Вы находитесь на странице: 1из 28

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN


INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGA READIC
(UNIR)
CABIMAS ESTADO ZULIA

INTEGRANTES:
ADRIANA FIGUEROA
DAIKELIS MOSQUERA
YENIREE GIL
CABIMAS, 24 DE MARZO DE 2015.

INTRODUCCIN

Las infecciones del sistema nervioso central son enfermedades frecuentes


en la atencin urgente, pudiendo ser de origen bacteriano, parasitario o vrico. Los
sntomas iniciales pueden ser inespecficos, lo que puede dificultar y retrasar su
diagnstico, por lo que es de suma importancia toda la informacin que pueda
obtenerse a travs de la anamnesis y exploracin fsica y con frecuencia
exploraciones complementarias. En los ltimos cien aos, con la introduccin de
frmacos antibiticos ha disminuido de forma importante la mortalidad secundaria
a meningoencefalitis, pero a pesar de ello siguen provocando alta morbimortalidad.
Otros fenmenos, como las campaas de vacunacin, movimientos
migratorios, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y otros estados
de inmunosupresin, han dado lugar a importantes cambios epidemiolgicos como
son la prctica desaparicin de algunas infecciones o la aparicin de otras
previamente casi inexistentes. La lista de infecciones potenciales de sistema
nervioso central es extensa por lo que en este artculo de revisin expondremos
desde el punto de vista clnico, diagnstico y teraputico las ms frecuentes en
nuestro medio y algunas que, aunque poco frecuentes, pueden requerir atencin
urgente por su gravedad.

1. MICROORGANISMO

QUE

AFECTAN

EL

SISTEMA

NERVIOSO

CENTRAL.
Concepto:
Bacterias, virus y otros microorganismos, atacan al Sistema Nervioso Central,
pudiendo originar un proceso inflamatorio que cuando se circunscribe a las
meninges recibe el nombre de meningitis, cuando se encuentran afectados
simultneamente

meninges

parnquima

cerebral

la

denominacin

es meningoencefalitis, si aparece el compromiso concomitante de la mdula


espinal encefalomielitis, y si el proceso se limita al parnquima encefalitis.
Si el proceso infecciones lo compone una coleccin purulenta ms o menos bien
delimitada, se denomina absceso o empiema, determinando su localizacin dentro
del Sistema Nervioso Central para completar su nominacin.
Las infecciones nerviosas causadas por virus diferencian su nominacin por el
lugar de actuacin donde afectan y adems se dividen segn el tiempo de
incubacin desde el contacto hasta la aparicin de la enfermedad en infecciones
por virus das o semanas de incubacin, o virus lentos meses o aos de
incubacin.
a. MENINGITIS:
Es una infeccin de la Pamadre, una membrana aracnoidea y el espacio
subaracnoideo ocupado por LCR. Su agente causal puede ser mltiple. Siempre
se considera cerebroespinal por la diseminacin a travs del LCR tanto en el
espacio subaracnoideo como en los ventrculos y otros lugares.
Se puede diferenciar distintos tipos de meningitis segn su agente causal o su
evolucin, as aparecen, meningitis bacteriana, viral, asptica, subaguda o crnica
y especiales (Tuberculosa, mictica, etc).
La meningitis bacteriana, es la ms comn y est producida en su mayora (80 %)
por tres tipos de grmenes; Haemophilus Influenzae, Neisseria Meningiditis o

Meningococo y Streptococus Pneumoniae o Neumococo, los cuales tienen


difusin mundial primando su aparicin en otoo, invierno y primavera.
Si se mantienen tiempo suficiente estos agentes infectando las meninges, pueden
lesionar estructuras situadas en el espacio subaracnoideo como races craneales
o espinales, o ventriculares (plexos coroideos) o adyacentes a estas estructuras
(arterias y venas de la Pamadre, corteza cerebral y cerebelosa, sustancia blanca
espinal,

fibras

perifricas

del

nervio

ptico,

tejidos

ependimarios

subependimarios). Tambin el material purulento puede obstruir el paso de LCR


provocando una hidrocefalia secundaria a la obstruccin.
Los efectos clnicos inmediatos de la supuracin subaracnoidea aguda son
la cefalea intensa, fiebre y rigidez de nuca considerados la triada clsica que
adems pueden enriquecerse con la aparicin de los signos de Kernig y
Brudzinski, vmitos, somnolencia, estupor o coma e incluso crisis convulsivas.
La distribucin del organismo causante tambin suele tener una distribucin por la
edad del paciente, de tal forma que la aparicin de meningitis bacteriana de tal
manera que las que aparecen en enfermos de menos de 2 meses de edad suelen
ser causadas por (Escherichia Coli, Gramnegativos y Estreptococos grupo B) las
de pacientes que se encuentren entre 2 meses y 6 aos, por (Haemophilus
Influenzae), los enfermos situados entre los 6 aos y los 50 tienen como agentes
(Neumococo y Meningococo) siendo en la franja superior a los 50 aos, ms
habituales (Neumococos y Gramnegativos).
La meningitis bacteriana es una enfermedad eminentemente de nios y adultos
jvenes (75% del total de pacientes es menor a 5 aos) con mayor apetencia por
los varones que por las mujeres (1,5 a 2,1).
La patognesis de la infeccin bacteriana de la meningitis depende de los
siguientes puntos:
Mecanismos defensivos del husped; defectos en las defensas del
individuo como la esplenectomia, hipogammaglobulinemia, alteraciones de
respuestas inmunitarias celulares como la colonizacin de patgenos en
nasofarnge sin anticuerpos especficos, y la integridad de la barrera

