Cmo informo una artro-RM de hombro?

Gua de lectura
sistemtica
Poster no.:

S-1055

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

J. Torrens Martinez, C. Amengual Aldehuela, J. Arribas Garcia, A.

Batiray Polat, G. Liao Esteso, J. Galobardes Monge; Madrid/ES

Palabras clave:

Trauma, Lesiones deportivas, Procedimiento diagnstico,

Artrografa, RM, Sistema msculo esqueltico,
Msculoesqueltico tejidos blandos, Extremidades

DOI:

10.1594/seram2014/S-1055

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Objetivo docente
El objetivo de este trabajo es establecer una gua de lectura de la artro RM de hombro.
Se trata de una prueba de imagen compleja, pero creemos que puede simplificarse si
se conocen sus hallazgos y se establecen unas pautas en su interpretacin . Para ello:
1.
2.

3.

Hemos repasado los conceptos bsicos ms conocidos de la bibliografa.

Hemos intentado simplificar o hemos cambiado la forma de explicar los
conceptos ms complicados, basndonos en la bibliografa y en nuestra
propia experiencia.
Hemos descrito errores tpicos, respondido a dudas frecuentes y hemos
aadido nueva informacin en forma de consejos en los apartados
denominados "ERRORES, DUDAS, CONSEJOS SOBRE...".

Revisin del tema

INTRODUCCIN OBLIGADA: ANATOMA Y TRMINOS
Antes de analizar los hallazgos en artroRM del hombro debemos tener un esquema
mental claro de la disposicin anatmica de las estructuras y entender algunos
conceptos bsicos que se repiten constantemente en los libros:

El labrum es una estructura de tejido fibroso y cartlago bordeando la

cavidad glenoidea, anclado a ella. El labrum y la fosa glenoidea se dividen
en cuatro cuadrantes (anterosuperior, posterosuperior, anteroinferior,
posteroinferior). Para ser ms precisos localizamos sus lesiones como las
horas de un reloj, con las 3 horas en posicin anterior y las 12 horas en
posicin superior:

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Fig. 1: Esquema clsico de la fosa glenoidea con el labrum y los ligamentos

glenohumerales en plano sagital. Para ser ms precisos localizamos las lesiones del
labrum y glenoides como las horas de un reloj, con las 3 horas en posicin anterior y
las 12 horas en posicin superior. Tambin podemos describirlas segn cuadrantes
(anterior, superior, anterosuperior, etc)
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

Los ligamentos glenohumerales (LGH) son repliegues de la cpsula

articular que se llegan a individualizar como verdaderos cordones. Son: el
ligamento glenohumeral superior (LGHS), el ligamento glenohumeral medio

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(LGHM) y el conjunto del ligamento glenohumeral inferior (LGHI) formado

por la banda anterior, la banda posterior y el receso o saco axilar.

Complejo labroligamentoso: Es un trmino usado para nombrar el

conjunto del labrum con los ligamentos glenohumerales. Son estructuras
firmemente unidas entre s (el labrum es la estructura de anclaje de
estos ligamentos), por eso es adecuado agruparlos en un mismo
trmino si se considera oportuno. Tambin se puede hablar del conjunto
capsulolabroligamentoso por el mismo motivo (recordemos que los
ligamentos son una continuacin de la cpsula).

Complejo bicipitolabral: Es un trmino usado para nombrar la zona de

anclaje de la porcin larga del tendn del bceps (PLTB) en el labrum
superior. Tiene cierto valor en la estabilidad glenohumeral.

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Fig. 2: Esquema clsico de la glenoides, labrum y la cpsula con sus ligamentos

glenohumerales. Es un plano SAGITAL del hombro.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
SISTEMTICA DE LECTURA
Nuestra sistemtica de lectura de una artroRM de hombro se basa en la valoracin
ordenada de 6 estructuras:

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I. Labrum
II. Ligamentos glenohumerales (LGH)
III. Cpsula
IV. Fosa glenoidea
V. Cabeza humeral
VI. Manguito de rotadores y porcin larga del tendn del bceps (PLTB)

I. LABRUM

Intensidad de seal: En general baja intensidad de seal en todas las

secuencias. Pero... estudios recientes describen zonas de alta intensidad
de seal (lineal o globular) en casi un tercio de labrum normales. En parte
justificadas por el efecto del ngulo mgico, especialmente en el labrum
posterosuperior.

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Fig. 3: AXIAL SE T1 con supresin grasa. Labrum posterosuperior (flecha naranja)

con intensidad de seal aumentada respecto al labrum anterosuperior hipointenso
normal (flecha azul). Si bien un aumento de seal del labrum puede representar una
lesin, en algunas ocasiones puede ser un hallazgo equvoco sin patologa. En este
caso es un labrum posterosuperior normal con seal alterada por el conocido como
"ngulo mgico".
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

Fig. 4: La flecha roja indica una porcin del labrum patolgica con aumento de
intensidad de seal global y lnea de rotura hiperintensa en la base. La flecha verde
seala la porcin normal hipointensa del labrum.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

Morfologa:

1.
2.

Ms frecuente triangular (anterior 45% , posterior 73%)

Algo menos frecuente: redondeado (19% y 12%).

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Fig. 5: AXIAL SE T1 con supresin grasa. Labrum normal con morfologa triangular en
la zona anterior y redondeado en la zona posterior.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
Pero... Puede tener otras formas sin ser patolgico:
El labrum anterior puede estar hendido.
Un labrum plano o pequeo puede deberse a la edad sin ser patolgico, a cambios
degenerativos o puede representar una verdadera lesin.

