Ao XIV, vol 11, N3, junio de 2004

Teraputica de la esquizofrenia
Alberto Monchablon Espinoza1
El tratamiento de esta enfermedad est hoy, mas regulado y organizado, que hace una dcada.
Esencialmente, ya no se discute que el mejor tratamiento es el psicofarmacolgico, esto es, la
utilizacin de frmacos antipsicticos. Adems, est ms clarificado, organizado y aceptado, que
el tratamiento debe ser interdisciplinario. Con lo cual se entiende que este tratamiento debe ser
integral. Por otra parte, la esquizofrenia se trata, de ltimas, de una enfermedad crnica y de
largo plazo, con recidivas, y as debera ser contemplada en el sistema de obra social de
cobertura. En general, stos ponen lmites muy estrictos a los tiempos de internacin, de
psicoterapia, de hospital de da, del tipo de medicamentos y cuestionan, adems, si existe la
posibilidad de intentos de suicidio. Estos acontecimientos no deben ser ms manejados de esta
manera.
Igualmente, siempre debe estar la familia adecuadamente informada y, a veces, el mismo
paciente, que estamos frente a una enfermedad prolongada en su tratamiento. Por ello, todo debe
ser convenientemente explicado y aclarado.
Frente a la enfermedad esquizofrnica, sea esta aguda o crnica y, antes de iniciar la estrategia
de la medicacin antipsictica, tenemos que llevar a cabo una decisin fundamental: la eventual
internacin del paciente y plantearnos si conviene o no iniciar un tratamiento antipsictico
ambulatorio. Si no conocemos al paciente, a su familia y a su historia, posiblemente si deber
plantearse la internacin y, todos sabemos, que difcil se torna esta situacin al principio. A
veces solemos persuadir; la familia est angustiada, a veces desunida y no tiene porque entender
todo. Explicar y aclarar, siempre es lo mejor. A veces este trmite es sencillo y otras no. A veces,
no hay mas remedio que recurrir a los equipos de traslados privados o a la fuerza pblica para la
internacin del mismo, hecho ste que genera an ms angustia. Esto, que muchos ven como
privacin de la libertad, puede tener una alternativa que es la internacin domiciliaria, que slo
se podr implementar bajo ciertas circunstancias.

Por lo tanto tenemos que decidir:

-atencin ambulatoria
-internacin domiciliaria
-internacin psiquitrica de Urgencia o por Autointernacin en una Clnica Psiquitrica, Hospital General pblico o privado, con Servicio de
Internacin psiquitrica, Hospital Neuropsiquitrico.
-intervencin eventual de la fuerza pblica (internacin policial)
-comunicacin al Juez de turno (internacin judicial).

Cada una de estas posibilidades tiene una tramitacin especial y debe ser cuidadosamente
encarada, siempre ayudando al paciente, a su familia y al resto de los que se involucren en este
suceso.

En principio no medicar si no tenemos resueltos estos hechos. La utilizacin de antipsicticos,

