agrega sal y se remoja en suero de leche.

Para

- KaAzeAhzh - Similar al queso blanco, tambin puede hacerse agregando unas gotas de jugo de limn a leche hirviendo y colando la cuajada a travs de una
gasa.
- Le.bnzk - Se cuela yogur por una gasa para reducir el contenido de agua y se agrega sal. Esto se mantiene bien si se sala y se guarda cubierto de aceite de
oliva.
- Lzban (yogur) - La leche se hierve y se enfra a temperatura del cuerpo. Se agrega un poco de yogur colado y se revuelve bien y se tapa o envuelve para man_
tener la temperatura y se deja sin tocar por 5-6 horas. El yogur se vuelve ms
cido cuanto ms se guarda. Se ha utilizado para alimentar a bebs.

(*) Necesidades g/kg/da de protenas de la leche para las edades 0-3 meses. Utilizar 1.85 g/kg/da para las edades 3-6 meses.

- 70 5.4.2 Viaductos deJvadoi, de loi, gianoA de oja

- Ncutto - Granos de soja remojados y hervidos se fermentan durante dos das en pit
ja o madera de pino.
- To^u - Se remojan granos de soja y se muelen para formar una pasta. Se agrega
agua. Se filtra el lquido y se agrega yeso. La cuajada que resulta de este
proceso se pone en moldes para formar masitas que se pueden comer frescas, secas, ahumadas o fermentadas.
- MO - Arroz y soja fermentados.
- Tewpzh - Rodajas finas de soja digerida por hongos.
- Ta.hu - Cuajada de granos de soja blando semejante al queso blanco.
5.4.3 OtKoi, p/wducto-i
- Khk {kAhk&h) - El trigo blgaro se remoja durante siete das en yogur y leche cuajada. Se seca al sol y se muele para producir una harina. Esto se fre
en aceite algunos minutos,luego se agrega agua y se hierve la papilla a fuego
lento unos minutos.
- Ya.pJUii.cx. do. pan de. VLLQO - Se remojan rodajas de pan negro de trigo en agua toda la noche, luego se aplastan y se cuecen unos minutos con azcar y un poco de
agua.
- KeXjap - Preparacin fermetada de arroz y trigo.
- Lzche. de. COCO - Se ralla el coco y se mezcla con \ litro de agua caliente y se
cuela para sacar el residuo fibroso.
* * *

CAPITULO 7
EL DESTETE Y ALIMENTOS PARA EL DESTETE
Uot. dtt E&tofi: Por mayores detalles acerca de la teora y la prctica en la
planificacin y preparacin de alimentos para el destete ver el
Manuat on
Feeding In^ayvti and Young ChZdtitn de Margaret Cameron e Ingve Hofvander
(Oxford University Press, 1983).

El trmino "destete" implica un "acostumbramiento" y describe el proceso por el

cual el nio gradualmente se acostumbra a la dieta completa del adulto. Durante el p
rodo de destete la dieta del nio cambia desde una de leche sola a una dieta basada
en las comidas normales de la familia. Se deber dar leche como suplemento a la dieta durante el mayor tiempo posible.
El inicio del destete es el principio de un cambio grande tanto para la madre co
mo para el hijo. La muy estrecha relacin entre ellos que se inici en el tero y corx
tinu despus del nacimiento, empieza a debilitarse y debe ser un proceso lento.En al^
gunas culturas, se para de amamantar bruscamente, cuando la madre queda embarazada de
nuevo, o cree que est embarazada. Ocurre un corte ms serio si se separa el nio de
la madre completamente y se entrega a los cuidados de los abuelos u otros familiares.
Los efectos psicolgicos y alimenticios de estos procedimientos pueden ser muy perjudiciales al nio.
El destete es un momento peligroso para los bebs y nios pequeos. Se sabe que
existe un nivel ms alto de infeccin, particularmente de enfermedades intestinales
durante el destete que en cualquier otro perodo de la vida. Esto ocurre porque se
cambia de la leche materna limpia que contiene factores anti-infecciosos a alimentos
que frecuentemente son preparados, almacenados y proporcionados en formas anti-higinicas.
La mala alimentacin es ms comn durante los primeros 4 a 6 meses de vida porque las familias a veces no son conscientes de las necesidades especiales del nio,
tambin pueden no saber cmo preparar alimentos para el destete a partir de alimentos
que son disponibles localmente, o son tan pobres que no pueden suministrar alimentos
suficientemente nutritivos. En muchos lugares, las costumbres tradicionales de ali
mentacin de nios que eran razonablemente satisfactorias no pueden seguirse ms a cau^
sa de la urbanizacin, nuevos modelos de estructuras familiares, precios ms altos de
los alimentos y cambios en los modelos del trabajo femenino.
El destete se inicia en distintos momentos en distintas comunidades. En algunas
culturas no se inicia hasta pasado los primeros seis meses, y puede durar ms de dos
aos, o excepcionalmente hasta los cuatro aos. Por otra parte, en las comunidades ur
baas, el destete se inicia mucho antes. A veces se dan alimentos adicionales cuando
el beb tiene pocas semanas de edad. Cuando estos alimentos son de bajo valor nutritivo y preparados con poca higiene frecuentemente conducen a infecciones, sub-alimentacin o marasmo.
An en reas rurales, un estudio reciente de la OMS demuestra que las
piezan a dar alimentos aparte de la leche materna cuando el beb tiene dos
ses (ver Tabla 21). Sin embargo, en los pases analizados, la proporcin
que inician el destete tempranamente era ms bajo que en las reas urbanas

madres emo tres mede madres

[116].

- 72 -

Tabla 21 - Porcentaje de madres en reas urbanas y rurales pobres que regularmente dan
alimentos complementarlos a la leche materna [116]
Alimento complementario
suministrado regul armente
a los
2-3 meses
6- 7 meses
(%)
(%)
Guatemala

urbano
rural

52
12

87
62

Zaire

urbano
rural

32
35

83
72

India

urbano
rural

6
2

19
12

Al realizar el destete la madre con nios pequeos necesita mucho apoyo y estmu
lo por parte del agente de salud. Las culturas y tradiciones pueden hacer difcil que
la madre proporcione una parte adecuada de los alimentos a su nio. Si se comparten
los alimentos de la olla familiar a veces depende en quien se opina tiene la mayor
prioridad por los distintos ingredientes. A veces se le da al padre los alimentos ms
prestigiosos o nutritivos, aunque la madre y el agente de salud saben que el nio pequeo tambin tiene necesidades especiales de alimentos. Si no se toman precauciones,
particularmente con el ingrediente ms rico en protenas, la porcin del nio puede
ser muy pequea. Durante el perodo de destete el volumen de leche materna decae y el
consumo de alimentos del nio pequeo depende integralmente en lo que le proporciona
su madre.

PAUTAS PARA EL DESTETE Y LA ALIMENTACIN DE BEBES Y NIOS PEQUEOS

La introduccin de alimentos complementarios o de destete (*)
Cundo Aobo. nccuu>e. eJL deMtute.
La leche materna sola es suficiente para la mayora de los bebs hasta entre los
primeros cuatro y seis meses. Algunos bebs siguen creciendo satisfactoriamente por
seis meses o an ms. Otros,que aparentemente necesitan ms energa y nutrientes que
los que proporciona la leche materna demuestran sntomas de hambre y/o un decaimiento en el aumento de peso alrededor de los cuatro meses o antes. Donde
la desnutri^
cin y las privaciones sociales son comunes, el nivel de crecimiento de nios amamantados slo por el pecho puede decaer antes de los cuatro meses. Sin embargo, genera^
mente, no se aconseja dar alimentos complementarios a los bebs de esta edad porque el
riesgo de contaminacin es muy alto. Existe el peligro de la gastro - enteritis que
constituye una enfermedad seria en el beb. Tambin el proporcionar alimentos comply
mentarlos puede resultar en un decaimiento en la produccin de leche ya que el nio
mama menos veces.

(*) Los alimentos complementarios son alimentos que se introducen para complementar
la leche materna. A veces se llama "alimentos para el destete".

- 73 De todos modos al llegar a los seis meses de edad, la mayora de los nios necesita alimentos adicionales. El propsito de estos alimentos es de complementar la le
che materna y de asegurarse que el beb contina obteniendo suficiente energa, pro
tenas y otros nutrientes para crecer normalmente. Es importante que se siga dando
el pecho durante el periodo ms largo posible porque la lech materna suministra cantidades tiles de energa y protenas de buena calidad.

Cmo wtAoducUA. atmnto> pana. eZ doj>ttz

Para ensear al nio a masticar y acostumbrarse a alimentos nuevos hay que darle
primero una o dos cucharaditas de t de papilla de cereales (por ejemplo, arroz, maz),
tubrculos pisados (por ejemplo papas) o frutas recin peladas y pisadas (por ejemplo
bananas).
Se suministra el alimento despus de darle el pecho, sin embargo, si el nio no
tiene ganas de comer puede ser que pruebe un poco antes de mamar, cuando tiene hambre.

Hay que "esperar unos das hasta que el nio se acostumbre a un alimento antes de
introducir otro nuevo.

Fig. 25 - Alimentar con cucharita y taza es el mejor mtodo porque son fciles de lim
piar (cortesa de la FAO)

- 74 -

Fig. 26 - Alimentar a mano es anti-higinico y debera desaconsejarse. Tambin puede

ser peligroso porque el nio puede sofocarse. Para poder verter la papilla,
debe ser diluida y esto reduce su concentracin de energa.

Utilice una cuchara para alimentar al nio (ver Fig. 25) porque es fcil de limpiar y mucho ms segura que alimentar a mano (ver Fig. 26).
Gradualmente, aumente las cantidades de alimentos que ofrece. Dentro de las 2 se^
manas se deben introducir mezclas bsicas y multi-mezclas.
No obligue al nio a comer y no se preocupe si escupe su comida. Tiene que acos_
tumbrarse a nuevas texturas y gustos y a ser alimentado con cuchara. Pruebe todos los
das hasta que el nio coma bien los alimentos.
Una vez que haya aceptado un nuevo alimento, dlo con frecuencia para que se acostumbre.
A medida que el nio crece, si se le deja tocar la comida y tratar de alimentarse solo, se le estimular para probar nuevos alimentos y comer lo que se le da. Se de_
ben vigilar estos esfuerzos para asegurarse que coma lo suficiente.
En un principio se dan estos alimentos una vez al da y se van incrementando para que a los seis meses se estn dando entre 2 y 4 comidas suplementarias diarias.

- 75 -

Cmo ditguAOAiz que. lo & aLLme.nto dz deAt&te. >zan mplo y

&ZQUAO

Slo se deberla usar alimentos recin cocidos o pelados o lavados.

Las manos de la madre y del nio deben lavarse antes de tocar los alimentos. Los
utensilios deberan fregarse, limpiarse bien, si es posible ser hervidos, secados al
sol y guardados tapados.
Se deben cubrir los alimentos para protegerlos de los insectos y de la suciedad.
Las papillas deben hervirse por unos minutos para que las bacterias dainas
destruidas.

sean

Los alimentos cocidos no deben guardarse por ms de 1 a 2 horas en climas calieri

tes,a menos que estn bien cocinados y que puedan ser almacenados en un lugar muy fresco, tapados. Los alimentos guardados de la noche anterior slo pueden-darse a los
nios si han sido almacenados a temperatura de refrigeracin.

La alimentacin del nio una vez que se haya acostumbrado a alimentos nuevos
Al aconsejar a las madres acerca de cmo alimentar a nios pequeos se deben tener presente los siguientes puntos:
Las comidas, incluyendo la leche materna debera proporcionar el consumo recomeii
dado de todos los nutrientes.
Los nios pequeos necesitan ms de una comida por da para complementar la le che que toman. Como sus estmagos son chicos el volumen de comida no debe ser muy gran
de. Hay que alimentar a los nios pequeos ms veces por da que al resto de la fami^
lia.
Un nio entre 1 y 3 aos de edad slo puede comer unos 200-300 mi (1 - l* tazas)
por vez. Por lo tanto, para obtener suficiente energa y nutrientes las comidas de ben tener una alta concentracin de estos y/o deben ser dadas frecuentemente.
Un beb de ms de 6 meses necesita alimentacin 4 a 6 veces por da adems del
pecho. Al llegar a los 2-3 aos estar comiendo 3 veces por da si la energa y los
nutrientes son concentrados en los alimentos y suficientes para cubrir sus necesida des. En los casos donde es difcil aadir aceite, grasa o azcar, el nio slo podr
obtener suficiente cantidad de nutrientes si se alimenta entre 4 y 6 veces por da.Se
le puede dar tres comidas por da y proporcionarle meriendas nutritivas entre las comidas .
Una vez que sean bien aceptados, se dan los alimentos de destete despus de que
haya mamado. De esta forma continuar mamando con fuerza.
Hasta los dos aos posiblemente el nio no pueda comer todos los alimentos que co
me la familia. Las mezclas bsicas simples y preferentemente las mezclas mltiples,
que se describen en los Captulos 15 y 20 son adecuadas tanto por su valor nutritivo
como por su consistencia y volumen.
Al principio se deben pisar bien los alimentos. A los nueve meses los nios pre_
fieren alimentos cortados en trozos finos y a los dos aos pueden comer la mayora de
los alimentos que consumen los adultos normalmente.

- 76 Utilice una cuchara o una taza para alimentar al nio. Se puede ensear a la mayora de los nios a tomar de una taza a partir de los cinco meses.
Al cumplir los dos aos el nio debera consumir la mitad de lo que consume un a
dulto. Es una buena idea darle su propio plato y darle su porcin de la comida de la
familia, de esta forma lo puede comer a su propia velocidad bajo la vigilancia de la
madre.
En el Captulo 8 se dan pautas para la preparacin de recetas adecuadas para nios pequeos. Las mezclas de alimentos bsicos y de suplementos de protenas se dan
en las Tablas 22 y 23.
En la Figura 27 se da un plan sencillo para la introduccin de nuevos alimentos.

0
3
6
9
12
15
18 "see
Ii i I i l I l i 1 i i i i i i i ' 1
Leche materna

Frutas blandas
o Jugos
Mezclas bsicas

Mezclas mltiples
Otras frutas

Alimentos adultos

Perodo de transicin

^^^^^

poca en que ae da la comida regularmente

Fig. 27 - Un plan sencillo para el perodo transicional para iniciar la introduccin

de alimentos durante el destete.

COMO ALIMENTAR AL NIO ENFERMO

Durante el perodo de destete es comn que los nios padezcan enfermedades infec
ciosas como la tos convulsa, sarampin o diarrea. Si su dieta ha sido adecuada, gene
ramente los sntomas son menos severos que en nios mal nutridos.
Un nio enfermo necesita alimentos para luchar contra la infeccin sin gastar to_
das las reservas de nutrientes que contiene su cuerpo. Sin embargo, puede ocurrir que
no sienta hambre o que se sienta mal. A veces las madres piensan errneamente que se
le debe dar poco o ningn alimento a un nio enfermo.
El amamantamiento debera seguir aunque el nio tenga diarrea o vmitos.
Debe tomar bastante lquido, especialmente si existe una infeccin. Puede darse
agua hervida,t diluido tibio, agua de coco,o jugo limpio y fresco de una fruta (naranja,
por ejemplo). Si tiene diarrea, se le debe dar lquidos para la rehidratacin oral.

- 77 -

Las infecciones .afectan al apetito y algunas veces un nio enfermo tiene la boca
o los labios paspados. Tal vez se le puede persuadir que coma algo si se le da comida ms blanda, no irritantes y ms tentadoras que las que come habitualmente. Por lo
tanto, se le debera dar al nio enfermo comidas en pequeas cantidades y frecuentes,
de mezclas de alimentos blandos como: papillas de cereales, leche hervida, pescado
tierno, huevos blandos hervidos y frutas no fibrosas, tal como la banana. Esto es particularmente importante si tiene la boca sensible o una tos molesta.
Hay que asegurarse que los nios con sarampin, diarrea, infecciones respirato rias, y otras infecciones serias coman alimentos ricos en vitamina A. En los lugares
donde existe deficiencia de esta vitamina se deber dar una cpsula conteniendo
una
dosis elevada (200.000 IU) si es posible (ver Captulo 4 ) .
Mientras que el nio se recupera hay que darle una dieta bien equilibrada con s_u
ficiente energa, protenas y otros nutrientes para permitirle reponer las reservas
de nutrientes y mantener el crecimiento.

ie

je

CAPITULO 8
COMO PREPARAR RECETAS PARA ALIMENTOS DE DESTETE
Nota. deZ Editte Por detalles completos acerca de la teora y la prctica de
la planificacin y la preparacin de alimentos de destete ver el Manual on
F&eJdlng Infante and Young CkiZdlzn por Margaret Cameron e Ygnve Hofvander
(Oxford University Press, 1983).

CONSIDERACIONES DE ORDEN GENERAL

Los alimentos adecuados para los bebs y nios pequeos varan de un lugar a otro,
y dependen de su disponibilidad, costo, cultura, preferencias de alimentos^etc. Generalmente la comida se prepara con varios alimentos, cada alimento suministra alguna
energa y distintos nutrientes que se combinan todos en la comida. Es importante que los
limentos sean proporcionados correctamente para lograr un equilibrio adecuado ntrelos
nutrientes y entre la energa y los nutrientes.
Los alimentos que se seleccionen para las recetas de destete deben ser fcilmente disponibles en las huertas o los mercados locales, de bajo costo y utilizados frecuentemente en la mayora de los hogares. Se deberan recomendar mtodos locales pa.
ra la preparacin y coccin de los alimentos que utilicen el menor tiempo y combustible posible. Las recetas ms populares y adecuadas son aquellas que han sido ideadas
por madres de la localidad con la ayuda de un agente de salud o comunitario.
Cuando se hayan preparado varias recetas sencillas, deberan probarse con algu nos nios en 1 2 comidas diarias. Se puede aprender mucho de estas pruebas,por ejem
po, si les gustan a los nios; si los excrementos cambian de alguna manera (frecuentemente las madres se dan cuenta de estos y se quejan); qu cantidad de alimento se
puede dar a la vez; cunto tiempo se puede guardar sin estropearse.
El volumen de la comida no debe ser muy grande porque los nios entre 1 y 3 aos
slo pueden comer entre 200-300 mi (l-l^s tazas) de comida slida a la vez. Si el nio slo come tres comidas pequeas por da, cada una debe tener una alta concentracin
de energa y nutrientes para llenar las necesidades del nio durante las 24 horas.
Las proporciones de alimentos bsicos y proteicos suplementarios en la receta de_
beran conseguir el mejor valor de protenas posible. Estas proporciones han sido cajL
culadas para muchos alimentos comunes bsicos y proteicos y pueden verse en las Tablas 22 y 23.
La receta ms sencilla de un alimento de destete es la que slo tiene dos ingredientes. Un ejemplo es un cereal o raz mezclado con una leguminosa. Esto se denmi
na mezcla bL&ca.. Sin embargo, se deben agregar otros alimentos para preparar una co
mida completa. Las recetas que son ms adaptadas para el perodo de destete y- para
la etapa posterior se llaman mutti-rmzcJLaA.
Una multi-mezcla tiene varios ingredientes:
1. Como ingrediente principal un alimento bsico, preferiblemente un cereal.
2. Un suplemento de protenas proveniente de una planta, o animal -porotos, manes, leche, carne, aves, pescado, huevos, etc.
3. Un suplemento vitamnico y mineral - un vegetal y/o una fruta.
4. Un suplemento energtico - grasa, aceite, o azcar para aumentar la concentra
cin energtica de la mezcla.

- 80 Al utilizar estos cuatro ingredientes juntos en proporciones adecuadas se forma una

comida completa. Una manera de ilustrar esto es el Cuadrado de los Alimentos que vemos en la Figura 28. Este Cuadrado de los Alimentos puede constituir un concepto til
al ensear cmo elegir ingredientes para recetas de destete.

A
La base:

B
Suplemento de
alimentos proteicos:

cereales,
tubrculos,
o races

c
Suplementos
vitamnicos y
minerales:
vegetales
y frutas

Leche
materna

incluye todas
las leguminosas
y alimentos
provenientes de
animales

D
Suplementos
energticos:
grasas,
aceites,
azcar

Fig. 28 - El Cuadrado de los Alimentos. La leche materna est en el medio porque cons_
tituye un alimento completo por si sola. El Cuadrado tiene cuatro partes,
una para la base y una para cada uno de los suplementos alimenticios de protenas, vitaminas y minerales y energticos.
Como la leche materna es un alimento completo se puede poner en el medio del cua
drado. Es un alimento importante durante el perodo de destete y aunque despus de
cierto tiempo el volumen no sea muy grande, constituye una fuente importante de energa y nutrientes.