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El labrum superior puede tener forma meniscoide (ver "VARIANTES DE LA

NORMALIDAD EN EL LABRUM" ms abajo).

Fig. 6
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

Tamao: El tamao del labrum NO es un criterio claro para valorar

patologa. Un labrum pequeo normal puede ser indistinguible de un
labrum pequeo lesionado.

Separacin, fragmentacin: Un labrum fragmentado o separado de

la glenoides fuera de la zona de las variantes aumenta mucho la
probabilidad de lesin. Precisamente gran parte del valor de la artroRM
reside en destacar estas separaciones o fragmentaciones gracias al
material de contraste intraarticular rodeando el labrum o introducindose en
las roturas (dentro del labrum o en la base).

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Fig. 7: Axial T2 eco de gradiente. Desinsercin y desplazamiento medial del labrum

posteroinferior (flecha larga)y desestructuracin por rotura del labrum anterior (flecha
corta). El material de contraste rodea al labrum y distiende la cpsula, aclarando la
visualizacin del labrum patolgico.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el LABRUM:

El labrum anterior y posterior se valora mejor en el plano axial.

El labrum superior e inferior se valora mejor en el plano coronal. En este
plano, en nuestra experiencia es frecuente que veamos el labrum inferior
pequeo, redondeado y a veces indistinguible sin ser patolgico.

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Fig. 8: Estudio coronal de dos hombros normales. En nuestra experiencia, es

frecuente que en coronal el labrum inferior (flechas cortas) sea redondeado y pequeo
(derecha), a veces casi invisible (izquierda), sin ser patolgico. La flecha larga seala
el labrum superior normal en ambas fotos. El asterisco est situado en el saco o
receso axilar normal de la cpsula.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
VARIANTES DE LA NORMALIDAD EN EL LABRUM:
Las ms frecuentes se dan en el labrum superior y anterosuperior, por encima de las 3
horas (por encima de la coracoides) y por delante de la insercin bicipital. Esta es
la zona que llamaremos "La zona de las variantes", y es importantsimo no olvidarnos
de ella.
ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre las VARIANTES DEL LABRUM: Esta "zona
de las variantes" debe formar parte de nuestro mapa mental porque debemos ser muy
cautelosos a la hora de diagnosticar una rotura del labrum en esta zona.

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Fig. 9: Esquema de la "zona de las variantes" del labrum.

Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
1. Surco o Receso sublabral (hasta en un 73% de la poblacin): Es un receso entre
el complejo bicipitolabral y la glenoides. Aparenta separacin incompleta del labrum en
RM. Se identifica mejor en coronal oblicuo.

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Fig. 10: Coronal oblicuo SET1 con supresin grasa. La flecha seala el surco
sublabral del labrum superior (variante anatmica sin valor patolgico).
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el SURCO SUBLABRAL: CMO
DIFERENCIO UN SURCO SUBLABRAL (VARIANTE) DE UNA LESIN SLAP? El
surco presenta borde liso, grosor hasta 2 mm, extensin medial, entre las 11 y la 1, nunca

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posterior a la insercin bicipital. (La lnea de rotura SLAP es ms irregular, mide ms de

2-2,5 mm, se dirige lateralmente y puede ser posterior al biceps o inferior a las 3h)

Fig. 11: Rotura SLAP tipo 2. En CORONAL la lnea hiperintensa del labrum se
extiende en direccin lateral desde la base hacia la punta. En AXIAL la lnea de rotura
(flechas) se extiende incluso posteriormente (flecha larga fina) a la insercin de la
PLTB. (la insercin bicipital no se ve en esta foto)
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
2. Foramen sublabral (3-15%): Separacin completa del labrum de la glenoides.
Localizacin anterosuperior (en torno a las 2 horas). Se puede asociar a surco sublabral
y a complejo de Buford. Se ve bien en axial. Siempre anterior a la insercin bicipital.

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Fig. 12: A la izquierda esquema de la "zona de las variantes". A la derecha un

foramen sublabral (flecha) situado en esta zona, en el labrum anterosuperior. Se trata
de una de las variantes ms tpicas.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
3. Complejo de Buford (1,5%): Ausencia de labrum anterosuperior con engrosamiento
del LGHM. Se ve bien en axial. Tambin puede verse en sagital oblicuo.
ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el COMPLEJO DE BUFORD: Cuidado, aunque
es una variante normal que se puede asociar a foramen sublabral, tambin se puede
asociar a lesiones del ligamento glenohumeral superior y SLAP.

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Fig. 13: Axial SE T1 con supresin grasa. Complejo de Buford: El labrum

anterosuperior est ausente (flecha naranja corta), el posterosuperior es normal
(flecha azul) y el LGHM est engrosado.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
4. Labrum superior meniscoide. A las 12 horas. El borde libre del labrum se extiende
hacia la cavidad glenoidea. El contraste se introduce entre el borde ibre y el contorno
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glenoideo simulando una rotura. No est clara la utilidad de la RM para valorar

adecuadamente esta variante.

