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Harrison.PrincipiosdeMedicinaInterna,18e>

Captulo233:Taquiarritmias
FrancisMarchlinski

INTRODUCCIN
Eltrminotaquiarritmiasregularmentehacereferenciaalasvariantesnosostenidasysostenidasde
taquicardiaquetienenorigenapartirdefocosenelmiocardioocircuitosdereentrada.
Ladefinicintradicionaldelataquicardiaeselritmoqueoriginaunafrecuenciaventricularmayorde100
latidosporminuto(lpm).Estadefinicintieneciertaslimitacionesenelsentidodequelafrecuenciaauricular
enocasionesesmayorde100lpmpeseaunafrecuenciaventricularlenta.Adems,aveceslafrecuencia
ventricularesmayorquelafrecuenciasinusalbasalpordebajode100lpmperoanrepresentauna
taquicardiaimportantecomolaqueseobservaconlosritmosventricularesacelerados.
Loscomplejosprematuros(despolarizaciones)seanalizanentrelastaquiarritmiasdebidoaquepuedeninducir
sntomasrelacionadosconstas,ofungircomoeventosdesencadenantesdevariantesmspersistentesde
taquicardia.
SNTOMASOCASIONADOSPORTAQUIARRITMIAS
Lastaquiarritmiasoriginanpalpitacionesoaceleracindelpulso.Enelcasodelasextrasstoles,elpaciente
percibeaununapausaolafaltadeunlatidoyenocasionessientedesaceleracindelafrecuenciacardiacao
mareos.Cuandoelritmorpidoesirregularolataquiarritmiaseoriginaenlasaurculasyseconduceenforma
variablehacialosventrculoselpacienteexperimentaunpulsomsirregular.Lastaquiarritmiasmuyrpidas
seacompaandedeteriorohemodinmicoconmareoosncopepordisminucindelgastocardiacoobien
disneaporelevacindelapresindellenadodelascavidadescardiacas.Otrospacientesrefierendolor
torcicoquesimulaunaisquemiamiocrdica.Lacardiopatadefondoestablecelagravedaddelossntomas
condeterminadafrecuenciacardiaca.Inclusolospacientesconunafuncinsistlicanormaldelventrculo
izquierdo(LV,leftventricular)experimentansntomaspronunciadoscuandosealteralaelasticidaddiastlica
porhipertrofiauobstruccinvalvularysedesarrollaunataquicardia.Elcolapsohemodinmicoconfibrilacin
ventricular(VF,ventricularfibrillation)provocamuertecardiacasbita(SCD,suddencardiacdeath)(cap.
273).
PRUEBASDIAGNSTICASENLAVALORACINDELASTAQUIARRITMIAS
Enlospacientesconsntomasquenoponenenpeligrolavida,comopalpitacionesomareo,esesencial
confirmarlaarritmiarealizandounelectrocardiograma(ECG)cuandolossntomasrecurren.ElestudioHolter
de24hsereservaparalospacientesconsntomasdiarios.Enelcasodesntomasintermitentesdeduracin
prolongadasepuedeutilizarunmonitordeeventosactivadoporelpropiopacienteconelfindeobtener
informacinelectrocardiogrficasinlanecesidaddeusarcontinuamenteunelectrocardigrafo.Tambinse
puedeutilizarunmonitorconregistrocontinuoactivadoporelpacienteparadocumentarepisodiosdecorta
duracinyeliniciodelastaquiarritmias.Estaeslatcnicadeseguimientoqueseprefiereparalospacientes
sintomticosconarritmiasmenosfrecuentescuandosenecesitaunregistroelectrocardiogrficocontinuopara
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ladeteccindelasarritmiasasintomticasesposibleutilizarunmonitorquecomiencearegistrardemanera
automticaunritmorpido.Enaquellospacientesconsntomasgravesypocofrecuentesquenosepueden
identificarpormediodeseguimientooelectrocardiografaintermitente,esnecesarioinstalarunmonitor
electrocardiogrficoimplantableelcualproporcionaperiodosdeseguimientomsprolongadosydeteccin
automticadearritmias(fig.2331).
Figura2331

Interrupcinespontneadelafibrilacinauricularalmomentodeunepisodiodesncopeidentificadocon
unregistroelectrocardiogrficoimplantabledeasa.

Enlospacientesconsntomasmsgravescomosncopelavigilanciaambulatoriasueleserinsuficiente.Enel
casodeunacardiopataestructuralysncopedondesesospechadetaquicardiaventricular(VT,ventricular
tachycardia)estindicadohospitalizaralpacienteyrealizarpruebaselectrofisiolgicas,valorandoelusode
undispositivocardioversor/desfibriladorimplantable(ICD,implantablecardioverter/defibrillator).En
aquellospacientessinunacardiopataestructuralyconritmosinusaleltrazoelectrocardiogrficode12
derivacionesseexaminadetalladamenteenbuscadeelevacindelsegmentodeSTenlasderivacionesV1y
V2queseancompatiblesconelsndromedeBrugada,cambiosenelintervaloQTcompatiblesconlos
sndromesdeQTlargoocorto,intervaloPRcortoypresenciadeondadelta,quesoncompatiblesconel
sndromedeWolffParkinsonWhite(WPW).Estospatroneselectrocardiogrficosidentificanaunsustrato
arritmgenoqueoriginasntomasintermitentesqueponenenpeligrolavidayqueconstituyenunaindicacin
parallevaracabounavaloracinadicionalyadministrartratamiento.Msadelanteenestecaptuloserevisa
cadasndrome.
Estindicadoelmonitoreodetaquiarritmiasasintomticasenvariassituacionesespecficas.Enaquellos
pacientesconprobablemiocardiopatainducidaportaquicardiacondilatacindelascavidadesyfuncin
sistlicareducidaesfundamentaldemostrarquelaarritmiasehaestabilizado.Lasextrasstolesventriculares
(VPC,ventricularprematurecomplexes)asintomticasylataquicardiaventricularnosostenidasedeben
monitorearparaclasificarelpeligrodemuertecardiacasbitaenlospacientesconunafuncindeficientedel
ventrculoizquierdoodespusdeuninfartodelmiocardio(MI).Porltimo,enlospacientesconfibrilacin
auricular(AF,atrialfibrillation)asintomticaeltipodetratamientoanticoagulantedependedela
comprobacindeestaarritmia.Pudierasernecesarioextenderladuracindelmonitoreoparadeteccinde
arritmiasasintomticas,conelobjetivodeoptimizarsucapacidaddedeteccin.
Durantelataquicardia,unaherramientaimportanteparaeldiagnsticoeselregistroelectrocardiogrficode12
derivacionesparaidentificarlosmecanismosyelorigendelataquicardiaquenosepuederealizarconlos
registrosdeunaodosderivaciones.Elelectrocardiogramade12derivacionesdelataquiarritmiasedebe
incorporarenformapermanentealexpedientemdicosiemprequeestoseaposible.Enlospacientescuya
arritmiaesprovocadaporelesfuerzo,lapruebadeesfuerzoofrecelaoportunidaddeobtenerregistros
electrocardiogrficosde12derivacionesdelaarritmiaevitandolanecesidaddeprolongarelmonitoreo.
Muchastaquiarritmiasparoxsticassupraventricularesnoseacompaandeunacardiopataestructuralyporlo
tantonosuelesernecesariobuscarunacardiopataisqumicanievaluarlafuncincardiacaamenosquela
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gravedadocaractersticasdelossntomasloindiquen.Sinembargo,enlospacientescontaquicardiasauricular
(AT,atrialtachycardias)focaloconmacrorreentrada,aleteoauricular(AFL,atrialflutter),oAF,sedebe
evaluareltamaoylafuncindelascavidadescardiacasylasvlvulas.Enlospacientescontaquicardia
ventricularserealizaunavaloracinecocardiogrficadeltamaodelosventrculosderecho(RV,right
ventricular)eizquierdoysufuncin.Lataquicardiaventricularqueacompaaaunahipofuncindel
ventrculoizquierdodespiertalasospechadearteriopatacoronariaavanzada(CAD).Lataquicardia
ventricularenpacientescondilatacinaisladadelRVdebesugerireldiagnsticodecardiomiopata
arritmgenadelRV.LataquicardiaventricularpolimorfaenausenciadesegmentoQTlargosugierela
posibilidaddeunaisquemiapotencialmenteinestablequesedebecorregirparaestabilizarlataquicardia
ventricular.
MECANISMOSDELASTAQUIARRITMIAS
Lastaquicardiassoncausadasporanomalasenlaformacinopropagacindelosimpulsos(fig.2332).
Figura2332

Representacinesquemticadelosdiferentesmecanismosdelasarritmias.A.Automaticidadanormalpor
aumentodelapendientedelafase4delpotencialdeaccinodisminucinenelumbralparalafase0.B.
Actividaddesencadenadaporposdespolarizacionestempranas(earlyafterdepolarizations,EAD)durantela
fase3delpotencialdeaccinporalteracinenlascorrientesdemesetaoretrasoenlasposdespolarizaciones
(delayedafterdepolarizations,DAD)durantelafase4delpotencialdeaccinporacumulacinintracelularde
calcio.C.Reentradaquerequierededosvasconpropiedadeselectrofisiolgicasheterogneas,loquepermite
laconduccindelbloqueoenunavaylapropagacinlentaenlaotradeestamaneraseproduceunretraso
suficientecomoparaqueelsitiobloqueadoserecupereypermitalareentradaotaquicardiaconmovimiento
circular.SemuestraunesquematpicoparalareentradaenelnudoAV.(AV,auriculoventricularAPC,
extrasstoleauricular.)

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Anomalasenlaformacindelosimpulsos

Laautomaticidadintensificadaporlogeneralaceleralafrecuenciadelnudosinusalprovocandotaquicardia
sinusal(fig.2332A).Laautomaticidadanormalesconsecuenciadeunapendientemspronunciadadelafase
4deladespolarizacinodeunumbralreducidoparaelpotencialdeaccindedespolarizacinenelmiocardio
fueradelnudosinusal.Alparecer,lamayorpartedelasextrasstolesauriculares(atrialprematurecomplexes,
APC)yventricularesyalgunastaquicardiasauricularessonconsecuenciadeunaautomaticidadanormal.El
marcapasosnooriginaritmosautomticos.Conmenosfrecuenciaseformanimpulsosanormalmentecomo
consecuenciadeunaactividaddesencadenada.Laactividaddesencadenadaesproducidaporla
posdespolarizacinqueocurrealfinaldelpotencialdeaccindurantelafase3ysedenomina
posdespolarizacintemprana,obienocurredespusdelpotencialdeaccindurantelafase4yseconoce
comoposdespolarizacintarda.Lasposdespolarizacionesseatribuyenaunaacumulacinexcesivadecalcio
intracelular.Siselograunaamplitudsuficientedelaposdespolarizacinpuedeocurrirunadespolarizacin
repetidadelmiocardioyunarespuestataquicrdica.Quizlasposdespolarizacionestempranasoriginan
extrasstolesventricularesquedesencadenanenlaarritmiaventricularpolimorfaconocidatambincomo
taquicardiaventricularpolimorfaenentorchado(ohelicoidal)(TDP,torsadedepointes)(vasemsadelante
enestecaptulo).Secreequelasposdespolarizacionestardascausantaquiarritmiasauriculares,taquicardias
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delauninytaquicardiasfascicularesporintoxicacincondigitlicosyaparentementetambinsonlabasede
lastaquicardiasventricularessensiblesalascatecolaminasqueseoriginanenelinfundbuloventricular.A
diferenciadelastaquicardiasautomticas,lastaquicardiasporactividaddesencadenada(fig.2332B)a
menudosongeneradasporlasmaniobrasdelosmarcapasos.
Anomalasenlapropagacindelimpulso

Losmecanismosdereentradasonconsecuenciadelafaltadeuniformidadenlaconduccinmiocrdica,las
propiedadesderecuperacinoambas.Lapresenciadeunbloqueounidireccionalconunaconduccinlenta
quepermitelarecuperacinretrgradadelmiocardiobloqueadopermitelacreacindeuncircuitoque,sise
perpeta,originaunataquicardiasostenida(fig.2332C).Estafaltadeuniformidadesinherenteperomnima
enlaactivacin/recuperacinnormalesdelmiocardio.Lafaltadeuniformidadseexageraenpresenciadevas
adicionales,comolasqueocurrenenelsndromedeWPWlasanomalasgenticasgeneralizadasdelos
conductosinicoscomolasqueseobservanenelsndromedeQTlargo(LQTS,longQTsyndrome)oporla
interrupcindelospatronesmiocrdicosnormalesdeactivacinporfibrosis.
Alparecer,elmecanismodereentradaeslabasedelamayorpartedelastaquicardiassupraventriculares
(SVT,supraventriculartachycardias)sostenidasylataquicardiaventricular.Engeneral,lareentradapuede
tenerunorigenanatmico(fija)apartirdelapresenciadevasadicionales,barrerasanatmicasnaturalesde
conduccintalescomolacrestaterminal,lacrestaverticalenlaparedinteriordelaaurculaderecha(que
separaalaporcinposteriorlisadeesacavidaddelrestodelaparedtrabeculadaqueselocalizaenlacara
lateral),fibrosisextensasecundariaaalgunaenfermedadsubyacentedelmiocardiootodasellas.Este
mecanismodereentradaesalparecermsestableyoriginaunataquicardiauniforme(amenudomonomorfa)y
deaspectorepetitivo.Otrasvariedadesdereentradasonmsfuncionalesydependenmsdecambios
dinmicosenlaspropiedadeselectrofisiolgicasdelmiocardio.Estastaquicardiastiendenasermsinestables
yoriginantaquicardiasdeaspectopolimorfo.
Dosejemplosclsicosdereentradadepredominiofuncionalsonlafibrilacinventricularporisquemia
miocrdicaagudaylataquicardiaventricularpolimorfaenpacientesconanomalasgenticasdeterminadas
porlosconductosinicos,comoelsndromedeBrugada,elLQTSolataquicardiaventricularpolimorfa
catecolaminrgica(vansepginas18941895,enestecaptulo).

