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AGRADECIMIENTOS
Este trabajo representa mucho ms que la finalizacin de unos estudios; por su temtica, por
su significado y por lo que implica personalmente, podra decir desde la psicologa humanista
que es el cierre de una Gestalt que ahora s, definitivamente se completa. As que prescindir
de los agradecimientos habituales, puesto que van implcitos; me gustara dedicarlo por
encima de todo a la figura que con esta entrega pasa al fondo y deja el futuro abierto a
nuevas gestalten por completar. La que me ense un camino nuevo y maravilloso en la vida,
la que me hizo conectar con mis emociones ms profundas, positivas y negativas, la que me
permiti adquirir un nuevo conocimiento de m mismo. En estas pginas que no alcanzan a
describir suficientemente el profundo sufrimiento que vive un trastorno lmite y quienes le
rodean, tambin ests t. No ha sido un camino fcil, pero al final he llegado a la meta, casi
exactamente 4 aos despus de que aparecieras. Tal como predijiste, aunque no hayas estado
para compartirloIronas de la vida, como te gustaba llamarte. Gracias, mil gracias y hasta
siempre.
We suffer a lot the few things we lack and we enjoy too little the many things we have.
William Shakespeare (1564-1616)
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NDICE
I.
INTRODUCCIN ........................................................................................................................................... 4
II.
B.
C.
ETIOLOGA .................................................................................................................................................................. 10
III.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
IV.
V.
VI.
BIBLIOGRAFA ..................................................................................................................................................... 51
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I.
INTRODUCCIN
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II.
A. CARACTERIZACIN Y DIAGNSTICO
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ms, tanto la poca del desarrollo vital en la que aparecen los sntomas ms agudos
(durante la adolescencia y la madurez temprana), como la elevada comorbilidad con
trastornos como los derivados de adicciones a sustancias, de tipo psictico o del
estado de nimo, le han conferido tradicionalmente una imagen de trastorno
psicolgico crnico, de imposible curacin y que implica una gran problemtica social.
Efectivamente, se trata de una patologa que genera un coste directo muy elevado,
dada las grandes demandas que los afectados realizan a los profesionales. Por ello,
su relevancia en el mbito de la psicologa ha crecido en los ltimos aos debido a
este gran impacto en los servicios de Atencin y Salud Mental. Desde una perspectiva
profesional, por tanto, se podra decir que especialmente el TLP (entre otros trastornos
de personalidad) ha cobrado una importancia equivalente a otros trastornos
tradicionalmente ms estudiados: su consideracin como problemas de diagnstico
poco fiable e impreciso, de escaso valor clnico, ha dejado paso a un creciente inters
por una mayor comprensin de su origen, desarrollo y posibilidad de tratamiento,
convirtindose en un banco de pruebas de toda una nueva generacin de mtodos
psicoteraputicos. Si acudimos al DSM-IV-TR a revisar los criterios de diagnstico del
TLP, nos encontramos en primer lugar con la siguiente definicin de trastornos de
personalidad:
Un Trastorno de la Personalidad es un patrn permanente e inflexible de experiencia
interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la
cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es
estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto (American
Psychiatric Association, 1996, DSM-IV)
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Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (por
ej.: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas
horas y raras veces unos das)
Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej.: muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes)
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B. COMORBILIDAD Y PREVALENCIA
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desprenderse la idea de que existen ciertos componentes nucleares del TLP que
estaran relacionados con la disforia, la experiencia perceptiva inusual (paranoia), la
impulsividad y la intolerancia al abandono y la soledad (dependencia).
C. ETIOLOGA
Por lo que respecta a las causas de la aparicin y el desarrollo del trastorno lmite de
personalidad, existen diferentes aproximaciones explicativas que proponen una amplia
diversidad de factores implicados en el origen de la patologa.
