Mis puntos del seminario de SDRA.

Manifestaciones Clnicas.
Los signos y sntomas del ARDS se pueden desarrollar de una manera insidiosa en un perodo de
horas o das despus de iniciarse el evento (p.e. sepsis). A veces coincide el desarrollo de ARDS
con la enfermedad predisponente (p.e. aspiracin de contenido gstrico). Los sntomas comunes
incluyen disnea, taquipnea, tos seca, dolor retroesternal, y agitacin. El paciente manifiesta disnea
respiratoria de moderada a severa y puede tener cianosis.
A la auscultacin se puede revelar estertores crepitantes y sibilancias (las sibilancias son porque
en ocasiones los pacientes con lesin pulmonar aguda presentan una obstruccin al flujo areo,
motivada por el aumento de las resistencias de la va area, causado a su vez por la reduccin del
volumen pulmonar.)
A la percusin encontramos matidez en segmentos inferiores de pulmn por el edema.
El cuadro clnico generalmente se deteriora, llegando eventualmente a ser necesaria la ventilacin
mecnica.
Muchas veces es difcil de distinguir radiolgicamente entre edema pulmonar cardiognico y nocardiognico (o ARDS).
Sin embargo, existen ciertos signos y patrones radiolgicos que pueden ayudar a hacer la
diferenciacin, e incluyen:
1.- En ARDS el tamao de la silueta cardiovascular generalmente es normal.
2.- Los pacientes con ARDS tienen una distribucin del edema pulmonar ms perifrica,
parcheada e irregular, cuando se compara con el edema peri-hiliar, ms homogneo del edema
pulmonar cardiognico.
3.- La incidencia de derrame pleural en el ARDS es menor que en el edema pulmonar
cardiognico.
Algunos radilogos consideran que el ancho del pedculo vascular generalmente es mayor en el
edema pulmonar cardiognico que en el ARDS. Sin embargo, en nuestra experiencia estos
hallazgos no son sensitivos ni especficos.
Diagnostico
Debido a que no existen marcadores sensitivos especficos de lesin endotelial/epitelial pulmonar,
actualmente el diagnstico de ARDS se hace con criterios fisiolgicos que por si mismos estn
discutidos. Como decamos antes, el diagnstico de ARDS se hace por exclusin. Sin embargo,
algunos estudios de laboratorio y radiolgicos pueden ser de utilidad.
Diagnstico diferencial
Trastornos clnicos que suelen vincularse con SDRA
LESIN PULMONAR DIRECTA
-Neumonia
-Broncoaspiracion del contenido estomacal
-Contusion pulmonar
-Casi ahogamiento consumado

LESIN INDIRECTA
-Septicemia
-Traumatismo grave
-Fracturas de varios huesos
-Torax flacido

-Lesion por inhalacion de toxicos

-Traumatismo craneoencefalico
-Quemaduras
-Transfusiones multiples
-Sobredosis de farmacos
-Pancreatitis
-Estado ulterior a la circulacion
extracorporal

Tratamiento:
MEDIDAS GENERALES:

1 Reposo.
2 Monitoreo constante:
Ritmo cardiaco.
Presin arterial: de forma no invasiva como mnimo cada 1 hora o de forma invasiva de requerirlo
por la gravedad.
Oximetra de pulso.
Capnografa y capnometra. (en ventilacin mecnica)
Frecuencia cardaca.
Frecuencia respiratoria.
3 Canalizar vena profunda por personal adiestrado en el proceder. De preferencia por va
yugular interna o subclavia para medir Presin Venosa Central (PVC) cada 4 o 6 horas
segn necesidad.
4 Sondaje vesical y levine segn la situacin. Son imprescindibles durante la ventilacin
mecnica. Medir la diuresis cada 1 hora.
5 Hidratacin: Una restriccin lquida con un balance hdrico negativo y una disminucin
del agua pulmonar extravascular se ha asociado con una mejora en la supervivencia al
compararlo con el tratamiento estndar. Se debe ajustar en cada paciente, teniendo en
cuenta la hemodinamia, la PVC y el ritmo diurtico.
6 Antibiticos: No indicados de rutina. Utilizar cuando la causa es infecciosa o aparece esta
como complicacin. Aplicar protocolo de la unidad segn germen y localizacin de la
infeccin.
7 Soporte nutricional: Es esencial mantener un aporte nutricional adecuado evitando en
todo caso la sobrecarga de volumen y la hiperglicemia. Comenzar con nutricin enteral
siempre que sea posible y reservar la nutricin parenteral para casos seleccionados.
Aplicar protocolo de nutricin de la unidad.
8 Profilaxis de la lcera de estrs: en pacientes con ventilacin mecnica se debe
administrar Sucralfato 1 tableta de 1 gramo cada 6 horas por el levine.
Es importante la vigilancia estrecha de los pacientes con insuficiencia respiratoria en los
cuales debe vigilarse estrechamente los lquidos a administrar, valorar el uso de diurticos y el
de tcnicas ventilatorias que aumenten el volumen y capacidad residual pulmonar.
MANEJO GENERAL:
-Mantener SaO2 >90.
-Ventilacion Mecanica evitando el volutrauma
-Ventilacion Mecanica permisiva (CO2 libre)
-PEEP de 5-10cm de H2O (en relacion a FiO2

