PATOLOGIA MALIGNA

Roel Sayritupac Araujo

MR. RADIOLOGIA
Hospital regional de Ica

METASTASIS HEPTICAS
El hgado es el principal asiento de
mestastasis tras los ganglios
linfticos.
20:1 tumor secundario : primario
22% del total en pacientes con tumor
heptico
Lesin maligna ms frecuente en el
hgado

METASTASIS HEPTICAS
Colon(42%) estmago (23%) pncreas (21%) mama (14)
pulmn (13%).
Hepatomegalia (70%)
Alt PFH (50-70%)
Localizacin
Ambos lbulos (77%)
Lbulo izdo (3%)
Lbulo Dcho (20%)

BASAL

PORTAL

ARTERIAL

TARDA

METASTASIS HIPOVASCULAR

BASAL

PORTAL

ARTERIAL

TARDA

METASTASIS HIPERVASCULAR

METASTASIS HEPTICAS
Ecografa
Alta sensibilidad
Hipoecognicas , Hipeecognicas ( halo).
Eco contraste
Naturaleza hipervascular / hipovascular
Incremento de sensibilidad.

ECO INTRAOPERATORIA
Mayor sensibilidad
Planificacin ciruga

Lesiones hiperecognicas con calcificacions en su

seno. Halo hipoecoico en su periferia
Metastasis colorectal

Aspecto tpico de lesion hipovascular tras

administracin de contraste para ecografa , en
fase portal la lesin aparece hipoecoica
respecto al hgado, con un halo de captacin
perifrica

Aspecto tpico de lesion hipovascular tras

administracin de contraste para ecografa , en
fase portal la lesin aparece hipoecoica
respecto al hgado, con un halo de captacin
perifrica

Imagen Tc axial de hgado en fase portal en paciente con adenoca

colorectal.
Lesin slida , hipovascular mal definida, inespecfica aunque por su
tamao y anteceentes del paciente sugestiva de metstasis.
Estudio axial RM T1 FS antes y despus de administracin de
contraste. La lesin se define mucho mejor con la RM incluso en el
estudio basal.
Tras la administracin de contraste la lesin capta de forma tenue en

METASTASIS HEPTICAS
TC
Sensibilidad 90% / especificidad 100%
Lesiones < 1cm
Adquisicin en la fase portal (60-80)
Lesiones hipovasculares sin realce (35%) , perifrico (37%) mixto
(20%) o central (8%).
Realce en fase tarda ( estroma fibroso ) (5%).

Adquisicin en fase arterial

Sospecha metstasis hipervasculares
Realce en fase arterial , en fase portal pueden pasar
desapercibidas y el fase tarda suelen ser hipodensas.

La presencia de mltiples lesiones slidas hipodensas que nos se

realzan en las
Fase portal / tarda debe hacernos pensar en naturaleza metastsica.
Pocas entidades van a dar imgenes parecidas. Algunas granulomatosis
( histoplasma, Tbc, sarcoidosis) o esteaosis focal pseudotumoral, el
contexto clnico tambin ser diferente
Si el paciente tiene un tumor primario conocido las posibilidades
aumentan.
La tipificacin de las mismas depende de la situacin clnica del
paciente y las
opciones teraputicas.
Ante un tumor primario conocido no es necesaria su biopsia ya que el
tratamiento se plantear
en funcin del mismo.

Paciente con neoformacin germinal que presenta mltiples

lesiones hepticas de gran tamao, de contenido
fundamentalmente lquido aunque con captacin
heterognea de contraste.
Son metstasis con degeneracin quistica / hemorrgica
qu en otro contexto clnico plantearan diagnostico
diferencial con abscesos, quistes complicados.aunque el
patron de captacin las reas hemorgicas orientara al
diagnstico.

Lesin hipercaptante en LHD en el estudio de hgado en fase

arterial precoz , lesin que no se visualiza en la fase portal.
La captacin es intensa y en anillo altamente sugestiva
de metastasis hipervascular.
La no visualizacin en la fase portal est en relacin con el
pequeo tamao.
Al completar el estudio del abdomen se visualiza una lesin
de asiento mesentrico sugestiva de tumor carcinoide,
tumor que precisamente genera metstasis hipervasculares.