adems de la responsabilidad inherente inmediata, implica el seguimiento del paciente. Adems,
debemos saber qu tipo de estado clnico general previo tiene el mismo, que no siempre es el
ideal. No es aconsejable la utilizacin de medicacin depot inyectable o de liberacin
prolongada, de entrada, sin conocer el caso. La alternativa de utilizar antipsicticos en gotas,
para administrrselos al paciente sin su consentimiento, no resulta del todo conveniente, aunque
a veces sea inevitable, se deber evaluar bien cada situacin.
Si frente a la naturaleza de la urgencia hay peligro de vida, en este caso, se debe medicar
directamente para evitar daos mayores que pudieran devenir de un estado de intensa agitacin.
Son los estados de extrema necesidad, en donde el mdico siempre debe actuar, acompaado de
una historia clnica que fundamente dicha prescripcin. Incluso en la urgencia se debe intentar
buscar inicialmente una persuasin del paciente, en caso de no lograrlo es correcto entonces
reducir a ste fsicamente.
Si se est dentro del marco hospitalario slo el mdico es el responsable y tiene la competencia
necesaria para indicar su contencin fsica y es responsable de todo ste proceso. Tambin puede
suceder que una sola aplicacin de medicacin no logre el efecto esperado. Por diversas razones,
ya sea por el intenso grado de excitacin -a veces tarda unos das- se deber entonces indicar por
escrito la contencin fsica permanente del paciente y velar por ella (esto implica supervisar). Y
as explicrselo a la familia.
Paralelamente, deber evaluarse el problema de la deshidratacin simultnea en que caen estos
enfermos. Todo este acontecimiento que es desagradable para quien no entiende el problema,
conviene explicarlo a la familia que, desprevenidamente, segn el contexto en que se van
sucediendo las cosas, no comprenden el porqu de nuestra indicacin y pueden generar
prejuicios de todo tipo que alteren el futuro de la relacin mdico-paciente-familia, eje esencial
para la adherencia al cualquier tratamiento psiquitrico.
Examen clnico necesario bsico y previo a toda medicacin con antipsicticos
-Examen clnico general, peso.
-Estado general de nutricin e hidratacin.
-Examen neurolgico.
-Anlisis bsicos de sangre (hemograma y hepatograna), orina.
-Rx. de torax. ECG
-Anlisis de embarazo.
-Descartar contraindicaciones.
-Historia psicofarmacolgica.
-Evaluacin de medicaciones actuales no antipsicticas.

-Evaluacin de abuso de sustancias (anlisis toxicolgico de orina).

Los antipsicticos tpicos ejercen esencialmente cuatro acciones farmacolgicas bsicas:
1) bloqueo de los receptores DA2
2) bloqueo de los receptores colinrgicos muscarnicos
3) bloqueo de los receptores alfa adrenrgicos (alfa 1)
4) bloqueo de los receptores histaminrgicos (accin antihistamnica H1).

Dependiente del DA: efecto antipsictico (DA mesolmbico), extrapiramidal (DA

nigroestriatal), ginecomastia, amenorrea y galactorrea (infundbulo-tubrica), dficit
cognitivo(mesocortical).
Dependiente del M1: somnolencia, sequedad de boca, visin borrosa, constipacin.
Dependientes del alfa: mareo, hipotensin arterial, disfuncin sexual
Dependientes del H1: aumento de peso y somnolencia.
Los nuevos antipsicticos (denominados neurolpticos atpicos) se caracterizan por: 1) accin
antipsictica, 2) pocos efectos extrapiramidales, 3) escasamente o directamente no modifican los
niveles de prolactina y 4) tienen baja capacidad de inducir catalepsia en los animales. La
clozapina es el paradigma de referencia, sta interacta con nueve neurotransmisores a
saber: alfa adrenrgico, histaminrgico, muscarnico, dopaminrgico (DA1-DA2-DA4) y
serotoninrgico (5-HT2-5-HT3-5-HT2c). Ninguna de estas acciones puede explicar la
agranulocitosis que presentan algunos pacientes. Para fundamentar la accin antipsictica de
este neurolptico, lo ms significativo es el bloqueo simultneo de: los receptores DA2 y de los
receptores 5HT2. Por lo tanto los neurolpticos antagonistas serotonn-dopaminrgicos son: la
risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazole etc. y estn indicados para el
tratamiento de los sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia.