Fig. 14: Esquema de un labrum superior meniscoide en el que el borde libre del
labrum superior se dirige hacia el centro de la superficie articular, como sucede con el
menisco de la rodilla.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
5. Recorte del cartlago articular: En axial, la intensidad de seal alta del cartlago
hialino glenoideo puede parecer un "corte" en la base del labrum. Pero la intensidad de

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seal no llega a ser tan alta como el contraste intraarticular, pudiendo as diferenciarlo
de una verdadera rotura.
6. Volumen parcial de la transicin labrum-cartlago hialino: En axial, la valoracin
del labrum inferior puede ser confusa en la zona de transcin con el cartlago hialino
glenoideo. La solucin es hacer un cuidadoso barrido de la zona entre una imagen y otra
como con cualquier volumen parcial.

II. LIGAMENTOS GLENOHUMERALES (LGH)

Los veremos como bandas o "cuerdas" hipointensas en la zona anterior (superior, media
o inferior) del espacio intraarticular.
El esquema tradicional de los LGH es muy til para entender la anatoma, pero muchas
veces no se adapta a las numerosas variantes en las inserciones y calibre de los
ligamentos. Os mostramos cmo sera el esquema conocido adaptndolo a un caso real:

Fig. 15: Ligamentos glenohumerales. Esquema tradicional (izquierda), Esquema

adaptado a un caso real (centro) y Foto del caso real de artro RM (derecha). Las
tres imgenes nos dan una visin SAGITAL de los LGH. La diferencia en nuestro
caso real es que el LGHS y el LGHM tienen un origen comn, el LGHM se "funde"
con la cpsula articular tras un recorrido ms corto, y la banda anterior del LGHI es
notablemente ms gruesa que la banda posterior (la cual no aparece en esta imagen).
La disposicin de los LGH en nuestro caso real es frecuente en la prctica.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

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Ligamento glenohumeral superior (LGHS): El ligamento glenohumeral superior es

una "cuerda" situada prxima a la altura de la insercin bicipital. Se puede originar aislado
en la glenoides superior o bien junto al tendn bicipital o junto al LGHM. Se inserta en
el troqun del hmero, pero su insercin distal como ligamento aislado es difcil de ver
en artroRM.
En AXIAL: Anterior a la coracoides, muchas veces paralelo a ella.
En SAGITAL: Es una "cuerda" horizontal desde la zona del vrtice labral superior hacia
la cpsula anterosuperior aproximadamente a la altura de la coracoides. Fig. 15 on page
50, Fig. 16 on page 51
ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el LGHS:

En axial muchas veces lo veremos formando una V con la porcin larga del
tendn bicipital. El LGHS ser entonces la "pata" ms anterior/medial de la
V.
El LGHS es frecuentemente una cuerda horizontal que vemos salir del
labrum superior/biceps y se va en direccin anterior (parece que se quiere
escapar hacia la cpsula anterior).

Fig. 17: Fotos de tres hombros normales en AXIAL. LGHS (flechas azules) y PLTB
(flechas naranjas). En axial muchas veces veremos al LGHS formando una V con la
porcin larga del tendn bicipital (foto izquierda). El LGHS ser entonces la "pata" ms
anterior y/o medial de la V.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
Cmo diferencio el LGHS del ligamento coracohumeral?

Gran parte del recorrido del coracohumeral slo lo veremos sin saturar
la grasa porque no est DENTRO del intervalo, sino que es el TECHO,
mientras que gran parte del recorrido del LGHS lo veremos DENTRO y

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rodeado por el contraste intraarticular. Por eso la cuerda que veremos con
menos esfuerzo suele ser el LGHS.

Fig. 18: Imagen sagital SET1 con supresin grasa (izquierda) y sin supresin grasa
(derecha)del mismo hombro. Gran parte del recorrido del coracohumeral slo lo
veremos sin suprimir la grasa porque no est DENTRO del intervalo, sino que es
el TECHO, mientras que gran parte del recorrido del LGHS la veremos DENTRO y
rodeado por el contraste intraarticular. Por eso la cuerda que veremos con menos
esfuerzo suele ser el LGHS. NOTA: La flecha amarilla seala slo la porcin inferior
del ligamento coracohumeral, que es la que nos interesa valorar en artroRM.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

El LGHS suele ser ms grueso y se origina en el labrum superior/biceps,

mientras que el corachumeral suele ser ms fino y se origina en la
coracoides:

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Fig. 19: Dos imgenes SET1 en SAGITAL del mismo hombro. La flecha azul
(izquierda) seala el origen del LGHS en la PLTB. La flecha naranja (derecha) el
origen del ligamento coracohumeral en la coracoides.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

En la parte de su recorrido que transcurren adyacentes, el coracohumeral

es ms superior y el LGHS ms inferior. En la parte ms distal llegan a
formar la misma estructura sin individualizarse.

Variantes del LGHS: se puede originar con PLTB, solo o con el LGHM.
Puede ser ms grueso asociandose a un LGHM fino/ausente.
Lesiones del LGHS: Lesin del LGHS significa lesin del intervalo de los rotadores. Una
lesin del LGHS se puede asociar a inestabilidad anterior de la PLTB.
Ligamento glenohumeral medio (LGHM): Es el ms variable. En general lo veremos
partir del LGHS Fig. 20 on page 53 Fig. 21 on page 54 o de la PLTB (ver
"VARIANTES" ms abajo), pasar junto al contorno posterior del subescapular Fig. 22 on
page 55 y unirse a la cpsula anterior Fig. 23 on page 55 .
En su extremo distal llega hasta el hmero (cara anterior), por debajo de la insercin del
LGHS pero esta parte no la diferenciaremos en general de la cpsula en artroRM.

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En AXIAL: Plano o redondeado junto a la cpsula por detrs del subescapular.

