Вы находитесь на странице: 1из 13

GUIA TECNICA.

GUIA DE PRACTICA
CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE ASMA
BRONQUIAL
I.

FINALIDAD

El asma es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes de la infancia.


A pesar de los muchos avances en el conocimiento de su fisiopatologa y su
tratamiento, an hoy se acompaa de una morbilidad y una mortalidad muy
significativas y representa un problema muy importante en trminos de
calidad de vida y costos de atencin (1-3).
El asma ocupacional es la enfermedad profesional de causa mas frecuente
en la mayora de pases industrializados; suponiendo entre 10 y 15 % de
todos los casos de asma en adultos. Uno de cada diez de pacientes con asma
tratados en atencin primaria se relacionan con una posible exposicin en el
entorno laboral.
A nivel mundial, afecta a cerca de 300 millones de personas, su prevalencia
vara entre 2 y 20 % y su mortalidad se estima en 250.000 muertes al ao.
La Organizacin Mundial de La Salud (OMS) calcula que al ao se pueden
perder 15 millones de aos de vida sana por discapacidad debida a asma.

II.

OBJETIVO

Establecer los lineamientosa seguir mediante el desarrollo e implementacin


de la gua de atencin integral basada en la evidencia para tratar de manera
integral al paciente con asma bronquial.

III.

AMBITO DE APLICACIN

El mbito de aplicacin de la siguiente gua prctica es el Hospital III Yanahuara.

IV.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ASMA BRONQUIAL


1. Nombre y cdigo: Asma Bronquial

V.

CIE 10 : J45.9

CONSIDERACIONES GENERALES
1. DEFINICION
El Asma Bronquial es una enfermedad caracterizada por obstruccin variable
del flujo areo y/o hiperreactividad bronquial debidas a causas y condiciones
atribuibles a un ambiente ocupacional, o a estmulos encontrados fuera del
lugar de trabajo.
2. ETIOLOGIA

a) Factores endgenos
Predisposicin gentica
Atopia
Hipersensibilidad de las vas respiratorias
Genero
b) Factores ambientales
Alrgenos en espacios techados
Alrgenos en espacios abiertos
Sensibilizantes de origen laboral
Tabaquismo pasivo
Infecciones de las vas respiratorias
c) Elementos desencadenantes
Alrgenos
Infecciones de las vas respiratorias altas
Ejercicio e hiperventilacin
Aire frio
Dixido de azufre y gases irritantes
Frmacos (bloqueantes b, cido acetilsaliclico)
Estrs
Irritantes(aerosoles domsticos y humos de pintura)

3. FISIOPATOLOGIA

La limitacion del flujo aereo se debe sobre todo a la broncocostriccion


pero tambien contribuyen otros factores como el edema de la pared
bronquial, congestion vascular y obstruccion de la luz por secrecion;
ello ocasiona reduccion del volume espiratorio forzado en 1 (VEF 1).

4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

La Organizacin Mundial de La Salud (OMS) calcula que al ao se


pueden perder 15 millones de aos de vida sana por discapacidad
debida a asma.
A nivel mundial, afecta a cerca de 300 millones de personas, su
prevalencia vara entre 2 y 20 % y su mortalidad se estima en 250.000
muertes al ao.
El asma ocupacional supone entre 10 y 15 % de todos los casos de
asma en adultos. Uno de cada diez de pacientes con asma tratados en
atencin primaria se relacionan con una posible exposicin en el
entorno laboral.
A nivel mundial, afecta a cerca de 300 millones de personas, su
prevalencia vara entre 2 y 20 % y su mortalidad se estima en 250.000
muertes al ao.

5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

a) Medio ambiente
Como sustancias Sensibilizantes de una hiperreactividad bronquial
se incluyen la contaminacin atmosfrica, factores laborales,
alrgenos como los plenes de plantas o caros del polvo.
b) Estilos de vida
Elementos que desencadenan el asma en este aspecto son
frmacos (bloqueantes b y cido acetilsaliclico), el ejercicio,
alimentos, estrs, reflujo gastroesofgico.

c) Factores hereditarios
Como la atopia o predisposicin de genes (ADAM 33, DPP 10,
GPRA), factores hormonales.
VI.

CONSIDERACIONES ESPECFICAS
1. CUADRO CLINICO

a) Signos y sntomas
Sntomas: disnea, tos, expectoracin, opresin torcica,
sibilancias. Ninguno de estos sntomas es especfico del
asma, y pueden acompaar a otras enfermedades.
Caractersticas de los sntomas:
Variables
Intermitentes
Empeoran en la noche y la madrugada
Son provocados por diferentes desencadenantes

disparadores, incluyendo el ejercicio.