Paciente diagnosticado de
cirrosis heptica presenta
mltiples lesiones focales .
En la fase arterial NO
presentan captacin de
contraste
Tampoco lo hacen en la
fases portal.
Son slidas y sugestivas de
corresponder a metstasis.
En el estudio de tumor
primaria se localiz un
tumor de sigma.
Aunque en un paciente
cirrotico las lesiones ms
frecuentes estan en relacin
con la hepatopata de base
es posible el asiento de
metastasis como en
cualquier otro paciente con
tumor primario.

Paciente diagnosticado de
cirrosis heptica presenta
mltiples lesiones focales .
En la fase arterial NO
presentan captacin de
contraste
Tampoco lo hacen en la
fases portal.
Son slidas y sugestivas de
corresponder a metstasis.
En el estudio de tumor
primaria se localiz un
tumor de sigma.
Aunque en un paciente
cirrotico las lesiones ms
frecuentes estan en relacin
con la hepatopata de base
es posible el asiento de
metastasis como en
cualquier otro paciente con
tumor primario.

METASTASIS HEPTICAS
RM

Sensibilidad similar o ligeramente superior a la de TC

Hiperintensas T2 / hipointesnas T1
Estudio dinmico tras administracion Gd.
Secuencias T1 gradiente (3D) con supresin grasa.
Contrastes especficos: incrementa la sensibilidad ( no
especfico)
No realce con ferrumoxidos. ( No SER)
No realce con manganeso. ( No hepatocitos)

METASTASIS HEPTICAS
METASTASIS CALCIFICADAS

Carcinoma mucinoso gastrointestinal

Tumor pancreatico endocrino
Leiomiosarcoma, osteosarcoma
Melanoma maligno
Cistoadenocarcinoma seroso ovario
Linfoma
Mesotelioma
Neuroblastoma
Carcinoma mama

Lesiones hiperecognicas con calcificacions en su

seno. Halo hipoecoico en su periferia
Metastasis colorectal

METASTASIS HEPTICAS
METASTASIS HIPERVASCULARES

Carcinoma celulas renales

Tumor carcinoide
Carcinoma colon
Coriocarcinoma
Carcinoma mama
Tumor islotes pancreaticos
Melanoma.
Feocromocitoma

METASTASIS HIPERVASCULARES TUMOR

METASTASIS HEPTICAS
METASTASIS HEMORRAGICAS

Carcinoma de colon.
Tiroides.
Carcinoma mama.
Coriocarcinoma.
Melanoma.
Carcinoma celulas renales.

Paciente con neoformacin germinal que presenta mltiples

lesiones hepticas de gran tamao, de contenido
fundamentalmente lquido aunque con captacin
heterognea de contraste.
Son metstasis con degeneracin quistica / hemorrgica
qu en otro contexto clnico plantearan diagnostico
diferencial con abscesos, quistes complicados.aunque el
patron de captacin las reas hemorgicas orientara al
diagnstico.

METASTASIS HEPTICAS
METASTASIS HIPERECOGENICAS (25%)
Carcinoma colon (54%)
Hepatocarcinoma(25%)
Carcinoma de mama tras tto (21%).

METASTASIS ECOGENICIDAD MIXTA (37%)

Mama (1%)
Recto (20%)
Pulmon(17%)
Estmago (14%)
Anaplsico
(11%)
Cervix
(5%)
Carcinoide (1%)

Lesion hipodensa con pared engrosada con cvaptacin

irregular que plantea el diagnstico diferencial entre
quiste complicado, absceso o metastasis necrotica. la
paciente est diagnosticada de neoformacin de sigma y
en tratamiento con quimioterapia. METASTASIS
NECROTICAS.

metastasis

quiste

En ocasiones aparecen lesiones de pequeo tamao, hipodensas ,

sin clara captacin de contraste tras la administracin del mismo
que plantean el diagnstico diferencial entre quistes simples y
metastasis
En estos casos los antecedentes clinicos son fundamentales. Se
debe no obstante completar el estudio con ecografa o RM que
son mas especficas para el diagnstico de quistes hepticos que
el Tc en lesiones de pequeo tamao.