PAUTAS PARA PLANIFICAR UNA MULTI-MEZCLA UTILIZANDO EL CUADRADO DE LOS ALIMENTOS

Se dan a continuacin pautas para ayudar a los agentes de salud a preparar una
multi-mezcla por primera vez. Deben asegurarse que tenga suficiente energa concentrada en un pequeo volumen, y valores proteicos, vitamnicos y minerales.
Otros factores tales como los efectos del procesamiento en los valores nutriti
vos y la medicin de los alimentos tambin deben tenerse en cuenta.

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Leguminosas

Mandioca,
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Banana
Taro,
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Boniato
Batata
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- 82 -

Pa&O 1 - Decidir cunta energa, protena y cualquier otro nutriente importante

debe proporcionar la comida.
Pa&O 2 - Elegir el alimento bsico, preferiblemente un cereal.
Pa&o 3 - Elegir uno o ms alimentos proteicos suplementarios de aquellos disp<>
nibles localmente y que no sean costosos. Utilizar las Tablas 22 6 23 como gua de las
proporciones del alimento bsico y de suplemento proteico que deben utilizarse. A veces se pueden utilizar conjuntamente (por ejemplo, porotos con un poco de pescado op
rotos con semillas de ssamo molidas). Si es posible debe utilizarse algn alimento
proteico animal, ya que an en pequeas cantidades mejora el valor proteico de las
mezclas basadas solamente en alimentos provenientes de plantas.
Pa&o 4 - Decidir qu cantidades de alimento bsico y suplemento proteico deben
utilizarse. Dejar un margen para la cantidad de agua que absorben los cereales y las
legumbres durante su coccin (ver Tablas 12 y 17) y el volumen de alimento salido que
un nio de 2 aos puede comer. La mayora de las cantidades dadas en la Tabla 22 son
adecuadas para un nio de dos aos, pero es posible que necesiten un ajuste para adaptarse a los utensilios caseros.
Pa&o 5 - Calcular el valor de energa de una mezcla bsica.
Pa&o 6 - Elegir los suplementos vitamnicos y minerales para suministrar estos elementos tan importantes. Hojas de color verde oscuro o frutas o vegetales amari
los y naranjas son los ms valiosos. Acordarse que la disponibilidad del hierro aumenta si hay algn alimento conteniendo vitamina C y/o pequeas cantidades de carne o
pescado.
Pa&O 7 - Elegir el suplemento energtico que aumente el valor energtico para
llegar al nivel requerido. Este ingrediente no debe suministrar ms de 20-30% del to
tal de kilocaloras de -la receta. A los nios no les gustan las comidas grasosas o
aceitosas.
Pa&O 8 - Decidir qu gustos son necesarios para que la multi-mezcla tenga un s
bor agradable para los nios, recordando que generalmente no les gustan las comidas pi^
cantes o con muchas especies.
Pa&o 9 - Elegirimtodos de preparacin y de coccin que sean sencillos, que con serven los nutrientes ms importantes utilizando poco combustible y dndole a la ma
dre el menor trabajo posible.

Un ejemplo de cmo planificar una mu ti-mezcla

Esta multi-mezcla es adecuada para un beb de 9 meses que todava toma el pecho.
El promedio de peso para esta edad es de 9 kilos y se presupone que come 3 veces por
da. Durante las 24 horas se estima que toma alrededor de 300 mi de leche materna. A
esta edad los bebs deberan empezar a compartir algunos de los alimentos que se utilizan para las comidas de la familia.
Pa&o 1 - El objetivo para los valores de energa y nutrientes de la multi-mezcla
fue calculado tal como se demuestra en la pgina siguiente.
Pa&0 2 - El arroz fue elegido como alimento bsico.

- 83 -

Pa0 3 - El poroto Mung fue elegido como alimento proteico suplementario. La Tabla 23 nos muestra que se debe agregar una parte de porotos Mung a 2-3 partes de arroz
para suministrar un buen valor proteico.
Energa Protenas
(kcal)
(g)
Consumo diario recomendado
Valor de la leche
materna (300 mi)
Valor a ser suministrado
por las 3 multi-mezclas
Valor de UNA multi-mezcla,
es decir el OBJETIVO
de la receta.

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(Tabla 18)

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5.0

40

2-3

PCLO 4 - Tanto el arroz como el poroto Mung absorben agua al cocinarse. Para que
el volumen de la comida no fuera demasiado grande se decidi utilizar 40 g de arroz y
15 g del poroto Mung. Estas cantidades pueden medirse con utensilios locales.

PcUsO 5 - Se calculo el valor energtico y nutritivo de la mezcla bsica (ver Tabla 24).
Peno 6 - Se eligi una espinaca como suplemento vitamnico y mineral. Un puado
de hojas que pesa 30-40 g suministra suficiente vitamina A y C an contando lo que se
pierde al cocinar (*).
VaO 7 - Se eligi un aceite local de man como suplemento energtico. Una cucha
radita de t (5 g) incrementa el valor energtico para llegar al objetivo de la multi
mezcla pero no aumenta mucho el volumen.
Pa0 8 y 9 - Se agregaron algunos de los gustos habituales y se utilizaron meto
dos de coccin locales. Esta receta fue probada con la ayuda de las madres de la comunidad .
En la Tabla 24 se muestran el valor energtico y nutritivo final y como se compara con los valores del objetivo. Tambin se indica el volumen de la comida. Esta
receta es adecuada para un beb de 9 meses. La Figura 29 muestra esta mezcla mltiple en el Cuadrado de los Alimentos conjuntamente con la leche materna que probablemente toma al mismo tiempo.
Hay varios puntos que recordar al preparar recetas de multi-mezclas para el perodo de destete:

(*) Como generalmente los alimentos ricos en vitamina Ano se dan en cada comida y como el
cuerpo puede almacenar esta vitamina, es aconsejable dar ms del consumo recomenda
ble en algunas de las mezclas mltiples.

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- 87 -

Poroto Mung

Arroz

15 g

40 g
Leche
materna

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Vegetales de
hojas verdes
oscuras

100 mi

D
Aceite
5g

30 g

Fig. 29 - Un ejemplo de una multi-mezcla utilizando las cuatro partes de un Cuadrado

de Alimentacin.
Al cocinarse los cereales absorben distintas cantidades de agua. El arroz y el
trigo aumentan entre 2% y 3 veces su volumen y la harina de maz aumenta unas 6 veces
al cocinarse para llegar a una consistencia adecuada para una papilla. El volumen de
las legumbres cocinadas tambin es ms o menos 3 veces ms que cuando estn crudas.Se
debe tomar en cuenta por qu un nio pequeo no puede comer mas de 200-300 mi (1-1*5 ta
zas) a la vez. Los tubrculos frescos y las races ya contienen agua y su volumen se
altera poco al hervir o cocinar al vapor.
Algunos cereales, como la avena tienen una cadena de aminocidos ms equilibrada
que otros y solo necesitan pequeas cantidades de un suplemento para mejorar su valor
proteico. El arroz tiene una cadena de aminocidos muy buena pero tiene menos proteg
na en total que otros cereales. El maz tiene una cadena de aminocidos menos equill.
brada y por lo tanto un alimento suplementario sera necesario para mejorar su cadena.
Esto explica por qu, en las Tablas 22 y 23, la proporcin de cereal y suplemento pro
teico en las mezclas bsicas vara tanto.
Los tubrculos, las frutas harinosas y las races contienen menos protenas y generalmente tienen una cadena ms pobre en los aminocidos indispensables. Esto hace
difcil disear una mezcla bsica con un buen valor proteico utilizando estos alimentos bsicos. Una excepcin es la papa.
La cantidad de agua afecta la concentracin de las protenas en un alimento. Los
tubrculos y las races frescas generalmente tienen un contenido de agua relativamente alto. An comparando con cereales cocidos su contenido proteico es generalmente
ms bajo as que hay que agregar una proporcin ms importante del suplemento proteico en la mezcla bsica.
La mayora de las legumbres son difciles de digerir y causan gases. Esto puede
evitarse si se ponen en remojo, se sacan las cascaras y se cocinan hasta que queden
blandas.

- 88 -

Al introducir las legumbres hay que dar cantidades pequeas a la vez. Para los
nios muy pequeos la proporcin de legumbres en la mezcla bsica que se sugiere en la
Tabla 22 puede ser reducida para que sean ms fcilmente digeribles.
Los suplementos proteicos de los alimentos animales son fcilmente digeribles y
tienen una excelente cadena aminocida. Sin embargo, generalmente son caros y dif ciles de obtener. An aadiendo una pequea cantidad de alimentos provenientes de animales a las legumbres es una manera econmica de utilizar un suplemento proteico de al^
ta calidad. Estos alimentos generalmente mejoran el gusto de la comida y esto estimu
la al nio a comer ms.
Se encuentran otros nutrientes importantes en los suplementos proteicos.Por ejem
po, los pequeos peces contienen calcio y vitamina B, la carne contiene hierro, y el
hgado contiene hierro as como vitaminas A, B y D. Los manes contienen un buen sund
nistro de aceite y niacina; la leche entera y sus productos, contienen vitamina B.cal^
ci y vitamina A. Los huevos tienen una buena variedad de nutrientes y las legumbres
generalmente contienen algo de calcio y hierro as como vitamina B.
Uno de los suplementos ms tiles en vitaminas y minerales es cualquier variedad
de una verdura de hojas verdes oscuras tales como la espinaca o el boniato, o las hojas de mandioca. Estas son ricas en vitamina A y segn como se cocinan contienen vita
mina C y algo de hierro, su disponibilidad depende de los otros ingredientes de la mez_
ca. Hasta 50 g de hojas crudas es una cantidad razonable para agregar a una multi-mez_
ca que contiene 300 kcal. Algunas grasas, tales como el aceite de palmera roja, la
manteca o el aceite de manteca suministran vitamina A, y aumentan la concentracin de
esta vitamina, as como la energa.
Las grasas y los aceites tambin mejoran el gusto y la consistencia de muchos alimentos. La Figura 30 demuestra cmo la consistencia de los alimentos vara segn su
temperatura y si contienen aceite o no [22]. Normalmente una papilla se hace ms espesa a medida que se enfra. Es ms difcil para un nio pequeo comer una papilla
espesa o slida y es por esta razn que las madres agregan mucha agua al prepararla.
Si se aade aceite la papilla se mantiene blanda an cuando est tibia. As aadir ai
ceite aumenta la concentracin de energa de la papilla de dos formas:
- agregando kilocaloras;
- reduciendo la cantidad de agua necesaria para preparar una papilla con la consistencia adecuada.
No siempre es posible lograr la meta de cada nutriente en cada comida todos los
das. Sin embargo, es muy importante que a lo largo de una semana, o menos, el consii
mo promedio diario alcance los consumos recomendados (ver Tabla 9). Esto puede lograr_
se utilizando todos los distintos alimentos que son disponibles localmente. Un ejercjL
ci til es elaborar una lista de estos y colocarlos en los Cuadrados apropiados
del Cuadrado de la alimentacin (ver Figura 31).
En la Tabla 25 se dan dos multi-mezclas alternativas, demuestran que el valor to_
tal nutritivo depende de los alimentos elegidos como ingredientes. La Tabla 26 sugie
re cmo utilizar multi-mezclas al planear las comidas del da.

- 89 Variacin tpica de la
temperatura a la que se
comen los alimentos
Consistencia

Slida

Semi-slida

Semi-lquida

Lquida

20

25

30

35

40

45

Temperatura
t

/T-lhin

<

50

55

CalienteXT^r/

Fig. 30 - La consistencia de una papilla cambia con la temperatura. La papilla hecha

con un alimento bsico se vuelve ms slida a medida que se enfra (A a B).
Si se agrega aceite se mantiene blando an al enfriarse (C a D) [20, 22],

B
SUPLEMENTOS PROTEICOS
ALIMENTO BSICO
Arroz, trigo, maz
Papas, boniatos,
batatas, pltanos

(Ver tambin
Tabla 22)

Porotos y arvejas
de todo tipo
Manes
Leche, yogur, queso de
quajada blanda
Pescado fresco, seco,
enlatado.
Carne fresca, enlatada
Pollo
Leche
Huevos
materna

SUPLEMENTOS DE
VITAMINAS Y MINERALES
Hojas verdes oscuras
Zapallos, tomates,
> zanahorias, pimienta dulce
y otros vegetales
Naranjas, limas,
mangos y otras frutas

SUPLEMENTOS
ENERGTICOS
Aceite de palmera rojo,
aceite de man
Manteca, ghee, margarina
Grasa de cerdo, grasa
Semillas 'de ssamo,
crema de coco
Azcar

Fig. 31 - Una variedad de alimentos locales para multi-mezclas o recetas para la olla
familiar encajaron en las cuatro partes de este Cuadrado de AlimentaciSn.

- 90 -

Tabla 25 - Ejemplos de multi-mezclas para el destete

Alimentos

Ejemplo 1
Arroz
Pequeos pescados
secos
Hojas verdes
oscuras
Aceite de
palmera roja

Protena
(g)

40

145

2.8

0.7

16

2.8

0.3

40

19

2.0

380

40

1.6

35

10

88

600

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10.

980
28

2.6
0.4

150
50

295

7.6
0.6
8.2

40

60

268
27

3.0

200

45
20

163
30

3.1
3.6

0.8
2.0

115

40
30
10

19
6
88
306

2.0
0.3
9.0

380
75
456

40
7
-

1.6
0.1
-

47

4.5

35
25
10
200

Total
Ejemplo 2
Arroz
Tempeh(*)
Hojas verdes
oscuras
Tomate
Grasa/aceite
Total

(*) El tempeh se hace con manes o soja.

1008

31
71

Hierro
(mg)

Volumen
aprox.
cocido
(mi)

Energa
(kcal)

Total comida
cocida
Naranj a

Equiv.de Vit. C
Retinol
(mg)
(Mg)

Peso
(g)

100
5-10

15-20

- 91 -

Tabla 26 - Una sugerencia para un plan de alimentacin de un da para un nio de

9 meses pesando casi 9 kg

Peso
(g)

Volumen
cocido
aprox.
(mi)

Leche materna, consumo

aproximado durante 24 horas
500 (mi)

Energa Protenas Equiv.de

Retinol
(kcal)
(g)
(ug)

350

5.4

299

80
25
5
110

109
32
44
185

2.1
2.2
4.3

135
5

176
16

30
15
30
205

Vit.C
(mg)

Hierro
(mg)

19

0.4 (*)

15
15

0.5
0.8
1.3

3.5
3.4

0.5
1.0

45
10
27
274

1.0
0.6
8.5

190
28
218

10
31
41

0.8
0.4
2.7

80
25
5
110

109
34
44
187

2.1
2.4
4.5

1
5
16

0.5
0.7
1.2

996

996
990

22.7

548
300

60
20

5.6(*)

Comida, de a maana.
Arroz crudo
Mung dhal - crudo
Ghee/manteca

30
10
5

Total para la comida

Comida de medioda o
de. La noche
De la olla familiar
Arroz hervido
Pequeos pescados del guiso
Salsa del guiso con 5g
de aceite
Hojas verdes oscuras picadas
Una naranja para chupar
Total para la comida

Comida, de. la. noche o

de medioda
Arroz crudo
Lentejas crudas
Ghee/manteca
Total para la comida
Valor total de las comidas
y de la leche materna
Consumo diario recomendado

30
10
5

17.8

7.0

(*) El hierro de la leche materna es mejor absorbido que el hierro de otras fuentes de alimentos [78].
1.
2.
3.
4.
5.

Se han indicado los volmenes aproximados de las comidas.

La contribucin de la leche materna al consumo total de energa y nutrientes es importante.
El valor nutritivo de las comidas cambiara segn los alimentos elegidos como ingredientes.
Se reducira la vitamina A si se utilizara aceite vegetal en vez de ghee o manteca.
Se podra aumentar el consumo de hierro si se utilizara arroz parboiled as como si hubiera alguna carne disponible.
6. Los valores de los consumos de vitamina C dependen de los mtodos de coccin, aunque los ctricos y la leche materna hacen una buena contribucin.

- 92 -

COMO PLANIFICAR UNA MULTI-MEZCLA USANDO LA OLLA FAMILIAR

Las multi-mezclas que describimos hasta ahora son sencillas y muestran los pesos
de los ingredientes crudos a ser cocinados. Estas mezclas son tiles cuando hay que
preparar una comida separadamente para el nio.
Sin embargo, muchas veces es ms conveniente utilizar alimentos ya cocidos para
la comida familiar. Estos alimentos pueden tomarse de la olla en las cantidades nece
sarias para preparar una multi-mezcla para un nio pequeo:
Ejemplo:
Un ejemplo de la India nos muestra como hacer esto. En este hogar una comida tpica consiste en:
- chapattis, un pan chato blando hecho con harina de trigo;
- dhal, un plato de legumbres, que generalmente se hace con garbanzos una vez que
se haya sacado la cascara;
- otro plato de vegetales, generalmente conteniendo hojas verdes oscuras o verdu.
ras rojas o amarillas;
- yogur, se toma como bebida despus de diluirlo con agua y endulzarlo con un p
co de azcar.
La comida se prepara normalmente para toda la familia y luego se pone un poco en
un bol aparte para el nio.
La Tabla 27 muestra el peso crudo aproximado de cada ingrediente necesario para
lograr una multi-mezcla balanceada, el volumen cocido de los alimentos, el contenido
nutritivo y el volumen total de la multi-mezcla cocida. Existe una columna en la que
se puede anotar el volumen de los alimentos cocidos en utensilios caseros locales. No
se muestran gustos ni especies y no se ha contado el lquido necesario para la coccin
que puede ser servido conjuntamente con los alimentos. El valor nutritivo de la comi
da depende en alguna medida de qu vegetales se usan y tambin del tipo de azcar.
El tipo de azcar menos refinado denominado "jaggery" contiene una pequea cantidad
de hierro.
Al utilizar los ingredientes de la olla familiar es importante darse cuenta que
el contenido nutritivo de los alimentos cocidos ser distinto de estos mismos alimentos crudos. Esto ocurre porque algunos alimentos absorben agua y/o el aceite que se
haya utilizado para cocinarlos. Hervir o estofar por un tiempo prolongado reduce los
valores vitamnicos especialmente para la vitamina C y algunas de las vitaminas B.Por
lo tanto se debera dejar un margen para cambios en el valor nutritivo.
Los pesos y volmenes de los alimentos crudos cambian al cocinarse. Las Tablas
de composicin de los alimentos generalmente no dan los valores nutritivos para los a
limentos cocidos porque los mtodos de cocinar son muy distintos. Por lo tanto,es im
portante saber el peso crudo equivalente de los alimentos cocidos. Luego es posible
calcular el valor nutritivo de los alimentos cocidos utilizados en la multi-mezcla.
Aunque las distintas frutas y verduras proporcionan variedad, los ingredientes
bsicos cambian muy poco de da a da. Por lo tanto, en cualquier rea slo hayunni
mero limitado de alimentos para los cuales hay que calcular los valores energticos y
nutritivos. Al realizar estos clculos los agentes de salud se familiarizan con los
valores energticos y nutritivos de los alimentos. Esto hace que sea ms fcil esti mar los pesos de los alimentos necesarios cuando elaboran recetas de multi-mezclas.

- 93 Los pesos recomendables deben ser convertidos en medidas caseras locales antes de
ser demostrados a las madres.
Al discutir con las madres cmo preparar multi-mezclas a partir de la olla familiar casi siempre resulta ms prctico hablar de medidas de volumen o cucharadas de a
limentos cocidos que decirles cules son los pesos de los ingredientes crudos a ser
utilizados.

Tabla 27 - Ejemplo de una multi-mezcla a partir de la "olla familiar"

Peso
crudo

(g)
Chapatti
- de harina de trigo
Dhal
- de garbanzos
Vegetales crudos mezclados
Aceite para cocinar
Yogur
Azcar
Agua para diluir

Volumen
cocido
aprox.
(mi)

25
25
40
5
60
5

105

40

h taza

> taza

Anlisis nutritivo de una comida

Energa Protelna
(kcal)
(g)

Equiv.de
Retinol
(ug)

Vit. C
(mg)

Hierro
(mg)

86

2.9

0.9

92
14
44
54
20

5.0
1.0

8
133

16

1.6
0.6

Va lor total de la comida

Volumen del dhal y los vegetal =s
Volumen de la bebida de yogur

1 pedazo

110

Medidas
caseras
tiles

310

2.1

147

16

11.0

0.06

3.2

110

105

- 94 -

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CAPITULO 9
AMAMANTAR CONTRA ALIMENTAR CON BIBERON EN LOS PASES EN DESARROLLO:
NOTAS PARA LOS FORMULADORES DE POLTICAS
Nota, dzt Editan.: Esta ponencia ha sido publicada
Bulletin, Vol. 3, N 2, 1981.

en

Food and

Nut/UXon

ltimamente ha habido un resurgimiento de inters en el valor relativo de amamaii

tar con respecto a la alimentacin artificial, es decir, alimentar con bibern. Obviamente este tema es de inters para los padres y agentes de salud, pero debido a las
posibles implicancias para la planificacin familiar, el empleo de las mujeres,la utjL
lizacin de divisas extranjeras para los preparados importados y el desarrollo de las
industrias de productos lcteos o de alimentos infantiles, tambin es de gran inters
para los formuladores de polticas.