Fig. 22: Esquema de la visin sagital del complejo labroligamentoso (izquierda) en

el que se seala con la lnea roja el lugar de corte de la imagen axial de artro RM
(derecha). La flecha azul seala el ligamento glenohumeral medio por detrs del
subescapular.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
En SAGITAL: banda hipointensa desde el labrum anterosuperior hasta la cpsula
anterior.

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Fig. 24: Imgenes SAGITALES de artroRM en dos pacientes diferentes. Aspecto

normal del ligamento glenohumeral medio (LGHM) y ligamento glenohumeral
inferior(LGHI). El conjunto del LGHI se ve muchas veces como varias lineas
hipointensas (izquierda) mientras que la banda anterior del LGHI (derecha) se ve como
la lnea ms anterior y ms engrosada de todas.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
En CORONAL: raramente lo veremos.
Variantes del LGHM:

Ausente en 15% - 30%. Si ausente: frecuentemente receso subescapular

prominente.
Origen variable con LGHS, LGHS + bceps, bceps + ausencia LGHS.
Complejo de Buford (1,5%).
Duplicidad del LGHM (existe pero es poco frecuente).

ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el LGHM:

En general lo veremos "fundirse" con el subescapular (con la cpsula), no

debemos necesariamente encontrar su insercin en el hmero.

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En sagital lo veremos como la cuerda diagonal que une el LGHS/PLTB con

el subescapular. En este plano en general es el ms largo de los ligamentos
glenohumerales.

Lesiones del LGHM: No son frecuentes en pacientes con inestabilidad glenohumeral.

Hay dos patrones de rotura del LGHM:

Arrancamiento de la insercin escapular.- el ligamento se puede ver

interrumpido, acortado, engrosado, ondulado, aparentemente flotando.
Rotura longitudinal sin interrupcin completa de las fibras. Se ve mejor en
sagital y axial.

Las roturas del LGHM se pueden asociar a rotura del labrum superior, ligamento
coracohumeral e intervalo rotador.

Ligamento glenohumeral inferior (LGHI):

Este ligamento es en realidad la bolsa axilar de la cpsula, con dos engrosamientos,
uno anterior ms grueso (banda anterior) y otro posterior ms fino, a veces indistinguible
(banda posterior). Hagamos por tanto una diferenciacin con el esquema tradicional...

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Fig. 25: Transformacin del esquema tradicional de los ligamentos glenohumerales.

La mayora de las veces la banda anterior del LGHI es ms gruesa que la posterior.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

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Fig. 26: AXIAL SE T1 con supresin grasa. Las flechas sealan la banda anterior del
LGHI, generalmente la porcin ms gruesa del ligamento.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

En AXIAL diferenciamos la banda anterior y posterior como

engrosamientos hipointensos del contorno anterior y posterior de la cpsula
respectivamente. En general veremos ms gruesa y patente la primera. Fig.
26 on page 58

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En SAGITAL se ve el conjunto de LGHI como varias lneas ms o menos

verticales o diagonales e hipointensas Fig. 16 on page 51 .
En CORONAL se valora muy bien el receso axilar Fig. 8 on page 46 .

ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el LGHI:

En AXIAL: Aspecto dentado por engrosamientos sinoviales (no

confunfirlos con cuerpos libres)...Los cuerpos libres cambian con los
cambios posturales (si ampliamos con nuevas posturas el estudio) o se
pueden ver en RX si estn calcificados.

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Fig. 27: En AXIAL: Aspecto dentado NORMAL del LGHI por engrosamientos
sinoviales.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

Cuidado con el diagnstico de capsulitis adhesiva. En los pacientes

con capsulitis adhesiva , el LGHI se engruesa y muestra aumento de seal.
Sin embargo este aspecto no es patognomnico y puede ser visto en un
esguince capsular despus de traumatismo o ser debido a cicatrizacin

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capsular. El diagnstico de capsulitis adhesiva, por lo tanto, implica

correlacin con la historia clnica.
Ante una sospecha de capsulitis adhesiva, las estructuras capsulares dentro
del intervalo de los rotadores se deben inspeccionar, ya que el intervalo
suele estar implicado en la capsulitis.

Variantes del LGHI:

Ligamento espiral: poco descrito en bibliografa radiolgica. Desde el receso

axilar hasta el LGHM y subescapular.

Lesiones del LGHI:

Roturas del IGHL, la banda anterior del LGHI es la estructura

capsuloligamentosa ms frecuentemente lesionada.

La avulsin humeral del LGHI es HAGL. Puede acompaarse de

arrancamiento seo en su insercin en el hmero.

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Fig. 28: AXIAL SE T1 con saturacin grasa. La flecha seala una rotura de
la banda anterior del LGHI.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de
Madrid - Madrid/ES
Lesiones asociadas a rotura del LGHI: Roturas del manguito ( 94% de ellas
afectando al subescapular), lesin de Bankart, lesin osteocondral de la
cabeza humeral, fractura de Hill Sachs, lesin del LGHM, arrancamiento
parcial de la PLTB y fractura clavicular.

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Intervalo del manguito de los rotadores: Es un espacio triangular entre el tendn del
subescapular, del supraespinoso y la base de la coracoides, cubierto por la cpsula,
cuyo componente principal es el ligamento coracohumeral (LCH). El intervalo contiene
la PLTB y el LGHS. Las relaciones entre el LCH, el LGHS, y la PLTB son complejas y
pueden ser difciles de analizar en RM.
Lesiones del intervalo:

Un agrandamiento del intervalo de los rotadores (en el plano SAGITAL)

se puede ver en inestabilidad glenohumeral multidireccional crnica por
microtraumatismos repetidos.