Lesin gigante , nica, bien

definida heterogenea que no se
realza en faes arterial y en la
tarda se mantiene Hipodensa
respecto al resto del parnquima.
Linfoma . La lesion es inespecfica
y slo la bipsia dio el diagnstico.

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
Tumor hepatico maligno 1 ms
frecuente
Hepatopata

Hepatitis crnica vrica ( VHC, VHB)

Exposicin a aflatoxinas
Hemocromatosis
Hepatopata alcoholica
Otras
Wilson, cirrosis biliar primaria, exp
Thorotrast, enf Budd-Chiari, tirosinemia,
Glicogenosis.

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
Incidencia / prevalencia
variable
Oriente > Africa > Europa /USA

Mal prognostico
Caracteristicas del tumor ( tamao, nmero, diferenciacion,
invasion vascular capsular)
Enfermedad de base ( causa, gravedad, HTTP).
Opciones terapeticas
Ciruga
Reseccin
TOH
TTos minimamente invasivos
RF, alcoholizacin
Quimioembolizacin arterial.

HEPATOCARCINOMA
Solo en estadios precoces hay opciones terapeuticas
curativas
A pesar de todo no hay evidencia clara que la deteccin
precoz a muy largo plazo mejore la supervivencia o
disminuya los costos en estos pacientes.
Screening recomendado en pacientes con cirrosis sobre
todos de origen viral, hemocromatosis y CBP.
Screening

Ecografa abdominal con equipos de ultima generacin y

ecografistas expertos.
Alfa feto ( > 400ng/ml o cifras crecientes).

El screening con ecografa y niveles de alfa feto permite

detectar HCCa en estadio precoz a pesar de la baja
sensibilidad de ambos test.

HEPATOCARCINOMA
Una lesin de reciente aparicin en un enfermo con cirrosis
es muy probablemente un hepatocarcinoma o en su
defecto una lesin potencialmente maligna.
Ante la sospecha de HCCa se debe realizar un TC
multifsico tras administracion de contraste iv y evaluacin
en fases arterial, portal y tarda.
MR y Ecografa con contraste son exploraciones igualmente
tiles para intentar tipificar la lesin.
Bipsia no necesaria
Lesiones > 2cm con comportamiento Tpico en 2 exploraciones
con contraste.
Lesin tipica en un mtodo de imagen y alfafeto elevada.

HEPATOCARCINOMA
El hepatocarcinoma tpico presenta una
hipervascularizacin arterial y en los
distintos mtodos de imagen muestra una
captacin de contraste precoz ( en fase
arterial) para presentar un lavado respecto
alresto del higado en las fases portal y
sobre todo tarda.
Casi todos los Hcca presentan este
comportamiento. Hay diferencias en
cuanto a la captacin en funcin del grado
de malignidad; tambin en cuanto al
lavado.

HEPATOCARCINOMA

HIGADO

BASAL

PORTAL

ARTERIAL

TARDA

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
Macroscpica
Homogenea / necrotico hemorragica
Invasion portal frecuente
Invasion capsular

Tres patrones de crecimiento

Ndulo / masa solitaria
Patrn multifocal
Patrn difuso

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
Microscpica
Gradacin basada en la arquitectura y
atipias
Grado I: Bien diferenciado hepatocitos casi
normales ( DDx adenoma dificil).
Grado II: Pocas atipias y patrn trabecular /
acinar
Grado III: Muy atpico , Nucleos
Hipercromticos, vacuolizacin, poco
citoplasma.
Grado IV : Atipia mxima.

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
Aporte vascular arterial abundante
Calcificaciones raras
Productores de bilis , grasa
Produccin alfafetoproteina
(marcador)

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
Ecografa

Screening en enfermos con hepatopata

crnica (S 85-90% en lesiones 3-5 cm) y (6080% en < 1cm)
Aspecto variable, no especifico
Tumores < 3cm

Nodulos bien definidos hipoecoicos

Dificil Dx con ndulos displsicos regenerativos.

Tumores > 3 cm

Heterogeneos, patrn mixto

Halo hipoecoico ( capsula)
Aspecto en diana con halo hipoecoico
Patron en mosaico.