Factores ambientales
Desde una perspectiva ambientalista, existen varios estudios que ponen de relieve la
comorbilidad entre TLP y trastorno por estrs postraumtico, historiales de abusos
emocionales, sexuales u otros abusos (rechazo o negligencia, por ejemplo) que se
remontan a la infancia: este tipo de traumas ocultos derivados de una deficiente
regulacin afectiva por parte de las figuras de apego tendra relacin con el TLP:
Zanarini estim entre un 40 y un 70% el abuso sexual en la infancia en casos de
trastorno lmite, mucho ms elevada que en otros trastornos del Eje II. Otros estudios
apuntan a una correlacin positiva entre TLP y maltrato infantil mayor que en cualquier
otro trastorno de personalidad (Mosquera, Gonzles y Van der Hart, 2011). La figura
de los padres es decisiva en la construccin de las experiencias relacionales de afecto
en los nios, que no slo implica el componente afectivo, sino tambin cognitivo y
pragmtico: en la conformacin de la personalidad, el nio necesita adquirir una
percepcin de reconocimiento como individuo independiente, lo que redunda en su
adecuada diferenciacin y por tanto, en una correcta adquisicin de identidad propia.
En este sentido, el rechazo emocional por parte de figuras paternas distantes u
hostiles, o una negligencia en la funcin normativa paterna (por ejemplo, con
comportamientos parentales caticos o disfuncionales como pueden ser la hiperexigencia o la sobreproteccin) pueden afectar tanto al desarrollo emocional como a la
construccin de la identidad. Linares refiere en la narrativa de los adolescentes con
historial de rechazo paterno emociones negativas como la rabia y la desconfianza,
ansiedad, tristeza y una ideacin donde predomina la baja autoestima y la
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desvalorizacin
(Linares,
2011),
terreno
abonado
para
la
aparicin
de
11
la
Factores biolgicos
Sin embargo, estos factores precipitantes psicosociales por s solos no resultan en un
desarrollo de la patologa, puesto que hay pacientes diagnosticados que no presentan
este historial de maltrato y desregulacin emocional, por lo que una explicacin ms
precisa implicara otros factores como el biolgico (por ejemplo, el temperamento del
sujeto) que interactuaran con el plano psicosocial. En este sentido, parece haber
indicios de factores genticos; en estudios con gemelos, se estim una heredabilidad
para el diagnstico completo entre el 65-75%. La impulsividad caracterstica se ha
asociado a una reduccin de la respuesta serotoninrgica, as como una evidencia de
hipersupresin
de
cortisol,
interpretada
como
una
aumentada
inhibicin
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pero
intenta aparentar
normalidad,
mediante
un
distanciamiento
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en
los
que
predominaran
los
factores genticos
como
el
temperamento.
Esta triple diferenciacin estara en consonancia con el predominio de alguno de los
factores mencionados; ambientales, genticos (en cuanto al temperamento y carcter)
o el biolgico. Entendido como un continuo y no como un sistema categorial, dara
respuesta a la gran variabilidad de las manifestaciones clnicas del TLP (Mosquera,
Gonzles y Van der Hart, 2011). Es interesante destacar la estrecha relacin entre
trastorno lmite de personalidad y trastorno disociativo, especialmente desde esta
perspectiva: ambos tendran un origen comn, en cuanto a esta estructura disociada
de la personalidad, lo que explicara la alta comorbilidad entre este tipo de trastornos.
Existen estudios (Ross, 2007) que refieren un ndice de un 59% para pacientes con
TLP, sin incluir los casos en que los rasgos disociativos no cumplen todos los criterios
de diagnstico DSM-IV-TR. Los estudios de Sar y cols. (2006) y Korzewka y cols.
(2009) encontraron sntomas disociativos en sujetos con personalidad lmite en
porcentajes del 66-72%. Las dificultades de diagnstico se ven agravadas por la falta
de instrumentos adecuados para medir sntomas disociativos en trastornos del Eje II
(Mosquera, Gonzles y Van der Hart, 2011). En esta lnea se insertan algunos
estudios que datan de los aos 80 (Clarey y cols., 1984 o Buck, 1983) que consideran
el trastorno disociativo de identidad (DID) un subtipo de TLP (Olivera, 2010). Sin
embargo, Kernberg sostiene que el mecanismo disociativo en el TLP se manifiesta en
una activacin alternativa de estados contradictorios del ego, con el fin defensivo de
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eficacia de cada terapia y algunos estudios de caso que ilustren la aplicacin de los
modelos. Como comentario general podramos adelantar que el trabajo con
pacientes con TLP est cobrando una especial relevancia en cuanto al
despliegue de la innovacin teraputica: dada la complejidad del abordaje de la
patologa del TLP, se estn aplicando los modelos ms recientes (terapias cognitivas
de tercera generacin, meditacin, EMDR), con un fuerte componente integrador y
eclctico incluso en los modelos de intervencin adscritos a escuelas tradicionales,
como la cognitivo-conductual o la psicodinmica. Este fenmeno estara correlado con
la importancia otorgada a la efectividad del tratamiento y la variedad de mbitos de
intervencin que abarca el TLP.
