1.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA
ENURESIS
Enuresis es una palabra derivada del griego que significa orinar, hacer
aguas. Su definicin no est exenta de problemas debido a que se trata de
una cuestin evolutiva, es decir se modifica con la edad
Segn el DSM IV podemos hablar de enuresis si el nio cumple los
siguientes criterios diagnsticos:
A. Emisin repetida de orina en la cama o en las ropas (involuntaria o
intencional)
B. La conducta es clnicamente significativa manifestada por su frecuencia
de dos veces a la semana durante por lo menos tres meses consecutivos o
por la presencia de un malestar clnicamente significativo o deterioro en el
rea social, acadmica (ocupacional) y otras reas significativas de
funcionamiento.
C. Una edad cronolgica de por lo menos 5 aos (o nivel de desarrollo
equivalente)
D. La conducta no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de
una sustancia (por ejemplo, un diurtico) o una condicin general (por
ejemplo, diabetes, espina bfida, o trastorno de talla).
Por lo tanto, cuando hablamos de enuresis, nos referimos a la enuresis
funcional y no a la orgnica.
La enuresis ha sido clasificada, segn su duracin, en enuresis
primaria y secundaria. La enuresis primaria es aquella en la que el nio
no ha conseguido nunca el control voluntario de la miccin, mientras que la
secundaria el nio ha adquirido el control durante un tiempo, al menos
durante 6 meses, y despus vuelve a orinarse.
En funcin de la frecuencia podemos hablar de enuresis
regular y enuresis espordica.En la primera el hecho de mojar la cama
es un suceso habitual y cotidiano, y en la segunda ocurre de forma
intermitente. Tambin podemos hablar de enuresis diurna, cuando la
incontinencia tiene lugar durante el da y el nio est despierto
y nocturnacuando la miccin se realizado por la noche cuando el nio est
dormido.

La persistencia de la enuresis diurna ms all de los cinco aos se

considera grave, apareciendo ms frecuente en nios deficientes y
generalmente est asociada a trastornos orgnicos.

2. PREVALENCIA DE LA ENURESIS
El porcentaje de nios con enuresis suele disminuir sistemticamente con la
edad, pudindose decir, que un 5% es enurtico alrededor de los 10 aos, y
slo un 2% a partir de esa edad hasta los 15-16 aos. Los estudios tambin
demuestran que la enuresis nocturna es mucho ms frecuente que la
diurna; especialmente a partir de los cinco aos, siendo solo un 25% los
enurticos diurnos. Por este motivo, tanto la evaluacin como la
intervencin psicolgica se centran casi exclusivamente en la enuresis
nocturna.
En cuanto al tipo de enuresis ms importante es la primaria, que la sufren
entre un 75-80% de los nios frente a la secundaria que slo representa un
20 o 25%, siendo ms frecuente en los varones que en las nias.
Como conclusin podemos destacar dos aspectos:
1.

La incidencia de la enuresis est absolutamente ligada y en muy

estrecha dependencia con la edad

2.

Est relacionada con el sexo, de manera que se puede hablar que

hay el doble de nios que de nias con enuresis

3. CAUSAS DE LA ENURESIS
La enuresis parece ser el resultado de la actuacin e interaccin de varios
factores que actan de forma diferente en cada nio. Entre ellos, destacan
los factores fisiolgicos (capacidad funcional, alteracin de la respuesta de
despertarse y dficit inhibitorio), genticos, madurativos, de aprendizaje o
sociales.
La terapia de conducta incorpora elementos de las teoras fisiolgicas, pero
a diferencia de aqullas enfatiza el papel del aprendizaje en la adquisicin
de la continencia nocturna. Defiende que el poseer esta habilidad es el
resultado de la maduracin, de un proceso de condicionamiento cortical y
del aprendizaje discriminativo de estmulos internos y externos. En este
proceso intervienen tanto mecanismos del condicionamiento clsico como
del operante.