TAQUIARRITMIASSUPRAVENTRICULARES
EXTRASSTOLESAURICULARES
Lasextrasstolesauriculares(APC,atrialprematurecomplexes)sonlasarritmiasmsfrecuentesduranteel
monitoreoelectrocardiogrficoprolongado.Lafrecuenciadelasextrasstolesauricularesaumentaconlaedad
yconlapresenciadeunacardiopataestructural.Porlogeneralsonasintomticas,aunquealgunospacientes
experimentanpalpitacionesoirregularidaddelpulso.
Diagnsticoelectrocardiogrficodelasextrasstolesauriculares

EldiagnsticoelectrocardiogrficodelasextrasstolesauricularessebasaenlaidentificacindelaondaP
antesdellatidosinusal(fig.2333AyB).Alparecer,lasextrasstolesauricularesseoriginanenlosmismos
sitiosquelastaquicardiasauriculares.ElcontornodelaondaPdifieredelqueseobservaduranteelritmo
sinusal,aunquelasextrasstolesauricularesprovenientesdelaorejueladerecha,venacavasuperior(SVC,
superiorvenacava)ybordesuperiordelacrestaterminalenlaregindelnudosinusalsimulanenocasionesla
morfologadelaondaPsinusal.Comorespuestaalaextrasstoleauricular,elintervaloPRseprolongapero
lasextrasstolesauricularesqueseoriginancercadelnudoauriculoventricular(AV)generanunintervaloPR
mscortopuestoqueseacortalaconduccinenelsitiodelaunin.Algunasextrasstolesauricularesmuy
tempranasnosepropaganhaciaelventrculoyoriginanirregularidadesdelpulsoquesepercibecomopausaso
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latidosfaltantes.
Figura2333

Extrasstolesauricularesyventriculares(APCyVPC).LasAPCreinicianelnudosinusalynoproducen
pausacompensadora(A),inclusocuandoseconducendemaneraaberranteenlosventrculosconunpatrn
similardecomplejoQRSaldebloqueodelarama(B).Lasextrasstolesventricularesnoreinicianlaactividad
delnudosinusal(flechas)yexhibenunapausacompensadora(C).

Cuandolaextrasstoleauricularseconduceconrapidezatravsdelnudoauriculoventricularsetopaconun
sistemadeHisPurkinjeparcialmenterecuperadogenerandounaondaQRSsimilaralaqueseobservaenel
bloqueodelaramaizquierdadelhazdeHis.EstepatrndeQRSanchoylaincapacidadparaidentificarala
ondaPprecedentesugiereneldiagnsticoequivocadodeextrasstolesventriculares.Lasextrasstoles
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auricularesporlogeneralreinicianlaactividaddelnudosinusal.LasumaresultantedelintervaloRRantesy
despusdelaextrasstoleauricularesmenoradosintervalosPP.
TRATAMIENTOExtrasstolesauriculares
Lasextrasstolesauricularesraravezrequierendetratamiento.Paralospacientesconsntomaspronunciados
quenorespondenalasesoramientoylaconsolacinsepuedeintentarsuprimirlasextrasstolesconfrmacos.
Inclusoesposibleeliminarelfocoiterativopormediodeablacinconcatter.Porlogeneraleltratamientode
primeralneaconstadebloqueadores,peroexacerbanlossntomasencasodebloqueoAVconlaextrasstole
auricular,conloqueseacentaelpulsoirregular.Puedenprobarselosbloqueadores.Debesealarseque
estosfrmacosenocasionesinfrecuentesexacerbanlossntomassisepresentaunbloqueoAVconlasAPC,de
maneraquelairregularidaddelpulsoseintensificaenconsecuencia.ElusodeantiarrtmicosdelaclaseIC
permiteeliminarlasextrasstolesauricularesperosedebenevitarsiexisteunacardiopataestructural.
EXTRASSTOLESDELAUNIN
Lasextrasstolesdelauninsonmuyraras.LoscomplejosseoriginandelnudoAVylaregindelhazdeHis
activandoalasaurculasenformaretrgradadondelaondaPdistorsionalaporcininicialoterminaldel
complejoQRS,loqueoriginafalsasondasQoSenlasderivacionesII,IIIyaVF.Lasextrasstolesquese
originanenelhazdeHisnoseconducenalventrculoytambinprovocanbloqueoauricularqueprolongade
manerainexplicableelintervaloPRquenotienelaperiodicidadtpicadeWenckebach,esdecir,con
prolongacingradualdelintervaloPRqueculminaenactividadauricularnoconducidaalosventrculos.Los
registrosintracardiacospermitenidentificaraestadespolarizacindelhazdeHisydeestaformaseidentifica
elorigendelcomplejoenlauninAV.Lospacientessintomticosrecibenbloqueadoreso,enausenciade
cardiopataestructural,antiarrtmicosdelaclaseIC.
TAQUICARDIASINUSAL
Lataquicardiasinusalfisiolgicaesunarespuestanormaloapropiadaalatensinfisiolgica,comolaque
acompaaalejercicio,laansiedadolafiebre.Algunasenfermedadescomotirotoxicosis,anemiaohipotensin
tambinproducentaquicardiasinusal.Esimportantedistinguiralataquicardiasinusaldeotrastaquicardias
supraventriculares.LataquicardiasinusalproduceunaondaPcompatibleconsuorigenenelnudosinusal
ubicadoenlacarasuperoexternayposteriordelaaurculaderecha.LaondaPespositivaenlasderivaciones
II,IIIyaVFynegativaenaVR.LamorfologadelaondaPenladerivacinV1esbifsicaconuncontorno
positivo/negativo.Eliniciodelataquicardiaesgradualyelmasajedelsenocarotdeolareduce
transitoriamenteperonolaelimina.EldiagnsticonosedebebasarenelintervaloPRoenlapresenciadeuna
ondaPantesdecadacomplejoQRS.ElintervaloPRylapresenciadeconduccinAV1:1dependenpor
completodelaconduccinenelnudoAVyelhazdeHisPurkinjey,portanto,elintervaloPRsepuede
prolongarnotablementemientrasquelataquicardiasinusalpermanececomoelmecanismodeactividad
auricular.
TRATAMIENTOTaquicardiasinusalfisiolgica
Eltratamientodelataquicardiasinusalfisiolgicaseenfocahacialaenfermedaddefondoquecausala
taquicardia.Losbloqueadoresparareducirlataquicardiaseutilizannicamentecuandoseestablecequees
potencialmentepeligrosa,comoocurreenlospacientesconcardiopataisqumicayangina.
Lataquicardiasinusalinapropiadaesunaenfermedadimportanteperopococomnenlacuallafrecuencia
cardiacaseacelerademaneraespontneaoexageradaenrelacinconelgradodetensinfisiolgicaode
esfuerzo.Lataquicardiasinusalamenudoseacompaademareoeinclusosncopeypalpitaciones.Este
sndromeesenocasionesincapacitante.Tambinseacompaadeotrossntomascomodolortorcico,cefalea
ymolestiasdigestivas.Enmuchospacienteselsndromeocurredespusdeunavirosisydesaparece
espontneamenteentresa12meses,loquesugiereuntrastornoautnomodespusdeunainfeccinvrica.
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Lataquicardiaauricularautomticaqueseoriginaenlaregindelnudosinusalesdifcildeexcluiryen
algunoscasosesnecesariorealizarunestudioelectrofisiolgicocruento.Enestospacientesamenudose
confundeconansiedadytaquicardiasinusalfisiolgica.
TRATAMIENTOTaquicardiasinusalinapropiada
Enlospacientessintomticoscasisiemprelossntomasdisminuyenmanteniendounabuenahidratacin,
administrandosuficientesalyajustandoladosisdebloqueadoreshastaalcanzarladosismximatolerada
divididaenvariasdosis.Paralospacientesconsntomasgravesquenotoleranonorespondenalos
bloqueadores,laablacinconcatterparamodificarelnudosinusalsuelesereficaz.Puestoqueelndicede
recurrenciasdespusdelaablacinesmuyelevadoylanecesidaddeinstalarunmarcapasosauriculares
bastantefrecuente,porloqueestatcnicaconstituyeuntratamientodesegundalnea.
FIBRILACINAURICULAR
(Fig.2334.)Lafibrilacinauricular(AF)eslaarritmiasostenidamscomn.Secaracterizaporuna
activacinauriculardesorganizada,rpidaeirregular.Larespuestaventricularalaactivacinauricularrpida
tambinesirregular.Enlospacientesquenorecibentratamiento,lafrecuenciaventriculartiendeaserms
rpidaydependeporcompletodelaspropiedadesdeconduccindelauninAV.Porlogenerallafrecuencia
varaentre120y160lpm,peroenalgunospacientespuedeserhasta>200lpm.Enotraspersonaslarespuesta
ventricularesmenorde100lpmeinclusomslentaporunaumentodeltonovagaloporlaspropiedades
intrnsecasdelaconduccindelnudoAV.Losmecanismosdeinicioyperpetuacindelafibrilacinauricular
sonantemadedebate,peroalparecersetratadeunainteraccincomplejaentreelestmulodeinicioyel
complejoauricularanatmicoquefavorecelaperpetuacindela(micro)reentradamltiple.Alparecerel
estmuloseoriginaprincipalmenteapartirdelamusculaturaauricularizadaquepenetraenlasvenas
pulmonaresyrepresentaunaautomaticidadfocalanormalobienunaactividaddesencadenadaqueest
reguladaenciertamedidaporinfluenciasautnomas.Sehanencontradootrasvariedadesdemicroreentrada
sostenidacomoestmuloalrededordelorificiodelasvenaspulmonaresyenotrasvenasfueradelas
pulmonares.Laparticipacindeestosestmulosenlaperpetuacindelataquicardiatambinessignificativay
explicaelxitodelastcnicasdeaislamientodelasvenaspulmonaresparaeliminarlasvariedadesms
crnicasopersistentesdefibrilacinauricular.
Figura2334

Taquicardiasupraventricularconfrecuenciasventricularesirregulares.Semuestranlafibrilacin
auricular(A),aleteoauricular(B),taquicardiaauricular(C)ytaquicardiaauricularmultifocal(MATD).Las
caractersticasdelaactividadauricularenrelacinconlamorfologayfrecuenciaproporcionanlosindicios
paraeldiagnstico.Larespuestaventricularvariablealaleteoyalataquicardiaauricularessugiereuna
periodicidaddetipoWenckebach.

