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Caso Clnico

Fracaso de la osteosntesis mandibular.

Consideraciones biomecnicas y tratamiento.
A propsito de dos casos clnicos
Mandibular osteosynthesis failure. Biomechanical and therapeutic considerations.
Two clinical cases
I. Navarro1, J.L. Cebrin2, G. Demara1, M. Chamorro3, J.M. Lpez-Arcas1, J.M. Moz2,
J.L. Del Castillo2, M. Burgueo4

Resumen: Introduccin: El fracaso de la osteosntesis mandibular no es una

situacin frecuente. El objetivo de este artculo es determinar su etiologa y
esbozar su tratamiento.
Material y mtodos: Se presentan dos casos clnicos en los que se produjo un
fracaso de la osteosntesis y se indica su tratamiento.
Discusin: Se analiza la etiologa del fracaso y cmo, con la teraputica adecuada, se consigue una regeneracin sea. Un conocimiento exacto de las
caractersticas biomecnicas del sistema masticatorio, ayuda a abordar esta
patologa.
Conclusin: Una fijacin rgida con placas tipo lock junto a injerto esponjoso autlogo de cresta iliaca es la clave del xito teraputico.

Abstract: Introduction: Mandibular osteosynthesis failure is not

common. The purpose of this article is to examine the etiology and
treatment of mandibular osteosynthesis failure.
Material and methods: Two clinical cases of mandibular
osteosynthesis failure and its treatment are reported.
Discussion: The etiology of osteosynthesis failure and bone
regeneration with suitable treatment is analyzed Exact knowledge
of the biomechanical characteristics of the masticatory system is
useful in approaching this condition.
Conclusion: Rigid fixation with locking plates and autologous grafts
of iliac crest cancellous bone are the key to therapeutic success.

Palabras clave: Fracaso de la osteosntesis; Placas bloqueadas; Injerto de cresta ilaca.

Key words: Osteosynthesis failure; Locking plates; Iliac crest graft.

Recibido: 15.10.07
Aceptado: 28.01.09

1 Mdico Interno Residente

2 Mdico Adjunto
3 Jefe Clnico
4 Jefe de Servicio
Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa
Correspondencia:
Ignacio Navarro Cullar
Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial
Hospital Universitario La Paz
Paseo de la Castellana 264
28046 Madrid. Espaa
E-mail: nnavcu@hotmail.com

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Introduccin

Introduction

El fracaso de la osteosntesis mandibular por una fijacin inadecuada es

una ms de las mltiples causas (infeccin, enfermedades sistmicas como
la diabetes, consumo crnico de corticoides) de la ausencia de consolidacin de las fracturas mandibulares.1
En los ltimos 50 aos, el desarrollo de los mtodos de fijacin interna
de las fracturas mandibulares, y, sobre
todo, la idea de ciruga traumatolgica como ciruga reconstructiva de la
funcin, han revolucionado el tratamiento de los enfermos con traumatismos faciales y mandibulares.
As, el objetivo a la hora de tratar
las fracturas mandibulares es:2
1. Conseguir una reduccin anatmica de la fractura.
2. Llevar a cabo una osteosntesis estable para satisfacer las solicitaciones
biomecnicas locales.
3. Conseguir una tcnica quirrgica
poco traumtica.
4. Movilizacin activa, indolora y precoz de los msculos y articulaciones adyacentes a la fractura.
Es necesario un conocimiento
exacto de la anatoma mandibular y
de las caractersticas biomecnicas
del sistema msculo-esqueltico masticatorio, ntegro y deteriorado, para
reducir y realizar la ostesntesis pertinente en una fractura mandibular.
A lo largo de la historia de la osteosntesis, los diferentes autores han
entendido de distinto modo estos
aspectos, de manera que surgieron dos
escuelas enfrentadas, los partidarios de
una fijacin absolutamente rgida
(AO/ASIF) y los que abogaban por una
fijacin menos rgida,3 (escuela francesa).
Actualmente, ambas posturas se
han conciliado al adecuar las exigencias de la osteosntesis al estado que
presenta el sistema traumatizado. As,
si ste es aceptable se le ofrece la posibilidad de compartir con la osteosntesis la curacin de la fractura, mientras que si es poco competente se confa totalmente en las placas y tornillos
para lograr la consolidacin de la sta.