Es decir, se entienden la enuresis nocturna como dficit de aprendizaje, en

la que los enurticos no llegan a aprender la respuesta de contraccin del
esfnter durante el sueo porque el control inhibitorio aprendido durante el
da no se transfiere a horas del sueo, y/ o porque la cantidad de orina
almacenada supera los lmites de adaptacin del msculo destrusor de la
vejiga, no responden al feedback de los estmulos de distensin vesical y
por tanto no se despiertan antes de que se dispare el reflejo de la miccin.
Tambin para explicar el proceso de adquisicin de la enuresis nocturna;
sobre todo secundaria, habra que tener en cuenta las consecuencias
sociales de la enuresis, es decir, el reforzamiento social que est recibiendo
del medio, as como el entrenamiento (mala instruccin) en la adquisicin
del control de esfnteres.

4. EVALUACIN CONDUCTUAL DE LA
ENURESIS
La evaluacin de la enuresis nocturna incluye la realizacin de pruebas
mdicas, una entrevista clnica con los padres y el nio, y la realizacin de
registros y cuestionarios.

4.1. PRUEBAS MDICAS

Lgicamente antes de cualquier intervencin psicolgica es necesario
determinar si se trata de una enuresis funcional u orgnica. Esta tarea no es
especialmente difcil ya que la enuresis nocturna orgnica es poco
frecuente y normalmente los padres demandan ayuda psicolgica despus
de descartar las causas fsicas. No obstante, es importante tener en cuenta
estas pruebas sobre todo en las enuresis diurnas y mixtas.

4.2. ENTREVISTA CLNICA

4.2.1. Anlisis de la conducta enurtica y factores evolutivos
En primer lugar conocer si se trata de una enuresis primaria o secundaria.
Cuando se trata de una enuresis secundaria, debemos investigar los
posibles factores asociados con el inicio del problema (separacin de los
padres, muerte de un familiar, inicio o cambio del colegio, nacimiento de
hermano, etc.). Es importante saber si el nio controla la miccin durante el
da y si ha adquirido habilidades relativas al control vesical (capacidad para
discriminar el nivel de llenado de la vejiga, retener la orina, y retrasar la
miccin por un tiempo) y si posee adems un adecuado control intestinal.

Tambin es fundamental evaluar otros aspectos del desarrollo y que

consecuencias tiene para el nio el hecho de mojar la cama o tener la
cama seca.
4.2.2. Historia familiar de la enuresis
Saber si otros miembros de la familia (padres, hermanos) han tenido el
mismo problema permite conocer las actitudes y expectativas de los padres
respecto a la posible solucin de la enuresis y as poder cambiar aquellas
ideas errneas que intercedan en la intervencin. Esto nos permite prevenir
posibles abandonos durante la fase de tratamiento.
4.2.3. Tratamientos anteriores y medios utilizados para solucionar
la enuresis
El conocer por qu han fracaso otros tratamientos nos ayuda a planificar de
forma ms adecuada nuestro programa de intervencin. Igualmente es muy
til saber que mtodos han llevado a la prctica los padres para ayudar a
sus hijos a resolver el problema de la miccin y explicarles por qu no han
funcionado. Por ejemplo: despertarlos para que orinen, limitar la ingestin
de lquidos, ponerles paales o bragas de plstico, etc.
Dada la importancia que se da a la respuesta de despertarse en el
tratamiento conductual, es interesante preguntar al nio si se suele
despertar de forma espontnea para ir al bao, si se despierta cuando est
mojado o se despierta cuando hay ruidos fuertes.
4.2.4. Existencia de otros problemas psicolgicos
Debemos evaluar la coexistencia con otros trastornos como el miedo a la
oscuridad, a los ruidos o los terrones nocturnos, puesto que stos pueden
aparecer previamente o a la vez que el de la enuresis y estar interfiriendo
directamente en el problema. Cuando el nio padece el trastorno durante
aos es posible que en muchos casos las relaciones sociales sean
deficitarias y sea por tanto objetivo de nuestro futuro tratamiento.
4.2.5. Entorno familiar
Es fundamental conocer que tipo de relacin que existe entre los diferentes
miembros de la familia, el tiempo que los padres estn con sus hijos, as
como el grado de concordia entre ellos.
4.2.6. Condiciones de habitad

Necesitamos saber las condiciones de la vivienda respecto si al nio

duerme solo o no, si puede acceder desde su cama al interruptor de la luz,
si el bao est cerca del dormitorio, etc. para as modificarlas antes del
tratamiento.
4.2.7. Factores motivacionales
Es til conocer la motivacin tanto de los padres como del nio para
resolver el problema, y sobre todo, la actitud del nio ante la enuresis, si se
siente avergonzado o triste, si desea de dejar de hacerse pis o se muestra
indiferente.