En nios, es posible que el nico sntoma presente sea la
tos.
Se calcula que el 20 30% de los adultos que tienen tos
que dura ms de 4 semanas o que se presenta en la
noche o con el ejercicio, tienen asma.
En adultos no fumadores, las sibilancias como indicador
diagnstico tienen una sensibilidad de 69% y una
especificidad del 91%.
En adultos, ante un cuadro de sntomas respiratorios con
historia de sibilancias y atopia en la infancia, debe
investigarse

el

asma

como

primera

posibilidad

diagnstica.
Sgnos: los signos fisicos tipicos son los estertores roncantes
en todo el torax durante la inspiracion y en gran medida
durante

la

espiracion,

acompaado

en

ocasiones

de

hiperinsuflacion. El asma controlada no suele acompaarse


de signos fisicos anormales.

b) Grficos, diagramas, fotografas

2. DIAGNOSTICO

a) Criterios de diagnostico
El diagnstico de asma es clnico, mediante la historia de
los sntomas y al descartar otas enfermedades. Las
pruebas de funcin pulmonar ayudan a confirmarlo.
Examen fsico
La exploracin fsica debe incluir el examen general, as
como talla, peso y signos vitales. Como el interrogatorio, la
exploracin fsica por s sola no hace el diagnstico de
asma, pero el encontrar los siguientes signos incrementa la
certeza del diagnstico.
Sibilancias difusas,

bilaterales

particularmente

espiratorias.
Espiracin prolongada.
Presencia de signos de enfermedades relacionadas
(rinitis, inflamacin de la mucosa nasal, plipos,
rinorrea posterior, eccema).
Cambios en la forma del trax (sobredistensin)

Uso de msculos accesorios de la respiracin


Es

frecuente

encontrar

estos

datos

durante

las

exacerbaciones, pero durante las remisiones, el encontrar


un trax normal no descarta el diagnstico de asma.
b) Diagnstico diferencial
EPOC
Obstruccin de vas respiratorias altas debido a un tumor o edema

larngeo
Insuficiencia ventricular izquierda
Onstruccion endobronquial
Neumonas eosinofilicas
Vasculitis generalizada (sndrome de Crurg-Strauss y poliarteritis
nudosa)

3. EXAMENES AUXILIARES

a) De patologa clnica
Flujometra
Una forma de medir la obstruccin bronquial es la flujometra (Figura
2). Es menos exacta que la espirometra, y slo mide un parmetro: la
velocidad mxima del flujo, o Flujo Espiratorio Pico (PEF por sus siglas
en ingls), pero es ms sencilla y barata. La medicin del PEF es la
mejor forma de monitorizar el asma, mientras que la espirometra es la
mejor forma para confirmar el diagnstico. El flujmetro mide la
velocidad del aire al espirar forzadamente; si los bronquios estn
obstruidos la velocidad disminuir y los valores sern menores que los
normales.
Una vez que se obtiene el valor de la flujometra del paciente, se
compara con sus valores normales o predichos y se calcula el
porcentaje que representa.

Prueba de reversibilidad

Una de las caractersticas del asma es que la obstruccin bronquial es


reversible espontneamente o al aplicar un broncodilatador. El
constatar esta reversibilidad ayuda a confirmar el diagnstico. La
reversibilidad se puede medir mediante la flujometra antes y despus
de aplicar un broncodilatador estimulante adrenrgico 2 de accin
corta.
1. Se pide al paciente que no use ningn broncodilatador por 12
horas antes de realizar la flujometra.
2. Se realiza la flujometra basal.
3. Se aplica un broncodilatador (por ejemplo, 4 disparos de
salbutamol en IDM en adultos y 1 a 2 disparos en nios).
4. Despus de 15 a 20 minutos se realiza la flujometra
posbroncodilatador. La reversibilidad se calcula con la siguiente
frmula:

Si el cambio es mayor al 15%, indica reversibilidad y apoya el


diagnstico de asma. Hay que tomar en cuenta que cuando la
enfermedad est controlada se pueden encontrar datos totalmente
normales y ninguna respuesta al broncodilatador y, por otro lado,
puede no haber reversibilidad si la inflamacin es muy importante.
b) De imgenes
La radiografa de trax se muestra normal, en los individuos ms
graves puede mostrar hiperinsuflacion.
La tomografa axial computarizada
bronquiectasias

en

personas

con

puede

asma

mostrar

grave

reas

puede

de

haber

engrosamiento de paredes bronquiales pero estos cambios no son


patognomnicos de asma.
c) De exmenes especializados complementarios

Espirometra: La espirometra es la prueba ms efectiva para


confirmar el diagnstico de asma. Con ella es posible valorar
objetivamente la funcin de las vas areas y el volumen pulmonar.
La espirometra muestra el grado de obstruccin de los bronquios al
medir el volumen de aire expulsado de bronquios y pulmones. Tambin
nos permite saber si aumenta la obstruccin ante un estmulo
(hiperreactividad)

disminuye

al

aplicar

un

medicamento

(reversibilidad). Para que el resultado de la espirometra sea confiable,


debe ser realizada y evaluada por personal especialmente entrenado.
Los parmetros ms importantes en la espirometra para el diagnstico
de asma son el Volumen Espiratorio Forzado al Primer Segundo (VEF1),
la Capacidad Vital Forzada (CVF) y la relacin entre ambos parmetros:
VEF1/CVF. VEF1: En condiciones normales, el 75% o ms del
volumen de aire que se espira forzadamente sale durante el
primer segundo de la espirometra, si los bronquios estn

obstruidos la salida ser ms lenta y el VEF1 disminuir.