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Lafibrilacinauricularesmscomnenlosadultosyespocofrecuenteenlosniosenausenciadeuna
cardiopataestructuralodeotraarritmiaqueprecipitelafibrilacinauricular,comotaquicardiaparoxstica
supraventricularenpacientesconsndromedeWPW.Lafrecuenciadefibrilacinauricularaumentaconla
edad,demaneraquemsde5%delapoblacinmayorde70aosdeedadpadeceestaarritmia.Muchos
pacientesconfibrilacinauricularpermanecenasintomticosyseguramentelafrecuenciageneral,
especialmenteentrelosancianos,esmsdeldobledelaquesepublica.Enocasioneslafibrilacinauricular
tieneunacausabiendefinidacomohipertiroidismoagudo,unepisodiovagotnicoagudoointoxicacin
alcohlica.Lafibrilacinauricularagudaesespecialmentecomndurantelarecuperacininmediatadeuna
cirugamayorvascular,abdominalotorcica,dondeelestmuloautnomo,lairritacinmecnicadirectao
ambasdesencadenanlaarritmia.Lafibrilacinauriculartambinpuedeserdesencadenadaporotras
taquicardiassupraventriculares(vasemsadelanteenestecaptulocomotaquicardiaporreentradadelnudo
auriculoventricular[AVNRT,AVnodalreentranttachycardia]ylaeliminacindeestasarritmiasevitaquela
fibrilacinauricularrecurra.
Laimportanciaclnicadelafibrilacinauricularestribaen:1)laprdidadelacontractilidadauricular,2)la
respuestaventricularexcesivamenterpiday3)laprdidadelacontractilidadyvaciamientodelasorejuelas
auriculares,loqueaumentaelriesgodequeseformencogulosyeventostromboemblicossubsiguientes.
Lossntomasdelafibrilacinauricularvaranconsiderablemente.Muchospacientespermanecen
asintomticosynotienenconsecuenciashemodinmicasaparentesporlaarritmia.Otrosexperimentanslo
palpitacionesmenoresopercibenunpulsoirregular.Noobstante,muchospacientespadecenpalpitaciones
intensas.Elefectohemodinmicoenalgunoscasosesespectacular,dependiendodelanecesidaddeuna
contractilidadauricularnormalydelarespuestaventricular.Enalgunospacientesseacompaadehipotensin,
congestinpulmonaryanginaquepuedensergraves.Enlospacientescondisfuncindiastlicadelventrculo
izquierdoporhipertensin,miocardiopatahipertrficaovalvulopataarticaobstructiva,lossntomasson
mspronunciados,enespecialsilafrecuenciaventricularnopermiteelllenadoadecuadodelosventrculos.
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Laintoleranciaalejercicioylafatigafcilsoncaractersticasdistintivasdelaregulacininsuficientedela
frecuenciacardiacaduranteelesfuerzo.Otrasveceslanicamanifestacindefibrilacinauriculareselmareo
oelsncopeacausadelapausaqueseproducealtrminodelafibrilacinauricular,antesdequese
restablezcaelritmosinusal(fig.2331).
Eltrazoelectrocardiogrficoenlafibrilacinauricularsecaracterizaporlaausenciadeactividadauricular
organizadaydeunarespuestaventricularirregularmenteirregular.Enocasionesesnecesarioregistrareltrazo
envariasderivacionessimultneamenteparaidentificarlaactivacinauricularcontinuadesorganizada.La
derivacinV1confrecuenciamuestraelaspectodeactividadauricularorganizadasimilaralaleteoauricular.
Estoocurreporquelacrestaterminalactacomobarreraanatmicaeficazalaconduccinelctricayala
activacindelacaraexternadelaaurculaderecha,loqueoriginaunaactivacinmsuniformeapartirdel
techodelaaurculaderecha.LavaloracinelectrocardiogrficadelintervaloPP(<200ms)ylamorfologa
variabledelaondaPenelrestodeltrazoelectrocardiogrficoconfirmanlapresenciadefibrilacinauricular.
Lavaloracindelpacienteconfibrilacinauriculardebeincluirlabsquedadecausasreversiblesparala
arritmia,comohipertiroidismooanemia.Sedeberealizarunaecocardiografaparaestablecerlapresenciade
unacardiopataestructural.Tambinesimportanteidentificarytratarlahipertensinlbilopersistentey
optimizareltratamiento.
TRATAMIENTOFibrilacinauricular
Eltratamientodelafibrilacinauriculardebetomarenconsideracinlasituacinclnicaenlacualse
encuentralaarritmia,lacronicidaddelafibrilacinauricular,lacantidaddeanticoagulantesquerecibeel
paciente,lapresenciadefactoresderiesgodeapopleja,lossntomasdelpaciente,elimpactohemodinmico
delafibrilacinauricularylafrecuenciaventricular.
REGULACININMEDIATADELAFRECUENCIACARDIACA
Enausenciadedeficienciahemodinmica,queseraindicacinpararealizarunacardioversinconelfinde
interrumpirlafibrilacinauricular,losobjetivosinicialesdeltratamientoson:1)regularlafrecuencia
ventriculary2)valorarlaanticoagulacineiniciarlaadministracinintravenosadeheparinasilafibrilacin
auricularduramsde12hyexistenfactoresderiesgodeapoplejaenpresenciadefibrilacinauricular
(cuadro2331).Elmtodoidealpararegularlafrecuenciaventricularporfibrilacinauricularagudaesla
administracindebloqueadores,antagonistasdelosconductosdecalcio(verapamiloodiltiazem)oambos.
Lavadeadministracinyladosisdependendelafrecuenciaventricularyelestadoclnico.Encasonecesario
seaadedigoxinaparafacilitarlaregulacindelafrecuenciacardiaca,peroseutilizaconpocafrecuencia
comomonoterapia,especialmenteenlafibrilacinaguda.
Losanticoagulantessonparticularmenteimportantesenlospacientesconfactoresderiesgoconocidosde
apoplejaporfibrilacinauricular.Losprincipalesfactoresqueaumentanelriesgodesufrirunaapoplejason
elantecedentedeapopleja,isquemiacerebraltransitoriaoemboliasistmicaobienlapresenciadeestenosis
mitralreumtica.Otrosfactoresderiesgosonlaedad>65aos,elantecedentedeinsuficienciacardiaca
congestiva,diabetesmellitus,hipertensin,disfuncindelventrculoizquierdoyevidenciadedilatacin
auricularizquierda(>5cm).Serecomiendaadministrarwarfarinaduranteuntiempoprolongadoconunarazn
internacionalnormalizada(INR,InternationalNormalizedRatio)idealde2.0a3.0enlospacientescon
fibrilacinauricularpersistenteofrecuenteyparoxsticadelargaduracin,ascomoconfactoresderiesgo.En
elpacientequenorecibeunaanticoagulacinadecuadaylafibrilacinauricularduramsde24a48hse
puederealizarunaecocardiografatransesofgica(TEE,transesophagealechocardiography)paraexcluirla
posibilidaddeuntromboenlaaurculaizquierdaquepudierasoltarsealintentarrestablecerelritmosinusal
contratamientofarmacolgicoonofarmacolgico.Laanticoagulacinsedebeiniciarsimultneamenteconla
TEEymantenersecuandomenosduranteunmesdespusderestablecerelritmosinusalcuandolafibrilacin
auricularfueprolongadaosedesconocesutiempodeevolucin.LaheparinaseprolongahastaquelaINRes
de1.8administrandowarfarinadespusdelaTEE.Enlospacientesquenonecesitancardioversinparala
fibrilacinauricular,losanticoagulantesseprolongancuandomenosdurantetressemanassiempreycuandola
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INRsea>1.8porlomenosendosocasionesantesdeintentarlacardioversin.
Losparmetrosclnicos,elestadohemodinmicooambosindicanlanecesidaddeinterrumpirdeinmediatola
fibrilacinauricular.Esimportanteconfirmarquelaanticoagulacinessatisfactoria,comosedescribiantes,
amenosquelossntomasyelestadoclnicodemandenuntratamientodeurgencia.Lacardioversin
transtorcicaconcorrientedirectabajoanestesiadecortaduracinesunaformafiableparainterrumpirla
fibrilacinauricular.Lacardioversincon200Jdecorrientebifsicasuministradosenformasincrnicaconel
complejoQRStienenxitoen>90%deloscasos.Eltratamientofarmacolgicoparainterrumpirlafibrilacin
auricularesmenosfiable.Laadministracinoralointravenosadeamiodaronaoprocainamidatienexito
limitado.Laadministracinintravenosadeibutilidapareceserunpocomseficazenlafaseagudaysepuede
utilizarenciertoscasosparafacilitarlainterrupcinpormediodecardioversinconcorrientedirecta(DC,
directcurrent)(cuadros2332y2333).
Eltratamientofarmacolgicoparaprolongarelritmosinusalseinstituyeunavezquesehaestablecidoeste
ritmooanticipandounacardioversin(cuadro2333).Unepisodioaisladodefibrilacinauricularnosiempre
esindicacinparaadministrartratamientoyenocasionesslosenecesitaunciclodetratamientocortocon
bloqueadores.Paraprevenirlafibrilacinauricularrecurrentequenorespondealosbloqueadoresest
indicadounciclodetratamientoconantiarrtmicos,enparticularsilafibrilacinauricularseacompaade
frecuenciasrpidas,sntomaspronunciadosoambos.Laseleccindeantiarrtmicosdependesobretododela
presenciaoausenciadearteriopatacoronaria,funcinventricularizquierdadeficientenoatribuiblea
miocardiopatainducidaportaquicardia,hipertensingraveconevidenciadehipertrofiamuynotabledel
ventrculoizquierdoounacombinacindestos.Lapresenciadecualquiercardiopataestructuralporlo
generalreducelasopcionesteraputicasalusodesotalol,amiodarona,odofetilidaodronedarona.Una
depresinprofundadelafuncindelLVconsntomasdeinsuficienciacardiacaimpideelusodedronedarona
ypudieralimitarlaterapiaconsotalol.AcausadelriesgodeprolongarelintervaloQTydetaquicardia
ventricularpolimorfa,enlamayorpartedeloscasosesnecesarioiniciarelsotalolydofetilidadurantela
hospitalizacin.
Enpacientessinevidenciadecardiopataestructuraloconcardiopatahipertensivasinevidenciadehipertrofia
grave,losantiarrtmicosdelaclaseICcomoflecainidaopropafenonasonbastantebientoleradosyno
conllevanunriesgosignificativodeproarritmia.Esimportantereconocerquedichosfrmacoscarecende
eficaciauniformeysedebeanticiparlarecurrenciadelaarritmiaenmsde50%delospacientesduranteel
seguimientoprolongado,noobstanteeltipoynmerodefrmacosutilizadosconfinesteraputicos.Tambin
esimportanterecordarqueaunquelaprolongacindelritmosinusalaumentalasupervivenciaalargoplazo,
losresultadosdelosestudiosAFFIRMyRACEindicanquelasupervivenciadelospacientesquerecibieronal
azartratamientofarmacolgicoparaprolongarelritmosinusalnofuesuperioraladeaquellosquerecibieron
nicamenteregulacindelafrecuenciacardiacayanticoagulantes.Dichosestudioscompararonla
supervivenciaylapresenciadefenmenosemblicosenpacientesconfibrilacinauricularyfactoresde
riesgoparaapoplejaconelempleodedosestrategiasteraputicas.Secreequelosmalosresultadosobtenidos
coneltratamientofarmacolgicoparamantenerelritmosinusalfueronconsecuenciasobretododela
ineficaciafrecuentededichotratamientoydelamayorfrecuenciadefibrilacinauricularasintomtica.
Muchosdelosfrmacosutilizadospararegularelritmocomosotalol,amiodarona,propafenonayflecainida
reducenanmslaconduccinaniveldelnudoAV.Laausenciadesntomasamenudoprovocaqueel
pacienteinterrumpaeltratamientoanticoagulanteylafibrilacinauricularasintomticasinanticoagulantes
aumentaelriesgodeapopleja.Portanto,cuandosecontemplalaposibilidaddeinterrumpirlos
anticoagulantessedeberealizarunseguimientoelectrocardiogrficoprolongadoparadocumentaruna
fibrilacinauricularasintomtica.Tambinserecomiendaquelospacientesparticipenenesteseguimiento
aprendiendoatomarsupulsodosvecesaldaparaidentificarcualquierirregularidaddelpulso,siseplanea
formalmenteinterrumpireltratamientoanticoagulante.
Esclaroqueparareducirelriesgodelascomplicacionesfarmacolgicasdeltratamientodelafibrilacin
auricularesfundamentalconocerelfrmacoquesedeseautilizar,comosudosis,metabolismo,efectos
secundarioscomuneseinteraccionesmedicamentosasimportantes.Estainformacinseresumeenloscuadros
2332,2333,2334y2335ysirvecomopuntodepartidaparaunarevisinmsamplia.Cuandoseutilizan
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antiarrtmicosquereducenlaconduccinauricular,sedebevalorardemaneraescrupulosalaposibilidadde
aadirunbloqueadorounantagonistadelosconductosdecalcio(verapamiloodiltiazem)alesquema
teraputico.Estoayudaaevitarlarespuestaventricularrpidasilafibrilacinauricularseconvierteen
fibrilacinauricularlentaconeltratamientofarmacolgico(fig.2335).
REGULACINPROLONGADADELAFRECUENCIACARDIACA
staesunaopcinenlospacientesasintomticosoconsntomasocasionadosporlataquicardia.Enpacientes
confibrilacinparoxsticaauricularamenudoesdifcilregularlafrecuenciacardiaca.Enlospacientescon
variedadesdefibrilacinauricularmspersistente,lafrecuenciacardiacaseregulaadministrando
bloqueadores,antagonistasdelosconductosdecalcio(diltiazemoverapamilo),digoxinaocombinaciones
destos.Alcombinarmedicamentosseevitanalgunosdelosefectossecundariosqueconfrecuenciase
observanconlamonoterapiaendosiselevadas.Sedebehacerloposibleporregularlafrecuenciacardiacacon
elfindereducirelriesgodemiocardiopatainducidaportaquicardia.Encasodefibrilacinauricular
persistente,unafrecuenciacardiacaporarribade80lpmenreposoode100lpmconactividadfsicaindican
quelaregulacindelafrecuenciacardiacaesinsatisfactoria.Sedebecontemplarlaposibilidaddesometeral
pacienteaperiodosdeseguimientomsprolongadosoaunseguimientoelectrocardiogrficoconvaloracin
delafrecuenciacardiacaduranteelesfuerzo.
Enpacientesconsntomasqueresultandelcontrolinadecuadodelritmoconlaterapiafarmacolgicao
empeoramientodelafuncindelLVportaquicardiapersistente,puederecurrirsealaterapiadeablacincon
elobjetivodeintentareliminarlafibrilacinauricular,obienrealizarunaablacindelauninAV.Estaltima
debeiracompaadadelaimplantacindeunmarcapasosconsensordeactividad,paramantenerfrecuencias
cardiacasenintervalosfisiolgicos.
Tambinsedebetomarenconsideracinlaevidenciarecientedequeunmarcapasosenelventrculoderecho
enocasionespuedereducirlafuncindelventrculoizquierdoenlosposiblescandidatosdeunaablaciny
marcapasos.Tambinsepuedenutilizarmarcapasosbiventricularesparareducirelriesgodeperder
sincronizacinqueocurreconlaaplicacindeunmarcapasosaisladoenelvrticedelventrculoderecho.Las
opcionesteraputicaspararegularlafrecuenciacardiacasedebenacompaardeanticoagulantesentodoslos
casos.Seestnrealizandoestudiosevaluandolasupresindelriesgoemblicopormediodelaeliminacin
quirrgicaoelaislamientodelaorejuelaizquierdainsertandoundispositivoendovascularqueobstruyeala
orejuelaizquierda,loqueofreceotraopcinteraputicayevitalanecesidaddeadministraranticoagulantespor
tiempoindefinido.
ABLACINQUIRRGICAYCONCATTERPARAEVITARLAFIBRILACINAURICULAR
RECURRENTE
Nosehadefinidolaestrategiaptimaparalaablacin,perolamayorpartedelasmaniobrasincorpora
tcnicasqueaslanbandasdelmsculoauricularquerodeaalasvenaspulmonaresestasbandassehan
identificadocomoelorigendelamayorpartedelosestmulosqueincitanlafibrilacinauricular.El
tratamientodeablacinesunaalternativamseficazalosestudiosteraputicosfarmacolgicosadicionalesen
pacientesconAFsintomticarecurrenteoAFqueserelacionaconcontroldeficientedelritmo,queno
respondenaunintentoinicialdecontrolarelritmopormediosfarmacolgicos.Laterapiadeablacinesuna
alternativamseficazquelostratamientosfarmacolgicostradicionalesparaelcontroldelritmocardiaco.La
fibrilacinauricularseeliminaen50a80%delospacientessometidosaunaablacinconcatter,dependiendo
delacronicidaddelafibrilacin,ymspacientesrespondenaltratamientoconlosfrmacosquepreviamente
eranineficaces.
Laablacinconcattertambinespromisoriaenlospacientesconvariedadesmspersistentesdefibrilacin
auricular,inclusoenaquelloscondilatacinauriculargrave.Sueficaciaconfirmadasugierequesetratadeuna
alternativaimportantealaablacindelhazdeHisyalacolocacindeunmarcapasosenmuchospacientes.
Entrelosriesgosgravesqueserelacionanconelprocedimientodeablacinenlaaurculaizquierda,no
obstanteinfrecuentes(engeneral,2a4%),seencuentranlaestenosisdelavenapulmonar,lasfstulas
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auriculoesofgicas,loseventosemblicossistmicos,laperforacincontaponamiento,ylalesindelnervio
frnico.
Laablacinquirrgicadelafibrilacinauricularporlogeneralserealizaalmomentodeotracirugadelas
coronariasolasvlvulasy,conmenosfrecuencia,comoprocedimientoaislado.LatcnicaquirrgicadeCox
Maze(laberinto)fuediseadaparainterrumpirloscircuitosdemacrorreentradaquepudieranformarseenlas
aurculas,conloqueseevitalafibrilacinauricular.Conelfindesimplificarlaciruga,lasincisiones
mltiplesdelprocedimientotradicionaldeCoxMazehansidosustituidasporunaablacinlinealyaislamiento
delasvenaspulmonaresutilizandodiversasfuentesdeenerga.
Lagravedaddelossntomasdelafibrilacinauricularylasdificultadespararegularelritmo,lafrecuenciao
amboscontratamientofarmacolgicoamenudodictanlaestrategiateraputicaptimaparalafibrilacin
auricular.Demanerasimilaralmtodofarmacolgicopararegularelritmoserecomiendaeliminarel
tratamientoanticoagulantedespusdelaablacinquirrgicaoconcatter.Sedebecontemplarlaposibilidad
derealizarunseguimientoelectrocardiogrficoescrupulosoenbuscadefibrilacinauricularasintomtica,
especialmenteenlospacientesconfactoresmltiplesderiesgoparaapopleja,hastaqueseestablezcanguas
slidas.Siseharetiradolaorejuelaizquierdapormediodeciruga,entoncessedebereducirelumbralpara
interrumpireltratamientoanticoagulante.Despusdelaablacinquirrgicaoconcatterdelafibrilacin
auricularsedebensuspenderlosantiarrtmicos.Sinembargo,enalgunospacientesesnecesarioadministrarel
tratamientofarmacolgicoquepreviamenteeraineficazpararegulardemanerasatisfactorialafibrilacin
auricular.
CUADRO2331Factoresderiesgodeapoplejaenfibrilacinauricular
Edad>75aos
Antecedentedeapoplejaoisquemiacerebraltransitoria
Insuficienciacardiacacongestiva
Estenosismitral
Disfuncindelventrculoizquierdo
Hipertensin
Hipertrofiadelaaurculaizquierda(>5cm)
Diabetesmellitus
Ecocardiografaconcontrasteespontneo
CUADRO2332Antiarrtmicosutilizadosconfrecuencia:dosisintravenosa/indicacinprimaria
Dosisde
Frmaco
Dosisdecarga
Indicacinprimaria
mantenimiento
618mg(administracin
InterrupcindelaSVTconreentrada
Adenosina
N/A
rpida)
enelnudoAV
15mg/minpor10min,1
Amiodarona
0.51mg/min AF,AFL,SVT,VT/VF
mg/minpor6h
0.25mgcada2hhastauntotal 0.1250.25
Regulacindelafrecuenciaen
Digoxina
de1mg
mg/da
AF/AFL
0.25mg/kgadministradosen
RegulacindelafrecuenciaenSVT,
Diltiazem
515mg/h
35min(mximo,20mg)
AF/AFL
500g/kgadministradosen1
Regulacindelafrecuenciaen
Esmolol
50g/kg/min
min
AF/AFL
1mgadministradoen10min
Ibutilida
sielpacientepesamsde60 N/A
InterrupcindelaAF/AFL
kg
13mg/kgadministradosen
Lidocana
14mg/min
VT
2050mg/min
RegulacindelafrecuenciaenSVT,