-Restriccion de liquidos (disminucion en los dias de ventilacion mas no en mortalidad).

-Terapia ECMO
El manejo del SDRA corresponde al rea de tratamiento intensivo, pero es conveniente que el
mdico que refiere al paciente sepa, en lnea gruesa, la naturaleza, riesgos y expectativas del
tratamiento que se efectuar a su paciente. Este consiste bsicamente en el soporte de la funcin
respiratoria, mientras evoluciona el dao pulmonar y se ponen en juego sus mecanismos
reparativos.
Hasta el da de hoy, no existen tratamientos farmacolgicos de valor probado para el tratamiento
del ARDS. Aunque se han usado ampliamente en la prctica clnica tanto los corticoesteroides
como la prostaglandina E1, estudios ms recientes no han podido probar ningn beneficio en los
resultados, compliancia pulmonar, shunts pulmonares, radiografa de trax, severidad del score o
supervivencia.
Una vez en la UCI, se debe colocar un catter en AP (arteria pulmonar) en aquellos pacientes en
los que se sospeche ARDS. Aunque en estudios prospectivos la presencia de catter en AP no ha
modificado los resultados, segn mdicos con experiencia el catter de AP servir como
herramienta diagnstica permitindonos el manejo del oxgeno y de los niveles de PEEP, clculos
de aporte de oxgeno, y la informacin necesaria para un manejo apropiado de los lquidos.
Como en todo paciente crtico, es esencial en el manejo de los pacientes con ARDS el mantener la
va area, oxigenacin adecuada y soporte circulatorio. Los objetivos de la terapia de soporte en el
ARDS incluyen:
SOPORTE VENTILATORIO. Los valores convencionales para un ventilador limitado por volumen
en el SDRA son un volumen corriente de 10 a 15 ml/kg, una PEEP de 5 a 10 cm H2O, una FiO2 60%
y frecuencia mixta asistida/controlada modo de control-activada por el paciente. Esta tcnica
puede sustituirse por una ventilacin mandatoria intermitente con una frecuencia respiratoria
inicial de 10 a 12 respiraciones/min con PEEP.
La PEEP es la va ms efectiva para mantener una oxigenacin adecuada en pacientes con ARDS.
Mejora la oxigenacin a travs del aumento de la capacidad funcional residual (FRC) y el
reclutamiento de alveolos. Sin embargo la PEEP an est discutida porque puede tener efectos
deletreos sobre el gasto cardaco al disminuir el retorno venoso. En general la PEEP deber ser
dosificada gradualmente con clculos serios del gasto cardaco y aporte de oxgeno, permitiendo
disminuir la FiO2 (y por lo tanto disminuir la toxicidad del oxgeno). Cuando los pacientes con
ARDS son conectados a un ventilador, se debe comenzar con PEEP cuando es necesaria una FiO2
por encima de .5 para mantener una PaO2 > 55 mm Hg; el nivel inicial de PEEP deber estar entre
3 y 5 cm de agua y se ir aumentando de a 2 cm de agua hasta que se obtenga una PaO2 > 55 mm
Hg co una FiO2 de .5 o se produzca una disminucin del aporte de oxgeno. Una vez instaurada, no
se debe quitar abruptamente, porque puede producirse una cada severa de la PaO2. A pesar del
hecho de que el uso de la PEEP mejora la oxigenacin y e aporte de oxgeno, no existen evidencias
cientficas de que la PEEP mejore ni la lesin pulmonar ni la supervivencia.
Una meseta de presin alta puede llevar a barotrauma y volutrauma.
MANEJO DEL EDEMA PULMONAR. La reduccin del agua intrapulmonar es un aspecto que an
necesita mayor investigacin. Sin embargo, existen evidencias de que reducir o evitar grandes
incrementos del agua intrapulmonar es un factor favorable en la evolucin de estos pacientes. Esto
puede lograrse:

Evitando la sobrecarga hdrica, si no es estrictamente necesaria.