hematoenceflica (BHE) despus de la cual solamente las clulas de


revestimiento de la aracnoides tienen propiedades fagocticas.
Factores virulentos microbianos; todos los patgenos que provocan
meningitis son organismos encapsulados, lo que les permite la mejor
penetracin a travs de la BHE, otros como los gramnegativos tienen
endotoxinas en su pared celular que les permite alterar la permeabilidad de
la BHE y adems tienen cualidades neurotxicas.
Va de invasin del SNC; puede por va hematgena se realiza desde un
foco primario como la nasofaringe, piel, pulmn, corazn, mun umbilical o
cualquier otra zona. A travs de una estructura contigua, normalmente
craneal, como las provocadas por sinusitis, otitis medias, infeccin bucal,
petrositis, infecciones faciales o de cuero cabelludo, los patgenos
aparecen en el LCR a travs de trombosis sptica de las venas emisoras,
asociados a la osteomielitis secundaria a la infeccin o pasando por los
linfticos para espinales. La tercera va de invasin est constituida por
la implantacin directa del agente en el LCR, ya sea por una fractura
craneal (TCE!!!), una puncin lumbar, intervencin neuroquirrgica o
comunicaciones desde la piel (mielomeningocele, fstulas drmicas, lceras
por decbito)
Conviene tener en cuenta las diferencias ms claras entre los distintos tipos de
meningitis dependiendo del agente causal, ya que segn estas se puede
establecer un diagnstico de sospecha.
La meningitis meningoccica es sobre todo una enfermedad de nios y adultos
jvenes que suele aparecer en epidemias.
La meningitis neumoccica es la forma ms habitual en adultos y casi siempre
suele ir asociada a otros focos de infeccin (neumona 25%, otitis media o
mastoiditis 30%, sinusitis 10-15% y endocarditis 5%), tambin puede asociarse a
pacientes con TCE previo (10%), y el neumococo es considerado la causa de gran
nmero de meningitis recurrente.

La meningitis causada por el Haemophilus Influenzae, puede relacionarse


con defectos anatmicos (conducto de seno drmico, antigua fractura de
crneo) o alteracin de las defensas inmunitarias, diabetes sacarina o

alcoholismo.
La meningitis causada por el Staphilococus Aureus se asocia casi siempre

a herida craneal penetrante o procedimiento neuroquirrgico.


La meningitis que tiene como agente causal a estreptococos del grupo B
(en el recin nacido) se puede diferenciar aquella que aparece como parte
de una septicemia precoz asociada a una rotura prematura de membranas,
prematuridad y bajo peso y la septicemia tarda cuya aparicin se distancia
unos 7 das tras el parto.

CLNICA:
El comienzo o aparicin de la meningitis bacteriana es normalmente brusco,
oscilando desde escasas horas hasta 1 a 2 das.
Los primeros signos de alarma suelen ser los que constituyen la triada clsica
de cefalea, fiebre y rigidez de nuca. Ante estos signos se debe comenzar una
exploracin neurolgica que influya el fondo de ojo y si este es normal se
proceder a la realizacin de la puncin lumbar (PL).
No en todos los casos la aparicin de la meningitis es tan clara:
En los nios el comienzo puede ser mucho ms inespecfico, con fiebre vmitos
en lugar de cefalea y es fcil encontrar convulsiones que pueden llegar a
confundirse con las de origen febril. En pacientes ancianos los signos clsicos de
la meningitis pueden estar disminuidos en los que se puede encontrar febrcula
con alteraciones de la consciencia sin cefalea ni rigidez de nuca.
La meningitis meningoccica, se suele presentar en epidemia, su comienzo
es brusco y puede ser fulminante, aparece fiebre, cefalea, puede haber nauseas y
vmitos, deterioro del nivel de conciencia y afectacin del estado general. Se debe
hacer una exploracin exhaustiva de la piel buscando la aparicin de petequias
(sobre todo en tronco y MMSS) que junto con el cuadro febril y la rigidez de nuca

apoya la presencia de la enfermedad. Otras formas de meningitis en las que


pueden aparecer erupciones son las producidas por echovirus, estafilococos,
haemophilus o estreptococos.
La meningitis neumoccica suele estar precedida por una enfermedad
pulmonar, odos o senos, pudiendo existir de forma concomitante afectaciones de
las vlvulas cardacas (auscultacin de soplos), tambin suele tener mayor
distribucin en pacientes con alcoholismo, esplenectomizados, transplantados,
afectados por anemias falciformes o con fractura de base de crneo. Su aparicin
se suele asociar a parlisis de los siguientes pares craneales III (motor ocular
comn), IV (pattico), y VI (motor ocular externo).
La meningitis por Haemophilus, suele presentarse tras infeccin respiratoria
y/o de odos en nios pequeos, siendo ms habitual la asociacin a la aparicin
de convulsiones.
La cefalea es generalizada y excepcionalmente fuerte.
La rigidez de nuca ligera o intensa y acompaada de signos de Kernig y
Brudzinski.
Las alteraciones de la consciencia pueden aparecer como confusin, letargo,
coma o incluso delirio.
Las parlisis de los nervios craneales III, IV, VI y VII slo representan un 10%.
Las convulsiones son ms frecuentes en los nios.
Los signos neurolgicos focales (hemiparesia, disfasia, alteraciones del campo
visual, etc.) no suelen ser frecuentes.
Los signos de aumento de la presin intracraneal (PIC) como el coma,
hipertensin, bradicardia, parlisis del III par craneal, aparecen normalmente de
forma tarda, asocindose a peor pronstico y con papiledema que hace pensar en
un efecto masa.
En casi un 50% aparecen erupciones eritematosas maculares en antebrazos,
muecas y muslos en fases tempranas, o tambin erupciones de tipo petequial
purpricas o equimatosas.

En los recin nacidos puede no existir rigidez de nuca y aparecer normotermia, la


clnica en estos casos suele ser apata, llanto de tono elevado, desasosiego,
rechazo a la alimentacin, irritabilidad y otras anormalidades inespecficas. La
aparicin de fontanelas tensas o llenas (menores de dos aos) suele ser un signo
tardo.
Otros signos de menor frecuencia que tambin pueden aparecer en el curso de
una meningitis, son escalofros, sudoracin profusa, astenia, anorexia, mialgias y
fotofobia.
DATOS DE LABORATORIO:
El examen del LCR es el determinante para el diagnstico del proceso
meningtico, la aparicin del germen causal por cultivo no slo determina el tipo de
infeccin, tambin determina el tratamiento oportuno para la enfermedad.
En el caso de la meningitis bacteriana, los valores que se pueden encontrar en el
LCR obtenido mediante puncin, son los siguientes:

Presin alta > a 180 mmH2O.