POR QUE ES MEJOR AMAMANTAR QUE ALIMENTAR CON UN BIBERON?

Los bebs alimentados con bibern, especialmente los que provienen de hogares pc^
bres, tienen una incidencia ms alta de infecciones, mayores probabilidades de ser
mal-alimentados y una tasa de mortalidad ms elevada que los bebs alimentados con el
pecho materno. Por ejemplo, en un estudio peruano, se encontr que los nios alimentados con el bibern tenan cuatro veces y medio ms probabilidades de ser desnutr dos. Las razones son las siguientes:
- La leche materna tiene propiedades anti-infecciosas que protegen al beb en los
primeros meses; estas propiedades no se encuentran en los preparados de alimen
tos comerciales.
- En los ambientes pobres con escasez de combustibles, agua limpia, utensilios y
facilidades de almacenaje es sumamente difcil preparar un alimento de bibern
higinico. El bibern, la tetina, el agua, la leche o las manos pueden estar
contaminados y las bacterias se multiplican rpidamente en la preparacin si e
ta no se guarda en el refrigerador.
- A menudo se diluyen demasiado los preparados porque la madre trata de hacer d\
rar el preparado lcteo el mayor tiempo posible y no sigue las instrucciones
impresas en la lata.
La leche materna es mucho ms barata que la alimentacin artificial an tomando
en cuenta los alimentos adicionales que puede necesitar la madre que amamanta. En algunos contextos el costo de cantidades adecuadas de leche (excluyendo el costo de com
bustibles y utensilios) excede el 50% de las entradas de un obrero.
Las madres que amamantan generalmente tienen perodos ms largos de infertilidad
despus del parto que aquellas que no amamantan. Aunque amamantar no constituye un m_
todo anti-conceptivo seguro individualmente, la lactancia tiene mayor impacto en el e^
paciado entre nacimientos en los pases en desarrollo que los programas convenciona les de planificacin familiar.
Amamantar no requiere preparacin, estimula la contraccin del tero luego del
lumbramiento (ayudando as a la madre a volver a su silueta normal), no implica riesgos de inducir alergias a la leche vacuna u obesidad y promueve la vinculacin psicolgica vital entre la madre y el hijo que es tan importante para el desarrollo de este ltimo.

- 102 -

Por lo tanto, la leche materna puede suministrar .un alimento completo y perfecto
en los primeros meses de vida y al introducir otros alimentos alrededor de los 4-6 me
ses, contina siendo una fuente segura e importante de nutrientes mientras contina
la lactancia.

POR QUE HA DECADO LA LACTANCIA EN EL TERCER MUNDO?

A pesar de las muchas ventajas que se sealan anteriormente, tanto la proporcin
de nios alimentados con leche materna y la duracin de la lactancia ha decado en mu
chos pases en desarrollo. Este hecho ha sido ms marcado en las reas urbanas yperi
urbanas.
Este decaimiento puede explicarse mayormente por los efectos adversos de la "modernizacin" en las dos condiciones bsicas que son necesarias para una lactancia exjL
tosa. Estas son:
- poner el nio al pecho frecuentemente, tanto de da como de noche. En las sociedades tradicionales el beba generalmente est en contacto continuo consuma
dre y puede mamar muchas veces a lo largo de las 24 horas ;|
- una madre que tiene consciente o subconscientemente confianza y orgullo en
capacidad de amamantar y cuyos contactos diarios tienen la misma actitud.
Mas especficamente,las razones importantes de esta tendencia
con el bibern son las siguientes:

hacia

su

alimentar

- mayores oportunidades para que la mujer pueda estar ocupada fuera del hogar en
actividades no tradicionales;
- la necesidad que tienen muchas mujeres en reiniciar sus tareas lejos del hogar
muy pronto despus del parto y la falta de facilidades de cuidado infantil que
le permitan dar el pecho en su lugar de trabajo;
- la falta de informacin y apoyo a la madre como resultado del desmembramiento
de la familia extendida que hace que frecuentemente no tiene quien le propor clone consejos, estmulo y ayuda;
- prcticas de salud inapropiadas, tales como la separacin de la madre de su hi
jo inmediatamente despus del parto (cuando los reflejos de vinculacin y de
succin son ms fuertes), horarios rgidos de alimentacin basados ms bien en
el reloj que en el nio, o alimentacin suplementaria por agentes de salud;
- la profesin de los agentes de salud est deformada por una formacin con races en el occidente, orientada hacia la alimentacin artificial y pocos conoci
mientos del manejo de la lactancia;
- el ejemplo dado por los miembros ms afluentes de la sociedad que han adopta
do la moda de los pases desarrollados de alimentar con el bibern y que tie nen los medios para hacer esto sin riesgos;
- la adopcin de creencias occidentales y actitudes tales como que amamantar en
pblico no es sofisticado, que amamantar es desordenado y-creencia errnea-que
la mujer pierde su figura como resultado de amamantar; tambin existe la actitud que el estilo de vida "moderno" no permite y no acepta un contacto estrecho y constante entre la madre y el beb;
- la amplia disponibilidad y la promocin agresiva de sucedneos comerciales de
la leche materna a travs de muestras gratis a las madres, una publicidad ex tensiva, visitas por "nodrizas" empleadas por compaas que fabrican leche en
polvo, donaciones a hospitales y a mdicos, etc.

- 103 El resultado de estas influencias es que la confianza de la madre en el valor de

su leche es disminuida y ve que alimentar con bibern es lo mejor que ella puede ha cer para su hijo. Consecuentemente la1 razn ms comn que dan las madres mismas por no
dar el pecho o por dejar de dar el pecho es que "no tengo suficiente leche". Pero se
ha demostrado que prcticamente todas las madres en sociedades que no se han expuesto
a estas influencias adversas pueden amamantar con xito an en los casos en que ellas
mismas estn sub-alintentadas.

QUE PUEDE HACERSE PARA FOMENTAR EL AMAMANTAMIENTO?

Este tema debera ser la preocupacin de todas aquellas personas involucradas en
el proceso de desarrollo, y no considerado como la preocupacin principal de los agen
tes de salud y sociales. De hecho, en 1970 la OMS y UNICEF convocaron una reunin in
ternaclonal que emiti recomendaciones detalladas que fueron aprobadas subsiguiente mente por la Asamblea Mundial de la Salud. Sin embargo, estas recomendaciones tendrn
poco efecto sin el fuerte apoyo de planificadores, formuladores de poltica y admini
tradores a nivel nacional. Entre las acciones que pueden ser tomadas en las distin tas esferas figuran las siguientes:
- Reconocer el gran valor econmico de la leche materna e incluirla en las decisiones de poltica y planificacin.
- Limitar o eliminar la promocin de la alimentacin por bibern. La OMS y la
UNICEF, en consulta con los gobiernos, compaas productoras de leche y otras
agencias estn preparando un cdigo internacional para la comercializacin de
los sucedneos de la leche materna. Para que esto sea efectivo, los planifica^
dores tendrn que introducir a nivel de pases, la legislacin necesaria, las
pautas y los sistemas de monitoreo.
- Introducir cambios en las condiciones de trabajo de las mujeres para facilitar
el amamantar. Esto implica la aplicacin, en los casos posibles, de las con venciones de la OIT con relacin a las licencias pagas por maternidad, seguridad en el trabajo despus del parto, facilidades para el cuidado de los nios
y el amamantamiento en el lugar de trabajo y la previsin de cortes para ama mantar sin perder el pago.
- Asegurarse que se d una atencin adecuada dentro de los planes de estudios de
todas las instituciones de enseanza al valor y manejo de la lactancia y a los
peligros de alimentar por bibern. Esto debera iniciarse en los colegios y eje
tenderse en la educacin del tercer grado para todas aquellas personas que tra
tan con el pblico especialmente los profesores y los agentes sociales y de la
salud, sin olvidar a los planificadores.
- Utilizar sistemas de educacin no-formales, tales como la comunicacin de ma sas, grupos sociales (particularmente organizaciones femeninas) campaas de al^
fabetizacin, etc., para llevar este mensaje al pblico en general.
- Mejorar el estatus social de la mujer en la comunidad aumentando su acceso
a
la educacin y su participacin en la planificacin y la formulacin de deci siones desde el nivel local al nivel nacional.
- Examinar el posible efecto en la lactancia de los planes de desarrollo, particularmente cuando los planes tienen relacin con el cambio de papeles y oportu
nidades para la mujer.

- 104 -

- Asegurarse que los planificadores de la salud .y los mdicos incorporen las siguientes prcticas en las rutinas de maternidades y clnicas: proporcionar cori
sejos sobre las necesidades dietticas durante el embarazo y la lactancia; suministrar cuidados pre-natales y suplementos de alimentos a madres embarazadas
en estado de mala nutricin; orientar las madres y sus familias acerca del valor, manejo y mantenimiento de la lactancia; no tomar drogas innecesariamente
durante el parto y tratar de no practicar intervenciones quirrgicas a menos
que sean imprescindibles; iniciar la lactancia lo ms pronto posible despus
del parto; dejar el nio en la misma habitacin que la madre; dejar que el nio tome el pecho frecuentemente a voluntad; desaconsejar la alimentacin por bjL
bern en las instituciones de cuidado de la salud, excepto en casos claros de
indicacin mdica; utilizacin de mtodos anti-conceptivos que no interfieran
con la lactancia; el suministro de la mxima cantidad posible de apoyo post natal a travs de visitas al hogar, clnicas, etc.; consejos adecuados para las
madres y en los casos necesarios la provisin de alimentos nutritivos para los
bebs que por alguna razn no pueden mamar.
Un aumento significativo en el amamantamiento en los pases en desarrollo puede
llevar directamente a una reduccin en la morbilidad y mortalidad infantil. En varios
pases, cambios relativamente sencillos en la legislacin, prcticas sanitarias y edij
cacin de masas han resultado muy efectivos. El amamantar es una de las pocas medi das nutricionales recomendables que requiere pocos gastos adicionales a nivel de fami
lia o de gobierno y en realidad proporciona ahorros para ambos. Por lo tanto su promocin debera recibir una alta prioridad por parte de los planificadores nacionales
y locales.

SUGERENCIAS PARA UNA LECTURA MAS PROFUNDIZADA

Encuentro OMS/UNICEF Meeting on Infant and Young Child Feeding: Statement and Recom mendations. OMS, Ginebra, 1979, 30 pp.
OMS Maternal and Child Health Unit. BiexUt tzexUng. OMS, Ginebra, 1979, 40 pp.
The. Economic Value. o{ BfLZtUt-{ze.dU.ng. Food and Nutrition Paper N 11, FAO, Roma,1979,
89 pp.
Jelliffe, D.B. y Jellif fe,E.F.P. Human UWi In thz ModeAnWoild.Oxford University Press,
Londres, 1979, 500 pp.

* * *

CAPITULO 10
LA ELECCIN DEL MOMENTO OPORTUNO
PARA INTRODUCIR UNA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
PARA EL BEBE ALIMENTADO CON LECHE MATERNA
Nota dzi EdX.01: Este Captulo ha sido publicado en ACTA Pa.exLLcuOU.ca Scandinav-LcCL, por B.A. Underwood e Y. Hofvander (Suplemento 294, 1982).

COMENTARIO PRELIMINAR
La iniciativa de redactar este artculo es del Grupo Consultor en la Alimentacin
Materna e Infantil, que es un grupo de expertos de apoyo al UN/ACC Sub-Comit sobre
Alimentacin. Los autores son miembros de este grupo.
En su .tercera reunin, que tuvo lugar del 1 al 4 de setiembre de 1980 en Ginebra
el Grupo Consultor y otros investigadores especialmente invitados revisaron un borrador de este trabajo. Los presentes formularon las conclusiones y recomendaciones que
aparecen en el Apndice basado en esta revisin.

INTRODUCCIN
Histricamente amamantar era un pre-requisito para que el nio pudiera sobrevi vir en el perodo crtico de la infancia [1]. En el pasado si la madre no estaba
disponible, una parienta o nodriza tena que amamantar al nio en su lugar.
Amamantar se ha hecho menos y menos frecuente en los pases industrializados ha
ta hace poco. Los factores interrelacionados que han contribuido a esta merma son las
consecuencias de la modernizacin, industrializacin y urbanizacin e incluyen cam bios en estilos de vida, actitudes y el papel de la mujer [2,3]. Desde el principio
de la dcada de los 70 la tendencia de merma ha parado o se ha notado un incremento
en amamantar [2-6] . En muchos pases no industrializados se ha notado una merma sim^
lar en las ltimas dcadas pero no existe evidencia de una tendencia reversible o ere
cente [7]. La preocupacin acerca de este hecho recientemente ha llevado a acciones
tomadas por la OMS, la Unicef y otras agencias [8]. Su preocupacin surge de la evidencia que amamantar suministra beneficios que no pueden ser alcanzados por la ali mentacin artificial [23].
La leche materna de una mujer bien alimentada satisface los requerimientos ali mentidos de un nio recin nacido normal. Sin embargo, no es claro hasta qu momento la leche materna sola es suficiente. Algunos sugieren hasta un ao [9,10] o an
ms [11]; otros, 5 6 meses [12,13]; otras an 4 meses [14,15]; o tan poco como tres
meses [16,17]. Estas distintas opiniones resultan de experiencias seleccionadas o son
basadas en clculos tericos de datos que no siempre pueden compararse.
En todo caso, la leche materna eventualmente debe complementarse con otros ali mentos y en ltimo caso debe ocurrir el destete. En la prctica el momento en que se
introduce alimentos para complementar la leche materna vara considerablemente.En los
pases industrializados la tendencia ha sido de dar alimentos complementarios a una
edad cada vez menor [18] que en parte puede ser influencia de la disponibilidad y la
promocin de alimentos para bebs preparados comercialmente y fciles de usar [19].

106 -

En la mayora de los casos estos no son nutricionalmente necesarios [20,21]. La edad

en que se Introducen alimentos complementarlos vara considerablemente entre las distintas culturas en los pases no industrializados esta variacin no se explica fcil
mente por cambios en la produccin de leche materna o factores ambientales [7].
Oficialmente la mayora de los grupos de pediatras consideran que normalmente hay
que introducir alimentacin complementaria en la dieta del nio entre los 4 y los 6 me
ses [8, 22, 23]. Este punto de vista no implica que los alimentos complementarios
sean an parcialmente un sustituto de la leche materna. Ms bien, los alimentos com
plementarios son alimentos que se necesitan para completar la energa y otras necesidades nutritivas de un nio en crecimiento cuyas necesidades no se llenan exclusiva mente por la leche materna, es decir, leche materna ms alimentos complementarios igual
al 100% de los requisitos de energa y nutrientes. Este concepto de complementacin
se ilustra en la Figura 1.
MODELO DE ALIMENTACIOH INFANTIL
Dieta

Aliment.do
completamente
por leche

Fig. 1 - La alimentacin complementaria son aquellos alimentos necesarios adems de la

leche materna para llenar completamente los requerimientos de energa y nutriert
tes del nio amamantado.
Recientemente, la recomendacin de 4-6 meses ha sido discutida [17,24] con info
mes de que el decaimiento en el crecimiento puede ocurrir a partir de los 3 meses en
nios alimentados exclusivamente por el pecho [24,25]. Esta evidencia de los estudios
seleccionados es inquietante si se encuentra que representa verdaderas experiencias en
la mayora de las circunstancias, particularmente en casos de carencia.! Al evaluar
los datos publicados disponibles con relacin a este tema, se debe esperar una variacin en el tiempo propicio para la alimentacin complementaria segn las necesidades
individuales a niveles de maduracin y circunstancias. Estas necesidades tienen rea
cin con la edad de desarrollo ms bien que la edad cronolgica. Variaciones individuales dentro y entre poblaciones deben esperarse y deben ser reconocidas y se deben
establecer procedimientos para identificar y alimentar nios especficos en circuns tancias especficas convenientemente. Sin embargo, al formular recomendaciones acer^
ca de polticas y programas de alimentacin infantil, necesitamos una opinin de consenso acerca del momento propicio basadas en una evaluacin de la evidencia disponi ble de estudios de poblacin a nivel global.
Aunque circunstancias ambientales distintas confunden las comparaciones de cultu
ras cruzadas acerca de la adecuacin de la leche materna, una evidencia avasalladora
indica que la introduccin de alimentos y lquidos aumenta el riesgo de enfermedades
intestinales particularmente en ambientes desfavorables [26,27]. Las preguntas crti
cas son: es el riesgo mayor y la enfermedad ms severa en nios que estn en las et
pas iniciales de decaimiento en el crecimiento [28]? y es que se agudiza la falta de
peso temprana y prepara el camino para una mala alimentacin debilitante ms tarde en
la vida?. Los beneficios potenciales de una alimentacin complementaria temprana deben pesarse cuidadosamente con los riesgos de una morbilidad incrementada y un desa rrollo impedido de largo alcance.
Este trabajo analiza la evidencia que evala la duracin de la leche materna como alimento nico adecuado y las ventajas y desventajas de la introduccin temprana o
tarda de alimentos complementarios.

- 107 -

EVALUACIN DE LA ADECUACIN DE LA LECHE MATERNA

Evaluacin de criterios
Lo que es adecuado evidentemente, dependede las definiciones y los criterios utilizados para la evaluacin. ptimamente una dieta adecuada satisface las necesidades fisiolgicas y psico-sociales del nio. La primera se mide cuantitativamente du
rante el primer ao por la observacin directa de signos tales como el llanto de hambre y el aumento de peso. Sin embargo, algunos investigadores han juzgado la adecuacin indirectamente por clculos tericos a partir de datos|de promedios de produccin/
consumo y los requerimientos estimados de energa y nutrientes de los nios en esta do de crecimiento.
Alertas de comportamiento que demuestran falta de satisfaccin, tales como el
ZLcuto, pueden ser ocasionados por una variedad de causas, sin embargo, las madres in
forman que pueden distinguir el llanto de hambre. Aparentemente es la seal de los re_
cien nacidos que promueve una respuesta de alimentacin "a pedido", sea de leche ma terna o de otro sustituto. Cuando el llanto sigue despus de mamar y este comporta miento se hace habitual, las madres pueden correcta o incorrectamente, percibir este
fastidio como sntoma de que la alimentacin no fue adecuada [29]. En muchas culturas
este sntoma coincide con el momento en que se agrega espontneamente una sustancia
que no es la leche materna que puede temporariamente pacificar, puede o no suministrar una contribucin nutritiva significativa, pero que siempre lleva el riesgo de coii
taminacin.
Sin embargo, el llanto de hambre persistente por s slo no es una seal de comportamiento infalible de que sea el momento de complementar la leche materna. Algu nos bebs con poco apetito no lloran para sealar una necesidad fisiolgica [30,31].
Estos nios, mientras que todava se alimentan del pecho materno, pueden llegar pasivamente a estados de desnutricin sin sealar la falta de satisfaccin de sus necesi
dades. Una vez que estn desnutridos, los bebs frecuentemente no sealan necesida des de alimentos llorando, y este hecho est bien documentado por muchas descripciones
de la profunda apata que acompaa la desnutricin por falta de energa o protenas
(PEM) [32].
La adecuacin del amamantamiento generalmente se evala con medidas que relacionan pt&O con edad comparadas con una norma establecida. Estas medidas como se informa en los trabajos, posiblemente no son confiables ya que se obtienen de selecciones
cruzadas o registros comunitarios existentes retrospectivamente. Estos registros fre
cuentemente consisten en medidas realizadas con mtodos no normalizados y por agentes
de salud transitorios (*) quienes pueden haber visto al nio con poca frecuencia o una
(*) Algunos programas recientes han involucrado a las madres como monitoras del progre
so del nio pequeo [33]. La vigilancia por parte de las madres del peso del nio
tiene una gran potencialidad para promover la auto-suficiencia individual y comunitaria en programas de cuidados de nios para prevenir la mala alimentacin. Sin
embargo, al utilizar estos programas para la formulacin de decisiones acerca de
la alimentacin en los primeros seis meses despus del parto, deberan vigilarse por personal que est familiarizado con la naturaleza multifactorial de la fal^
ta de aumento de peso. Bajo condiciones de privacin donde las enfermedades son
frecuentes y pueden causar prdida de peso transitorio, las madres ansiosas o pe_r
sonal comunitario mal informado pueden tomar decisiones prematuras adversas,al com
plementar la alimentacin al primer sntoma de prdida de peso. Una complementacin demasiado temprana puede conducir a un decrecimiento en el reflejo de succin
del beb y un estmulo menor del pecho tiene consecuencias en la produccin conti
nua de la leche.