A. MODELOS
ACTUALES
DE
INTERVENCIN.
PROGRAMAS
INTEGRALES
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este
tipo
de
pacientes
se
caracteriza
por
contratransferencias
caticas,
y un nivel funcional
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psicoterapia individual (con o sin farmacologa). Sin embargo, en los casos de gran
deterioro funcional e intensidad elevada, el enfoque es multidisciplinar y se compone
idealmente
de
psicoterapia
individual,
familiar
grupal,
con
tratamiento
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B. TERAPIA PSICODINMICA
Una de las dos grandes ramas de la psicoterapia aplicada al TLP es la que procede
del mtodo psicoanaltico, que no slo acumula una larga experiencia clnica en el
tratamiento de trastornos de personalidad, sino que se trata de la primera en
interesarse por el TLP, que concibe como un trastorno del desarrollo evolutivo del self
que afecta a las funciones del ego y las relaciones objetales. En la actualidad, este
paradigma cuenta con dos mtodos psicoteraputicos principales aplicados al
tratamiento del trastorno lmite de personalidad.
Terapia Focalizada en la Transferencia (Transference-Focused Psychotherapy)
Dentro de esta corriente, la psicoterapia de mayor relevancia es la Terapia Focalizada
en la Transferencia, de Kernberg y Clarkin (TFP por sus siglas en ingls). Kernberg
defini el TLP como una organizacin patolgica estable y crnica del Yo. El temor del
individuo a la separacin y el abandono de la madre durante la fase de diferenciacin
fijaran esta patologa. (Rodrguez y Murias, 2006) Esta terapia est manualizada y
dispone de pruebas especficas de evaluacin de aspectos como la integracin de la
identidad (qu grado de consistencia, profundidad y estabilidad presenta la experiencia
del self y de los otros por parte del paciente), pruebas de realidad (en qu medida son
estables las pruebas de realidad que aplica el paciente y qu vulnerabilidad presentan
a estresores agudos) y operaciones defensivas (en qu grado el paciente se apoya en
defensas de alto nivel relativamente adaptativas o ms bien en defensas
desadaptadas basadas en negacin y disociacin); en la TFP la evaluacin no emplea
categorizaciones descriptivas como el DSM-IV sino que mide el nivel de organizacin
de la personalidad del paciente (Zerbo y cols., 2013). Durante el proceso teraputico
se identifican sntomas y rasgos patolgicos mediante tcnicas proyectivas, y se
trabajan como objetivos tres reas principales:
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C. TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL
La otra vertiente principal de la terapia con personas que padecen TLP es la escuela
cognitivo-conductual. Su actual pujanza se deja traslucir en la aparicin de nuevos
mtodos y paquetes de tratamiento, que tratan de adaptarse a la especificidad de
cada trastorno para intentar dar una respuesta clnica fiable y homognea. En la
actualidad, las terapias cognitivas-conductuales estn incorporando el planteamiento
contextual, con nfasis en el lenguaje natural y la relacin cliente-terapeuta en lo que
se ha denominado la tercera generacin, y que les acerca a los postulados de la
psicologa humanista, de la que toma algunos elementos. Este dinamismo se traduce
en un amplio abanico teraputico para el caso de los tratamientos de TLP, que
describiremos a continuacin.
