Resumen Ejecutivo: I. ¿Cuándo Un Niño o Bebé Con NAC Requiere Hospitalización ?

EL MANEJO DE NAC EN LACTANTES Y NIOS MAYORES DE 3 MESES DE
EDAD: GUIAS DE PRCTICA CLINICA POR LA SOCIEDAD DE

ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIATRICAS Y LA SOCIEDAD DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE AMERICA
Las guas basadas en la evidencia para el manejo de los lactantes y los nios con neumona adquirida en la comunidad ( NAC ) se
prepararon por un panel de expertos integrada por los mdicos e investigadores que representan a la comunidades de pediatras,
salud pblica , y las especialidades peditricas de cuidados intensivos, medicina de urgencias, medicina hospitalaria, enfermedades
infecciosas , neumologa y ciruga. Estas directrices estn destinadas para el uso en atencin primaria y por proveedores de
subespecialidades responsables de la gestin de los lactantes sanos y los nios con NAC , tanto en pacientes ambulatorios y de
hospitalizacin. Se discute la administracin de sitios de atencin, diagnstico, tratamiento quirrgico antimicrobiano y
coadyuvante, y su prevencin. reas que requieren futuras investigaciones tambin se destacan.
RESUMEN EJECUTIVO
Las guias para el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) en adultos han demostrado reducir la morbilidad y
mortalidad [ 1 , 2 ] . Estas guas fueron creadas para ayudar al mdico en el cuidado de un nio con NAC. No es la nica va para el
diagnstico y la terapia, existe una variacin considerable entre los nios en el curso clnico de la NAC peditrica, a pesar de la
infeccin causada por el mismo patgeno. El objetivo de estas directrices es reducir la morbilidad y mortalidad por neumona en los
nios mediante la presentacin de recomendaciones para el manejo clnico que se pueden aplicar en cada caso si se considera
apropiado por el mdico tratante.
Este documento est diseado para proporcionar orientacin en el cuidado de los bebs y los nios por lo dems sanos y aborda
cuestiones prcticas de diagnstico y tratamiento de la NAC evaluado en pacientes ambulatorios (clnicas, centros de atencin de
urgencias , urgencias ) o pacientes hospitalizados en los Estados Unidos. El manejo de los recin nacidos y nios pequeos a travs
de los primeros 3 meses , los nios inmunocomprometidos , nios que reciben ventilacin mecnica domiciliaria , y los nios con
enfermedades crnicas o enfermedad pulmonar subyacente , como la fibrosis qustica, estn ms all del alcance de estas
directrices y no se discuten.
A continuacin se resumen las recomendaciones formuladas en las nuevas directrices de la NAC 2011 peditrica. El grupo sigui un
proceso utilizado en el desarrollo de las guias de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica ( IDSA ), que incluy una
ponderacin sistemtica de la calidad de la evidencia y el grado de la recomendacin [ 3 ] (Tabla 1 ) . Una descripcin detallada de
los mtodos, antecedentes y resmenes de evidencia que apoyan cada una de las recomendaciones que se puede encontrar en el
texto completo de las directrices.
DECISIONES DE GESTIN DE SITIO DE LA ATENCIN
I. Cundo un nio o beb con NAC requiere hospitalizacin ?
Recomendaciones
1 . Los nios y los bebs que tienenNAC moderada a grave, segn la definicin de varios factores, como dificultad respiratoria e
hipoxemia (saturacin perifrica de oxgeno sostenido de [ SpO2 ], el 90 % a nivel del mar ) (Tabla 3 ) debe ser hospitalizado para la
gestin , incluyendo cuidados de enfermera especializada peditrica. (recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
2 . Los bebs de menos de 3-6 meses de edad con sospecha de NAC bacteriana son susceptibles de beneficiarse de la hospitalizacin.
( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
3 . Nios y bebs con NAC sospechada o causada por un patgeno con mayor virulencia , como la Staphylococcusaureusasociado a la
comunidad resistente a la meticilina ( SARM-AC ) deben ser hospitalizados . ( recomendacin fuerte , evidencia LowQuality )
4 . Los nios y los bebs para los que existe preocupacin por la observacin cuidadosa en el hogar o que son incapaces de cumplir
con el tratamiento o no pueden ser objeto de seguimiento deben ser hospitalizados . ( recomendacin fuerte , evidencia de baja
calidad )
II . Cundo debe un nio con NAC ser admitido en una Unidad de Cuidados Intensivos ( UCI) o una unidad con monitorizacin
cardiorrespiratoria continua ?
Recomendaciones
5 . Un nio debe ser admitido a la UCI si el nio requiere ventilacin invasiva a travs de una va area artificial no permanente (por
ejemplo , un tubo endotraqueal) . ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
6 . Un nio debe ser admitido a la UCI o de una unidad con capacidad de monitorizacin cardiorrespiratoria continua si el nio
requiere agudamentewl uso de ventilacin con presin positiva no invasiva (por ejemplo , presin positiva continua o presin
positiva de dos niveles ) . (recomendacin fuerte , evidencia de muy bajacalidad)
7 . Un nio debe ser admitido a la UCI o de una unidad con capacidad de monitorizacin cardiorrespiratoria continua si el nio tiene
insuficiencia respiratoria inminente. ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
8 . Un nio debe ser admitido a la UCI o de una unidad con capacidad de monitorizacin cardiorrespiratoria continua si el nio ha
sufrido taquicardia, presin arterial inadecuada, o la necesidad de apoyo farmacolgico para mantener la presin arterial o la
perfusin. (recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
9 . Un nio debe ser admitido a la UCI si la medicin de la oximetra de pulso es,<92 % de oxgeno inspirado en
0,50.(recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
10 . Un nio debe ser admitido a la UCI o de una unidad con capacidad de monitorizacin cardiorrespiratoria continua si elnio tiene
estado mental alterado , ya sea debido a la hipercapnea o hipoxemia como resultado de neumona . (recomendacin fuerte ,
evidencia de baja calidad )
11 . Las escalas de gravedad de la enfermedad no deben utilizarse como nico criterio para el ingreso en la UCI, pero se debe utilizar
en el contexto de otros hallazgos clnicos, de laboratorio y radiolgicos . ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA NAC PEDITRICA
III . Qu pruebas de laboratorio y de diagnstico por imgenes debe ser usado en un nio ambulatorio u hospitalizado con
sospecha de la NAC en un ambulatorio o centro?
Recomendaciones
PRUEBAS MICROBIOLGICAS
Cultivos de sangre: para pacientes ambulatorios
12 . Los cultivos de sangre no se deben realizar de forma rutinaria en nios totalmente inmunizados con NAC en el mbito
ambulatorio . ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
13 . Los cultivos de sangre deben obtenerse en los nios que no demuestran una mejora clnica y en los que tienen sntomas
progresivos o deterioro clnico tras el inicio del tratamiento antibitico ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada ) .
Cultivos de sangre: para pacientes hospitalizados
14 . Los hemocultivos deben ser obtenidos en nios que requieren hospitalizacin por neumona bacteriana presunta que es de
moderada a grave, en particular aquellos con neumona complicada. ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
15 . En la mejora de los pacientes que de otra manera cumplen con los criterios para el alta, un cultivode sangre positivo con
resultados de identificacin o susceptibilidad pendientes no debera impedir el alta rutinaria de ese paciente con tratamiento
antibitico por va oral o intravenoso apropiado. El paciente puede ser dado de alta si un seguimiento cercano est asegurado.
(recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
Seguimiento de hemocultivos
16 . Hemocultivos repetidos en nios con mejora clnica evidente no son necesarios para documentar resolucin de bacteriemia
neumoccica. ( recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
17 . Hemocultivos repetidos para documentar la resolucin de la bacteriemia deben ser obtenidos en nios con bacteriemia por S.
aureus, independientemente de su estado clnico. (recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
Esputo Gram y cultivo
18 . Las muestras de esputo para cultivo y tincin de Gram se deben obtener en los nios hospitalizados que pueden producir
esputo. ( recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
Pruebas de deteccin de antgeno urinario
19 . Pruebas de deteccin de antgenos urinarios no son recomendables para el diagnstico de la neumona neumoccica en nios ,
pruebas de falsos positivos son comunes. ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
Anlisis de patgenos virales
20 . Ensayos sensibles y especficos para el diagnstico rpido del virus de la gripe y otros virus respiratorios se deben utilizar en la
evaluacin de nios con NAC . Una prueba positiva de la influenza puede disminuir tanto la necesidad de estudios adicionales de
diagnstico y el uso de antibiticos, mientras gua el uso adecuado de agentes antivirales , tanto en pacientes ambulatorios y de
hospitalizacin. ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
21 . Terapia antibacteriana no es necesario para los nios , ya sea en pacientes hospitalizados o ambulatorios , con un resultado
positivo para el virus de la influenza en la ausencia de hallazgos clnicos , de laboratorio o radiolgicos que sugieren que la
coinfeccin bacteriana. (recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad).
22 . Las pruebas para virus respiratorios distintos de virus de la gripe pueden modificar las decisiones en los nios con sntomas de
neumona, ya que no se requiere habitualmente tratamiento antibacteriano para estos nios en ausencia de datos clnicos, de
laboratorio o hallazgos radiolgicos que sugieren que la coinfeccin bacteriana. ( recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
Pruebas de bacterias atpicas
23 . Los nios con signos y sntomas sospechosos de Mycoplasma pneumoniae deben ser evaluados para ayudar a la seleccin del
antibitico. (recomendacin dbil , calidad de evidencia moderada )
24 . No se recomienda realizar pruebas de diagnstico para Chlamydophila pneumoniae, ya que no existen actualmente pruebas de
diagnstico fiables y de fcil acceso . ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
Pruebas de diagnstico complementarias
Recuento de Clulas Sanguneas Completo
25. Mediciones de rutina del recuento completo de clulas sanguneas no es necesario en todos los nios con sospecha de NAC en el
mbito ambulatorio, pero si en aquellos con enfermedad ms grave que puede proporcionar informacin til para el manejo clnico
en el contexto del examen clnico y otros estudios de laboratorio y de imagen. ( recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
26. Un hemograma completo se debe obtener para los pacientes con neumona grave , debe interpretarse en el contexto de los
exmenes clnicos y otros estudios de laboratorio y gabinete . ( recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
Reactantes de fase aguda
27. Reactantes de fase aguda , tales como la velocidad de sedimentacin globular ( VSG ) , la concentracin de protena C - reactiva
(PCR ) , o la concentracin de procalcitonina en suero , no se pueden utilizar como el nico factor determinante para distinguir entre
causas virales y bacterianas de la NAC . ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
28. Reactantes de fase aguda no deben ser medidos de forma rutinaria en nios totalmente inmunizados con NAC que se gestionan
de forma ambulatoria , aunque para la enfermedad ms grave, los reactantes de fase aguda pueden proporcionar informacin til
para el manejo clnico . ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
29. En los pacientes con enfermedad ms grave, como las que requieren hospitalizacin o aquellos con complicaciones por
neumona asociada, los reactantes de fase aguda pueden ser usados en conjuncin con hallazgos clnicos para evaluar la respuesta al
tratamiento. (recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
Pulsioximetra
30 . La oximetra de pulso se debe realizar en todos los nios con neumona y sospecha de hipoxemia. La presencia de hipoxemia
debe guiar las decisiones sobre el sitio de atencin y otras pruebas de diagnstico. ( recomendacin fuerte , evidencia moderada )
Radiografa De Trax
Las radiografas de trax iniciales: para pacientes ambulatorios
31. Las radiografas de trax de rutina no son necesarias para la confirmacin de la sospecha de NAC en pacientes en buen estado
como para ser tratados en el mbito ambulatorio ( despus de la evaluacin en la clnica o servicio de urgencias ) . ( recomendacin
fuerte , evidencia de alta calidad )
32. Las radiografas de trax, posteroanterior y lateral , deben ser obtenidas en pacientes con hipoxemia sospechada o
documentada o dificultad respiratoria significativa (Tabla 3 ) y en aquellos con fracaso de la terapia antibitica inicial para verificar la
presencia o ausencia de complicaciones de neumona, incluyendo derrames paraneumnicos , neumona necrotizante y neumotrax
. (recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
Las radiografas de trax iniciales: para pacientes hospitalizados
33 . Las radiografas de trax ( posteroanterior y lateral) deben ser obtenidas en todos los pacientes hospitalizados para el
tratamiento de NAC para documentar la presencia, el tamao y el carcter de infiltrados parenquimatosos e identificar las
complicaciones de neumona que pueden conducir a intervenciones ms all de los agentes antimicrobianos y la terapia mdica de
apoyo . (recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
Seguimiento de la radiografa de trax
34 . Radiografas de trax repetidas no son necesarias de forma rutinaria en los nios que se recuperan sin problemas de un episodio
de NAC. ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
35 . Radiografas de trax repetidas deben ser obtenidas en nios que no demuestran una mejora clnica y en los que tienen
sntomas progresivos o deterioro clnico dentro de las 48-72 horas despus del inicio del tratamiento antibitico. ( recomendacin
fuerte , evidencia de calidad moderada )
36 . Radiografa de trax de rutina diaria no est recomendado en nios con neumona complicada con derrame paraneumnico
despus de la colocacin del tubo torcico o despus de la ciruga toracoscpicavideoasistida ( VATS ) , si permanecen clnicamente
estables. ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
37 . El seguimiento de las radiografas de trax se deben obtener en los pacientes con neumona complicada con el empeoramiento
de insuficiencia respiratoria o inestabilidad clnica, o en aquellos con fiebre persistente que no responden a la terapia durante 48 a
72 horas. (recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
38 . Radiografas de trax repetidas 4-6 semanas despus del diagnstico de la NAC deben ser obtenidas en pacientes con
neumonas recurrentes que implican el mismo lbulo y en pacientes con colapso lobar en la radiografa de trax inicial con sospecha
de una anomala anatmica, masa en el pecho o aspiracin de cuerpo extrao. ( recomendacin fuerte , evidencia moderada)
IV . Qu pruebas de diagnstico se deben utilizar en un nio con NAC grave o potencialmente mortal?
Recomendaciones
39 . El mdico debe obtener aspirado traqueal, as como las pruebas Gram y cultivo, asi como la investigacin guiada en la clnica y
epidemiolgia de patgenos virales, incluyendo el virus de la gripe , en el momento de la colocacin del tubo endotraqueal inicial en
nios que requieren ventilacin mecnica. ( recomendacin fuerte , evidencia baja )
40 . Broncoscopia o muestra obtenida por cepillo protegido ciego, el lavado broncoalveolar ( BAL ), aspiracin percutnea de
pulmn, o una biopsia pulmonar a cielo abierto se debe reservar para los nios inmunocompetentes con NAC grave si las pruebas
diagnsticas
iniciales
no
son
positivas.
(recomendacin
dbil
,
calidad
de
evidencia
baja
)
TRATAMIENTO ANTI-INFECCIOSO
V. Que terapia anti- infecciosa debe proporcionarse a un nio con sospecha de NAC tanto en pacientes ambulatorios y pacientes
hospitalizados ?
Recomendaciones
Los pacientes ambulatorios
41 . La terapia antimicrobiana no se requiere habitualmente para los nios en edad preescolar con NAC , porque los patgenos
virales son responsables de la gran mayora de la enfermedades clnicas . ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
42 . La amoxicilina se debe utilizar como tratamiento de primera lnea para los lactantes vacunados adecuadamente, previamente
sanos y los nios en edad preescolar con NAC leve a moderada con sospecha que son de origen bacteriano. La amoxicilina
proporciona una cobertura adecuada para Streptococcus pneumoniae , el ms prominente patgeno bacteriano invasivo . En la
Tabla 5 se enumeran los agentes preferidos y agentes alternativos para los nios alrgicos a la amoxicilina ( recomendacin fuerte ,
evidencia de calidad moderada )
43 . La amoxicilina se debe utilizar como tratamiento de primera lnea para los nios en edad escolar previamente sanos y
adolescentes vacunados apropiadamente con NAC leve o mederada causada por S. pneumoniae, el ms destacado patgeno
bacteriano invasivo. Patgenos atpicos bacterianos (por ejemplo , M. pneumoniae) , y patgenos menos comunes del tracto
respiratorio bajo, como se discute en el Resumen de evidencia , tambin deben tenerse en cuenta en las decisiones del manejo.
(recomendacin fuerte , evidencia moderada)
44 . Los antibiticos macrlidos deben ser prescritos para el tratamiento de los nios (sobre todo los nios y adolescentes en edad
escolar) que se evaluaron de forma ambulatoria con hallazgos compatibles con NAC por patgenos atpicos. Las pruebas de
laboratorio para M. pneumoniae se deben realizar si se dispone de un marco de tiempo clnicamente relevante. La Tabla 5 enumera
los agentes preferidos y alternativos para los patgenos atpicos. ( recomendacin dbil , calidad moderada)
45 . La terapia antiviral para la Influenza ( Tabla 6 ) se debe administrar lo antes posible a los nios con NAC moderada a grave
consistente con infeccin por virus de la gripe durante la amplia circulacin local del virus de la gripe , especialmente en aquellos con
deterioro clnico de la enfermedad en el momento de una visita ambulatoria . Dado que el tratamiento antiviral precoz ha
demostrado proporcionar el mximo beneficio , el tratamiento no debe retrasarse hasta la confirmacin de los resultados positivos
de la prueba de influenza . Los resultados negativos de las pruebas de diagnstico de la influenza y las pruebas de antgeno rpidos ,
no excluyen de manera concluyente la enfermedad de la influenza. El tratamiento despus de 48 horas de la infeccin sintomtica
todava puede proporcionar un beneficio clnico para los pacientes con enfermedad ms severa . ( recomendacin fuerte , evidencia
de calidad moderada )
Pacientes hospitalizados
46 . Ampicilina o penicilina G se debe administrar al nio totalmente inmunizado o nio en edad escolar ingresado en una sala de
hospital con NAC cuando no haya evidencia epidemiolgica de considerable resistencia a la penicilina de Streptococcus pneumoniae
invasor. Otros agentes antimicrobianos para la terapia emprica se proporcionan en la Tabla 7 . ( recomendacin fuerte , evidencia
47 . La terapia emprica con una cefalosporina parenteral de tercera generacin ( ceftriaxona o cefotaxima ) se debe prescribir a los
lactantes y nios hospitalizados que no estn totalmente inmunizados, en las regiones donde la epidemiologa local de las cepas
neumoccicas invasoras tienen un de alto nivel de resistencia a la penicilina, o para los bebs y los nios con infecciones
potencialmente mortales , incluyendo aquellos con empiema (Tabla 7 ) . Los agentes no - b - lactmicos , tales como la vancomicina ,
no han demostrado ser ms eficaces que las cefalosporinas de tercera generacin en el tratamiento de la neumona neumoccica
para el grado de resistencia observado actualmente en Amrica del Norte . ( recomendacin dbil , calidad de evidencia moderada )
48 . La terapia de combinacin emprica con un macrlido ( oral o parenteral ) , adems de un antibitico b - lactamico , se debe
prescribir para el nio hospitalizado por neumona en el que M. pneumoniae y C. pneumoniae son consideraciones importantes ; las
pruebas de diagnstico deben realizarse si est disponibles en un marco de tiempo clnicamente relevante (Tabla 7 ) . (
recomendacin dbil , calidad de evidencia moderada )
49 . La vancomicina o clindamicina (basado en los datos de susceptibilidad locales ) deber indicarse adems de la terapia con blactmicos si las caracteristicas clnicas, de laboratorio o de imgenes son consistentes con la infeccin por S. aureus (Tabla 7 ) . (
recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
VI . Cmo puede la Resistencia a los Antimicrobianos ser minimizada ?
Recomendaciones
50 . La exposicin a antibiticos crea el riesgo de resistencia a los antibiticos , por lo tanto , limitar la exposicin a antibiticos ,
siempre que sea posible , se prefiere. ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
51 . La limitacin del espectro de actividad de los antimicrobianos, a la que se requiere especficamente para el tratamiento del
patgeno identificado, se prefiere. ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
52 . Uso de la dosis adecuada de antimicrobiano para que en la NAC se logre una concentracin eficaz mnima en el sitio de la
infeccin es importante para disminuir el desarrollo de resistencia . ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
53 . El tratamiento durante el menor tiempo eficaz reducir al mnimo la exposicin de tanto los patgenos y la microbiota normal al
antimicrobiano y reduce al mnimo la seleccin para la resistencia . ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
VII . Cul es la duracin adecuada de la terapia antimicrobiana de la NAC ?
Recomendaciones
54 . El tratamiento por 10 das han sido ms estudiados , aunque los cursos ms cortos pueden ser igualmente eficaces, sobre todo
para la enfermedad ms leve, en la que se administrn en forma ambulatoria . ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad
moderada )
55 . Las infecciones causadas por ciertos patgenos , en particular CA-MRSA , pueden requerir tratamiento ms prolongado que las
causadas por S. pneumoniae . ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
VIII . Cmo debe el clnico hacer el seguimiento del nio con NAC para la respuesta esperada a la terapia ?
Recomendacin
56 . Nios en la terapia adecuada deben demostrar signos clnicos y de laboratorio de mejora dentro de las 48-72 horas . Para los
nios cuya condicin se deteriora despus de la admisin y la iniciacin de la terapia antimicrobiana o que no muestran ninguna
mejora dentro de las 48-72 horas, se debe realizar una mayor investigacin. ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad
moderada
)
TRATAMIENTO QUIRRGICO Y NO-ANTI-INFECCIOSO ADYUVANTE PARA NAC PEDITRICA
IX . Cmo debe un derrame paraneumnico ser identificado ?
Recomendacin
57 . La historia y el examen fsico pueden ser indicativos de derrame paraneumnico en nios con sospecha de la NAC , pero la
radiografa de trax se deben utilizar para confirmar la presencia de lquido pleural. Si la radiografa de trax no es concluyente ,
entonces se recomienda adems imgenes con ultrasonido de trax o tomografa computarizada ( CT ) . ( recomendacin fuerte ,
evidencia de alta calidad )
X.
Qu
factores
del Derrame paraneumnico?
son
importantes
para
determinar
si
se
requiere
drenaje
Recomendaciones
58 . El tamao de la efusin es un factor importante que determina la gestin ( Tabla 8 , Figura 1 ) . ( recomendacin fuerte ,
59 . El grado de compromiso respiratorio del nio es un factor importante que determina la gestin de los derrames
paraneumnicos (Tabla 8, Figura 1 ) ( recomendacin fuerte , evidencia moderada )
XI . Qu pruebas de laboratorio deben realizarse en el liquido pleural?
Recomendacin
60 . Tincin de Gram y cultivo bacteriano de lquido pleural se debe realizar cada vez que se obtiene una muestra de lquido pleural. (
recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
61 . La prueba del antgeno o de amplificacin de cido nucleico a travs de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR ) aumentan la
deteccin de patgenos en fluido pleural y pueden ser tiles para la gestin . ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad
moderada )
62 . Anlisis de los parmetros del lquido pleural , como el pH y los niveles de glucosa , protenas y lactato deshidrogenasa , rara vez
cambia el manejo del paciente y no se recomiendan . ( recomendacin dbil , evidencia de muy baja calidad )
63 . Anlisis de los glbulos blancos (WBC), hemograma lquido pleural , con el anlisis diferencial de glbulos , se recomienda
principalmente para ayudar a diferenciar etiologa bacteriana de micobacterias y de malignidad. ( recomendacin dbil , calidad de
evidencia moderada )
XII . Cules son las opciones de drenaje para DPP ?
Recomendaciones
64 . Los derrames paraneumonicos pequeos y sin complicaciones no deben ser drenados de forma rutinaria y pueden ser tratados
con la terapia de antibitico solamente. ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
65 . Los derrames paraneumonicos moderados asociados a dificultad respiratoria , grandes derrames paraneumnicos o derrames
purulentos documentados deben drenarse. ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
66 . Tanto la el drenaje por tubo en toracostoma con la adicin de agentes fibrinolticos y VATS han demostrado ser mtodos
eficaces de tratamiento. La eleccin del procedimiento de drenaje depende de la experiencia local . Ambos mtodos estn asociados
con la disminucin de la morbilidad en comparacin con el tubo de drenaje torcico solo. Sin embargo , en pacientes con derrames
moderados a grandes que fluyen libremente (sin loculaciones ) , la colocacin de un tubo en el pecho y sin agentes fibrinolticos es
una primera opcin razonable. ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
XIII . Cundo se debe considerar el VATS o la decorticacin abierto en pacientes que han tenido tubo de drenaje torcico , con o
sin tratamiento fibrinoltico ?
Recomendacin
67 . VATS se debe realizar cuando hay persistencia de derrames moderados o graves y compromiso respiratorio en curso a pesar de
2 - 3 das de gestin con un tubo torcico y la finalizacin de la terapia fibrinoltica . El Desbridamiento a pecho abierto con
decorticacin representa otra opcin para el tratamiento de estos nios, pero se asocia con tasas ms altas de morbilidad . (
XIV . Cundo debe un tubo torxico ser retirado despus del primer drenaje o VATS ?
68 . Un tubo torcico se puede quitar en ausencia de una fuga de aire intratorcica y cuando el drenaje del lquido pleural es , 1
ml/kg/24 h , que suele calcularse en las ltimas 12 horas. ( recomendacin fuerte , evidencia de muy baja calidad )
XV . Qu tratamiento antibitico y que duracin est indicada para el tratamiento del derrame paraneumnico / empiema ?
Recomendaciones
69 . Cuando el cultivo de sangre o del lquido pleural identifica un patogeno aislado, la sensibilidad a los antibiticos se debe utilizar
para determinar el rgimen de antibiticos . ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
70 . En el caso del cultivo negativo de derrames paraneumnicos , la seleccin de antibiticos debe basarse en las recomendaciones
de tratamiento para los pacientes hospitalizados con NAC (ver Resumen de evidencia para las recomendaciones 46 a 49 ) . (
recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
71 . La duracin del tratamiento antibitico depende de la adecuacin del drenaje y de la respuesta clnica demostrada para cada
paciente. En la mayora de los nios , el tratamiento con antibiticos durante 2-4 semanas es adecuado . ( recomendacin fuerte ,
GESTIN DEL NIO AL NO TENER RESPUESTA AL TRATAMIENTO