Clasea

III

IV
II
III
IB
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Metoprolol

5mgen35minen3dosis

1.255mgcada AFVTinducidaporelejercicioQT II
6h
largo

Procainamida 15mg/kgen60min
14mg/min
610mg/kgaunavelocidadde
Quinidina
N/A
0.30.5mg/kg/min
Verapamilo

510mgen35min

2.510mg/h

Conversin/prevencindeAF/VT

IA

Conversin/prevencindeAF/VT

IA

RegulacindelafrecuenciaenSVT,
AF

IV

aClasificacindelosfrmacosantiarrtmicos:claseI:frmacosquebloqueanprincipalmentelaentradade

sodiolosfrmacosdeclaseIAtambinprolonganladuracindelpotencialdeaccinclaseII:frmacos
antagonistasdelsistemasimpticoclaseIII:frmacosqueprolonganladuracindelpotencialdeaccinclase
IV:antagonistasdelosconductosdecalcio.
Abreviaturas:AF,fibrilacinauricularAFL,aleteoauricularSVT,taquicardiasupraventricularAV,
auriculoventricularVT,taquicardiaventricularVF,fibrilacinventricularN/A,noaplica.
CUADRO2333Antiarrtmicosutilizadosconfrecuencia:dosisprolongadaporvaoral/indicaciones
primarias
Dosisoralde
Semivida,
Vaprincipalde
Frmaco
mantenimiento,
Indicacinmscomn
enhoras metabolismo/eliminacin
enmg
Regulacindelafrecuencia
200400mgc/12
Acebutolol
67
Renal/heptica
cardiacaenAF/SVTQT
h
largo/VTdelRVOT
100400unavez
Amiodarona
4055das Heptica
PrevencindeAF/VT
alda
Regulacindelafrecuencia
Atenolol
25100mg/da
69
Renal
cardiacaenAF/SVTQT
largo/VTdelRVOT
0.1250.5unavez
Regulacindelafrecuencia
Digoxina
3848
Renal
alda
cardiacaenAF
Regulacindelafrecuencia
Diltiazem
3060c/6h
34.5
Heptica
cardiacaenAF/SVT
Disopiramida 100300c/68h 410
50%renal/heptica
PrevencindeAF/SVT
Dofetilida
0.1250.5c/12h 10
Renal
PrevencindeAF
Dronedarona 400c/12h
1319
Hepticas
PrevencindeAF
Flecainida
50200c/12h
722
75%heptica/renal
PrevencindeAF/SVT/VT
Regulacindelafrecuencia
Metoprolol 25100c/6h
38
Heptica
cardiacaenAF/SVTQT
largo/VTdelRVOT
Mexiletina 150300c/812h 1014
Heptica
PrevencindeVT
Moricizina 100400c/8h
313
60%heptica/renal
PrevencindeAF
40240unavezal
Nadolol
1024
Renal
Igualalmetoprolol
da
Procainamida 250500c/36h 35
Heptica/renal
PrevencindeAF/SVT/VT
Propafenona 150300c/8h
28
Heptica
PrevencindeAF/SVT/VT
Quinidina
300600c/6h
68
75%heptica/renal
PrevencindeAF/SVT/VT
Sotalol
80160c/12h
12
Renal
PrevencindeAF/VT

Clasea
II
IIIb
II

IV
Ia
III
IIIb
Ic
II
Ib
Ic
II
Ia
Ic
Ia
III
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Verapamilo

80120c/68h

4.512

Heptica/renal

Regulacindelafrecuencia IV
cardiacaenAF/VTdelRVOT
idiopticadelLV/VT

aClasificacindelosantiarrtmicos:claseI:frmacosquebloqueanprincipalmentelaentradadesodioclase