Errores, Dudas, Consejos sobre el INTERVALO DE LOS ROTADORES: Se pueden ver

anomalas en el intervalo sin que haya inestabilidad glenohumeral. Por tanto hay que ser
muy cautos al informar lesiones en esta zona.

Fig. 29: SAGITAL SE T1 con saturacin grasa. La flecha seala un engrosamiento y

aumento de intensidad de seal en el intervalo de los rotadores, indicando lesin de
los ligamentos (LGHS y/o ligamento coracohumeral)
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

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III. LA CPSULA
Los ligamentos glenohumerales son engrosamientos de la cpsula y el ligamento
coracohumeral es en realidad una capa de la cpsula. Por tanto cuando hay capsulitis
podemos ver alteraciones tanto en los LGH (ms tpico en el LGHI) como en el intervalo
de los rotadores (el coracohumeral es el techo el intervalo).
La insercin capsular anterior se puede dividir en tres tipos.
Tipo 1: en el borde glenoideo
Tipo 2: en el cuello escapular
Tipo 3: en la propia escpula, medial respecto al cuello
Errores, dudas y consejos sobre la CPSULA:

Debemos ser cautos con la clasificacin de la insercin capsular porque la

artroRM distiende la cpsula y puede crear una falsa apariencia de tipo 3.
Lo que es cierto es que cuanto ms lejos la insercin del borde glenoideo,
ms inestable la articulacin.

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Fig. 30: Axial SE T1 con supresin grasa. La flecha seala una insercin capsular
anterior ms all del cuello escapular, que correspondera a un tipo 3. Sin embargo
ebemos ser cautos con la clasificacin de la insercin capsular porque la artroRM
distiende la cpsula y puede crear una falsa apariencia de tipo 3.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

La distensin de los recesos capsulares puede deberse a hiperlaxitud

articular. Sin embargo no hay criterios claros para saber cundo realmente
los recesos son patolgicamente amplios. Se trata por tanto de un criterio
dependiente de nuestra experiencia.

IV. FOSA GLENOIDEA

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La fosa glenoidea es una estructura sea (por tanto con la cortical marcadamente
hipointensa en todas las secuencias). Tiene forma de pera y est cubierta por cartlago
con intensidad de seal intermedia.

Fig. 31: Sagital SE T1 con supresin grasa de una fosa glenoidea normal, con forma
de pera.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

Forma: Alteraciones en la forma de pera son generalmente debidas a

fracturas (la ms frecuente anteroinferior: Bankart seo), aunque las
artropatas (artrosis la ms frecuente) tambin pueden alterarla.

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Fig. 32: Sagital SE T1 con supresin grasa de una fosa glenoidea con lesin de
Bankart seo. La alteracin de la forma glenoidea en el Bankart seo tradicionalmente
se denomina "pera invertida". En realidad muchas veces no llega a parecer una
pera invertida, si no que ms bien parece que la pera ha sido "mordida" en la zona
anteroinferior, donde est la fractura(flechas rojas). Las flechas azules sealan
alteraciones en la intensidad de seal sea por trayectos de anclajes quirrgicos.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

Intensidad de seal: Las secuencias potenciadas en T2 pueden mostrar

edema subcondral sugerente de lesin condral adyacente. tambin
podemos ver lneas rectas casi geomtricas en caso de ciruga previa
(corresponden a los trayectos de los tornillos de anclaje). Las fracturas
como el Bankart seo alteran la seal hipointensa normal de la cortical.

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Fig. 33: Sagital (izquierda) y Axial (derecha) SE T1 con supresin grasa de una fosa
glenoidea con lesin de Bankart seo (flechas rojas). Las flechas azules sealan
alteraciones en la intensidad de seal sea por trayectos de anclajes quirrgicos.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
Errores, Dudas, Consejos sobre la FOSA GLENOIDEA:

En axial, el cartlago articular de la cavidad glenoidea central es delgado,

pareciendo a veces una verdadera exposicin del hueso. Se trata de un
hallazgo normal y no debe informarse como lesin cartilaginosa.

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Fig. 34: En axial, el cartlago articular de la cavidad glenoidea central es delgado

(flecha naranja), pareciendo a veces una verdadera exposicin del hueso. Se trata de
un hallazgo normal y no debe informarse como lesin cartilaginosa.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

La alteracin de la forma glenoidea en el Bankart seo tradicionalmente se

denomina "pera invertida". En realidad muchas veces no llega a parecer
una pera invertida, si no que ms bien la pera ha sido "mordida" en la zona
anteroinferior, donde est la fractura. Fig. 32 on page 63

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Cuando veamos defectos en el cartlago debemos descartar cuerpos libres

desprendidos, ms frecuentes en el saco axilar.

V. CABEZA HUMERAL
La fractura de Hill-Sachs es una fractura de la cabeza humeral por impactacin tras una
luxacin glenohumeral. Es una "huella" que nos informa de que ha habido luxacin. Se
ve como un aplanamiento irregular o deformidad cncava posterolateral de la cabeza
del hmero en las imgenes axiales superiores. La presencia de edema de mdula sea
adyacente nos avisa de que la luxacin es reciente.
Errores, Dudas, Consejos sobre la CABEZA HUMERAL:

Se pueden ver dos hundimientos posteriores/posterolaterales en la cabeza

humeral que son fisologicos: uno distal en la unin del cuello femoral con la
difisis y otro en la base del troquiter. La solucin para diferenciarlos de una
fractura de Hill Sachs es que la fractura es superior o queda a la altura
de la coracoides, nunca inferior.