XVI . Cul es la gestin adecuada para un nio que no est respondiendo al tratamiento para la NAC?
Recomendacin
72
.
Los
nios
que
no
responden
a
la
terapia
inicial
despus
48-72 horas deben ser tratados por uno o ms de las siguientes opciones :
a . La evaluacin clnica y de laboratorio de la gravedad actual de la enfermedad y la progresin esperada con el fin de determinar si
se requieren niveles ms altos de atencin o apoyo. ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
b . Evaluacin de imgenes para evaluar la extensin y progresin del proceso neumnico o paraneumnico . ( recomendacin dbil,
calidad de evidencia baja )
c . La investigacin adicional para determinar si el patgeno inicial persiste , el patgeno original ha desarrollado resistencia al
agente usado, o hay un nuevo agente infeccioso secundario. ( recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
73 . Una muestra de BAL se debe obtener para el cultivo y tincin de Gram, en el nio con asistencia respiratoria mecnica . (
74 . Un aspirado pulmonar percutneo se debe obtener para la tincin Gram y cultivo en el nio persistente y gravemente enfermo
para el que las investigaciones anteriores no han dado un diagnstico microbiolgico . ( recomendacin dbil , calidad de evidencia
baja )
75 . Una biopsia pulmonar a cielo abierto para la tincin Gram y cultivo se debe obtener en el paciente infantil con enfermedad
persistente y crtica, con asistencia respiratoria mecnica en los que las investigaciones anteriores no han dado un diagnstico
microbiolgico . ( recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
XVII . Cmo debe ser manejados los no respondedores con absceso pulmonar o neumona necrosante?
Recomendacin
76 . Un absceso pulmonar o neumona necrotizante identificado en un paciente que no responden pueden ser tratados inicialmente
con antibiticos por va intravenosa . Los abscesos perifricos bien definidos , sin conexin con el rbol bronquial se pueden drenar
en los procedimientos guiados por imgenes , ya sea por aspiracin o con un catter de drenaje que se mantiene en su lugar, pero la
mayora de los abscesos se drenan a travs del rbol bronquial y sanan sin intervencin quirrgica o invasiva. ( recomendacin dbil
, evidencia de muy baja calidad )
CRITERIOS DE ALTA
XVIII . Cundo puede un nio hospitalizado con NAC ser dado de alta con seguridad?
Recomendaciones
77 . Los pacientes tienen derecho al alta cuando se ha documentado mejora clnica global , incluyendo el nivel de actividad , el
apetito y disminucin de la fiebre por lo menos 12 a 24 horas . ( recomendacin fuerte , evidencia de muy baja calidad )
78 . Los pacientes tienen derecho al alta cuando demuestran las mediciones de oximetra de pulso consistentes >90 % en aire
ambiente durante al menos 12 a 24 horas . ( recomendacin fuerte , evidencia moderada)
79 . Los pacientes son elegibles para la descarga slo si demuestran estables y / o con el estado mental de lnea de base . (
recomendacin fuerte , evidencia de muy baja calidad )
80 . Los pacientes no son elegibles para el alta si han aumentado considerablemente el trabajo de la respiracin o tienen taquipnea
o taquicardia sostenida ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
81 . Los pacientes deben tener la documentacin de que puedan tolerar su rgimen de anti-infecciosos en el hogar, ya sean orales o
intravenosos, y el rgimen de oxgeno en el hogar, antes del alta hospitalaria . ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
82 . En los bebs o nios pequeos que requieren tratamiento antibitico ambulatorio oral, los mdicos deben demostrar que los
padres son capaces de administrar y los nios son capaces de cumplir adecuadamente con la toma de los antibiticos antes del alta.
( recomendacin dbil , evidencia de muy baja calidad )
83 . Para los nios que han tenido un tubo torcico y cumplen con los requisitos nombrados anteriormente, el alta hospitalaria es
apropiada despus de que el tubo torcico ha sido retirado por 12-24 horas , o bien , si no hay evidencia clnica de deterioro una vez
que se ha retirado o si se obtiene una radiografa de trax no muestra reacumulacin importante de un derrame paraneumnico o
neumotrax. ( recomendacin fuerte , evidencia de muy baja calidad )
84 . En los lactantes y nios con barreras de atencin , como la preocupacin por la observacin cuidadosa en el hogar , la
incapacidad de cumplir con el tratamiento , o la falta de disponibilidad para el seguimiento, se deben tratar estos temas antes del
alta. ( recomendacin dbil , evidencia de muy baja calidad )
XIX . Cuando est indicada la terapia endovenosa ambulatoria, en contraste con la terapia oral de un paso abajo?
Recomendaciones
85 . El tratamiento ambulatorio antibitico parenteral se debe ofrecer a las familias de los nios que ya no necesitan cuidados de
enfermera especializada en un centro de cuidados agudos, pero con una necesidad demostrada de la terapia parenteral en curso. (
86 . El tratamiento antibitico parenteral ambulatorio debe ser ofrecido a travs de un programa de enfermera peditrica
especializada o en el hogar a travs de inyecciones intramusculares diarias en un centro de atencin ambulatoria peditrica
adecuada. ( recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
87 . La conversin de la terapia en pacientes ambulatorios a oral se debe realizar cuando sea posible, es preferible al tratamiento
ambulatorio parenteral. ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
PREVENCIN
XX. Puede la NAC peditrica ser prevenida?
Recomendaciones
88 . Los nios deben ser inmunizados con vacunas para patgenos bacterianos , incluyendo S. pneumoniae , Haemophilus influenzae
tipo b , y la tos ferina para prevenir NAC . ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
89 . Todos los nios de 6 meses de edad y todos los nios y adolescentes deben ser vacunados anualmente con vacunas para el
virus de la gripe para prevenir la NAC. ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
90 . Los padres y cuidadores de bebs de 6 meses de edad, incluyendo adolescentes embarazadas, deben ser inmunizadas con las
vacunas contra el virus de la gripe y la tos ferina para proteger a los nios de la exposicin. ( recomendacin fuerte , evidencia dbil
calidad )
91 . La NAC neumococcca despus de la infeccin por virus de la gripe se disminuye por la inmunizacin contra el virus de la gripe . (
recomendacin fuerte , evidencia dbil calidad )
92 . Los bebs con alto riesgo deben tener profilaxis inmune con el anticuerpo monoclonal especfico para virus sincitial respiratorio
( RSV ) con el fin de disminuir el riesgo de neumona grave y hospitalizacin causada por RSV . ( recomendacin fuerte , evidencia de
alta calidad )
INTRODUCCIN
Carga de la Enfermedad
La neumona es la principal causa de muerte en nios en todo el mundo [ 4 ] . Cada ao , 0,2 millones de nios menores de 5 aos
mueren de neumona , lo que representa el aproximadamente 20 % de todas las muertes de nios en este grupo de edad [ 5 ] .
Aunque es difcil de cuantificar, se cree que se producen hasta 155 millones de casos de neumona en nios cada ao en todo el
mundo [ 5 ] . En el mundo desarrollado, la incidencia anual de neumona es de aproximadamente 3 - 4 casos por cada 100 nios
menores de 5 aos de edad [ 6 , 7 ] . En Estados Unidos, las tasas de consultas ambulatorias por NAC entre 1994-1995 y 2002-2003
se definieron a partir de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, Novena Revisin , Modificacin Clnica ( CIE- 9 -CM ) que
citaban cdigos de diagnstico y se reportaban en la Encuesta Nacional de Atencin Mdica Ambulatoria y la Encuesta Nacional del
Hospital Ambulatory Medical Care y se identificaron 74 a 92 por 1.000 nios, de < 2 aos; de 35 a 52 por cada 1.000 nios de 3-6
aos de edad [ 8 ] . En 2006 , la tasa de hospitalizacin por neumona en los nios hasta la edad de 18 aos , con datos del Proyecto
del Costo de la Salud en Nios que tambin se basan en los cdigos de diagnstico de alta ICD - 9 -CM , fue 201,1 por 100 000 [ 9 ] .
Los nios , de 1 ao tuvieron la mayor tasa de hospitalizacin ( 912,9 por 100 000 ), mientras que los nios de 13-18 aos tuvieron la
tasa ms baja ( 62,8 por 100 000 ) [ 9 ] . Datos del Centro para el Control y la Prevencin deEnfermedades ( CDC ) citaban que en
2006, 525 bebs y nios de 15 aos murieron en los Estados Unidos como resultado de la neumona y otras infecciones de las vas
respiratorias bajas [ 10 ] . La incidencia de la neumona en nios, tanto con diagnostico del patgeno especfico y como un
diagnstico general, vara entre los estudios publicados sobre la base de las definiciones utilizadas , las pruebas realizadas y los
objetivos de los investigadores. La NAC en nios en los Estados Unidos, el foco de estas directrices, se define simplemente como la
presencia de signos y sntomas de neumona en un nio previamente sano causada por una infeccin que ha sido adquirida fuera del
hospital [ 11 , 12 ] . Sin embargo , las definiciones de neumona tambin pueden ser diseadas para ser muy sensibles en
consideraciones epidemiolgicas ( por ejemplo , fiebre y tos ) o muy especficas , tal como se define por las agencias reguladoras
gubernamentales para la aprobacin de los antimicrobianos para tratar la neumona ( por ejemplo , sntomas y signos clnicos en
combinacin con documentacin radiolgica o confirmacin microbiolgica ) [ 13 ] . La Neumona , ampliamente definida como una
infeccin de las vas respiratorias inferiores ( IVRI ) , tambin se puede definir de una manera que es clnicamente orientada , para
ayudar a los profesionales con el diagnstico y la gestin
Etiologa
Muchos patgenos son responsables de la NAC en los nios , entre las que destacan los virus y bacterias [ 6 , 7, 14-18 ] . Los
investigadores han utilizado una variedad de pruebas de laboratorio para establecer un diagnstico etiolgico de la NAC . Por
ejemplo , el diagnstico de la neumona neumoccica se ha basado en cultivos positivos de sangre , las respuestas de anticuerpos,
deteccin de antgeno , y de deteccin de cido nucleico . Cada prueba tiene diferente sensibilidad, especificidad y valores
predictivos positivos y negativos que dependen de la prevalencia del patgeno en el momento de la prueba. Por lo tanto , la
comparacin de las etiologas de la neumona entre los estudios publicados es un reto . Investigaciones ms recientes han utilizado
una variedad de tcnicas moleculares sensibles incluyendo la deteccin de cido nucleico , en particular para la identificacin viral .
En muchos nios con IVRI , las pruebas de diagnstico puede identificar 2 o 3 patgenos , incluyendo combinaciones de ambos virus
y bacterias , por lo que es difcil determinar la significacin de cualquier solo patgeno [ 19-21 ] . Adems, nicamente en pediatra ,
el sistema inmune en desarrollo y exposiciones relacionadas con la edad como resultado la infeccin causada por diferentes
patgenos bacterianos y virales , hacen que la incidencia de la NAC y de sus patgenos potenciales se puedan definir por separado
para cada grupo de edad [ 7 ] . El advenimiento de las vacunas conjugadas de polisacrido-protena para H. influenzae tipo b y 7
serotipos de S. pneumoniae (7 -valente vacuna neumoccica conjugada [ PCV7 ] ) redujo drsticamente la incidencia de la infeccin ,
incluida la PAC , causada por estas bacterias . Las vacunas ms nuevas que protegen contra un mayor nmero de serotipos de
neumococo se encuentran en distintas fases de desarrollo clnico , con una vacuna neumoccica conjugada 13- valente nuevamente
licenciada ( PCV13 ) disponible en los Estados Unidos . Los informes de investigaciones epidemiolgicas sobre la etiologa de la NAC
antes de que el uso generalizado de estas vacunas citan al S. pneumoniae como el patgeno bacteriano documentado ms comn ,
que ocurre en 4 % -44 % de todos los nios investigados [ 14-16 , 18 ] .
En algunos estudios, la etiologa viral de la NAC se ha documentado en hasta el 80 % de los nios menores de 2 aos , en cambio , las
investigaciones de los nios mayores, 10-16 aos , que tenan evidencia clnica y radiogrfica de neumona , documentaron una
mucho menor porcentaje de patgenos virales [ 15 , 16 , 18 , 20 ] . De los patgenos virales, el RSV es siempre el ms
frecuentemente detectado , lo que representa hasta un 40 % de los patgenos identificados en los menores de 2 aos, pero rara vez
se identifica en los nios mayores con NAC . Menos frecuentemente son detectados adenovirus , bocavirus , metapneumovirus
humano , virus de la influenza A y B , virus parainfluenza, rinovirus y coronavirus [ 14 , 16 , 18 , 22 , 23 ] . Las investigaciones
epidemiolgicas de los nios hospitalizados con NAC document que el 2% -33 % estn infectados simultneamente por 2 o ms
virus [ 19 , 20 ] .
Los estudios epidemiolgicos que han evaluado los patgenos virales y bacterianos han informado de patgenos bacterianos
aislados en el 2 % y el 50 % de los nios con NAC ; estudios de pacientes hospitalizados que se inscriben en ms gravemente a los
nios enfermos a menudo documentan las tasas ms altas de infeccin bacteriana en comparacin con los estudios de pacientes
ambulatorios [ 16 , 17 , 20 , 21 ] . Los agentes patgenos responsables de la neumona atpica se han identificado en el 3% -23 % de
los nios estudiados , con M. neumoniae a menudo se identifica en los nios mayores y C. pneumoniae en lactantes [ 14-18 ] . La
neumona atpica causada por Mycoplasma se caracteriza porque va progresando lentamente , con malestar general, dolor de
garganta, fiebre leve y tos en desarrollo durante 3-5 das. En contraste con los adultos con neumona, Legionella sp. slo en raras
ocasiones se ha identificado en los nios [ 24 ] .
Aunque la NAC causada por Mycobacterium tuberculosis y las micobacterias no tuberculosas han sido bien documentada , la
incidencia de estas infecciones graves en los Estados Unidos es mucho menor que la de la NAC viral o bacteriana y, a menudo est
vinculada a exposiciones de alto riesgo [ 25 ] . Del mismo modo , neumona por hongos en huspedes normales causados por
Histoplasma , Coccidioides , Cryptococcus, Blastomyces , es poco comn , y en la mayora de los estudios epidemiolgicos , no se
identifican los nios con neumona por hongos . Micobacterias y la neumona por hongos no se abordan en estas
directrices .
Preguntas clnicas abordadas por el panel de expertos

Hay muchos aspectos en el manejo clnico de la NAC y sus complicaciones (Tabla 2 ) . Recomendaciones de prctica clnica con
respecto a la gestin diaria de los nios hospitalizados con NAC , incluyendo la gestin de fluidos por va intravenosa , las tcnicas de
entrega y monitorizacin de la oxigenacin y el manejo de las secreciones de las vas respiratorias , as como importantes cuestiones
econmicas y sociales estaban ms all del alcance de esta primera edicin de la directrices de la NAC peditrica y no fueron
abordados por el panel.
METODOLOGA
Guas de Prctica
Las guas de prctica son '' planteamientos desarrollados de forma sistemtica para ayudar a profesionales y pacientes a tomar
decisiones sobre la atencin sanitaria adecuada en circunstancias clnicas especficas '' [ 26 ] .
Atributos de buenas directrices incluyen validez, fiabilidad , reproducibilidad, aplicabilidad clnica , flexibilidad clnica , claridad,
proceso multidisciplinario , revisin de la evidencia y la documentacin [ 26 ] .
Composicin del Panel
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas Peditricas (PIDS ) y las Normas de la IDSA y el Comit de Guas de Prctica ( SPGC )
convocaron expertos en NAC peditrica de los campos de la pediatra comunitaria , la salud pblica , y las subespecialidades
peditricas de medicina intensiva , medicina de emergencia , medicina de hospitales de enfermedades infecciosas, neumologa y
ciruga . Entre los participantes del panel se encontraban representantes de las siguientes entidades colaboradoras : American
Academy of Pediatrics (AAP ) , el Colegio Americano de Mdicos de Emergencia , la American ThoracicSociety- Peditrica
Seccin de la Sociedad para el Hospital de Medicina , la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos , y la Asociacin Americana de
Ciruga Peditrica . Adems, se pidi a los consultores expertos en microbiologa de diagnstico incluyendo virologa y radiologa
intervencionista que revisen y proporcionen informacin sobre el proyecto de directrices .
RECOMENDACIONES DE REFERENCIA PARA EL MANEJO DE LA NAC EN BEBS Y NIOS
DECISIONES DE GESTIN DE SITIO DE LA ATENCIN