Recurriendo precozmente a intropos cardacos en situaciones de inestabilidad

hemodinmica, en lugar de administrar elevadas cantidades de volumen.

Usando diurticos y eventualmente vasodilatadores, si las presiones del capilar pulmonar

se encuentran elevadas, ya que si hay un trastorno de permeabilidad, la extravasacin de
fluidos aumenta exponencialmente con las presiones hidrostticas. Debe recordarse, sin
embargo, que los vasodilatadores pueden agravar la hipoxemia, porque aumentan la
perfusin en reas de cortocircuitos.

Es conveniente, sin embargo, una nota de cautela en estos aspectos, sobre todo en los
primeros das del SDRA, en que habitualmente existe inestabilidad hemodinmica o
hipovolemia. En estas circunstancias, la restriccin de lquidos y la diuresis forzada
pueden agravar la perfusin tisular, contribuyendo a una falla multiorgnica.

POSICION DECUBITO PRONO. Los diferentes estudios coinciden en observar un aumento

significativo de la PaO2/FiO2 con la maniobra de DP en pacientes con SDRA sin alterar los
parmetros hemodinmicos pulmonares ni sistmicos, ni tampoco modificar las presiones de las
vas areas ni el volumen/minuto y que en muchos casos permite un descenso de la FiO 2 y de la
PEEP.
En decbito prono el peso de la masa cardiaca, variaciones en la distensibilidad pulmonar y el
desplazamiento ceflico del abdomen llevan a una ventilacin alveolar ms homognea- En el
estudio realizado por Claude Gurin y cols. (estudio PROSEVA) en pacientes con SDRA grave, la
aplicacin de ventilacin prolongada en posicin prono disminuy significativamente la
mortalidad a los 28 das (16%) y a los 90 das (16%) en comparacin con ventilacin en posicin
supina, sin encontrar diferencias significativas en las complicaciones entre los dos grupos de
tratamiento. De acuerdo a las evidencias actuales se recomienda el uso de ventilacin en posicin
prono en pacientes con relacin PaO2 /FiO2 menor a 150 mmHg, con PEEP mayor a 5 y FiO2 de
0.60
o
ms.

TRATAMIENTO COMBINADO CON DECBITO PRONO Y XIDO NTRICO INHALADO

(NOi)
El DP se ha utilizado tambin en combinacin con el NOi en el SDRA. El DP consigue una
ventilacin pulmonar ms uniforme, recuperando regiones dorsales previamente colapsadas,
mientras que el NOi es un potente vasodilatador que acta de forma selectiva en los capilares de
los alvolos ventilados. Los dos tratamientos utilizados de forma conjunta podran ver potenciado
su efecto en la oxigenacin debido al diferente mecanismo de accin por el que actan.
ECMO Es una modalidad de circulacin extracorprea (CEC) o bypass cardiopulmonar
prolongado para soporte de pacientes con fallo agudo respiratorio (o circulatorio) reversible que
permite el "descanso" y recuperacin de los pulmones mientras se evita el barotrauma y la
toxicidad por oxgeno. Este tipo de CEC conlleva el uso de un oxigenador de membrana por
acercarse ms a la fisiologa pulmonar. Su uso, est indicado en aquellas situaciones en las que
existe insuficiencia respiratoria grave o insuficiencia cardiorrespiratoria con falta de respuesta a los
tratamientos convencionales. Sus indicaciones han evolucionado en los ltimos aos, desde
finales de la dcada de los 70 cuando su aplicacin era bsicamente las formas intratables de
insuficiencia respiratoria, hasta la actualidad en que se entiende como una alternativa teraputica
a las formas de tratamiento convencionales cuando estas no son suficientes o pueden incidir
negativamente en el pronstico.
Existen tres tipos de ECMO llamados veno-venoso, veno-arterial y mixto o veno-venoso-venoarterial cuyo uso depender de los propsitos que se persigan, recordando que todos estos
mtodos requieren del empleo de anticoagulacin total con heparina antes de su implantacin por
va percutnea.