Pleocitosis 100 a 10000 (1500 a 5000).
hipoglucorraquia inferior al 50 % de la glucemia.
Hiperproteinorraquia entre 100 y 500.
En la analtica de sangre, podemos encontrarnos:
Leucocitosis con desviacin izquierda.
Hiponatremia por sndrome de secrecin inadecuada de hormona

antidiurtica (SIHDA).
Alteraciones de la coagulacin (coagulacin intravascular diseminada), con

petequias, prpuras, etc.


Cultivos positivos.

Cuando se sospecha una meningitis bacteriana debe realizarse un estudio


radiolgico, que incluya los principales focos primoinfecciosos como senos
paranasales, crneo, mastoides y pulmn. Tambin es importante la realizacin de
TAC para el diagnstico, y es de eleccin ante pacientes con sospecha de PIC
aumentada en los que no se puede realizar LC por riesgo de herniacin.

COMPLICACIONES:
Las principales complicaciones de la meningitis bacteriana aparecen segn la
respuesta al tratamiento y el tiempo de infeccin previo hasta la resolucin del
proceso y son:
Parlisis de los pares craneales III, VI, VII y VIII, hasta el 10 a 20% de los casos se
resuelven.
Prdida de audicin, que resulta ms frecuente en los orgenes neumo y
meningoccico.
Vasculitis e infarto cerebral, ms usual cuando la infeccin a cursado con focalidad
neurolgica.
Retraso cognoscitivo y focos epileptgenos (H. Influenzae).
Hidrocefalia y aumento crnico de PIC, coma.
OTRAS MENINGITIS:
Como se apunt en un principio otros grmenes pueden causar infeccin de las
meninges, sus caractersticas son:
Meningitis Tuberculosa; aparece granulocitosis y es frecuente en este caso las
parlisis de algunos pares craneales, su diagnstico se realiza por la deteccin del
Bacilo de Koch, y un foco primario pulmonar.
Meningitis

mictica; frecuentes

en

pacientes

inmunodeprimidos,

con

hiperalimentacin. Tiene linfocitosis en el LCR y su aparicin es ms paulatina y


progresiva.
Meningitis sifiltica; LCR sin cultivo (aseptiforme) presentacin subaguda, parlisis
de pares craneales y convulsiones, serologa lutica positiva en sangre y LCR.
Meningitis por amebas; fulminante, historia previa de baos en aguas calientes o
piscinas poco cloradas.
Otras meningitis son las provocadas por virus herpes que se suelen asociar a
encefalitis.
El pronstico de la meningitis bacteriana depende del germen causal siendo la
ms mortal la neumoccica, la meningoccica, empeora su pronstico ante

comienzos fulminantes de la enfermedad y la necrosis adrenocortical (sndrome de


Waterhouse- Friderichen).
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la meningitis bacteriana depende de su causa:
Neumoccica o meningoccica, penicilina G.
Por Haemophilus Influenzae, ampicilina con cloranfenicol.
S. Aureus, oxacilina con rifampicina.
Extrahospitalaria, cefotaxima moxalactamo asociado a tobramicina, sin respuesta
se usa trimetropin con sulfametoxazol.
Por causa desconocida en adultos ampicilina, en nios ampicilina con
cloranfenicol y en neonatos ampicilina ms gentamicina.
En el caso de los alrgicos a penicilina. se utiliza cloranfenicol, pudiendo utilizar a
veces las cefalosporinas.
Tuberculosa, 2 agentes isoniacida y rifampicina durante ms de 9 meses con
control heptico.
En cualquier caso es importante identificar el agente causal y drenar el foco
infeccioso si existe.
MENINGITIS VRICA:
Su incidencia se sita a finales del verano y principios de otoo, su comienzo es
brusco con cefalea, rigidez de nuca y fiebre, no hay disminucin de consciencia y
el estado general es bueno, casi todos los pacientes son menores a 40 aos.
La historia del enfermo puede hacernos pensar en el agente causal, buscaremos
historia reciente de parotiditis, sarampin, pancreatitis, orquitis, varicela, contacto
con ratones o hamsters, o procesos virales comunes.
En el LCR no hay hipoglucorraquia las protenas son normales y el recuento de
clulas escaso adems de no encontrar ningn cultivo positivo.

Su pronstico es bastante bueno, sana espontneamente y su tratamiento es


absolutamente asintomtico, la utilizacin de antivirales no ha tenido cambios en
el desarrollo de la enfermedad.
MENINGITIS POR HONGOS:
Aparece sobre todo en pacientes con inmunosupresiones patolgicas o
yatrognicas, su tratamiento se consolida con Anfotericina B si no responde a
otros antimicticos (miconazol, ketoconazol, fluoconazol, etc.).
ACTITUD

DE

LA ENFERMERIA EXTARHOSPITALARIA FRENTE

A LA

MENINGITIS:
La actividad de enfermera se va a encontrar dirigida sobre todo en el comienzo de
la enfermedad hacia la identificacin de la enfermedad, en el caso de la asistencia
extrahospitalaria urgente, estar principalmente basada en conocer e identificar
los signos clnicos de la enfermedad, ya que las determinaciones de laboratorio no
se pueden realizar en este medio.
Otro punto importante es evitar enmascarar o alterar posteriores pruebas como la
utilizacin de antibioterapia que puede cambiar los resultados de cultivos. En
ocasiones si el tiempo es corto y el estado del paciente lo permite no se debe
colocar ningn tratamiento de forma emprica.
La vigilancia extrema de un paciente considerado como crtico es importante,
sobre todo en niveles de monitorizacin de constantes hemodinmicas y
neurolgicas, prestando especial atencin al mantenimiento de la respiracin.
Los signos que ya se han valorado para identificar la meningitis son: cefalea,
rigidez de nuca, fiebre, alteraciones del nivel de conciencia, alteracin de
sensibilidad o motilidad, alteracin para comunicarse, parlisis de pares craneales,
signos de Kernig y Brudzinski, convulsiones, vmitos arritmias, taquicardia,
hipotensin, y alteraciones respiratorias.
Se canalizar una o dos vas perifricas para utilizar como paso de tratamientos o
para realizar reanimacin si fuera necesaria.