I. Cundo un nio o beb con NAC requiere hospitalizacin ?
Recomendaciones
1 . Los nios y los bebs que tienenNAC moderada a grave, segn la definicin de varios factores, como dificultad respiratoria e
hipoxemia (saturacin perifrica de oxgeno sostenido de [ SpO2 ], el 90 % a nivel del mar ) (Tabla 3 ) debe ser hospitalizado para la
gestin , incluyendo cuidados de enfermera especializada peditrica. (recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
2 . Los bebs de menos de 3-6 meses de edad con sospecha de NAC bacteriana son susceptibles de beneficiarse de la hospitalizacin.
( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
3 . Nios y bebs con NAC sospechada o causada por un patgeno con mayor virulencia , como la Staphylococcusaureusasociado a la
comunidad resistente a la meticilina ( SARM-AC ) deben ser hospitalizados . ( recomendacin fuerte , evidencia LowQuality )
4 . Los nios y los bebs para los que existe preocupacin por la observacin cuidadosa en el hogar o que son incapaces de cumplir
con el tratamiento o no pueden ser objeto de seguimiento deben ser hospitalizados . ( recomendacin fuerte , evidencia de baja
calidad )
Resumen de evidencia
Estas directrices estn diseadas principalmente para hacer frente a los lactantes y los nios que viven en los Estados Unidos, con un
acceso razonable a asistencia sanitaria . La historia , la presentacin y el examen del nio son los principales determinantes de la
gravedad de la enfermedad y el nivel adecuado de atencin con respecto al mbito ambulatorio o de internacin. La evaluacin
global del mdico del estado del nio , en el momento del examen y el curso clnico debe determinar el sitio de la atencin . Sin
embargo , las pautas reconocen que los datos de la radiografa de trax, oximetra de pulso, o los estudios de laboratorio se utilizan
de forma variablenpor los mdicos para apoyar la toma de decisiones mdicas . Para estas directrices , se define ''neumona simple'',
ya sea como bronconeumona (afectacin primaria de las vas respiratorias y los alrededores del intersticio ) , o neumona lobar
concierne a un solo lbulo; Neumona complicada '' se define como la infeccin del parnquima pulmonar complicada por
derrames paraneumnicos , enfermedad multilobulares , abscesos o cavidades , neumona necrotizante , empiema , neumotrax o
fistula broncopleural, que es una complicacin de la enfermedad bacterimica que incluye otros sitios de infeccin .
Para las regiones de escasos recursos del mundo , la Organizacin Mundial de La Salud (OMS ) define la neumona principalmente
como tos o respiracin difcil y taquipnea ajustada por edad: (edad 2-11 meses , > 50/min , 1-5 aos , > 40/min , > 5 aos, >20
respiraciones / min ) [ 5 ] . Adems, la neumona grave se define como tos o dificultad para respirar ms uno de los siguientes: tiraje
de la parte inferior del pecho, aleteo nasal o gruidos . La neumona muy grave es definida como tos o dificultad para respirar '' ms
uno de los siguientes: cianosis, dificultad respiratoria severa , incapacidad para beber o vmitos de todo lo ingerido, letargo /
inconsciencia / convulsiones. Tales definiciones de diversos niveles de gravedad y los estudios para validar las intervenciones para
cada nivel de gravedad no son bien caracterizados para los nios que viven en zonas ricas en recursos del mundo .
En el extremo ms severo del espectro de presentacin clnica , la mayora de los expertos y las sociedades profesionales
recomiendan que cualquier nio o beb con dificultad respiratoria (Tabla 3 ) debe ser admitido en el hospital para su manejo [ 28-31
] . Los estudios comparativos de los pases desarrollados , que evaluan de los resultados de los nios con diferentes grados de
dificultad respiratoria que se gestionan de forma ambulatoria en comparacin con los gestionados como pacientes internados, no se
han publicado . Un aspecto txico, que no est bien definido , pero est representado por los componentes del Cuadro 3 , es
universalmente aceptada como una indicacin para ingreso en el hospital [ 28 , 29 ] .
En las ltimas dcadas , muchas guas de consenso han propuesto reglas de decisin clnica para adultos con NAC [ 27 , 32-38 ] .
Existen mltiples estudios en adultos que describen sistemas de puntuacin que se ha demostrado su utilidad en predecir tanto que
los adultos deben ser hospitalizados y que adultos requieren de cuidados intensivos [ 27 , 32-38 ] . Desafortunadamente , estos
sistemas de puntuacin no se han validado en nios y no consideran las condiciones comrbidas peditricos, etapa de desarrollo , o
factores psicosociales que influyen en la decisin del mdico tratante acerca del lugar de tratamiento para los pacientes peditricos
con NAP [ 39 ] .
Los sistemas de puntuacin validados para predecir qu nios con neumona debe ser hospitalizados , no existen. Resultados para
predecir la mortalidad en los nios crticamente enfermos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos peditricos han
existido desde hace 2 dcadas [ 40 ] . Las escalas de gravedad de la enfermedad han sido construidas en mltiples modelos de
regresin logstica , como el Riesgo Pediatrico de Mortalidad y el ndice Peditrico de Mortalidad los que predicen el riesgo de
muerte de nios en situaciones de UCI . Estos pueden facilitar la prediccin de resultados en la UCI , pero no ayudan al clnico para
discriminar gravedad de la enfermedad en el nio con enfermedad menos aguda, lo que limita la utilidad en la toma de decisiones a
nivel de atencin [ 41-44 ] .
Ms directamente relevante para la evaluacin de la severidad de la enfermedad en la NAC es la simple medicin de oxigenacin por
oximetra de pulso. La hipoxemia se ha consolidado como un factor de riesgo de un mal resultado en nios y recin nacidos con
algn tipo de enfermedad , sobre todo respiratorias. El uso de la oximetra de pulso para detectar la hipoxemia ha confirmado esta
relacin de tal forma que las directrices y reglas de decisin clnica suelen recomendar la oximetra de pulso en cualquier paciente
con neumona. En el mundo en desarrollo , para los pacientes peditricos con neumona no grave ( segn la definicin de la OMS ) ,
una medicin de oximetra de pulso SpO2 de 90% en la visita inicial se ha documentado que es predictiva de fracaso del tratamiento
ambulatorio de amoxicilina va oral [ 45 ] . En los adultos, la hipoxemia es un indicador por insuficiencia respiratoria que requiri
ingreso en la UCI en los pacientes con neumona [ 46 , 47 ] y ha sido tambin independientemente asociada con la mortalidad a
corto plazo [ 32 , 48 ] . Existe acuerdo en que la admisin se indica en un anterior nio sano con NAC y una saturacin de oxgeno en
el aire ambiente ( a nivel del mar ) de < 90% , aunque algunos hospitalizan a los nios que tienen saturaciones de oxgeno mayores
de 93 % [ 49 ] . A mayor altitud , las saturaciones de oxgeno ms bajos pueden ser ms apropiados para definir insuficiencia
respiratoria , como se ha demostrado en Bolivia [ 50 ] . Existen sustitutos clnicos para la oxigenacin adecuada, o , por el contrario ,
para hipoxemia y neumona grave. El nio o la evaluacin general del beb y la capacidad de ser consolado generalmente denotan
oxigenacin normal [ 51 ] . Una alteracin del estado general de moderada a grave esa un factor de riesgo independiente para
muerte en nios hospitalizados en el mundo en desarrollo con una IVRB aguda [ 52 ] . Aunque la cianosis puede a veces ser difcil de
detectar , su presencia indica hipoxemia grave [ 52 ] . Una revisin sistematica de los estudios publicados , principalmente en los
pases en desarrollo, encontr que la cianosis central tuvo una especificidad mayor para predecir hipoxemia en nios que otros
signos [ 53 ] .
La taquipnea es un signo clnico inespecfico , pero puede representar un marcador para la dificultad respiratoria y / o hipoxemia . ''
La respiracion rapida segn la percepcin de la madre fue estadsticamente asociada con hipoxemia en un estudio de nios con
neumona [ 50 ] . Un aumento de la frecuencia respiratoria especfica por edad o taquipnea tiene relacion con el fracaso del
tratamiento en los nios con neumona grave en el mundo en desarrollo [ 54 ] . A pesar de que la taquipnea en los nios con
neumona pueden correlacionarse con la presencia de hipoxemia , la taquipnea tambin puede ser causada por la fiebre ,
deshidratacin , o una acidosis metablica concurrente [ 55 ] . En un estudio de un servicio de urgencias en el hospital peditrico de
Boston, nios de menos de 5 aos de edad sometidos a radiografa de trax para una posible neumona, la tasas de respiraciones
para las personas con neumona no difirieron significativamente de los de los nios sin neumona. Sin embargo , los nios con
taquipnea definida por la OMS, el 20% tena neumona confirmada , en comparacin con el 12 % sin taquipnea [ 56 ] .
Las retracciones y gruidos tambin se han encontrado como indicadores de una mayor gravedad de las IVRI en nios hospitalizados
en Argentina [ 57 ] . Las retracciones intercostales , supraesternales o subcostales indican una mayor gravedad de la neumona [ 29 ]
. El aleteo nasal y el signo de la cabeza flotando'', tambin se han asociado estadsticamente con hipoxemia [ 50 ] .
La deshidratacin , vmito, o la imposibilidad de tomar la medicacin oral son consideraciones adicionales de hospitalizacin . Los
nios en los que se ha intentado la terapia antimicrobiana ambulatoria oral sin xito , y que demuestran nuevo y progresivo
diestress respiratorio ( Tabla 3 ) lo ms a menudo requieren hospitalizacin. Por otra parte , las personas con problemas
psicosociales, como falta de cumplimiento con el tratamiento o la falta de seguimiento fiable para cualquier razn , puede justificar
la admisin [ 28 , 29 , 31 ] . Estudios realizados tanto en los Estados Unidos [ 58 ] como en Canad [ 59 ] encontraron que los
lactantes y nios con neumona fueron ms propensos a ser hospitalizados si eran de nivel socioeconmico ms bajo . Esto se puede
atribuir, en parte , a los problemas no mdicos , incluyendo la inaccesibilidad a adecuada servicios ambulatorios .
Los nios con neumona causada por CA- MRSA , como se describe en series de casos , tienen una alta incidencia de neumona
necrotizante y con frecuencia requieren ingreso en la UCI [ 60 , 61 ] . En un estudio retrospectivo de los nios y adultos con
leucocidina positiva Panton Valentine de S. aureus en N, 78 % requiri ventilacin mecnica [ 43 ] . Si hay alta sospecha de o
documentacin de CA- MRSA como agente causal , el clnico debe hospitalizar al nio durante el tratamiento con antimicrobianos
parenterales y observacin estrecha , incluso si los sntomas respiratorios no son graves en el momento de la evaluacin inicial .
La presencia de condiciones comrbidas significativas es tambin un factor de riesgo para el desarrollo de neumona ; la presencia
de neumona a menudo resulta en un empeoramiento de la condicion subyacente. En Dallas , Texas , el 20% de los nios ingresados
por NAC tena comorbilidades , como la enfermedad reactiva de las vas aereas, sndromes genticos y trastornos neurocognitivos [
17 ] . Tan y colegas de 8 centros peditricos altamente especializados encontraron que el 36 % de los nios hospitalizados por
neumona neumoccica haban subyacentes comorbilidades que tambin incluyeron trastornos inmunolgicos y hematolgicos,
cardacos y enfermedades pulmonares crnicas [ 62 ] . Los nios con un trastorno comrbido y la infeccin por el virus de la gripe
son ms propensos a requerir hospitalizacin que los nios sanos [ 23 , 63, 64 ] . Aunque los nios que tienen enfermedades crnicas
pueden tener un mayor riesgo de neumona , estas condiciones son muy diversas , la gestin de los problemas especficos de
comorbilidad no se abordarn en estas directrices [ 65 , 66 ] .
La juventud es un factor de riesgo adicional para la gravedad de la neumona y la necesidad de hospitalizacin. La incidencia de
neumona y el riesgo de neumona grave son mayores en los lactantes y nios pequeos. Las tasas de ataque son de
aproximadamente 35 a 40 por cada 1000 nios ( edad , 12 meses), 30 a 35 por cada 1.000 nios en edad preescolar (2-5 aos ) , 15
por cada 1.000 nios en edad escolar (5-9 aos ) , y 6-12 por 1.000 nios >9 aos de edad [ 67 ] . Adems, los bebs y los nios
pequeos tienden a tener neumona ms severa con una mayor necesidad de hospitalizacin y un mayor riesgo de infecciones
respiratorias con fracaso. Un factor de riesgo independiente de muerte en los nios hospitalizados para las infecciones respiratorias
agudas en la Repblica Central de Africa fue la edad entre los 2 y 11 meses [ 52 ] . Sin embargo , la malnutricin tambin puede
contribuir a la gravedad de la enfermedad en el mundo en desarrollo [ 68 ] . Una herramienta clnica diseada para predecir cules
de los nios con neumona severa tendra el fracaso del tratamiento antimicrobiano oral en el mundo en desarrollo encontr que la
edad del nio fue uno de los predictores clnicos ms importantes ( muy importante para los menores de 6 meses de edad) [ 54 ] . En
el mundo desarrollado , de forma prospectiva los datos recogidos no han publicado documentacin de una edad de corte por debajo
del cual es necesaria la hospitalizacin para mejorar los resultados. En los Estados Unidos , los nios muy pequeos (hasta 3 meses
de edad) con NAC son generalmente admitidos en el hospital para el tratamiento inicial . Dado el aumento del riesgo de la
morbilidad , la admisin de los bebs de hasta 6 meses de edad con sospecha de la NAC bacteriana tambin es prudente [ 29 , 69 ] .
II . Cundo debe un nio con NAC ser admitido en una Unidad de Cuidados Intensivos ( UCI) o una unidad con monitorizacin
cardiorrespiratoria continua ?
Recomendaciones
5 . Un nio debe ser admitido a la UCI si el nio requiere ventilacin invasiva a travs de una va area artificial no permanente (por
ejemplo , un tubo endotraqueal) . ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
6 . Un nio debe ser admitido a la UCI o de una unidad con capacidad de monitorizacin cardiorrespiratoria continua si el nio
requiere agudamentewl uso de ventilacin con presin positiva no invasiva (por ejemplo , presin positiva continua o presin
positiva de dos niveles ) . (recomendacin fuerte , evidencia de muy bajacalidad)
7 . Un nio debe ser admitido a la UCI o de una unidad con capacidad de monitorizacin cardiorrespiratoria continua si el nio tiene
insuficiencia respiratoria inminente. ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
8 . Un nio debe ser admitido a la UCI o de una unidad con capacidad de monitorizacin cardiorrespiratoria continua si el nio ha
sufrido taquicardia, presin arterial inadecuada, o la necesidad de apoyo farmacolgico para mantener la presin arterial o la
perfusin. (recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
9 . Un nio debe ser admitido a la UCI si la medicin de la oximetra de pulso es,<92 % de oxgeno inspirado en
0,50.(recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
10 . Un nio debe ser admitido a la UCI o de una unidad con capacidad de monitorizacin cardiorrespiratoria continua si elnio tiene
estado mental alterado , ya sea debido a la hipercapnea o hipoxemia como resultado de neumona . (recomendacin fuerte ,
11 . Las escalas de gravedad de la enfermedad no deben utilizarse como nico criterio para el ingreso en la UCI, pero se debe utilizar
en el contexto de otros hallazgos clnicos, de laboratorio y radiolgicos . ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
Cuando un nio requiere de hospitalizacin por neumona , el mdico debe tener en cuenta la capacidad de la instalacin o
dependencia de aceptacin . Las variaciones en el nivel de control y en las habilidades de los cuidadores ( enfermera, terapeuta
respiratorio , y el mdico ) influir en la decisin sobre el lugar de controlar con eficacia y tratar al nio enfermo. La colocacin
adecuada del nio enfermo con aumento del trabajo respiratorio , taquipnea , hipoxemia y optimiza el uso de la UCI y los recursos
del rea de cuidados generales . Se recomienda la consulta con un especialista en medicina peditrica de cuidados intensivos si hay
alguna preocupacin con respecto al lugar apropiado de cuidados para el paciente basado en la gravedad de la enfermedad ( Tabla 4
) . Los cuidados intensivos no suelen ser necesarios para los nios con CAP . Sin embargo , en un estudio de Dallas , Texas , el 6,5 %
de los nios hospitalizados con NAC requerio ventilacin mecnica [ 17 ] , y 1,3 % de los nios con CAP murieron, aunque casi un
tercio presentaban comorbilidades . Una mayor proporcin de aquellos con infeccin mixta bacteriana y viral requierieron
ventilacin mecnica ( 8,3 % ) , con una mortalidad de 5,6 % en este subgrupo de nios hospitalizados con NAC [ 17 ] .
La hipoxemia est presente en muchos nios con NAP , y en muchos casos el oxgeno suplementario bajo caudal proporcionado por
cnula nasal o mascarilla ser suficiente para restablecer la saturacin de oxigenacin para la gestin en una sala de hospital . Los
nios que requieren una fraccin de oxgeno inspirado ( FiO2 ) de 0.50 dlares para mantener la saturacin >0,92 % deben ser
atendidos en una unidad capaz de proveer continua monitorizacin cardiorrespiratoria y que ofrezcan respuestas rpidas debido a
un empeoramiento de la situacin clnica . Otros signos de dificultad respiratoria de insuficiencia respiratoria potencial incluyen el
aumento del trabajo respiratorio ( como lo demuestra retracciones [ supraesternales , subcostal ,o intercostales ] ) , aleteo nasal , y
el uso de los msculos accesorios , apnea recurrente o gruidos . El gruido , cuando est presente , es un signo de enfermedad
grave e insuficiencia respiratoria inminente [ 71 ] . La saturacin de oxgeno por oximetra de pulso se suele monitorizar
continuamente para un nio con aumento del trabajo respiratorio o malestar significativo , especialmente si l o ella tiene una
disminucin del nivel de actividad o agitacin [ 51 ] .
El aspecto clnico general del nio y el comportamiento pueden predecir tanto la gravedad de la enfermedad como la calificacin
disponible. El uso exclusivo de las puntuaciones de gravedad de las enfermedades en la admisin hospitalaria no proporciona al
clnico datos fiables y suficientes para determinar la necesidad de cuidados intensivos.
La relacin PaO2/FiO2 la presin arterial de oxgeno proporciona una indicacin del grado de insuficiencia respiratoria y deficiente
difusin de oxgeno y , en conjuncin con el examen clnico , mejorar la determinacin de la gravedad de la enfermedad . Esta
prueba requiere una determinacin de gases en sangre arterial de PaO2 , por lo que su uso se justifica slo en la evaluacin de la
NAC grave con la interpretacin de la relacin PaO2/FiO2 por un mdico experimentado en el tratamiento de los nios con
insuficiencia respiratoria .
La gravedad de la neumona y la necesidad de ingreso en la UCI puede ser definida en parte por la etiologa . En una revisin
retrospectiva de los nios ingresados en un hospital terciario peditrico con infeccin neumoccica invasica, los que tienen
simultneamente estudios virales positivos (influenza , rinovirus , adenovirus, VSR ) , fueron admitidos a la UCI peditrica con ms
frecuencia y se encontr que hay mayor tiempo de permanecia en la UCI peditrica [ 72 ] . En 2 series de casos retrospectivos de
pediatra, la neumona por CA - MRSA se ha demostrado que tiene una alta incidencia de neumona necrotizante , la necesidad de
cuidados intensivos , y la alta mortalidad asociada [ 60 , 61 ] .
PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA NAC PEDITRICA
III . Qu pruebas de laboratorio y de diagnstico por imgenes debe ser usado en un nio ambulatorio u hospitalizado con
sospecha de la NAC en un ambulatorio o centro?
Recomendaciones
PRUEBAS MICROBIOLGICAS
Cultivos de sangre: para pacientes ambulatorios
12 . Los cultivos de sangre no se deben realizar de forma rutinaria en nios totalmente inmunizados con NAC en el mbito
ambulatorio . ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
13 . Los cultivos de sangre deben obtenerse en los nios que no demuestran una mejora clnica y en los que tienen sntomas
progresivos o deterioro clnico tras el inicio del tratamiento antibitico ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada ) .
Cultivos de sangre: para pacientes hospitalizados
14 . Los hemocultivos deben ser obtenidos en nios que requieren hospitalizacin por neumona bacteriana presunta que es de
moderada a grave, en particular aquellos con neumona complicada. ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
15 . En la mejora de los pacientes que de otra manera cumplen con los criterios para el alta, un cultivode sangre positivo con
resultados de identificacin o susceptibilidad pendientes no debera impedir el alta rutinaria de ese paciente con tratamiento
antibitico por va oral o intravenoso apropiado. El paciente puede ser dado de alta si un seguimiento cercano est asegurado.
(recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
Seguimiento de hemocultivos
16 . Hemocultivos repetidos en nios con mejora clnica evidente no son necesarios para documentar resolucin de bacteriemia
neumoccica. ( recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
17 . Hemocultivos repetidos para documentar la resolucin de la bacteriemia deben ser obtenidos en nios con bacteriemia por S.
aureus, independientemente de su estado clnico. (recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
Esputo Gram y cultivo
18 . Las muestras de esputo para cultivo y tincin de Gram se deben obtener en los nios hospitalizados que pueden producir
esputo. ( recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
Pruebas de deteccin de antgeno urinario
19 . Pruebas de deteccin de antgenos urinarios no son recomendables para el diagnstico de la neumona neumoccica en nios ,
pruebas de falsos positivos son comunes. ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
20 . Ensayos sensibles y especficos para el diagnstico rpido del virus de la gripe y otros virus respiratorios se deben utilizar en la
evaluacin de nios con NAC . Una prueba positiva de la influenza puede disminuir tanto la necesidad de estudios adicionales de
diagnstico y el uso de antibiticos, mientras gua el uso adecuado de agentes antivirales , tanto en pacientes ambulatorios y de
hospitalizacin. ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
21 . Terapia antibacteriana no es necesario para los nios , ya sea en pacientes hospitalizados o ambulatorios , con un resultado
positivo para el virus de la influenza en la ausencia de hallazgos clnicos , de laboratorio o radiolgicos que sugieren que la
coinfeccin bacteriana. (recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad).
22 . Las pruebas para virus respiratorios distintos de virus de la gripe pueden modificar las decisiones en los nios con sntomas de
neumona, ya que no se requiere habitualmente tratamiento antibacteriano para estos nios en ausencia de datos clnicos, de
laboratorio o hallazgos radiolgicos que sugieren que la coinfeccin bacteriana. ( recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
Pruebas de bacterias atpicas
23 . Los nios con signos y sntomas sospechosos de Mycoplasma pneumoniae deben ser evaluados para ayudar a la seleccin del
antibitico. (recomendacin dbil , calidad de evidencia moderada )
24 . No se recomienda realizar pruebas de diagnstico para Chlamydophila pneumoniae, ya que no existen actualmente pruebas de
diagnstico fiables y de fcil acceso . ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
Recuento de Clulas Sanguneas Completo
25. Mediciones de rutina del recuento completo de clulas sanguneas no es necesario en todos los nios con sospecha de NAC en el
mbito ambulatorio, pero si en aquellos con enfermedad ms grave que puede proporcionar informacin til para el manejo clnico
en el contexto del examen clnico y otros estudios de laboratorio y de imagen. ( recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
26. Un hemograma completo se debe obtener para los pacientes con neumona grave , debe interpretarse en el contexto de los
exmenes clnicos y otros estudios de laboratorio y gabinete . ( recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
27. Reactantes de fase aguda , tales como la velocidad de sedimentacin globular ( VSG ) , la concentracin de protena C - reactiva
(PCR ) , o la concentracin de procalcitonina en suero , no se pueden utilizar como el nico factor determinante para distinguir entre
causas virales y bacterianas de la NAC . ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
28. Reactantes de fase aguda no deben ser medidos de forma rutinaria en nios totalmente inmunizados con NAC que se gestionan
de forma ambulatoria , aunque para la enfermedad ms grave, los reactantes de fase aguda pueden proporcionar informacin til
para el manejo clnico . ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
29. En los pacientes con enfermedad ms grave, como las que requieren hospitalizacin o aquellos con complicaciones por
neumona asociada, los reactantes de fase aguda pueden ser usados en conjuncin con hallazgos clnicos para evaluar la respuesta al
tratamiento. (recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
Pulsioximetra
30 . La oximetra de pulso se debe realizar en todos los nios con neumona y sospecha de hipoxemia. La presencia de hipoxemia
debe guiar las decisiones sobre el sitio de atencin y otras pruebas de diagnstico. ( recomendacin fuerte , evidencia moderada )
Radiografa De Trax
Las radiografas de trax iniciales: para pacientes ambulatorios
31. Las radiografas de trax de rutina no son necesarias para la confirmacin de la sospecha de NAC en pacientes en buen estado
como para ser tratados en el mbito ambulatorio ( despus de la evaluacin en la clnica o servicio de urgencias ) . ( recomendacin
fuerte , evidencia de alta calidad )
32. Las radiografas de trax, posteroanterior y lateral , deben ser obtenidas en pacientes con hipoxemia sospechada o
documentada o dificultad respiratoria significativa (Tabla 3 ) y en aquellos con fracaso de la terapia antibitica inicial para verificar la
presencia o ausencia de complicaciones de neumona, incluyendo derrames paraneumnicos , neumona necrotizante y neumotrax
. (recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
Las radiografas de trax iniciales: para pacientes hospitalizados
33 . Las radiografas de trax ( posteroanterior y lateral) deben ser obtenidas en todos los pacientes hospitalizados para el
tratamiento de NAC para documentar la presencia, el tamao y el carcter de infiltrados parenquimatosos e identificar las
complicaciones de neumona que pueden conducir a intervenciones ms all de los agentes antimicrobianos y la terapia mdica de
apoyo . (recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
Seguimiento de la radiografa de trax
34 . Radiografas de trax repetidas no son necesarias de forma rutinaria en los nios que se recuperan sin problemas de un episodio
de NAC. ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
35 . Radiografas de trax repetidas deben ser obtenidas en nios que no demuestran una mejora clnica y en los que tienen
sntomas progresivos o deterioro clnico dentro de las 48-72 horas despus del inicio del tratamiento antibitico. ( recomendacin
36 . Radiografa de trax de rutina diaria no est recomendado en nios con neumona complicada con derrame paraneumnico
despus de la colocacin del tubo torcico o despus de la ciruga toracoscpicavideoasistida ( VATS ) , si permanecen clnicamente
estables. ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
37 . El seguimiento de las radiografas de trax se deben obtener en los pacientes con neumona complicada con el empeoramiento
de insuficiencia respiratoria o inestabilidad clnica, o en aquellos con fiebre persistente que no responden a la terapia durante 48 a
72 horas. (recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
38 . Radiografas de trax repetidas 4-6 semanas despus del diagnstico de la NAC deben ser obtenidas en pacientes con
neumonas recurrentes que implican el mismo lbulo y en pacientes con colapso lobar en la radiografa de trax inicial con sospecha
de una anomala anatmica, masa en el pecho o aspiracin de cuerpo extrao. ( recomendacin fuerte , evidencia moderada)
Un diagnstico preciso y rpido del patgeno responsable de CAP prev la toma de decisiones informada, lo que resulta en mejora
de la atencin con la terapia antimicrobiana centrada especificamente, menos pruebas y procedimientos innecesarios, y, para los
que estn hospitalizados , hospitalizaciones potencialmente ms cortas. Desafortunadamente , en el diagnstico de la NAC , NAC
particularmente bacteriana , no hay pruebas diagnsticas individuales que pueden ser considerados la referencia estndar [ 73 ] .
Pruebas microbiolgicas
Las pruebas microbiolgicas , cuando se recomiendan, pretenden identificar un patgeno de manera que la terapia antimicrobiana
de espectro estrecho sea dirigida a una bacteria o un virus especfico. El tratamiento ms estrecho posible se considera ideal, ya que
se conduce a una menor presin antimicrobiana para disminuir la seleccin a resistencia, el nmero de reacciones adversas a los
medicamentos , y los costos.
Los cultivos de sangre: para pacientes ambulatorios
Los cultivos de sangre , cuando es positiva , proporcionan la documentacin del agente causal y los datos epidemiolgicos
importantes , sin embargo , la mayora de los cultivos de sangre obtenidos de nios totalmente inmunizados con neumona no
severa son estriles . Adems, los cultivos de sangre no detecta muchas causas importantes de la NAC en la infancia, incluyendo M.
pneumoniae y todos los patgenos virales. Por lo tanto , los cultivos de sangre ayudan a definir la etiologa en slo una pequea
proporcin de los nios con NAC que son tratados como pacientes ambulatorios.
La mayora de estudios actuales de los hemocultivos en la evaluacin ambulatoria de los nios con NAP se llevaron a cabo despus
de la aprobacin de la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b, y antes de obtener la licencia de la PCV7 . En estos estudios, los
hemocultivos fueron positivos para bacterias patgenas , en 2 % de los pacientes con neumona que estaban lo suficientemente bien
como para ser manejados de forma ambulatoria [ 74-78 ] . En un ensayo aleatorizado de PCV7 , hemocultivos fueron positivos , en el
1% de los vacunados que desarrollaron neumona [ 79 ] . La tasa de deteccin de casos verdaderos positivos de bacteriemia en nios
con NAC en el ambito ambulatorio es inferior a la tasa de falsos positivos en cultivos de sangre reportado en estudios de NAC
pediatrica ( 1,0 % -8,2 %) [ 74 , 77, 80 ] y en los estudios de evaluacin de la funcin de los hemocultivos en el departamento de
urgencias de los nios pequeos con fiebre ( 1,2 % -2,8 %) [ 81-84 ] . No se sabe hasta qu punto esa relacin es atribuible al efecto
de los antibiticos precultivo , una inadecuada tcnica de cultivo de sangre, el volumen de sangre insuficiente para el cultivo, o
alguna combinacin de estos factores [ 85-87 ] . Los volmenes de sangre necesario para la muestra para cultivo bacteriano en los
bebs y los nios son menores que las de los adultos . La mayora de las series publicadas utiliza las pruebas de diagnstico de
hemocultivos peditricos aprobadas por la FDA, optimizados para 2-3 ml de sangre , pero los nios se incluyeron en los anlisis de
datos asi los volmenes de sangre fueran tan bajos como 0,5 ml [ 75 , 80-82 ] .
Los cultivos de sangre: para pacientes hospitalizados
En contraste con la evaluacin de los pacientes ambulatorios , los hemocultivos son ms frecuentemente positivos para las bacterias
patgenas en nios que requieren hospitalizacin por neumona , con tasas reportadas que van del 1,4% al 3,4 % en la mayora de
los estudios [ 74 , 78, 80 , 88 ] . Sin embargo , investigadores en Utah , utilizando criterios estrictos de bacterias de NAC , informaron
que 11,4 % de los hemocultivos fueron positivos en pacientes que requieren hospitalizacin para la NAC [ 89 ] con la mitad de los
organismos identificados como S. pneumoniae , serotipo 1 , un serotipo no incluido en la PCV7 pero presente en la formulacin 13
Valente ( PVC13 ) . Los cultivos de sangre no se realizaron de forma rutinaria en todos los nios hospitalizados con CAP en estudios
anteriores [ 74 , 78, 88 , 89 ] . Es probable que los cultivos de sangre se llevaron a cabo de manera desproporcionada en nios con
una mayor gravedad de la enfermedad , por lo que estos estudios previos pueden sobrestimar la verdadera tasa de bacteriemia en
los nios hospitalizados con NAC no complicada. Entre los pacientes con neumona complicada con derrame paraneumnico , las
tasas de de bacteriemia tambin varian, y van de 13.0 % a 26,5 % [ 80 , 89-93 ] . La prevalencia de bacteriemia fue del 7,8 % (
intervalo de confianza del 95 %, 2,2 % -18,9 % ) entre los nios con neumona asociada a cualquier complicacin , incluyendo sepsis y
disfuncin de rganos [ 80 ] .
A pesar del bajo rendimiento global de los hemocultivos en pacientes que requieren hospitalizacin , el conocimiento del organismo
causal proporciona informacin que permite al mdico tratar al objetivo de la terapia con antibiticos para el agente causante . La
eleccin del antimicrobiano guiado por el cultivo puede estar asociada con una mejora de resultados clnicos en tan slo una
minora de los casos peditricos , como ha sido mostrado en los estudios de adultos con NAC [ 94-96 ] . En contraste con los adultos
con NAC , en los que los hemocultivos positivos con poca frecuencia afectan el manejo clnico [ 97 ], los hemocultivos positivos
resultaron en la reduccin o ampliacin de la terapia en 5 de 6 pacientes con cultivos positivos , entre 291 nios de los cuales se
obtuvieron cultivos de [ 80 ] . Sin embargo , el impacto global de cultivos de sangre en la gestin clnica pueden ser pequeos debido
a la baja prevalencia de bacteriemia. Adems , vale la pena sealar que los datos epidemiolgicos derivados de los resultados del
cultivo de sangre tienen un sitio fundamental en la creacin de una poltica de vacunacin neumoccica basada en la evidencia en
los Estados Unidos [ 98 , 99 ] .
Cuando los cultivos de sangre son positivos a causa de bacterias no patgenas contaminantes (es decir, falsos - positivos ) , los
resultados pueden provocar el ensanchamiento intil de la terapia antibitica . Puede ser difcil determinar si la terapia ms amplia
contribuy a la mejora clnica de un paciente o llevo a una prolongada estancia hospitalaria por un curso de tratamiento no
apropiado. El costo -efectividad de la obtencin de hemocultivos en todos los nios hospitalizados con NAC no se conoce.
Esputo: Gram y cultivo
Tincin de Gram y cultivo de esputo expectorado se recomiendan para los adultos hospitalizados con NAC [ 27 ] . Estas pruebas son
realizadas con poca frecuencia en nios con NAC , porque los nios no siempre pueden proporcionar muestras adecuadas para la
prueba. La tincin de Gram y cultivo de esputo expectorado debe intentarse en los nios mayores y adolescentes con enfermedad
ms grave, como pacientes hospitalizados , o en aquellos en los que el tratamiento ambulatorio ha fracasado. Se necesitan pruebas
de diagnstico mejores , en especial para los nios con neumona no grave , en los que los beneficios de procedimientos de
diagnstico agresivos , invasivos pueden no valer el riesgo para el nio .
Las pruebas de deteccin de antgeno urinario
Pruebas de antgeno urinario para la deteccin de S. pneumoniae se correlacionan bien con el cultivo de esputo para S. pneumoniae
[ 100 , 101 ] en adultos , y por lo tanto la deteccin del antgeno se utiliza rutinariamente para diagnosticar la neumona
neumoccica en adultos [ 27 ] . En los nios, las pruebas de antgenos de orina fueron positivos en 47 de 62 ( 76 % ) con neumona
lobular [ 102 ], sin embargo , debido a que la etiologa de la neumona no pudo ser confirmada , la relevancia de este hallazgo no
est clara. Ms preocupante an , los resultados positivos se produjeron en el 15% de nios febriles sin evidencia de enfermedad
neumoccica invasiva, no estaba claro si se trataba de falsos positivos atribuibles a la colonizacin nasofarngea o resultados
verdaderos positivos en el contexto de la enfermedad pulmonar temprana que no produjeron hallazgos radiogrficos caractersticos
o ya sea que se asociaron con resolucion espontnea de la infeccin neumoccica [ 102 ] . Dowell et al no encontr diferencia
significativa en la proporcin de orina positiva para resultados de antgenos neumoccicos ( ? 35 % ) en nios con neumona en
comparacin con nios con dermatitis o diarrea , sin embargo , una resultado positivo est fuertemente asociado con la colonizacin
neumoccica [ 103 ] . Otros estudios tambin sugieren que los resultados positivos pueden ser atribuidos a la colonizacin
nasofarngea por S. pneumoniae en >15 % de los nios [ 104 , 105 ] . Los resultados positivos de neumococo en las pruebas de
antgenos urinarios no distinguen fiablemente a los nios con neumona neumoccica de los que no son ms que colonizacion. En la
ausencia de un verdadero patrn de referencia , no hay suficiente informacin sobre el valor predictivo negativo de esta prueba
para recomendar su uso para la exclusin de la enfermedad neumoccica .
Hay evidencia sustancial de que el riesgo de infeccin grave bacteriana es baja en nios con infeccin viral confirmada por
laboratorio [ 106-112 ] . Sin embargo , la inflamacin difusa del tracto respiratorio inferior inducida por infecciones virales del tracto
respiratorio predispone a la superinfeccin bacteriana , por lo que es difcil excluir la neumona bacteriana concurrente con certeza
en los nios en los que el laboratorio confirm las infecciones virales. Las coinfecciones virales y bacterianas se detectaron en el 23%
de los nios con neumona evaluados en el hospital de un tercer nivel de atencin de los nios [ 17 ] .
Los ensayos clnicos aleatorios [ 106 , 107 ] y los estudios prospectivos [ 108-110 ] de la prueba rpida de influenza demuestran
significativa reduccin de pruebas complementarias y el uso de antibiticos en los nios evaluados en el servicio de urgencias
durante la temporada de influenza. Bonner et al inscribi 391 pacientes ( de 2 meses a 21 aos ) con fiebre y enfermedad influenzalike [ 106 ] . Las pruebas rpidas de influenza fueron aplicadas a muestras nasofarngeas para todos los pacientes , con un 52 %
positivo a la influenza . Los pacientes fueron aleatorizados de modo que el mdico responsable del tratamiento tenga o no el
resultado dependiendo del grupo. Los antibiticos fueron prescritos al 7,3 % de los pacientes en los que el mdico era consciente del
resultado de una prueba positiva de la influenza , en comparacin con el 24,5 % de los pacientes los que el mdico no estaba al tanto
de los resultados.
Tabla 2. Complicaciones Asociadas con la neumonia adquirida en la comunidad
Pulmonar
Derrame pleural o empiema
Neumotrax
Absceso de pulmn
Fistula Broncpleural
Neumona necrosante
Insuficiencia respiratoria aguda
Metastsico
Meningitis
Absceso sistema nervioso central
Pericarditis
Endocarditis
Osteomielitis
Artritis sptica
Sistmico
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o sepsis
Sndrome urmico hemoltico
Tabla 3. Criterios de distrs respiratorio en nios con neumonia

Signos de Insuficiencia Respiratoria
1. Taquipnea, frecuencia respiratoria, respiraciones / min
Edad 0-2 meses: >60
Edad 2-12 meses: >50
Edad 1-5 aos: >40
Edad 0,5 aos: >20
2. Disnea
3. Retracciones (supraesternal, intercostal o subcostal)
4. gruidos
5. aleteo nasal
6. apnea
7. Estado mental alterado
8. Medicin de la oximetra de pulso, < 90% en aire ambiental
Tabla 3. Criterios de distrs respiratorio en nios con neumonia

Signos de Insuficiencia Respiratoria
1. Taquipnea, frecuencia respiratoria, respiraciones / min
Edad 0-2 meses: >60
Edad 2-12 meses: >50
Edad 1-5 aos: >40
Edad 0,5 aos: >20
2. Disnea
3. Retracciones (supraesternal, intercostal o subcostal)
4. gruidos
5. aleteo nasal
6. apnea
7. Estado mental alterado
8. Medicin de la oximetra de pulso, < 90% en aire ambiental
Tabla 4 . Criterios para el CAP La gravedad de la enfermedad en nios con
La neumona adquirida en la comunidad
Criterios
Los criterios principales
Ventilacin mecnica invasiva
Shock refractario a fluidos
Necesidad aguda de ventilacin con presin positiva no invasiva
La hipoxemia que requiere FiO2 mayor de concentracin que la inspirada o
flujo factible en la zona de cuidados generales
Los criterios menores
La frecuencia respiratoria superior a clasificacin de la OMS para la edad
Apnea
El aumento del trabajo respiratorio (por ejemplo , tiraje , disnea, aleteo nasal ,
gruido )
PaO2/FiO2 <250
infiltrados multilobares
Puntuacin de Alerta Temprana Perdiatrica >6
Estado mental alterado
Hipotensin
Presencia de derrame
Enfermedades concurrentes (por ejemplo, HgbSS , inmunosupresin,
inmunodeficiencia )
Acidosis metablica inexplicable
El clnico debe considerar la atencin en una unidad de cuidados intensivos

o una unidad con la monitorizacin cardiorrespiratoria continua para el nio
con 1 de los criterios mayores o 2 de los menores
Abreviaturas: FiO2 , la fraccin de oxgeno inspirado ; HgbSS , SS hemoglobina
enfermedad ; VNI , ventilacin con presin positiva no invasiva ; PaO2 , arterial
presin de oxgeno , BANCOS , Puntuacin de Alerta Temprana Pediatrica[ 70 ] .
Tabla 5. Antibiotico para un patogeno especifico