The failure of mandibular

osteosynthesis due to inadequate fixation is one of several causes (infection, systemic
diseases like diabetes, and
chronic corticoid use) of poor
mandibular fracture consolidation.1
In the last 50 years, the development of internal fixation
methods for mandibular fractures and, especially, the idea
that traumatology surgery
should restore function have
revolutionized the treatment of
patients with facial and
mandibular injuries.
The objective of the treatment
of mandibular fractures is:2
1. Anatomically correct fracture reduction.
2. Stable osteosynthesis that
satisfies local biomechanical
demand.
3. Minimally traumatic surgical technique.
4. Active, painless, early mobilization of the muscles and
joints adjacent to the fracture.
Exact knowledge of the
mandibular anatomy and biomechanical characteristics of
the masticatory musculoskeletal system, whether intact or
deteriorated, is required for
reducing mandibular fractures
and performing the necessary
osteosynthesis.
Throughout the history of
osteosynthesis, authors have
held differing views on these
parameters, which led to the
development of two competing
schools of thought, one in favor
of absolutely rigid fixation
(AO/ASIF) and the other in
favor of less rigid fixation3
(French school).
These two positions have now
been conciliated by the adaptation of osteosynthesis requirements to the status of the
injured system. Consequently,

Figura 1. Ortopantomografa tras la primera ciruga.

Figure 1. Orthopantomography after the first operation.

Figura 2. Abordaje extraoral. Se observa un tornillo completamente suelto.

Figure 2. Extraoral approach. A completely loose screw is visible.

Figura 3. Osteosntesis derecha en la segunda ciruga.

Figure 3. Right osteosynthesis in the second operation.

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Surgen as los conceptos de carga

compartida y carga soportada. Una
situacin tipo carga soportada
implica que el material de osteosntesis sostiene todo la carga funcional, y supone dejar el foco en
completo reposo para su cicatrizacin. 4 Por el contrario, en una
situacin tipo carga compartida,
el material ayudar a la mandbula competente a mantener la carga
funcional. Son situaciones en las
que se persigue una fijacin funcionalmente estable, permitiendo
un leve movimiento en el foco.
Las situaciones de carga soportada son: fracturas conminutas,
infectadas, cuando haya importante prdida de partes blandas, fracturas en pacientes con mandbula
atrfica (edntulos) y en fracturas
con defecto de continuidad.
La fijacin funcionalmente estable se aplica a fracturas simples y a
osteotomas.5
En el presente trabajo se exponen dos casos clnicos en los que el
fracaso de la osteosntesis se debi
a la falta de observacin de estos
principios bsicos.
Se analizan las causas del fracaso y se propone el tratamiento
que asegur el xito terapetico.

Casos clnicos

Fracaso de la osteosntesis mandibular. Consideraciones biomecnicas y tratamiento...

if system status is acceptable, the

system can contribute to fracture
healing with osteosynthesis, but if
the system status is deficient, fracture healing should be entrusted
fully to plates and screws to achieve
consolidation. The concepts of load
sharing and load bearing arose
from this view. A load-bearing sitFigura 4. Ortopantomografa con el fracaso de la osteosntesis uation is one in which the osteosynmandibular derecha.
thesis material sustains the entire
Figure 4. Orthopantomography showing failure of the right manfunctional load and the fracture
dibular osteosynthesis.
locus is allowed to heal in complete
repose.4 In contrast, in a load sharing situation the osteosynthesis
material helps the competent jaw
to cope with the functional load. In
these situations a functionally stable fixation is sought and slight
movement of the locus is allowed.
Examples of load bearing situations
are: comminuted fractures, infected fractures, situations of major
soft-tissue loss, fractures of an
atrophic (edentulous) mandible,
and fractures with loss of continuity.
Functionally stable fixation is used
in
simple
fractures
and
Figura 5. Chips de cresta ilaca autloga.
5
osteotomies.
Figure 5. Chips of autologous iliac crest.
In the present study two clinical
cases are reported in which the
osteosynthesis failure resulted from
overlooking these basic principles.
The causes of osteosynthesis failure
were analyzed and treatment to
ensure therapeutic success was proposed.