- 108 sola vez. En estas circunstancias an cuando las medidas de peso sean justas una cui
dadosa evaluacin de la edad no es comn. Una evaluacin errnea en la primera infan
cia puede distorsionar mucho la interpretacin de la adecuacin del peso.
La relacin p&io con OYiQAixd no es un criterio apropiado para evaluar la adeca
cin de la dieta en la primera infancia porque falta crecimiento, al contrario de la
falta de peso, refleja circunstancias crnicas ms bien que agudas. Tambin el creci
miento lineal puede seguir canales centrales que varan frecuentemente en los prime ros meses de vida y que pueden diferir de aquellos para el peso, particularmente en
los primeros meses del postparto entre bebs amamantados de ambientes desprovistos

[34].
Las medidas de los p&te.gu. de, QHOOL se utilizan a veces para vigilar cambios agudos en el balance energtico, es decir, la adecuacin de la dieta. Sin embargo,las
mediciones confiables son frecuentemente difciles de obtener debido a la redistribucin de las reservas de grasa durante el primer ao de vida. Los valores normales de
distintos grupos tnicos no han sido bien documentados [35-37].
La toAa. do, aumzuto do. pej>0 (velocidad o aumento incremental de peso), la medida
ms sensitiva de nutricin adecuada,necesita dos o ms medidas. La interpretacin re_
quiere comparacin con una referencia normalizada apropiada. Aunque estn disponibles
las normas para las sociedades industrializadas [38, 39], los expertos no han resuelto lo que es apropiado para las sociedades no industrializadas. No existen datos suficientes para juzgar el significado en cuanto a salud de pequeas deficiencias en pe_
sos incremntales [24]. Algunos creen que los modelos a corto plazo de velocidad de
peso pueden resultar una medicin demasiado sensitiva en qu basar decisiones de poli
tica [40].
La adecuacin tambin ha sido evaluada desde cdtcutO QJ5KXLO> basados en medi das de la produccin o consumo de leche materna por los bebs que crecen dentro de un
modelo aceptable; estas .mediciones se traducen en consumo de energa y de protenas.
Las normas de referencia comn acerca de las necesidades de energa y nutrientes [41,
42], se toman de nios sanos norteamericanos que consumieron distintas leches (incluyendo de vaca y leche materna pasteurizada de un banco de leche) Cid UJoAiam, o que re_
cibieron algunas caloras sin ser de leche materna [20, 43, 44]. Tenemos que determi
nar si estos datos son comparables con las situaciones naturales en que los bebs toman
leche directamente del pecho a voluntad y hasta saciarse de una forma auto-regulable.
Existen datos acerca del votumzn de tzche, maioJwci de estudios de secciones cruza,
das y longitudinales y de mujeres provenientes de sociedades privilegiadas y no privi
legiadas [13]. Al revisar estas referencias, nos impresiona la variacin entre los e
tudios.
Esta gama de valores se debe en parte a los problemas metodolgicos inherentes a
la obtencin de productos que reflejan la situacin natural bajo condiciones artifi ciales de prueba. Pero tambin se debe a las variaciones inherentes dentro y entre
individuos [45]. La regulacin neuro-endcrino-muscular del flujo de leche
materna
es muy sensitiva [2, 88].
Muchos de los datos disponibles acerca de los camb0A compo4>CA,onaJi&& temporales
cualitativos en la densiad de energa, protenas y otros nutrientes especficos de la
leche materna a partir de los cuales se podra juzgar la adecuacin de la nutricin,
tambin estn sujetos a crtica. La vatiacin de la intra-alimentacin as como la entre-alimentacin descarta la extrapolacin de datos basados en muestras casuales de le_
che materna [45, 46]. Los nuevos enfoques aplicables a ambientes caseros que utili zan agua conteniendo deuterio [47] o innovaciones tecnolgicas que permiten un muejs
treo continuo [48, 49] podrn suministrar datos que reflejan ms el consumo normal y
verdadero de leche materna.

- 109 -

Varias preguntas an no resueltas acerca de la adecuacin de la leche materna s_

lo podrn contestarse cuando una metodologa confiable pueda medir correctamente los
volmenes y composicin del consumo con relacin a variaciones individuales en el crjs
cimiento. Por ejemplo, en 1945 Wallgren inform acerca de una baja correlacin entre
el tamao del cuerpo y los consumos observados de leche materna [50]. Ma's tarde.otros
[11, 51, 134] informaron haber encontrado este mismo hecho, pero an no es claro si la
baja correlacin se debe a diferencias cuantitativas o cualitativas en la leche matei:
na o a necesidades individuales distintas de los bebs. La base para estimar los re
querimientos del nio tambin necesita ser re-evaluada [52]. Al establecer una polti
ca, la base de datos ms segura para evaluar la duracin de la adecuacin de la leche
materna es la observacin directa de la peA^oftmance. dz CAe.cmeJlto (peso y talle) dentro de un contexto descrito. Al utilizar la peAfiotumance. de. CAe.cimLe.nto,es decir, los
datos recogidos longitudinalmente, como indicador de la suficiencia de la dieta, se
presupone que: 1) existe un modelo normalizado para seguir que es muy poco influencia^
do en la primera infancia por variaciones genticas y que refleja la funcin y la maduracin del nio de un modo aceptable; y 2) las desviaciones significativas de este
modelo son nefastas. Las diferencias genticas tienen pocas probabilidades de influenciar las normas de referencia de un modo significativo [53], por lo menos antes de la
media-infancia [34], Sin embargo, todava nos quedan preguntas acerca de la convenier
cia de distintas normas de referencia usadas comnmente para evaluar la suficiencia
de la dieta durante los primeros 24 meses y el significado de variaciones
pequeas
de la norma. La Organizacin Mundial de la Salud recientemente public valores de re
ferencia acerca del crecimiento para su aplicacin internacional y evalu los mritos
y el uso de otras normas existentes [54]. Estos datos de referencia para el nacimiento hasta los 23 meses, son derivados de datos longitudinales del Fels Research Institute
que tiene una poblacin de estudio que incluye una gran proporcin de bebs no amamaii
tados, o que son alimentados con una mezcla en los primeros meses. La utilizacin de
estos datos como norma de referencia internacional es debatible al aplicarse a nios
alimentados predominantemente con leche materna desde su nacimiento hasta los 6 meses.
Como las tasas de crecimiento cambian rpidamente, la referencia seleccionada tendr
una influencia en la interpretacin acerca de la ocurrencia del "decaimiento" o "falta" de crecimiento.

PRACTICAS Y PERCEPCIONES ACTUALES

Las prcticas acerca de la alimentacin de bebs en pases o sociedades especfi
cas se determinan por el balance que se logra al tomar en cuenta muchos factores distintos tales como el trabajo, las influencias de la sociedad, los recursos econmicos
y la disponibilidad de alimentos. La influencia relativa de estos factores variar en
los pases industrializados y no industrializados. En los paLs>eA> i.nduJtALoJLLza.dot> el
primer alimento complementario generalmente es un preparado lcteo [18, 56]. Muchas
variedades de preparados "adaptados" o de iniciacin estn disponibles. Aunque los gru^
pos peditricos asesores no recomiendan alimentos adicionales antes de los tres meses
[57-59], la tendencia durante las ltimas dcadas ha sido de introducir slidos antes [18, 60], Por ejemplo, en los Estados Unidos de Amrica, generalmente se inician
los slidos cuando el beb tiene 6 semanas (a veces antes de que cumplan 4 semanas) y
pueden suministrar un tercio de la energa no lctea a los tres meses y dos tercios ari
tes de completar el primer ao [18]. Encuestas realizadas en Canad [61] e Inglate rra [60] indican que el 79% y el 85% respectivamente de los nios reciben alimentos no
lcteos a los 3 meses de edad. Los bebs alimentados con bibern generalmente reciben slidos antes que aquellos que se alimentan exclusivamente con leche materna [62,
63]. Entre los alimentos no lcteos, generalmente se introducen cereales en primer
lugar, seguido por alimentos colados, jugos y verduras [20, 60-63]. Aunque el nio
normal generalmente tolera los cereales, las verduras coladas y la carne a las 2 sema
as de edad, no existen ventajas en esta introduccin temprana de slidos [12, 63].

- 110 En los pases industrializados existen numerosas variedades de alimentos colados comercializados preparados para nios menores de 6 meses; los consejos impresos en los
contenedores de preparados y alimentos para nios son incompatibles con los consejos
oficiales de sociedades peditricas.
Tabla 1 - Porcentaje de nios alimentados por el pecho materno que reciben
complementarios (*) regularmente (**)

alimentos

Grupos urbanos y rurales pobres

2-3 meses
(% del total)

>-7 meses
(% del total)

Nigeria
Urbano
Rural

64
35

90
86

Zaire
Urbano
Rural

32
35

83
72

Chile
Urbano
Rural

59
56

100
96

Guatemala
Urbano
Rural

52
12

87
62

Filipinas
Urbano
Rural

23
29

82
77

India
Urbano
Rural

6
2

19
12

(*)

Se refiere a cualquier complemento dado, incluyendo productos lcteos.

(**) Adaptado de la Referencia 7.

En los pases no .nxibtAjoJLJZadoi> abundan los estudios de casos que describen nro
dlos de alimentacin dentro de los primeros seis meses de vida [55]. Sin embargo, el
comportamiento de estudios de pequeas poblaciones no necesariamente son reprsentt^
vos de sociedades ms amplias. El Estudio Colaborativo de la OMS sobre el Amamantamiento [7] que fue llevado a cabo en 9 pases distintos suministra la informacin ms
actualizada de culturas cruzadas basadas en un muestreo representativo de los habitan
tes urbanos privilegiados, habitantes urbanos pobres y poblaciones rurales. Se encontr que los modelos de alimentacin variaban muchsimo y demostraban la mayor varia cin entre los distintos grupos socio-econmicos. Una gran proporcin de madres en 5
de los 6 pases no industrializados, empezaron a complementar regularmente la complement acin a los 2-3 meses (Tabla 1). Las madres rurales en la India fueron la excepcin: a los 2-3 meses slo el 2% y a los 6-7 meses slo el 12% de las madres indias da_
ban regularmente alimentos complementarios. Entre los grupos urbanos ms afluentes,
la incidencia de una alimentacin complementaria temprana era mucho ms elevada. Durante los primeros 3 meses de vida la leche o los productos lcteos eran el alimento
complementario utilizado ms comnmente. La excepcin fue Zaire donde debido
a la
falta de leche estos productos slo fueron usados limitadamente. Los cereales se usaron raramente antes de los 3 meses y slo comnmente despus de 6 meses. El mismo caso

- Ill se present con los vegetales y legumbres con excepcin, otra vez, de Zaire donde un
tercio de las madres dieron estos alimentos antes de los 3 meses. Otros productos ani
males, sin ser leche, no se dieron comnmente hasta despus de los 6 meses.
Un informe reciente de los hbitos rurales en cuanto a alimentacin que utiliz
una muestra nacional seleccionada en base a estadsticas en 6 pases en desarrollo,
complementa los resultados del informe de la OMS [64]. La mayor parte de las investi
gaciones indican que las madres perciben la necesidad de alimentos complementarios ba
sndose en su interaccin con el nio. "Insuficiente leche", "nio con hambre", "nio que llora", "nio no satisfecho" son las razones ms comunes para complementar la
leche materna o para cesar de dar el pecho tempranamente [29, 60-63]. El Estudio Colaborativo de la OMS confirma esta observacin [7]. En Hungra, por ejemplo, la mayora del 87% de aqullas madres que iniciaron la complementacin antes de los 3 meses
dieron como razn "produccin insuficiente de leche". La proporcin de los otros pases que dieron esta razn variaba entre 10% y 50% y fue independiente de su estado s
cio-econmico. Otras razones que se dieron en el estudio de la OMS incluyeron "el nio tiene suficiente edad" y "los slidos son indicados para ensear al beb". No se
citaron como razn con frecuencia los consejos de agentes de salud, maridos, amigos u
rganos de difusin en general.
En un futuro estudio a realizarse en Suecia sobre factores que pueden conducir a
"insuficiente leche", las madres dieron muchas razones distintas para cesar de dar el
pecho y la introduccin "prematura" de alimentos complementarios [65]. Cada madre re
acciona a su manera ante los problemas fsicos y sociales. Algunas madres sumamente
sensitivas necesitaron mucho estmulo para continuar a dar el pecho; otras aguantaron
tensiones bastante severas sin efectos adversos aparentes en la lactancia. La diferencia en la estabilidad emocional y fsica individual enfatiza la importancia de un ambiente de apoyo para el xito de la lactancia.

LA NATURALEZA MULTIFACTORIAL DEL DECAIMIENTO EN EL CRECIMIENTO DEL NIO CON RELACIN

AL RENDIMIENTO DE LECHE
El decaimiento del crecimiento ocurre en los nios alimentados exclusivamente por
el pecho cuando las necesidades normales de energa y nutrientes para apoyarlo no se
llenan o cuando estas necesidades se alteran por una enfermedad. Las razones para es_
to generalmente son mltiples e incluyen la capacidad de la madre de producir leche,
su capacidad de expulsarlo (reflejo del descenso de la leche) y la eficiencia del nio para consumirlo completamente y utilizar la leche disponible. Los factores psicolgicos, biolgicos y fsicos pueden tener una influencia en la cadena de lactancia,
los factores socio-culturales y econmicos tambin pueden tener un impacto sobre el
rendimiento. Debido a reguladores neurolgicos y endocrinolgicos interrelacionados
y complejos que pueden responder distintamente a estmulos fsicos y emocionales, fa
tores que tienen una influencia significativa sobre un componente de la cadena molestan a los dems.

FACTORES MATERNOS
Et balance, hotvmonal, principalmente de prolactina y oxitocina regula la produc cin y disponibilidad de la leche. La prolactina desempea un papel clave en el ini ci de la produccin de leche [66,67], y, durante el establecimiento de la lactancia,
se cree que los niveles de prolactina bsales son imprescindibles para mantenerla [68].
Sin embargo, existen informes acerca de una lactancia continuada a pesar de niveles
bsales de prolactina comparables a las de las mujeres que no estn lactando [69,70].
La frecuente succin o estimulacin de los pezones se asocia con la prolongacin de ni^
veles bsales elevados de prolactina que est mejor documentado entre mujeres mal nu-

- 112 -

tridas [71-73].
Se cree que la oxitocina estimula la salida de la leche hacia los ductos que surge de una combinacin de succin y contraccin musculares [2]. Sin embargo, la asociacin entre el flujo de leche y los niveles de oxitocina puede resultar
ms compleja de lo que se crey originalmente [74, 75]. Mientras que se cree que la
liberacin de la prolactina responde al estmulo fsico del pezn la produccin de
oxitocina se influye por estmulos emocionales y fsicos [2, 76]. La liberacin de la
oxitocina se ve inhibida por circunstancias donde existe tensin [77-88].
Algunos informes de pases no-industrializados relacionan el bajo volumen de leche con un ZAiao oJUmentLco pobfiz de. la. madte [13]. Mientras que existe evidencia
que el mejoramiento de volumen de produccin sigue un mejoramiento de protenas [78,
79] y/o el balance energtico de la dieta de la madre [45, 80-82], la evidencia es
variada y de naturaleza experimental [83, 84], La variacin puede tener relacin en
parte con la gravedad de la mala alimentacin. Tambin puede tener relacin con un
fracaso en distinguir entre el momento cuando el mejoramiento de la alimentacin ma terna puede tener un impacto en la capacidad de producir leche y cuando puede influeii
ciar el volumen de la produccin. Es posible que los dos no sean equivalentes. El mo
ment oportuno de mejorar la dieta de madres marginalmente desnutridas para poder afectar la produccin de leche puede ser durante el embarazo mientras que los tejidos
de los pechos se estn desarrollando [85], las reservas de grasa maternas se estn
acumulando [86] y la maduracin completa del feto ocurre [25]. Un suplemento postpar_
to tal vez slo mejora la salud y el bienestar materno, permitiendo una mejor disponi
bilidad de la leche producida pero teniendo poca influencia en la capacidad de produc
cin, por lo menos hasta los perodos subsiguientes de lactancia.
Whitehead et al. [25] indican que la capacidad de produccin se establece tempranamente en el perodo de lactancia y que las producciones ms altas se asocian con
los recin nacidos ms grandes. Propone que suplementos de alimentos a madres desnutridas puede resultar en bebs ma's grandes que tienen mayor poder de succin. La aso
elacin entre el momento en que se mejora la dieta materna y la cantidad de leche pro
ducida necesita mayor clarificacin; es un tema importante para la planificacin correcta de aumentos en la alimentacin para mujeres embarazadas o lactantes [87]. El
factor critico del tiempo podra ser la causa de las diferencias mnimas en el volu men de produccin que result de un suplemento en los alimentos en las mujeres despus
del parto en Gambia [84] y el volumen mejorado de produccin de la que se inform en
las madres nigerianas y mexicanas que recibieron suplementos durante el embarazo as
como durante la lactancia [78, 80].
El volumen de leche producido entre una toma y otra se relaciona en parte al
punto en que se vaca el pecho en la toma anterior. Extracciones incompletas y conti^
nuadas conducen a un decaimiento en la produccin de leche [2], Una extraccin incom
pleta puede ocurrir debido a una falta en el reflejo de liberacin de la leche (fac tor materno) o al fracaso continuado en la extraccin de la leche disponible (factor
nio). Una falta en el reflejo de liberacin por medio de la oxitocina probablemente
es el factor primario en la regulacin del volumen de leche disponible. La liberacin
de oxitocina se inhibe con la tensin [88] y las nuevas madres suelen ser ansiosas en
el primer perodo postnatal acerca de muchos factores con relacin al amamantar, mayo
res responsabilidades y las expectativas familiares y de la comunidad [29, 89]. Lucas
et al. [90] encontraron en un estudio de secciones cruzadas que an los recin naci dos de 6 das haban completado su toma en los primeros 4 minutos de succin. Drewett
y Woolridge [91] informaron que a esta edad el consumo del beb normalmente no se 11
mita por el suministro de leche disponible.

- 113 -

FACTORES RELACIONADOS CON LOS NIOS

Durante el intervalo de 2 a 6 meses despus del parto, cuando se establece la la
tancia completamente,probablemente es la succin del nio, el factor que determina la extraccin completa de la leche materna. En este perodo, los factores que
tienen una influencia en el apetito del nio incluyen el nivel de actividades que requieren energa, la utilizacin de alimentos suplementarios y la salud. Los datos dis
ponibles para poder evaluar la contribucin de cada uno de estos factores en el vacia
do de los pechos son, salvo algunas excepciones [92] ms bien de observacin que de
cantidad. Los modelos culturales del cuidado de los nios que restringen los movimien
tos, tales como atarlos, minimizan los requerimientos energticos, sin embargo, el efecto que esto tiene en el apetito y en el vigor de la succin no est bien documenta
do,
El suministro de alimentos suplementarios afecta el vaciado de los pechos, que
depende de la cantidad tomada y de cundo fue tomada en relacin con amamantar. Es decir, si se ha dado antes o despus de que el nio haya mamado o si comi una comi
da independiente [93]. Las enfermedades de los nios afectan el apetito directamente
[92, 94]; un nio agudamente enfermo obviamente no tiene inters en mamar. El apetito de un nio menos enfermo puede ser disminuido y el vigor de su succin aplacado,
ambos factores tendrn un impacto negativo en el vaciado de los pechos y as en la
produccin de leche.

FACTORES SOCIO-CULTURALES
Otras tensiones que sufre la madre y el nio influyen en el vaciado de los pechos.
Los modelos culturales a veces limitan el amamantar por razones religiosas u otras, o
dictan prcticas alternativas durante las enfermedades de la madre y el nio.Donde la
cultura prohibe la actividad sexual mientras que la madre da el pecho, pueden ocurrir
cambios a corto plazo en los modelos de alimentacin y tener una influencia sobre el
vaciado de los pechos, especialmente cuando se extiende la duracin de amamantar [95].

FACTORES ECONMICOS
Los factores econmicos pueden contribuir directamente a una falta de crecimiento, determinando el dinero disponible para adquirir alimentos complementarios o recur;
sos (es decir, combustible y tiempo) necesarios para su preparacin. Las necesidades
econmicas tambin pueden requerir que la madre vuelva al trabajo en un ambiente que
no le permita amamantar en el horario compatible con las necesidades del nio [96,97].