VEF1/CVF: Se considera que hay atrapamiento a- reo cuando
esta relacin aumenta por arriba del 80%.

4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD


RESOLUTIVA
a) Medidas generales y preventivas

Prevencin primaria Se llama as a las medidas para evitar la


aparicin de la enfermedad en individuos susceptibles o de alto riesgo,
como son nios con antecedentes familiares de asma, rinitis, eccema o
atopia.
Prevencin secundaria Son las medidas para evitar el desarrollo de
una enfermedad crnica o persistente, en individuos sensibilizados a
uno o varios alergenos antes de que se presente cualquier evidencia
de enfermedad.

Prevencin terciaria Son las medidas para evitar las exacerbaciones


cuando el asma se ha establecido
b) Teraputica
c)

Efecto
s

adversos o colaterales con el tratamiento


5. COMPLICACIONES

Crisis asmtica: Se llama crisis de asma a un aumento de los sntomas


rpidamente creciente (minutos, horas o das), con una disminucin
importante del flujo areo.
Crisis leve
Tratamiento en el domicilio. Agonista 2 de accin corta, inhalado (p.e.
salbutamol), dos disparos en nios y 4 disparos en adultos, cada 20
minutos por una hora. Si existen antecedentes de asma de alto riesgo,
enviar a control hospitalario.
Buena respuesta que se mantiene por 4 horas y el PEF es > 80% del
predicho:
Continuar con Agonista 2 de accin corta, inhalado, dos disparos
cada 3-4 horas por 1 o 2 das.
Continuar con manejo de la crisis.
Solicitar consulta mdica.
Iniciar tratamiento de control.

Crisis moderada
Tratamiento en un centro con atencin mdica.
Al ingreso: Revisin clnica y exploracin, exmenes necesarios para la
clasificacin de la gravedad. Opcional: Radiografa de trax.
Mantener la vigilancia mdica cercana durante los primeros 15 minutos,
cada 20 minutos durante la primera hora y cada hora de ah en adelante.
Agonista 2 de accin rpida (salbutamol en IDM, 200 mcg. en nios,
400 mcg en adultos, cada 20 min por una hora).
Oxgeno para mantener una saturacin > 90%.
Corticoide inhalado usando nebulizador o inhalador de dosis medida
con cmara espaciadora.
Corticoide oral (prednisona 1 mg/kg) dosis nica. Opcional: Bromuro
de ipratropio inhalado. No se recomienda el uso de aminofilina.
Una hora despus Repetir la evaluacin: sntomas, exploracin,
saturacin de O2 , flujometra o espirometra.
Buena respuesta: La respuesta se sostiene por dos horas
despus del ltimo tratamiento. Exploracin fsica normal.
Paciente tranquilo. PEF > 70%. Saturacin de O2 > 90% en
adultos, > 95% en nios.
Respuesta incompleta: Regresan los signos y sntomas en
menos de 3 horas. FEM 60 - 80%. La saturacin de oxgeno no
mejora. Los pacientes con historia de crisis graves, ingreso a
terapia intensiva o intubacin por crisis deben manejarse como
si su respuesta fuera incompleta.
2 agonista de accin rpida (p.e. salbutamol en IDM, 200 mcg
de acuerdo a sintomatologa, hasta cada hora).
Bromuro de ipratropio inhalado.
Oxgeno para mantener una saturacin > 90%.
Agregar esteroide oral, por ejemplo prednisona 1 mg/kg.
No se recomienda el uso de aminofilina.
Crisis grave

Las crisis graves, las que ponen en peligro la vida y los asmticos de alto riesgo,
deben manejarse en un servicio de urgencias
6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
a) Criterios de referencia

El asma grave, asma de difcil control y asma ocupacional.


Si existe duda diagnstica.
Se presentan datos clnicos inesperados (estertores, dedos en
palillo de tambor, cianosis, datos de insuficiencia cardiaca).
Cuando la espirometra o flujometra no estn de acuerdo con los
datos clnicos.
Persiste la disnea, no es episdica o no se acompa- a de

sibilancias.
Sibilancias unilaterales o fijas.
Estridor.
Persistencia de dolor torcico.
Prdida de peso.
Tos o expectoracin persistente.
Neumona no resuelta.

b) Criterios de contrarreferencia
Paciente con asma controlada durante 6 meses

7. FLUXOGRAMA

VII.

ANEXOS

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


1- Harrison. Principios de medicina interna 18 va edicion
2- Protocolos de actuacin, diagnostico y tratamiento del asma como
enfermedad profesional 2008 -2009
3- Consenso mexicano de asna
4- Guia de practica clnica para el diagnostico, atencin integral y seguimiento
de nilos y nias con diagnostico de asma. Colombia 2013