La aplicacin del ECMO en el momento crtico que no existe respuesta a la ventilacin aplicada
permite derivar la mayor parte del flujo sanguneo de los pulmones, lo que provoca relajacin del
lecho vascular con disminucin de las presiones de arteria pulmonar , eliminacin del shunt, la
hipoxemia y la acidosis, y mejora la lesin del parnquima pulmonar y su fibrosis, siendo de mayor
aplicacin en los neonatos por la frecuencia de lesiones que producen el SDRA.
Momento de desconectar el ECMO Depende de la evolucin clnica del paciente y aunque hay
casos reportados con ms de 28 das de ECMO, su duracin depende de la determinacin de la
irreversibilidad del proceso, la limitante del tiempo de aplicacin del proceder y la disminucin de
la relacin riesgo/beneficio, as como la severidad del proceso inicial y el grado de soporte
respiratorio necesario antes de la aplicacin del ECMO.
No obstante lo sealado, la recuperacin es factible y un indicador positivo es la PaO 2 en 50 mm
Hg o ms con una FiO2 de 0,6 con 10 cm H2O de PEEP por 6 horas o ms. En este momento el flujo
de percusin puede disminuirse a 500 mL/kg/min, que se continuar reduciendo progresivamente
durante horas o das hasta llegar a 20-30 mL/kg/min. Si se tolera esta disminucin del flujo y se
mantienen los signos vitales, los gases en sangre normales y los parmetros ventilatorios son
tolerables, puede clampearse el circuito por 2 a 6 horas, que de ser tolerado ser seguido de la
decanulacin, sutura de las heridas y reversin de la heparinizacin. Una vez finalizado el
proceder el paciente debe continuar bajo vigilancia intensiva durante el tiempo que aconseje su
evolucin posterior.
Tratamiento farmacolgico:
1.

Corticoesteroides: Por su efecto antiinflamatorio deba pensarse que los mismos

pueden prevenir el desarrollo del distres en los pacientes de riesgo, limitar sus
manifestaciones agudas y sus secuelas a largo plazo. Los estudios realizados en este sentido
han sido infructuosos. Recientemente ha resurgido el entusiasmo por el uso de los
esteroides en la fase tarda del distres al creerse que estos pueden interferir con el proceso
fibroproliferativo. En un estudio recientemente concluido se demostr mejora de la lesin
pulmonar y marcada reduccin de la mortalidad. Aunque el uso de esteroides tericamente
resulta muy atractivo, los datos actualmente disponibles no soportan convincentemente la
eficacia y seguridad de su uso en el SDRA persistente
2. Agentes vasoactivos: al igual que el oxido ntrico con la administracin de Almitrine y de las
prostaglandinas I2 y E1 puede aliviarse la vasoconstriccin pulmonar hipxica disminuyendo
el shunt y aumentando notablemente la PaO 2. Se requieren estudios prospectivos aleatorios
para definir el papel de estos agentes en el SDRA.
3. Estrategias inmunomoduladoras:
La Prostaglandina E1 adems de ser un potente vasodilatador es un importante regulador
de la respuesta inflamatoria mediada por neutrofilos y macrfagos. Sus efectos
beneficiosos no se confirmaron en una gran investigacin multicentrica.
El tromboxano A2, el Ketoconazol yel Ibuprofen, no han podido demostrar sus beneficios
sobre la mortalidad, duracin de la ventilacin o de cualquier medida de la funcin
pulmonar por lo que no se recomienda su uso.
Pronostico
La letalidad del SDRA est claramente asociada a la etiologa, a la presencia de enfermedades
subyacentes, al grado de alteracin del intercambio gaseoso y a la falla concomitante de otros
rganos. Este ltimo factor es crucial, ya que la falla de ms de tres rganos se asocia a una
letalidad cercana al 100%. Algunos estudios han identificado tambin a la edad como un factor de
riesgo, con un peor pronstico en los pacientes de ms de 60-70 aos.

Factores de Mal Pronstico:

-Hepatopatia crnica
-Sepsis
-Disfuncion de otros organos
-Edad Avanzada
-Ausencia de mejoria en la primera semana de tratamiento.
En la mayoria de los pacientes que sobreviven la funcion pulmonar vuelve a recuperarse o con
disfuncion leve en 6-12meses a pesar del dao severo pulmonar inicial. Debe destacarse que la
muerte en pacientes con SDRA se debe a la insuficiencia respiratoria slo en el 15% de los casos.
Generalmente, la causa de muerte es la falla orgnica mltiple. Esta puede ser un fenmeno
precoz si la enfermedad causal es lo suficientemente grave, caso en el cual la muerte sobreviene
rpidamente. Cuando la falla orgnica se desarrolla lenta o tardamente, generalmente por una
sepsis por grmenes multi-resistentes, la muerte es la culminacin de un curso trpido que puede
durar semanas.
Complicaciones
Una complicacin frecuente en los pacientes con ARDS manejados con ventilacin mecnica es el
barotrauma (p.e neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo). Los pacientes con alto
riesgo de barotrauma, son aquellos con compliancias pulmonares muy bajas (p.e.<20 cm de agua).
El desarrollo de barotrauma se asocia muy estrechamente con la distensin alveolar, la cual se
correlaciona muy bien con picos de presin inspiratoria altos.