LOS RIESGOS DE PROPORCIONAR ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA DEMASIADO PRONTO 0 DEMASIADO

TARDE

Alimentacin complementaria demasiado pronto

A medida que las sociedades se vuelven ms complejas a travs del desarrollo te
nolgico y la urbanizacin, los modelos de interaccin madre-nio y alimentacin de ni^
os cambia. La distancia fsica entre las mujeres y sus bebs puede aumentar [29].La
alimentacin "a pedido" se vuelve difcil o poco deseable;la cantidad de veces que se
da el pecho por da se reduce comparado con las 10-15 tomas repartidas de una manera
igual durante el da y la noche como ocurre en muchos ambientes rurales [3, 98].La ma
dre puede interpretar correctamente el llanto del nio como sntoma de hambre pero en
vez de aumentar lia frecuencia de las tomas, suministra suplementos (biberones o soli-

- 114 -

dos) para apaciguar al nio. Wilkinson y Davies [62] encontraron que a veces slo un
poco de alimentos slidos son necesarios para satisfacer su hambre. Esto puede resul_
tar en una reduccin en la frecuencia del amamantamiento, asi como una disminucin en
el vigor de la succin [93] segn como se da el suplemento [81] ya que parte de las ne
cesidades de energa que tiene el nio se satisfacen de otras fuentes. La segrega cin de la prolactina necesaria para estimular la produccin de leche entre tomas pue_
de decaer como resultado de un estimulo menos frecuente del pecho [3]. Mariin et al.
[63] informaron que al introducir slidos el decaimiento en el consumo de leche era si^
milar para los nios alimentados con el pecho o con bibern. Este hecho sugiere que
el nio es el factor decisivo en la cantidad de energa que consume para satisfacer
sus necesidades [20, 91, 98a]. Por lo tanto, el orden en que se le presenta al nio
con opciones (alimentacin por pecho o complemento) puede ser vital para optimizar
las condiciones para una produccin continuada de leche materna.
El termino "crisis de lactancia" fue utilizado por Sjlin et al. [65] para des_
cribir episodios transitorios de produccin insuficiente de leche entre mujeres sue cas. Esta crisis a veces condujo a una terminacin rpida y prematura de la lactati
cia debido a una introduccin liberal de alimentos complementarios.
Presumiblemente
el equilibrio hormonal fue alterado aunque no se inform acerca de datos para apoyar
esta teora. La experiencia en Suecia [65] y en otros pases [68] demuestra que con
apoyo y consejos sencillos la "crisis" puede superarse y el destete puede quedar postergado por un tiempo considerable.
La prolongacin del amamantamiento en los primeros meses est dentro de los mejo^
res intereses de la madre y del nio. Ya hemos notado que en la opinin de las socie_
dades industrializadas no existen ventajas en suministrar una alimentacin complementaria a los nios alimentados con leche materna en los primeros meses despus del pa_r
to. Sin embargo, en los pases no industrializados y en condiciones de privacin, la
introduccin temprana de alimentos complementarios es riesgosa ya que conlleva un peligro considerable de infeccin y en particular "diarrea del destete" [28]. Este riejs
go ha sido documentado 'y no slo resulta de los alimentos suministrados por bibern
[99], sino tambin de alimentos proporcionados por otros medios [100]. Este hecho ej^
t ilustrado por un estudio de caso detallado de Santa Mara Cauque, Guatemala, reali
zado por Mata [26] y Mata y Behar [27]. En esta sociedad se da el pecho a los nios
durante 2 3 aos, con alguna alimentacin complementaria a veces antes de los 6 meses. Segn el estudio de caso su crecimiento durante los 3-4 primeros meses se aproxim a la norma de referencia y se alej a los 4-5 meses. Aunque los nios fueron conjj
tantemente expuestos a agentes infecciosos, la incidencia de enfermedades abiertas,
aunque no fue frecuente antes de los 6 meses, aument sensiblemente despus de iniciar
la alimentacin complementaria a los 6 meses. Este estudio de caso ilustra la sinergia entre la alimentacin y la infeccin y la inutilidad de tratar de atribuir una ma
yor causalidad de mal nutricin a una o la otra. Mata [26] concluy que es difcil
saber en qu medida el estado nutritivo deficiente predispone o resulta de las enfermedades infecciosas.
Adems de suministrar alguna proteccin inherente de las enfermedades infeccio sas [101], la alimentacin exclusivamente por leche materna por lo menos durante los
primeros 3 meses tiene otros beneficios para la salud [2]. Por ejemplo, el tracto di^
gestivo del recin nacido no es completamente maduro y la evidencia sugiere que la le
che materna facilita el proceso de maduracin [102]. Un componente de la maduracin
es la capacidad de contrarrestar la absorcin de macro-molculas. Este poder discrimi
natorio puede ser el mecanismo por el cual la alimentacin exclusivamente por el pecho protege del desarrollo de desrdenes alrgicos [103-105].

- 115 La alimentacin exclusivamente por pecho y un retraso en la alimentacin complementaria tambin'puede tener implicancias en la salud de la madre; esta prctica gene
ramente favorece un retorno ms retardado a la fertilidad [106, 107], que se ve au mentado en alguna medida entre las poblaciones en estado de nutricin marginados [108,
109]. Un intervalo ma's largo entre nacimientos en las mujeres en sociedades en estado de privacin se asocia con una mejor supervivencia d los recin nacidos [110].Sin
embargo, la alimentacin exclusivamente por pecho no constituye una estrategia anti conceptiva confiable en casos individuales ya que el retorno a la fertilidad puede ve
se influenciado por distintos factores [111]. La evidencia reciente sugiere que una
mejor alimentacin en las mujeres en los pases en desarrollo quienes continan amamantando completamente puede acortar el perodo de infertilidad lactacional [112], por
su influencia en circular los niveles de prolactina [73]. Estos resultados destacan
la necesidad de integrar polticas y programas que se orienten hacia un mejoramiento
de la nutricin materno-infantil al mismo tiempo que controlen la fertilidad y facili
ten la produccin de leche [113].
Finalmente, la introduccin demasiado temprana de la alimentacin complementaria
puede resultar devastadora desde el punto de vista econmico para las familias pobres
[114]. Estos costos no slo se relacionan con el suministro de alimentos en s, sean
locales o importados, sino tambin con la posibilidad aumentada de enfermedades y la
necesidad de tratamiento mdico [115].

La introduccin demasiado tarda de la alimentacin complementaria

La alimentacin exclusivamente por pecho durante demasiado tiempo conduce a la
mala nutricin: para la mayora de los nios se necesita un complemento a los 6 meses
o antes. La preocupacin actual, expresada por varios autores [16, 17, 24, 116], es
que la leche materna puede resultar inadecuada mucho antes de los 4 meses e implicara que
la falta de crecimiento a largo y corto plazo debido a una complementacin tarda pu
de afectar la salud inmediata y subsiguiente del nio. Debido a la prevalencia apa rentemente alta y a la naturaleza multifactorial de la falta de crecimiento en los am
bientes pobres y debido a los limitados recursos disponibles para establecer progra -,
mas de prevencin o curativos, se presentan varias preguntas que tienen implicancias
polticas:
a) es ms efectivo en cuanto a costo prevenir la falta o el decaimiento del ere
cimiento de grandes cantidades de nios o rehabilitar a las cantidades ms pequeas de nios cuyo crecimiento ha disminuido?
b) el decaimiento leve del crecimiento es asociado con un incremento de riesgos
para el nio?
c) existen consecuencias a largo plazo con relacin a un decaimiento lev* durari
te un tiempo prolongado del crecimiento?
Se ha sugerido que una leve desnutricin debido a poca alimentacin es menos ries^
gosa que la introduccin de alimentos complementarios demasiado tempranos, es decir,
no aadir caloras es mejor que aadir caloras sucias [117]. Otros creen que esto im
plica la aceptacin de normas dobles de salud y alimentacin para las sociedades afluen
tes con respecto a las no privilegiadas [24]. El primer enfoque [117] da por sentado
que la alimentacin complementaria sea con bibern o con taza y cuchara, incrementar
significativamente el riesgo de enfermedades intestinales, con el equilibrio riesgo beneficio pasado negativamente. Los estudios de Barrell y Rowland [100] y Surjono et
al. [99], realizados bajo condiciones ambientales de carencia apoyan esta suposi cin. La suposicin subyacente de aquellos que abogan por una complementacin ms tem
prana es que las caloras agregadas en el momento propicio prevendrn el decaimiento
en el crecimiento, moviendo la balanza a favor de los beneficios. La validez de es

- 116 tas suposiciones debe ser evaluada a la luz de la evidencia que algn decaimiento en
el crecimiento de nios alimentados exclusivamente con leche materna en ambientes des_
provistos, durante los primeros 6 meses, no est asociado con una diferencia en la mor
bilidad de aquellos nios que estn alimentados exclusivamente por el pecho sin decai^
miento en el crecimiento.
Sin embargo, existen problemas en evaluar los trabajos publicados. Aunque numero
sos estudios buscan una asociacin entre la manera de alimentar (pecho, bibern o mez_
ca) y la morbilidad y mortalidad, pocos relacionan esto directamente a diferencias
en el estado de alimentacin del nio. Debido a los problemas de diseo inherentes a
la seleccin de poblaciones comparables [118] y distintos factores simultneos de cot
fusin, la evaluacin del verdadero efecto causal del mtodo de alimentacin en
la
morbilidad y la mortalidad se mantiene confuso [119, 120]. Sin embargo, un anlisis
que no ha sido publicado, de 33 estudios [121] dando informacin acerca de mortalidad
o morbilidad de nios alimentados con leche materna y artificialmente alimentados,toma
dos de estudios basados en el campo y en hospitales de pases industrializados y no
industrializados muestran que, en general, entre nios amamantados, la mortalidad es
ms baja y la morbilidad, particularmente de infecciones intestinales, es marcadamente ms baja en ambientes no privilegiados. La diferencia es mayor si se comparan nios exclusivamente amamantados, o exclusivamente alimentados artificialmente,pero an
es notorio al comparar nios alimentados con mezcla de pecho y otro alimento con aque
los que slo toman el pecho [121].
Cunningham [122] lleg a una conclusin similar al analizar datos de pases in dustrializados y no industrializados con nfasis en los primeros. Sin embargo, se de
be notar que la mayora de los estudios analizados no documentaban precisamente el es_
tado de nutricin y la asociacin morbilidad/mortalidad ya que esto tiene relacin con
el modo de alimentacin infantil. La suposicin es que como las tasas de enfermeda des y muertes son ms elevadas en nios de grupos sociales ms bajos, no son tan bien
alimentados.
Venkatachalam et al. [123] estudiaron el efecto de un suplemento nutritivo duraii
te la primera infancia en el crecimiento de nios indios de familias de nivel socio econmico bajo. Compararon 30 nios alimentados exclusivamente por el pecho con 25 ni
os que recibieron un complemento diario de un preparado de leche desde la cuarta semana y quienes recibieron un suplemento de cereales semi-slidos desde la semana 1326. El promedio de peso corporal del grupo recibiendo el suplemento hasta el ao era
insignificantemente distinto del de los nios alimentados exclusivamente por el pecho
y
hasta los 6 meses paralelizaron en una trayectoria ms baja que la referencia americji
na. La tasa de aumento decay despus de retirar el suplemento y se mantuvo al nivel
despus de 9 meses. De lo contrario el grupo sin suplemento paraleliz la norma de re
ferencia a slo 3 meses. No existan diferencias entre los grupos con relacin a la
incidencia de enfermedades menores que slo duraron 1 a 3 das. Por lo tanto, los ni
os con suplemento no llegaron al peso esperado pero tampoco sufrieron ms morbilidad
que el grupo sin suplemento. El estudio termin antes de que los efectos a largo pa
zo pudieran ser evaluados.
Scholl et al. [124] inform acerca de un estudio de 276 nios nacidos en el rea
rural de Mxico cuyo crecimiento haba sido vigilado mensualmente entre el nacimiento
y los 36 meses de edad. Setenta y dos demostraron un decaimiento en el crecimiento
entre los 6 y los 36 meses. Diez y nueve (alrededor del 7%) de los 276 nios ms taj:
de demostraron FEM clnico; 14 de estos tenan historia de decaimiento en el crecimieii
to, definido como un decaimiento del peso o el tamao por edad por -1 SD de su centiL

- 117 -

Generalmente esto ocurra 7.7 meses antes del desarrollo del PEM. Para nios con decaimiento subsiguiente en el crecimiento, que hayan o no desarrollado PEM, a los 6 me
ses su peso y tamao eran 87 y 95% respectivamente de la norma Harvard de referencia.
Estos valores no categorizan a los nios como malnutridos a los 6 meses. Adems de 0
a 6 meses su tasa de crecimiento no vari significativamente de aquellos nios cuyo
crecimiento no decay y los grupos no variaron significativamente en frecuencia de eri
fermedad durante ese perodo. Entonces, estos datos sugieren que aunque un decaimiento de peso precedi un PEM clnicamente obvio en la mayora de los casos y durante mu_
chos meses, este decaimiento no poda atribuirse a poco crecimiento antes de los 6 me
ses.
Entre los estudios de pases no industrializados donde se incluye un ndice del
estado de alimentacin (actuacin en cuanto a crecimiento), el aumento de morbilidad
se asocia generalmente con una desnutricin, particularmente entre el nacimiento y los
6 meses [125]. Sin embargo, un decaimiento temprano en el crecimiento puede
tener
consecuencias funcionales adems de aquellas que son asociadas con las enfermedades.
Por ejemplo, los estudios realizados con nios mexicanos demostraron una actividad f
sica reducida entre aquellos que crecan no tan bien, debido a un insumo insuficiente
de energa. Un grupo suplementado adecuadamente tanto pre como post-natal eran mucho
ms activos -fsica y mentalmente comparados con un grupo de control semejante que fue
alimentado exclusivamente por el pecho hasta alrededor de los 10 meses. El grupo de
control demostr un decaimiento en el crecimiento y no aument su consumo de alimen tos [126].
Un estudio realizado por Rutishauser y Whitehead [127] en nios ugandeses de 2 y
3 aos que reciban menos caloras que los nios europeos encontr que sus niveles
de actividad eran reducidos. Sin embargo, el promedio incremental del crecimiento de
los nios ugandeses no fue reducido significativamente. Aparentemente los nios mayores que tenan un insumo de energa reducido mantenan su crecimiento a costo de su
actividad. En este caso, un decaimiento en el crecimiento no seal el momento en que
se necesitaba ms energa para apoyar completamente la actuacin del comportamiento.
Se necesitan ms estudios en nios de 3 a 6 meses y por lo menos durante el primer ao
por averiguar si la deficiencia energtica sub-clnica est asociada con un decaimien
to en la actividad y si a su vez esto se asocia con un decaimiento en la respuesta a
estmulos ambientales con posibles consecuencias en el desarrollo a largo plazo.
Estudios recientes
compilados de un libro editado por Brozek [128] vinculan
los estmulos ambientales en los primeros aos con un mejor desarrollo social y fsico. Rossetti-Ferreira [129] sugieren un modelo conceptual vinculando la mala alimentacin, las influencias socio-econmicas y culturales aplicadas al nio para explicar
estos factores inter-actuantes entre familias en ambientes sociales desprovistos. Lamentablemente existen pocos estudios a nivel de pueblo que evalan simultneamente los
variables complejos de salud, sociales, econmicos y de complementacin de la alimentacin y cmo afectan el crecimiento, desarrollo y actividad infantil. Los estudios
llevados a cabo en Narangwal, India [130], Matlab, Bangladesh [131] y Santa Mara Caii
que, Guatemala [26] a nivel de pueblo suministran una informacin excelente acerca de
la salud, crecimiento y desarrollo en situaciones naturales de privacin econmica ru
ral.
Resumiendo, los datos demuestran razones fisiolgicas y fsicas acerca de la deseabilidad de prevenir el decaimiento temprano en el crecimiento de los bebs.Sin embar^
go, el xito de la prevencin puede necesitar otros insumos adems de alimentos que se
dirigen a limitaciones ambientales y sociales [125].

- 118 CALCULO DE NECESIDADES DE ENERGA Y PROTENAS

Basndose en valores calculados a partir de datos promedios de produccin/consumo y el rendimiento promedio de crecimiento de 0 a 6 meses, algunos autores dicen que
la produccin de leche materna por madres sanas en pases industrializados es insuficiente para mantener un crecimiento normal a partir de los 3-4 meses, o antes [14,17,
24, 25]. Naismith [14] calcul que la energa se vuelve insuficiente a los 4 meses
suponiendo un volumen de 970 ml que es una produccin poco probable an en las madres
ms saludables [50, 132-134], aunque existen excepciones [11]. Thompson y Black [132]
y Whitehead [16] llegaron a la conclusin que una dieta de leche materna sola no satisface los requerimientos de energa mucho mas all de los primeros tres meses. Sus
clculos se basan en los modelos de aumento de peso de nios saludables y en una produccin de leche de 700 mi [132] y 850 mi [25] por da, respectivamente.
Waterlow y Thompson [17] utilizando el volumen de produccin y composicin de le
che materna de mujeres suecas y el centil 25 de la U.S. National Centre for Health
Statistics, concluyen que los requerimientos de protena de un nio amamantando sern
llenados an hasta los 6 meses, pero que en promedio el insumo de energa se vuelve
inadecuado alrededor del 4 o mes.
Whitehead et al. [25], comparando datos de lactancia britnicos y gambios con ne_
cesldades tericas, llegaron a la conclusin que los bebas en ambos pases no consu men suficientes cantidades para llenar los requerimientos tericos de energa calcula^
dos a los 3 meses, salvo en una minora de nios. Aunque se dio alimentacin comple mentarla a estos nios britnicos y gambios los datos acerca del crecimiento indican
un decaimiento definido con respecto al peso esperado para la edad. En Cambridge, In
glaterra, el contenido combinado de energa de la leche materna y alimentos complemeii
tarios consumidos a voluntad por los bebes no proporcion los requerimientos tericos
de energa a los nios y no apoy un crecimiento comparable a las normas de referen cia britnicas. Whitehead et al. [135] sugiere que tanto los valores utilizados comn
mente de requerimientos de energa [42] y para el desarrollo del crecimiento pueden ser
excesivos para los 6 primeros meses.
Los estudios de Rattigan et al. [11], entre una pequea muestra de madres sanas
australianas, altamente motivadas a amamantar registran un promedio de produccin de
leche de 1.200 gramos por cada 24 horas durante los primeros 3 meses.
Este volumen
alcanz los requerimientos promedios tericos de energa por lo menos durante seis me_
ses. Whiteheal et al. [25] atribuyen esta alta produccin en parte a que los bebas
succionaron el pecho muy frecuentemente, entre 14 y 20 veces por da. Las mujeres en
culturas donde existe una frecuencia similar de succin pero que caractersticamente
son desnutridas generalmente producen la mitad de este volumen [80,81],
Estas variaciones marcadas entre poblaciones confunden la validez de clculos
tericos acerca de cuanto tiempo la leche materna sola es suficiente bajo una varie dad de circunstancias.

