RESUMO: Bruna Souza 2010.

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ICTERCIA NO RN
P2 Pediatria III

A ictercia resulta no depsito de bilirrubina na pele e nas mucosas (Bb>4mg/dL

nveis sricos).
Cerca de 60% de todos os neonatos a termo e uma porcentagem maior de
prematuros desenvolvem ictercia clnica. bastante prevalente, sendo, na
maioria das vezes, fisiolgica.
FISIOPATOLOGIA:
- A bilirrubina o produto final da degradao do radical heme (que constitui o ferro
da protoporfirina), cuja maior fonte a hemoglobina circulante.

Metabolismo:
Atravs da oxidao, no sistema reticuloendotelial, a porfirina produz biliverdina,
que se transforma em bilirrubina. A Bb no conjugada (indireta) lipossolvel e
transportada no plasma ligada a albumina. Penetra no hepatcito, onde
conjugada ao cido uridinofosfo glicurnico, em uma reao catalisada pela enzima
UDPG-T glicuronil transferase. A Bb conjugada (direta) um pigmento
hidrossolvel e polar, que secretado por mecanismo de transporte ativo para o
sistema canalicular biliar (componente da bile no duodeno) estercobilinognio
(d a colorao acastanhada s fezes), ou filtrado pelos rins urobilinognio (
absorvido pelo sangue e excretado normalmente atravs dos rins).
O aumento da circulao ntero-heptica por condies alcalinas do intestino
(infeces bacterianas) ou por ao da Beta-glicuronidase no duodeno, permitem a
hidrlise da Bb conjugada, com reverso novamente para a forma de Bb livre
lipossolvel.

Ocorre acmulo de Bb no RN por:

- Maior volume de eritrcitos proporcionalmente ao peso;
- Reduo da sobrevida das hemcias (80 dias no RN comparado com 120 no
adulto);

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- Reduo da capacidade de conjugao, por deficiente atividade da UDP GT nas
primeiras horas de vida at o quarto dia (enzima transitoriamente insuficiente, pela
imaturidade do metabolismo neonatal);
- Diminuio da excreo heptica de Bb (por reduo relativa da oxigenao do
sangue nos vasos portais do neonato);
- Circulao ntero-heptica aumentada sofre alteraes na dependncia
diretamente proporcional ao jejum e inversamente ao aporte calrico da dieta. A
reduo da alimentao promove uma maior proliferao bacteriana a nvel
duodenal (condies alcalinas), que por sua vez levam ao aumento dessa
circulao.
Particularidades:
- Drogas administradas me (prometazina, ocitocina, diazepam e anestesia
epidural) ou ao RN ( compostos sintticos anlogos vitamina K, pancurnio e
hidrato de cloral) podem exacerbar a ictercia neonatal).
- Substncias que competem com a ligao da bilirrubina albumina (ceftriaxone,
sulfas, salicilatos, furosemida, dentre outros), podem facilitar o aumento de
bilirrubina livre circulante.
- A frao livre de Bb desligada da albumina, quando superior a 1% do total da Bb
indireta, considerada txica, podendo danificar o SNC.
- A elevao no soro da bilirrubina conjugada acima de 2mg/dL, ou em nveis
maiores que 20% da concentrao de Bb srica total, considerada no fisiolgica.
PRINCIPAIS CAUSAS:
AUMENTO DA PRODUO DE BILIRRUBINA
Doena hemoltica por incompatibilidade sangnea materno-fetal
exemplos: grupos ABO e Rh.

Deficincia de enzimas eritrocitrias (G6PD) hemlise hereditria.

Defeitos estruturais dos eritrcitos

Colees sangneas confinadas cefalematomas, outras hemorragias,

sufuses e prpuras.

Policitemia transfuso materno-fetal ou feto-fetal; transfuso placentria

(clampeamento tardio de cordo); hipxia fetal crnica (PIG).
Macrossomia filhos de mes diabticas.
*** Grande Cefalohematoma leso subperistea limitada pela regio dos ossos do
crnio (respeita as suturas). A reabsoro pode cursar com ictercia.
DEFICINCIA/INIBIO DE CONJUGAO DA BILIRRUBINA
Doena de Crigler-Najjar ausncia total ou parcial da glic.transferase.

Hipotireoidismo congnito atividade diminuda da glic.transf.

Sndrome de Down - atividade diminuda da glic.transf.

Galactosemia inibio dessa enzima precocemente.
DEFICINCIA DA EXCREO HEPTICA DA BILIRRUBINA CONJUGADA
Atresia de vias biliares* - importante ser diagnosticada o quanto antes e
deve-se tratar at a oitava semana de vida (aconselhvel).

Obstruo biliar extrnseca tumoraes ou bridas.

Colestase intra-heptica.

Fibrose cstica do pncreas.

Deficincia de lfa-1 antitripsina.