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
Ecografa
Doppler.
Arterias aferentes de alto pico sistlico
Shunts arteriovenosos
Invasion vascular ( porta ) trombo tumoral

Contrastes parenquimatosos
Realce arterial precoz
Lavado rpido

PATRON EN MOSAICO: Un 40-60% de los hepatomas presentan

una arquitectura heterognea con proliferacin de distintos componentes
celulares (hepatocitarios, grasos, biliares y fibrosis) que se traduce
anatomopatolgicamente en un aspecto semejante a las teselas de un
mosaico . Este patron es detectable mediante todas las tcnicas de imagen.
Quizs sea con la RM dada su capacidad de discriminacin tisular con el
mtodo con el que podemos identificar la naturaleza de los distintos
componentes.

CAPSULA TUMORAL. Entre un 30-60% de los hepatocarcinomas

presentan una cpsula fibrosa. Generalmente est presente en tumores
de medio tamao y en tumores mejor diferenciados. De forma
caracterstica, la cpsula presenta una captacin de contraste en las
fases ms tardas.

Hepatocarcinoma a nivel de segmento VII

heptico. Desborda la cpsula heptica tiene
ntimo contacto con el diafragma.

El aspecto ecogrfico en modo B del hepatocarcinoma es totalmente

inspecfico
Los tumores menores de 3 cm tienen aspecto variable.
Ndulos bien definidos hipoecoicos de dificil diagnstico
diferencial
Con ndulos d eregeneracin.
Ndulos hiperecognicos con refuerzo posterios que simulan
angiomas.

Patron
mosaicocapsula
Noduloen
isoecoico
Ndulo
hiperecoico
Nodulo
hipoecoico

Tampoco en los ndulos < 3 cm hay un patrn especfico.

Los muy grandes suelen ser heterogneos indistinguibles de otras lesiones.
El patrn ms especfico es el patrn en mosaico. Otros ndulos
Pueden ser marcadamente hiperecognicos o homogneos muy hipoecoicos
En algunos se puede demostrar la cpsula.

Hepatocarcinoma difuso: hgado heterogneo, con importante

distorsin de la arquitectura heptica

El empleo de ecografa - Doppler incrementa la especificidad de la ecografa

como mtodo diagnstico ya que en el seno de la lesin podemos detectar la
presencia de vasos tumorales de predominio arterial , arterias aferentes, el
patrn en cesto que hace aos se consideraba muy especfico de
hepatocarcinoma. El Doppler espectral nos muestra como los vasos del
Hepatoma suelen ser de alto pico sistlico y alto IR. Los contrastes vasculares
( palmitico / Galactosa Levovist) incrementan la capacidad de deteccin de
esos vasos )

Fase
Contraste.
basalportalFase arterial

Lavado
CAPTACION
fase portal
ARTERIAL

La aparicion de contrastes parenquimatosos de distribucin intersticial hacen que

mediante ecografa se pueda explorar el hgado al igual que con otros mtodos
de imagen., podemos determinar el comportamiento de la lesin al llegar el
contraste, la distribucin de este por el tumor teniendo el mismo valor diagnstico
que las otras tcnicas de imagen.

Lavado
Captacin
fasefase
portal
arterial
con realce capsula

La confirmacin del patrn tipico de comportamiento con el

contraste nos permite afirmar la naturaleza de la lesin. La
ausencia de este comportamiento
NO LO EXCLUYE

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
TC
Estudio basal: lesin hipoecoica
Fase arterial:
Realce homogeneo / mixto, precoz,
10% no realce arterial.

Fase portal / tardia

Lavado rpido
Realce capsular

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
Patron en mosaico
40- 60% reas nodulares de distinta atenuacion en
funcion de distintos componentes tisulares .

Invasin venosa / portal

33-40%, generalmente en tumores grandes, porta
dilatada hipodensa.

Capsula tumoral:
30-67% de tumores, medianos de bajo grado, realce
tardio.

Cicatriz central: area hipodensa lineal o

estrellada, corresponde a tejido denso, colageno.
Shunts arterioportales
Cambios grasos

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
Art precoz

Art. tardia

TC
Estudio basal: lesin
hipodensa
Fase arterial:
Realce homogneo /
mixto, precoz,
10% no realce
arterial.