EL MOMENTO APROPIADO DE INTRODUCIR ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS SEGN LA EVIDENCIA PRACTICA

Los nios alimentados exclusivamente con leche materna
Los estudios clsicos de Wallgren sobre madres privilegiadas (1945) constituyen
los datos prospectivos mejor controlados para nios alimentados exclusivamente por
el pecho [50]. Estos estudios demostraron que el promedio de incremento de peso comparables al centil 50 de referencia se mantienen durante 6 meses en consumos diarios
de leche materna que vari de 500 a 1030 mi por da. El consumo promedio a los 6 meses era de 740 y 870 mi para nias y nios respectivamente. Resultados corrobort! -

- 119 vos han sido obtenidos recientemente en otros estudios realizados en Suecia
en que
los nios han sida alimentados exclusivamente con leche materna hasta los 4 meses y
que tuvieron un progreso normal en el crecimiento [133, 134], Otros datos obtenidos
retrospectivamente en los Estados Unidos de Amrica [10] y prospectivamente en Austri
lia [11], acerca de madres bien alimentadas y altamente motivadas, indican que, bajo
condiciones altamente favorables, los nios alimentados exclusivamente por el pecho
pueden mantener el crecimiento a o por encima del centil 50 hasta los 6 meses o ms, aun
que un leve decaimiento (en peso y talla) puede hacerse evidente en la mayora de los
casos cuando el nio se acerca a los 6 meses de edad. En el estudio de los Estados
Unidos de Amrica los valores promedios para nios que inicialmente seguan el centil
75 decayeron a los 6 meses a un poco por encima del centil 50 donde se mantuvieron
hasta bien despus de los 6 meses. La pregunta crtica es si el decaimiento en el
crecimiento, an si es de un punto encima del centil 50 tiene un significado en las
funciones fisiolgicas de nios individualmente.
Jackson et al. [136] informaron acerca del crecimiento de nios norteamericanos
"bien nacidos" alimentados con leche materna y leche de vaca. Estos datos demostra ron un decaimiento en el crecimiento con relacin a los estudios de Iowa de nios ali
mentados exclusivamente por el pecho entre los 3 y los 6 meses. Se dijo que este decaimiento fue reversible al dar alimentos adicionales despus de los 6 meses y se borr completamente a los 11 meses. Un modelo similar de decaimiento ocurri entre ni
os alimentados con preparados comerciales; ellos tambin respondieron positivamente
a la adicin de alimentos slidos en el segundo o tercer mes. Al interpretar el apa rente decaimiento entre los 3 y los 6 meses, a pesar del tipo de alimentacin recibido, Jackson et al. (y ms recientemente Whitehead et al. [135]), sugirieron que la Nor_
ma de Referencia de Iowa, que se usa frecuentemente, era desproporcionalmente alta
para este perodo de edad y por inferencia, el promedio de crecimiento de los nios
alimentados exclusivamente por el pecho, en este estudio era adecuado hasta los 6 meses.
Levin et al. [137] compararon el nivel de aumento de peso entre el nacimiento y
los 5 meses de nios britnicos alimentados con leche materna por una parte y con leche de vaca por otra, que tenan un peso normal a trmino, y obtuvieron resultados s^
milares a aquellos de Jackson et al.; los nios alimentados por el pecho progresaron
un poco ms que los otros antes de los 3 meses y aquellos que eran artificialmente alimentados progresaron ms despus de esta edad. Este estudio que se hizo en madres
que fueron aconsejadas a finalizar la alimentacin exclusivamente por leche materna a
los 5 meses no demostr un decaimiento significativo en el promedio de peso de los ni
os y ninguna diferencia en la incidencia de infecciones al compararlos con nios aljL
mentados artificialmente.
En muchos otros estudios recientes de nios "bien nacidos" sanos, alimentados por
el pecho, esta forma de alimentacin exclusiva fue limitada a 3 meses [138-140] o los
nios exclusivamente alimentados por leche materna no son claramente diferenciables
de aquellos que pueden haber recibido un complemento cuya contribucin nutritiva no
fue medida [43, 44, 141-143].
Los datos confiables sobre el progreso del crecimiento de nios alimentados
txeJU6<LvameM<l con leche materna de madres de ambientes sub-privilegiados son escasos.
La literatura frecuentemente contiene estudios retrospectivos de secciones cruzadas,y
a veces longitudinales, pero una cuidadosa lectura deja dudas acerca de la representa
tividad de la muestra y/o a la exclusividad de la alimentacin por el pecho. Por ejem
po, French [144] analiz los registros clnicos de indios Navajo en los Estados Unidos de Amrica, una poblacin relativamente desprovista y que aparentemente alimentan
exclusivamente por pecho hasta los 9 meses. A los 6 meses ocurra un aumento agudo en
el porcentaje cumulativo de peso debajo del centil 50. Similarmente, Kimmance [145]

- 120 inform acerca de un estudio de secciones cruzadas basado en una historia retrospect!
va de alimentacin y datos antropomtricos para nios,' aparentemente alimentados to talmente por leche materna que asistan a clnicas en Jordania. Un tercio de los 313
nios a los tres meses no progresaban. El autor interpret esto como falta de leche
porque al investigar, todas las madres amamantaban a sus nios y negaron estar usando
biberones. Lamentablemente ambos estudios son distorsionados por el uso de datos retrospectivos obtenidos principalmente durante enfermedades. Esta distorsin opaca la
validez de los resultados de Kimmance, que sugieren la inadecuacin de una alimenta cin exclusivamente por el pecho a los 3 meses.
Waterlow et al. [24] compilaron datos de 17 estudios con mediciones mensuales de
peso realizados en pases en desarrollo. Compararon el promedio de incremento de peso con nios en el Reino Unido de Gran Bretaa e Irlanda del Norte. Como se dijo anteriormente, el aumento de peso incremental es el criterio mas sensitivo para detectar
un decaimiento en el peso [38]. Waterlow encontr que la tasa de crecimiento en los
pases en desarrollo al compararse con la referencia del Reino Unido, decay sustan cialmente entre los 3 y los 4 meses y en muchos casos antes. Se muestran datos com puestos de 9 de estos estudios en la Tabla 2.

Tabla 2 - Incrementos mensuales en peso en los primeros 6 meses de vida (*)

Datos de encuestas longitudinales o semi-longitudinales. En algunos los sexos son combinados, en
otros se dan por separado. En este ltimo caso, por brevedad, se dan slo los resultados de los
varones. El promedio en el Reino Unido proviene de medidas en unos 19.000 nios vistos en centros
para la salud, e incluyen tanto los nios alimentados por pecho como artificialmente.

Nmero
de
nios

Incrementos (kg. por mes)

0-1
mes

1-2

2-3

3-4

4-5

5-6

meses

meses

meses

meses

meses

0.79
1.06
0.87
0.89
0.70

0.88
0.86
0.70
0.88
0.45

0.48
0.67
0.58
0.41
0.53

0.27
0.54
0.37
0.27
0.51

0.32
0.46
0.31
0.42

0.99

0.97
0.63
0.98

0.82
0.81
0.61
0.76

0.63
0.61
0.63
0.58

0.31
0.39
0.32
0.42

0.17
0.16
0.39
0.31

1.01
0.67

0.86
0.91

0.75
0.84

0.57
0.76

0.38
0.70

0.32
0.59

151

95

89

75

54

54

Mo y% rUfitU
Repblica Unida de Tanzania
Sudfrica
Nigeria
Gambia
India
Nueva Guinea
Altiplano occidental
Altiplano oriental
Altiplano oriental
Singapur

90
1.303

1.13

304
68
14

1.11
0.83

30
499
101
47

Promedio
Promedio del Reino Unido [28]
X del promedio del Reino Unido
(*) Adaptado de Waterlow. et al. [24]

- 121 Estas comparaciones y su interpretacin han sido puestas en tela de juicio. Un

crtico [40] seala que a los 4 meses los nios del Reino Unido y del Tercer Mundo te
nan en promedio el mismo peso pero habfan llegado a ste por distintos caminos:en el
Tercer Mundo ocurre un aumento rpido durante el primer mes de vida. Numerosos eatu dios informan que nios de ambientes desprovistos, que han sido alimentados exclusive
mente por el pecho por lo menos durante los primeros 1-3 meses despus del parto [146149, 159] han tenido un aumento acelerado de peso. Por el contrario, en ambientes
privilegiados no ocurrid una diferencia en e aumento de peso durante los primeros dos
meses cuando se compar bebs del sexo femenino alimentados con leche materna con aquellos que fueron alimentados con preparados comerciales sin aadir salidos [150].E
tos resultados fueron confirmados en trabajos anteriores [136, 138] y recientemente
por Faulkner, quien us datos del Fels Research Study para comparar nios alimentados
exclusivamente por el pecho durante los primeros 4 meses con aquellos que nunca toma
ron el pecho [151] (ver debate en la pgina 20), no ocurri ninguna diferencia de aumento de peso. Cuando se informa acerca de diferencias probablemente reflejan un crecimiento "de alcance" despus de una privacin intrauterina que se hace posible por el
amplio suministro de leche con relacin a las necesidades en los primeros meses despus del parto [116].
Por lo tanto, el hecho significativo es si un decaimiento temprano en el aumento
incremental refleja el establecimiento de un canal de crecimiento que hubiera sido nojr
mal si la privacin uterina no hubiese ocurrido. Es necesario una cuidadosa re-exand
nacin de los determinantes de los modelos de crecimiento en los primeros meses des pues del parto y su relacin a los modelos de alimentacin.
Los datos antropomtricos para poblaciones de nios suponen que la
prctica de
amamantar exclusivamente suministra una base de datos menos seguros para evaluar la a_
decuacin temporal de la leche materna. Sin embargo, estos datos ilustran la marcada
variacin entre poblaciones que viven en distintas ecologas an dentro de un mismo
pas. Algunos ejemplos tomados de los trabajos en que aparece el momento de promedio
de decaimiento de peso incluyen: deApui de to& th.e> me&e para nios en la Repblica
Islmica del Irn, urbano [152, 155], Gambia rural [153], Egipto urbano [154], Indias
Occidentales [148], Jordania [145], Pakistn [156] y Uganda [30]; dzipai de 0& cuatXO me&eA para nios de Chimbu (Nueva Guinea) [157] y en Guatemala rural [53, 26], In
dia [15] y Bangladesh [158]; depui de lo& cinco mee para nios en Uganda [159],
Nueva Guinea [160], Taiwan [161] y la Costa de Marfil [162]; o cfepu de. lo> he me
4& 'para nios de Egipto urbano [163], India [79], Sierra Leona [164] y Bapedi, Sud
frica [165].
La Tabla 3 adaptada del estudio de la OMS en 9 pases [7] compara los pesos en
los grupos urbanos pobres y ricos en seis pases no industrializados. Con la excep cin de Nigeria, los valores son comparables (i 0.5 kg) para cada pas al mes sin cui
dado de su estado socio-econmico, pero empiezan a separarse a partir de este momento
y con la excepcin de Chile son sustancialmente diferentes (0.8-1.9 kg) entre los gru
pos socio-econmicos a los 6 y 9 meses. En Etiopa y en la India, se inform acerca
de la alimentacin exclusiva con leche materna a los 6-7 meses entre 61 y 78% de los
grupos urbanos pobres respectivamente. El peso logrado por nios de ambientes urba nos pobres de esta edad y a los 9 meses en la India, era la ms baja entre los 6 pases y el de los nios etopes era intermedio.
En general, en los informes de sociedades no industrializadas que dicen que la
leche materna por s sola es inadecuada para la mayora de los nios mayores de 6 meses, faltan datos objetivos para apoyar estas declaraciones. Muy a menudo los diseos
de las encuestas de investigacin no evalan rigurosamente las prcticas alimenticias
o la edad, y a veces sealan casos individuales que no representan a la mayora.

- 122 -

Tabla 3 - Peso promedi (kg) de nios de ambos sexos por edad (*)
Alimentados
exclusivamente
9 meses
por el pecho
a los 6-7 meses
(%)

Grupo

1 mes

3 meses

6 meses

Ulbano pobfizb
Etiopia
Nigeria
Chile
Guatemala
Filipinas
India

4.1
3.7
3.7
4.7
4.1
3.9

5.4
5.5
5.4
5.7
5.7
5.1

6.7
6.4
7.2
7.0
6.7
6.1

7.6
7.6
8.5
8.1
7.4
7.1

61.0

AvenLjadoA
Etiopa
Nigeria
Chile
Guatemala
Filipinas
India

4.6
4.6
4.0
4.3
4.5
4.0

6.4
6.3
6.0
6.1
6.8
5.8

7.5
7.9
7.6
8.1
7.6
7.6

9.1
9.1
9.5
8.9
8.7
8.8

9.1
-

8.3
0
12.9

9.1
77.7

zconmicamtntz

17.6

(*) Adaptado de la referencia 7

En vista de las variaciones, los formuladores de poltica deberan ejercer cuida_

do al decidir por cuanto tiempo la alimentacin exclusiva por pecho es suficiente. Da
tos promedales compilados a partir de nios en los grupos socio-econmicos ms bajos
deberan usarse con criterio. Valores promedales pueden enmascarar un sub-grupo distintivo de nios que no progresan en cualquier edad y que requieren la atencin inme
diata e individual de los agentes locales de la salud, irrespectivamente de las recomendaciones basadas en poblaciones, con respecto a la edad apropiada para iniciar la
alimentacin complementaria.
Resumiendo, en los lugares donde prevalecen la sub-alimentacin y la privacin,
los datos disponibles indican que el decaimiento en el crecimiento (que se define como un alejamiento del modelo de referencia) en nios alimentados exclusivamente por
leche materna puede ocurrir antes de los 3 meses pero en general no se hace evidente
hasta despus de esta edad; en la mayora de los ambientes no ocurre antes de los 4-5
meses. Sin embargo, en casi todos los informes, esto s ocurre cuando el beb llega
a los 6 meses.

La alimentacin complementaria antes de los 6 meses

El resumen anterior sugiere por lo tanto, que en la mayora de las circunstancias
existe la necesidad de suministrar alimentacin complementaria antes de los 6 meses
para impedir que haya un decaimiento en el crecimiento ms adelante. La influencia de
la alimentacin complementaria en el crecimiento puede evaluarse a partir de estudios
que comparan el crecimiento de nios con relacin a la edad en que se les dio alimentacin complementaria de un valor nutritivo sustancioso.

- 123 -

Whitehead et al. [135] informaron sobre datos acerca de nios britnicos privilegiados de los cuales 20 eran alimentados con leche materna hasta los 6 meses y 16
hasta el fin del 7o. mes. Estos nios fueron alimentados exclusivamente con leche ma
terna durante los primeros tres meses y luego se registr las cantidades de alimentos
adicionales suministrados y se calcularon los insumos totales de energa a partir de
las tablas de composicin de los alimentos. Los insumos totales de energa decayeron
de un promedio inicial de 115 kcal/kg a los 1.6 meses a 90 kcal/kg a los 3.41 meses y
a 86-84 kcal/kg de all en adelante. El crecimiento fue comparable al centil 50 de la
referencia britnica de Tanner y Whitehouse (1975) durante los 3 meses de alimentacin
casi exclusivamente con leche materna, pero de all en adelante decay tanto en los
nios alimentados exclusivamente por el pecho como los que fueron alimentados artificialmente y con leche materna. La talla decay a los 7 meses. Las desviaciones fue ron. menores al compararlos con las normas de referencia recientemente establecidas por
DHSS y la OMS. Este estudio requiere una confirmacin ya que sugiere que aun en circunstancias privilegiadas la alimentacin complementaria a gusto despus de los 3 meses no evit un decaimiento en el peso al compararlos a modelos de referencia que se
utilizan generalmente. Alternativamente, tal vez estos nios no eran representativos
de la poblacin en general de donde fueron tomados los modelos de referencia.
Falkner [151] compar el crecimiento desde el nacimiento hasta los 18 aos de pa_
res de nios comparables al nacer en cuanto a peso y edad materna a partir de los datos de talla recolectados por el estudio de la Fels Research Consortium. Se compararon los siguientes grupos: alimentados con leche materna sola hasta los 4 meses compa
rado con los que nunca tomaron el pecho; alimentados por leche materna sola hasta los
4 meses comparados con los que fueron alimentados con leche materna y preparados co merciales. Hasta los 6 meses no se manifestaron diferencias en el peso o la talla eri
tre los grupos. Estos datos fueron apoyados por los de Ferris et al.[150] y Whitehead
et al. [135] que indicaron que la complementacin de la leche materna antes de los 4
meses en nios sanos de ambientes privilegiados no agrega ninguna ventaja en cuanto al
progreso del peso. Por otra parte, despus de los 6 meses Falkner encontr una ventaja persistente en la talla para los nios alimentados artificialmente o que tuvieron
una alimentacin complementaria, al igual que Vahlquist et al. [166], quienes informa
ron que a los 7-8 meses, los nios suecos destetados tempranamente (para consumir una
mezcla de leche de vaca) tenan una talla significativamente mayor que aquellos que
fueron destetados ms tarde, aunque el grupo de los que fueron amamantados exclusivamente en este estudio crecieron ms rpidamente en los primeros 3 meses.
La ventaja que se logr en la talla sobre la que se informa en estos estudios del
mundo industrializado son apoyados por datos sobre madres bien alimentadas, privile giadas, de Pakistn. Un informe reciente utiliz un anlisis de regresin mltiple
para evaluar pesos y talla obtenidos retrospectivamente de los registros de 370 nios
paquistanes sanos, de la clase alta, de 0 a 72 meses. Los resultados indicaron que
el momento en que se agregan a la dieta del nio alimentado con leche materna, alimeii
tos slidos, tena un impacto mayor en el estado de nutricin a largo plazo (talla),
que la duracin del amamantamiento, que a su vez tiene mayor impacto en el estado de
nutricin (peso). Cada mes subsiguiente a los 4 meses sin la introduccin de alitnen tos slidos atras significativamente el peso y la talla, a pesar de que en este grupo la tensin agotadora de las enfermedades infecciosas fue minimizada en esta pobla_
cin afluente. La Introduccin de alimentos slidos antes de los 4 meses no aport veil
tajas adicionales [167 y citados en 6]. Otros estudios de casos proporcionaron los s^
guientes resultados:

- 124 -

- Venkatachalam et al. [123] informaron que el suministro de un complemento diario adems de la leche materna entre 1 y 6 meses no tena efectos significativos
en
el peso corporal, talla o circunferencia de la cabeza y el pecho en un ao en nios de
ambientes rurales en la India al compararlos con nios de control amamantados exclus^
vamente con leche materna. Ninguno de los nios lograron los valores esperados de pe
so pero paralelizaron normas de referencia hasta los 3 meses para los nios alimentados exclusivamente con leche materna y hasta los 6 meses para aquellos que recibieron
un complemento de alimento. Por lo tanto la complementacin de la leche materna entre
los 3 y los 6 meses mantuvo el aumento esperado. Sin embargo, se perdi esta ventaja
al retirar el suplemento despus de los 6 meses.
- Bencroft y Bailey [168] suministraron un complemento de alimentos que suministro 10 grs de protena y 100-280 kcal, por da a nios en los altiplanos de Nueva Gui
nea, entre los 6 y los 12 meses. Esta adicin se realiz dentro de un programa en que
las madres se llevaban el alimento a la casa. Al llegar al ao no demostraron ningn
mejoramiento significativo en peso, talla u otros parmetros pero no existi confirma
cin de que en realidad el complemento que se llevaban las madres fue consumido por
los nios.
- Un estudio prospectivo de 6 meses del aumento de peso en 78 nios guatemalte eos sub-privilegiados no demostr diferencias significativas entre grupos separados
en base al promedio de aumento mensual, en los nios alimentados exclusivamente con
leche materna o en los otros que recibieron un complemento durante los primeros 6 meses [125]. Similarmente, un anlisis retrospectivo no demostr un impacto al introdii
cir alimentos slidos en el crecimiento y estado de alimentacin de nios nigerianos
que asistan a una clnica.
- Por el contrario, Chavez et al. [170] complement entre los 3 y 4 meses la die_
ta de nios mexicanos que amamantaban. A los 6 meses y hasta los dos aos estos nios demostraron medidas antropomrficas mayores que los que no recibieron ningn su plemento.
El fracaso aparente de algunos estudios en demostrar un efecto estadsticamente
significativo de la alimentacin complementaria despus de los tres meses al juzgarlos
antropomrficamente puede deberse a lo siguiente : 1) la alimentacin complementaria
antes de los 3 meses no fue separada en algunos estudios; 2) la carga de enfermedades
infecciosas no fue registrada; 3) el efecto posible del sustituto no fue registrado;
4) el tamao de la muestra fue demasiado pequeo.
Datos de un estudio longitudinal de ms de 300 nios de familias de bajos ingresos en su propio ambiente en Pakistn mostr que al excluir los que pesaban menos de
2.500 kg al nacer, los nios destetados o parcialmente destetados antes de los 3 me ses aumentaban de peso incrementalmente menos que la referencia y menos que aquellos
alimentados exclusivamente con leche materna. Sin embargo, entre los 3 y 6 meses el
incremento de peso de nios alimentados con leche materna y un complemento y de nios
destetados igual o super el de los nios que todava slo reciban leche materna,pe
ro se mantuvieron ms bajos que los valores de referencia [156]. Estas perturbacio nes en los niveles de aumento de peso no result, en los nios del sexo masculino,
en una diferencia significativa en cuanto al momento en que doblaron el peso al nacer,
pero en las nias exclusivamente amamantadas se not un pequeo atraso (Figura 2a,b).
Los alimentos slidos suministrados antes de los 6 meses se asociaron con un peso y ta
lia promedio ms elevado para la edad a los 9 meses pero no antes. Generalmente, los
nios en este ambiente desprovisto sin tomar en cuenta su modelo de alimentacin, demostraron un decaimiento del crecimiento al llegar a los 6 meses (Figura 3a, b ) . En
este ambiente desprovisto, la continuacin hasta los 9 meses de la alimentacin exclu
siva con leche materna result en un decaimiento del crecimiento despus de los 3 meses del centil 30 al 3 a los 9 meses (Tabla 4 ) . En este estudio la morbilidad era

- 125 -

Edad (meses)

Fig. 2. (a) Tiempo en que doblan el peso

al nacer los nios alimentados exclusiva
mente por el pecho con un peso normal al
nacer. Tiempo aproximado para doblar el
peso al nacer: A referencia, masculina*:
4.0 mesesg # referencia femenina *: 4.6
meses; A estudio de nios alimentados ex
elusivamente por el pecho: 4.5 meses; O'
estudio de nias alimentadas exclusiva mente por el pecho: 6.0 meses; (b) tiempo en que se dobla el peso al nacer de
nios de peso normal al nacer, parcial o
completamente destetados: A referencia
masculina *: 4.0 meses; * referencia fe
menina *: 4.6 meses;A estudio de nios
.** parcial o completamente destetados:
4.7 meses; O estudio de nias parcial o
completamente destetadas **: 5.4 meses.