Clozapina: Baja afinidad para el DA2 con alta afinidad para el DA4, alta afinidad para el 5-HT2 y 5-HT3.
Risperidona: mayor potencia antagonista 5-HT2 que DA2 pero la afinidad DA2 es mayor en comparacin con la clozapina, bloquea adems
los alfa 1, H1
Olanzapina: alta afinidad para los 5-HT 2a que por lo DA2, bloquea el DA1 y el DA4. y los Alfa 1, H1 y M1.
Quetiapina: se une fuertemente a los 5-HT2 y relativamente baja en los DA1 y DA2. Tambin exibe una afinidad histaminrgica y un alfa 2
Aripiprazole: agonista parcial de los receptores DA2-DA3-DA4
Ziprasidone: tiene la relacin mayor 5-HT2/DA2, se une fuertemente a los 5-HT2a y 5-HT2c y presenta alta afinidad por los DA3

Otras indicaciones de los psicofrmacos antipsicticos

-Esquizofrenias en todas sus formas clnicas
-Psicosis afectivas, depresiones psicticas
-Psicosis esquizoafectivas
-Psicosis delirantes agudas o crnicas; paranoias
-Reacciones paranoides
-Psicosis puerperales
-Psicosis epilpticas
-Psicosis txicas (anfetaminas, cocana, alcohol)
-Sndrome de Gilles de la Tourette

-Delirium tremens
-Descompensaciones en psicpatas
-Abstinencia a sustancias
-Agitacin-confusin senil y arterioesclertica
-Sndromes psico-orgnicos y demencias (Corea de Huntington, etctera)

Esquemas de tratamiento para la esquizofrenia

Brote esquizofrnico:
Haloperidol 10-20 mg./da i.m. u oral. Se puede iniciar este plan de manera inyectable i.m. para
continuar p.o. a la semana dependiendo de la gravedad o intensidad clnica del brote. De ser
necesario, asociar con antiparkinsonianos anticolinrgicos, como el trihexifenidilo o el
biperideno. Generalmente, deben asociarse con frmacos ansiolticos e hipnticos. Estos pueden
ser benzodiacepnicos o neurolpticos, por ejemplo: diazepam, lorazepam, clonazepam o
clorpromazina, clotiapina, levomepromazina. Un esquema clsico, que ha tenido excelentes
resultados por va oral, ha sido y es:

Haloperidol:
Clorpromazina:

10-20 mg. da
100-300 mg./da

Levomepromazina: 50 mg./noche.

Sigue vigente, ms que nunca, el criterio teraputico de oligofarmacia versus polifarmacia. El

haloperidol tiene un excelente perfil antipsictico agudo, pero es poco sedativo, por ello es til
el esquema presentado arriba de tres neurolpticos, en donde se emplea el perfil ansioltico e
hipntico de la clorpromazina y la levomepromazina respectivamente. Pero, debemos tener
presente, que al ser los tres bloqueadores dopaminrgicos se sumarn los efectos
extrapiramidales. Por ello otro esquema puede ser el siguiente:

Haloperidol:

10-20 mg./da

Lorazepam:

10 mg./da o

Clonazepam:
Flunitrazepam:

2-6 mg./da
2-4 mg./noche

Zuclopentixol acuphase: eventual c/3das

El esquema moderno de ataque de un brote psictico agudo es elegir entre los siguientes
antipsicticos atpicos:

Clozapina: 150-600 mg./da p.o. en 3 tomas.

Olanzapina: 10-20 mg./da p.o. en 2 tomas.
Quetiapina: 50-600 mg./da p.o. en 3 tomas
Risperidona: 4-8 mg./da p.o. en 3 tomas.
Ziprasidona: 80-160mg./da p.o. en 2 tomas.
Aripiprazole: 15-30 mg./da p.o. en 2 tomas.

Otros antipsicticos tpicos utilizados son:

Zuclopentixol: antipsictico inyectable sedativo: 1 amp. I.m. cada tres das (Clopixol acuphase amp. 1 o 2ml, 50 mg. de zuclopentixol/ml).
Clotiapina: 40-160 mg. /da (Etumina).
Trifluorperacina: 5-25 mg./da (Stelazine).
Tioridacina: antipsictico de perfil sedativo: 200-600 mg./da (Meleril).
Fluspirileno: antipsictico de accin prolongada en ampollas de 12mg): 6-12 mg./semana. (Imap).