Fig. 35: Fractura de Hill Sachs (Izquierda. Flecha roja) y hundimiento posterolateral
fisiolgico en la unin del cuello humeral con la difisis (Derecha. Flecha naranja)
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

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Es frecuente ver lesiones qusticas subcorticales en la zona posterolateral

de la cabeza del hmero, muchas veces asociadas a pinzamiento interno.

Fig. 36: AXIAL SE T1 con saturacin grasa. La flecha seala lesiones qusticas
subcorticales que pueden ser debidas a pinzamiento interno.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
VI. MANGUITO DE LOS ROTADORES Y PLTB
La artroRM perfila las superficies del manguito de los rotadores introduciendose en las
roturas de la superficie articular. En las roturas de espesor completo del supraespinoso,
el contraste se extiende a la bursa subacromiosubdeltoidea.

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Las secuencias potenciadas en T2 o en densidad protnica son necesarias para la

valoracin de la superficie bursal sin rotura completa.

ERRORES Y DIFICULTADES TPICOS DE ARTRO RM

BURBUJAS DE GAS: Es frecuente que durante la puncin en el hombro introduzcamos
burbujas de gas que sern visibles en el estudio de RM. Su importancia radica en no
confundirlas con cuerpos libres intraarticulares. Las caractersticas que diferencian a las
burbujas son:

Se elevan a regiones no dependientes de la articulacin, mientras que los

cuerpos libres caen por gravedad.
Tienen artefacto de "blooming" en eco de gradiente por susceptibilidad
magntica, y en nuestra experiencia tienen muchas veces un artefacto en
forma de halo hiperintenso (completo o no) en T1.

Fig. 37: Imagen SAGITAL (izquierda) en la que se aprecia una burbuja de gas (flecha
larga) en una zona no dependiente de la gravedad. Imagen CORONAL (derecha) que
muestra el artefacto en forma de halo hiperintenso alrededor de una burbuja de gas.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES

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Fig. 38: AXIAL SE T1 con supresin grasa (arriba) y T2 eco de gradiente (abajo).
Las flechas sealan burbujas intraarticulares. Se nota clara diferencia entre las dos
secuencias, con artefacto de "blooming" en eco de gradiente por susceptibilidad
magntica que las resalta y distorsiona.
Referencias: Unidad Central de Radiodiagnstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES
MATERIAL DE CONTRASTE EXTRAARTICULAR: Es cierto que la fuga de contraste
puede ser debida a una rotura capsular, pero tambin puede haber salida del contraste
a travs del agujero por donde hemos puncionado la cpsula, sin una verdadera rotura.
Para evitar esta salida artificial de contraste debemos ser cuidadosos con la cantidad
de contraste, inyectando menos de 15 ml y prestando atencin a la resistencia que
notamos al inyectar (cuanta ms resistencia,mayor presin dentro de la articulacin y
mayor probabilidad de fuga de contraste).
ESCASA DISTENSIN ARTICULAR POR FIBROSIS: La presencia de fibrosis o
cambios cicatriciales puede evitar una distensin adecuada e impedir visualizacin de
lesiones en las inserciones labrales. La posicin ABER es til en estos casos.

LA RELACIN ENTRE LAS LESIONES Y SU EXPRESIN CLNICA

Una vez terminada la valoracin de la prueba muchas veces seguiremos con dudas.
An queda una ltima ayuda: La informacin clnica, que puede ayudarnos a valorar
la importancia de un hallazgo o a localizar las lesiones. A continuacin os mostramos
referencias de la bibiliografa revisada que correlacionan la clnica con los hallazgos
radiolgicos:
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Es POCO PROBABLE que un traumatismo sea la causa de

inestabilidad si slo ha habido distensin capsuloligamentosa y NO hay
rotura del labrum.
En roturas del labrum anteroinferior: Si el labrum roto coincide con la
insercin del LGHI hay alta probabilidad de inestabilidad anterior.
La inestabilidad glenohumeral "clsica" se suele asociar a lesiones en
mitad o tercio inferior de la articulacin glenohumeral.
La llamada microinestabilidad se asocia a lesiones en la mitad superior de
la articulacin glenohumeral.
La lesin de Bankart clsica suele asociarse a luxacin completa por
traumatismo.
La subluxacin puede deberse tanto a laxitud capsular como a lesiones en
el labrum.

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Images for this section:

Fig. 1: Esquema clsico de la fosa glenoidea con el labrum y los ligamentos

glenohumerales en plano sagital. Para ser ms precisos localizamos las lesiones del
labrum y glenoides como las horas de un reloj, con las 3 horas en posicin anterior
y las 12 horas en posicin superior. Tambin podemos describirlas segn cuadrantes
(anterior, superior, anterosuperior, etc)

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Fig. 2: Esquema clsico de la glenoides, labrum y la cpsula con sus ligamentos

glenohumerales. Es un plano SAGITAL del hombro.

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Fig. 3: AXIAL SE T1 con supresin grasa. Labrum posterosuperior (flecha naranja) con
intensidad de seal aumentada respecto al labrum anterosuperior hipointenso normal
(flecha azul). Si bien un aumento de seal del labrum puede representar una lesin, en
algunas ocasiones puede ser un hallazgo equvoco sin patologa. En este caso es un
labrum posterosuperior normal con seal alterada por el conocido como "ngulo mgico".