II:frmacosantagonistasdelsistemasimpticoclaseIII:frmacosqueprolonganladuracindelpotencialde
accinclaseIV:antagonistasdelosconductosdecalcio.
Abreviaturas:AF,fibrilacinauricularLV,ventrculoizquierdoSVT,taquicardiasupraventricularRVOT,
infundbuloventricularderecho(rightventricularoutflowtract)VT,taquicardiaventricular.
CUADRO2334Efectossecundariosnoarrtmicoscomunesdelosantiarrtmicosmsutilizados
Frmaco
Efectossecundarioscomunesindependientesdelasarritmias
Adenosina Tos,rubor
Temblor,neuropataperifrica,inflamacinpulmonar,hipotiroidismo,hipertiroidismo,
Amiodarona
fotosensibilidad
Digoxina
Anorexia,nusea,vmito,trastornosvisuales
Disopiramida Efectosanticolinrgicos,disminucindelacontractilidadmiocrdica
Dofetilida
Nusea
Dronedarona Intoleranciagastrointestinal,exacerbacindelainsuficienciacardiaca
Flecainida
Mareo,nusea,cefalea,disminucindelacontractilidadmiocrdica
Ibutilida
Nusea
Lidocana
Mareo,confusin,delirio,convulsiones,coma
Mexiletina Ataxia,temblor,trastornosdelamarcha,exantema,nusea
Moricizina Cambiosenelestadodenimo,temblor,prdidadelaclaridadmental,nusea
Sndromesimilarallupuseritematoso(mscomnenacetiladoreslentos),anorexia,nusea,
Procainamida
neutropenia
Propafenona Disgeusia,dispepsia,nusea,vmito
Quinidina
Diarrea,nusea,vmito,quininismo,trombocitopenia
Sotalol
Hipotensin,broncoespasmo
CUADRO2335Manifestacionesproarrtmicasdelosantiarrtmicosmsutilizados
Frmaco
Toxicidadproarrtmicacomn
Amiodarona Bradicardiasinusal,bloqueoAV,incrementodelumbraldedesfibrilacin
Pococomn:QTlargoytaquicardiaventricularhelicoidal(torsadedepointes),conduccin
ventricular1:1conaleteoauricular
Adenosina Todaslasarritmiasqueserefuerzanconpausasprolongadas,fibrilacinauricular
Digoxina
BloqueoAVgrave,taquicardiafascicular,ritmodelauninacelerado,taquicardiaauricular
QTlargoytaquicardiaventricularhelicoidalconduccinventricular1:1conaleteoauricular
Disopiramida
mayorriesgodealgunastaquicardiasventricularesenpacientesconcardiopataestructural
Dofetilida
QTlargoytaquicardiaventricularhelicoidal
Dronedarona BradiarritmiasconbloqueoAV,QTlargoytaquicardiahelicoidal
Conduccinventricular1:1conaleteoauricularmayorriesgodepadeceralgunastaquicardias
Flecainida
ventricularesenpacientesconcardiopataestructuralbradicardiasinusal
Ibutilida
QTlargoytaquicardiaventricularhelicoidal
QTlargoytaquicardiaventricularhelicoidalconduccinventricular1:1conaleteoauricular
Procainamida mayorriesgodepadeceralgunastaquicardiasventricularesenpacientesconcardiopata
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estructural
Conduccinventricular1:1conaleteoauricularmayorriesgodepadeceralgunastaquicardias
Propafenona
ventricularesenpacientesconcardiopataestructuralbradicardiasinusal
QTlargoytaquicardiaventricularhelicoidal,conduccinventricular1:1conaleteoauricular
Quinidina
mayorriesgodepadeceralgunastaquicardiasventricularesenpacientesconunacardiopata
estructural
Sotalol
QTlargoytaquicardiaventricularhelicoidal,bradicardiasinusal
Abreviatura:AV,auriculoventricular.
Figura2335

Transicindefibrilacinauricular(A)aaleteoauricularlentoduranteeltratamientofarmacolgicodela
arritmia.B.ConelejercicioapareceunarespuestaventricularrpidaconconduccinAV1:1,loquegenera
mareo(C).

ALETEOAURICULARYTAQUICARDIASAURICULARESPORMACRORREENTRADA
Lasarritmiaspormacrorreentradaqueseextiendenenelmiocardioauricularseconocenenconjuntocomo
aleteoauricular(AFL).LostrminosAFLytaquicardiaauricularpormacrorreentradaamenudoseutilizan
indistintamente,puesambasdenotanunaarritmiaauriculardeorigennofocal.ElcircuitotpicodelAFLrota
enelsentidodelasmanecillasdelrelojoensentidocontrarioenlaaurculaderechaalrededordelanillodela
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vlvulatricspide.EllmiteposteriordelcircuitodelAFLderechoseencuentralimitadoporlacrestaterminal,
elbordedelavlvuladeEustaquioyloslmitessuperioreinferiordelavenacavasuperior.Elaleteoauricular
derechoenelsentidocontrarioaldelasmanecillasdelrelojconstituyecasi80%detodoslosAFLcon
activacinsuperiordirectadeltabiqueinterauricular,loqueprovocaelaspectoaserradodelasondasPenlas
derivacioneselectrocardiogrficasII,IIIyaVF.Larotacinenelsentidodelasmanecillasdelrelojenel
mismocircuitoauricularderechoproduceondasPpredominantementepositivasenlasderivacionesII,IIIy
aVF(fig.2334).TambinexisteAFLconmacrorreentradadelladoizquierdo,peroesmuchomenoscomn.
Estetipodearritmiapuedeserunasecueladeprocedimientosdeablacinquirrgicosomediantecatter,que
creanbarrerasanatmicasgrandesofavorecenlareduccindelavelocidaddeconduccinenlaaurcula
izquierda,enespecialentornoalanillodelavlvulamitraloalasvenaspulmonarescondesconexinparcial.
LosAFLatpicosolastaquicardiasauricularesconmacrorreentradatambinaparecenalrededordelas
incisionescreadasdurantelacirugaparacorregirunacardiopataovalvulopatacongnita,alrededordelas
grandesreasdefibrosisauricularoambas.
ElAFLclsicoodelladoderechotieneunafrecuenciaauricularde260a300lpmconunarespuesta
ventricularde2:1,oporlogeneralde130a150lpm.Cuandoexisteuntrastornogravedelaconduccin
auricularocuandoelpacienterecibeantiarrtmicos,lafrecuenciaauricularpuededisminuirhastamenosde
200lpm.Enestecasoapareceunarespuestaventricularrpidade1:1,especialmenteduranteelesfuerzo,lo
quetieneefectoshemodinmicosadversos(fig.2335).LosAFLatpicosolastaquicardiasauricularescon
macrorreentradaporunaincisinquirrgicapreviayfibrosisauricularsonmenospredeciblesentrminosde
lafrecuenciaauricularyesmsprobableencontrarunafrecuenciamenorquesesuperponeconlaquese
identificaenlataquicardiaauricularfocal(vasemsadelanteenestecaptulo).
EnlospacienteshospitalizadosamenudosevigilaladerivacinV1,porloqueexistelaposibilidadde
confundirunafibrilacinauricularconaleteoauricular.EstoocurreporqueenelAFLtpicodelladoderechoy
enlafibrilacinauricularevidentelacrestaterminalenlaaurculaderechaactacomobarreraanatmica
eficaz.Laparedlibredelaaurculaderecha,cuyadespolarizacinelctricasereflejamejorenladerivacin
V1,exhibeunaondauniformedeactividadauricularenambostrastornos.Laactivacinauricularesmucho
msrpidaenlafibrilacinauricularycasisiempreseacompaadeintervalosauricularesvariablescon
algunosintervalosentrelasondasPmenoresde200ms(fig.2336).Lasdemsderivaciones
electrocardiogrficasdemuestranunadespolarizacinauriculardesorganizadacaractersticadefibrilacin
auricular.Confrecuenciaseobservaalternanciaentrealeteoyfibrilacinauriculareso,conmenosfrecuencia,
fibrilacinauricularenunaaurculayaleteoenlaotra,loquedificultaladiferenciacin.
Figura2336

Aleteoyfibrilacinauriculares.Lafibrilacinauriculardesorganizada(A)contrastaconelaleteoauricular
organizado(B).

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TRATAMIENTOAleteoauricular
Estospacientesconfrecuenciarecibencardioversinconcorrientedirectapuestoqueesdeesperarseuna
respuestaventricularrpidaporlafibrilacinauricular,ademsdequeelfracasoteraputicomedicamentoso
eselevado.Laactividadauricularorganizadaamenudosedetieneconunacardioversinexternadebaja
intensidadcon50a100J.ElriesgodefenmenostromboemblicosenelAFLtpicoeselevadoysedeben
administraranticoagulantescomosedescribeparalospacientesconfibrilacinauricular(vasepg.1882).
LospacientesasintomticosconAFLpadecenenocasionessntomasdeinsuficienciacardiacacondisfuncin
gravedelventrculoizquierdoporlataquicardia.Entodosloscasosesimportanteregularlafrecuencia
ventricularconmedicamentosobienrestablecerelritmosinusal.Algunasvecesesdifcilregularlafrecuencia
cardiacaadministrandoantagonistasdelosconductosdecalcio(diltiazemoverapamilo),bloqueadores,
digoxinaounacombinacindestos.InclusoreduciendosustancialmentelarespuestaAV,porejemplode4:1,
laregulacindelafrecuenciacardiacapuedesertransitoriaydesaparecefcilmenteconlaactividadfsicaoel
estrsemocional.Acausadelafrecuenciaventricularqueporlogeneralesrpida,elAFLtiendeasermal
toleradoencomparacinconlafibrilacinauricular.
Enalgunospacientesconaltoriesgoanestsicoconvieneintentarlacardioversinfarmacolgicacon
procainamida,amiodaronaoibutilida.Eltratamientofarmacolgicoconantiarrtmicostambinmejorala
eficaciadelacardioversinconcorrientedirectaylaconservacindelritmosinusaldespusdela
cardioversin.LosndicesderecurrenciadelAFLutilizandomediosfarmacolgicospararegularelritmose
encuentranporarribade80%aunao.
EnlospacientesconAFLrecurrentelaablacinconcatteralparecertienebuenosresultados.ParaelAFL
tpicodelladoderecho,lalneadeablacindelistmodesdeelanillotricuspdeohastaelorificiodelavena
cavainferiorpermiteeliminarpermanentementeelaleteo,conunndicedexitosuperiora90%enloscentros
mdicosconmayorexperiencia.EnlosindividuoscontaquicardiaauricularpormacrorreentradaoAFLpor
incisionesquirrgicaspreviasoenreasdefibrosisauricular,esnecesariorealizarunmapeodetalladodel
circuitodelaarritmiaparadisearlamejorestrategiadeablacinconelfindeinterrumpirelcircuito.En
ciertospacientesconfibrilacinauricularyAFLtpicodelladoderecho,eltratamientofarmacolgicoayudaa
prevenirlafibrilacinauricularperonoelAFL.Enestetipodepacientes,eltratamientocombinadocon
antiarrtmicosyablacindelistmodelaaurculaderechaoriginamuchasvecesfibrilacinauricularyregulael
aleteoauricular.
TAQUICARDIAAURICULARMULTIFOCAL
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Lataquicardiaauricularmultifocal(MAT,multifocalatrialtachycardia)eslataquicardiacaractersticadelos
pacientesconunaneumopatasignificativa.Elritmoauricularsecaracterizaporalmenostresmorfologas
distintasdelaondaPyamenudoalmenostresdiferentesintervalosPRylasfrecuenciasauriculary
ventricularsuelenencontrarseentre100y150lpm.Lapresenciadeunalneabasalisoelctricadistingueaesta
arritmiadelafibrilacinauricular(fig.2334).LaausenciadeunritmosinusalinterpuestodistinguealaMAT
delritmosinusalnormalconextrasstolesauricularesmultifocalesfrecuentes,aunqueestadiferenciacines
temadecontroversiapuestoqueestasvasdefinenaunespectroelectrofisiolgico.
TRATAMIENTOTaquicardiaauricularmultifocal
EltratamientodelaMATestencaminadoamejorarlaenfermedaddefondo,quesueleser(aunqueno
invariablemente)neumopataobstructivaorestrictivacrnica.Eltratamientoconverapamilo,antagonistade
losconductosdecalcio,tambinofrecealgunosbeneficios.Elusosensatodeflecainidaopropafenona
tambinreducelasarritmiasauriculares.Lospacientesdebenserestudiadosenbuscadedisfuncinventricular
significativaoarteriopatacoronariaantesdeiniciarestosfrmacos.Eltratamientoconamiodaronaendosis
reducidaspermiteregularlaarritmiaylosefectossecundariospulmonaresdeestemedicamento.
TAQUICARDIASAURICULARESFOCALES
Losdosmecanismosgeneralesdelastaquicardiasauriculares(AT)focalessedistinguenporlasobservaciones
realizadasalcomienzodelataquicardiaauricularyenrespuestaalaadministracindeadenosina.LasAT
automticascomienzanconunperiododecalentamientoenlosprimeros3a10complejosyexhibenun
patrnsimilarantesdeltrminodelataquicardia.RespondenalaadenosinacondatosdebloqueoAV,pero
tambinconreduccingradualeinterrupcindelritmoauricular.Confrecuenciaelgoteointravenosode
isoproterenoldesencadenaunaAT.LaprimeraondaPdelataquicardiatienelamismamorfologaqueelresto
delasondas.AlgunasdelasATpuedendesencadenarseporunadescargadelmarcapasosauricular,peronose
reproduceconfiablementeconunestmuloauricularprogramado.
Porelcontrario,laevidenciaqueapoyaunaATporreentradafocalcomprendeelcomienzodelataquicardia
conunestmuloauricularprogramadooconextrasstolesespontneas.LaondaPqueencabezalataquicardia
porlogeneraltieneunamorfologadiferentealadelasondasPqueaparecendurantelaATsostenida.En
respuestaalaadenosina,lasATporreentradaexhibenbloqueoAV,perolafrecuencianosueledisminuiro
bienseinterrumpe.Enausenciadeunacardiopataestructural,lamayorpartedelasATfocalesseoriginaen
puntosanatmicosespecficos.Estasubicacionesalparecerconstituyenlmitesanatmicoscomolacresta
terminal,elanillovalvularoellimbodelafosaoval.AparentementelasATseoriginantambinenlascapas
muscularesdelasvenastorcicascardiacas,esdecir,lavenacavasuperior,elsenocoronarioylasvenas
pulmonares.Ladescargarepetidadeestosfocosactacomomecanismodesencadenantedefibrilacin
auricularenlamayoradelospacientes.
EsimportantedistinguirentreATfocalesytaquicardiasconreentradaqueincorporanalnudoAValcircuito
(fig.2337).LadiferenciaprincipaleslapersistenciadelaATenpresenciadebloqueoAVespontneo,por
masajedelsenocarotdeooporlaadministracindeadenosina(fig.2334).Laactividadauricularestimulaa
losventrculosenlasATytodosloscambiosenelintervaloPPqueseacompaandeloscambios
correspondientesenlosintervalosRRadems,larelacinVAsemodificaconloscambiosenlafrecuencia
auricular.LasondasPenlataquicardiaauricularsecaracterizanporretrasosignificativoenlaconduccinen
elnudoAV,acortamientodelintervaloPRcomparadoconelintervaloRPcuandolarelacinentrelas
aurculasylosventrculosesde1:1(fig.2337).
LaondaPenlataquicardiaauriculardependedelsitioanatmicodeorigen.Ademsdeintentarcrearun
bloqueoAVparaestablecereldiagnsticodeAT,elanlisisdelamorfologadelasondasPenuntrazo
electrocardiogrficode12derivacionesayudaaexcluirunareentradaalniveldelnudoAV,unataquicardiapor
reentradamediadaporuncortocircuitoAVyunataquicardiasinusalfisiolgicaoinapropiada(fig.2337).
Nosiempreesposibledistinguirentretaquicardiaauricularautomtica,taquicardiapormicrorreentrada,
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taquicardiapormacroreentradaoAFLpormediodelaelectrocardiografa.Lastaquicardiasfocalessostenidas
tiendenasermslentas,peroamenudosesuperponenlasfrecuenciasauriculares.Lastaquicardiasauriculares
focalessonmscomunesenausenciadecardiopataestructuralytiendenamostrarlneasbasalesisoelctricas
entrelasondasP,entantoquelasATpormacrorreentradarepresentanunaactivacinauricularcontinuayno
sesueleobservarunalneabasalisoelctricaentrelasondasP.Enlospacientesconantecedentedeciruga
auricularsedebesospechardeunmecanismodemacroreentrada.Estadistincinesmenosimportantedurante
eltratamientoinmediato,perosedebetenerencuentaparalasestrategiasdeablacinylosresultados
esperados(vaseenseguida).
Figura2337