Patogeno
Streptococcus pneumoniae con MICs para penicilina 2.0 lg/mL
S. pneumoniae resistente penicilina, con MICs 4.0 lg/mL
Estreptococo grupo A
Stapyhylococcus aureus,
methicillin susceptible
(terapia combinada
no bien estudiada)
methicillin resistente susceptible a clindamicina
(terapia combinada
no bien estudiada)
methicillin resistente resistente a clindamicina
(terapia combinada
no bien estudiada)
Haemophilus influenza, identificable (A-F) o no
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia trachomatis o
Chlamydophila pneumoniae
Terapia parenteral
Preferida: ampicilinaa (150200 mg/kg/dia cada
6 horas) o penicilinaa (200 000250 000 U/kg/dia
cada 46 h);
Alternativas: ceftriaxona
(50100 mg/kg/dia cada 1224 horas) (preferida
para terapia parenteral ambulatoia) o cefotaxime
(150 mg/kg/dia cada 8 horas); puede ser
effectiva: clindamycin (40 mg/kg/dia cada
68 horas) o vancomycina (4060 mg/kg/dia cada
68 horas)
Terapia oral (terapia de un paso abajo)

Preferido: amoxicilina (90 mg/kg/dia en
2 dosis o 45 mg/kg/dia en 3 dosis);
Alternativas: segunda o tercera generation de
cephalospoinas (cefpodoxime, cefuroxime,
cefprozil); levofloxacina oal, si es susceptible
(1620 mg/kg/dia en 2 dosis para nios
6 meses to 5 aos old and 810 mg/kg/dia
una vez diariamente para nios de 5 a 16 aos;
maxima dosis diaria, 750 mg) u oal
linezolid (30 mg/kg/dia en 3 dosis para
nios de 12 aos y 20 mg/kg/dia
en 2 dosis para nios >12 aos
Preferido: oal levofloxacina (1620 mg/kg/dia
en 2 dosis para nios de 6 meses a 5 aos
y 810 mg/kg/dia una vez diariamente para nios
516 aos, maximo diariamente 750 mg),
si es susceptible, u oal linezolid (30 mg/kg/dia
en 3 dosis para nios ,12 aos y
20 mg/kg/dia en 2 dosis para nios
12 aos);
Alternativa: oal clindamycina
(3040 mg/kg/dia in 3 dosis)
Preferido: ceftriaxona (100 mg/kg/dia cada

1224 horas);
Alternativas: ampicilinaa
(300400 mg/kg/dia cada 6 horas), levofloxacina
(1620 mg/kg/dia cada 12 horas para nios de
6 meses a 5 aos y 810 mg/kg/dia
una vez diariamente para niosde 516 aos ; maximo
dosis diaria 750 mg), o linezolid (30 mg/kg/dia
cada 8 horas para nios <12 aos y
20 mg/kg/dia cada 12 horas para nios 12 aos
); puede ser efectiva: clindamycina
(40 mg/kg/dia cada 68 horas) o vancomycina
(4060 mg/kg/dia cada 68 horas)
Preferido: intravenosa penicilina (100 000250 000
Preferido: amoxicilina (5075 mg/kg/dia in
U/kg/dia cada 46 horas) o ampicilinaa
2 dosis), o penicilina V (5075 mg/kg/dia in
(200 mg/kg/dia cada 6 horas);
3 o 4 dosis);
Alternativas: ceftriaxone (50100 mg/kg/dia cada
Alternativa: oal clindamycina
1224 horas) o cefotaxime (150 mg/kg/dia cada
(40 mg/kg/dia en 3 dosis)
8 horas); puede ser efectiva: clindamycina, si es
susceptible (40 mg/kg/dia cada 68 horas) o
vancomycina (4060 mg/kg/dia cada 68 horas)
Preferido: cefazolina (150 mg/kg/dia cada 8 horas) o
Preferido: oal cephalexina (75100 mg/kg/dia
semisinthetica penicilina, eg oxacillina
in 3 o 4 dosis);
(150200 mg/kg/dia cada 68 horas);
Alternative: oal clindamicina
Alternativas: clindamycina (40 mg/kg/dia cada
(3040 mg/kg/dia en 3 o 4 dosis)
68 horas) o vancomycina (4060 mg/kg/dia
cada 68 horas)
Preferido: vancomycin (4060 mg/kg/dia cada
Preferido: oal clindamycina (3040 mg/kg/dia
68 horas o dosis hasta alcanzar el radio AUC/MIC ratio
en o 4 dosis);
>400) o clindamycina (40 mg/kg/dia cada 68 horas);
Alternativas: oal linezolid
Alternativas: linezolid (30 mg/kg/dia cada 8 horas
(30 mg/kg/dia in 3 dosis para nios
para nios ,12 aos y 20 mg/kg/dia cada
<12 aos and 20 mg/kg/dia in 2 dosis
12 horas para nios >12 aos old)
para nios >12 aos)
Preferido: vancomycina (4060 mg/kg/dia cada
Preferido: oal linezolid (30 mg/kg/dia en
6-8 horas o dossiicr hasta alcanzar un radio AUC/MIC ratio de3 dosis para nios ,12 aos y
>400);
20 mg/kg/dia in 2 dosis para nios
Alternativas: linezolid (30 mg/kg/dia cada
>12 aos old);
8 horas para nios ,12 aos y 20 mg/kg/dia
Alternativas: ninguna, se necesita un tratamiento
cada 12 horas para nios >12 aos)
completo via parenteral
Preferido: intravenosa ampicilina (150-200 mg/kg/dia
Preferido: amoxicillian (75-100 mg/kg/dia in
cada 6 hoas) si es b-lactamase negativo, ceftriaxone
3 dosis) si b-lactamase negativo) o
(50100 mg/kg/dia cada 12-24 hoas) si produce b-lactamaseamoxicillin clavulanato (amoxicillina
, o cefotaxime (150 mg/kg/dia cada
componente, 45 mg/kg/dia en 3 dosis o
8 horas);
90 mg/kg/dia in 2 dosis) si b-lactamase
Alternativas: intravenosa ciprofloxacin (30 mg/kg/dia
positivo;
cada 12 hoas) o intravenosa levofloxacina
Alternativas: cefdinir, cefixime,
(16-20 mg/kg/dia cada 12 hoas para
cefpodoxime, o ceftibuten
nios 6 meses to 5 aos
and 8-10 mg/kg/dia una vez al dia para nios 5 a
16 aos; maximum daily dose, 750 mg)
Preferido: intravenosa azithromycin
Preferido: azithromycina (10 mg/kg en el dia 1,
(10 mg/kg on dias 1 and 2 of therapy;
seguido de 5 mg/kg/dia una vez al dia en los
transition to oal therapy si possible);
dias 25);
Alternativas: intravenosa erythromycin lactobionate
Alternativas: clarithromycina
(20 mg/kg/dia cada 6 hoas) o levofloxacin
(15 mg/kg/dia in 2 dosis) u oral
(16-20 mg/kg/dia cada 12 hoas; maximum daily
erythromycina (40 mg/kg/dia en 4 dosis);
dose, 750 mg)
para nios >7 aos, doxycyclina
(24 mg/kg/dia en 2 dosis; para adolescentes
con madurez osea, levofloxacina
(500 mg una vez al dia) o moxifloxacina
(400 mg una vez al dia)
Preferido: intravenosa azithromycina
Preferido: azithromycin (10 mg/kg on dia 1,
(10 mg/kg en dias 1 and 2 de terapia;
followed by 5 mg/kg/dia una vez al dia
cambiar de terapia si es podible);
dias 25);
Alternativas: intravenosa lactobionato de erythromycina Alternativas: clarithromycin
(20 mg/kg/dia cada 6 horas) o levofloxacina
(15 mg/kg/dia in 2 dosis) o oal
(16-20 mg/kg/dia en 2 dosis para nios 6 meses
erythromycin (40 mg/kg/dia in 4 dosis);
a 5 aos and 8-10 mg/kg/dia una vez al dia para
para nios .7 aos, doxycycline
nios de 5 a 16 aos; maximo una vez al dia
(2-4 mg/kg/dia in 2 dosis); para adolescents
750 mg)
with skeletal maturity, levofloxacin
(500 mg una vez al dia) o moxsiloxacin
(400 mg una vez al dia)
Similares reducciones fueron notadas en la realizacin de radiografa de trax y otras pruebas complementarias. Ningn paciente
tuvo neumona lobar. Esposito et al aleatorizaron 957 nios que se presentaron a la clnica con una enfermedad influenza-like ya
sea a un rpido test de influenza o una ausencia del mismo, con 43 (8.9%) de nios con resultado positivo. Antibiticos fueron
prescritos a 32.6% de pacientes influenza-positivos en comparacin con 64.8% de pacientes influenza-negativos; de estos que fueron
aleatorizados a ningn test, a 61.8% se les dio antibiticos. No se not ninguna diferencia significativa en el desempeo de las
radiografas de trax entre los grupos. En un estudio retrospectivo de cohortes en adultos hospitalizados con infeccin de influenza
confirmada-por-laboratorio, un rpido resultado positivo del test estuvo asociado a 6-veces ms probabilidades de descontinuar o
abstenerse de recibir terapia antibitica en comparacin con pacientes influenza-positivos cuyo diagnstico se retras porque los
resultados positivos de PCR no estuvieron prontamente disponibles.
Doan et al condujeron un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta en el cual nios de 3-36 aos de edad fueron aleatorizados a
recibir un test rpido de diagnstico multiviral por ensayo de inmunofluorescencia directa (IFA [inmunofluorescence assay]) (n=90)
o cuidado rutinario (n=110). Al menos un virus fue detectado en 66% de los pacientes asignados a las pruebas virales. Las diferencias
en la prescripcin de antibiticos o en el desempeo de la radiografa de trax u otras pruebas complementarias entre pacientes
virus-positivos y virus-negativos o aquellos en los que no se realizaron las pruebas virales no fueron estadsticamente significativas.
Sin embargo, los pacientes sometidos a pruebas virales tenan menos probabilidades de recibir antibiticos al ver subsecuentemente
a su mdico de atencin primaria por la misma enfermedad dentro de 1 semana de alta del servicio de urgencias. En una revisin
retrospectiva, Byington y sus colegas documentaron una disminucin significativa en la prescripcin de antibiticos, con respecto a
la terapia intravenosa en hospitalizacin y el tratamiento antibitico oral al alta, para los nios hospitalizados que dieron positivo
para el RSV (virus sincitial respiratorio [por sus siglas en ingles]), parainfluenza 1, 2, 3, o adenovirus, en comparacin con los que
dieron negativo.
Aunque las pruebas positivas para patgenos virales son tiles, la sensibilidad y la especificidad de las pruebas virales rpidas no son
del 100%, y ocurren pruebas con falsos negativos y falsos positivos. Para la influenza, la sensibilidad de cada tipo de prueba vara
tanto por el mtodo y la tcnica de toma de muestra y para las pruebas de diagnstico rpido, puede variar tambin por las cepas de
influenza que circulan en un ao determinado. Por ejemplo, la sensibilidad de las pruebas rpidas de la influenza durante la
pandemia de H1N1 en el 2009 fue pobre en comparacin con la realizacin de pruebas para la gripe estacional. Para los nios con
enfermedad influenza-like en una comunidad con circulacin documentada del virus de influenza, una rpida prueba viral negativa
para influenza en un nio con NAC y sntomas compatibles con la influenza puede reflejar inexactitudes de la prueba, en lugar de
excluir con fiabilidad al virus de la influenza como un patgeno. Para los nios con gripe, particularmente aquellos que requieren
ventilacin mecnica, los resultados iniciales de las pruebas nasofarngeas para la influenza pueden ser negativos, incluso con
tcnicas de PCR de la transcriptasa inversa, debido a muchos factores, incluyendo muestras de mala calidad, el muestreo de la parte
superior en lugar de las vas respiratorias inferiores, y la duracin prolongada de la aparicin de la enfermedad hasta la recogida de
muestras. Muestras mltiples en mltiples das pueden ser necesarias para el diagnstico. Dado que la terapia antiviral temprana
anti influenza proporciona el mayor beneficio para el nio, un mdico no debe esperar para comenzar el tratamiento antiviral
emprico hasta despus de la obtencin de muestras de las vas respiratorias para el diagnstico.
Algunos nios con ITRI (infeccin del tracto respiratorio inferior) viral tambin pueden tener un ITRI bacteriana asociada. En un
estudio de 23 infantes gravemente enfermos, ventilados con NAC documentada por RSV (virus sincitial respiratorio [respiratory
syncitial virus], Levin et al encontr que el 39% tenan muestras sugestivas de infeccin bacteriana concomitante basada en los
cultivos del aspirado traqueal. Llegaron a la conclusin a partir de sus pacientes y una revisin de la literatura que la evidencia de
neumona bacteriana en por lo contrario infantes de bajo riesgo con RSV que presentan insuficiencia respiratoria est presente en
20%, y el uso de antibiticos empricos durante las 24-48 horas en espera de los resultados del cultivo puede estar justificada
hasta que se descarte infeccin bacteriana concomitante. Sin embargo, para los nios que no tienen insuficiencia respiratoria u
otros hallazgos que sugieran coinfeccin bacteriana, modelos de procesos de atencin tienen el potencial de disminuir el uso
inadecuado de antibiticos cuando desalientan tal uso en nios en los cuales se ha documentado una prueba rpida positiva para un
virus respiratorio.
Pruebas para Bacterias Atpicas
El rol preciso de realizar pruebas para y tratar la ITRI con M. pneumoniae en nios no est bien definido, ya que no estn disponibles
datos de alta calidad sobre la historia natural de la enfermedad y los efectos del tratamiento. Para nios ms pequeos, en
particular, las decisiones respecto a las pruebas se hacen ms difciles por la incertidumbre sobre la medida en que el tratamiento de
las infecciones confirmadas M. pneumoniae mejore los resultados clnicos en esta poblacin (ver Resumen de evidencia para la
recomendacin 44). Para el tratamiento de la NAC en nios, es importante minimizar la prescripcin innecesaria de la terapia con
macrlidos, que puede ser inadecuado para el tratamiento de S. pneumoniae, al tiempo que ofrece la mejor atencin para los nios
con neumona causada por M. pneumoniae. Realizar pruebas para M. pneumoniae puede ser ms til cuando la probabilidad pretest
de la infeccin por M. pneumoniae es intermedia o alta. La edad en la que uno debe empezar a considerar seriamente al M.
pneumoniae como causa de NAC no est bien definida. El M. pneumoniae es cada vez ms diagnosticado serolgicamente como una
causa de ITRI en nios pequeos. Las pruebas pueden no ser necesarias en nios con una baja probabilidad de infeccin por M.
pneumoniae (por ejemplo, nios ms pequeos con sntomas ms compatibles con una infeccin primaria del tracto respiratorio
superior viral), en los que el valor predictivo positivo de una prueba positiva slo puede ser modesto (se producirn resultados, es
decir, falsos positivos). La prueba puede ser ms til en las decisiones acerca de la terapia antibitica emprica en los nios en edad
escolar y adolescentes con hallazgos compatibles pero no clsicos con la infeccin por M. pneumoniae. En estas situaciones, un
resultado positivo para M. pneumoniae puede justificar el tratamiento, mientras que un resultado negativo hace improbable el
diagnstico de neumona por M. pneumoniae. Los aspectos epidemiolgicos de la infeccin por M. pneumoniae y las pruebas
comnmente disponibles se resumen a continuacin.
Existe una variedad de pruebas para la deteccin de M. pneumoniae en infecciones, incluyendo el cultivo, anticuerpos aglutinantes
fros, serologa, y mtodos de base molecular, tales como los ensayos de PCR, cada uno con diferentes caractersticas de
rendimiento (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo). Los complejos requisitos nutricionales y el crecimiento
lento de M. pneumoniae en medios de cultivo hacen su identificacin poco prctica para la mayora de laboratorios; adicionalmente,
los resultados de cultivo para M. pneumoniae no estn disponibles en un marco de tiempo clnicamente relevante. La presencia de
anticuerpos que reaccionan en el frio contra las clulas rojas de la sangre en el suero de pacientes con neumona atpica primaria es
bien conocida. Las titulaciones de aglutininas fras > 1:64 estn presentes en el momento de la enfermedad aguda en ~75% de los
adultos con neumona por M. pneumoniae. Debido a que la prueba no est tan bien estudiada en nios, no se conoce su precisin
en la deteccin de la infeccin respiratoria por M. pneumoniae. La especificidad de un ttulo < 1:64 es bajo debido a una variedad de
otros patgenos de las vas respiratorias que provocan aumentos modestos en aglutininas fras. El rendimiento de la prueba de
aglutinina fra en la cabecera carece de los rigurosos estndares de alta sensibilidad y especificidad y reproducibilidad actualmente
esperados del diagnstico mdico y no se recomienda en cualquier entorno.
Los mtodos serolgicos incluyen fijacin del complemento, ensayos inmunoenzimticos (ELISA) y las tarjetas rpidas de
inmunoensayo de enzimas. Los ensayos enzimticos consumen menos tiempo y por lo tanto han reemplazado en gran parte las
pruebas de fijacin del complemento en el entorno de laboratorio para la deteccin de inmunoglobulina (Ig) M. Las pruebas
serolgicas rpidas tpicamente tienen resultados disponibles dentro de 10 min. La prueba de IgM rpida ImmunoCard (Meridian
Bioscience) ha sido comparada con otras pruebas serolgicas, pero no con PCR. Alexander et al estudiaron 896 muestras enviadas a
los laboratorios clnicos para ser sometidas a pruebas serolgicas para M. pneumoniae. Al ser comparada con 2 ensayos IgM
especficos para M. pneumoniae ( IFA y ELISA) y un procedimiento de fijacin del complemento estndar, el ImmunoCard tena
sensibilidades que iban desde el 74 % (frente al ELISA) a 96 % (en comparacin con la de fijacin del complemento), con resultados
inconsistentes resueltos utilizando IFA como patrn de referencia. Las especificidades del ImmunoCard oscilaron entre 85% (en
comparacin con ELISA IgM especfica) a 98 % (en comparacin con el IFA IgM especfica), con incongruencias resueltas mediante
revisin de historias clnicas. Los resultados fueron similares en un estudio posterior de 145 nios remitidos para pruebas de M.
pneumoniae. Sin embargo , la especificidad de la deteccin de IgM descrito durante un brote de neumona por M. pneumoniae fue
slo el 43 % de los nios de 10-18 aos de edad y el 82% de aquellos 19 aos de edad , en comparacin con un estndar de
referencia de definicin de caso para el diagnstico. Un ensayo de IgG-IgM combinado (Remel; Thermo Fisher Scientific) evaluaron
durante este brote tuvo una especificidad mayor en los nios de 10-18 aos de edad (74%), pero una baja sensibilidad (52%) en
comparacin con la deteccin de IgM (89%). Un ensayo de IgM (captura de Platelia de IgM; Sanofi Diagnostics) parece ser tan
sensible como la PCR para la deteccin de M. pneumoniae en NAC en nios. La comparacin directa de los estudios que utilizan la
PCR es difcil porque las muestras se obtuvieron de diferentes sitios (por ejemplo, lavado nasal, exudado nasofarngeo, garganta,
esputo) utilizando diferentes conjuntos de cebadores y tcnicas de amplificacin, pero las pruebas basadas-en-PCR en no estn
fcilmente disponibles y no son prcticas en la consulta, en el departamento de emergencia, o los hospitales de la comunidad
utilizando sistemas de prueba actualmente disponibles. En resumen, creemos que realizar pruebas de infeccin por Mycoplasma es
importante para optimizar el uso de los macrlidos en los nios. Sin embargo, no hay una sola prueba disponible en la actualidad
que ofrezca la sensibilidad y la especificidad deseada en un marco de tiempo clnicamente relevante. Por lo tanto, el mdico debe
estar bien informado acerca de las caractersticas de rendimiento de las pruebas ofrecidas por los laboratorios locales.
Ninguna de las muchas pruebas de diagnstico utilizadas en todo el mundo para identificar C. pneumoniae ha recibido la aprobacin
de la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. para el uso clnico. Recomendaciones para los enfoques estandarizados para el
cultivo, la prueba de PCR, serologa e inmunohistoqumica fueron publicados en 2001 por el CDC y los Centros de laboratorio de
Canad para el Control de Enfermedades (LCDC [Canadian Laboratory Centres for Disease Control]). La serologa ha sido el principal
medio de prueba diagnstica clnica para C. pneumoniae debido a su amplia disponibilidad y su relativa sencillez. Sin embargo,
muchos de los ensayos disponibles, incluyendo la fijacin del complemento, la fluorescencia de inclusin conjunto, y diversos
inmunoensayos enzimticos, funcionan mal o no han sido adecuadamente validados; las pruebas de micro-inmunofluorescencia
permanecen como el nico enfoque avalado. Durante la infeccin primaria, el anticuerpo IgM aparece 2-3 semanas despus del
inicio de la enfermedad. El anticuerpo IgG puede no llegar a un ttulo alto diagnstico alto hasta 6-8 semanas despus de la aparicin
de la enfermedad. Por lo tanto, la confirmacin de la infeccin aguda primaria requiere la documentacin de un ttulo de IgM de
1:16 o mayor o un aumento de 4 veces en el ttulo de IgG entre los especmenes de suero de fase aguda y convaleciente. En caso de
una nueva infeccin, los anticuerpos IgM pueden no aparecer, y el nivel de titulacin de anticuerpos IgG puede aumentar
rpidamente en el plazo de 1-2 semanas de la infeccin. Los ttulos de IgG de 1:16 o mayor son consistentes con la exposicin
anterior y se observan en aproximadamente la mitad de los adultos. Por lo tanto, un ttulo elevado de IgG no confirma el diagnstico
de la infeccin por C. pneumoniae. El organismo o su ADN pueden ser identificados directamente por medio de cultivo o pruebas de
PCR en las muestras de frotis nasofarngeos o garganta, esputo, sangre o tejidos. Pocos ensayos de PCR publicados cumplieron los
criterios de validacin propuestos por el CDC y LCDC. En resumen, no existe ninguna prueba ampliamente disponible y oportuna
para el diagnstico de la infeccin por C. pneumoniae.