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Los estudios sobre la eficacia de la DBT son los ms numerosos hasta la fecha y
los primeros en realizarse en el mbito del tratamiento especfico del TLP,
habindose mostrado su superioridad sobre los tratamientos usuales en centros
de salud mental con medicacin y terapia de soporte. En cuanto a los resultados
frente a otras terapias de nueva generacin, los resultados son poco consistentes, as
como existen algunos trabajos que moderan su efectividad a largo plazo, pero apuntan
a que se trata de una opcin psicoteraputica de eleccin dado el reducido coste de
implantacin y la mejora obtenida en la reduccin sintomatolgica.
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psicolgica mediante la alteracin de los contextos verbales en los que las situaciones
resultan problemticas; estos recursos permitiran al sujeto afrontar problemas vitales
sin adoptar conductas evitativas que ayudan a mantenerlos.
El modelo de la ACT emplea diversas tcnicas psicoteraputicas para lograr estos
cambios funcionales y conseguir que el paciente aprenda a modificar sus funciones y
su marco de relacin (lenguaje y cognicin), generando un patrn de flexibilidad
basado en intervenciones de aprendizaje relacional, transformacin verbal, etc.
Algunas de las tcnicas principales son:
Desesperanza creativa. Se trata de una tcnica destinada a interrumpir la tendencia a
la evitacin, debilitando su soporte verbal: el paciente ha de conseguir contactar con el
hecho del alto coste que ha tenido en su vida las soluciones de evitacin, mediante la
identificacin de pensamientos y verbalizaciones de este tipo de estrategias y su
confrontacin con los resultados.
Control como problema. Una vez alcanzada una experiencia de desesperanza
creativa, se parte de la base de que la solucin es el problema; los intentos de control
emocional y cognitivo del paciente slo consiguen mantener el problema y evitar
soluciones ms efectivas.
Desliteralizacin. Se trata de una tcnica destinada a alterar la carga de literalidad
que tienen algunas verbalizaciones a las que el paciente atribuye la significacin del
hecho, por lo que al escucharlas o imaginarlas, el problema se mantiene. Por ejemplo,
el significado de frases como nadie me quiere, con una fuerte carga emocional, se
difumina tras la repeticin prolongada de la misma, ejercicio que se introduce con
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El terapeuta debe observar estas CCR, evocar las problemticas para reducirlas, y las
mejoras incrementarlas mediante refuerzo positivo. La FAP se basa en cinco reglas
bsicas: desarrollar el repertorio de observacin de posibles CCR en las sesiones,
construir un ambiente teraputico capaz de evocar CCR de tipo 1 y 2, organizar el
reforzamiento positivo de las CCR de tipo 2, desarrollar un repertorio para observar las
propiedades reforzantes de la conducta del terapeuta en relacin a las CCR del cliente
y por ltimo generar en el cliente un repertorio descriptivo de relaciones entre variables
de control y comportamientos. En sentido amplio, el objetivo teraputico es pues
trasladar los efectos entre los ambientes clnicos y diarios del cliente,
estableciendo una equivalencia entre los procesos de fuera y de dentro de la
sesin.
An no se dispone de estudios fiables y exhaustivos de la efectividad de la FAP en el
tratamiento de TLP, aunque existen algunos estudios de caso, como el presentado a
continuacin.
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es menor que en otras terapias (TFP), aunque s ha resultado superior en costeefectividad, y otros resultados apuntan a una superioridad al tratamiento tradicional.
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profunda y honesta de uno mismo por parte del terapeuta), no se puede continuar la
terapia.
Congruencia, o tambin autenticidad. Habla de no adoptar una mscara frente al
cliente, mostrarnos como somos. Si le transmitimos una sensacin o sentimiento, sta
ha de ser sincera y autntica, comunicando cuando sea necesario siempre sin
aparentar. Implica una congruencia entre pensamiento, conducta y sentimiento que
incluye el lenguaje no verbal, por ejemplo.