Portal

Tarda

Fase portal / tardia

Lavado rpido
Realce capsular

Tc MULTIFSICO
Alta sensibilidad (70-85%)/ especificidad (93%)
Poblacin

Mitsuzaki Ket als. Multiple-phase helical CT of the liver for

Tcnica exmen

detecting small hepatomasin patients with liver cirrhosis: contrastinjection protocoland optimal timing. AJR 1996;167:753-7.

Hepatocarcinoma tpico

NDULOS HIPERCAPTANTE EN FASE ARTERIAL CON LAVADO PRECOZ

EN FASE PORTAL

HEPATOCARCINOMA
MULTIFOCAL

PATRON DE CAPTACION TPICO AUNQUE CON MULTIPLES NDULOS

DISEMINADOS

CHC VS NODULO
DISPLASICO

PEQUEO NDULO < 2 CM HIPERCAPTANTE EN FASE ARTERIAL Y SIN LAVADO

CLARO EN FASE PORTAL O TARDA. ddX CON NDULO DISPLSICO

GRAN HEPATOCARCINOMA

TUMOR GIGANTE EN EL LBULO HEPTICO DERECHO

HIPERCAPTANTE, CAPSULADO CON GRANDES VASOS ARTERIALES
AFERENTES., LAVADO TENUE.

PATRON EN MOSAICO

Patron en mosaico
40- 60% reas nodulares de distinta
atenuacin en funcin de distintos

INVASION PORTAL. TROMBOSIS

TUMORAL
F PORTAL

Invasin venosa / portal

33-40%, generalmente en tumores grandes, porta dilatada hipodensa.

HEPATOCARCINOMA DIFUSO

Areas hipodensas heterogneas en fase tarda sin tumor claro

identificable aunque con una gran desestructuracin del parnquima
heptico

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
RM

Seal variable
Hiperintenso T2, Hipointenso T1(55%)
Isointenso T1-T2 (16%)
Hipointenso T1 isointenso T2 (10%)
Hiperintenso T1-T2 (7%)
Isointenso T1 Hiperintenso T2 (6,2%)

Kadoya et als (1992) Hcca: correlation of MR imaging and

histopathologic findings.Radiology 183:819-825

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
RM
ESTUDIO DINMICO TRAS INYECCION GADOLINIO

Realce difuso heterogeneo en fase arterial

precoz ( 84%)
Lavado respecto al resto del parnquima
(93%)
Anillo de captacin perifrico (cpsula).

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
Alta seal T1 (12-50%)

Ms frecuente en tumores de bajo grado

Cambios grasos
Acmulos metlicos ( Cu)
Hemorragia
Acmulos de glicgeno.

Patrn en mosaico
50% generalmente >3cm
Ndulos confluentes de distinta
naturaleza.

Hepatocarcinoma

Lesion bien definida ( capsulada ) hiperintensa T12/ hipointensa T1

con clara cpsula tumoral. Dilatacin subsegmentaria de va biliar.

Hepatoma subcapsular

Cirrosis evolucionada con tumor que capta tenuemente en fase

arterial y que presenta un lavado en fase portal con realce de la
capsula tumoral en la fase tarda

Hepatocarcinoma

arterial

portal

Si la adquisicin en fase portal se hace demasiado precoz , el

realce puede mantenerse e incluso ser superior al que la
lesin presentaba en fase arterial pudiendo inducir a error
diagnstico con otras lesiones de captacin ms tarda. Una
fase tarda lo aclara.

Hepatoma
mosaico RM

T2

T1F

T1 FO

Lesin subcapsular en mosaico donde se identifican distintos

compnentes estructurales destacando componente probablemente biliar
( hiperintenso T2) y un rea de grasa ( Hiperintenso T1 fase e hipointenso
T1 fase opuesta)

HEPATOMA CAPSULA
TUMORAL

T2 FSE

3D SPGR GD + TARDA

Tumor subcapsular heptico con cpsula hipointensa en T2 que se

realza de forma llamativa y progresiva en las fases ms tardas.