A estas preguntas se les unir un interrogatorio dirigido a la localizacin de algn


otro foco sptico causa de la infeccin.
Si el paciente se encuentra diagnosticado y realizamos un traslado intercentros,
nuestra labor adems de la ya referida estar centrada en la correcta
administracin de antibioterapia del paciente, traslado con aislamiento mecnico
(colchn de vaco) y control de otros tratamientos, sondajes, percusiones, etc.
En todo momento mantendremos preparado el material de soporte areo e
intubacin por si fuera necesario (convulsiones, apnea, parada respiratoria)
Conocer la obligacin de declaracin de la enfermedad y las pautas de profilaxis
para los miembros de la dotacin segn la causa de la meningitis:
En el caso de causa meningoccica rifampicina 600 mgr/12h/2 das.
Por haemophilus rifampicina 600 mgr/dia/4 das.
b. ABSCESOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
Los abscesos son colecciones purulentas, ms o menos bien delimitadas que
pueden colocarse sobre cualquier estructura del Sistema Nervioso Central.
ABSCESO CEREBRAL:
Es aquel que se asienta en el parnquima cerebral, en casi todos los casos (80%),
se asocia a focos infecciosos extracerebrales que se encuentran infectados de
forma crnica, los ms habituales suelen ser odo medio, senos frontales y
nasales y pulmn.
La situacin del absceso est ntimamente relacionada con el foco productor, as
los abscesos frontales (provocados normalmente por estreptococos aerobios y
anaerobios) suelen provenir de focos de los seno, los temporales (estreptococos
aerobios y anaerobios) de las infecciones de odo medio, por diseminarse a travs
de la propia duramadre o los conductos vasculares, otros abscesos aparecen por
heridas penetrantes o TCE abiertos, heridas postoperatorias (stafilococus aureus,
clostridium y enterobacter) o de origen metastsico (suelen ser mltiples y no
nicos), principalmente de focos pulmonares, las alteraciones cardiolgicas que

tambin pueden provocare abscesos no son muy frecuentes aunque la que ms


incidencia tiene es la tetraloga de Fallot. En los pacientes inmunodeprimidos los
principales precursores del absceso suelen ser hongos protozoos o helmintos.
CLNICA:
Se debe sospechar un absceso cerebral en aquellos pacientes que presenten
cefalea, fiebre y focalidad neurolgica (sobre todo hemiparesia), la instauracin del
cuadro es progresiva desde das a semanas. Tambin se pueden presentar
disminucin del nivel de conciencia, signos de hipertensin intracraneal y crisis
comiciales...
Segn la localizacin del absceso:

Lbulo frontal; cefalea, somnolencia, falta de atencin y perturbacin del


funcionamiento mental, que se asocia a hemiparesia con convulsiones

motoras unilaterales y afasia expresiva.


Lbulo temporal; cefalea del mismo lado que el absceso, si se afecta el

hemisferio dominante afasia, anomia y defectos de campo visual.


Lbulo cerebelar; nistagmo burdo y debilidad de la mirada hacia el lado de
lesin con ataxia de brazo y pierna ipsolaterales.

Los procedimientos para el diagnostico, contraindican la realizacin de puncin


lumbar por el riesgo de PIC elevada, y se inclinan ms hacia el diagnstico por
imagen TAC y RNM.
El tratamiento de los abscesos cerebrales como cualquier otro requiere escisin,
drenaje y antibioterapia especfica, aunque en este caso se plantea la escisin
completa o la aspiracin repetida con aguja segn la localizacin de la lesin.
EMPIEMA SUBDURAL:
Es una afectacin supurativa que aparece en el espacio subdural, entre la capa
interna de la duramadre y la externa de la aracnoides, ms frecuente en varones
jvenes. Suele aparecer despus o junto con sinusitis frontales o etmoidales,

infecciones de odo medio o hueso temporal, otras causas son neurociruga o TCE
abiertos, tambin aparicin metastsica principalmente pulmonar.
La clnica obtenida suele estar compuesta por reactivacin de los procesos
infecciosos primarios (otitis o sinusitis) con aumentos de la secrecin purulenta
nasal u ptica, adems de fiebre, cefalea, vmitos, disminucin de la capacidad
sensorial

que

puede

degenerar

con

convulsiones

focales,

hemipleja,

hemianestesia y afasia. No suele encontrarse rigidez de nuca ni signos de


elevacin de PIC en un primer momento, s en fases ms avanzadas.
Las pruebas realizadas para el diagnstico, comprenden Rx de senos y TAC para
conocer el aumento del espacio subdural. El tratamiento consiste en antibioterapia
(principalmente con penicilina G) y drenaje quirrgico mediante trepanacin o
craneotomia.
ABSCESO CRANEAL EXTRADURAL:
Se acompaa de osteomielitis y es una coleccin purulenta que se coloca sobre la
superficie externa de la duramadre, separndola del hueso. Su origen es una
infeccin de senos u odo que degenera en osteomielitis. La sintomatologa es
local tiene dolor frontal o auricular, secrecin purulenta en senos u odos, y fiebre
con cefalea, se diagnostica con TAC y se trata con drenaje y antibioterapia.
Tambin se puede denominar Absceso epidural intracraneal.
ABSCESO EPIDURAL ESPINAL:
Aparece por infecciones diseminadas desde la piel, estructuras plvicas,
osteomielitis vertebral o heridas penetrantes que pueden conseguir una coleccin
purulenta en el espacio epidural espinal, sus localizaciones ms habituales, son la
mdula dorsal, y despus la cervical y lumbar, el microorganismo ms habitual es
el estafilococo aureus.
La clnica que aparece se compone de fiebre, dolor de espalda y disfuncin de la
mdula espinal por la compresin (debilidad, disestesias, incontinencia o retencin
vesical y/o fecal) que puede terminar con parlisis completa. Hay tambin evidente

dolor vertebral a la percusin y es prueba diagnstica el TAC la RNM y la


mielografia.
Su tratamiento se compone de drenaje y antibioterapia especfica, que en el caso
de evidencia de compresin medular se convierte en una verdadera emergencia,
para evitar secuelas motoras.
ABSCESO SUBDURAL ESPINAL:
Se diferencia del epidural adems de la colocacin en que su causa suele ser
consecuencia de infecciones genitourinarias y/o pulmonares, adems de presentar
mayor complejidad para su drenaje.
c. TROMBOFLEBITIS INTRACRANEALES:
Los senos venosos del Sistema Nervioso Central tambin son lugares donde
puede asentarse una infeccin.