Con una buena actitud teraputica, la calidad del vnculo ser determinante en la
evolucin positiva del cliente. En cuanto a las tcnicas teraputicas, el humanismo se
muestra flexible, empleando un amplio rango que incluye meditacin y focusing,
cognitivas, modelos bioenergticos, aunque los trabajos de Cisneros con un caso de
paciente comrbida con depresin mayor desaconsejan tcnicas de alto contenido
emocional como el psicodrama o las gestlticas, optando por el empleo de validacin
de emociones, experiencia emocional correctiva y manejo adecuado de la
transferencia (Cisneros Torres, 2011). Los resultados de la terapia a lo largo de 9
meses indicaron una disminucin considerable de los sntomas. Los postulados de
Rogers sobre el vnculo teraputico y la actitud necesaria para conseguir una relacin
teraputica de calidad son en la actualidad transversales a diversas escuelas
teraputicas y gozan de aceptacin generalizada; a lo largo de la descripcin de otros
modelos teraputicos se ha podido comprobar cmo se pone nfasis en el vnculo
como pieza esencial especialmente en el tratamiento de pacientes con TLP,
caracterizados por fuertes reacciones emocionales y oscilacin entre dependencia y
rechazo.
Terapia Narrativa
La base de este tipo de terapia es compartida por el resto de las terapias humanistas;
la persona como un individuo sano que tiene un problema pero tambin las
herramientas necesarias para resolverlo. Mediante la narracin de la historia personal
de cada uno en la terapia, se le ofrece a la persona una forma de disociar el problema
de s mismos: se parte de la base de que cuando se est narrando la propia historia,
ya sea verbalmente o por escrito, en el fondo estamos interpretando y no explicando.
Cada vez que narramos atribuimos significados a la accin (Bruner y Feldman, 1988).
Por tanto, a travs de la reformulacin o la construccin de una narracin alternativa
en terapia se pueden alterar los significados del paciente alrededor de su problema.
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de eleccin y la locura como ejercicio espontneo de esta, el poder y la autoridad como objeto
de rechazo y rebelda, el amor como fuerza que la lleva hacia la fusin en vez de la
diferenciacin en las relaciones de pareja y las drogas. En el curso de la terapia, la paciente
encontr en la escritura un proceso creativo que canalizaba sus tendencias destructivas,
reflexionar y as asentar su propia identidad: en este aspecto es una herramienta de bsqueda
de identidad, y definirse como nmada. En este proceso pas a concebirse como una
enferma de TLP a verse como una persona con dificultades psicolgicas, y por tanto, capaz de
responsabilizarse de su propio cambio (lvarez Girn, 2008)
Terapia Sistmica
El enfoque constructivista-sistmico cobra una especial importancia en el trabajo
psicoteraputico con las familias de las personas con TLP, debido a que el marco
terico trabaja partiendo del estudio familiar (y no individual) como un sistema que
tiende al equilibrio; cuando aparece un sntoma en alguno de los miembros, no slo le
provoca sufrimiento a l, sino que desequilibra el sistema. La sintomatologa del TLP
sera la expresin de problemas en el entorno familiar; ya hemos visto al tratar la
etiologa la especial importancia de las relaciones de apego y el perjuicio que las
familias invalidantes pueden producir en sus miembros, con la disociacin de la
identidad y la personalidad del afectado. La terapia sistmica se centra en el contexto
relacional, es decir, en el entramado de relaciones significativas para el sujeto inmerso
en su sistema. En un estudio realizado en el Hospital de Sant Pau de Barcelona por
Campos y DAscenzo (2009) entre tres subconjuntos de pacientes tratados durante un
periodo de dos aos, la hiptesis relacional en la mayora de los casos apunta a
mecanismos familiares disfuncionales que han afectado a dos aspectos principales: la
vinculacin afectiva y la socializacin (Campo y DAscenzo, 2009). En general, uno de
los progenitores se mostraba excesivamente cercano y el otro mantena una relacin
insuficiente y distante, mientras que en la adolescencia, el procedimiento para
conseguir el cumplimiento de las normas sola ser el castigo con la retirada del afecto.
En estos escenarios, el paciente no puede conciliar el deseo de autonoma y sentirse
querido por sus figuras principales de afecto.
El tratamiento se dividi en dos etapas; en la primera se trat de construir el contexto
teraputico, elaborar un diagnstico relacional y explicitar un contrato teraputico, y
una segunda de desarrollo del proceso teraputico propiamente dicho. La terapia
combina modalidad individual (sobre todo para el establecimiento del vnculo, pero
tambin para favorecer el aprendizaje de habilidades de afrontamiento como el manejo
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transacciones con los dems (p. ej. yo no estoy bien, t ests bien), la
persona se vuelve disfuncional o trastornada.