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Fig. 6

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Fig. 8: Estudio coronal de dos hombros normales. En nuestra experiencia, es frecuente

que en coronal el labrum inferior (flechas cortas) sea redondeado y pequeo (derecha),
a veces casi invisible (izquierda), sin ser patolgico. La flecha larga seala el labrum
superior normal en ambas fotos. El asterisco est situado en el saco o receso axilar
normal de la cpsula.

Fig. 9: Esquema de la "zona de las variantes" del labrum.

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Fig. 10: Coronal oblicuo SET1 con supresin grasa. La flecha seala el surco sublabral
del labrum superior (variante anatmica sin valor patolgico).

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Fig. 12: A la izquierda esquema de la "zona de las variantes". A la derecha un foramen

sublabral (flecha) situado en esta zona, en el labrum anterosuperior. Se trata de una de
las variantes ms tpicas.

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Fig. 13: Axial SE T1 con supresin grasa. Complejo de Buford: El labrum anterosuperior
est ausente (flecha naranja corta), el posterosuperior es normal (flecha azul) y el LGHM
est engrosado.

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Fig. 15: Ligamentos glenohumerales. Esquema tradicional (izquierda), Esquema

adaptado a un caso real (centro) y Foto del caso real de artro RM (derecha). Las tres
imgenes nos dan una visin SAGITAL de los LGH. La diferencia en nuestro caso real
es que el LGHS y el LGHM tienen un origen comn, el LGHM se "funde" con la cpsula
articular tras un recorrido ms corto, y la banda anterior del LGHI es notablemente ms
gruesa que la banda posterior (la cual no aparece en esta imagen). La disposicin de
los LGH en nuestro caso real es frecuente en la prctica.

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Fig. 16: Esquema sagital (izquierda) e imagen de artro RM en el mismo plano. Se indican
con flechas la correlacin del esquema con la imagen real del LGHS y del LGHI. El
conjunto del LGHI en esta imagen se ve como varias lneas hipointensas que forman
el ligamento.

Fig. 17: Fotos de tres hombros normales en AXIAL. LGHS (flechas azules) y PLTB
(flechas naranjas). En axial muchas veces veremos al LGHS formando una V con la
porcin larga del tendn bicipital (foto izquierda). El LGHS ser entonces la "pata" ms
anterior y/o medial de la V.

Fig. 18: Imagen sagital SET1 con supresin grasa (izquierda) y sin supresin grasa
(derecha)del mismo hombro. Gran parte del recorrido del coracohumeral slo lo veremos
sin suprimir la grasa porque no est DENTRO del intervalo, sino que es el TECHO,
mientras que gran parte del recorrido del LGHS la veremos DENTRO y rodeado por
el contraste intraarticular. Por eso la cuerda que veremos con menos esfuerzo suele

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ser el LGHS. NOTA: La flecha amarilla seala slo la porcin inferior del ligamento
coracohumeral, que es la que nos interesa valorar en artroRM.

Fig. 19: Dos imgenes SET1 en SAGITAL del mismo hombro. La flecha azul (izquierda)
seala el origen del LGHS en la PLTB. La flecha naranja (derecha) el origen del ligamento
coracohumeral en la coracoides.

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Fig. 20: Origen del ligamento glenohumeral medio. A la izquierda el lugar de corte en
el esquema (lnea roja). A la derecha imagen axial de artro RM sealando el origen del
LGHM desde el LGHS.

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Fig. 21: Origen del ligamento glenohumeral medio. Imagen inmediatamente inferior a
la figura 21. A la izquierda el lugar de corte en el esquema (lnea roja). A la derecha
imagen axial de artro RM sealando el LGHM adyacente al LGHS que transcurre como
una banda lineal adyacente.

Fig. 22: Esquema de la visin sagital del complejo labroligamentoso (izquierda) en el

que se seala con la lnea roja el lugar de corte de la imagen axial de artro RM (derecha).
La flecha azul seala el ligamento glenohumeral medio por detrs del subescapular.

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Fig. 23: Corte distal del ligamento glenohumeral medio. A la izquierda el lugar de corte en
el esquema (lnea roja). A la derecha imagen axial de artro RM sealando el lugar donde
el LGHM se "fusiona" con la cpsula anterior y aparentemente con el subescapular.

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Fig. 24: Imgenes SAGITALES de artroRM en dos pacientes diferentes. Aspecto normal
del ligamento glenohumeral medio (LGHM) y ligamento glenohumeral inferior(LGHI).
El conjunto del LGHI se ve muchas veces como varias lineas hipointensas (izquierda)
mientras que la banda anterior del LGHI (derecha) se ve como la lnea ms anterior y
ms engrosada de todas.

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Fig. 25: Transformacin del esquema tradicional de los ligamentos glenohumerales. La

mayora de las veces la banda anterior del LGHI es ms gruesa que la posterior.

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Fig. 26: AXIAL SE T1 con supresin grasa. Las flechas sealan la banda anterior del
LGHI, generalmente la porcin ms gruesa del ligamento.

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Fig. 27: En AXIAL: Aspecto dentado NORMAL del LGHI por engrosamientos sinoviales.

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Fig. 28: AXIAL SE T1 con saturacin grasa. La flecha seala una rotura de la banda
anterior del LGHI.