Tromboflebitis el seno lateral, ocurre por infeccin primaria de odo o


mastoides, aparece dolor de odos, fiebre, cefalea, nauseas, vmitos (por
aumento de la PIC), distensin de las venas del cuello e hipersensibilidad
de la yugular. Tambin cuando avanza aparece somnolencia y coma junto a

parlisis de III y V pares craneales.


Tromboflebitis del seno cavernoso, su origen suelen ser infecciones
oculonasales, apareciendo edema orbitario, congestin venosa, parlisis de
los pares III, IV, V y VI, dolor de ojos, oftalmopleja, alteraciones pupilares,
hemorragia retroorbitaria, papiledema y si se mantiene signos de aumento

de PIC.
Tromboflebitis del seno longitudinal superior, aparece por infecciones
nasales, osteomielitis o infecciones epi o subdurales, la clnica comprende
cefalea, fiebre, papiledema y frente, convulsiones unilaterales y hemipleja,
puede complicarse fcilmente con meningitis, empiema o absceso.

El tratamiento en todos los casos va a consistir en ciruga y antibioterapia.

d. OTITIS EXTERNA MALIGNA:


Es una enfermedad de alta mortalidad (40%) causada por Pseudomona
Aureginosa que se asienta en pacientes ancianos con diabetes inspida comienza
en el odo y necrosa hasta el msculo y hueso temporal. La clnica comprende
dolor de odos, inflamacin de partida, trismo y parlisis desde el VI al XII pares,
la muerte acontece por meningitis. El tratamiento es con tobramicina y
carbemicilina adems de desbridacin quirrgica.
ACTITUD EXTRAHOSPITALARIA DE ENEFERMERA ANTE LOS ABSCESOS Y
EMPIEMAS:
Estar principalmente centrada en conseguir informacin suficiente para lograr
definir el proceso (infecciones previas, forma de instauracin, aparicin de
focalidad,...) preservar y mantener las constantes vitales mediante estrecha
vigilancia durante la valoracin y el transporte, ya que la elevacin de la PIC
puede provocar una brusca alteracin de todas ellas y tranquilizar al paciente, las
actividades sern:
Monitorizacin de constantes vitales, TA, pulso, Fr, ritmo y temperatura.
Canalizacin de dos vas perifricas obteniendo mediante estas flebopunciones,
sangre para cultivo aerobio y anaerobio, si se tienen recipientes a tal fin.
Material de aislamiento de va area preparado.
Material de aspiracin y relajantes preparados.
Administrar la medicacin prescrita.
Transporte en 30 y aislamiento mecnico (colchn de vaco), procurando la
postura ms antilgica posible.
Si es un transporte secundario, vigilancia de los tratamientos y mtodos
diagnsticos y de control.

2. ENFERMEDADES VIRALES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:


En trminos generales, los virus suelen penetrar en el SNC tras una
primoinfeccin de otra zona orgnica, en este lugar se realiza la replicacin vrica
que posteriormente seguir ya en el LCR, tras atravesar la BHE.
MENINGITIS VIRAL:
Ya tratada junto con las dems meningitis.
ENCEFALITIS VIRAL:
Es la infeccin de los hemisferios, tallo o cerebelo por virus. Se diferencia
la primaria cuando el primer asentamiento del virus es el tejido nervioso,
y secundaria o postinfecciosa cuando se presenta en combinacin con otras
enfermedades vricas. Su aparicin no suele ser brusca, lo puede hacer con
sintomatologa vrica en das previos cefalea, mialgia, malestar general para tras
este tiempo comenzar con sintomatologa neurolgica que ya resulta ms abrupta
con alteraciones del estado de conciencia con tendencia al letargo, somnolencia o
estupor, confusin, desorientacin o alucinaciones, puede existir como nico
sntoma neurolgico, convulsiones acompaado de fiebre y rigidez de nuca.
La afectacin de hemisferios provoca, afasia, ataxia, defectos sensoriales y
prdida de memoria. En el LCR aparece aumento de protenas con glucorraquia
normal y presin normal o levemente alta.
La evolucin es variable, benigna y resolverse en pocos das o devastadora con
graves secuelas (herpes virus, equina oriental y japonesa), suele resolver su fase
aguda en poco tiempo, pero puede existir SIHDA o alteraciones de los centros de
control de la temperatura o de la respiracin si existe afectacin del tallo.
Puede aparecer como consecuencia de una enfermedad vrica orgnica previa
como el sarampin, otras encefalitis vricas son la ataxia cerebral aguda ocurre en
nios

de

aos, leucoencefalitis

hemorrgica

aguda casi

siempre

mortal, encefalitis lmbica asociada al cncer de pulmn, encefalitis letrgica o


enfermedad de Von En como que produce somnolencia y oftalmopleja.

Los cuidados de enfermera estarn encaminados a la determinacin del


diagnstico y mantener y preservar la respiracin y el resto de constantes vitales
al igual que en la meningitis, el tratamiento es escaso y es sintomtico excepto en
los escasos casos en los que se asla el virus causal.
a. MIELITIS:
Es la infeccin selectiva del parnquima nervioso espinal.
b. POLIOMIELITIS:
La ms conocida, provocada por los poliovirus (I, II, III) que afectan a las neuronas
motoras espinales, desde la vacunacin generalizada en 1956 (Slak y Sabin) ha
disminuido la incidencia. En la clnica, aparece parlisis que comienza con
debilidad muscular, fasciculaciones, y posterior atrofia. El virus entra por la faringe
o por va gastrointestinal, puede provocar alteraciones de los msculos
respiratorios, hipertensin, infecciones urinarias, neumona, miocarditis.
La actitud de enfermera estar centrada en el alivio del dolor y la prevencin de
compilaciones, evitar la alteracin del volumen de lquidos, del intercambio
gaseoso y de la eliminacin.
Otras mielitis son la producida por coxakievirus y echovirus, que provoca parlisis
flcida asimtrica de miembros o las de herpesvirus, provenientes de infecciones
genitales y que provocan afectaciones esfinterianas.
c. SNDROME DE GUILLAIN - BARR:
Se presenta siempre junto con infecciones de origen viral, y provoca una
desmielinizacin de los nervios perifricos y races nerviosas que provocan
parlisis flcida de comienzo en MMII y asciende pudiendo llegar a afectar a
msculos respiratorios, luego se recupera la motilidad, pero da lugar a graves
secuelas ortopdicas. La actitud extrahospitalaria de enfermera es escasa,
aunque la recuperacin de la enfermedad requiera de grandes planes de cuidado.