Existe una serie de modelos teraputicos que emplean una combinacin de tcnicas
procedentes de varias escuelas tericas, y que se estn introduciendo en el
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Adems de la amplia variedad de terapias que han ido surgiendo en los ltimos aos y
que hemos repasado hasta el momento en sus lneas generales, en la lnea del
proceso de integracin y eclecticismo que se ha comentado anteriormente, ha
proliferado la utilizacin de diferentes herramientas teraputicas que si bien por s
solas no constituyen un marco terico amplio, tienen la ventaja de poder emplearse de
forma complementaria a las terapias adscritas a las diversas escuelas tradicionales; en
este sentido, destacaremos algunas de las principales tcnicas utilizadas por su
capacidad de integracin y creciente difusin en el tratamiento de los TLP, de las
cuales se han realizado adems estudios sobre su eficacia combinada con los
tratamientos psicoteraputicos. Son el mindfulness, el EMDR de Saphiro y la
psicoterapia grupal y familiar.
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G. TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
REHABILITACIN
NEUROLGICA
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algunos aspectos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no todos estos estudios
eran especficos para el trastorno lmite (Cuevas y Lpez, 2012). Adems, muchos de
estos estudios presentan grandes diferencias en cuanto a los grupos de comparacin,
variables dependientes y caractersticas de los participantes, por lo que se hace
necesario completar con ms estudios. La DBT se considera una terapia bien
establecida, puesto que es la que ms trabajos ha generado, siendo fcilmente
replicable.
Por otra parte, Bateman y Fonagy han realizado diversos estudios para medir la
efectividad de su mtodo MBT (Mentalization Based Therapy, Terapia Basada en la
Mentalizacin) respecto al tratamiento clnico estructurado estndar para TLP, siendo
superior en intentos de suicidio, hospitalizaciones y problemas de significacin clnica
(Bateman y Fonagy, 2009) y tambin frente al tratamiento usual en un periodo de
seguimiento de 8 aos en tendencia suicida, permanencia del diagnstico, uso de
servicios hospitalarios y medicacin y funcionamiento global (Bateman y Fonagy,
2008). Este dato es especialmente relevante por cuanto se trata de un plazo muy largo
de consolidacin de los cambios positivos. La terapia cognitiva analtica (CAT) ha sido
confrontada por Chanen y cols. (Chanen y cols., 2008) con tratamiento clnico
personalizado, encontrndose una eficacia similar.
Aparte de estas terapias ms frecuentes en los estudios de eficacia con respecto al
trastorno lmite de personalidad, hay una serie de terapias que cuentan con al menos
un ECA que haya probado su desempeo.
La Terapia Cognitivo-Analtica (CAT) se prob frente a la terapia tradicional de
soporte (TAU) en una muestra de 78 adolescentes (76% mujeres) con rasgos o
diagnstico de TLP, en un tratamiento de 13 sesiones semanales en promedio,
encontrndose una eficacia similar, si bien parece que la CAT alcanza antes una
mejora sintomtica significativa (Lalucat y cols., 2011).
Existe asimismo cierta evidencia sobre la aplicacin de la Terapia Centrada en la
Persona de Carl Rogers, que supondra prcticamente el nico estudio que incluye
psicoterapia de enfoque humanista-experiencial, si bien se emplea como grupo de
control para probar la eficacia de la DBT (Turner, 2000), mostrando una menor eficacia
que esta ltima (Lalucat y cols., 2011).
Por ltimo, indicar que el estudio de Blum y cols. (2008) sobre la adicin de STEPPS
en un tratamiento clnico normal supona una mejora significativa en la escala de
Zanarini para medir el TLP, en impulsividad, afectividad y funcionamiento global,
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V.