PatronesdeactivacinauricularyventricularyrelacionescaractersticasdelaondaPydelcomplejo
QRScomoseregistraenlasderivacionesIIyV1durantelataquicardiasupraventricularregular.A.
Taquicardiasinusal.B.Taquicardiaauriculardesdelaporcinsuperiordelaaurcula.C.Reentradaaniveldel
nudoauriculoventricular.D.Taquicardiasupraventricularortodrmicamediadaporunavaaccesoria.

TRATAMIENTOTaquicardiaauricular
EltratamientofarmacolgicodelasATsuelesersimilaralqueseempleaparalafibrilacinyaleteo
auriculares.LosfrmacosbloqueadoresdelnudoAVseadministrancuandolarespuestaventricularesrpida.
Laadministracinintravenosadeprocainamidaoamiodaronapermiteinterrumpirlataquicardia.Las
taquicardiasquenorespondenaltratamientofarmacolgicopuedeninterrumpirseconcardioversinelctrica.
Nosuelesernecesarioadministraranticoagulantesantesdeltratamientoamenosqueexistaevidenciade
dilatacinauricular,conundimetrodelaaurculaizquierdamayorde5cmyconunriesgoelevadode
fibrilacinauricularoelantecedentedefibrilacinauricularparoxsticaconcomitante.Lamayorpartedelas
ATfocalesrespondealaablacinconcatter.Enlospacientesquenorespondenaltratamientomdicooque
seencuentranrenuentesarecibirmedicamentosduranteuntiempoprolongadosedebeconsiderarestaopcin,
conlaqueseobtieneunndicedecuracincercanoa90%.CuandolaATseoriginacercadelhazdeHisoen
unfocosituadoenlaaurculaizquierdaelpeligrodelprocedimientoaumenta,porloquesedebehacerlo
posibleparaestablecerelprobableorigendelaATanalizandolamorfologadelaondaPenuntrazo
electrocardiogrficode12derivacionesantesdelprocedimiento.
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TAQUICARDIASDELNUDOAV
TaquicardiaporreentradaenelnudoAV(AVNRT)

LaAVNRTeslataquicardiasupraventricularuniformeyparoxsticamscomn.Esmsfrecuenteenmujeres
queenvaronesyporlogeneralsemanifiestaentrelasegundaycuartadcadasdelavida.Entrminos
generales,lasAVNRTtiendenaocurrirenausenciadecardiopataestructuralyportantosonbientoleradas.
Laspulsacionesenelcuellosuelenpercibirseporefectodeunacontraccinsimultneadelaaurculayel
ventrculo,ydurantelaarritmiaesposibleidentificarelsignodelaranaenlaexploracinfsica.En
presenciadehipertensinuotrascardiopatasestructuralesquelimitanelllenadoventricularpuedeocurrir
hipotensinosncope.
LasAVNRTsonconsecuenciadedosvaselectrofisiolgicasdiferentesparalaconduccinenelcomplejo
sincitialdefibrasmuscularesqueformanpartedelnudoAV.Lavamsrpidaubicadaenlaporcinms
superiordelnudotieneunperiodorefractariomsprolongado,entantoquelavainferiorenlaregindel
nudoAVconduceconmayorlentitudperotieneunperiodorefractariomsbreve.Lafaltadehomogeneidad
delaconduccinyelperiodorefractariobreveenocasionestienencomoresultadouncircuitodereentrada
comorespuestaaunestmuloprematuro.Sibienlaconduccinserealizaalolargodeambasvasduranteel
ritmosinusal,slosemanifiestalaconduccinsobrelavamsrpiday,porlotanto,elintervaloPRes
normal.Lasextrasstolesauricularesqueaparecenenunintervalodeacoplamientocrticosebloqueanenla
vamsrpidapuestoquesuperiodorefractarioesmsprolongadoyseconducenconmayorlentitudsobrela
valenta.Cuandolaconduccineslosuficientementelenta,lavarpidabloqueadarecuperasuexcitabilidad
ylasaurculasseactivansobrelavarpidaparacompletarelcircuito.Laactivacinrepetitivaensentido
distalylentaensentidoproximalproducelataquicardiatpicaporreentradaenelnudoAV(fig.2337).
DatoselectrocardiogrficosdelaAVNRT

LasextrasstolesauricularesquedesencadenanlaAVNRTporlogeneralpersistenduranteunintervaloPRque
escompatibleconunaconduccinatravsdelavalenta.LasAVNRTsemanifiestantpicamentecomo
taquicardiadecomplejosQRSestrechosconfrecuenciasquevarande120a250lpm.ElpatrndeondaQRS
PqueacompaaalaAVNRTtpicaesbastantecaracterstico,conactivacinsimultneadelasaurculasy
ventrculosporuncircuitodereentradaaniveldelnudoAV.LaondaPconfrecuenciaquedaocultadentrodel
complejoQRSyesinvisibleobiendistorsionalaporcininicialoterminaldelcomplejoQRS(fig.2337).
PuestoquelaactivacinauricularseoriginaenlaregindelnudoAV,segeneraunadeflexinnegativaa
partirdeunadespolarizacinauricularretrgradaenelregistrodelasderivacionesII,IIIoAVFdelECG.
AlgunasAVNRTaparecendurantelaactivacinendireccininversa,yseconducenporlavarpiday
regresanatravsdelavalenta.EstaformadeAVNRTocurreconmenosfrecuenciayproduceunintervalo
RPprolongadodurantelataquicardiaconondaPnegativaenlasderivacionesII,IIIyaVF.Estavariedad
atpicadeAVNRTesprecipitadaconmayorfacilidadporelestmuloventricular.
TRATAMIENTOTaquicardiaporreentradaenelnudoauriculoventricularTRATAMIENTOINMEDIATO
EltratamientoestencaminadoamodificarlaconduccinenelnudoAV.Elestmulovagal,comoocurrecon
lamaniobradeValsalvaoelmasajedelsenocarotdeo,reducelavelocidaddelaconduccinenelnudoAVlo
suficientecomoparasuspenderlaAVNRT.Enlospacientesenquieneslasmaniobrasfsicasnointerrumpenla
taquiarritmiaporlogeneralrespondenalaadministracinintravenosade6a12mgdeadenosina.La
administracinintravenosadebloqueadoresoantagonistasdelosconductosdecalcioseconsidera
tratamientodesegundalnea.Encasodedeteriorohemodinmico,lacardioversinsincrnicaconlaondaR
concorrientedirectautilizandode100a200Jpermiteinterrumpirlataquiarritmia.
PREVENCIN
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Laprevencinserealizaadministrandofrmacosquereducenlaconduccinenlavaantergradalenta,por
ejemplo,losdigitlicos,bloqueadoresoantagonistasdelosconductosdecalcio.Cuandoexisteantecedente
deAVNRTdesencadenadaporelejercicio,elusodebloqueadoresconfrecuenciaeliminalossntomas.En
lospacientesquenorespondenaltratamientofarmacolgicodirigidohacialavaantergradalenta,sepuede
contemplarlaposibilidaddeadministrarfrmacosclaseIAoICencaminadosamodificarlaconduccinenla
varpida.
Laablacinconcatterparaeliminaromodificarlaconduccinenlavalentaeliminaeficazy
permanentementelasAVNRT.EnlospacientesconAVNRTrecurrentequegenerasntomassignificativoso
frecuenciascardiacas>200lpmyloscasosdeincumplimientoteraputicosedebeconsiderarlaposibilidadde
utilizarlaablacin.Laablacinconcatterescurativaenmsde95%delospacientesconreentradaenel
nudoAV.ElriesgodebloqueoAVporablacin,queesindicacinparacolocarunmarcapasosapermanencia,
escercanoa1%.
TaquicardiasdelauninAV