d. HERPES ZOSTER:
Causado por el virus de la varicela, se asienta en pacientes ancianos o inmune
deprimidos. No es contagioso, excepto para aquellos que no han pasado la
varicela, consiste en una reaccin inflamatoria que afecta a los ganglios
sensoriales espinales o craneales, con aparicin de lesiones vesiculares en el
dermatomo afectado con dolor y prurito intenso.
La actitud extra hospitalaria de enfermera se reducir al alivio del dolor con la
administracin de analgesia y a la supervisin de la correcta administracin del
tratamiento antiviral.
OTROS HERPES VIRUS
Otros virus del grupo herpes virus como el citomegalovirus (CMV) pueden
provocar encefalitis severas en fetos y en pacientes inmunodeprimidos. Se trata
con ganciclovir o ciclofovir, pero en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) la respuesta teraputica no es buena. Tambin el VHS tipo 6 est
involucrado en meningoencefalitis en pacientes inmunodeprimidos y responde a
ganciclovir.
ENTEROVIRUS
La familia de los enterovirus generalmente provoca enfermedades subclnicas o
ligeramente febriles, pero tambin pueden producir meningitis asptica, encefalitis,
poliomielitis anterior aguda, ataxia anterior aguda, neuropata ptica y perifrica,
polineuritis de pares craneales y mialgia epidmica.
La meningitis por enterovirus es la meningitis ms frecuente, secundaria
mayoritariamente a coxsakie virus yecovirus que se transmiten por va orofecal y
raramente por la respiracin. Generalmente se asocia a cuadros febriles, farngeos
y digestivos a finales del verano y el otoo. Otros hallazgos sugestivos de
infeccin por enterovirus son el exantema caracterstico de la herpangina o el de la
boca, manos y pies. El LCR tiene entre 250 y 1000 leucocitos/ml con un 10-15%
de polimorfonucleares. El diagnstico se realiza por PCR con una sensibilidad del

95% y una especificidad del 100%. La meningitis es autolimitada y nicamente


precisa tratamiento sintomtico. Rara vez es grave o deja secuelas salvo algunas
formas de infeccin como la provocada por elEnterovirus 70, que cursa con
conjuntivitis hemorrgica y dos semanas despus parlisis flcida de miembros
inferiores.
RETROVIRUS
Los virus patgenos para el hombre son el virus linfotrpico T humano (VLTH) tipo
I y tipo II y el VIH.
Retrovirus de la inmunodeficiencia no humana. Virus Linfotrpico T humano
(VLTH) tipo I y tipo II
Este virus es endmico en Japn, Taiwn y Caribe. En Europa y Estados Unidos la
incidencia de infecciones por VLTH es ms elevada en homosexuales y
consumidores de drogas intravenosas. La mayora de los seropositivos son
asintomticos y menos del 1% desarrollan la clnica tpica consistente en
paraparesia espstica. El virus tiene un periodo de incubacin de 20 aos por lo
que la clnica suele aparecer a los 50 aos de edad, como una paraparesia
espstica o mieloneuropata progresiva (en raros casos se presenta como mielitis
transversa aguda). Tambin puede darse ataxia cerebelosa, miositis, nistagmus,
vrtigo, sordera, neuritis del nervio ptico, leucemia de linfocitos T del adulto,
uvetis, sndrome de Sjgren, artropata y alveolitis linfocitaria. El VLTH-II se
asocia con la leucemia de clulas peludas atpicas, micosis fungoide, otros
cnceres hematolgicos y una mielopata similar al VLTH tipo I.
El LCR tiene un aumento de linfocitos y protenas, bandas oligoclonales y aumento
de la fraccin de la gammaglobulina con sntesis intratecal.
El tratamiento se dirige contra el componente inflamatorio de la enfermedad con
metilprednisolona y si no hay respuesta con inmunoglobulinas Virus de la
inmunodeficiencia humana
El VIH est asociado a un amplio nmero de enfermedades neurolgicas bien
como

enfermedad

primaria,

bien

como

infecciones

oportunistas.

En

la

primoinfeccin

puede

producirse

una

meningoencefalitis

asptica.

Las

complicaciones posteriores por infeccin directa del VIH son deterioro cognitivo
incluso demencia, mielopata vacuolar, encefalitis, neuropata y enfermedad de
segunda motoneurona simulando una esclerosis lateral amiotrfica.
3. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR VIRUS
LENTOS:
Son aquellas en las que el tiempo pasado entre el contacto con el virus y la
declaracin de la enfermedad es superior a meses e incluso aos.
Ante este tipo de enfermedades la enfermera extra hospitalaria no puede realizar
muchas actividades por su comienzo lento e insidioso no justifican la actuacin de
los equipos de emergencia.
Son:
Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES), mortal, relacionada con el
sarampin, varones jvenes y de reas rurales.
Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP), en enfermos con linfoma,
leucemia, carcinomatosis, SIDA o con tratamientos inmunosupresores,
provoca alteraciones hemisfricas.
Encefalitis progresiva por rubola, demencia, ataxia cerebelar, espasticidad
y convulsiones.
Enfermedad viral persistente en pacientes con inmunodeficiencia, se
parecen a las encefalitis crnicas o subagudas.
Afecciones neurolgicas relacionadas con SIDA, como meningitis asptica,
encefalitis aguda o subaguda, LMP, demencia subaguda, etc.
Kuru, mortal se da en los nativos de Nueva Guinea nios y mujeres sobre
todo, transmisin por canibalismo.
Enfermedad de Creutzfeldt - Jakob (ECJ), demencia de evolucin mortal
(encefalopata espongiforme)
Enfermedad de Gerstmann - Strussler - Scheinker (GSS), es una ataxia
espinocerebelar con demencia y depsitos placoideos de amilasa en el
cerebro.