Caso 1
Mujer de 24 aos con sndrome de Down, que presenta una
Clinical cases
fractura bilateral de cuerpo mandibular por traumatismo facial de
Case 1
etiologa desconocida. Se interviA 24-year-old woman with Downs
no en otro centro mediante la colosyndrome presented bilateral fraccacin de dos miniplacas en cada
ture of the mandibular body due to
lado (Fig. 1).
a facial injury of unknown etiology.
Se abord el foco del lado dereFigura 6. Chips y osteosntesis con una placa de reconstruccin
She was intervened in another cencho por va extraoral (reduccin de 2,4 mm.
y osteosntesis con placas de 2.5 Figure 6. Chips and osteosynthesis with a 2.4 mm reconstruction plate. ter to place two small plates on each
mandible (Fig. 1).
de reconstruccin y 2.0 tipo
The right fracture focus was
lock) y el foco izquierdo por va
approached extraorally (reduction and osteosynthesis with
intraoral con placas lock de 2.0 (Figs. 2 y 3). La paciente sali del
2.5 reconstruction plates and 2.0 locking plates) and the left
quirfano sin fijacin intermaxilar.
fracture focus was approached intraorally with 2.0 locking
Cinco meses despus present un nuevo fracaso de la osteosnplates (Figs. 2 and 3). The patient left the operating room
tesis dcha (Fig. 4). Se practic una nueva cervicotoma realizando una

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nueva osteosntesis con una placa de

reconstruccin tipo unilock 2.4. e
injerto autlogo de cresta iliaca. La
paciente sali del quirfano con un bloqueo intermaxilar elstico (Figs. 5 y 6).
Un ao despus de la segunda ciruga, la fractura est perfectamente consolidada. En la ortopantomografa de
control se aprecia neoformacin sea
(Fig. 7).
Caso 2
Mujer de 43 aos de edad, exfumadora, sin otros antecedentes de
inters. Presenta una fractura bicondlea intracapsular y de ngulo mandibular derecho (Fig. 8).
Se realiz osteosntesis con dos
miniplacas en el ngulo mandibular.
Las fracturas de ambos cndilos se trataron mediante bloqueo intermaxilar.
Tres meses ms tarde present una
pseudoartrosis en el ngulo mandibular derecho (Fig. 9). Se practic un
abordaje extraoral con retirada de placas, as como una nueva reduccin y
osteosntesis con 2 placas tipo lock
de 2.0 de distinto perfil asociado a injerto particulado esponjoso de cresta ilaca (Figs. 10 y 11).
Seis meses despus de la ciruga no
tiene clnica sugestiva de fracaso de
la osteosntesis (Fig. 12).

Discusin

Figura 7. Ortopantomografa postquirrgica. Se observa neoformacin sea.

Figure 7. Postoperative orthopantomography. Bone neoformation is
evident.

Figura 8. Fractura de ngulo derecho y subcondilea ipsilateral.

Figure 8. Fracture of right mandibular angle and subcondylar area
on the same side.

El viejo concepto de tratamiento de

la fractura como aposicin de los fragmentos seos ha sido desterrado en la
mayor parte de los campos de la traumatologa.
En la introduccin se plantearon
cuatro objetivos del tratamiento de las
fracturas mandibulares. Los dos primeros, la necesidad de reduccin anatmica y la adecuacin de la osteosntesis a las caractersticas biomecnicas del sistema ya han sido esbozadas
previamente.
En cuanto a los dos ltimos objetivos, la tcnica poco traumtica y la
rehabilitacin precoz, constituyen dos
de los pilares bsicos para conseguir el Figura 9. Ortopantomografa tras la primera ciruga.
xito de la osteosntesis y evitar las con- Figure 9. Orthopantomography after the first operation.

125

without maxillomandibular fixation.

Five months later she had a
new right osteosynthesis failure (Fig. 4). A new cervicotomy was made and a new
osteosynthesis with a 2.4
unilock type reconstruction
plate and autologous iliac crest
graft was performed. The
patient left the operating room
with elastic maxillomandibular
fixation (Figs. 5 and 6).
One year after the second operation, the fracture was perfectly
consolidated. New bone formation was evident in the follow-up orthopantomography
(Fig. 7).
Case 2
The patient was a 43-year-old
woman, former smoker, with
no other background of interest. She had bicondylar intracapsular fractures and a right
angle mandibular fracture (Fig.
8).
Osteosynthesis with two miniature plates was performed on
the mandibular angle. The two
condylar fractures were treated by maxillomandibular fixation.
Three months later, the patient
presented pseudoarthrosis of
the right mandibular angle
(Fig. 9). An extraoral approach
was used to remove the plates
and perform a new reduction
and osteosynthesis with two
2.0 locking plates of different
profiles and a particulate cancellous iliac crest graft (Figs. 10
and 11).
Six months after surgery there
were no clinical manifestations
suggestive of osteosynthesis
failure (Fig. 12).