Estastaquicardiastambinaparecenencasodeunamayorautomaticidadnormal,automaticidadanormalo
actividaddesencadenada.Estastaquicardiasseacompaanonodeconduccinretrgradahacialasaurculasy
lasondasPsondisociadasobiengeneranunaconduccinintermitenteyactivacinprecozdelaunin.Estas
arritmiasocurrencomomanifestacindelincrementodeltonoadrenrgicoocomoefectofarmacolgicoenlos
pacientescondisfuncindelnudosinusalodespusdeunaablacinquirrgicaoconcatter.Tambinpuede
sermanifestacindeintoxicacincondigitlicos.Lamanifestacinmscomndeestaltimaesla
regularizacinsbitadelarespuestaalafibrilacinauricular.Lataquicardiadelauninporintoxicacincon
digitlicosnosueleacompaarsedeconduccinretrgrada.Laactividadsinusalaparecedisociadaobien
originalatidosdecapturaintermitentesconintervaloPRlargo.Silafrecuenciacardiacaesmayorde50y
menorde100lpmsedenominaritmoaceleradodelaunin.Algunosritmosautomticostienenaspectode
AVNRTquenoconducealasaurculas.Loseventosdesencadenantesdelataquicardiaofrecenindiciospara
establecereldiagnsticocorrecto.Eliniciodelataquicardiasinextrasstolesauricularesconaceleracin
gradualdelafrecuenciasugiereunfocoautomtico.
TRATAMIENTOTaquicardiasdelauninAV
Elobjetivodeltratamientodelastaquicardiasautomticas/desencadenadasdelauninesreducirelestmulo
adrenrgicoyantagonizarlaintoxicacinpordigitlicos,sistaestpresente.Antelasospechade
intoxicacinpordigitlicoseltratamientocondigoxinaseinterrumpeylaadministracindefragmentosde
anticuerposespecficoscontradigoxinaantagonizaconrapidezlaintoxicacinsilataquicardiaproduce
sntomassignificativosyestindicadosuspenderladeinmediato.Lataquicardiadelauninporautomatismo
anormalsecorrigeconbloqueadores.Tambinsepuedeintentareltratamientoconantiarrtmicosdelaclase
IAoIC.Paralataquicardiadelauninautomticaeincesantesepuederealizarunaablacinfocalconcatter,
peroelriesgodebloqueoauriculoventricularaumenta.
TAQUICARDIAsRELACIONADASPORVASACCESORIAS
Lastaquicardiasgeneradasenvasaccesorias(AP,accessorypathways)entrelasaurculasyventrculosporlo
generalsemanifiestanconcomplejosQRSnormalesconintervaloRPlargoocorto.Sedebenconsiderarcomo
partedeldiagnsticodiferencialdeotrastaquicardiasconcomplejosestrechos.Lamayorpartedelas
taquicardiasgeneradasenvasaccesoriascomprendecircuitosgrandesdemacrorreentradaqueabarcanalos
ventrculos(fig.2337).Porlotanto,elhechodellamaraestasarritmiassupraventricularesesenrealidadun
errorymerecendescribirseporseparado.
Lasvasaccesoriasporlogeneralconducenconrapideztantoendireccinantergradacomoretrgrada.En
ausenciadevasaccesorias,elimpulsosinusalactivaalosventrculosatravsdelnudoAVyelsistemade
HisPurkinje,loquedaorigenaunintervaloPRde120a200ms.Cuandoexisteunavadelaconduccinen
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sentidoantergrado,elimpulsosinusalnopasaatravsdelnudoAVyactivaconrapidezalosventrculos,lo
quedaorigenaunapreexcitacinventricular.ElresultadoesunintervaloPRmscortodeloesperado.
Adems,puestoquelaactivacinventricularinicialesgeneradaporlaconduccindemsculoamsculo,a
diferenciadelapropagacinrpidadelaactivacinporelsistemaHisPurkinje,laporcininicialdel
complejoQRSesmaldefinida,originandolaondadeltacaracterstica.Laporcinrestantedelcomplejo
QRSenelritmosinusalescreadoporlafusindelaactivacinventricularporelfrentedelaondaatravsde
lareddePurkinjeylapropagacincontinuadelaactivacindesdeelsitiodeinsercindelavaaccesoria(fig.
2338).Algunosdatosdepreexcitacinventricularsonevidenciaderitmosinusal,intervaloPRcortoy
presenciadeondadelta.
Figura2338

A.TrazosderitmosinusalenlasderivacionesV1aV3conevidenciadesndromedeWolffParkinsonWhite,
intervaloPRcortoyondadelta.B.Durantelafibrilacinauricularseobservaconduccinrpidaalos
ventrculos,loquegenerataquicardiaconcomplejosQRSanchos,irregularidadnotabledelarespuesta
ventricularydelamorfologadelcomplejoQRS.

Lasvasaccesoriasmscomunesconectanalaaurculaizquierdaconelventrculoipsolateral,seguidasdelas
vasaccesoriasdelacaraposteriordeltabique,laparedlibredelladoderechoylacaraanteriordeltabique.
Lasvasaccesoriasporlogeneralseinsertanenlaaurculahaciaelmiocardioventricularadyacente.Sin
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embargoalgunasvas,enparticularaquellasqueseoriginanenlaaurculaderecha,tienenunainsercin
ventricularlejosdelsurcoauriculoventricularenlosfascculos.Estasvasconducenconmayorlentitudyse
conocencomovasaccesoriasauriculofasciculares.Lasvasaccesoriasauriculofascicularessonnicasenel
sentidodequetiendenaposeerunaconduccinantergradadescendentegradual.
EntreelnudoAVylosfascculospuedenexistirotrasvasaccesorias.Estasvasseconocencomofibrasde
MahaimyporlogeneralsemanifiestanporunintervaloPRnormalconondadelta.
LospacientesconmanifestacionesdepreexcitacinysndromedeWPWporlogeneralsufrentaquicardias
pormacrorreentradayrespuestarpidaalafibrilacinauricular(fig.2338).Lataquicardiapor
macrorreentradamscomnqueacompaaalsndromedeWPWseconocecomoreentradaAVortodrmica.
LaactivacinventricularocurreatravsdelnudoAVyelsistemadeHisPurkinje.Laconduccinqueregresa
exhibereentradaalasaurculasatravsdelaconduccinretrgradasobrelasvasaccesorias.Elcircuitode
reentradaseformaporlafaltadehomogeneidadenlaconduccinyporelperiodorefractariodelasvasde
reentradayelnudoAVnormal.
Enformacaracterstica,lasvasaccesoriasposeenunaconduccinmsrpidayunperiodorefractarioms
prolongadoqueelnudoAV.Porlogenerallasvasaccesoriasnomuestranevidenciadeconduccin
antergradadescendente.Algunasextrasstolesauricularesbloqueanunavaaccesoriayconducendemanera
descendenteatravsdelnudoAVoconlentitudsuficientecomoparapermitirlarecuperacinretrgradadela
activacindelavaaccesoriay,asuvez,delaaurcula(fig.2337).Estaactivacinauricularretrgradaa
travsdelavaaccesoriaseconocecomoecodellatido.Sielpatrnserepiteapareceunataquicardia.Rara
vezloscircuitosdereentradaseinviertendemaneraquelosimpulsosalcanzanlosventrculosatravsdelas
vasaccesoriasyconducenensentidoretrgradoatravsdelasaurculaspormediodelsistemaHisPurkinjey
delnudoAVestoseconocecomoreentradaAVantidrmicay/omacrorreentradaporpreexcitacin,con
activacindelatotalidaddelventrculoenlacualelestmuloseoriginaenelsitiodeinsercindelava
accesoria.Aunqueespococomn,esimportanteidentificaralataquicardiasupraventricularantidrmica.El
patrnelectrocardiogrficodurantelataquicardiasimulaunataquicardiaventricularqueseoriginadelsitiode
insercinventriculardelavaaccesoria.Lapresenciadeunapreexcitacinsimilaromenorduranteelritmo
sinusalproporcionaunindiciotilparaeldiagnstico.
Lasegundacausamscomn,yenpotencialaarritmiamsgravequeacompaaalsndromedeWPW,esla
fibrilacinauriculardeconduccinrpida.Casi50%delospacientesconevidenciadevasaccesoriastiene
predisposicinapadecerepisodiosdefibrilacinauricular.Enlospacientesconconduccinantergrada
rpidadesdelasaurculashastalosventrculossobrelavaaccesoria,stapuedeconducirconrapidezen
respuestaalafibrilacinauricular.Larespuestaventricularrpidaprovocadeteriorohemodinmicoeincluso
precipitaunafibrilacinventricular.ElpatrndelQRSdurantelafibrilacinauricularenlospacientescon
preexcitacinmanifiestatomaunaspectobastanteanmaloycambiadeunlatidoaotroconbaseenla
variabilidadyelgradodefuncindelaactivacinsobreelnudoAV(fig.2338).
Vasaccesoriasocultas

En~50%delospacientesconvasaccesoriasnohayconduccinantergradasobredichasvassinembargola
conduccinretrgradapersiste.Porlotanto,lavaaccesorianosemanifiestaenelritmosinusalyslose
registradurantelastaquicardiassostenidas.Lapresenciadeunavaaccesoriaocultasesospechaporeltiempo
ypatrndeactivacinauriculardurantelataquicardia:laondaPporlogeneralsecontinaconactivacin
ventricularyunintervaloRPcorto(fig.2337).Muchasvasaccesoriasconectanalventrculoizquierdoconla
aurculaizquierda,yelpatrndeactivacinauriculardurantelataquicardiaamenudogeneraondasP
negativasenlasderivacionesIyaVL.Elcircuitodelataquicardiay,portanto,susmanifestaciones
electrocardiogrficasdurantelataquicardiaortodrmica,sonidnticostantoenpacientesconpreexcitacin
evidenteduranteelritmosinusalcomoenaquellosconvasaccesoriasocultas.Lospacientesconvas
accesoriasocultas,aunquesonpropensosapadecerepisodiosdefibrilacinauricular,nosehallanenpeligro
dedesarrollarunarespuestaventricularrpidaalafibrilacinauricular.
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Algunasvasaccesoriasconducenconextremadalentitudensentidoretrgrado,loquedaorigenauna
conduccinretrgradamslargayaunintervaloRPmsprolongadodurantelataquicardia(taquicardiacon
intervaloRPprolongado).Graciasaestaconduccinnotablementereducidanoesnecesariaunareduccin
adicionaldelaconduccincreadaporextrasstolesauricularesparaquesobrevengalataquicardia.Estos
pacientestienenunamayorpredisposicinapadecerepisodiosfrecuentesdetaquicardiaquemuchasveces
constituyentaquicardiasincesantesymiocardiopatadelventrculoizquierdoinducidaporlataquicardia.El
diagnsticocorrectodelataquicardiaconintervaloRPlargosesospechaporelpatrndeinicioyporla
morfologadelaondaP.Noobstante,amenudoesnecesariorealizarunaevaluacinelectrofisiolgicapara
establecereldiagnstico.
TRATAMIENTOTaquicardiasmediadasporvasaccesorias
Eltratamientoinmediatodelastaquicardiasortodrmicasconmacrorreentradamediadasporvasaccesorias
essimilaraldelareentradadelnudoAVysufinalidadesmodificarlaconduccinenelnudoAV.Elestmulo
vagalconlamaniobradeValsalvaylapresinsobreelsenocarotdeoreducenlaconduccinlosuficienteen
elnudoAVcomoparainterrumpirunaAVRT.Laadministracinintravenosade6a12mgdeadenosinaesel
tratamientofarmacolgicodeprimeralneatambinsonefectivoslosantagonistasdelosconductosdecalcio,
verapamiloodiltiazem,ylosbetabloqueadoresporvaintravenosa.Enlospacientesquemuestran
manifestacionesdepreexcitacinyfibrilacinauricularelobjetivodeltratamientoesprevenirlarespuesta
ventricularrpida.Enlassituacionesqueponenenpeligrolavidaseaplicacardioversinconcorrientedirecta
parasuspenderlafibrilacinauricular.Enlassituacionesquenoponenenpeligrolavida,laadministracinde
15mg/kgdeprocainamidaIValolargode20a30minreducelarespuestaventricularypermiteorganizary
suspenderlafibrilacinauricular.Tambinsepuedeempleaributilidaparafacilitarlasuspensindela
fibrilacinauricular.Algunoscasosdefibrilacinauricularseacompaandeconduccinrpidasobreelnudo
AVylasvasaccesorias.Sedebetenerprecaucinalintentarreducirlavelocidaddelaconduccindelnudo
AVcondigoxinaoverapamilocuandoseadministranporvaintravenosaestosfrmacosaumentanla
frecuenciacardiacaenlavaaccesoria,poniendoalpacienteenpeligrodepadecerfibrilacinventricular.La
digoxinaacortadirectamenteelperiodorefractariodelasvasaccesoriasyporlotantoaceleralafrecuencia
ventricular.Elverapamiloacortaelperiodorefractarioenformaindirectaalcausarvasodilatacine
incrementoreflejoeneltonosimptico.
Laadministracinprolongadadebloqueadores,verapamiloodiltiazemporvaoralprevienelastaquicardias
supraventricularesrecurrentesporreentradasgeneradasporvasaccesorias.Enlospacientesconevidenciade
fibrilacinauricularyrespuestaventricularrpidayenaquelloscontaquicardiasupraventricularrecurrentea
pesardelaadministracindefrmacosquebloqueanelnudoAV,sedebevalorarconcuidadola
administracindeantiarrtmicosdelaclaseIAoIC,comoquinidina,flecainidaopropafenona,quereducen
lavelocidaddelaconduccinyprolonganelperiodorefractarioenlasvasaccesorias.
Lospacientesconantecedentedetaquicardiasupraventricular(SVT)sintomticarecurrente,SVTincesantey
SVTconfrecuenciacardiacamayorde200lpmsoncandidatosposiblesparaunaablacinconcatter.Los
pacientesconconduccinantergradarpidademostradasobreunavaaccesoriaoconposibleconduccin
rpidatambinsoncandidatosparaunaablacinconcatter.Laablacinconcatterhademostradoxitoen
msde95%delospacientesconsndromedocumentadodeWPWyalparecereseficazindependientemente
delaedad.Elpeligrodelaablacinconcatteresmnimoydependesobretododelaubicacindelava
accesoria.LaablacindeunavaaccesoriacercanaalhazdeHispuedegenerarunbloqueocardiaco,entanto
quelaablacinenlaaurculaizquierdatieneunriesgomnimoperodefinitivodeprovocarfenmenos
tromboemblicos.Estospeligrossedebensopesarcontralaposibilidaddecomplicacionesgravespordeterioro
hemodinmico,laposibilidaddefibrilacinventricularylagravedaddelossntomasdelpacientecon
taquicardiamediadaporalgunavaaccesoria.
Lospacientescondatosdepreexcitacinventricularsinantecedentedearritmiamerecenconsideracin
especial.EnalgunoslaprimeramanifestacindearritmiaesunaSVTrpidao,aunquederiesgoreducido
(<1%),unafibrilacinauricularconrespuestarpidaqueponeenpeligrolavida.Lospacientescon
preexcitacinintermitentedurantelavigilanciaelectrocardiogrficaoprdidarepentinadelaconduccina
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travsdeunavaaccesoriaduranteunapruebadeesfuerzo,tienenunriesgoreducidodepadecerfibrilacin
auricularconrespuestaventricularrpidaquepongaenpeligrolavida.Losdemspacientesdebenrecibir
informacinsobrelosriesgosyopcionesteraputicasantesdequepadezcanunaarritmiadocumentada.