a. SFILIS:
Causada por el Treponema ahora es ms rara y cuando hay afectacin
neurolgica es el estado final de la enfermedad, consiste en una parlisis general
progresiva que aparece a los 5 o 10 aos tras la infeccin con demencia, delirio,
disartria, temblores y meningitis, se trata con penicilina.
DIFERENCIAS ENTRE LAS DISTINTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN
APARICIN Y CLNICA.
ENFERMEDAD

APARICIN

M. BACTERIANA AGUDA

Brusca

CLINICA
Cefalea, rigidez de nuca y
fiebre
Fiebre, cefalea,
disminucin leve de
consciencia

M. BACTERIANA
SUBAGUDA

2 a 7 das

M. ASPTICA

Brusca

Fiebre, cefalea, letargia,


confusin, mareo, vmitos,
meningismo

M. MENINGOCCICA

Brusca

Fiebre, cefaleas, vmitos,


nauseas, conciencia,
estado general, petequias.

ENCEFALITIS

Brusco (bacterias)
crnico (hongos y virales)

ABSCESOS

Das o semanas

ENFERMEDADES VIRUS
LENTOS

Meses o aos

SIFILIS NERVIOSA

5 a 10 aos

FIEBRE - CEFALEA - RIGIDEZ DE NUCA


ALGORITMO DE MENINGITIS

Fiebre, meningismo,
focalidad, conciencia.
Cefalea, fiebre, focalidad
(hemiparesia),
convulsiones, PIC
Demencia, alteraciones
cerebelosas, muerte
Demencia, delirio. disartria,
temblores

Signo de Kernig; con el paciente en supino se flexiona la cadera 90 y la


rodilla de igual forma, extendiendo posteriormente la rodilla, la aparicin de
dolor o imposibilidad de la extensin indican irritacin menngea y
positividad para el signo.
Signo de Brudzinski; con el paciente en supino sujetando la cabeza por la
nuca se realiza la flexin del cuello, si aparece dolor, resistencia o flexin de
rodillas indicar inflamacin menngea y positividad para el signo.
Anomia, incapacidad para nombra objetos.
4. INFECCIN DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR PARSITOS.
TOXOPLASMOSIS
En pacientes adultos, la infeccin por Toxoplasma gondii es generalmente
asintomtica (en un 5% de los casos aparece un sndrome mononuclesico) y su
reactivacin es muy poco frecuente en personas sin alteraciones de la inmunidad.
La toxoplasmosis cerebral es la infeccin oportunista ms frecuente del SNC en
pacientes con SIDA aunque parece que su incidencia va disminuyendo desde la
utilizacin del tratamiento HAART (terapia antirretroviral altamente activa).
Clnicamente suele presentarse con crisis epilpticas, cefalea, fiebre y clnica de
hipertensin intracraneal. En la TC o RM se suelen observar lesiones nodulares
que captan contraste en anillo, con edema en la fase aguda. En caso de poder
realizarse la PL suele mostrar pleocitosis mononuclear con hiperproteinorraquia.
Existen tcnicas de PCR para toxoplasma en LCR. Slo con la sospecha clnica
debe iniciarse tratamiento farmacolgico: pirimetamina (primera dosis de 200 mg y
despus 50-75 mg/da), sulfadiazina (4-6 g/da) y cido flico (10 mg/da) durante
4-6 semanas; en pacientes inmunodeprimidos debe mantenerse profilaxis de por
vida. La biopsia queda relegada a casos con evolucin desfavorable con
tratamiento

antiparasitario.

En

el

diagnstico

diferencial

tuberculomas, linfomas, otros abscesos infecciosos y metstasis.

deben

incluirse

CISTICERCOSIS
La cisticercosis es consecuencia de la infeccin por Taenia solium. La
neurocisticercosis es endmica en Iberoamrica, India, China y muchos de los
pases de Asia y frica. En nuestro medio es poco frecuente, sin embargo est
aumentando la incidencia debido a la llegada de poblacin inmigrante procedente
de zonas endmicas. Puesto que la clnica puede empezar entre 1 y 35 aos
despus del contacto con el parsito y varios aos despus de la infeccin del
SNC, podemos observar casos de neurocisticercosis muchos aos despus de
haber abandonado el pas de origen.
Existen principalmente dos formas de afectacin de SNC por T. solium: forma
parenquimatosa y forma racemosa (quistes de cisticerco a nivel intraventricular o
subaracnoideo). Cualquiera de ellas puede precisar atencin urgente y puede
manifestarse con crisis epilpticas focales o generalizadas, meningitis linfocitaria
en las formas subaracnoideas e intraventriculares o por rotura de quistes,
hipertensin intracraneal y en alguna ocasin hemorragia subaracnoidea por
vasculitis.

La clnica, junto con la procedencia del paciente, puede sugerir el


diagnstico. En la TC craneal pueden verse diferentes lesiones: quistes,
calcificaciones por quistes antiguos o datos indirectos como hidrocefalia. La
RM

muestra

generalmente

lesiones

hipointensas

con

contenido

intraqustico que se corresponde con el esclex del parsito. En las


radiografas

de

partes

blandas

pueden

objetivarse

calcificaciones

musculares.
El tratamiento actual recomendado es albendazol (15 mk/kg/da) +
prednisona (50 mg/da) durante 8 das, o bien praziquantel en tres dosis de
25 mg/kg con intervalo interdosis de 2 horas junto con dexametasona 10
mg, 5 horas despus y dexametasona 10 mg/da durante 48-72 horas ms.
Si existe hipertensin intracraneal por hidrocefalia no comunicante puede
ser necesaria ciruga mediante derivacin ventrculo-peritoneal

5. INFECCIN DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR TOXINAS


El Sistema Nervioso Central puede verse afectado por la invasin de toxinas
liberadas

por

bacilos

anaerobios

grampositivos

como

elClostridium

botulinum y Clostridium tetani.