Hepatite*.

Infeces*.

Nutrio parenteral prolongada.

* Causas mais importantes.
REABSORO EXAGERADA DE BILIRRUBINA - (Aumento da circulao
entero-heptica)
Retardo na eliminao de mecnio.

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RESUMO: Bruna Souza 2010.2 -

Demora no incio da alimentao.

leo paraltico.
Obstruo intestinal.
Aporte calrico reduzido

ICTERCIA FISIOLGICA:
50% dos RNs.

Vrios fatores: (j melhor abordados anteriormente)

- Hemcias com meia vida menor (maior produo de bilirrubina).
- Imaturidade enzimtica.
- Maior circulao entero-heptica.
Quanto mais prematuro, mais vulnervel sua intensidade.
Ocorre geralmente com pico de bilirrubina de 5 a 6 mg/dL no terceiro ou quarto
dias de vida e declina na primeira semana aps o nascimento.
Elevao at 12mg/dL com menos de 2mg/dL de bilirrubina conjugada pode
ocorrer normalmente.

Incio aps 24h

pico de 12mg% 3/4 dia - RN a termo

pico de 15mg% 5/6 dia - RN prematuro

Quanto mais precoce for a ictercia, menor a chance de ser fisiolgica.
ICTERCIA ASSOCIADA AO LEITE MATERNO:
- Pode ocorrer precoce ou tardiamente.
Tipo precoce (primeira semana): por dificuldades relacionadas
amamentao, baixa ingesto de leite, aporte calrico ineficiente,
inadequado ganho ponderal. Alm disso, menor eliminao de mecnio e
aumento do ciclo entero-heptico.

Tardio (> 1 semana)

Circ entero-heptica da bilirrubina ( glicuronidase presente no leite materno,
hidrolisa a Bb conjugada em Bb livre hidrossolvel, que reabsorvida aumentando
o ciclo enteroeptico), ganho ponderal normal. Os neonatos so colonizados mais
lentamente com bactrias intestinais, que convertem Bb conjugada em
urubilinognio. RNs excretam menos fezes quando alimentados ao seio materno.

Conduta conservadora (descartar outras causas e acompanhamento

clnico).
ICTERCIA NO FISIOLGICA:
- Caractersticas que excluem a possibilidade de ictercia fisiolgica
Surge nas primeiras 24 horas de vida;
Apresenta aumento srico superior a 5 mg/dL/dia.
Nvel total de Bb superior a 17mg/dL em RN a termo.
Ictercia prolongada por mais de 1 semana no RN a termo, ou duas semanas no
pr-termo.
Elevao dos nveis de Bb conjugada acima de 2mg/dL ou de 20% da
concentrao total de Bb.
DOENA HEMOLTICA PERINATAL POR INCOMPATIBILIDADE MATERNOFETAL:
66% pelo sistema ABO e 33% pelo sistema Rh
Sistema ABO:

RN A ou B de me O.

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RESUMO: Bruna Souza 2010.2 -

Aps

Quadro mais benigno, ictercia precoce ou tardia; anemia

moderada, raramente hepatoesplenomegalia.
Nas formas leves pode se confundir com a ictercia fisiolgica.
Diagnstico diferencial com IMF pelo Rh, deficincia de G6PD,
microesferocitose e outros tipos de hemlise.
Acompanhamento da evoluo da ictercia essencial.
o nascimento:
Tipagem sangnea e teste de Coombs (negativo ou fracamente +)
do RN e me (me O com RN A ou B).
Pesquisa de anticorpos anti-A ou anti-B adsorvidos s hemcias.
Pesquisa de reticulcitos.
Morfologia das hemcias (microesfercitos).
Bilirrubinas totais e fraes.

Sistema Rh:

RN Rh positivo de me Rh negativo, em que ocorreu

sensibilizao prvia em gestao anterior, aborto, amniocentese
ou hemorragia feto-materna levando formao de anticorpos contra
antgenos fetais, com destruio de hemcias.

Formas leves ictercia discreta, evoluo benigna, anemia leve ou

ausente.

Formas moderadas ictercia precoce, anemia importante,

hepatoesplenomegalia e edema leve.

Formas graves ictercia com poucas horas e progresso rpida.

Anemia grave ao nascer, edema generalizado, acentuada
hepatoesplenomegalia, insuficincia cardaca e manifestaes
hemorrgicas.

Exames complementares (sistema Rh):

Pr-natal

Classificao sangnea da gestante.

Teste de Coombs indireto e identificao do anticorpo, determinao

da titulao e acompanhamento.

Espectrofotometria do lquido amnitico.

Ultrassonografia identificar hidropsia fetal.

Dopplerfluxometria acompanhamento da repercusso da anemia.