Una vez cedida la fase aguda (perodo de latencia de semanas), estas dosis pueden reducirse
gradualmente a la mitad. Tambin puede luego pasarse a una forma de depsito, si la tolerancia
ha sido buena. Por ejemplo: haloperidol decanoato 1 o 3ml i.m. por mes; pipotiazina (Piportyl
L4 amp. de 1 y 4 ml, 25 mg/ml), bromperidol (Bromodol), zuclopentixol (Clopixol depot
decanoato). Otra alternativa es la Pimozida (Orap 24) v.o.
Tratamiento electroconvulsivante
Este tratamiento sigue siendo universalmente un mtodo con demostrada eficacia y seguridad
para las siguientes indicaciones clnicas: 1) en la psicosis aguda con alucinaciones imperativas
de autoeliminacin que no remiten con tratamiento antipsicticos (tpicos o atpicos). 2) dentro
del circuito teraputico de las denominadas esquizofrenias resistentes. 3) catatona aguda con
compromiso del estado general y 4) depresin postbrote que no mejore con antidepresivos.
Actualmente el TEC debe aplicarse segn las normas vigentes, esto es, en un quirfano y bajo
anestesia general. Desde ya, siempre tendr que haber un consentimiento por parte del paciente
y de su familia.
Tratamiento de mantenimiento

Hay tres opciones: 1) suspender todo una vez superado el brote agudo, la suspencin de la
medicacin antipsictica debe ser siempre gradual; 2) dar una dosis de mantenimiento
permanente durante un plazo de 6 meses hasta dos aos y evaluar. Esta medicacin puede ser
una nica toma oral o ser una forma inyectable mensual depot. Siempre estos antipsicticos
pueden ir asociados con ansiolticos y eventualmente con un hipntico; 3) antirecurrenciales
cuando estn indicados. Se deben implementar todas las prcticas psicoteraputicas que norman
un tratamiento integral. Muchas recidivas en esta etapa surgen como consecuencia de la no
adhesin del paciente al tratamiento, que puede ser o por los efectos adversos de stos o, por
todos los conflictos del mismo paciente no tratados, y su conflictos vinculares familiares y
sociales que siempre existen. Muchas recadas son producidas por la misma familia. Es
fundamental una sostenida relacin equipo de salud mental-paciente.
Tratamiento en la resistencia farmacolgica
Cuando no ceden los sntomas agudos, luego de la administracin de dos antipsicticos durante
al menos 6-12 meses. La resistencia puede ser debida o a un problema psicofarmacolgico
(ajustar las dosis y el tratamiento), o a un problema clnico, esto es la naturaleza de la
enfermedad, que puede ser crnica o subcrnica. Medidas: asegurar la incorporacin correcta
del medicamento al paciente, pues ante la duda deber dosarse el psicofrmaco antipsictico en
sangre (hecho no habitual), evaluar que algunas psicosis duran un tiempo mayor, darle tiempo a
la psicosis. Se puede establecer que unos 30 das son un tiempo razonable para iniciar un plan de
mayor dosificacin. La conducta teraputica es duplicar la dosis inicial (eventualmente
triplicar). Por ejemplo: haloperidol 40 mg./ da, durante 30 das ms. Examinar la posibilidad de
cambiar por otro antipsictico: mejor un atpico. En el caso de estos ltimos, por ejemplo, la
olanzapina, sabemos que no es ms antipsictica si subimos por encima de 20 mg da; ac cabe
la posibilidad de asociar con otro atpico o con un tpico. Por ejemplo: olanzapina plus
risperidona; olanzapina plus haloperidol; olanzapina plus trifluorperacina, etctera. Por lo tanto,
la secuencia de tratamiento frente a una esquizofrenia resistente sera: tpicos atpicos mezclas
TEC. En nuestro criterio, el fracaso de esta secuencia junto con las medidas integrales del
tratamiento haran suponer que estamos frente una forma resistente de tratamiento.
No olvidar que el 35% de las psicosis agudas tendr un curso crnico, un 35% mejorar
rpidamente con tratamiento, y un 35% restante mejorar moderadamente en el tiempo. Adems,
siempre se presentarn las formas clnicas de defecto que son naturalmente resistentes.
Una situacin generadora de resistencia es la depresin postbrote, que puede ser debida, ya sea,
a la enfermedad en curso, a una reaccin del mismo paciente frente a su enfermedad o, a una
accin farmacolgica de la medicacin antipsictica . Nunca estar dems hacer un lavado de 715 das para replantear el tratamiento. Muchos pacientes mejoran en este wash-out. Tambin es
fundamental evaluar la incorporacin de psicofrmacos antidepresivos al plan general de
tratamiento. El hecho ms preocupante es que, esta depresin, puede movilizar un intento de
suicidio consumado o no y de diverso grado de gravedad.
Es fundamental el estmulo psicosocial y la psicoeducacin familiar respecto de la enfermedad
del paciente. Igualmente que cualquier tipo de psicoterapia.
Tratamiento de la etapa crnica
En general, es cuando estamos frente a una psicosis que ya lleva de evolucin ms de 6 meses a
dos aos. Organizar las diferentes alternativas teraputicas ambulatorias, de internacin, de