DISCUSIN
A la luz de los datos presentados, parece en primera instancia que tanto la TFP de
Kernberg como la DBT de Linehan o la MBT de Bateman y Fonagy presentan una
mayor efectividad respecto a los tratamientos tradicionales, en cuanto a nmero
de hospitalizaciones, tentativas de suicidio y autolticas, ideacin suicida y ansiedad, lo
que vendra a certificar la superioridad de los nuevos mtodos psicoteraputicos en el
tratamiento del TLP, resultado que aporta una dosis de optimismo moderado con
respecto al futuro de los programas de atencin integral para pacientes con Trastorno
Lmite. Por otra parte, parecen destacarse como tratamientos de eleccin para
pacientes con TLP, junto con la SFT (Schema Focused Therapy), por diversos
motivos entre los cuales estn la adecuacin a tratamientos integrales en modalidades
de hospitalizacin de da o ambulatoria o la existencia de manuales y guas clnicas de
tratamiento para estas psicoterapias.
Sin embargo, se detectan resultados confusos a la hora de comparar estas
terapias entre s; hay que tener en cuenta que para algunos de los mtodos no
existen evidencias suficientes por falta de investigaciones, que las muestras suelen ser
pequeas, sesgadas (los pacientes femeninos tienen un mayor presencia en los
diagnsticos y tratamientos) y de metodologa variable, lo que puede influir en la
disparidad y heterogeneidad de resultados como se ha podido comprobar en el
apartado dedicado a tratar los estudios de eficacia. As pues, se aprecian carencias
en los ensayos efectuados, referidas sobre todo al tamao de la muestra y la
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balance
aparentemente
contradictorio
tambin
se
podra
explicar
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del
trastorno
lmite
de
la
personalidad,
que
se
desarrollarn
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independencia del marco terico y los modelos eclcticos parecen apuntar en esta
direccin.
Sin embargo, del anlisis de los estudios de eficacia parecen desprenderse
varias conclusiones: la primera, que siguen siendo escasos y de muy diversa
metodologa, por lo que los resultados pueden ser contradictorios. En general las
nuevas terapias parecen ms efectivas que la atencin tpica en los centros de Salud,
y se apunta a una mayor efectividad de la DBT, aunque se trata de una cuestin
polmica a mi modo de ver: la variacin de resultados en funcin de los estudios, y los
escasos y contradictorios datos de comparacin directa entre estas terapias parecen
indicar que todas son ms efectivas pero en distinta medida y en funcin de otras
variables. Por otro lado, las terapias humanistas, como se ha venido comentando,
seran de difcil comparacin en parmetros de operativizacin de variables, ya
que se centran ms en la individualidad de cada persona.
Este fenmeno de integracin, que por otro lado se detecta de forma general en el
mbito de la Psicologa, sera a mi juicio ms patente en los tratamientos
psicoteraputicos del Trastorno Lmite precisamente debido al hecho de que se trate
de una patologa tan complicada de tratar, lo que supone sin duda un reto teraputico
que requiere el despliegue de herramientas eficaces, complejas y multidisciplinares.
Esta situacin favorece la integracin de varias tcnicas procedentes de diferentes
enfoques tericos, prevaleciendo por encima de otras consideraciones su efectividad
en el tratamiento de algunos de los sntomas del TLP. Esto no significa
necesariamente que estemos asistiendo a un proceso de fusin tendente a una
nica manera de enfocar los problemas psicolgicos: los diversos planteamientos
tericos no parece que sean de fcil integracin, sino que ms bien se tratara de la
adopcin de tcnicas y herramientas concretas, adaptndolas a la epistemologa de
las diversas escuelas. Este parece ser el caso del mindfulness, empleado
indistintamente desde planteamientos cognitivo-conductuales (DBT de Linehan) o
humanistas (Psicoterapia Humanista Integrativa, Psicologa de la Gestalt), o tambin
el EMDR, empleado en terapias cognitivo-conductuales y psicoanalticas.
Por tanto, nos encontraramos ante la reciente discusin sobre eficacia;
parecera sugerirse la teora de que lo que cura es la relacin teraputica en s,
ms que la tcnica, y por tanto la eficacia reside en buena parte en el lado del
cliente y la capacidad del terapeuta de crear un buen vnculo. S este fuera el
caso, el camino de la integracin de psicoterapias podra dar lugar a una metodologa
de seleccin de tcnicas de orgenes muy variados que se adaptara a las necesidades
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y lagunas
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