50 percentil de la norma de la OMS

[54]
** Intervalo de 4 a 6 meses de edad incluye aquellos nios que pueden haber
sido amamantados exclusivamente durait
te 3 meses.
Tiempo en que doblan el peso al nacer [156],

Edad (meses)

Fig. 3. (a) Peso por edad de nios varones alimentados exclusivamente por pecho
con un peso normal al nacer comparado
con los 3 o y 50 percentiles de la norma
de la OMS [54]. A varones estudiados (las
rayas representan 1 SD); 50 percentil; O 3 o percentil. (b) Peso por edad
! de varones parcial o completamente
destetados con un peso normal al nacer
comparados con los 3 o y 50 percentiles
de las normas de la OMS [54]. A varones
estudiados (las rayas representan SD);
50 percentil; O 3 o percentil. Los ni
os estndar incluidos a intervalos entre 3 y 12 meses representan aquellos que
pueden haber sido, alimentados exclusivamente por pecho o parcial o totalmente
destetados durante el intervalo preceden_
te !(Ref. 156).

- 126 Tabla 4 - Pesos de promedio (kg) y largo (cm) (*) de bebs varones, alimentados exclu
sivamente por el pecho durante nueve meses o ms (**)
Peso

kg

Largo
Percentil (***)

cm

Percentil

Nacimiento

2.9+0.3
(11)(****)

20

48.6+2.9
(11)

20-30

3 meses

5.5+0.8
(11)

30

58.8+1.5
(11)

20

6 meses

6.8+0.9
(11)

10-20

65.2+2.2
(11)

10-20

9 meses

7.21.2
(11)

68.5+2.8
(11)

5-10

12 meses

7.6+1.6
(8)

71.8+4.3
(8)

5-10

(***)

(*) Promedio + SD
(**) Adaptado de la referencia 156
(***) Norma de referencia de la OMS
<****) Cantidad de nios

frecuente, pero no se encontr una diferencia en los modelos de morbilidad durante

los primeros 6 meses despus del parto a pesar del tipo de alimentacin. Existe una
evidencia conflictiva con relacin a los costos o beneficios fisiolgicos, otros que
el crecimiento al suministrar una alimentacin complementaria antes de los 3 meses en
ambientes desprovistos. La mayora de la evidencia sugiere un aumento en la morbilidad como un costo [105, 120-122], pero, como se nota ms arriba no de una manera consecuente. Chandra [101] analiz recientemente estudios que relacionan la incidencia
de infeccin y mortalidad a la alimentacin por pecho y por bibern en los primeros
meses. Sugiere, lo mismo que Sauls [118] que la evidencia conflictiva probablemente
se relaciona a errores comunes en muchos estudios epidemiolgicos. Dos errores impor
tantes son: que no se comparan los nios adecuadamente para las variables socio-econ
micas significativas en el ambiente familiar y que no se consideran las distintas actitudes maternales hacia el cuidado de los nios.
La descripcin clsica de la historia natural del PEM demuestra una interrupcin
en el crecimiento antes de que la enfermedad sea reconocida [171].
Esta observacin
se confirma por un anlisis retrospectivo de secciones cruzadas del crecimiento de ni
os libaneses de entre 4 y 48 meses a quienes no se les suministr slidos antes de
los 6 meses [172] y en Micronesia [173, 174] y en otras partes. Esto aboga fuertemente para que sean tomadas medidas en el momento apropiado para prevenir la iniciacin
del decaimiento de peso y as reducir el riesgo de muerte en los primeros aos [175,
176].
Existe alguna referencia acerca de los beneficios a largo plazo de una alimentacin suplementaria para la madre al iniciar el perodo de gestacin. Entre varios
grupos de nios guatemaltecos observados desde su gestacin, se demostr mucho menos
atraso en el crecimiento a los 36 meses en aquellos nios cuyas madres haban recibido mayores cantidades de suplemento alimenticio pre y post-natales que en aquellos
cuyas madres haban recibido menor cantidad de suplementos cumulatives [177].

- 127 -

Chavez tambin encontr beneficios a largo plazo en un anlisis semi-longitudinal

de crecimiento en dos grupos estndares de nios mexicanos [178]. Un grupo de madres
siguiendo las prcticas normales no complementaron la leche materna hasta el segundo
o tercer trimestre del nacimiento. Las madres del otro grupo recibieron suplementos
pre y post-natales para "cerrar la brecha nutricional". Los nios cuyas madres reci
blan suplementos tambin recibieron alimentos suplementarios "para cerrar la brecha".
Los datos indicaron que con alimentacin suplementaria para la madre y un complemento
para los bebs en el primer semestre post-natal tenan un efecto positivo significati
vo tambin enotros factores, fuera del crecimiento somtico del nio. El promedio de ac
tividad fsica a los 12 meses era ms elevado en el grupo que reciba suplementos y es
ta diferencia aument hasta 6 veces ms a los 24 meses [126]. Puesto que el consumo
de alimentos fue la nica variable introducida en el diseo de investigacin, los autores argumentan que debido al desarrollo fsico retardado y/o una adaptacin crnica
a un consumo bajo de energa, la falta de alimentacin complementaria temprana afecta
la subsiguiente actividad fsica del nio.
La alimentacin complementaria temprana de los nios mexicanos fue asociada con
una diferencia de comportamiento beneficioso adicional a los 13 meses y de all en adelante, incluyendo la interaccin madre-hijo, grado de socializacin y actuacin en
los tests mentales [126, 178]. Los autores presentaron la hiptesis de que la alimeii
tacin inadecuada y la complementacin retardada, caracterstica de las comunidades
rurales pobres, inicia una cadena de efectos nefastos a largo plazo: un desarrollo f
sico disminuido y tal vez mas importante, una menor actividad fsica/resulta en una
interaccin disminuida con el ambiente. Sin embargo, el diseo del estudio no separa
los efectos de suplementar la dieta de la madre durante el embarazo de los d una com
plementacin directa a la dieta del nio.
Resumiendo, los estudios citados anteriormente slo constituyen muestras de la bi
bliografa disponible acerca de las sociedades menos privilegiadas en los pases en de_
sarrollo. Evidentemente, no existe un momento especfico en que se haya demostrado
que la alimentacin complementaria tenga efectos positivos a corto o largo plazo. Sin
embargo, la mayora de la evidencia demuestra que la complementacin antes de los 2-3
meses o despus de los 6 meses tiene ms costos que beneficios para el nio menos pr_i
vilegiado. La ambigedad en los resultados entre 3 y 6 meses tiene su raz en la fal^
ta de una consideracin rigurosa de los distintos grados de morbilidad, la contribu cin nutricional de cantidades desconocidas de alimentos complementarios en las necesidades totales del nio, la influencia de variaciones estacionales en la lactancia y
otros factores que contribuyen independientemente. Es en este perodo que todas aque
lias personas relacionadas con el cuidado de la salud de los nios deberan conceder
una atencin especial en la identificacin de aquellos subgrupos de bebs cuyo creci
miento quede en el borde inferior de la distribucin normal, debido a que consumen muy
pocos alimentos. Sin embargo, debido a la naturaleza compleja del decaimiento en el
crecimiento en ecologas desprovistas , su prevencin puede necesitar algo ms que una
adicin de alimentos para la madre y/o el beb. La etiologa multifactorial del sndrome de la privacin [179] requiere un anlisis hecho localmente para determinar qu
factores ecolgicos apartan aquellos nios cuyo crecimiento decae de aquellos que ere
cen normalmente y cuales de estos factores son susceptibles de ser cambiados.

RESUMEN
Hace varios aos el "Protein Advisory Group" (PAG) hizo notar la importancia del
amamantamiento con relacin a la salud de los bebs en los ambientes menos privilegia
dos. Recomendaron que se suministrara alimentos complementarios entre los 4 y los 6
meses. En estudios posteriores, de los cuales algunos han sido analizados en este do
cumento, se informa que la variabilidad de circunstancias en las distintas ecologas,
tiene un impacto significativo en la capacidad y el deseo de las mujeres de amamantar

- 128 -

a sus hijos y en la cantidad de tiempo que lo hacen. Por lo tanto, el tiempo apropiado para suministrar un complemento a la leche materna se vuelve a investigar.
Qu
cantidad de tiempo puede pasar sin riesgo antes de introducir una alimentacin comple
mentarla y en qu momento es que los beneficios son mayores que los riesgos?
Los nutricionistas, los profesionales de la salud y la industria de alimentos pa_
ra bebs (los que estn a favor y en contra) han reiniciado su inters en el tema pero
las diferencias de opinin y reivindicaciones distorsionadas entre los grupos interesados han dejado mucha confusin. La bibliografa acerca del tema es muy amplia y es_
te documento no pretende abarcarlo todo. Se ha tratado de que la seleccin de biblio
grafa sea representativa y nuestras conclusiones se basan tambin en otras obras publicadas y no publicadas.
El momento apropiado para introducir la alimentacin complementaria vara considerablemente en los distintos ambientes socio-culturales y entre los distintos grupos
socio-econmicos. En los pases desarrollados es normal una complementacin muy temprana, no por necesidad de alimentos, sino por presiones sociales, la disponibilidad
de alternativas convenientes y otras consideraciones. En los pases en desarrollo pue
de ser necesaria una complementacin temprana en circunstancias en que prevalecen la
mala alimentacin materna que puede contribuir a una baja produccin de leche.
Existen riesgos tanto en una complementacin muy temprana como en una muy tarda.
Si se introduce el complemento demasiado temprano, existe peligro de enfermedades intestinales y alergias alimenticias. Tambin existe un esfuerzo econmico muy grande
sobre las familias pobres para adquirir la alimentacin complementaria. Por otra par_
te, en algunas reas menos privilegiadas los modelos culturales en que se introduce
una alimentacin complementaria muy tardamente son las causas principales del decaimiento en el crecimiento y en la mala alimentacin.
La mayora de los datos analizados indican qu al llegar a los 6 meses casi to dos los bebs necesitan una alimentacin complementaria para poder mantener el crecimiento normal. Existen excepciones individuales bajo circunstancias ideales y con una
muy alta produccin de leche materna. Algunos nios pueden sustentar un crecimiento
normal an despus de los 6 meses aunque las deficiencias micro nutricionales pueden
volverse un problema.
Con unas pocas excepciones, este anlisis indica
o largo plazo en introducir alimentos complementarios
algunos ambientes los bebs demuestran un decaimiento
otros sntomas de necesidades nutritivas que la madre
ese momento).

que no existen ventajas a corto

antes de los 4 meses (aunque en
distintivo en el crecimiento y
no puede suministrar antes de

Como resultado de las consideraciones propuestas en el presente trabajo, se debe

ra estudiar con mayor profundidad el crecimiento de nios alimentados exclusivamente
con leche materna en oposicin al de los nios alimentados con bibern y en los cua les se basan las normas actuales de crecimiento. Estos estudios deben tomar en cuert
ta las posibles diferencias en gastos de energa que pueden modificar la interpreta cin del crecimiento logrado como el nico criterio para juzgar la adecuacin de la le
che materna.
Al buscar un punto de vista que d un consenso para los propsitos de la toma de
decisiones polticas, es importante enfatizar el alcance de las variaciones individua
les, la necesidad de que los profesionales en salud tomen conciencia de la naturaleza
multifactorial del decaimiento en el crecimiento y de tener flexibilidad al tratar ca_
sos individuales. Todos los esfuerzos deberan enfocarse en el mantenimiento del ama
mantamiento; la introduccin oportuna de alimentos complementarios apropiados nutriti
vos, econmicos e higinicos debera estimularse para prevenir un decaimiento en la in
fancia posterior que es tan comn en los pases en desarrollo.
*

APNDICE
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DEL GRUPO) CONSULTOR
SOBRE LA NUTRICIN MATERNO-INFANTIL
El propsito de este estudio fue de determinar la edad en que se debe dar alimen
tacion adicional a los bebes alimentados con leche materna. Este proceso definido co
mo alimentacin complementaria, no tiene como intencin de reemplazar, interrumpir o
interferir con la capacidad de la madre de amamantar. El propsito es de promover el
amamantamiento del nio por el mayor tiempo posible y de recomendar alimentacin complementaria solamente cuando la produccin de leche de la madre es insuficiente para
llenar las necesidades de energa y nutricionales del nio.

MODELOS ACTUALES DE ALIMENTACIN INFANTIL

La edad en que se introducen alimentos complementarios depende de distintos factores biolgicos, culturales, sociales y econmicos. En las comunidades donde prevale
ce el amamantamiento durante los primeros meses de vida del nio, pueden introducirse
a partir de la primera semana de vida del nio. Sin embargo, en la mayora de los ca
sos, esta complementacin se inicia cuando la madre piensa que el nio est recibiendo insuficiente leche materna.

LA NECESIDAD DE UNA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

Cuando la leche materna ya no logra llenar las necesidades de energa y nutrici
nales del nio, el crecimiento y desarrollo inadecuados amenazan la salud y la v i da del nio. Se ha evaluado la adecuacin en varios estudios realizados al investigar
los modelos de crecimiento de nios alimentados exclusivamente con leche materna e identificando la edad en que el nivel de crecimiento empieza a desviarse del modelo de
referencia. La causa de este decaimiento es compleja y puede incluir infecciones as
como una insuficiencia en la dieta.

LA EDAD EN QUE DEBERTA INICIARSE LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

La evidencia disponible y la experiencia indican que en poblaciones sanas, bien
alimentadas, el amamantamiento debera ser suficiente en la mayora de los nios pa
ra sustentar su crecimiento adecuado durante 4 6 meses. En general, los nios que
no reciben una alimentacin complementaria a partir de los 6 meses no mantienen un
crecimiento adecuado. En condiciones en que la sub-alimentacin y la privacin social
prevalecen, el crecimiento de los nios puede demostrar sntomas de decaimiento antes
de los 4 meses. Sin embargo, la alimentacin complementaria temprana tiene riesgos
para el nio, especialmente en ambientes donde el peligro de contaminacin es alto:l)
constituye un peligro de gastroenteritis con todas las consecuencias que esto implica
y que son ms serias en el recin nacido; 2) los alimentos complementarios no suminis_
tran todos los beneficios de la leche materna, tales como los factores anti-infecciosos; 3) la alimentacin complementaria temprana tiene costos sociales y econmicos que
pueden resultar crticos en familias con ingresos marginales; y 4) a menos de ser cui^
dadosamente vigilada la alimentacin complementaria tambin puede tener un efecto ne
gativo en el mantenimiento de la lactancia.

- 130 -

RECOMENDACIONES ACERCA DE LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

- En general, los alimentos complementarios no deben ser introducidos antes de
los 4 meses para los bebs alimentados exclusivamente con leche materna, ni demorado
ms all de los 6 meses. Sin embargo, cuando el crecimiento decae se deben tomar me
dfidas apropiadas para remediarlo, sin tomar en cuenta la edad.
- Un decaimiento en el crecimiento del nio puede ser causado por varios factores, incluyendo la deficiencia de energa, o insumo de nutrientes o a la infeccin.A
pesar de sus limitaciones, una reduccin sostenida en la tasa de crecimiento es el me
jor indicador para los agentes de salud de que el nio puede necesitar alimentacin
complementaria. El decaimiento se identifica mejor pesando el nio a intervalos regulares, preferiblemente desde su nacimiento. En los casos que existe una sola medi
da de peso, no se debera considerar la alimentacin complementaria a menos que exis
ta una desnutricin obvia, o una deficiencia grande de peso o cuando el nio tiene
casi seis meses.
- La falta de leche materna puede deberse a un complejo de factores alimenticios
de salud y psico-sociales interrelacionados . Si la madre est preocupada acerca de
una produccin insuficiente de leche, el agente de salud debe realizar los mayores
esfuerzos para mejorar esa produccin antes de recomendar la alimentacin complementaria.
- Los agentes de salud, particularmente al nivel primario de salud, deberan
guiar las madres acerca de la preparacin y administracin
correcta de alimentos
complementarios localmente disponibles. Los alimentos complementarios deben ser suministrados inmediatamente despus de que el nio haya terminado de tomar el pecho,
utilizando una cuchara y una taza, y no un bibern.
Estas recomendaciones deberan ser tomadas como parte de un programa integral de
salud para promocionar que se amamante con xito.

NECESIDADES DE INVESTIGACIN IDENTIFICADAS POR UN GRUPO CONSULTOR SOBRE LA NUTRICIN

MATERNO-INFANTIL
En la medida de lo posible los estudios acerca de "el momento apropiado para in
troducir una alimentacin complementaria" deberan ser realizados en distintos pa ses utilizando mtodos comparables. Varios de los estudios que se recomiendan ms abajo se sobreponen y necesitan observaciones secuenciales y longitudinales.

- Adcuacn dt la. lajcAxmca. y t<WU> KeZa.cA.ona.dOA: 1) Estudios acerca del prome

dio de tiempo durante el cual la leche materna slo satisface las necesidades del be
b y la gama de variacin inter-individual durante este perodo; 2) investigaciones
acerca de criterios funcionales, inmunolgicos y otros adems del decaimiento, de lo
que se entiende por "satisfacer las necesidades del beb"; 3) un examen de la vali dez de las normas de referencia existentes con respecto al crecimiento, especialmente durante los primeros 6 meses de vida; 4) ma's trabajos sobre el desarrollo de meto
dos prcticos y vlidos para medir la produccin de leche materna; 5) mayores estu dios sobre el costo para las madres de la lactancia, el efecto de la suplementacin
materna pre y post-natal; el rendimiento de la lactancia; y el desarrollo del nio.
Estos estudios deberan incluir estudios a largo plazo a travs de embarazos sucesivos. (La evidencia existente en este tema se considera inadecuada); 6) una revisin
acerca del uso y la efectividad de los galactagogoi.

- 131 -

- Facto-t-e que anecian eZ momento opotuno en ntn.odu.cAA una atnentacn compte

mzntanLa: 1) Investigacin de la bio-disponibilidad de energa y nutrientes en los alimentos complementarios (incluyendo las mezclas de vegetales) y en la leche materna
en las distintas etapas de la vida del beb; 2) desarrollo de mtodos para mejorar la
disponibilidad y seguridad de los alimentos complementarios, prevencin del crecimien
to de bacterias, efectos de la fermentacin, etc.; 3) estudios de las prcticas de alimentacin infantil en relacin al tiempo y los recursos disponibles para la madre,
incluyendo aspectos de costo/beneficio de la alimentacin complementaria temprana y el
desarrollo de mejores alimentos por tecnologas a nivel de pueblos con relacin al tr
bajo/ingreso de la madre; 4) examen de los factores psico-sociales que tienen una influencia sobre el amamantamiento y la alimentacin complementaria, incluyendo cmo se
forman las percepciones de la madre sobre la necesidad de alimentacin complementaria
y cmo comparan estas percepciones con las necesidades biolgicas en trminos de cantidades y oportunidad en que se proporcionan.
- EAtuxLLoA ^unconaZe: 1) Medicin de los insumos y gastos de energa del nio
y de la madre (esto se indica debido a la importante brecha registrada en muchos ca sos entre el insumo y los supuestos requerimientos). Una evaluacin de la actividad
fsica de los nios tambin es necesaria; 2) estudios de la biologa del tracto gas trointestinal y su desarrollo en los nios; 3) mayores esfuerzos sobre el inicio ycu_r
so de desarrollo de la funcin de inmunidad.

- E&tudo& ob/LZ la ne.cc6n m Mla.oJj6n a la atmntacin complementatUa: 1) La

historia natural de la gastroenteritis en nios desde muy temprana edad.(Es importante distinguir entre la diarrea aguda y crnica: existen diferencias en la etiologa
y lapatofisiologa?) ; 2) el efecto de la diarrea en la capacidad de absorcin de la es_
tructura mucosa y actividad y funcin de las enzimas; 3) el efecto del estado de alimentacin en la frecuencia, seriedad y duracin de los episodios de diarrea; 4) el pa_
pel, si es que existe de la absorcin de macromolculas tales como las inmunoglobulinas de la leche; 5) la importancia relativa de la contaminacin ambiental y diettica
en aumentar la carga de infecciones, incluyendo las infecciones del tracto respiratorio.

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* * *

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Asian Congress

APNDICE
CDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZACIN
DE SUCEDNEOS DE LA LECHE MATERNA
Nota. dzJL Editte Este Cdigo fue adoptado por la Asamblea Mundial de la Salud
(AMS). El Director General de la OMS deber informar en los aos pares a la
AMS sobre el estado de implementacin del Cdigo (OMS, Ginebra, 1981).