insercin escolar, profesional, social. Neurolpticos depot, evaluar costo/beneficio. Medicacin

de control mensual. Controles clnicos de laboratorio de rutina cada 3-6 meses. Psicoterapia
individual, grupal, terapia ocupacional, hospital de da, de noche.
Deben evaluarse siempre los siguientes criterios para la continuacin o mantenimiento del
tratamiento con antipsicticos:
Revisar el diagnstico clnico transversal/longitudinal.
Evaluar: las funciones cognitivas, sociales, autonoma y dependencia, calidad de vida,
cumplimiento, efectos secundarios, dinmica familiar, costo del tratamiento, empleo, etctera.
Siempre informar a la familia y al paciente.
Efectos adversos motores agudos y crnicos por el uso de los psicofrmacos antipsicticos
tpicos:
1) Inhibicin motora: semejante a un sndrome parkinsoniano.
leve: predominante en el rostro (mirada extraa, fija con escaso parpadeo, e hipomimia).
moderada: predominante en el cuerpo, caminan envarados hacia adelante, a pequeos pasos y
sin balanceo de brazos. (estn indicados los frmacos tipo trihexifenidil o biperideno).
grave: sntomas extrapiramidales severos agudos (SES), que es una catatona aguda acintica y
rgida, no hipertrmica. El paciente no camina y se queda en cama. El sensorio est despejado y
se debe controlar la temperatura y la frecuencia del pulso. Est indicado la suspensin inmediata
de los antipsicticos ya que hay peligro de un SNM. Cambiar de antipsictico.
2) Reaccin extrapiramidal aguda (REA): complicacin distnica aguda, que sobreviene en
los primeros das de tratamiento con antipsicticos, y que, consiste en una rotacin espasmdica
de la musculatura del cuello con desviacin conjugada de la mirada hacia arriba y protrusin de
lengua, semejante a un tortcolis espasmdico. Rara vez, la contracturacin aguda, ocurre en la
musculatura de la faringe, lo que puede producir desde un ronquido hasta severas dificultades
respiratorias agudas. El tratamiento es el biperideno y el diazepam y/o lorazepam en ampollas
por va endovenosa o intramuscular, donde podremos observar que cede rpidamente. Se sugiere
no discontinuar la medicacin antipsictica, a lo sumo reducir las dosis.
3) Temblor, acatisias agudas, discinesias agudas (mandibulares, antebrazo, mano; son
oscilantes, principalmente cuando el enfermo est ansioso), calambres, etctera. El tratamiento
es el uso de antiparkinsonianos anticolinrgicos.
4) Sndrome Neurolptico Maligno (SNM): es la complicacin ms grave por el uso de
antipsicticos tpicos. Es una catatona acintica rgida aguda hipertrmica. Hay que suspender
los antipsicticos e implementar tratamiento con bromocriptina (Parlodel), dantrolene (lo
utilizan los anestesistas para la hipertermia maligna), benzodiacepinas. Tratamiento
electrocoinvulsivante (TEC). De persistir la psicosis de base utilizar un neurolptico atpico.
5) Discinesias tardas (DT): es la complicacin crnica por el uso prolongado de antipsicticos
tpicos (35 % de los pacientes tratados con antipsicticos tpicos durante dos aos). Es una