Recuento completo de Clulas Sanguneas
Los resultados de un hemograma completo con frmula leucocitaria pueden influir en el tratamiento de nios enfermos. Adems de
la evaluacin de los glbulos blancos, la presencia de anemia o trombocitopenia puede guiar las intervenciones teraputicas
posteriores y suscitar la preocupacin por el sndrome urmico hemoltico, una rara complicacin de la neumona neumoccica. La
especificidad del recuento de leucocitos en el diagnstico de la neumona bacteriana es pobre. Aunque el recuento de glbulos
blancos es elevado en muchos nios con neumona bacteriana, el grado de elevacin no distingue fiablemente aquella infeccin
bacteriana de la viral. Un infiltrado radiogrfico se ha detectado en algunos nios que se presentan a la atencin mdica slo con
fiebre y leucocitosis en ausencia de signos clnicos de ITRI, la relevancia de este hallazgo de neumona oculta no est clara. La
neumona oculta se aborda en el Resumen de evidencia para la recomendacin 31.
Los reactantes de fase aguda, como el recuento de leucocitos perifricos con anlisis diferencial, VSG, CRP (protena C reactiva [Creactive protein]), procalcitonina no distinguen de forma fiable las infecciones bacterianas de las virales cuando se utilizan como
nica prueba diagnstica. Korppi et al encontraron que el recuento de glbulos blancos, CRP y VSG fue significativamente mayor en
los nios con neumona neumoccica que en aquellos con neumona viral o atpica. Sin embargo, el nmero de pacientes con la
enfermedad neumoccica, diagnosticada con mayor frecuencia por serologa, era relativamente pequeo (n =29), existe una
considerable superposicin de valores entre los 2 grupos, y la sensibilidad y el valor predictivo positivo para sus criterios de recuento
de glbulos blancos especficos para neumona eran bajos. La sensibilidad de una CRP >6.0 mg/dL o una VSG >35 mm / h fueron 26%
y 25%, respectivamente, pero aument cuando se combinaron los 2 resultados. El valor predictivo positivo para una CRP >6.0 mg/dL
o una VSG >35 mm/h fue de 43% y 38%, respectivamente. Otros investigadores finlandeses encontraron una amplia variacin en el
recuento de leucocitos, CRP y VSG entre los nios con NAC atribuible a bacterias y virus, los valores no difirieron significativamente
entre los 2 grupos. La procalcitonina, aunque prometedor como un marcador sensible de la infeccin bacteriana grave, tiene un
valor limitado en la distincin de la neumona bacteriana no grave de la neumona viral en los nios ya que los valores se encuentran
ampliamente distribuidos. Concentraciones de procalcitonina elevadas en nios con infecciones virales documentados plantean la
posibilidad de que algunos nios identificados con neumona viral pueden en realidad tener una coinfeccin viral-bacteriana. Sin
embargo, los valores bajos pueden ser tiles para distinguir la neumona viral de la neumona bacteriana asociada a bacteriemia. Los
reactantes de fase aguda tambin se pueden medir en la lnea base para los pacientes que requieren hospitalizacin. La disminucin
de los valores de CRP o procalcitonina puede estar en correlacin con la mejora en los sntomas clnicos y por lo tanto tienen el
potencial de servir como medidas objetivas de la resolucin de la enfermedad.
Oximetra de pulso
La hipoxemia se ha consolidado como un factor de riesgo para malos resultados en nios y recin nacidos con enfermedades
sistmicas, especialmente enfermedades respiratorias. Criterios asociados con hipoxemia incluyen los proporcionados en la Tabla 3.
Mediciones de la saturacin de oxgeno proporcionan una estimacin no invasiva simple, confiable de la oxigenacin arterial. La
evidencia que apoya el uso rutinario de la medicin de oximetra de pulso se discute en el Resumen de evidencia para la
recomendacin 1.
Radiografa de trax
Radiografas iniciales de trax
La radiografa de trax no puede distinguir confiablemente la NAC bacteriana de la viral y tampoco distinguir de forma fiable entre
los distintos patgenos bacterianos posibles. Por lo tanto, las radiografas de trax no tienen un impacto sustancial en los resultados
clnicos. Adems, puede ser poco prctico obtener radiografas de trax, especialmente en el entorno del consultorio. Los estudios
han documentado que las radiografas de trax realizadas en nios con sospecha de ITRI llevaron a cambios en el diagnstico o el
uso de antibiticos en el 25% de los nios evaluados en un ambiente de clnica o centro de emergencia pero raramente afect las
decisiones acerca de la hospitalizacin. Las radiografas de trax en estos estudios fueron menos tiles cuando la informacin de la
historia y examen clnico fueron consistentes con el diagnstico de neumona, lo que sugiere que las radiografas de trax no son
necesarias en pacientes ambulatorios en los que el diagnstico de NAC est fuertemente sospechado sobre la base de los hallazgos
clnicos. En un estudio sobre la utilidad de las radiografas de trax, Alario y sus colegas estudiaron a 102 nios entre 1 mes y 18 aos
de edad con fiebre o sntomas respiratorios para los que un residente orden una radiografa de trax en forma ambulatoria. Antes
de que se obtenga la radiografa de trax, se realizaron evaluaciones clnicas y planes de manejo fueron realizados por un mdico
tratante experimentado. Para el mdico experimentado, las radiografas de trax apoyaron el diagnstico de neumona en 11 de 12
pacientes (92%) con un diagnstico pre radiogrfico de neumona. El diagnstico de la neumona viral o bacteriana se hizo en otros 6
de 40 pacientes (15%) con un diagnstico de pre radiogrfico de no ITRI. Los datos de un pas en desarrollo tambin sugieren que
los cambios en el manejo que resultan de las radiografas de trax en el ambulatorio no son tpicamente asociados con la mejora de
los resultados clnicos.
Infiltrados radiogrficos han sido reportados en ~5%-19% de los nios con fiebre en ausencia de taquipnea, hipoxemia, insuficiencia
respiratoria o signos de ITRI, este fenmeno se ha denominado neumona oculta. La proporcin de nios <5 aos que tenan
neumona oculta disminuy de 15% antes al 9% despus de la recomen-dacin de la vacunacin universal con PCV7. Las
caractersticas clnicas asociadas con una mayor probabilidad de neumona oculta incluyen presencia de tos, fiebre por >5 das,
o
fiebre >39 C y leucocitosis (recuento de leucocitos >20 000/L). Los datos de resultado en la ausencia de la terapia con antibiticos
no estn disponibles para estos pacientes, haciendo que la relevancia del diagnstico de neumona oculta sea incierta. La radiografa
de trax, aunque no se requiere de forma rutinaria, debe ser realizada en pacientes con fiebre prolongada y tos, incluso en ausencia
de taquipnea o dificultad respiratoria.
La tasa de neumona confirmada radiogrficamente entre nios con sibilancias es baja (4,9% en general), en particular en ausencia
de fiebre (2%). Entre los nios con fiebre en el contexto de las sibilancias, se detectaron infiltrados radiogrficos en el 6,9 % de
aquellos sin hipoxemia y en el 20,6 % de aquellos con hipoxemia (definida como saturacin de oxgeno percutnea <92%). Por lo
tanto, la radiografa de trax para el diagnstico de neumona no se recomienda de forma rutinaria en los pacientes con sibilancias
en ausencia de fiebre o hipoxemia.
El dolor abdominal es en ocasiones el motivo de consulta predominante en nios con NAC, especialmente para aquellos <5 aos de
edad. Aunque las radiografas de trax de rutina no son necesarias en nios con dolor abdominal, deben tenerse en cuenta en los
pacientes con dolor abdominal inexplicable, especialmente en el contexto de taquipnea, tos o fiebre.
La evaluacin de las radiografas de trax es subjetiva. Como consecuencia, existe una variacin incluso entre los expertos en
relacin con la presencia o ausencia de caractersticas radiogrficas utilizadas para el diagnstico de NAC. Existe un mayor consenso
en cuanto a la presencia de consolidacin alveolar en comparacin con otras caractersticas radiogrficas de neumona. El WHO
Vaccine Trial Investigators Radiology Working Group ha propuesto normas para la interpretacin de las radiografas torcicas
peditricas para el diagnstico de la neumona. Estas normas incluyen la presentacin de informes de calidad de la placa, la
clasificacin de los resultados especficos, y declaraciones explcitas de interpretacin de la radiografa. Amplio acuerdo en
identificar la neumona confirmada radiogrficamente se logr utilizando definiciones y adiestramiento normalizados; el ndice
kappa fue de >0.6 para 19 de 20 radilogos y clnicos en una revisin de 92 radiografas de trax. La identificacin de un infiltrado en
la radiografa de trax, por los mdicos de turno en comparacin con los radilogos no conduce sistemticamente a diferencias
significativas en el manejo clnico o los resultados. La adopcin generalizada de las definiciones estndar puede facilitar la
comparacin de los estudios futuros de la neumona infantil.
Radiografas de trax de seguimiento
Las radiografas de trax de seguimiento no se justifican en los nios que se recuperan sin problemas de un episodio de NAC. Se
conoce que las alteraciones radiolgicas permanecen despus de la resolucin clnica. Radiografas de trax de seguimiento
obtenidas 3-6 semanas despus de la impresin inicial revelan anormalidades persistentes o residuales en el 10%-30% de los nios
con neumona confirmada radiogrficamente. Anomalas persistentes son ms probables en pacientes con signos o sntomas de la
neumona en el momento de la radiografa de seguimiento (hasta el 50% en un estudio), sin embargo, estas anomalas raras veces
alteran el manejo clnico. Pocos estudios han seguido sistemticamente a los nios con anomalas radiolgicas durante largos
perodos de tiempo. Las radiografas realizadas 3-7 semanas despus de un episodio de NAC confirmada radiogrficamente revel
cambios residuales o nuevos en 59 (30%) de 196 nios; la persistencia de infiltrados intersticiales y el intervalo de desarrollo de
atelectasia fueron los hallazgos ms notables. El seguimiento a largo plazo de 8-10 aos ms tarde no revel ninguna enfermedad
atribuible al episodio inicial de NAC. En un estudio prospectivo de los adultos hospitalizados con NAC grave, la radiografa de trax se
repiti 7 y 28 das despus del ingreso [173]. En el da 7 y el da 28, el 75% y el 47% de los pacientes, respectivamente, todava tenan
resultados anormales. Resolucin diferida de anormalidades radiogrficas se asoci con la enfermedad multilobar, matidez a la
percusin en el examen, los niveles de PCR superiores, y la infeccin neumoccica documentada. Sin embargo, la resolucin tarda
de anormalidades radiogrficas no auguran el fracaso de la terapia antimicrobiana o una peor evolucin clnica. En resumen, el
seguimiento de rutina radiografas de trax no aporta valor clnico adicional, sino que representan una exposicin innecesaria a la
radiacin para los bebs y nios.
Un grupo de pacientes, como aquellos con colapso lobar o neumona recurrente que involucra el mismo lbulo, pueden beneficiarse
de radiografas de trax repetidas. La patologa que afecta una regin individual puede estar relacionada a obstruccin del lumen de
la va area en esa regin, a la va area, o a una anormalidad del parnquima involucrado como una masa de trax, que puede
parecer una neumona en la imagen. Una discusin ms detallada de la neumona recurrente va ms all del propsito de este
documento.
IV. Qu otras pruebas de diagnstico adicionales deben ser usadas en un nio con NAC severa o que amenaza la vida?
Recomendaciones
39. El mdico debe obtener aspirados traqueales para coloracin con Gram y cultivo, as como pruebas de deteccin de patgenos
virales guiados por la clnica y epidemiologia, incluyendo el virus de la influenza, al momento de la colocacin inicial del tubo
endotraqueal en nios que requieren ventilacin mecnica. (Recomendacin fuerte; evidencia de baja-calidad)
40. La muestra broncoscpica o de cepillado ciego de espcimen protegido, el lavado bronquioalveolar (BAL: Bronchoalveolar
Lavage), la aspiracin pulmonar percutnea, o la biopsia abierta de pulmn deben ser reservados para el nio inmunocompetente
con NAC grave si los resultados del diagnstico inicial no son positivos. (Recomendacin dbil; evidencia de baja calidad).
Las etiologas infecciosas del NAC son diversas. Mltiples patgenos comunes se presentan con un espectro de enfermedad clnica
que va desde leve a amenazante para la vida. El mdico, al enfrentarse con un nio con manifestaciones severas de NAC, debe
sopesar el beneficio de las modalidades diagnsticas dirigidas a identificar patgenos especficos con el impacto en las decisiones de
manejo. El objetivo de realizar pruebas de diagnstico es obtener evidencia del patgeno causante con el fin de evitar el uso
innecesario de antibiticos y proporcionar cuidado ptimo dirigido al patgeno para el nio.
Los aspirados traqueales son obtenidos comnmente en UCI peditrica al succionar el espcimen del tubo endotraqueal utilizando
un catter estndar de succin y trampa de espcimen. Los aspirados traqueales ciegos pueden no identificar adecuadamente el
patgeno de inters, porque el catter puede recolectar organismos de fuentes diferentes al pulmn infectado durante el proceso
de obtencin, meramente reflejando los organismos que colonizan el tubo endotraqueal o la trquea. Para los nios con etiologa de
NAC sospechosa del virus de la influenza, las pruebas rpidas de PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) de las secreciones
pulmonares obtenidas de un tubo endotraqueal pueden conducir a resultados positivos cuando los resultados del test nasofarngeo
son negativos.
El lavado bronquioalveolar BAL puede proporcionar datos cuantitativos, pero en la poblacin peditrica el procedimiento es ms
complejo debido a las vas areas pequeas de los pacientes, particularmente para los neonatos. Los broncoscopios flexibles con la
capacidad de obtener muestras a travs de un puerto de succin pueden ser usados para el nio sin intubacin o el nio con un tubo
endotraqueal preexistente, particularmente con los broncoscopios nuevos ms delgados En general, el broncoscopio flexible de fibra
ptica y BAL, que est dirigido a un rea de preocupacin, es bien tolerada en nios mecnicamente ventilados; el procedimiento de
lavado broncoalveolar no resulta en reducciones significativas en las relaciones PaO2/FiO2, ni en un aumento en los efectos
adversos en el pH sanguneo o la presin arterial de dixido de carbono PaCO2. En las series de Bar-Zohar y Sivan, a 25 nios
mecnicamente ventilados se les realizo aspirados traqueales ciegos y BAL subsecuente. La recuperacin de organismos por
aspirado traqueal ciego y BAL no fue concordante. Los aspirados ciegos traqueales antes del BAL fueron positivos en 22 de 25 casos
(88%), con hallazgos negativos de BAL en 11 de estos 22 casos positivos-en-aspirado (50%). En solo 4 pacientes (36%) fueron los
organismos aislados idnticos en ambas tcnicas. Estos investigadores encontraron que al 50% de los nios se les cambio el
tratamiento antimicrobiano como consecuencia de los resultados del cultivo a partir de la broncoscopa. En un estudio acerca del
BAL en nios con una variedad de diagnsticos respiratorios, Tang y Chen encontraron que un cultivo positivo o negativo resulto en
un cambio en la teraputica en 23.4% de pacientes.
En un estudio prospectivo de 88 adultos hospitalizados con NAC, el cultivo de esputo rutina seguida por broncoscopa con una
tcnica de cepillado de espcimen protegido y luego por BAL en las primeras 8 horas despus del ingreso revel que BAL fue el ms
sensible; y 37.5% tuvo un cultivo de esputo convencional positivo, el 64.7% tuvo un cultivo positivo de cepillo de espcimen
protegido, y 73.8% tuvo una cultivo positivo con BAL. La ventaja de utilizar tcnicas invasivas (cepillado de espcimen protegido
broncoscopico y BAL, con estudios cuantitativos microbiolgicos) fue documentado por Fagon et al en un estudio prospectivo,
aleatorizado, que incluy 413 adultos ventilados. Ellos demostraron un menor uso de antibiticos y las tasas de mortalidad ms
bajas ya que los datos del cultivo a partir de tcnicas invasivas permitieron una terapia ms especfica para patgenos. Las tcnicas
invasivas pueden disminuir el nmero de casos tratados incorrectamente debido a la colonizacin traqueal, permitiendo as un uso
ms racional de los antimicrobianos.
La tcnica estndar de cepillado de espcimen protegido a travs de un broncoscopio no se utiliza rutinariamente en nios
ventilados, ya que requiere un broncoscopio ms grande, y por lo tanto un tubo endotraqueal ms grande. Sin embargo, BAL
protegido ciego, puede proporcionar cultivos cualitativos y cuantitativos en los nios. Gauvin et al informaron de que esta tcnica en
nios ventilados fue reproducible y fcil de realizar en la cabecera, pero las complicaciones eran frecuentes. La mayora de las
complicaciones fueron leves y transitorias, aunque se registraron 2 eventos adversos significativos (neumotrax que requiere un
tubo torcico y aumento de la presin intracraneal). Una tcnica similar, utilizado en nios de tan slo 7 das de vida, consiste en la
introduccin a ciegas de un cepillo de espcimen protegido de doble-envoltura, hasta un punto ms all de la punta del tubo
endotraqueal. El catter interno se extiende entonces 1 cm ms y el tapn de proteccin es expulsado, lo que permite que el cepillo
avance otros 1-2 cm, y luego se retrae dentro de la vaina y se retira. Otras tcnicas para la obtencin de cultivos definitivos incluyen
aspiracin percutnea de aguja de la zona del pulmn afectado. Vuori-Holopainen en un estudio de nios finlandeses con NAC utiliz
aspiracin no guiada por TAC en la cabecera de 34 pacientes. El anlisis de las muestras de aspirados proporcion un diagnstico
definitivo en 20 (59%) de los 34 pacientes, con un total de 21 bacterias y 2 virus identificados. En los 26 pacientes de los que se
obtuvo un retorno de fluido (muestra adecuada), se detect un patgeno en un 69%. Dieciocho por ciento de los nios tuvieron
evidencia de neumotrax en la radiografa despus del procedimiento, aunque ninguno necesit colocacin de tubo torcico y todos
mostraron resolucin con 3 das. La aspiracin percutnea con aguja guiada por imagen (TAC o ecografa) presenta otra opcin para
cultivo directo del tejido pulmonar infectado
Por ltimo, para los nios con NAC de etiologa desconocida que amenaza la vida, una biopsia pulmonar abierta o toracoscpica
puede ser til, aunque procedimiento de alto riesgo, diagnstico. Una revisin retrospectiva de 31 nios sometidos a biopsia
pulmonar abierta demostr que en el 76% la biopsia pulmonar abierta condujo a un cambio relevante en el manejo clnico y en el 80
% de los casos, la biopsia abierta de pulmn ofreci un diagnstico de infeccin, cuando un BAL anterior fue inadecuado. Como nota,
la biopsia de pulmn abierto se asoci con una tasa de complicaciones de 45 %, lo que limita su uso para situaciones crticas.
TRATAMIENTO ANTI-INFECCIOSO
V. Cul terapia anti- infecciosa debe proporcionarse a un nio con sospecha de NAC tanto en el escenario del paciente
ambulatorios y el pacientes hospitalizado?
Recomendaciones
Pacientes ambulatorios
41. La terapia antimicrobiana no se requiere habitualmente para los nios con NAC en edad preescolar, porque los patgenos virales
son responsables de la gran mayora de la enfermedad clnica. (recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad)
42. La amoxicilina debe utilizarse como tratamiento de primera lnea para los lactantes adecuadamente vacunados, previamente
sanos y los nios en edad preescolar con NAC leve a moderado cuya sospecha hace pensar que su origen sea bacteriano. La
amoxicilina proporciona una cobertura adecuada para S. pneumoniae, el ms prominente patgeno bacteriano invasivo. La Tabla 5
enumera los agentes preferidos y alternativos para los nios alrgicos a la amoxicilina (recomendacin fuerte, evidencia de calidad
moderada)
43. La amoxicilina se debe utilizar como terapia de primera lnea para nios en edad escolar y adolescentes previamente sanos,
vacunados apropiadamente con NAC leve a moderado por S. pneumoniae, el ms destacado patgeno bacteriano invasivo.
Patgenos atpicos bacterianos (por ejemplo, M. pneumoniae) y patgenos bacterianos menos comunes del tracto respiratorio
inferior, como se discute en el Resumen de evidencia, tambin deben considerarse en el manejo de decisiones. (recomendacin
44. Los antibiticos macrlidos deben ser prescritos para el tratamiento de los nios (sobre todo los nios y adolescentes en edad
escolar) evaluados de forma ambulatoria con hallazgos compatibles con NAC por patgenos atpicos. Pruebas de laboratorio para M.
pneumoniae se debe realizar si se dispone de un marco de tiempo clnicamente relevante. La Tabla 5 enumera los agentes preferidos
y alternativos para los patgenos atpicos. (recomendacin dbil , calidad de evidencia moderada).
45 . La terapia antiviral Influenza ( Tabla 6 ) se debe administrar lo antes posible a los nios con NAC moderada a grave consistente
con infeccin por virus de la gripe durante la amplia circulacin local del virus de la influenza, especialmente en aquellos con
deterioro clnicamente documentado de la enfermedad en el momento de una visita ambulatoria . Dado que el tratamiento antiviral
precoz ha demostrado que proporciona el mximo beneficio, el tratamiento no debe retrasarse por la confirmacin de los resultados
positivos de la prueba de influenza. Pruebas de diagnstico de la influenza negativos, pruebas de antgenos especialmente rpidos,
no excluyen de manera concluyente la enfermedad de la influenza. El tratamiento despus de 48 horas de la infeccin sintomtica
todava puede proporcionar un beneficio clnico para los pacientes con enfermedad ms severa. (recomendacin fuerte , evidencia
de calidad moderada)
Pacientes hospitalizados
46. La Ampicilina o penicilina G se debe administrar al nio totalmente inmunizado o nio en edad escolar ingresados en una sala de
hospital con NAC cuando los datos epidemiolgicos carezcan de resistencia sustancial de alto nivel a la penicilina para Streptococcus
pneumoniae. Otros agentes antimicrobianos para la terapia emprica se proporcionan en la Tabla 7. ( recomendacin fuerte,
47. La terapia emprica con una cefalosporina de tercera generacin parenteral (ceftriaxona o cefotaxima) se debe prescribir a los
lactantes y nios hospitalizados que no estn totalmente inmunizados, en las regiones donde la epidemiologa local de las cepas
neumoccicas invasoras documentan alto nivel de resistencia a la penicilina, o para los bebs y los nios con infeccin
potencialmente mortal, incluyendo empiema (Tabla 7) . Los agentes no -lactmicos, como la vancomicina no han demostrado ser
ms eficaces que las cefalosporinas de tercera generacin en el tratamiento de la neumona neumoccica para el grado de
resistencia observado actualmente en Amrica del Norte. (recomendacin dbil , calidad de evidencia moderada )
48. La terapia emprica combinada con un macrlido (oral o parenteral), adems de un antibitico - lactmico, se debe prescribir al
nio hospitalizado para quien el M. pneumoniae y C. pneumoniae son consideraciones importantes; las pruebas de diagnstico
deben realizarse si estn disponibles en una marco de tiempo clnicamente relevante (Tabla 7). ( recomendacin dbil , calidad de
49 . La vancomicina o clindamicina (basado en los datos de susceptibilidad locales ) deber indicarse adems de la terapia con lactmicos si las caractersticas clnicas, de laboratorio o de imagen son consistentes con la infeccin por S. aureus (Tabla 7 ).
(recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad )
La mayora de los nios en edad preescolar con NAC peditrica, durante la prueba con tcnicas de PCR sensibles para virus
respiratorios (tales como rinovirus, RSV, metaneumovirus humano, virus de la parainfluenza, virus de la influenza virus A y B,
adenovirus, coronavirus y bocavirus humano) y bacterias (incluyendo S. pneumoniae, H. influenzae y M. pneumoniae) resultan
positivos para virus respiratorios ms a menudo que para bacterias, aunque la sensibilidad de las pruebas moleculares para el
diagnstico de patgenos virales actualmente supera la de las pruebas microbiolgicas convencionales para los patgenos
bacterianos. En los nios pequeos con caractersticas clnicas compatibles con la infeccin viral del tracto respiratorio superior e
inferior, los antibiticos no son tiles, pueden causar toxicidad de los medicamentos, y facilitarn el desarrollo de resistencia a los
antimicrobianos.
Los nios con sospecha de NAC bacteriana que sea suficientemente grave como para hospitalizacin deben ser tratados con
antibiticos parenterales para proporcionar concentraciones confiables en sangre y en tejidos (Tabla 7). Si el patgeno ha sido
identificado a partir de cultivo de sangre o cultivo de un espcimen recogido del tracto respiratorio de forma apropiada, una terapia
de espectro estrecho, segura, eficaz puede ser elegida. Antes del uso generalizado de las vacunas neumoccicas conjugadas, ~1% de
los nios con bacteriemia neumoccica se ha documentado que tienen tambin meningitis bacteriana. El mdico debe ser
consciente de que las dosis de la mayora de los antimicrobianos, incluidos todos los agentes -lactmicos, son mayores para el nio
con meningitis que en el nio con neumona.
Patgenos bacterianos en la NAC
El tratamiento antibitico emprico oral para los pacientes ambulatorios se ha diseado para proporcionar un tratamiento eficaz
para los patgenos bacterianos ms probables de causar ITRI, con especial nfasis en S. pneumoniae, que es a la vez el patgeno
bacteriano ms comn y uno que, cuando no se trata o es tratado inadecuadamente, puede conducir a secuelas graves. Patgenos
de las vas respiratorias inferiores mucho menos comunes, tales como las cepas no tipificables del H. influenzae no requieren
habitualmente terapia emprica. De mayor preocupacin son las ITRIs causadas por S. aureus (incluyendo CA-MRSA), para las cuales
el manejo hospitalario y la terapia parenteral inicial pueden reducir la morbilidad y mortalidad.
Las coinfecciones bacterianas - virales han sido bien documentadas que ocurran con el virus de la influenza y el S. pneumoniae, S.
aureus (cepas tanto sensibles y resistentes a la meticilina), y estreptococos del grupo A. Para algunos nios , la terapia emprica
puede implicar el uso de agentes tanto antimicrobianas como antivirales .
Streptococcus pneumoniae
Para el tratamiento de las infecciones neumoccicas, la penicilina G representa el agente antimicrobiano ms eficaz de espectro
estrecho. La interpretacin de los ensayos in vitro de la susceptibilidad a la penicilina ha sido revisada recientemente, con el
conocimiento de que las dosis altas de penicilina administradas por va parenteral pueden alcanzar concentraciones tisulares que
sern eficaces contra los organismos con concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) de hasta 2 g/ml, pueden ser eficaces para
cepas con CIM de 4 g/ml, y no es probable que sea eficaces para aquellas con CIMs de 8 g/ml. Sin embargo, con claras
limitaciones en la capacidad de absorber la penicilina y sus sales administradas por va oral desde el tracto gastrointestinal, no ha
habido ningn cambio en la interpretacin de los valores de CIM para los neumococos tratados con la terapia oral: las cepas
sensibles a la penicilina permanecen definidas como aquellas que tienen CIMs de <0.06 g/ml, las cepas de sensibilidad intermedia,
que tienen CIMs entre 0.12 y 1.0 g/ml, y las cepas resistentes como aquellas que tienen CIMs 2.0 g/ml. En comparacin con la
penicilina, la amoxicilina muestra una farmacocintica y tolerabilidad ms favorables con respecto a la terapia oral. Las dosis de los
agentes antimicrobianos recomendados para el tratamiento eficaz estn directamente relacionadas con la susceptibilidad de las
cepas de S. pneumoniae que se estn tratando.
En el momento de los ensayos peditricos iniciales de amoxicilina en la dcada de 1970, la inmensa mayora de los aislados eran
altamente susceptibles, y la terapia de dosis " estndar" (40-45 mg/kg/da dividida en 3 dosis iguales) pareca ser un xito uniforme.
Con el desarrollo de la resistencia neumoccica generalizada a la penicilina en la dcada de 1990, la alta dosis de amoxicilina (90 mg
/ kg /da) fue estudiada en un intento de superar la resistencia de neumococo y se encontr que era exitosa para la otitis media
aguda cuando se administraba dos veces al da. La vida media de la amoxicilina en el lquido del odo medio se document que era
de 4-6 horas, en comparacin con 1 hora en el suero, proporcionando evidencia de apoyo para la dosificacin dos veces al da para
la otitis media aguda. Datos comparativos prospectivos similares que apoyaban una recomendacin para la dosificacin dos veces al
da no han sido recogidos para la neumona neumoccica documentada en nios. Para lograr la exposicin apropiada de amoxicilina
en el pulmn infectado por neumococos relativamente resistentes (CIM de 2.0 g/ml), una dosis diaria total alta (90 mg/kg/da) en 3
dosis igualmente divididas se predice que logra una cura clnica y microbiolgica en aproximadamente el 90% de los nios tratados,
en comparacin con slo el 65% de nios tratados con la misma dosis diaria total dividida en 2 dosis iguales. Sin embargo, para las
cepas totalmente susceptibles, una dosis de 90 mg/kg/da en 2 porciones divididas, tal como se indica para la otitis media, es
probable que tenga xito. Con el xito de la vacuna neumoccica 7-valente en la disminucin de la infeccin neumoccica invasiva,
se ha documentado una disminucin en el grado de resistencia a la penicilina en cepas circulantes, lo que sugiere que la dosis
apropiada de amoxicilina puede disminuir a la recomendada en la era anterior a la vacuna. Sin embargo, con la aparicin de cepas
del serotipo 19A resistentes a los antibiticos de neumococo, la mayora de los expertos creen que, cuando se sospecha neumona
neumoccica y la terapia oral es adecuada, se sigue prefiriendo altas dosis de amoxicilina. Aunque el serotipo 19A est incluido en la
vacuna neumoccica 13 -valente ms reciente, es demasiado pronto para evaluar el impacto de esta intervencin sobre la
enfermedad invasiva o en la aparicin de resistencia a los antibiticos en los serotipos no PCV13.
Aunque la amoxicilina tiene un espectro de actividad ms amplio que la penicilina, se recomienda para la terapia oral de la
neumona causada por S. pneumoniae, debido a una mejor absorcin desde el tracto gastrointestinal produciendo concentraciones
sricas ms altas (con la capacidad para tratar microorganismos menos sensibles), una vida media srica ms larga que permite una
dosificacin menos frecuente, y mejor sabor y tolerancia para los nios pequeos.
Ninguna cefalosporina oral en dosis estudiadas en nios proporciona una actividad en el sitio de infeccin que sea igual a las altas
dosis de amoxicilina. La mayora de cefalosporinas orales de segunda o tercera generacin proporcionan una actividad adecuada
contra slo el 60% y el 70% de las cepas actualmente aisladas de neumococos. La clindamicina proporciona actividad in vitro frente a
60%-85% de neumococos en ciertas regiones geogrficas, mientras que levofloxacina oral o el linezolid proporcionan actividad
contra >95 % de las cepas. Inyecciones intramusculares diarias de ceftriaxona se pueden utilizar para el tratamiento ambulatorio,
con actividad in vitro documentada contra >95% de los neumococos, con un paso hacia abajo en la terapia oral despus de que el
nio ha demostrado una respuesta clnica a la terapia parenteral.
Existe resistencia significativa a los macrlidos en las cepas actualmente aisladas de S. pneumoniae, por lo tanto, los macrlidos
actualmente disponibles (eritromicina, azitromicina, claritromicina) no se recomiendan como tratamiento emprico cuando se
sospecha de NAC neumoccica. Adems, la azitromicina , con una vida media de eliminacin de suero prolongada y la exposicin
prolongada a los organismos en la mucosa del tracto respiratorio, se ha asociado con la seleccin de microorganismos resistentes en
las superficies mucosas de los pacientes tratados y puede representar una fuente de organismos resistentes a otros en la
comunidad.
Para los nios con antecedentes de reacciones alrgicas no graves a la amoxicilina, el tratamiento no est bien definido y debe ser
individualizado. Las opciones incluyen un ensayo de amoxicilina bajo observacin mdica durante la primera dosis o un ensayo de
una cefalosporina oral que tiene una actividad significativa contra S. pneumoniae, como la cefpodoxima, cefprozil o cefuroxima,
tambin bajo supervisin mdica. Para las alergias ms graves, incluyendo una historia de la anafilaxia, las opciones de tratamiento
incluyen una fluoroquinolona respiratoria, tales como levofloxacino, linezolid, un macrlido (reconociendo que hasta el 40 % de los
aislamientos de S. pneumoniae de la comunidad puede ser resistente a esta clase de antibitico), o clindamicina (si es susceptible) .
Para los nios con neumona neumoccica bacterimica , en particular se debe tener precaucin en la seleccin de alternativas a la
amoxicilina, dado el potencial de sitios secundarios de infeccin, incluyendo meningitis.
Para la terapia parenteral de pacientes hospitalizados, dosis ms altas de -lactmicos tambin se utilizan en el tratamiento de cepas
no susceptibles de neumococo que las utilizadas para el tratamiento de cepas completamente sensibles. Para regiones en las que la
resistencia a la penicilina de alto nivel (CIM > 8 g/ ml) entre las cepas invasivas es sustancial (>25 %), dosis ms altas de penicilina G
( hasta 300 000 U / kg / da administradas cada 4 horas ) o ampicilina ( hasta 400 mg / kg / da administrada cada 6 horas ) pueden
ser utilizados, de forma similar a las dosis demostradas como inocuas para el tratamiento de la meningitis . El intervalo de
dosificacin requerido para la penicilina G es ms frecuente que para la ampicilina u otros agentes -lactmicos debido a la vida
media srica en lactantes tan corta como de 30-40 min.
Como alternativa, la terapia puede ser proporcionada con ceftriaxona o cefotaxima en dosis estndar, no para meningitis, como ha
sido documentado su eficacia en adultos con NAC causada por cepas que antes se consideraban resistentes a la ceftriaxona. La
ceftriaxona y cefotaxima son sustancialmente ms activas in vitro frente a cepas resistentes a la penicilina que a la penicilina G. Los
fracasos microbiolgicos de la ceftriaxona no se han reportado en nios con neumona neumoccica para los organismos que
demuestren una CIM para la ceftriaxona <4.0 g/ml, los datos publicados en los adultos admiten el uso de ceftriaxona para los
organismos con CIM de ceftriaxona de hasta 4 g/ml. Se debe tener precaucin al tratar a los neumococos resistentes a otras
cefalosporinas parenterales, ya que existen pocos datos prospectivos para documentar la eficacia. Aunque no hay se han llevado a
cabo evaluaciones acerca de la ampicilina o amoxicilina intravenosa en comparacin con la ceftriaxona en los nios, los datos
limitados en adultos indican que la amoxicilina por va intravenosa, como la amoxicilina clavulanato (no disponible en los Estados
Unidos), es tan eficaz como ceftriaxona para las cepas que demuestran una CIM amoxicilina de hasta 2 g/ml.
Los costos de penicilina y ampicilina son menores que para otros agentes antimicrobianos, pero la utilizacin de los recursos
hospitalarios y los costos generales para la administracin de agentes administrados cada 4-6 horas pueden ser mayores que los de
los agentes administrados una vez o dos veces al da. Los menores costos de la atencin hospitalaria, sin embargo, tienen que ser
equilibradas por la mayor posibilidad de alteracin de la microbiota normal y la aparicin de resistencia que puede ocurrir con
cualquier agente que tiene una mayor actividad de amplio espectro de la penicilina G. En los nios inicialmente tratados con
antimicrobianos de amplio espectro, pero en los cuales los cultivos no han sido obtenidos o fueron obtenidos despus de haber
iniciado un tratamiento antimicrobiano y no documentan un patgeno, la transicin a la terapia oral con amoxicilina sigue siendo
apropiada.
Con respecto a la decisin sobre la seleccin de la terapia emprica parenteral u oral de la NAC , existen pocos datos prospectivos
para tratar especficamente este tema. Antes del uso generalizado de la vacuna neumoccica conjugada, una revisin retrospectiva
de nios con bacteriemia neumoccica document que entre 61 nios con neumona, los que recibieron tratamiento antibitico
parenteral inicial en el servicio de urgencias antes del alta eran ms propensos a tener una mejora clnica, con menor magnitud de
fiebre, y menor probabilidad de requerir hospitalizacin subsiguiente que los que recibieron slo tratamiento antibitico oral. La
relevancia de este hallazgo para el manejo actual es incierta, en particular con el uso generalizado de las vacunas conjugadas
neumoccicas, pero el hallazgo sugiere que la terapia parenteral puede estar asociada con una respuesta ms rpida.
Haemophilus influenzae
La recomendacin universal de la vacuna conjugada para H. influenzae tipo b de los ltimos 25 aos prcticamente ha eliminado
este patgeno en los nios. Por lo tanto, no se considera un patgeno de rutina en la NAC. El H. influenzae no tipificable no se
considera un patgeno en la neumona peditrica, excepto en la enfermedad pulmonar crnica o si se desarrolla obstruccin
crnica. Cuando se asla y se piensa que es un verdadero patgeno en la NAC peditrica, la amoxicilina oral debe ser un tratamiento
eficaz para las infecciones leves a moderadas causadas por cepas -lactamasa negativas. Para los organismos productores de lactamasas que causan ITRI, el clavulanato de amoxicilina o cefalosporinas orales de segunda generacin (cefuroxima) o de tercera
generacin (cefdinir, cefixima, cefpodoxima o ceftibuteno) deben ser todos una terapia eficaz. Las fluoroquinolonas generalmente
no son necesarias para el tratamiento de la infeccin por H. influenzae en nios, excepto en aquellos que son muy alrgicos a todos
los agentes -lactmicos orales. Para el tratamiento de pacientes hospitalizados, la ampicilina es activa frente a prcticamente todas
las cepas -lactamasa negativas en Amrica del Norte, mientras que las cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima ) o de
tercera generacin (ceftriaxona , cefotaxima ) son activos contra cepas tanto -lactamasa negativas como positivas.
Estreptococos del grupo A

El Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A) sigue siendo una causa infrecuente de NAC peditrica, pero puede causar
neumona necrotizante grave. La resistencia a la penicilina o cefalosporina no ha sido descrita en este patgeno. La resistencia a la
clindamicina es rara y en la mayora de las reas geogrficas es < 2%. Para los pacientes hospitalizados, la penicilina G puede ser
utilizada para tratar la enfermedad a una dosis de 100 000 - 200000 U/kg/da en 4-6 dosis divididas, aunque las dosis tan altas como
200 000-250 000 U/kg/da son bien toleradas y puede ser usadas para la enfermedad ms grave. Los macrlidos no se consideran
antimicrobianos de eleccin para el tratamiento de las infecciones estreptoccicas, porque en comparacin con los -lactmicos, la
resistencia a todos los antibiticos macrlidos es mayor, y en caso de la eritromicina, las concentraciones tisulares y tolerabilidad
son ms bajas. Para los nios con manifestaciones de la enfermedad mediada por toxinas (sndrome similar al choque txico),
algunos expertos recomiendan la terapia combinada de una lactmico y clindamicina para disminuir la severidad de los sntomas
que se cree son causadas por toxinas estreptoccicas.
Staphylococcus aureus
La neumona sospechosa de ser causada por el S. aureus es ms a menudo tratada inicialmente en el entorno de los pacientes
hospitalizados. Varias cepas o clones de S. aureus con patrones de susceptibilidad diferentes circulan actualmente en los Estados
Unidos. Para pacientes con infeccin causada por S. aureus meticilin-susceptible (MSSA), la terapia de drogas intravenosas individual
con una penicilina estable a -lactamasas (oxacilina o nafcilina) o una cefalosporina de primera generacin (cefazolina) debe ser
adecuada. La terapia de combinacin con un aminoglucsido (gentamicina) no se ha estudiado bien, aunque para las infecciones
ms graves, la combinacin es utilizada por algunos expertos, sobre todo durante los primeros das de tratamiento hasta obtener
una respuesta clnica. Del mismo modo, la terapia de combinacin con una lactmico y rifampicina, apoyado en parte por los
datos in vitro para muchas, pero no todas las cepas, puede ser utilizada para las infecciones ms graves. Sin embargo, como los
aminoglucsidos, no existen datos clnicos recogidos prospectivamente, bien controlados acerca de la terapia combinada con
rifampicina.
El CA-MRSA es un problema creciente en muchas reas de los Estados Unidos y comprende >50% -70% de los aislados clnicos en
algunas regiones. Prcticamente todas las cepas de CA-MRSA aisladas de los nios son susceptibles a la vancomicina , un agente
bactericida , que se considera el frmaco de eleccin para las infecciones graves. La clindamicina por va intravenosa es un agente
alternativo tanto para MSSA y MRSA en cepas sensibles. El conocimiento de las tasas de resistencia locales y la documentacin de
laboratorio acerca de la susceptibilidad deben guiar el tratamiento de las infecciones graves. La resistencia inducible a la
clindamicina puede estar presente en los estafilococos (es decir, pueden ser positivos al D-test); para estas cepas, la clindamicina no
se debe utilizar en infecciones de alto inculo tales como el empiema, para las cuales el riesgo de presencia de organismos que
producen constitutivamente metilasa es alta. Algunos expertos utilizan la clindamicina, u otros antibiticos orientados a los
ribosomas cuando las manifestaciones de la infeccin mediada por toxinas estn presentes, pero no hay datos de estudios
prospectivos y controlados que se han recolectado hasta la fecha. Algunos expertos utilizan gentamicina, clindamicina o rifampicina
en combinacin con vancomicina para el tratamiento de infecciones potencialmente mortales causadas por CA- MRSA, aunque no
existen datos prospectivos para apoyar esta prctica. Prcticamente todas las cepas de CA- MRSA tambin son susceptibles a
linezolid, un agente bacteriosttico actualmente considerado como la terapia de segunda lnea. Linezolid puede ser ventajoso si el
paciente tiene disfuncin renal preexistente o est recibiendo otros agentes nefrotxicos. La daptomicina se inactiva por el agente
tensioactivo pulmonar y no est indicado para el tratamiento de la neumona estafiloccica, a pesar de un informe de laboratorio
que pueda documentar la susceptibilidad a la misma.
Los nios con hipersensibilidad de tipo 1 grave a los frmacos -lactmicos que no toleran la vancomicina o clindamicina pueden ser
tratados con linezolid, aunque este antibitico tiene un relativamente alto perfil de efectos adversos. La supresin de plaquetas y
neutrfilos, y la lesin de nervios perifricos ocurren con ms frecuencia que las documentadas para los antibiticos -lactmicos ,
aunque la mayora de los efectos adversos no se producen hasta el final de la segunda semana de terapia.
Neumona Atpica
Mycoplasma pneumoniae
La ITRI sintomtica se ha asociado con este patgeno, mejor descrito en nios en edad escolar y adultos. Sin embargo, ningn
ensayo clnico prospectivo, aleatorizado, ciego, controlados con placebo se ha realizado especficamente para la ITRI por
Mycoplasma en nios. La mayora de los estudios de NAC en nios que recogan informacin sobre Mycoplasma fueron
retrospectivos o prospectivos, pero fueron inscritos un nmero insuficiente de nios con infeccin documentada cuya causa
verdadera sea por Mycoplasma para permitir conclusiones estadsticamente vlidas sobre el beneficio de los antibiticos. La
reciente aparicin de M. pneumoniae resistentes a los macrlidos en Japn ofreci la oportunidad de comparar los resultados
clnicos en nios tratados con macrlidos que se observaron, a posteriori, de estar infectados ya sea con cepas sensibles a
macrlidos ( MS ) (n=47, edad media, 7.5 aos ) o cepas resistentes a los macrlidos (MR) (n = 22; edad media de 7.7 aos ) sobre la
base de los organismos que se cultivaron y se evalu su resistencia por ambas tcnicas de microdilucin y la identificacin por PCR
de las mutaciones previamente vinculadas a la resistencia a macrlidos. En este anlisis retrospectivo, la comparacin de los nios
infectados con cepas MS en comparacin con las cepas MR, los das de fiebre (1.5 frente a 4.0 das) y tos (7.0 vs 11.4 das) se
redujeron significativamente en las personas infectadas con cepas de MS (P < 0.01).
Los datos extrapolados de estudios en adultos indican un modesto beneficio del tratamiento con tetraciclinas y macrlidos para la
enfermedad de gravedad leve a moderada. Es probable que los nios con enfermedad moderada a grave se beneficiarn del
tratamiento con macrlidos o tetraciclinas (para los nios > 7 aos). La terapia con las fluoroquinolonas respiratorias ha demostrado
resultados teraputicos en adultos que no son inferiores a los macrlidos y tetraciclinas. Ntese que para los nios en edad
preescolar con ITRI por Mycoplasma documentados serolgicamente, la amoxicilina ms clavulnico mostr resultados clnicos
equivalentes a los de levofloxacino cuando se evalu para el punto final primario de curacin clnica en la visita de prueba-decuracin, 10 a 17 das despus de la ltima dosis del frmaco del estudio. Estos resultados sugieren una alta tasa de resolucin
clnica espontnea en la infeccin por Mycoplasma y sin necesidad de terapia antimicrobiana en este grupo de edad ms joven,
aunque la falta de beneficio puede haber resultado de anlisis en la visita de la prueba de curacin, sin un anlisis adicional para
beneficio en mucho puntos de tiempo anteriores a la terapia.
Chlamydia trachomatis y C. pneumoniae
Chlamydia trachomatis es ms a menudo identificado como una causa de ITRI sin fiebre en los bebs muy pequeos de 2-12
semanas de edad, nacidos de madres con infeccin genital, mientras que C. pneumoniae se cree que causa la neumona atpica en
nios y adolescentes en edad escolar. Los efectos del tratamiento antimicrobiano en ITRI por C. pneumoniae en nios mayores han
sido difciles de definir. Los mtodos serolgicos de diagnstico no han sido bien estandarizados, y una correlacin entre la
positividad del cultivo y la positividad serolgica ha sido pobre. Para los nios con cultivos que son tratados con macrlidos, las tasas
de erradicacin son 70%-80%, pero las tasas similares de mejora clnica se produjeron en aquellos cuyos cultivos permanecieron
persistentemente positivos y en aquellos que demostraron una cura microbiolgica aparente.
Patgenos virales en la NAC

Influenza
Existe la terapia antiviral para las cepas sensibles de la influenza A con adamantanes e inhibidores de la neuraminidasa y cepas
sensibles de la influenza B con inhibidores de la neuraminidasa. Debido a la variacin gentica sustancial que ocurre en la influenza
de ao en ao, la resistencia de las cepas del virus de la influenza a cualquiera de las clases de agentes antivirales puede
desarrollarse y propagarse rpidamente. La mayora de las cepas de virus influenza A aisladas desde la temporada 2005-2006 ha sido
resistente a adamantina; la resistencia a los adamantanos es intrnseca a todas las cepas de la gripe B. Los informes de la OMS y el
CDC de resistencia de cepas se analizaron durante la temporada de influenza. Las dosis de agentes antivirales que se recomiendan
actualmente para la influenza estacional se han desarrollado para las cepas totalmente sensibles y fueron evaluados en ensayos
clnicos que requeran tratamiento dentro de las 48 horas de aparicin de los sntomas. Aunque el tratamiento anterior dar lugar a
la mayor cantidad de beneficios, los pacientes con enfermedades graves o en aquellos con deterioro clnico en curso despus de 48
horas de los sntomas son todava susceptibles de beneficiarse con la terapia. El grado de beneficio no ha sido definido en estas
situaciones.
La dosis ptima de oseltamivir no se conoce para los pacientes con enfermedades grave, las personas con influenza aviar A (H5N1)
altamente patognica, aquellos que reciben oxigenacin por membrana extracorprea, o para las personas con deficiencia inmune
grave, como los receptores de trasplantes. Algunos expertos han sugerido dosis ms altas (por ejemplo, 150 mg administrados por
va oral cada 12 horas para las personas > 40 kg). Sin embargo , no existen datos controlados prospectivos en cuales basar las dosis
ms altas o una duracin del tratamiento ms all del ciclo de tratamiento estndar de 5 das . Inhibidores de neuroaminidasa en
investigacin que se pueden administrar por va intravenosa estaban disponibles para el tratamiento de infecciones de H1N1
documentados durante la pandemia H1N1, pero datos adecuados sobre la seguridad y eficacia de estos agentes antivirales, en
particular para los nios, an no estn disponibles. Informacin ms completa sobre la terapia antiviral est disponible en las pautas
de la IDSA para la influenza.
Como se ha indicado a lo largo de estas directrices, las coinfecciones bacterianas-virales han sido bien documentadas que ocurren
con el virus de la influenza, ms a menudo documentadas para S. pneumoniae, S. aureus (tanto sensible a la meticilina como las
cepas resistentes a la meticilina) y estreptococos del grupo A. Investigacin de la infeccin bacteriana an puede ser importante en
un nio con una ITRI viral grave, y tambin puede ser necesario el tratamiento emprico para agentes bacterianos.
Virus Sincitial Respiratorio (RSV: Respiratory Syncitial Virus)

Existe controversia sobre la eficacia de la ribavirina inhalada para el tratamiento de NAC por RSV en recin nacidos. La ribavirina
tiene actividad in vitro contra el RSV, pero el uso de este medicamento para tratar la infeccin por el RSV no se recomienda
habitualmente en el tratamiento de la enfermedad del tracto respiratorio inferior, debido a consideraciones de coste, la
administracin en aerosol, efectos txicos potenciales entre los profesionales sanitarios expuestos, y la eficacia. La profilaxis eficaz
para la infeccin por RSV est disponible en palivizumab (Synagis), un anticuerpo monoclonal murino humanizado que se administra
por va intramuscular. Recomendaciones para la poblacin diana para la profilaxis, dosis, y la duracin de la profilaxis se encuentran
disponibles a travs de la AAP [220]. Anticuerpos monoclonales en investigacin contra el RSV que son ms potentes que
palivizumab se han mostrado prometedores en la profilaxis de la infeccin por el RSV.
Virus parainfluenza, adenovirus, metaneumovirus, rinovirus, coronavirus y Bocavirus
No hay datos de estudios prospectivos y controlados para la terapia antiviral contra estos virus que estn asociados con la NAC
peditrica.
VI. Cmo puede la Resistencia a los Antimicrobianos ser minimizada?

Recomendaciones
50. La exposicin a antibiticos selecciona la resistencia a los antibiticos; por lo tanto, limitar la exposicin a antibiticos, siempre
que sea posible, es preferible (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada)
51. Limitar el espectro de actividad de los antimicrobianos a aquel que se requiere especficamente para tratar al patgeno
identificado se prefiere. (recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad )
52. Utilizar la dosis adecuada de antimicrobiano para ser capaz de lograr una concentracin eficaz mnima en el sitio de la infeccin
es importante para disminuir el desarrollo de resistencia. (recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
53. El tratamiento durante el menor tiempo eficaz minimizar la exposicin tanto de los patgenos como de la microbiota normal a
los antimicrobianos, y reducir al mnimo la seleccin para la resistencia. (recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad)
La evidencia para apoyar el impacto de la disminucin del uso de antibiticos en la emergencia de microorganismos
multirresistentes en los hospitales est disponible en una serie de revisiones recientes de programas de administracin de
antimicrobianos. Aunque muchos programas de hospitalizacin han demostrado que el uso de antibiticos puede ser disminuido,
pocos han demostrado que la disminucin del uso de un antibitico especfico puede conducir a una disminucin en el aislamiento
de microorganismos resistentes a ese antibitico particular, en la institucin. Por otra parte, la mayor parte de los anlisis no han
evaluado la reduccin en el nmero real de las infecciones de pacientes causadas por organismos resistentes a un antibitico
especfico, despus de una reduccin en el uso de ese antibitico especfico. An menos datos de alta calidad estn disponibles para
las infecciones peditricas tratadas de forma ambulatoria. La evidencia para apoyar el uso de la exposicin al frmaco
antimicrobiano ms baja eficaz (dosis y duracin) requerida para evitar la aparicin de resistencias y la posterior infeccin por
microorganismos resistentes a los antibiticos todava no ha sido evaluada y publicada.
VII. Cul es la duracin adecuada de la terapia antimicrobiana para la NAC?

Recomendaciones
54. Los regmenes teraputicos de 10 das han sido ms estudiados, aunque los cursos ms cortos pueden ser igual de eficaces,
sobre todo para la enfermedad ms leve manejada en forma ambulatoria. (recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
55. Las infecciones causadas por ciertos patgenos, en especial CA-MRSA, pueden requerir tratamiento ms prolongado que las
causadas por S. pneumoniae. ( recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada )
La duracin de la terapia antimicrobiana en nios en el mundo desarrollado se ha estudiado principalmente en el contexto de los
ensayos de registro de antibiticos, comparando los nuevos agentes con los que tienen un ciclo de tratamiento estndar de 10 das
(5 das para azitromicina, que tiene claramente diferente farmacocintica in-tejido en comparacin con los antibiticos -lactmicos)
en estos protocolos. La terapia de corta duracin (3 das), se ha estudiado en el mundo en desarrollo, pero la descripcin clnica, de
laboratorio, y radiogrfica de estos pacientes de estudio es menos definitiva que en los pases desarrollados, y la documentacin de
un patgeno bacteriano es poco frecuente. Estudios similares prospectivos, comparativos de tratamiento de corta duracin con la
investigacin intensiva de la etiologa de la neumona no se han realizado en el mundo desarrollado. Aunque el curso total del
tratamiento suele ser de 10 das, la transicin a la terapia oral se ha utilizado a menudo para permitir el alta de un contexto
hospitalario, proporcionando menos riesgos de la administracin intravenosa de la terapia y la exposicin a los patgenos
nosocomiales. Aunque no hay datos de estudios prospectivos y controlados disponibles, revisiones retrospectivas sugieren que esta
prctica es efectiva . La transicin de la terapia intravenosa a diaria intramuscular con antibiticos de larga accin, en particular lactmicos como la ceftriaxona o ertapenem , puede ser otra opcin para el alta hospitalaria para el nio que ya no requiere oxgeno
suplementario y atencin de enfermera especializada, pero que todava requiere tratamiento parenteral. En las zonas con recursos
de enfermera para pacientes ambulatorios peditricos cualificados, para los nios que pueden requerir una mayor duracin de la
terapia parenteral, terapia intravenosa ambulatoria a travs de un catter central permanente, con visitas peditricas de enfermera
calificado diarias, proporciona otra opcin para el cuidado fuera del hospital.
La duracin de la terapia parenteral antes de la transicin a la terapia oral se basa en la gravedad de la presentacin inicial y la
rapidez de la mejora. Mejora en la fiebre, tos, taquipnea, y la dependencia de oxgeno suplementario y aumento de la actividad y el
apetito, apoyados por una reduccin en los recuentos de leucocitos perifricos y/o PCR (protena C reactiva) u otros reactantes de
fase aguda , son utilizados por muchos mdicos para ayudar en las decisiones respecto a la transicin a la terapia oral. En ausencia
de bacteremia o en los nios con bacteriemia en los que los focos secundarios de infeccin no se han encontrado, la transicin a la
terapia oral puede tener lugar ya en 2-3 das despus del inicio de la terapia parenteral, aunque los datos que apoyan esta
recomendacin son principalmente retrospectivos.
En adicin a la amoxicilina, otras opciones de antibiticos orales estn disponibles para el nio alrgico , dependiendo de la
susceptibilidad antimicrobiana del agente patgeno. Ciertos medicamentos antimicrobianos demuestran una excelente absorcin en
el tracto gastrointestinal y, si se consideran como la terapia adecuada, es probable que sean tan eficaces por va oral como por va
parenteral para el nio convaleciente en una familia cumplidora. Estos antimicrobianos incluyen las fluoroquinolonas, linezolid,
clindamicina, trimetoprim- sulfametoxazol y la azitromicina.
Las infecciones causadas por ciertos patgenos, en especial CA-MRSA, pueden requerir tratamiento ms prolongado que las
causadas por S. pneumoniae. Las infecciones complicadas que dan como resultado derrames paraneumnicos, empiema o absceso
pulmonar tambin pueden requerir tratamiento durante > 10 das, pero no se han realizado ensayos prospectivos y aleatorizados
que definan la duracin basada en los atributos del patgeno y las caractersticas de la neumona. Algunos expertos trataran un
derrame drenado adecuadamente o empiema 7-10 das despus de la resolucin de la fiebre, mientras que otros recomiendan la
terapia por hasta 4-6 semanas. Los abscesos pulmonares son muy variados en tamao y etiologa microbiana; la terapia debe ser
individualizada sobre la base de respuesta con los datos clnicos, de laboratorio, e imagen al tratamiento antimicrobiano.
VIII. Cmo debe el clnico hacer seguimiento al nio con NAC en busca de la respuesta esperada a la terapia?
Recomendacin
56 . Los nios que reciben tratamiento adecuado deben demostrar signos clnicos y de laboratorio de mejora dentro de las 48-72
horas . Para los nios cuya condicin se deteriora despus de la admisin y la iniciacin de la terapia antimicrobiana o que no
muestran ninguna mejora dentro de las 48-72 horas , se debe realizar una mayor investigacin. (recomendacin fuerte , evidencia
Los signos y sntomas clnicos, incluyendo la fiebre, frecuencia respiratoria y la oxigenacin (medida por pulsioximetra y la necesidad
de oxgeno suplementario), deben demostrar una mejora dentro de las 48-72 horas, con base en los datos recogidos originalmente
hace > 50 aos en ensayos controlados con placebo cuando se volvieron disponibles por primera vez los antimicrobianos. Los
hallazgos clnicos de la respuesta a la terapia pueden ser apoyados por los marcadores de laboratorio de inflamacin (algunos
reactantes de fase aguda como la procalcitonina y PCR), a pesar de que estas pruebas de laboratorio no se han incorporado de
forma rutinaria en el diseo de ensayos clnicos y no se han evaluado o validado adecuadamente. Discusin adicional sobre el
manejo de estos nios se proporciona en el Resumen de evidencia para la Recomendacin 71 .
TRATAMIENTO QUIRRGICO Y NO ANTI-INFECCIOSO ADYUVANTE PARA LA NAC PEDITRICA