ARTICULO 1 - Objetivo del Cdigo

El objetivo del presente Cdigo es contribuir a proporcionar a los lactantes una
nutricin segura y suficiente, protegiendo y promoviendo la lactancia natural y asegu
rando el uso correcto de los sucedneos de la leche materna, cuando stos sean necesji
rios, sobre la base de una informacin adecuada y mediante mtodos apropiados de comercializacin y distribucin.

ARTICULO 2 - Alcance del Cdigo

El Cdigo se aplica a la comercializacin y prcticas con sta relacionadas de
los siguientes productos: sucedneos de la leche materna, incluidas las preparaciones
para lactantes; otros productos de origen lcteo, alimentos y bebidas, incluidos los
alimentos complementarios administrados con bibern, cuando estn comercializados o
cuando de otro modo se indique que pueden emplearse, con o sin modificacin, para sus_
tituir parcial o totalmente a la leche materna; los biberones y tetinas.
Se aplica
asimismo a la calidad y disponibilidad de los productos antedichos y a la informacin
relacionada con su utilizacin.

ARTICULO 3 - Definiciones
A efectos del presente Cdigo, se entiende por:
Ag&ntZ. de, aZud - toda persona, profesional o no profesional, incluidos los ageri
tes voluntarios, no remunerados, que trabaje en un servicio que dependa de un sistema
de atencin de salud.
ALimtnto comptejmzntfiLo - todo alimento, manufacturado o preparado localmente.que
convenga como complemento de la leche materna o de las preparaciones para lactantes,
cuando aqulla o stas resulten insuficientes para satisfacer las necesidades nutri - clnales del lactante. Ese tipo de alimento se suele llemar tambin "alimento de des^
tete" o "suplemento de la leche materna".
Com&ttjCdt.ZCLC/)n - las actividades de promocin, distribucin, venta, publicidad,
relaciones pblicas y servicios de informacin relativas a umproducto.

tor
por
del
te,

VA&LbuAoK - una persona, una sociedad o cualquier otra entidad que, en el se

publico o privado, se dedique (directa o indirectamente) a la comercializacin,al
mayor o al detalle, de algunos de los productos comprendidos en las disposiciones
presente Cdigo. Un "distribuidor primario" es un agente de ventas, representandistribuidor nacional o corredor de un fabricante.

- 144 Envoie - toda forma de embalaje de los productos para su venta al detalle por unidades normales, incluido el envoltorio.
EtXqueXa - todo marbete, marca, rtulo u otra indicacin grfica descriptiva, es^
crita, impresa, estarcida, marcada, grabada en relieve o en hueco o fijada sobre un eii
vase (vase la pgina anterior) de cualquiera de los productos comprendidos en el pre
sente Cdigo.
Fabricante. - toda empresa u .otra entidad del sector pblico o privado que se dedique al negocio o desempee la funcin (directamente o por conducto de un agente o de
una entidad controlados por ella o a ella vinculados en virtud de un contrato) de fabricar alguno de los productos comprendidos en las disposiciones del presente Cdigo.
UneAtJvXb - las unidades o pequeas cantidades de un producto
gratuitamente.

que

se

facilitan

PeA&onaZ de comeAcaZzae.vi - toda persona cuyas funciones incluyen la comercia

lizacin de uno o varios productos comprendidos en las disposiciones del presente Cdigo.
PtizpaACLCn pana Za.ctant.QA - todo sucedneo de la leche materna preparado industrialmente, de conformidad con las normas aplicables del Codex Alimentarius, para satisfacer las necesidades nutricionales normales de los lactantes hasta la edad de 4 a
6 meses y adaptado a sus caractersticas fisiolgicas; esos alimentos tambin pueden
ser preparados en el hogar, en cuyo caso se designan como tales.
SAtejma de. atencin de. atad - el conjunto de instituciones u organizaciones gubernamentales, no gubernamentales o privadas que, directa o indirectamente, se ocupan
de la salud de las madres, de los lactantes y de las mujeres embarazadas, as como las
guarderas o instituciones de puericultura. El sistema incluye tambin al personal de
salud que ejerce privadamente. En cambio, no se incluyen, a los efectos del presente
Cdigo, las farmacias y otros establecimientos de venta.
Su.ceda.mo de. ta eche mateAna - todo alimento comercializado o de otro modo presentado como sustitutivo parcial o total de la leche materna, sea o no adecuada para ese
fin.
SuminAtAO - las cantidades de un producto facilitadas para su utilizacin du rante un perodo prolongado, gratuitamente o a bajo precio, incluidas las que se proporcionan, por ejemplo, a familias menesterosas.

ARTICULO 4 - Informacin y educacin

4.1 Los gobiernos deben asumir la responsabilidad de garantizar que se facilita
a las familias y a las personas relacionadas con el sector de la nutricin de los la
tantes y los nios de corta edad una informacin objetiva y coherente. Esa responsabi
lidad debe abarcar sea la planificacin, la distribucin, la concepcin y la difusin
de la informacin, sea el control de esas actividades.
4.2 Los materiales informativos y educativos, impresos, auditivos o visuales, re
lacionados con la alimentacin de los lactantes y destinados a las mujeres embaraza das y a las madres de lactantes y nios de corta edad, deben incluir datos claramente
presentados sobre todos y cada uno de los siguientes extremos: a) ventajas y superioridad de la lactancia natural; b) nutricin materna y preparacin para la lactancia
natural y el mantenimiento de sta; c) efectos negativos que ejerce sobre la lactan cia natural la introduccin parcial de la alimentacin con bibern; d) dificultad de

- 145 -

volver sobre la decisin de no amamantar al nio; y e) uso correcto, y cuando as coii

venga, de preparaciones para lactantes fabricadas industrialmente o hechas en casa.
Cuando dichos materiales contienen informacin acerca del empleo de preparaciones para lactantes, deben sealar las correspondientes repercusiones sociales y financieras,
los riesgos que presentan para la salud los alimentos o los mtodos de alimentacin
inadecuados y, sobre todo, los riesgos que presenta para la salud el uso innecesario
o incorrecto de preparaciones para lactantes y otros sucedneos de la leche materna.
Con ese material no deben utilizarse Imgenes o textos que puedan idealizar el uso de
sucedneos de la leche materna.
4.3 Los fabricantes o los distribuidores slo podrn hacer donativos de equipo o
de materiales informativos o educativos a peticin y con la autorizacin escrita de la
autoridad gubernamental competente o atenindose a las orientaciones que los gobiernos
hayan dado con esa finalidad. Ese equipo o esos materiales pueden llevar el nombre o
el smbolo de la empresa donante, pero no deben referirse a ninguno de los productos
comerciales comprendidos en las disposiciones del presente Cdigo y slo se deben dis_
tribuir por conducto del sistema de atencin de salud.

ARTICULO 5 - El pblico en general y las madres

5.1 No deben ser objeto de publicidad ni de ninguna otra forma de promocin destinada al pblico en general los productos comprendidos en las disposiciones del presente Cdigo.
5.2 Los fabricantes y los distribuidores no deben facilitar, directa o indirecta^
mente, a las mujeres embarazadas, a las madres o a los miembros de sus familias, mues_
tras de los productos comprendidos en las disposiciones del presente Cdigo.
5.3 De conformidad con los prrafos 5.1 y 5.2 no debe haber publicidad en los pun
tos de venta, ni distribucin de muestras ni cualquier otro mecanismo de promocin que
pueda contribuir a que los productos comprendidos en las disposiciones del presente
Cdigo se vendan al consumidor directamente y al por menor, como seran las presentaciones especiales, los cupones de descuento, las primas, las ventas especiales, oferta de artculos de reclamo, las ventas vinculadas, etc. La presente disposicin no de_
be restringir el establecimiento de polticas y prcticas de precios destinadas a facilitar productos a bajo coste y a largo plazo.
5.4 Los fabricantes y distribuidores no deben distribuir a las mujeres embarazadas o a las madres de lactantes y nios de corta edad obsequios de artculos o utensilios que puedan fomentar la utilizacin de sucedneos de la leche materna o la alimentacin con bibern.
5.5 El personal de comercializacin no debe tratar de tener, a ttulo profesional
ningn contacto, directo o indirecto, con las mujeres embarazadas o con las madres de
lactantes y nios de corta edad.

ARTICULO 6 - Sistemas de atencin de salud

6.1 Las autoridades de salud de los Estados Miembros deben tomar las medidas a propiadas para estimular y proteger la lactancia natural y promover la aplicacin de
los principios del presente Cdigo, y deben facilitar la informacin y las orienta clones apropiadas a los agentes de salud por cuanto respecta a las obligaciones de s_
tos, con inclusin de las informaciones especificadas en el prrafo 4.2

- 146 -

6.2 Ninguna instalacin de un sistema de atencin de salud debe utilizarse para

la promocin de preparaciones para lactantes u otros productos comprendidos en las dis
posiciones del presente Cdigo. Dichas disposiciones no excluyen, sin embargo,la difusin de informaciones a los profesionales de la salud, segn lo previsto en el parra
,fo 7.2
6.3 Las instalaciones de los sistemas
para exponer productos comprendidos en las
instalar placartes o carteles relacionados
materiales facilitados por un fabricante o
tos en el prrafo 4.3

de atencin de salud no deben utilizarse

disposiciones del presente Cdigo o para
con dichos productos, ni para distribuir
un distribuidor, a excepcin de los previ

6.4 No debe permitirse en el sistema de atencin de salud el empleo de "represen

tantes de servicios profesionales", de "enfermeras de maternidad" o personal anlogo,
facilitado o remunerado por los fabricantes o los distribuidores.
6.5 Slo los agentes de salud o, en caso necesario, otros agentes de la comuni dad, podrn hacer demostraciones sobre alimentacin con preparaciones para lactantes,
fabricadas industrialmente o hechas en casa, y nicamente a las madres, o a los miembros de la familia que necesiten utilizarlas; la informacin facilitada debe incluir
una clara explicacin de los riesgos que puede acarrear una utilizacin incorrecta.
6.6 Pueden hacerse a instituciones u organizaciones donativos o ventas a precio
reducido de suministros de preparaciones para lactantes o de otros productos comprendidos en las disposiciones del presente Cdigo, sea para su uso en la institucin de
que se trate o para su distribucin en el exterior. Tales suministros slo se deben
utilizar o distribuir con destino a lactantes que deben ser alimentados con sucedneos
de la leche materna. Si dichos suministros se distribuyen para su uso fuera de la in
titucin que los recibe, la distribucin solamente debe ser hecha por las instituciones u organizaciones interesadas. Esos donativos o ventas a precio reducido no deben
ser utilizados por los fabricantes o los distribuidores como un medio de promocin c
mercial.
6.7 Cuando los donativos de suministros de preparaciones para lactantes o de otros
productos comprendidos en las disposiciones del presente Cdigo se distribuyan fuera
de una institucin, la institucin o la organizacin interesada debe adoptar las disposiciones necesarias para garantizar que los suministros podrn continuar durante to_
do el tiempo que los lactantes los necesiten. Los donantes, igual que las institucio
ns u organizaciones interesadas, deben tener presente esa responsabilidad.
6.8 El equipo y los materiales donados a un sistema de atencin de salud, adems
de los que se mencionan en el prrafo 4.3, pueden llevar el nombre o smbolo deunaenii
presa, pero no deben referirse a ningn producto comercial comprendido en las dispos^
ciones del presente Cdigo.

ARTICULO 7 - Agentes de salud

7.1 Los agentes de salud deben estimular y proteger la lactancia natural, y los
que se ocupen particularmente de la nutricin de la madre y del lactante deben fami liarizarse con las obligaciones que les incumben en virtud del presente Cdigo,inclu
da la informacin especificada en el prrafo 4.2

- 147 -

7.2 La informacin facilitada por los fabricantes y los distribuidores a los pro
fesionales de la salud acerca de los productos comprendidos en las disposiciones del
presente Cdigo debe limitarse a datos cientficos y objetivos y no llevar implcita
ni suscitar la creencia de que la alimentacin con bibern es equivalente o superior
a la lactancia natural. Dicha informacin debe incluir asimismo los datos especifica
dos en el prrafo 4.2
7.3 Los fabricantes o los distribuidores no deben ofrecer, con el fin de promo ver los productos comprendidos en las disposiciones del presente Cdigo,incentivos fi^
nancieros o materiales a los agentes de la salud o a los miembros de sus familias, ni
dichos incentivos deben ser aceptados por los agentes de salud o los miembros de sus
familias.
7.4 No deben facilitarse a los agentes de salud muestras de preparaciones para
lactantes o de otros productos comprendidos en las disposiciones del presente Cdigo,
ni materiales o utensilios que sirvan para su preparacin o empleo, salvo cuando sea
necesario confines profesionales de evaluacin o de investigacin a nivel institucional. Los agentes de salud no deben dar muestras de preparaciones para lactantes a las
mujeres embarazadas, a las madres de lactantes y nios de corta edad o a los miembros
de sus familias.
7.5 Los fabricantes y distribuidores de los productos comprendidos en las disposiciones del presente Cdigo deben declarar a la institucin a la que pertenezca un
agente de salud beneficiario toda contribucin hecha a ste o en su favor para financiar becas, viajes de estudio, subvenciones para la investigacin, gastos de asistencia a conferencias profesionales y dems actividades de esa ndole. El beneficiario
debe hacer una declaracin anloga.

ARTICULO 8 - Empleados de los fabricantes y de los distribuidores

8.1 En los sistemas que aplican incentivos de ventas para el personal de comer cializacin, el volumen de ventas de los productos comprendidos en las disposiciones
del presente Cdigo no debe incluirse en el cmputo de las gratificaciones ni deben
establecerse cuotas especficas para la venta de dichos productos. Ello no debe interpretarse como un impedimento para el pago de gratificaciones basadas en el conjunto de las ventas efectuadas por una empresa de otros productos que sta comercialice.
8.2 El personal empleado en la comercializacin de productos comprendidos en las
disposiciones del presente Cdigo no debe, en el ejercicio de su profesin, desempe ar funciones educativas en relacin con las mujeres embarazadas o las madres de lactantes y nios de corta edad. Ello no debe interpretarse como un impedimento para que
dicho personal sea utilizado en otras funciones por el sistema de atencin de salud,
a peticin y con la aprobacin escrita de la autoridad competente del gobierno intere
sado.

ARTICULO 9 - Etiquetado
9.1 Las etiquetas deben concebirse para facilitar toda la informacin indispensa_
ble acerca del uso adecuado del producto y de modo que no induzcan a desistir de la
lactancia natural.
9.2 Los fabricantes y distribuidores de las preparaciones para lactantes deben ve_
lar por que se imprima en cada envase o en una etiqueta que no pueda despegarse fcilmen
te del mismo una inscripcin clara, visible y de lectura y comprensin fciles, en el
idioma apropiado, que incluya todos los puntos siguientes: a) las palabras "Aviso im-

- 148 portante" o su equivalente; b) una afirmacin de la superioridad de la lactancia nata

ral; c) una indicacin en la que conste que el producto slo debe utilizarse si un agente de salud lo considera necesario y previo asesoramiento de ste acerca del modo
apropiado de empleo; d) instrucciones para la preparacin apropiada con indicacin de
, loa riesgos que una preparacin inapropiada puede acarrear para la salud. Ni el enya
se ni la etiqueta deben llevar imgenes de lactantes ni otras imgenes o textos que
puedan idealizar la utilizacin de las preparaciones para lactantes. Sin embargo, pue
den presentar indicaciones grficas que faciliten la identificacin del producto como
un sucedneo de la leche materna y sirvan para ilustrar los mtodos de preparacin.No
deben utilizarse trminos como "humanizado", "maternalizado" o trminos anlogos. Pue
den incluirse prospectos con informacin suplementaria acerca del producto y su empleo
adecuado, a reserva de las condiciones antedichas, en cada paquete o unidad vendidos
al por menor. Cuando las etiquetas contienen instrucciones para modificar un producto
y convertirlo en una preparacin para lactantes, son aplicables las disposiciones pre
cedentes.
9.3 Los productos alimentarios comprendidos en las disposiciones del presente C
digo y comercializados para la alimentacin de lactantes, que no renan todos los requisitos de una preparacin para lactantes, pero que puedan ser modificados a ese efec
to, deben llevar en el marbete un aviso en el que conste que el producto no modificado
no debe ser la nica fuente de alimentacin de un lactante. Puesto que la leche condensada azucarada no es adecuada para la alimentacin de los lactantes ni debe utilizarse como principal ingrediente en las preparaciones destinadas a stos, las etiquetas correspondientes no deben contener indicaciones que puedan interpretarse como ins
trucciones acerca de la manera de modificar dicho producto con tal fin.
9.4 La etiqueta de los productos alimentarios comprendidos en las disposiciones
del presente Cdigo debe indicar todos y cada uno de los extremos siguientes: a) los
ingredientes utilizados; b) la composicin/anlisis del producto; c) las condiciones
requeridas para su almacenamiento, y d) el nmero de serie y la fecha limite para el
consumo del producto, habida cuenta de las condiciones climatolgicas y de almacena miento en el pas de que se trate.

ARTICULO 10 - Calidad
10.1 La calidad de los productos es un elemento esencial de la proteccin de la
salud de los lactantes y, por consiguiente, debe ser de un nivel manifiestamente elevado.
10.2 Los productos alimentarios comprendidos en las disposiciones del presente
Cdigo y destinados a la venta o a cualquier otra forma de distribucin deben satisfa
cer las normas aplicables recomendadas por la Comisin del Codex Alimentarius y las
disposiciones del Codex recogidas en el Cdigo de Prcticas de Higiene para los Ali mentos de los Lactantes y los Nios.

ARTICULO 11 - Aplicacin y vigilancia

11.1 Los gobiernos deben adoptar, habida cuenta de sus estructuras sociales y le
gislativas, las medidas oportunas para dar efecto a los principios y al objetivo del
presente Cdigo, incluida la adopcin de leyes y reglamentos nacionales u otras medidas pertinentes. A ese efecto, los gobiernos deben procurar obtener, cuando sea nece
sario, el concurso de la OMS, del UNICEF y de otros organismos del sistema de las Naciones Unidas. Las polticas y las medidas nacionales, en particular las leyes y los
reglamentos, que se adopten para dar efecto a los principios y al objetivo del preseii
te Cdigo, deben hacerse pblicas y deben aplicarse sobre idnticas bases a euantos
participen en la fabricacin y la comercializacin de productos comprendidos en las dis
posiciones del presente Cdigo.

- 149 11.2 La vigilancia de la aplicacin del presente Cdigo corresponde a los gobier_
nos actuando tanto Individualmente como colectivamente por conducto de la Organizacin
Mundial de la Salud, a tenor de lo previsto en los prrafos 11.6 y 11.7. Los fabrl cantes y distribuidores de los productos comprendidos en las disposiciones del presen
te Cdigo, as como las organizaciones no gubernamentales, los grupos de profesiona les y las asociaciones de consumidores apropiados deben colaborar con los gobiernos
con ese fin.
11.3 Independientemente de cualquier otra medida adoptada para la aplicacin del
presente Cdigo, los fabricantes y los distribuidores de productos comprendidos en las
disposiciones del mismo deben considerarse obligados a vigilar sus prcticas de comej:
cializacin de conformidad con los principios y el objetivo del presente Cdigo y a
adoptar medidas para asegurar que su conducta en todos los planos resulte conforme a
dichos principios y objetivos.
11.4. Las organizaciones no gubernamentales, los grupos profesionales, las instjL
tuciones y los individuos interesados deben considerarse obligados a sealar a la a tencin de los fabricantes o distribuidores las actividades que sean incompatibles con
los principios y el objetivo del presente Cdigo, con el fin de que puedan adoptarse
las medidas oportunas. Debe informarse igualmente a la autoridad gubernamental comp
tente.
11.5 Los fabricantes y distribuidores primarios de productos comprendidos en las
disposiciones del presente Cdigo deben informar a todos los miembros de su personal
de comercializacin acerca de las disposiciones del Cdigo y de las responsabilidades
que les incumben en consecuencia.
11.6 De conformidad con lo dispuesto en el Articulo 62 de la Constitucin de la
Organizacin Mundial de la Salud, los Estados Miembros informarn anualmente al Dire
tor General acerca de las medidas adoptadas para dar efecto a los principios y al objetivo del presente Cdigo.
11.7 El Director General informar todos los aos pares a la Asamblea Mundial de
la Salud acerca de la situacin en lo que se refiere a la aplicacin de las disposi clones del Cdigo; y prestar asistencia tcnica, a los Estados Miembros que la soliciten, para la preparacin de leyes o reglamentos nacionales o para la adopcin de
otras medidas apropiadas para la aplicacin y la promocin de los principios y el objetivo del presente Cdigo.

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