secuela motora coreica predominantemente buco-lingual. El tratamiento es muy difcil

(clozapina, L-Dopa y carbidopa, buspirona, cido valproico, clonazepan, vitamina E, etctera).
En principio se debe suspender el antipsictico involucrado. Lo esencial es la prevencin.
Examinar al paciente con la boca abierta y con la lengua adentro, una vermiculacin precoz y
temblorosa es un signo a tener presente. Debe evaluarse siempre, luego de superado el brote
agudo y cuando la ingesta supere los 6 meses.
Efectos adversos esperables por el uso de los psicofrmacos antipsicticos atpicos:
Efectos adversos comunes: sedacin
Clozapina: neutropenia con leucopenia. Por ello, el control permanente con hemogramas de
rutina, es lo esencial.
Risperidona: efectos extrapiramidales, aumento de la prolactina. Control de la misma en sangre.
Olanzapina: aumento de peso. Control de lpidos e insulina en sangre.
Quetiapina: hipotensin arterial, acatisia. Aumento de peso.
Aripiprazole: extrapiramidalismos, ansiedad
Ziprasidone: extrapiramidalismos, calambres, ansiedad e insomnio, prolongacin del perodo
QT del ECG. Control peridico con ECG.

En trminos generales todos estos frmacos de ltima generacin, adems de ser de probada
eficacia, son de muy buena seguridad y, todo lo que pueda surgir es perfectamente previsible y
tratable. No olvidemos, que son estos nuevos medicamentos los que han generado la mejor
calidad de vida en los pacientes tratados, justamente, por no producir los efectos secundarios
cognitivos y motores extrapiramidales por todos conocidos.
Por estos eventuales efectos adversos, todo medicamento antipsictico, sea tpico o atpico, debe
ser controlado y seguido clnicamente de manera regular. La responsabilidad es estrictamente
mdica, por lo tanto intransferible a nadie, ni siquiera al paciente, aunque haya prestado su
consentimiento escrito. Todo debe estar cuidadosamente asentado en la Historia Clnica del
paciente y guardarla por lo menos por 10 aos. Si el paciente, por la razn que fuera, decide
cambiar de profesional, dejar constancia escrita de este hecho. Finalmente, cuando se medica
con antipsicticos tenemos la obligacin de velar por ese tratamiento, y saber que sucedi en el
tiempo, si el paciente no concurre ms siempre dejar constancia escrita.
Conclusiones
El tratamiento integral de esquizofrenia debe incluir un plan adecuado para cada paciente en
donde estn contempladas las siguientes opciones de tratamiento:
Psicoterapia individual, psicoterapia familiar, psicoterapia grupal, Comunidad teraputica,
Psicodrama, Hospital de Da, psicoeducacin, rehabilitacin, terapia ocupacional y medicacin
antipsictica . Todo esto, en conjunto, va a favorecer la adherencia del paciente a un tratamiento
global y beneficiar as, a la larga, a todo el sistema asistencial, familiar y social. Es lo que se

denomina el mejoramiento de la calidad de vida que es a lo que debe tender todo nuestro
esfuerzo.
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Nota al pie:
1 Mdico Psiquiatra, Prof. Regular Adjunto de Salud Mental, Facultad de Medicina, UBA.