IX. Cmo debe un derrame paraneumnico ser identificado ?
Recomendacin
57. La historia y la exploracin fsica pueden ser indicativos de derrame paraneumnico en nios en los que se sospecha que tienen
NAC, pero la radiografa de trax se debe utilizar para confirmar la presencia de lquido pleural. Si la radiografa de trax no es
concluyente, entonces se recomienda el uso de otras imgenes como ultrasonido de trax o una tomografa. (recomendacin fuerte
, evidencia de alta calidad )
El derrame paraneumnico se define como una acumulacin de lquido en el espacio pleural asociada con neumona subyacente. En
un amplio estudio de pacientes con NAC en Canad, se observaron derrames paraneumnicos en aproximadamente el 9% de los
pacientes adultos. En los nios, estudios prospectivos acerca de la NAC en Europa y las Amricas han demostrado derrames
paraneumnicos en el 2% -12%. Los derrames paraneumnicos pueden ocurrir hasta en el 20 % de neumonas por M. pneumoniae y
tambin pueden ser vistos en ~10% de las neumonas virales, pero estos derrames rara vez son lo suficientemente grandes como
para requerir intervencin. Los derrames paraneumonicos ocurren ms frecuentemente con la neumona bacteriana, presentndose
en aproximadamente el 50 % de los casos debido a bacterias tpicas incluyendo S. pneumoniae, S. pyogenes y S. aureus en los pases
donde la vacuna contra el H. influenzae tipo b es de uso general.
El empiema paraneumnico es una acumulacin de pus en el espacio pleural asociado a una neumona subyacente. La pus puede ser
definida por la apariencia grotesca, un recuento de leucocitos (> 50 000 leucocitos / l), o cultivo bacteriano positivo. Las tasas de
hospitalizacin por empiema paraneumnico estn aumentando en los Estados Unidos.
En los nios con neumona, el derrame paraneumnico puede ser sospechado basndose en la historia y el examen fsico. En los
nios con neumona, fiebre prolongada, dolor torcico, y dolor abdominal, todas se han asociado con derrame paraneumnico. El
examen fsico puede revelar signos de lquido pleural, como matidez a la percusin, ruidos respiratorios disminuidos, y un cambio en
la calidad del sonido de la respiracin y la voz transmitida por el derrame. La radiografa de trax, incluyendo vistas en decbito
lateral, se debe utilizar para confirmar la presencia de lquido pleural en nios con NAC. Si todava hay duda de si se trata de lquido
pleural frente a opacificacin parenquimatosa, entonces se justifica an ms la imagen de ultrasonido de trax o tomografa
computarizada. La ecografa torcica se considera una prueba de imagen ms segura que la TAC, debido a la ausencia de radiacin
ionizante.
X. Qu factores son importantes para determinar si el drenaje del derrame paraneumnico se requiere?
Recomendaciones
58. El tamao del derrame es un factor importante que determina el manejo (Tabla 8, Figura 1 ). (recomendacin fuerte, evidencia
de calidad moderada).
59. El grado de compromiso respiratorio del nio es un factor importante que determina el manejo de los derrames paraneumnicos
(Tabla 8, Figura 1) (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).
Resumen de evidencia el drenaje de un derrame paraneumnico puede ser necesario por varias razones. La causa ms comn de
derrame paraneumnico en los nios es la infeccin. Si existen dudas acerca de la etiologa infecciosa del derrame o si se sospecha
de malignidad, la toracocentesis puede realizarse en busca de un examen citolgico. Cuando un empiema est presente, el drenaje
de material purulento se requiere generalmente para el tratamiento adecuado de la infeccin. El drenaje del lquido pleural
infectado puede ocasionar una disminucin en la fiebre, la inflamacin y la estancia hospitalaria. Por ltimo, el tamao del derrame
y el grado de compromiso respiratorio son factores importantes a considerar al determinar el plan de manejo. Derrames pequeos (
vase la Tabla 8 ) a menudo responden bien a la terapia con antibiticos y por lo general no requieren ms intervencin . Derrames
moderados a grandes son ms propensos a causar compromiso respiratorio, no resuelven con rapidez y se benefician del drenaje,
como se indica en la figura 1.
Aunque la clasificacin del tamao del derrame es tanto cualitativo como arbitraria, los criterios de clasificacin del tamao del
derrame utilizados en esta directriz son similares a los recomendadas para los pacientes adultos, y tambin se han utilizado en al
menos 2 investigaciones recientes [244 , 245]. Derrames pequeos ( bordes <10 mm de lquido en decbito lateral o menos de la
cuarta parte del hemitrax opacificado en una radiografa de trax vertical) son propensos a desaparecer por s mismos y por lo
general no requieren drenaje. Informando acerca de su experiencia retrospectiva de 12 aos, en una sola institucin, en pacientes
con neumona y derrame paraneumnico, Carter et al seala que ningn derrame pleural pequeo requiri drenaje; todos los
pacientes con pequeos derrames se recuperaron sin problemas solo con el tratamiento antibitico. En ausencia de desplazamiento
del mediastino, slo el 27% de los pacientes (23 de 84) con derrame pleural moderado requirieron drenaje. Carter et al tambin
observ que de 94 nios con grandes derrames (ms de la mitad del hemitrax opacificado), 62 (66%) en ltima instancia, requiri
drenaje pleural. En los adultos, Ferguson et al seala que la aspiracin simple y el drenaje estaban propensos a fallar en los derrames
que ocuparan > 40 % del hemitrax. Este fue tambin el consenso en las directrices de la British Thoracic Society para los nios y la
declaracin de consenso del American College of Chest Physicians basado en adultos. Hay pocos datos sobre derrames moderados,
aunque Carter et al seala que la mayora de los nios con derrames moderados fueron manejados exitosamente sin drenaje
pleural, y slo 1 nio tratado inicialmente con antibiticos solos requiri readmisin para el drenaje de lquido pleural. Sin embargo,
se necesitan ms estudios prospectivos en esta rea.
En los derrames grandes que merecen considerar el drenaje, la presencia de lquido loculado u "organizativo" influye en las
decisiones de tratamiento, ya que el drenaje por el tubo de toracotoma por s solo no puede ser eficaz y puede ser necesaria la
terapia adyuvante. La eleccin de la terapia adyuvante se discute a continuacin . El estudio de imagen de eleccin para evaluar las
loculaciones del lquido pleural es el ultrasonido de trax, aunque las radiografas en decbito lateral y la TAC de trax tambin
pueden ser utilizadas. Hay alguna evidencia de que los derrames paraneumnicos loculados se asocian con cursos de hospital ms
complicados. Ramnath et al encontro que los nios con derrames paraneumnicos loculados tratados con antibiticos por s solos ,
ya sea con o sin colocacin de tubo torcico, tuvieron estadas ms prolongadas y cursos ms complicados que los que tienen
derrames simples ( no-loculados) que fueron tratados de manera similar. Himelman et al seala que los adultos con derrames
paraneumnicos loculados tuvieron derrames ms grandes y estancias prolongadas en el hospital y fueron sometidos a
procedimientos de toracostoma con ms frecuencia que las personas con derrames no-loculados. Sin embargo, Carter et al
encontr que las loculaciones del lquido pleural no se asociaron con la necesidad de drenaje pleural.
XI. Qu pruebas de laboratorio deben realizarse en el lquido pleural?

Recomendacin
60. La tincin de Gram y cultivo bacteriano de lquido pleural se deben realizar cada vez que se obtiene una muestra de lquido
pleural. (recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
61. La prueba del antgeno o de amplificacin de cido nucleico a travs de PCR aumentan la deteccin de patgenos en fluido
pleural y pueden ser tiles para el manejo. (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada )
62. El anlisis de los parmetros del lquido pleural, como el pH , glucosa , protenas y lactato deshidrogenasa , rara vez cambia el
tratamiento del paciente y no se recomienda . ( recomendacin dbil , evidencia de calidad muy dbil)
63. El anlisis de la frmula leucocitaria en lquido pleural, con un anlisis diferencial de glbulos, se recomienda principalmente
para ayudar a diferenciar la etiologa bacteriana de las micobacterias, hongos o malignidad. (recomendacin dbil , calidad de
La tincin de Gram y el cultivo bacteriano de lquido pleural son positivos hasta en el 49% de los casos de neumona complicada por
derrame paraneumnico, con la mayora de los investigadores que informan cultivos positivos en <25%. Cuando es positivo, el
cultivo de lquido pleural puede dirigir la terapia con antibiticos. Desafortunadamente, la mayora de los derrames
paraneumnicos, aunque se cree que son causados por bacterias patgenas, son negativos en el cultivo. Usando el cido nucleico o
mtodos de deteccin de antgenos, varios estudios en los Estados Unidos y en Europa han demostrado que el empiema con cultivo
negativo es causado principalmente por S. pneumoniae, a menudo serotipos no vacunales que son susceptibles a la penicilina. Estos
mtodos tienen una mayor sensibilidad que los mtodos de cultivo tradicionales, al identificar patgenos bacterianos en el 42% -80
% de las muestras, especialmente en pacientes pretratados con antibiticos. Los ensayos de antgeno y cidos nucleicos para el
diagnstico de patgenos responsables de empiema paraneumnico, incluyendo al S. pneumoniae y S. aureus, se encuentran
todava en desarrollo, pero estas pruebas pueden ser tiles en los centros donde estn disponibles. La mayora de estas pruebas no
estn actualmente aprobadas por la FDA, pero muchos desarrolladores pueden no querer buscar la completa aprobacin de la FDA
para su uso en neonatos, lactantes y nios sobre la base de las preocupaciones econmicas, mdicas y ticas.
Los anlisis bioqumicos del lquido pleural se realizan a menudo en adultos para distinguir derrmenes exudativos de trasudados y
para ayudar a guiar el manejo clnico. En los nios, la gran mayora de los derrames paraneumnicos se deben a infeccin. Las
pruebas bioqumicas rara vez son necesarias para ayudar a establecer la etiologa (por ejemplo, infeccin o malignidad frente a otra
causa) del derrame y rara vez se han asociado con cambios en el manejo del paciente. En pacientes adultos, un meta-anlisis
demostr que el pH tuvo la mayor precisin diagnstica para la identificacin de los derrames paraneumnicos complicados que
requieren drenaje de lquido pleural, con un rea bajo la curva caracterstica de funcionamiento del receptor ( ROC ) de 0.92 , frente
a 0.84 de la glucosa en el lquido pleural y 0.82 para lactato deshidrogenasa. Incluso despus de la exclusin de lquido pleural que
era groseramente purulenta, el pH retuvo una alta precisin diagnstica (rea bajo la curva ROC, 0.89) con umbrales de decisin en
los valores de corte de pH entre 7.21 a 7.29. En los nios , los valores de pH <7.2 se han asociado con la necesidad de drenaje de
lquido pleural. No se requieren pruebas de bioqumica del lquido pleural en nios con derrames paraneumnicos asociados con
neumona. Sin embargo, algunos expertos creen que la medicin del pH del fluido pleural , obtenido en el momento de drenaje
inicial , puede ayudar a guiar las decisiones en relacin con necesidad de drenaje del mismo.
El contaje leucocitario con anlisis diferencial convencional ha sido llevado a cabo en el lquido pleural, pero el valor de este anlisis
para demostrar la etiologa bacteriana est siendo reemplazado por el anlisis molecular. El valor del recuento de clulas del lquido
pleural en la prediccin de la morbilidad y el resultado no justifica una recomendacin. Sin embargo, pistas sobre el origen de lquido
pleural causada por etiologas menos comunes, tales como la tuberculosis y la malignidad, se pueden encontrar en el recuento de
clulas, anlisis diferencial, y los resultados citolgicos para el lquido.
Tabla 9. Resumen de regmenes de fibrinlisis publicados
Fuente
Agente fibrinolitico
Concentracin
publicada, ao
St Peter et al
Activador del
4 mg mezclado en 40
2009
plasmingeno tisular ml de solucin salina
normal
Hawkins et al
2004
Activador del
plasmingeno tisular
Rgimen
Primera dosis al momento de la
insercin del tubo torcico con 1 hora de
permanencia*, luego de la cual el tubo
torcico se coloca en succin continua
(-20 cm H2O); repita cada 24 horas
Primera dosis luego de la insercin del
catter pigtail con 1 hora de permanencia* luego de la cual el tubo torcico se
pone en succin continua (-20 a -25 cm
H20); repita cada 8 horas
Primera dosis a la insercin del tubo
torcico con tiempo de permanencia de
4-horas, luego del cual el tubo torcico
se pone en succin continua (-10 a -20
cm H2O); repita cada 12 horas
0.1 mg/kg con un

mximo de 3 mg
mezclado en 10-30 ml
de solucin salina
normal
Sonnappa et al,
Urocinasa
10 000 UI en 10 ml de
2006
solucin salina normal
en nios <1 ao de
edad; 40 000 UI en 40
ml de solucin salina
normal para nios >1
ao de edad
* El tubo torcico permanece clampeado durante el tiempo de permanencia
No. Total de
dosis
3
XII . Cules son las opciones de drenaje para DPP ?

Recomendaciones
64. Derrames paraneumnicos pequeos, sin complicaciones no deben ser drenados de forma rutinaria y pueden ser tratados solo
con terapia de antibitico. (recomendacin fuerte: pruebas de calidad moderada )
65. Derrames paraneumnicos moderados asociados a dificultad respiratoria, grandes derrames paraneumnicos o derrames
purulentos documentados deben drenarse. ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
66. Tanto el drenaje con tubo de toracostomia con la adicin de agentes fibrinolticos y la VATS (video assisted thoracoscopic
surgery: ciruga toracoscpica asistida por video) han demostrado ser mtodos eficaces de tratamiento. La eleccin del
procedimiento de drenaje depende de la experiencia local. Ambos mtodos se asocian con una disminucin de las tasas de
morbilidad en comparacin con el drenaje con sonda pleural sola. Sin embargo, en pacientes con derrames moderados a grandes
que son de flujo libre (sin loculaciones), la colocacin de un tubo torcico sin agentes fibrinolticos es una primera opcin razonable.
( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
La eleccin del procedimiento de drenaje depende de la pericia y la experiencia local o regional. En pacientes con lquido pleural sin
loculaciones, el drenaje inicial con un tubo torcico por s solo es una opcin, aunque proceder directamente a la terapia
concomitante es tambin razonable. Los derrames loculados no se pueden drenar con una sonda pleural sola y por lo tanto
requieren tratamiento complementario. Tanto el tubo de drenaje torcico con la instilacin de fibrinolticos, como la uroquinasa o el
activador del plasmingeno tisular, y la VATS se han defendido como medidas eficaces de tratamiento para los derrames
paraneumnicos peditricos. Se prefiere cualquier tubo de drenaje torcico con fibrinolisis o VATS (ms tubo de drenaje torcico
solo) para derrames loculados, complicados; los datos actualmente disponibles no son suficientes para determinar cul
procedimiento es preferible sobre el otro. Consulte la Tabla 9 para los regmenes fibrinolticos utilizados con los nios. Ambas
intervenciones han reportado haber mejorado los resultados del paciente, incluida la resolucin de la infeccin y la disminucin de
la estancia hospitalaria, en comparacin con el tratamiento conservador con drenaje torcico y los antibiticos. Dos ensayos
controlados aleatorios de un solo centro compararon la terapia fibrinoltica con VATS . A pesar de las diferentes estrategias para la
fibrinlisis fueron utilizados por Sonnappa et al ( 30 pacientes tratados con uroquinasa , 30 con VATS ) y St Peter et al ( 18 pacientes
tratados con alteplasa , 18 tratados con VATS), ambos estudios demostraron resultados similares de pacientes, incluida la duracin
de estada en el hospital, y ambos tambin demostraron una reduccin de costes para el tratamiento del empiema paraneumnico
con fibrinolticos frente a VATS. Un ensayo aleatorio de Kurt et al ( 10 pacientes tratados con VATS, 8 tratados con tubo de
toracostoma convencional con fibrinlisis reteplasa nicamente como tratamiento de rescate) document menor tiempo de
estancia de los pacientes sometidos a VATS iniciales. Sobre la base de los datos actualmente disponibles, tanto el tubo torcico con
fibrinolisis como VATS se consideran estrategias de drenaje iniciales aceptables.
XIII. Cundo deben considerarse la VATS o la decorticacin abierto en pacientes que han tenido tubo de drenaje torcico con o
sin tratamiento fibrinoltico?
Recomendacin
67. VATS se debe realizar cuando hay persistencia de derrames moderados a grandes y compromiso respiratorio en curso, a pesar de
~2-3 das de manejo con un tubo torcico y la finalizacin de la terapia fibrinoltica. Desbridamiento de pecho abierto con
decorticacin representa otra opcin para el manejo de estos nios, pero se asocia con tasas ms altas de morbilidad. (
Aproximadamente el 17% de los nios con derrames paraneumnicos tratados con fibrinolticos a travs de un tubo en el pecho
requiere ms intervencin para completar el drenaje de la cavidad pleural. Los nios que requieren una mayor intervencin por
VATS o toracotoma abierta o decorticacin son los que tienen persistencia de derrames moderados o grandes y compromiso
respiratorio en curso a pesar de ~ 2-3 das de manejo con un tubo torcico y fibrinolticos. La persistencia de la fiebre por s sola no
es una indicacin de fracaso del tratamiento. TAC de trax se debe realizar para evaluar la adecuacin de drenaje de lquido pleural y
para determinar si la acumulacin de lquido loculado necrotizante o la enfermedad del parnquima estn presentes. Despus del
fracaso de la sonda pleural con agentes fibrinolticos, el drenaje del espacio pleural es ms a menudo logrado mediante VATS, rara
vez, los nios requerirn decorticacin abierta. No es habitualmente necesario obtener radiografas de trax en serie despus de
VATS o la colocacin del tubo torcico .
XIV. Cundo debe un tubo torcico ser retirado despus de cualquier drenaje o VATS Primaria?
68. Una sonda pleural o tubo torcico se puede quitar en ausencia de una fuga de aire intratorcica y cuando el drenaje del lquido
pleural es <1ml/kg/24h, generalmente calculada durante las ltimas 12 horas. ( recomendacin fuerte , evidencia de muy baja
calidad)
Una vez que se coloca un tubo torcico, ya sea como tratamiento primario o despus de VATS, los criterios para el retiro incluyen la
ausencia de una fuga de aire y <1 ml/kg/24h de drenaje de lquido pleural, generalmente calculada durante las ltimas 12 horas, o
~25-60 ml total en un perodo de 24 horas. A menudo, esto puede llevarse a cabo dentro de las 48-72 horas despus de la operacin
o de la finalizacin de la fibrinlisis.
XV. Qu tratamiento antibitico y duracin estn indicados para el tratamiento del derrame paraneumnico y empiema?
Recomendaciones
69. Cuando el cultivo bacteriano de sangre o lquido pleural identifica un aislado patognico, la sensibilidad a los antibiticos se debe
utilizar para determinar el rgimen de antibiticos. ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad)
70. En el caso de derrames paraneumnicos con cultivo negativo, la seleccin de antibiticos debe basarse en las recomendaciones
de tratamiento para los pacientes hospitalizados con NAC (ver Resumen de evidencia para las recomendaciones 46 a 49). (
71. La duracin del tratamiento antibitico depende de la adecuacin del drenaje y de la respuesta clnica demostrada para cada
paciente. En la mayora de los nios, el tratamiento con antibiticos durante 2-4 semanas es adecuado (recomendacin fuerte,
evidencia de baja calidad ) .
El tratamiento antibitico del derrame paraneumnico o empiema es similar al de la NAC sin derrame. Los patgenos bacterianos
responsables de la NAC y de derrame paraneumnico y empiema son tambin similares, siendo el S. pneumoniae el patgeno
aislado con mayor frecuencia en la mayora de los estudios, a pesar de que el S. aureus sigue siendo una importante causa de
empiema, pero un causa menos frecuente de NAC no complicada. Siempre que sea posible, el tratamiento antibitico debe ser
patgeno-dirigida, segn los resultados de un cultivo bacteriano de sangre o lquido pleural. Por desgracia, los cultivos de fluidos
pleurales son a menudo negativos debido a la alta frecuencia del tratamiento antibitico iniciado antes de que se obtenga el lquido
para el cultivo. En estas circunstancias, el tratamiento se basa en la epidemiologa regional y es seleccionado para proporcionar la
cobertura de los patgenos ms comunes (vase el Resumen de evidencia para las recomendaciones 46 a 49 ) . Cuando se utiliza la
prueba molecular, el empiema con cultivo negativo se encuentra que es ms a menudo causado por S. pneumoniae que haba sido
parcialmente tratado antes de que se obtuvieran cultivos de bacterias y rara vez se ha encontrado que sea debido a S. aureus. El
empiema causado por S. aureus, especialmente CA-MRSA, resulta en cultivo bacteriano positivo ms a menudo que el empiema
causado por el neumococo. En un estudio de un solo centro de 63 muestras de lquido pleural probados por cultivo bacteriano y
PCR, todos los casos de CA- MRSA fueron demostrados tanto por cultivo y PCR. Ningn caso de MRSA fue demostrado por PCR en el
cultivo del lquido pleural negativo, aunque este hallazgo debe ser verificado en entornos con una mayor incidencia de CA- MRSA.
La duracin ptima del tratamiento antibitico de derrame paraneumnico y empiema depende de la idoneidad del procedimiento
de drenaje y puede variar segn el agente patgeno, pero no se ha determinado a travs de ensayos controlados aleatorios.
Comnmente se recomienda el tratamiento durante 2-4 semanas , y algunos expertos en el tratamiento de la infeccin recomiendan
que sea durante unos 10 das despus de la desaparicin de la fiebre .
TRATAMIENTO DEL NIO NO RESPONDE AL TRATAMIENTO

XVI. Cul es el manejo adecuado de un nio que no est respondiendo al tratamiento para NAC?
Recomendacin
72. Los nios que no responden a la terapia inicial despus de 48 a 72 horas debern ser manejados por uno o ms de los siguientes:
a. La evaluacin clnica y de laboratorio para determinar la gravedad actual de sus enfermedades y la progresin esperada
con el fin de determinar si se requieren niveles ms altos de atencin o apoyo. (recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
b. Evaluacin de imgenes para evaluar la extensin y progresin del proceso neumnico o paraneumnico.
(recomendacin dbil, calidad de evidencia baja )
c. La investigacin adicional para identificar si el patgeno original persiste, si se ha desarrollado resistencia al agente
utilizado, o si hay un nuevo agente de infeccin secundaria. (recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
73. Una muestra de BAL (BAL) se debe obtener para el cultivo de la tincin de Gram y para el nio ventilado mecnicamente. (
74. Un aspirado pulmonar percutneo se debe obtener para realizar Gram y cultivo en el nio persistente y gravemente enfermo
para los que las investigaciones anteriores no han dado un diagnstico microbiolgico. (recomendacin dbil , calidad de evidencia
baja )
75. Una biopsia pulmonar abierta de Gram y cultivo se deben obtener en el nio ventilado mecnicamente persistente y
crticamente enfermo en el cual las investigaciones anteriores no han dado un diagnstico microbiolgico. (recomendacin dbil,
calidad de evidencia baja )
La decisin para considerar a un paciente como un no respondedor a la terapia para la NAC bacteriana o viral se basa en la
interpretacin del mdico acerca del curso clnico del paciente y, a veces, de los datos de laboratorio en relacin con el estado del
paciente al inicio de la terapia. En general, el mdico debe considerar a un paciente un no respondedor si hay una falta de mejora
dentro de las 48-72 horas o empeoramiento significativo en cualquier momento despus de iniciar el tratamiento.
La frecuencia de la falta de respuesta en la neumona peditrica no est bien descrito, pero se ha estimado en general entre ~5% y
15% en nios hospitalizados. Esto es similar a los resultados de un meta -anlisis de ensayos aleatorios en adultos que investigan el
fracaso del tratamiento, en el que se observ persistencia de la fiebre y el deterioro de la condicin del paciente que requiere un
cambio en los antibiticos prescritos en el 16% de los pacientes.
El juicio clnico es de suma importancia en la definicin de falta de respuesta, pero la determinacin de la falta de respuesta tambin
se ve influida por el laboratorio y/o resultados de las imgenes. Los pesos relativos de estos factores en la decisin de considerar un
paciente un no respondedor varan segn la edad, el ajuste (ambulatorio vs pacientes hospitalizados vs UCI), la gravedad de la
presentacin, y, finalmente, la tasa de deterioro clnico o la duracin de la falta de mejora.
Los siguientes factores influyen en la decisin de considerar al paciente un no respondedor a las 48-72 horas :
A. Signos vitales y la saturacin de oxgeno [ 45 ]
1. Persistencia o aumento en el patrn general de la fiebre
2. Aumento de la frecuencia respiratoria, gruidos, retracciones torcicas, cianosis
3. Frecuencia cardiaca aumentada persistente
4. Saturacin de oxgeno < 90% con aire ambiental, necesidad de oxgeno suplementario o ventilacin
B. Sntomas o signos sistmicos o focales