Aps o nascimento:

Colher sangue do cordo para tipagem sangnea e teste de Coombs

do RN e me (me Rh-, Du- com RN Rh+, Du+). Havendo teste de
combs indireto + na gestao, acrescentar bilirrubinas, Hto e Hg,
reticulcitos, eritroblastos e morfologia das hemcias.

Acompanhamento peridico de acordo com a gravidade do quadro

(6, 12, 24h). Calcular a velocidade da hemlise.

Preveno: administrao de gama-globulina (anti-D).

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RESUMO: Bruna Souza 2010.2 -

DEFICINCIA DE G6PD:
3,2% a 12,5% dos RN.

Desencadeada por drogas oxidantes, infeces e acidose.

Responsvel por 30% das hiperbilirrubinemias graves nos RN.

Exames complementares:
Bilirrubina, Eritrograma, reticulcitos, morfologia das hemcias.

Determinao da atividade de G6PD e sua variante.

DIAGNSTICO DA ICTERCIA:
Avaliao clnica:
- O diagnstico precoce visa determinao da causa e tratamento, evitando assim
a progresso da neurotoxicidade da bilirrubina no conjugada livre e a identificao
etiolgica da hiperbilirruibinemia conjugada.
- A progresso da ictercia ocorre na direo cefalocaudal.

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RESUMO: Bruna Souza 2010.2 -

Abordagem diagnstica do RN ictrico:

Histria materna obsttrica e parto.

Tempo de clampeamento do cordo.

Tipagem sangnea e Coombs.

Histria neonatal (perda ponderal e dificuldades na amamentao).

Aparecimento e evoluo da ictercia (precoce < 24h; tardia > 24h).

Exame fsico:

Perda de peso e idade gestacional.

Estado geral.

Palidez.

Sinais de infeco.

Hematomas.

Identificao dos fatores de risco:

Hiperosmolaridade

Hipercapnia.

Hipxia.

Hiperxia.
Kernicterus ictercia nuclear encefalopatia bilirrubnica:

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RESUMO: Bruna Souza 2010.2 -

- ocasionada por acmulo de nveis variveis de Bb no conjugada no interior do
SNC.
- O pH (acidose) pode ser fator determinante da ligao de Bb s clulas e de sua
deposio no SNC. So considerados fatores facilitadores ainda: asfixia; hipoxemia;
hipoperfuso; hiperosmolaridade; sepse neonatal (principalmente com meningite).
- As regies mais afetadas so os gnglios basais, o hipocampo, os corpos
geniculados, vrias regies do tronco cerebral e cerebelo.
3 fases distintas so descritas na ictercia nuclear clssica:
- Primeiros dias: letargia, hipotonia, recusa alimentar.
- Segunda fase: durante a primeira semana hipertonia com opisttono, febre,
irritabilidade, choro agudo caracterstico e apneia (muitas vezes causando o bito).
- Terceira fase aps a primeira semana hipotonia.
Quarta fase, aps o perodo neonatal, constitui a constatao de sequelas
neurolgicas, que incluem distrbios extrapiramidais, anomalias auditivas, paralisia
ocular ascendente, displasia dentria, retardamento mental e paralisia cerebral.
CONDUTA TERAPUTICA:
Consiste em medidas gerais como aumento da freqncia das mamadas,
hidratao e estmulo eliminao do mecnio, alm da fototerapia e/ou
exsanguinotransfuso (EST).
- Fototerapia: procedimento amplamente utilizado, porm no isento de riscos
(afastamento da me, desmame, hipertermia, desidratao, entre outros).
recomendado manter aleitamento ao seio.
Se BT continua a aumentar no neonato submetido a fototerapia, provvel que
haja hemlise ou hiperbilirrubinemia direta. Se Bb direta acima de 10 a 20% do
valor total, caracteriza-se colestase e recomenda-se a suspenso da fototerapia.
- Exsanguneotransfuso (EST): a tcnica em que se faz a troca de sangue,
tendo como finalidade remover parcialmente as hemcias hemolisadas, os
anticorpos livres ou ligados s hemcias e a Bb plasmtica. a forma mais rpida
de reduzir os nveis plasmticos de Bb.
Se RN ictrico apresentar sinais de encefalopatia, iniciar imediatamente EST. Nvel
de BT como dado isolado, exceto quando extremamente elevado, no constitui
indicador de encefalopatia.
Mensurar albumina srica: risco se < 3g/dL. Nesse caso, verificar relao
Bb/albumina. Risco de encefalopatia pode ser baseado no tempo prolongado de BT
elevada e albumina reduzida.
- Tratamento medicamentoso: Em doena hemoltica isoimune Rh (tambm antiC e anti-E) e ABO, recomendada a administrao de gamaglobulina Rh (0,5 a
1g/Kg em 2 horas). Se BT aumenta apesar da fototerapia, ou se nvel estiver 2 a 3
mg/dL acima do nvel de EST, repetir gamaglobulina em 12 horas.

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