Discussion
The old concept of treating
fractures by simple apposing

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Fracaso de la osteosntesis mandibular. Consideraciones biomecnicas y tratamiento...

secuencias nocivas de la inmovilithe bone fragments is now considzacin.

ered outmoded in most fields of
En lo referente a la tcnica poco
traumatology.
traumtica, el empleo de un aborFour objectives of the treatment of
daje adecuado y la utilizacin de
mandibular fractures were cited in
osteosntesis que no comprima al
the introduction. The first two,
hueso son las medidas ms imporanatomically correct reduction and
tantes. En este sentido, el adveniadaptation of the osteosynthesis to
miento de las placas de osteosnthe biomechanical characteristics of
tesis tipo lock,6 o bloqueado,
the system, have already been outpermite conseguir uniones rgidas Figura 10. Fracaso de la osteosntesis 3 meses despus.
lined.
sin comprimir el hueso en curacin. Figure 10. Osteosynthesis failure 3 months later.
The last two objectives, minimally
As, las fuerzas de carga se transtraumatic technique and early rehamiten desde el hueso a los tornibilitation, are two mainstays for
llos y del tornillo a la placa. Con la
achieving successful osteosynthesis
redistribucin de fuerzas entre el
and preventing the deleterious conhueso y la placa, el tejido seo sufre
sequences of immobilization.
menor compresin, su vasculariThe use of a suitable approach and
zacin se ve menos comprometiosteosynthesis that does not comda y el xito de la osteosntesis es
press the bone are the most impormayor. Estas placas fueron sistetant measures for ensuring minimally
mticamente empleadas para el
traumatic technique. The developtratamiento del fracaso en los casos
ment of locking type osteosynthesis
aqu expuestos.
plates 6 or blockade makes it possiAs, la primera paciente preble to achieve resistant unions withsent un fracaso de la osteosnteout compressing the healing bone.
Figura 11. Osteosntesis con placas tipo lock de 2,0 mm de dis- Such devices transmit the load forces
sis en dos ocasiones.
tinto perfil junto a chips autlogos de cresta iliaca.
Hubiera sido necesaria una fija- Figure 11. Osteosynthesis with 2.0 mm locking plates of different from the bone to the screws and from
cin ms rgida por presentar dos profiles and autologous iliac crest chips.
the screw to the plate. By redistribfocos de fractura distintos y un blouting the forces between the bone
queo intermaxilar, por ser poco
and plate, the bone tissue suffers less
colaboradora debido a su patolocompression and less vascular comga de base.
promise, thus contributing to sucLa segunda paciente tena tres
cessful osteosynthesis. Osteosynthefracturas. Cuando se presentan dissis plates were used to treat failure
tintos focos, el brazo de palanca
of fracture union in the cases reportde la mandbula cambia y es neceed here.
The first patient experienced osteosynsario, en al menos uno de los focos,
thesis failure on two occasions.
una fijacin ms rgida (Fig. 13).7
La osteosntesis fracas por tratar
More rigid fixation was needed
una situacin de carga soportabecause the patient had two differda como carga compartida, o lo
ent fracture loci. In addition, maxque es lo mismo, por realizar una
illomandibular blockade was necosteosntesis insuficiente para las
essary because the patient was not
caractersticas de esta fractura en Figura 12. Ortopantomografa postoperatoria.
very cooperative due to her underFigure 12. Postoperative orthopantomography.
particular.
lying pathology.
Dentro del epgrafe de la tcThe second patient had three fracnica quirrgica adecuada, podemos incluir la utilizacin juiciosa
tures. When more than one locus is involved, the mandibude los injertos autlogos de hueso esponjoso (cresta ilaca). Este
lar lever forces changes and more rigid fixation is required
tipo de injerto presenta clulas mesnquimales primitivas y proin at least one focus (Fig. 1).7 Osteosynthesis failed because
the situation was a combination of load supporting and load
genitoras endoteliales que resisten muy bien la isquemia indusharing, making osteosynthesis insufficient for the characciendo la neovascularizacin y osteoformacin primitiva en el foco
teristics of the particular fracture.
de la fractura.8 Una fijacin rgida del injerto asegura una buena
vascularizacin y una adecuada compresin para evitar la reabProper surgical technique includes the judicious use
sorcin sea.
of autologous cancellous bone grafts (iliac crest). This type