BOTULISMO
Generalmente tiene lugar por consumo de alimentos que contienen la toxina, con
menos frecuencia por heridas o por inyeccin subcutnea en drogadictos; en nios
pude ser de origen intestinal y se ha relacionado con la ingesta de miel. En las
formas

ms

frecuentes

en

adultos,

inicialmente

aparecen

sntomas

gastrointestinales inespecficos (dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarreas) para


dar paso despus a sntomas por dficit colinrgico: debilidad generalizada,
diplopia, midriasis hiporreactiva, disfagia, estreimiento, sequedad de boca. El
inicio de los sntomas tiene lugar entre 2 y 48 horas despus de la ingesta. Plantea
diagnstico diferencial con la miastenia gravis, el sndrome de Eaton-Lambert, la
polirradiculoneuritis inflamatoria o la poliomielitis. El diagnstico se confirma con la
deteccin de la toxina en suero o en alimento contaminado (mediante bioanlisis
en ratn), con cultivo para C. botulinum.
Los pacientes deben permanecer en UCI por riesgo de compromiso respiratorio
agudo. En adultos se administra antitoxina para bloquear la toxina circulante
aunque en infeccin por va subcutnea no es efectiva.
TTANOS
Es una enfermedad secundaria a la tetanospasmina o tetanolisina liberada por
el Clostridium tetani. Las esporas pueden sobrevivir durante aos hasta encontrar
las condiciones idneas de anaerobiosis (en lceras, heridas) y convertirse en la
forma que libera la toxina. El perodo de incubacin es habitualmente de dos
semanas (vara desde horas a ms de un mes).
Lo verdaderamente importante del ttanos es que se trata de un proceso grave,
con alta mortalidad y que es prevenible con campaas de inmunizacin.

La clnica se caracteriza por una contraccin muscular excesiva. Existen


algunas formas focales (en una extremidad) o el ttanos ceflico (por
heridas de cabeza y cuello) pero es ms frecuente que sea generalizado
con disfagia, trismo facial, rigidez de la musculatura axial con postura en
opisttonos y tambin cambios vegetativos como aumento de secreciones y
diarreas.

Inicialmente

los

espasmos

son

espontneos,

pero

progresivamente se van provocando por estmulos externos por lo que la

exploracin fsica es ificultosa.


El tratamiento incluye la administracin de metronidazol, limpieza y
desbridamiento de la herida, inmunoglobulina humana antitetnica (til slo
para neutralizar la toxina circulante pero no la toxina en SNC), ingreso en
UCI para intubacin orotraqueal y relajacin-sedacin. Habitualmente los
sntomas remiten en unas 8 semanas.

6. INFECCIONES MICTICAS
Las infecciones por hongos del Sistema Nervioso Central son poco frecuentes.
Suelen ser difciles de diagnosticar y pueden pasar desapercibidas o
diagnosticarse

errneamente.

Habitualmente

ocurren

en

sujetos

inmunodeprimidos, pero algunos como Cryptococcus neoformans, Hystoplasma


capsulatum, Coccidioides

inmitis y Blastomyces

dermatitis pueden

afectar

sujetos sanos. Las micosis ms frecuentes de SNC de forma global son


secundarias a C. neoformans yCndida albicans, seguidas de Coccidioides,
Aspergillus y Cigomicetos (Mucor).
Clnicamente la micosis del Sistema Nervioso Central puede tener diferentes
presentaciones, dependiendo de las caractersticas de crecimiento de los hongos
durante la infeccin sistmica.

C. neoformans generalmente da lugar a una meningitis de carcter


subagudo-crnico. Los hallazgos clnicos, de LCR y radiolgicos plantean el
diagnstico diferencial con la meningitis tuberculosa. El diagnstico
definitivo viene de la demostracin del hongo mediante tincin con tinta
china, antgeno o cultivo. El tratamiento consiste en la combinacin de

anfotericina B liposoluble y 5-fluocitosina; en pacientes inmunodeprimidos

debe realizarse prevencin secundaria con fluconazol de por vida.


C. albicans es, de todas las candidas, la que con ms frecuencia afecta al
SNC.

Suele

cursar

como

encefalitis

por

mltiples

microabscesos

intraparenquimatosos secundarios a vasculitis. Debe sospecharse siempre


que simultneamente exista candidiasis cutnea y oftlmica. Se trata igual

que C. neoformans.
H. capsulatum, debido a su tendencia a invadir vasos sanguneos, puede
provocar sntomas de tipo vascular, pero puede manifestarse como
meningitis basal, cerebritis o abscesos. Slo ocurre en zonas endmicas,
pero puede tardar en manifestarse clnicamente por lo que es importante

interrogar sobre la existencia de viajes a zonas de mayor incidencia.


La infeccin por Aspergillus ocurre en personas inmunodeprimidas o con
enfermedades debilitantes, siendo los ms propensos los pacientes
sometidos a ciruga cardiaca o trasplante. La afectacin del SNC puede
tener lugar por invasin directa (infecciones de senos paranasales) o por
diseminacin hematgena por lo que puede provocar abscesos cerebrales
o bien sndromes deficitarios de perfil vascular (vasculitis, aneurismas
micticos, hemorragias cerebrales). La infeccin pulmonar puede alcanzar
por contigidad las vrtebras torcicas y desde ah extenderse al espacio
epidural. La tasa de mortalidad es alta. El tratamiento con anfotericina B es
de dudosa eficacia, siendo ms eficaz la forma de anfotericina B
lipososmica (AmBisome).

En la mucormicosis los factores de predisposicin ms importantes son la diabetes


y la acidosis; con menos frecuencia el cncer (sobre todo leucemias y linfomas),
drogadiccin, utilizacin de quelantes del hierro en hemocromatosis y transplante
renal. Generalmente asienta en la cavidad nasal y senos paranasales y la
supuracin nasal de color negro es muy sugestiva de mucormicosis. A nivel del
SNC produce una reaccin tisular necrotizante y trombosis de vasos cercanos a la
infeccin (seno cavernoso y cartida interna). El pronstico es habitualmente fatal,

con algunos casos de supervivencia en diabticos si se corrigen rpidamente la


hiperglucemia y la acidosis y se inicia precozmente tratamiento con anfotericina B.