4.3. REGISTROS CONDUCTUALES

La frecuencia de enuresis se obtiene registrando el nmero de noches
mojadas y el nmero de micciones durante la noche. Para poder regstralo
el nio debe dormir sin paales o bragas de plstico. El nmero de noches
mojadas es el registro ms utilizado y deben realizarlo tanto los padres
como el nio.
Por otro lado, para poder medir la capacidad funcional de la vejiga es
necesario conocer la cantidad mxima de orina evacuada, cantidad media y
frecuencia de miccin diurna. Por lo que el nio debe registrar las veces que
orina mientras est despierto y la dificultad para demorar la miccin.
De gran inters para los clnicos resulta registrar la respuesta de
despertarse espontneamente durante la noche.
Al tener que registrar tantas cosas y con el fin de no cansar a los padres en
exceso, es aconsejable realizar todas estas observaciones al mismo tiempo.

4.4. ESCALAS Y CUESTIONARIOS

Puesto que una actitud de intolerancia materna ante la enuresis es un buen
predictor del abandono prematuro del tratamiento, se ha diseado escalas
como Escala de Tolerancia Materna (ETM) de Morgan y Young en 1975, que
recoge una serie de afirmaciones sobre la actitud de las madres sobre el
problema.

5. TRATAMIENTO DE LA ENURESIS
El tratamiento conductual de la enuresis nocturna se desarrolla a partir de
tres procedimientos bsicos:
a) El mtodo de la Alarma (Mowrer y Morwer, 1938)

b) El Entrenamiento en Retencin (Kimmel y kimmel,1970)

c) El Entrenamiento en Cama Seca (Azrin,Seed y Fox,1974)

a) Mtodo de la Alarma
El mtodo de la alarma ante la orina o Pipi-Stop es el tratamiento ms
utilizado para corregir la enuresis nocturna. Su objetivo es despertar al nio
e interrumpir la miccin pocos segundos despus que ha comenzado a
orinar, momento que fisiolgicamente coincide con una distensin vesical
intensa y con la relajacin del esfnter externo. Puesto que al despertar la
evacuacin no ha terminado, el nio se levantar para terminar de hacer
pis en el bao. Repitiendo esta secuencia un cierto nmero de veces, se
lograr una asociacin entre la distensin vesical y el acto de despertarse e
inhibir la miccin. (Condicionamiento clsico)

b) Entrenamiento en Retencin
El entrenamiento en retencin tiene como objetivo dar una respuesta
teraputica a la teora de que la enuresis nocturna es consecuencia de una
vejiga funcionalmente disminuida. Esta idea se apoya en el hecho de que
los nios enurticos orinan ms veces, expulsan una cantidad de orina
menor en cada ocasin y presentan una urgencia mayor de miccin.
El entrenamiento se lleva a cabo durante el da y se inicia instruyendo al
nio para que avise a sus padres cuando sienta ganas de hacer pis, en ese
momento se le anima a retener la orina. Tras el tiempo fijado (varios
minutos) se refuerza su capacidad de retencin y se le permite hacer pis.
Se repiten los ensayos hasta que el nio vaya incrementado el tiempo de
espera. Para poder realizar este entrenamiento debemos dejar que el nio
beba libremente e incluso animarle para que consuma una mayor cantidad
de lquidos.

c) Entrenamiento en Cama Seca

El entrenamiento en cama seca se desarrolla a partir del paradigma de
aprendizaje operante. Cree que en la adquisicin del control de esfnteres
los factores sociales y motivacionales tienen un papel tan importante como
la estimulacin vesical.

El entrenamiento en cama seca se lleva a cabo en tres fases: una noche de

entrenamiento intensivo, una fases de supervisin post-entrenamiento que
se mantiene hasta que el nio consigue sietes noches secas consecutivas y
la ltima denominada rutina normal, que dura hasta conseguir otras siete
noches secas.
Resumiendo podemos decir que los componentes activos en el tratamiento
de la enuresis nocturna son: la alarma ante la orina, (Pipi-Stop) el
sobre-aprendizaje (ingestin de lquidos), la prctica positiva, el
entrenamiento en limpieza y el despertar sistemtico.