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Fig. 30: Axial SE T1 con supresin grasa. La flecha seala una insercin capsular
anterior ms all del cuello escapular, que correspondera a un tipo 3. Sin embargo
ebemos ser cautos con la clasificacin de la insercin capsular porque la artroRM
distiende la cpsula y puede crear una falsa apariencia de tipo 3.

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Fig. 31: Sagital SE T1 con supresin grasa de una fosa glenoidea normal, con forma
de pera.

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Fig. 32: Sagital SE T1 con supresin grasa de una fosa glenoidea con lesin de
Bankart seo. La alteracin de la forma glenoidea en el Bankart seo tradicionalmente
se denomina "pera invertida". En realidad muchas veces no llega a parecer una
pera invertida, si no que ms bien parece que la pera ha sido "mordida" en la
zona anteroinferior, donde est la fractura(flechas rojas). Las flechas azules sealan
alteraciones en la intensidad de seal sea por trayectos de anclajes quirrgicos.

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Fig. 33: Sagital (izquierda) y Axial (derecha) SE T1 con supresin grasa de una
fosa glenoidea con lesin de Bankart seo (flechas rojas). Las flechas azules sealan
alteraciones en la intensidad de seal sea por trayectos de anclajes quirrgicos.

Fig. 34: En axial, el cartlago articular de la cavidad glenoidea central es delgado (flecha
naranja), pareciendo a veces una verdadera exposicin del hueso. Se trata de un
hallazgo normal y no debe informarse como lesin cartilaginosa.

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Conclusiones
Los tres planos son necesarios en artroRM. Pero en general...

El plano AXIAL y el SAGITAL son los que ms informacin nos aportan

(labrum, LGH, cpsula, cabeza humeral).
El plano CORONAL es fundamental para labrum superior, labrum inferior,
saco axilar (LGHI) y tendones del manguito.

Nuestra gua de lectura sistemtica se basa en la valoracin ordenada de seis

estructuras.
I. LABRUM
Antes de valorar su aspecto debemos diferenciar si estamos dentro o fuera de la "zona
de las variantes":

Si estamos dentro, cualquier alteracin es susceptible de corresponder a

una variante normal mientras no demostremos lo contrario.
Si estamos fuera, una morfologa no redondeada/triangular y una seal
hiperintensa aumentan la probabilidad de lesin. Pero sobre todo sugiere
lesin labral una lnea marcadamente hiperintensa (dentro o en la base del
labrum) y un contorno claramente irregular.

II. LIGAMENTOS GLENOHUMERALES

El LGHS es horizontal y muchas veces a la altura de la insercin bicipital.

En AXIAL muchas veces forma con el biceps una V (el LGHS es la "pata"
anteromedial de la V).
En SAGITAL es la "cuerda"horizontal desde la zona del vrtice labral
superior hacia la cpsula anterosuperior.
En CORONAL...mucho ms difcil de valorar. Poco til.

El LGHM es ms vertical (diagonal).

En AXIAL es plano o redondeado, desde la zona del vrtice glenodeo

superior/LGHS hasta fundirse literalmente con la cpsula anterior (parece
fundirse con el subescapular).
En SAGITAL es una cuerda diagonal ms larga que cualquiera de los
otros LGH, desde el vrtice superior glenoideo hasta la cpsula anterior o
anteroinferior.
En CORONAL...mucho ms difcil de valorar. Poco til.

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El LGHI es en realidad el saco axilar de la cpsula, con un engrosamiento anterior (Banda

anterior) y un engrosamiento posterior menos marcado (Banda posterior).

En AXIAL diferenciamos fundamentalmente la banda anterior como un

engrosamiento hipointenso del contorno anterior de la cpsula.
En SAGITAL se ve el conjunto de LGHI como varias lneas ms o menos
verticales/diagonales e hipointensas.
En CORONAL se valora muy bien el receso axilar.

III. LA CPSULA

Debemos ser cautos con la clasificacin de la insercin capsular anterior

puesto que la distensin capsular por el contraste intraarticular puede dar
una falsa apariencia de insercin tipo 3.

La distensin de los recesos capsulares puede deberse a hiperlaxitud

articular. Sin embargo no hay criterios claros para saber cundo realmente
los recesos son patolgicamente amplios. Se trata por tanto de un criterio
dependiente de nuestra experiencia.

IV. LA FOSA GLENOIDEA

Confirmaremos que mantiene su forma de pera y la cortical hipointensa no interrumpida.
Confirmaremos su cubierta de cartlago con seal intermedia, muchas veces adelgazado
en la zona central sin valor patolgico.
Sus lesiones ms frecuentes son el Bankart seo (fractura anteroinferior) o las lesiones
focales del cartlago tras traumatismo o artrosis.
V. LA CABEZA HUMERAL
Confirmaremos que es redondeada sin fractura de Hill Sachs. sta debe ser diferenciada
de los hundimientos fisiolgicos que nunca estn por encima del nivel de la coracoides.
VI. TENDONDES DEL MANGUITO Y PLTB
El material de contraste se introducir dentro de las roturas que afecten a la superficie
articular de los tendones.

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ERRORES Y DIFICULTADES TPICOS DE ARTRO RM

BURBUJAS DE GAS: Es frecuente que durante la puncin en el hombro introduzcamos
burbujas de gas que sern visibles en el estudio de RM. Recordar que las burbujas:

Se elevan a regiones no dependientes de la articulacin, mientras que los

cuerpos libres caen por gravedad.
Tienen artefacto de "blooming" en eco de gradiente por susceptibilidad
magntica.

Bibliografa

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