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Finalmente, la rehabilitacin precoz, facilitada por la correcta osteosntesis, evita la llamada enfermedad de
la fractura, consistente en una disminucin del rango de movilidad mandibular tras un traumatismo.9 La inmovilizacin mediante bloqueos intermaxilares es perjudicial para todos los elementos del sistema estomatogntico:
hueso, msculo y articulacin temporo-mandibular.10

127

of graft has primitive mesenchymal cells and endothelial stem cells that resist
ischemia well, stimulating neovascularization and primitive
osteoformation in the fracture
locus.8 Rigid fixation of the
graft ensures good vascularization and adequate compression to prevent bone
resorption.
Finally, early rehabilitation
facilitated
by
correct
Conclusiones
osteosynthesis prevents socalled "fracture disease,"
Para evitar fracasos en la osteos- Figura 13. Cuando se presenta ms de un foco de fractura es which consists of a reduction
nesis mandibular, es necesario cono- necesario aplicar una fijacin rgida en al menos un de ellos.
in the range of mandibular
Figure 13. When more than one fracture locus is present, rigid fixacer las caractersticas biomecnicas del tion has to be applied to at least one locus.
mobility after an injury.9
sistema.
Immobilization by maxilloLa mayor parte de las veces se promandibular fixation is harmduce un fracaso de la osteosntesis por
ful for all the elements of the
tratar situaciones en las que es necesario carga soportada con carga
mouth and jaw: bone, muscle, and the temporo-mandibucompartida o, lo que es lo mismo, por utilizar fijacin funcionallar joint.10
mente estable en vez de fijacin rgida.
La utilizacin de placas tipo lock (fijador interno-externo) aseConclusions
gura un menor dao tisular al compartir la placa y el hueso las fuerzas de carga.
In order to avoid mandibular osteosynthesis failures, it
En caso necesario, se deben utilizar injertos seos esponjosos
is necessary to understand the biomechanical characterisobtenidos de cresta ilaca del propio paciente.
tics of the system.
Osteosynthesis failure occurs most often in situations in
Bibliografa
which both load supporting and load sharing are required,
1. Moore Gf, Olson TS, Yonkers AJ. Complications of mandibular fractures: A retrosmeaning that functionally stable fixation is needed instead
pective review of 100 fractures in 56 patients. Nebr Med J 1985;70:120.
of rigid fixation.
2. Fonseca RJ, Walter RV, Betts NJ. Mandibular fractures. Oral Maxillofacial TrauThe use of locking plates (internal-external fixation) proma. 2nd ed, 1997.
duces less tissue damage because the loading forces are
3. Champy M. y cols. Mandibular osteosynthesis by miniature screwed bone plashared by the plate and bone.
tes via a buccal approach. J Maxillofacial Surgery 1978;6:14.
When needed, cancellous bone grafts harvested from
4. Ellis E. Treatment of mandibular fractures using the AO reconstruction plate. J
the patients own iliac crest should be used.
Oral Maxilofac Surg 1993;51:250.
5. Del Castillo JL, Demara G, Arias J. Principios Bsicos de Osteosntesis. Manual
de Traumatologa Facial. 2007.
6. Alpert B, Gutwald R, Schmelzeisen R. New innovation in craniomaxillofacial fixation: the 2.0 lock system. The Keio Journal of Medecine 2003;52:120-7.
7. Passeri LA, Ellis E, Sinn DP. Complications of nonrigid fixation of mandibular
angle fractures. J Oral Maxillofac Surg 1993;51:382.
8. Ochandiano S, Navarro Vila C. Bases biolgicas del injerto seo. Tratado de Ciruga Oral y Maxilofacial. 2004.
9. Cebrin y cols. Desarrollo de un simulador esttico para estudios biomecnicos fotoelsticos del sistema msculo-esqueltico masticatorio. Resmenes y actas de del
XVI Congreso Nacional de Ingeniera Mecnica. Len. Diciembre, 2004.
10. Ellis III E, Carlson DS. The effects of mandibular immobilization on the masticatory system. A review. Clin Plast Surg 1989;16:133-46.