3D
3DSPGRE
SPGRETARDA
PORTAL
3D SPGR ARTERIAL

Hepatocarcinoma: lesion focal de 2,5 cm de dimetro con

captacin de contraste en fase arterial precoz . Permanece
realzado en la portal para presentar un lavado claro en la
tarda on realce de la periferia (cpsula)

3D SPGRE TRAS INYECCION DE GADOLINIO

HEPATOMA DE 3 CM EN SEGMENTO V PROTRUYENDO EN LA
SUPERFICIE HEPTICA. COMPORTAMIENTO TPICO CON
REALCE EN FASE ARTERIAL PRECOZ Y LAVADO EN LAS FASES
SUCESIVAS

CARCINOMA
HEPATOCELULAR
Invasin venosa portal (33%)
Cpsula tumoral

Hipointensa T1 y T2
Mejor visible en tumores mayores 2cm
Relacin con grado de malignidad
Realce respecto al tumor en fases
tardas.

Cicatriz central
Hipintensa T1 Hipo / hiper T2
DDx fibrolamelar / HNF

Colangiocarcinoma
intraheptico

Colangiocarcinoma periferico
Origen en epitelio biliar
Ancianos
Factores predisponentes

Colangitis esclerosante
Colangitis secundaria
Infeccion clororchis sinensis
Fibrosis heptica congnita
Enfermedad de Caroli ( Qc-V)
Complejos de Von Meyenburg
Quistes de coledoco
Exposicin a thorotrast

Colangiocarcinoma
intraheptico
Estasis biliar
Inflamacin periductal
Hiperplasia mucosa
Hiperplasia adenomatosa
Carcinoma

Colangiocarcinoma
intraheptico
Macroscpicamente
Patron I: Masa nica gran tamao
Patron II: Mltiples masas confluentes
Patron III: Difuso

Bien definido, no capsula, contornos

lobulados.
Coloracin blanquecina por la densa
fibrosis.
Retraccin capsular ( 20%).

Colangiocarcinoma
intraheptico
Microscpicamente
Adenocarcinoma (95%) glandular con
abundante esclerosis.
Secreccion mucina
Necrosis
Invasion Biliar y portal ( 50%). Atrofia
segmentaria y dilatacion biliar perifrica(2068%)
DDx
Metastasis adenocarcinomas de origen digestivo
Hepatocolangiocarcinoma

Colangiocarcinoma
intraheptico

Masa nica polilobulada de gran tamao

Iso / Hipoecoica < 3 cm
Hiperecognica > 3 cm.
Masa multinodular / patron difuso (raros).
Dilatacin bilar subsegmentaria,
atrapamiento portal.
Doppler.
Masa hipovascular

Contrastes US

Masa Hipovascular con realce heterogeneo,

tenue, tardo , no centripeto.

Colangiocarcinoma
intraheptico
TC
Estudio basal: Masa no capsulada hipodensa
de margenes irregulares. Calcificaciones
Contraste: Hipovascular en todas las fases.
Captacin perifrica, tenue en anillo.
Llenado tenue bastante difuso en fases muy
tardas.
Alteracion perfusion resto higado por invasion
vascular.
DDx metastasis de otros adenocarcinomas
digestivos , a veces necesaria la bipsia.

Masa polilobulada en LHD que se realza de form

Tras la injeccin de contraste.
Condiciona un atrapamiento de la va biliar que e

Masa polilobulada en LHD, en las fases de

equilibrio y tradia el realce se mantiene
aunque tenue y progresivo, sin seguir
ninguno de los patrones tpicos que hemos
visto para las lesiones benignas. Se trata de
un tumor maligno
Con gran componente estromal
COLANGIOCARCINOMA..

Colangiocarcinoma
intraheptico
RM:
Hipointensa T1
Intensidad T2
Produccion de mucina / necrosis
( Hiperintensa)
Componente fibroso. ( iso / ligeramente
hiper).

Contraste.
Hipovascular, captacin muy tenue
perifrica en todas las fases
Llenado progresivo en fases muy tardas.

Lesion hiperintensa T2 polilobulada con retracc

T1 supresin grasa , la lesin es marcadament

Fase arterial: comportamiento hipervascu

Captacin heterognea.

En la fase portal se observan reas hipoin

respecto al parnquima

La fase tarda demuestra el alto

componente desmoplastico Se observa
como retrae la cpsula y como se
produce un realce tardo por el
Componente fibroso.