CASO ENURESIS:
Mara una nia de 8 aos de edad, cursa tercero de primaria, vive con sus padres
y su hermanito Julin de 2 aos. Los padres consultan porque algunos meses
despus de que naci su hermanito, Mara empez a mojar la cama en la noche,
han consultado varios mdicos sin llegar a una solucin, y el tratamiento
farmacolgico no ha dado resultado.
La relacin de Mara con sus padres es distante, prefiere pasar el tiempo jugando
sola o con su hermanito, en trminos generales su relacin es buena con su
hermano.
En el colegio tiene buenas relaciones con los padres y profesores, en el colegio
trabaja y participa activamente, segn sus padres, las notas de Mara antes eran
buenas, pero han bajado su rendimiento, pues no le gusta hacer tareas en la casa
y los padres, prefieren no insistirle pues cuando la regaan o insisten mucho
empeora su enuresis nocturna.
En cuanto a los padres, desde que naci Julin le prestan ms atencin a l, en
especial la madre (Julia), segn ella porque es ms pequeito y necesita ms
cuidado y atencin, aunque dicen que no por eso descuidan a Mara. Los padres
manifiestan no maltratar fsica ni verbalmente a Mara. Cuando inici el problema
de enuresis los padres no le decan nada a Mara, pero cuando se sigui
repitiendo la regaaban, cuando supieron que la nia no tena no se daba cuenta
no volvieron a decirle nada al respecto.

DIAGNSTICO
Enuresis nocturna, relaciones distantes de la paciente con sus padres, bajo
rendimiento acadmico.

ESTRATEGIAS
Trabajar en la relacin familiar, lo cual mejorara los hbitos de estudio pueslos
padres ayudaran en la elaboracin de las tareas y por consiguiente a la mejora
del rendimiento acadmico; igualmente la relacin familiar en ste caso influye en
la enuresis presentada por Mara.

PLAN DE TRATAMIENTO DE LA ENURESIS

La nia misma debe hacer los siguientes ejercicios, con la supervisin y la ayuda
de los padres:
Cuando tenga ganas de orinar en el da, debe ser consciente de ello y tratar de
contenerse lo ms que pueda, aumentando el tiempo progresivamente en uno o
dos minutos.
Luego de dos semana haciendo en ejercicio anterior, debe interrumpir la salida de
la orina por algunos segundos aumentando progresivamente el tiempo de
interrupcin.
Los padres por su parte deben llevar una hoja de control, anotando los minutos de
contencin e interrupcin propuestos y logrados, las veces que orina Mara y si
mejor o empeor respectos a ocasiones anteriores. Igualmente se debe llevar a
Mara a al bao antes de ir a dormir y despus de levantarse.

OTRAS OPCIONES:
Entrenamiento en cama seca:
* Alarma
* Despertar programado
* Ingestin de lquidos
* Entrenamiento en retencin
* Consecuencias aversivas por mojar la cama
* Entrenamiento en limpieza* Prctica positiva
* Consecuencia positiva por tener la cama seca

Caso Irritabilidad:
Pedro es un joven de 16 aos de edad, cursa dcimo grado, presenta irritabilidad y nerviosismo por lo que no
tiene amigos, en el colegio es rechazado y frecuentemente tiene conflictos con compaeros y profesores, su
rendimiento acadmico es bajo ya que le enoja el hecho de no entender lo queexplican los profesores y que
cuando pide ayuda o una nueva explicacin, no es atendida su peticin, al no entender los temas, no hace
tareas ni trabaja en clase.
Vive con su madre Teresa de 39 aos y sus dos hermanas menores Sofa y Claudia de 10 y 13 aos
respectivamente, sus padres se separaron hace 3 aos y no tiene mucho contacto con su padre. En su hogar las
relaciones familiares se handeteriorado, pues se enoja por casi todo lo que le dice su madre o hermanas,
aunque ellas no discuten con el si se distancian.
Diagnstico:
Irritabilidad, relaciones familiares distantes, bajo rendimiento acadmico, dficit de atencin.
Estrategias:
Los ejercicios los debes realizar estando en tu casa, tranquilo y solo, aunque algunos se pueden realizar
estando en el colegio, los debes realizar en la...
LEER DOCUMENTO COMPLETO