1. "Toxicidad" definida clnicamente, basada en el juicio clnico o cambio en el estado mental
2. Dolor en el pecho, entablillado del pecho
3. Incapacidad para mantener la ingesta oral y la hidratacin
4. Extensin de los sonidos respiratorios anormales o ausencia de los mismos en la auscultacin o matidez a la percusin
C. Resultados de laboratorio y / o radiolgicos
1. Recuento de leucocitos perifricos, teniendo en cuenta el recuento total y el porcentaje de formas inmaduras de
neutrfilos
2 . Los niveles de marcadores inflamatorios (por ejemplo , la procalcitonina , PCR )
3. El aislamiento de un patgeno por el cultivo; los patgenos que no responden incluyen ya sea aquellos con resistencia a
los antimicrobianos de la terapia actual o aquellos sensibles a la terapia actual, pero con exposicin inadecuada de
medicamentos en los tejidos infectados, drenaje inadecuado de empiema o absceso, o duracin inadecuada de la terapia.
4. Mayor grado de afectacin del parnquima, presencia o el aumento en el lquido pleural, o el desarrollo de un absceso
pulmonar o una neumona necrotizante, segn lo documentado por imgenes con radiografa de trax, ultrasonido o
tomografa.
Los nios con NAC que no responden deben tener la gravedad clnica de la enfermedad evaluada varias veces para determinar si se
requieren mayores niveles de atencin, por ejemplo, la admisin al hospital del paciente ambulatorio, el transporte especializado de
un hospital de la comunidad a un centro de atencin peditrica terciaria o traslado a la UCI de una sala de hospital. La evaluacin
debe incluir un seguimiento de las mejoras esperadas en la presentacin de las conclusiones que pueden incluir fiebre, frecuencia
respiratoria, dificultad respiratoria ( retracciones torcicas , gruidos ) y la hipoxemia (con oximetra de pulso). Los nios tambin
deben ser controlados por su respuesta global en trminos de actividad, apetito y el estado de hidratacin. Algunos pacientes
ambulatorios "no respondedores" requieren hospitalizacin (ver Resumen de evidencia para la recomendacin 1 ), si no son capaces
de mantener la oxigenacin e hidratacin adecuada o muestran signos de aumento del trabajo respiratorio o de toxicidad. Los nios
tratados inicialmente con tratamiento antibitico oral para presunta neumona bacteriana o atpica de forma ambulatoria en
realidad pueden ser infectados por agentes patgenos que no son susceptibles a la terapia inicial, y pueden requerir terapia
alternativa o terapia antibacteriana y antiviral adicional.
Los nios que no responden con NAC de moderada a severa deben ser sometidos a imgenes radiogrficas, sobre todo si la
evidencia clnica sugiere un aumento del esfuerzo respiratorio, aumento de las reas de los sonidos pulmonares anormales o
matidez a la percusin en las zonas donde no se ha detectado previamente. Para pacientes ambulatorios, el estudio de imagen de
eleccin es la radiografa de trax incluyendo vistas posteroanterior y lateral. Si se sospecha de una derrame pleural moderado a
grande, a continuacin se indica una radiografa de trax en decbito lateral o un ultrasonido de trax (ver Resumen de evidencia
para la recomendacin 57). Si se sospecha una masa torcica, un absceso pulmonar o neumona necrotizante, la TAC de trax se
debe realizar.
Los nios con complicaciones de neumona, incluyendo derrames pleurales moderados a grandes, requieren la consulta con los
servicios de la institucin que tienen experiencia en la obtencin de muestras de lquido pleural y la disponibilidad de drenaje,
agentes fibrinolticos, y/o VATS (ver Resumen de evidencia para las recomendaciones 58 y 59).
Nueva evaluacin de los patgenos bacterianos puede incluir esputo para cultivo en los nios que pueden toser y expectorar. En los
nios con derrames paraneumnicos que no responden a la terapia antimicrobiana sola, muestras de lquido pleural se deben
obtener para cultivo, la tincin de Gram, y, si est disponible, PCR o las pruebas de antgeno; las muestras tambin deben ser
evaluadas en busca de micobacterias y hongos con tinciones y cultivos apropiados, en el contexto de una exposicin clnicamente
relevante y presentacin clnica. Los nios tambin deben ser considerados para el drenaje o remocin del derrame . En los nios
gravemente enfermos que requieren ventilacin mecnica , los cultivos obtenidos por broncoscopia con BAL , aspirado traqueal , o
un cepillo bronquial pueden ser tiles.
Aunque los patgenos raros pueden presentarse como NAC, la NAC en nios generalmente es causada por los patgenos de las vas
respiratorias tradicionales (vase Etiologa ) . Cuando la NAC no est respondiendo a la terapia emprica inicial antimicrobiana, en
particular si no se consider inicialmente necesario un intento de descubrir el patgeno, se debera buscar ser un enfoque ms
agresivo para la identificacin de patgenos. Adems, el paciente debe ser reevaluado para considerar si se trata de patgenos
bacterianos comunes ms resistentes, patgenos virales o inusuales, incluyendo organismos como hongos, micobacterias, o
parasitos, pueden ser responsables de empeoramiento de los signos y sntomas . La infeccin bacteriana secundaria de una va area
obstruida de cualquiera de los mecanismos intrnsecos o extrnsecos tambin debe ser considerada.
Los pacientes hospitalizados que no responden a la terapia inicial pueden requerir expansin de la terapia antimicrobiana para los
patgenos que no estn incluidos en el espectro de la eleccin del antibitico inicial o posteriormente que muestran resistencia al
agente inicial por medio de la induccin de mecanismos de resistencia mutacin, o la seleccin de una pequea subpoblacin del
patgeno que es intrnsecamente resistente al agente pero no se detect en los cultivos iniciales. Por ejemplo , un paciente tratado
inicialmente con ampicilina intravenosa debe tener una cobertura ampliada, ya sea con nafcilina, oxacilina y cefazolina por MSSA o
con clindamicina (pacientes moderadamente enfermos) o vancomicina (pacientes con enfermedades graves o potencialmente
mortales ) de MRSA. Otro ejemplo est representado por los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con vancomicina para
la infeccin causada por CA-MRSA en los cuales la seleccin de "heterorresistencia" a la vancomicina se produce, con CIMs
crecientes que requieren una dosificacin creciente de vancomicina para conseguir la curacin. Los pacientes que requieren una
intervencin significativa para mantener la oxigenacin o perfusin adecuada, tales como ventilacin mecnica, apoyo
cardiovascular, o apoyo de oxigenacin por membrana extracorprea, deben ser transferidos a una unidad capaz de proporcionar
cuidados intensivos .
Cuando la NAC que no responde se sospecha que es ya sea de origen viral o un resultado de la coinfeccin con patgenos
bacterianos y virales, confirmar si es un patgeno viral puede ser beneficioso. La prueba rpida de antgenos y PCR tienen la ventaja
de tiempos de respuesta rpidos, pero la disponibilidad y el coste de la prueba de PCR pueden ser un factor limitante. A medida que
aumenta la accesibilidad a las tecnologas de base molecular, tales como la PCR, y reducir sus costos, estas pruebas pueden sustituir
a muchas pruebas basados en antgenos, ya que generalmente han mejorado las caractersticas de rendimiento y de ensayo y
pueden identificar un nmero creciente de patgenos virales.
Un nio que no responde con NAC puede tener la infeccin sola por virus de la influenza que es resistente al tratamiento antiviral
emprico con oseltamivir. En estos pacientes, las pruebas de resistencia al oseltamivir deben perseguirse mediante laboratorios de
salud pblica, y el tratamiento debe iniciarse con un agente antiviral alternativo, como zanamivir , o un agente antiviral de
investigacin que pueda retener la actividad contra la cepa de influenza. Para los nios <7 aos de edad, o para aquellos que
necesitan un tratamiento antiviral por va intravenosa , puede ser necesaria la terapia antiviral en fase de investigacin , por lo
general a travs del fabricante de medicamentos. Los nios con empeoramiento de la NAC y un patgeno viral deben recibir
tratamiento antiviral si est disponible y deben ser sometidos a ms pruebas dirigidas a la identificacin de los patgenos
bacterianos no detectados previamente (vase el Resumen de evidencia para las recomendaciones 28 , 29 , 39 y 40).
Los nios que se presentan con NAC viral confirmada inicialmente en ocasiones desarrollan una infeccin bacteriana secundaria. La
infeccin bacteriana secundaria en lactantes y nios con enfermedad viral se presenta con mayor frecuencia en los nios
hospitalizados, especialmente aquellos con influenza o infeccin por RSV que requieren cuidados intensivos. Si la infeccin
bacteriana secundaria se sospecha con deterioro clnico apoyado por pruebas de laboratorio de aumento de la inflamacin sistmica
, se justifica entonces la investigacin de patgenos bacterianos y terapia antibacteriana debe ampliarse para dar cobertura a los
patgenos bacterianos comunes, teniendo en cuenta los patrones de resistencia locales. En ocasiones, en nios 3-5 aos de edad ,
las pruebas de Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae se justifican, sobre todo si son infiltrados pulmonares perihiliares y bilaterales
y estn presentes sibilancias. Si los resultados de prueba requieren varios das, los mdicos deben comenzar la terapia emprica con
la adicin de un macrlido, tetraciclina , o fluoroquinolona (ver Resumen de evidencia para las Recomendaciones 44 y 48).
XVII. Cmo deben los no respondedores con absceso pulmonar o neumona necrotizante ser manejados?
Recomendacin
76. Un absceso pulmonar o neumona necrotizante identificado en un paciente que no responde pueden ser tratado inicialmente
con antibiticos por va intravenosa. Abscesos perifricos bien definidos, sin conexin con el rbol bronquial se pueden drenar en los
procedimientos guiados por imgenes, ya sea por aspiracin o con un catter de drenaje que permanece en su lugar, pero la mayor
parte se fuga a travs del rbol bronquial y sana sin intervencin quirrgica o invasiva. ( recomendacin dbil , evidencia de muy
baja calidad )
La mayora de los abscesos pulmonares surgen en el pulmn previamente normal como resultado de una neumona inicial. El
absceso y / o necrosis pulmonar puede conducir a una falta de respuesta clnica. El paciente que no responde que tiene una lesin
en la radiografa de trax sugestiva de absceso o una neumona necrotizante debe someterse a una TAC de trax con realce de
contraste para ayudar a confirmar o descartar estos procesos. En general, la intervencin quirrgica se debe evitar, ya que la
mayora de los abscesos se resuelven con antibiticos solos. Sin embargo, si el absceso es perifrico y no est asociado a la conexin
va area, entonces, la colocacin de drenaje guiado por TAC o catter es una opcin razonable. Los datos retrospectivos sugieren
que el drenaje acorta la estancia hospitalaria y facilita una recuperacin ms rpida. Las muestras obtenidas en el drenaje deben ser
metdicamente investigadas en busca de agentes patgenos potenciales.
Los pacientes con un absceso secundario debido a una anomala pulmonar subyacente o lesin ( por ejemplo, malformacin qustica
adenomatoide congnita, secuestro pulmonar) requieren consulta quirrgica para la evaluacin del manejo a largo plazo de la
lesin, y para determinar si se requiere la reseccin quirrgica. La neumona necrotizante debe ser tratada mdicamente porque la
intervencin quirrgica y / o la colocacin de tubos torcicos a travs de trocar pueden aumentar el riesgo de fistula broncopleural.
CRITERIOS DE ALTA
XVIII. Cundo puede un nio hospitalizado con NAC ser dado de alta con seguridad?
Recomendaciones
77. Los pacientes tienen derecho al alta cuando se han documentado mejora clnica global, incluyendo el nivel de actividad, el
apetito y disminucin de la fiebre por lo menos 12 a 24 horas. ( recomendacin fuerte , evidencia de muy baja calidad )
78. Los pacientes tienen derecho al alta cuando demuestran mediciones de oximetra de pulso compatibles > 90% en aire ambiente
durante al menos 12 a 24 horas . ( recomendacin fuerte , evidencia de calidad moderada )
79. Los pacientes son elegibles para el alta slo si demuestran un estado mental en la lnea de base de base y/o estable. (
recomendacin fuerte , evidencia de muy baja calidad )
80. Los pacientes no son elegibles para el alta si han aumentado considerablemente el trabajo de la respiracin o tienen sostenida
taquipnea o taquicardia ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
81. Los pacientes deben tener pruebas de que puedan tolerar su rgimen de terapia anti-infecciosa en casa, ya sea oral o
intravenosa, y el rgimen de oxgeno en el hogar, debe ser asegurado, en su caso , antes del alta hospitalaria. ( recomendacin
fuerte , evidencia de baja calidad )
82. En los bebs o nios pequeos que requieren tratamiento antibitico ambulatorio oral, los mdicos deben demostrar que los
padres son capaces de administrar y los nios son capaces de cumplir adecuadamente con la toma de los antibiticos antes del alta.
( recomendacin dbil , evidencia de muy baja calidad )
83. Para los nios que han tenido un tubo torcico y cumplen con los requisitos nombrados anteriormente, el alta hospitalaria es
apropiada despus de que el tubo torcico ha sido retirado por 12-24 horas , con ninguna evidencia clnica de deterioro luego de la
remocin, o si se obtuvo una radiografa de trax por preocupaciones clnicas, existe evidencia radiogrfica de no reacumulacin
importante de un derrame paraneumnico o neumotrax. (recomendacin fuerte , evidencia de muy baja calidad )
84. En los lactantes y nios con barreras a la atencin, incluyendo la preocupacin por la observacin cuidadosa en el hogar, la
incapacidad de cumplir con el tratamiento, o la imposibilidad de ser objeto de seguimiento, estos temas deben ser identificados y
tratados antes del alta. ( recomendacin dbil, evidencia de muy baja calidad )
No existen estudios que determinen claramente los mejores criterios para el alta hospitalaria. Sin embargo, los siguientes criterios
son de uso general: ( 1 ) el nio tiene fiebre decreciente, ( 2 ) no se requiere oxgeno suplementario, ( 3 ) el nio ha estado tomando
los alimentos y lquidos adecuadamente durante al menos 12 a 24 horas, y (4 ) si se coloca un tubo torcico, el nio no tiene fuga de
aire intratorcica durante al menos 12-24 horas despus de que se retira el tubo. En los adultos, la mejora de la neumona se ha
determinado principalmente por el curso mejorado de la fiebre, la resolucin de la taquicardia y taquipnea, la mejora de la presin
arterial sistlica, y la resolucin de la necesidad de oxgeno suplementario segn la evaluacin de la oximetra de pulso. En los nios,
los criterios para la estabilidad en el curso del tratamiento de la neumona estn mucho menos bien definidos.
La fiebre es muy comn en la neumona, y puede persistir durante varios das a pesar del tratamiento adecuado, en particular en los
nios con neumona complicada. En un estudio de adultos, la reduccin del umbral de lo que se considera una temperatura
"estable" no altera el tiempo hasta el alta del hospital, lo que implica que, al menos en ese grupo, la estabilidad de la temperatura
no es la consideracin principal para el alta. Dado que la resolucin de la fiebre es un signo de la terapia adecuada para la neumona
bacteriana, una curva de la mejora de la fiebre se puede utilizar para documentar la adecuacin de la terapia en ausencia de un
organismo definitivo y sus sensibilidades.
Existe una gran variabilidad en la prctica de los mdicos en cuanto a lo que se considera un nivel de oximetra de pulso seguro para
los pacientes dados de alta con neumona. Sin embargo, se recomienda el uso de un 90% como punto de corte para la
suplementacin de oxgeno para la enfermedad respiratoria viral. Como las mediciones de oximetra de pulso caen por debajo de
90% (estado cido-base, temperatura, y otras consideraciones), disminuciones adicionales en el resultado de la oxigenacin en una
disminucin ms rpida de las tasas de saturacin, segn lo determinado por la curva de disociacin de oxgeno de la hemoglobina.
Los bebs y los nios que recibieron antibiticos con sabor desagradable son ms propensos a escupir su dosis. Se ha sugerido que
en los bebs y nios que toman medicamentos lquidos , el gusto tiene un mayor impacto en la adherencia con la terapia prescrita
que el intervalo o la duracin de la dosificacin [ 295 ] . Un ensayo de terapia antimicrobiana va oral antes del alta es importante,
especialmente para los agentes tales como la clindamicina lquida, que se sabe que tienen un sabor desagradable. Existen maneras
de mejorar la palatabilidad de algunas de las suspensiones de antibiticos, incluyendo tanto los sabores disponibles en el hogar y los
sabores que se pueden aadir en el momento en que el antibitico se reconstituye en una farmacia . Seguimiento cercano con el
mdico de atencin primaria es importante para asegurarse de que el nio siga tolerando el tratamiento antibitico oral.
Los nios con neumona complicada a menudo tienen procedimientos quirrgicos para drenar la acumulacin de lquido pleural.
Hasta un tercio de los pacientes con colocacin primaria de tubo torcico pueden requerir una segunda intervencin quirrgica para
su posterior drenaje de lquido. La duracin de la estancia y la posibilidad de que vuelva a acumular el lquido se reducir
considerablemente , pero no se eliminara, por VATS o terapia fibrinoltica mediante tubo torcico ( vase el Resumen de evidencia
para las recomendaciones 64 y 65) . Sin embargo , se debe tener cuidado de que los pacientes no tengan acumulacin continua de
lquido pleural antes de el alta, lo que puede requerir un enfoque ms conservador para cumplir los criterios. Para los pacientes que
no reciben tratamiento fibrinoltico o VATS , un perodo de observacin de la acumulacin puede estar justificada .
Es prudente tener en cuenta las condiciones econmicas y sociales que afectarn el cumplimiento de la atencin y la seguridad del
alta en estos pacientes. Aunque el efecto del costo de los medicamentos para pacientes ambulatorios en la adhesin no se ha
estudiado en la neumona peditrica, los padres de bajos ingresos tienen menos probabilidades de cumplir con los medicamentos
recetados para una variedad de enfermedades mdicas . Para los nios con neumona que estn siendo dados de alta, es razonable
comprobar que el rgimen prescrito de un paciente, as como servicios de seguimiento para pacientes ambulatorios y la atencin no
incurrir en un costo que reduzca la probabilidad de cumplimiento.
En un estudio canadiense grande, los nios con neumona fueron ms propensos a ser hospitalizados simplemente porque eran de
nivel socioeconmico ms bajo, probablemente debido a la falta de acceso oportuno a servicios adecuados de consulta externa. En
otro estudio realizado en Estados Unidos, los nios hospitalizados con NAC que provena de familias con ingresos por debajo del
umbral de pobreza federal representaron el 11% de los nios cuyas hospitalizaciones fueron considerados evitables [ 58 ] .
XIX. Cuando est indicada la terapia endovenosa ambulatoria , en contraste con la terapia oral un paso atrs (Step- Down)?
Recomendaciones
85. El tratamiento antibitico parenteral ambulatorio se debe ofrecer a las familias de los nios que ya no necesitan cuidados de
enfermera especializada en un centro de cuidados agudos , pero con una necesidad demostrada de terapia parenteral en curso. (
86. Tratamiento antibitico parenteral ambulatorio debe ser ofrecido a travs de un programa de enfermera peditrica
especializada en el hogar a travs de inyecciones intramusculares diarias en un centro de atencin ambulatoria peditrica adecuado.
( recomendacin dbil , calidad de evidencia baja )
87 . Conversin de una terapia parenteral a terapia ambulatoria oral, cuando sea posible , es preferible al tratamiento ambulatorio
parenteral. ( recomendacin fuerte , evidencia de baja calidad )
El tratamiento antimicrobiano parenteral ambulatorio se ha utilizado con xito durante > 2 dcadas, tanto en nios como en adultos
para el tratamiento de una amplia variedad de infecciones , incluyendo la neumona , lo que lleva a la creacin de guas de prctica
IDSA para pacientes ambulatorios tratamiento antibitico parenteral. Con el uso de un conjunto de parmetros clnicos que
documentan la no necesidad de atencin de enfermera especializada y con la creacin de un equipo que consiste en un pediatra,
una enfermera peditrica especializada y el farmacutico ambulatorio peditrico para la NAC puede tener xito con un variedad de
agentes antimicrobianos [ 224 ] . Los ejemplos de los bebs y nios que pueden requerir tratamiento parenteral en curso incluyen
los que pueden tener la enfermedad en curso que requiere una alta concentracin de antibitico en suero con el fin de lograr la
exposicin a antibiticos suficiente en los tejidos infectados , incluyendo aquellos con enfermedad extensa del parnquima ,
derrame paraneumonico o absceso pulmonar . Los criterios especficos para identificar a los nios con necesidad de terapia
parenteral prolongada no han sido bien definidos.
No hay ensayos aleatorios que hayan examinado la idoneidad de la terapia oral en comparacin con el tratamiento antibitico
parenteral en nios con NAC . La seleccin de la terapia antimicrobiana oral que es bien tolerada y se absorbe bien el logro de la
exposicin antimicrobiana requerida en el sitio de la infeccin, son esenciales para el tratamiento ambulatorio en curso en una
familia compatible . Los riesgos de eventos adversos de la terapia oral son menores que los de la terapia intravenosa.
Los primeros estudios retrospectivos documentaron la eficacia de la terapia en descenso oral en los nios , incluidos los nios con
NAC. Los estudios ms recientes de la terapia en descenso oral de la osteomielitis , con algunos datos recogidos prospectivamente
en los nios tratados, han demostrado la seguridad y eficacia del tratamiento ambulatorio oral para las infecciones bacterianas
graves. Los estudios tambin han puesto de relieve la relativamente alta frecuencia de las complicaciones de los catteres venosos
centrales de insercin perifrica, lo que sugiere que el tratamiento ambulatorio parenteral debe reservarse para los nios que no
pueden tolerar (ya sea incapaz de tomar o no pueden absorber ) los antibiticos orales apropiados y aquellos con infecciones
causadas por bacterias resistentes a los antibiticos orales para los cuales la terapia antibitica oral no est disponible.
PREVENCIN
XX. Puede la NAC peditrica prevenirse?

Recomendaciones
88. Los nios deben estar inmunizados con vacunas para patgenos bacterianos, incluyendo S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y la
tos ferina para prevenir la NAC. (recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
89. Todos los nios y adolescentes 6 meses de edad deben ser vacunados anualmente con vacunas para el virus de la influenza
para prevenir la NAC. ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
90. Los padres y cuidadores de lactantes <6 meses de edad, incluyendo las adolescentes embarazadas, deben ser inmunizados con
las vacunas contra el virus de la influenza y la tos ferina para proteger a los nios de la exposicin. ( recomendacin fuerte ,
evidencia de dbil calidad )
91. La NAC despus neumoccica luego de la infeccin con el virus de la influenza est disminuida por la inmunizacin contra el virus
de la gripe. ( recomendacin fuerte , evidencia dbil calidad )
92. Los infantes con alto riesgo deben ser proporcionados una profilaxis inmune con el anticuerpo monoclonal especfico de RSV
para disminuir el riesgo de neumona grave y hospitalizacin causada por RSV . ( recomendacin fuerte , evidencia de alta calidad )
Las infecciones por S. pneumoniae y H. influenzae tipo b se encuentran entre las causas ms comunes de NAC peditrica en todo el
mundo. Estos 2 patgenos representan aproximadamente la mitad de las muertes por neumona a nivel mundial en nios < 5 aos
de edad. La infeccin con ambos de estos patgenos se puede prevenir mediante la inmunizacin. En los Estados Unidos, las vacunas
conjugada antineumoccica y conjugada anti H. influenzae tipo b han sido recomendadas para infantes y nios como parte del
calendario de vacunacin infantil de rutina y se han reducido las tasas de morbilidad y mortalidad por neumona por neumococo y H.
influenzae. En el 2010, la Food and Drug Administration de EE.UU. aprob la vacuna neumoccica conjugada 13-valente, y el CDC
Advisory Committee on Inmunization Practices ha emitido lineamientos para el uso de esta vacuna en los nios. La vacuna 13 valente ( PCV13 ) contiene antgeno para los 7 serotipos en la vacuna PCV7 (serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F) y para 6
serotipos adicionales (1 , 3 , 5 , 6A , 7F , y 19A) . Algunos de estos serotipos adicionales se han reportado en Amrica del Norte,
Amrica del Sur y Europa, y con frecuencia estn implicados en la neumona, especialmente la neumona complicada con empiema o
necrosis. La licencia de PCV13 podra disminuir la neumona peditrica complicado y empiema.
Las ITRIs por el virus de la influenza en nios pueden estar asociados con la neumona bacteriana, con o sin empiema. La
inmunizacin con las vacunas trivalentes inactivadas proporciona una eficacia de la vacuna promedio de ~86% (intervalo de
confianza del 95%, 29% -97%), y la vacuna atenuada, viva, adaptada al frio, proporciona una mayor eficacia en los nios pequeos
entre 6 - 59 meses de edad, en comparacin con la vacuna trivalente inactivada. Las mayores tasas de proteccin fueron
documentadas durante aos en los que las cepas de las vacunas fueron bien identificadas para las cepas de la gripe que circulan en
la comunidad, en particular para las vacunas trivalentes inactivadas.
En los nios, la neumona bacteriana, en particular la neumona neumoccica y , ms recientemente , la neumona por CA-MRSA, se
ha asociado con infeccin por el virus precedente a la influenza estacional. La neumona complicada y el empiema tambin se han
asociado a las pandemias histricas de influenza y la pandemia H1N1 en el 2009. El CDC Advisory Committee on Inmunization
Practices y la AAP recomiendan actualmente la vacunacin universal anual contra la influenza para los lactantes y nios 6 meses.
La vacunacin antigripal universal puede disminuir la NAC peditrica en los Estados Unidos.
NUEVAS REAS DE INVESTIGACIN

A lo largo de estas directrices, se ha observado que las pruebas de alta calidad para apoyar las recomendaciones son a menudo
insuficientes. Las reas que se han destacado especialmente en las directrices se resumen en la Tabla 10.
Medidas de resultado objetivas
Se necesitan medidas de resultado objetivas para orientar las decisiones que rodean el sitio inicial de atencin para los pacientes
evaluados en el medio ambulatorio y para guiar las decisiones de admisin, manejo y alta para pacientes hospitalizados. Los
resultados que se pueden estandarizar, medir y comparar nos permitirn establecer puntos de referencia para la atencin de los
nios con NAC, con una comprensin de la variabilidad en el curso clnico entre los agentes patgenos (bacterias, virus , hongos ,
tuberculosis y coinfeccin ), entre grupos etarios, grupos socioeconmicos y entre los que tienen diferencias genticas en la
respuesta inmune). Adems, las medidas de resultado definidas con los estndares actuales de cuidado permitirn la consiguiente
documentacin de los beneficios de las nuevas intervenciones teraputicas.
Los resultados relevantes a considerar en la evaluacin de los nios hospitalizados con neumona incluyen el tiempo de resolucin
de las anomalas clnicas y signos vitales observados (incluyendo fiebre, el trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria, taquicardia,
la necesidad de la administracin de lquidos por va parenteral, la necesidad de una intervencin quirrgica, el desarrollo de
neumona asociada a complicaciones locales, metstasis o complicaciones sistmicas y mortalidad). Los resultados adicionales que
se pueden medir para evaluar la eficacia de las intervenciones incluyen la necesidad de hospitalizacin, duracin de la
hospitalizacin, la readmisin despus del alta, y los costos de la atencin. Pocos de estos resultados han sido considerados en los
estudios de NAC en la infancia. Algunos, como el requisito de hospitalizacin y la duracin de la hospitalizacin, son subjetivos y
pueden estar relacionados con factores no clnicos importantes, incluyendo consideraciones psicosociales o de comportamiento, las
consideraciones socioeconmicas , el potencial de la falta de adherencia al tratamiento prescrito, y los obstculos para el
seguimiento de la atencin mdica. Otros, como la persistencia de los sntomas clnicos, pueden estar relacionados con causas no
bacterianas de la neumona .
Muchos ensayos aleatorios de adultos hospitalizados con NAC usan la mortalidad como medida de resultado primario. Entre los
nios, la mortalidad atribuible a la NAC ha disminuido en un 97% durante los ltimos 50 aos a <5% de los nios hospitalizados con
NAC. En una gran cohorte de nios hospitalizados con NAC en 38 hospitales de atencin terciaria de nios slo 156 de los 20.703
nios (0,75 %) hospitalizados con NAC murieron. Las tasas de mortalidad se deben examinar en todos los estudios de la neumona
infantil, a pesar de que la poca frecuencia de las muertes se opone al uso de la mortalidad como una medida de resultado primaria
en los Estados Unidos y otros pases desarrollados.
En relacin directa con el tema de las medidas de resultado para la NAC infantil es la seleccin del sitio inicial de la atencin, ya sea
ambulatoria o en el hospital. Esta decisin es importante, ya que afecta directamente la intensidad de la prueba y la posterior
terapia. La amplia variacin en las tasas de admisin relacionadas con NAC entre regiones geogrficas vecinas sugiere que los
mdicos no utilizan criterios consistentes para tomar decisiones en el sitio-de-atencin. La hospitalizacin innecesaria tiene
desventajas, incluyendo la infeccin nosocomial , la exposicin a la radiacin ionizante, y el aumento de los costes sanitarios. Sin
embargo , el tratamiento ambulatorio de los pacientes de alto riesgo puede aumentar las tasas de morbilidad asociados a NAC.
Como es el caso de la NAC en adultos, las decisiones de triage podran ser facilitado por la creacin de reglas de prediccin clnica
que identifiquen a los pacientes con alto o bajo riesgo de deterioro clnico y las complicaciones asociadas con la neumona.
Anlisis de costos
Los costos mdicos de cuidar a un nio con NAC son $1464 por episodio (en dlares de 1997). Los costes medios para el subgrupo de
pacientes que requieren hospitalizacin son ~ 12 000 dlares por episodio. Contribuye a la carga de la familia que los padres pierdan
das de trabajo, que van desde 2 das para la NAC tratados en el medio ambulatorio y 4 das para la NAC que requiere hospitalizacin
y el estrs familiar, lo que repercute en la salud de los padres y la moral de la familia. El costo no es considerado como un resultado
primario para la neumona infantil. Sin embargo, el costo puede ser en el factor importante en la eleccin de los tratamientos con
eficacia similar. Por lo tanto, los estudios que analizan la eficacia comparativa de las diferentes estrategias de tratamiento para la
neumona no complicada y neumona grave complicada por derrames paraneumnicos, empiema, abscesos o necrosis deben
examinar costo como una medida de resultado secundaria. Los anlisis de costos tambin pueden incluir costos no mdicos , tales
como prdida de ingresos de los padres .
Discapacidad a largo plazo

Pocos estudios han examinado los resultados a largo plazo de los nios con neumona. Varios estudios longitudinales sugieren que
los nios con ITRI en la infancia tienen mayor riesgo de desarrollar posteriormente enfermedad pulmonar obstructiva, la mayora de
estos estudios, sin embargo, no confirm el diagnstico de la neumona con radiografa de trax, y si la infeccin de las vas
respiratorias es la causa o la consecuencia de la hiperreactividad de las vas respiratorias no est claro. Entre los nios con neumona
complicada con derrame paraneumnico y empiema, la escoliosis, aunque poco frecuente, puede ocurrir, pero suele ser transitoria.
Anomalas en la funcin pulmonar son comunes, pero no existe un patrn consistente de alteraciones, y los tamaos de las muestras
son demasiado pequeas para permitir comparaciones significativas entre procedimiento de drenaje y alteraciones de la funcin
pulmonar. Adems, debido a que estos nios no se evaluaron para la funcin pulmonar antes del diagnstico de la neumona,
tambin es posible que las condiciones premorbidas que implican la funcin pulmonar existan antes de la neumona, pero fueron
asumidas por los investigadores a ser el resultado de una neumona. Entre los 36 nios con neumona complicada evaluados por
Kohn et al, el 19% tenan enfermedad pulmonar restrictiva leve y el 16% tena enfermedad pulmonar obstructiva leve. Entre los 10
pacientes estudiados por McLaughlin et al, hace 26 aos, 5 pacientes tenan una capacidad pulmonar total 1 desviacin estndar
por debajo de la media para la edad, 1 de estos pacientes se considera que tienen la enfermedad pulmonar restrictiva leve ( definida
como un total capacidad pulmonar 2 desviaciones estndar por debajo de la media para la edad ). Por el contrario, 7 de los 15
pacientes estudiados por Redding et al hace 20 aos tenan evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva slo leve, mientras que
no se registraron alteraciones de la funcin pulmonar entre los 13 pacientes estudiados por Satish et al hace 7 aos . El impacto de
la mejora de la calidad de la atencin prestada por los especialistas en medicina peditrica de hospitales y especialistas de cuidados
intensivos peditricos durante las ltimas 3 dcadas es probable que sea sustancial, pero sigue estando mal definido.

Resumen Ejecutivo: I. ¿Cuándo Un Niño o Bebé Con NAC Requiere Hospitalización ?

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XI. Qu pruebas de laboratorio deben realizarse en el lquido pleural?

0.1 mg/kg con un

XII . Cules son las opciones de drenaje para DPP ?

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B. Sntomas o signos sistmicos o focales

XX. Puede la NAC peditrica prevenirse?

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