TAQUIARRITMIASVENTRICULARES
EXTRASSTOLESVENTRICULARES(VPC)
ElorigendelasextrasstolesventricularesfueradelareddePurkinjegeneraunaactivacinventricularlenta,y
complejosQRSampliosqueporlogeneraltienenduracinmayorde140ms.Lasextrasstolesventriculares
soncomunesysufrecuenciaaumentaconlaedadyenpresenciadeunacardiopataestructural.Algunas
poseenciertogradodeperiodicidadquesehaincorporadoallxicoelectrocardiogrfico.Porejemplo,existeel
patrndebigeminismo,enelcualdespusdecadalatidosinusalapareceunaextrasstoleventricularoel
trigeminismo,enelqueapareceunaextrasstoleventricular,despusdedoslatidossinusales.Otrasvecesla
morfologadelasextrasstolesventricularesdifiere,porloqueseconocencomomultiformes.Dosextrasstoles
ventricularesconsecutivassedenominanparesodobletes.Tresacuatroextrasstolesconsecutivasconstituyen
unataquicardiaventricularcuandolafrecuenciaseencuentraporarribade100lpm.Silasextrasstoles
ventricularesrepetitivasseinterrumpendemaneraespontneaytienenunaduracinmayoratreslatidos,la
arritmiaseconocecomotaquicardiaventricularnosostenida.
LasextrasstolesauricularesconconduccinventricularaberrantetambinpuedencrearcomplejosQRS
anchosyprematuros.EnocasionesesdifcildistinguircundounaondaPprematuracaesobrelaondaT
precedenteyesnecesariorecurriraotroscriteriosparaestablecereldiagnstico.ElpatrndelcomplejoQRS
delasextrasstolesventricularesnoadquiereelpatrntpicodebloqueodelaramaderechaoizquierdadelhaz
deHispuestoquelamorfologadelcomplejoseacompaadeunaconduccinauricularaberranteyanormal.
Enocasiones,lasextrasstolesventricularesseoriginanenlareddePurkinjedelosventrculos,encuyocaso
elpatrndelcomplejoQRSesaberrante.Otrasvecesesnecesarioobteneruntrazoelectrocardiogrficode12
derivacionesdelasextrasstolesventricularesparaidentificardatosmorfolgicostilesdelcomplejoQRS
paraconfirmarsuorigenventricular.Porlogenerallasextrasstolesventricularesseacompaandeunapausa
compensadoracompleta,esdecir,laduracinentreelltimocomplejoQRSantesdelaextrasstoleyel
siguienteesigualaldobledelafrecuenciasinusal(fig.2333).Lasextrasstolesventricularesnosuelen
conducirsehacialasaurculas.Siunaextrasstoleventricularseconducehastalaaurculanolohacecon
tiemposuficientecomoparareiniciarlaactividaddelnudosinusal.Comoconsecuencia,laactividadsinusal
constadeunaondaantergradadesdeelnudosinusalencontrandociertoretrasoenelnudoAVoelsistema
HisPurkinjeporelbloqueoinducidoporlaextrasstoleventricular,obienchocaconlaondaauricular
retrgrada.Laactividadsinusalcontinasinalteraciones,loquedaorigenaunretrasoenelsiguiente
complejoQRS(fig.2333).Enocasioneslaextrasstoleventricularapareceenunaetapamuytemprana,
generandounaconduccinretrgradahacialaaurculaconrestablecimientodelnudosinusallapausaquese
originaesmenorquelapausacompensadora.Lasextrasstolesventricularesquenorepercutensobreel
impulsosinusalsedenominanextrasstolesventricularesinterpoladas.Unfocoventricularquedescargaen
formarepetitivaaunintervalofijoproducediversosgruposdeextrasstolesventriculares,loquedependedela
frecuenciasinusal.Estetipodefocoseconocecomofocoparasistlicopuestoqueladescarganoesmediada
porlaactividadsinusalniporloscomplejosQRSconducidos.Laextrasstoleventricularapareceaintervalos
fijosdenmerosenterosomltiplos.LosgruposvariablesdeextrasstolesenrelacinconelcomplejoQRSde
fondoyelintervalofijoentreloscomplejosdeorigenventricularproporcionanlainformacindiagnstica
necesariaparaidentificarelfocoparasistlico.
TRATAMIENTOExtrasstolesventriculares
Elumbralparainiciareltratamientodelasextrasstolesventriculareseselevadoyestencaminado
principalmenteaeliminarlossntomasmspronunciadosdelaspalpitaciones.Lasextrasstolesventriculares
conunafrecuenciasuficientepuedencausarunamiocardiopatareversible.Lahipofuncindelventrculo
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izquierdoencasodebigeminismoventricularotaquicardiaventricularfrecuentenosostenidadespiertala
posibilidaddemiocardiopataqueesreversiblealregularlaarritmiaventricular.Enausenciadeuna
cardiopataestructural,lasextrasstolesventricularesnoparecentenerimportanciaparaelpronstico.Enlos
pacientesconunacardiopataestructurallasextrasstolesfrecuentesysalvasdetaquicardiaventricularno
sostenidatienenimportanciaparaelpronsticoypermitenanticiparelmayorriesgodemuertecardiacasbita.
Sinembargo,noexistealgnestudioquehayadocumentadoquelaeliminacindelasextrasstoles
ventricularesconantiarrtmicosreduzcaelriesgodemuerteporarritmiaenlospacientesconcardiopata
estructuralgrave.Dehecho,lostratamientosmedicamentososquereducenlaconduccinmiocrdicaoque
favorecenladispersindelperiodorefractarioenrealidadaumentanelriesgodearritmiasqueponenen
peligrolavida(alargamientomedicamentosodelintervaloQTytaquicardiaventricularhelicoidal)peseala
eliminacineficazdelasextrasstolesventriculares.
RITMOIDIOVENTRICULARACELERADO(AIVR)
Eltrminoritmoidioventricularacelerado(AIVR,acceleratedidioventricularrhythm)serefierealritmo
ventricularquesecaracterizaporlapresenciadetresomscomplejosconunafrecuencia>40y<120lpm.El
mecanismodelaarritmiaquecausaelAIVResalparecerunaautomaticidadanormal.Pordefinicin,existe
superposicinentreelAIVRylataquicardiaventricularlentaambosritmostienenunafrecuenciade90a
120latidosporminuto.PuestoqueelAIVRtiendeaserbenignocondiversasconsecuenciasteraputicas,vale
lapenaintentardistinguirlodelaVTlenta.ElAIVRtieneenformacaractersticauninicioytrmino
gradualesymayorvariabilidadencicloslargos.Porlogeneralesunaarritmiabrevequecesaenforma
espontneayenocasionesseobservaenausenciadeunacardiopataestructural,peroconfrecuenciaaparece
despusdeuninfartodelmiocardio,intoxicacinporcocana,miocarditisaguda,intoxicacinpordigitlicosy
enelposoperatoriodeunacirugacardiaca.ExistenvariedadessostenidasdeAIVR,especialmenteencasode
uninfartoagudodelmiocardioyenelposoperatorio.ElAIVRsostenidoseacompaadedeterioro
hemodinmicopuestoquesepierdelasincronaAV.Lospacientesconinfartodelventrculoderechopor
oclusindelaporcinproximaldelacoronariaderechasonmspropensosapadecerbradiarritmiaylas
consecuenciashemodinmicasdelAIVR.Enestospacientes,laaceleracindelafrecuenciaauricular,yasea
conlaadministracincautelosadeatropinaoconelectroestimulacinauricular,puedenserunaconsideracin
teraputicadeimportancia.
TAQUICARDIAVENTRICULAR
Lastaquicardiasventriculares(VT)seoriginanpordebajodelhazdeHisconfrecuencias>100lpmlamayor
partetieneunafrecuencia>120lpm.EsposibleobservarVTsostenidasconfrecuencias<120lpmyaun<100
lpm,enparticularcuandoseadministranantiarrtmicosquereducenlafrecuenciacardiaca.Acausadela
superposicinenlasfrecuenciasenelAIVR,algunasvecessepuedenutilizarlascaractersticas
electrocardiogrficasdelaarritmiaylascircunstanciasclnicasparadistinguirambostiposdetaquicardia.La
taquicardiaventricularsostenidalentatienemenosprobabilidadesdeexhibirunperiododecalentamientoenla
frecuenciaylasoscilacionesmarcadasenladuracindelcicloconelAIVR,yesmsprobablequeocurraen
elcasodeuninfartocrnicoounamiocardiopataconmenorprobabilidadeninfartoagudoomiocarditis.Es
obvioquepuedeexistirsuperposicinsignificativa.Porlogenerallataquicardiaventricularlentacomienza
conunestmuloprogramadoysehaencontradoquerepresentauncircuitodemacroreentradagrandeenlas
enfermedadescrnicasdelmiocardioquefomentanunaconduccinnotablementelenta.
LoscomplejosQRSdurantelataquicardiaventricularpuedenseruniformes(monomorfos)obienvariardeun
latidoaotro(polimorfos).LataquicardiaventricularpolimorfaenlospacientesconintervalosQTlargos
duranteelritmobasalporlogeneralsedenominataquicardiaventricularhelicoidal.Lataquicardiaventricular
helicoidalacompaadadeintervaloQTlargoyqueoscilaenformanotablealrededordelalneabasalenla
mayorpartedelasderivacioneselectrocardiogrficasrevisadassimulaelpuntoatrsdelacostura(fig.233
9).
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Figura2339

RitmosinusalconintervaloQTlargoyarritmiaventricularpolimorfa(torsadedepointes).Enritmo
sinusalseobservanondasTalternantesmuyevidentes.

LaVTmonomrficasugiereunfocoestabledetaquicardiaenausenciadecardiopataestructural,ouna
anomalaanatmicafijaquepudieracrearelsustratoparauncircuitoVTestabledereentradacuandoexiste
enfermedadestructural.Lataquicardiaventricularmonomorfatiendeaserreproducibleyrecurrenteypuede
iniciarseconelectroestimulacinyconunestmuloventricularprogramado.Porelcontrario,lataquicardia
ventricularpolimorfasugiereunprocesodinmicooinestableyesmenosreproducible.Lataquicardia
ventricularpolimorfaesdesencadenadaporisquemiaaguda,miocarditisocambiosdinmicosenelintervalo
QT,conincrementoenladispersindelperiodorefractarioventricular.Lastaquicardiasventriculares
polimorfasnosedesencadenanconfiabilidadconmarcapasosoconestmulosprogramados.
ParadistinguiralasVTsostenidasdelasnosostenidasseutilizan30segundos.LaVTconinestabilidad
hemodinmicaquerequieredesuterminacinantesde30s,oaquellaqueseinterrumpeconundesfibrilador
implantabletambinsueleclasificarsecomosostenida.Elaleteoventriculartieneelaspectodeunaonda
sinusoidaleneltrazoelectrocardiogrficoytieneunafrecuencia>250lpm.Unafrecuenciarpidaacoplada
conunaarritmiaconondasinusoidalhaceimposibleidentificarlamorfologadecomplejosQRSaislados.
Cuandoseinicialaadministracindefrmacosantiarrtmicospuedeobservarselaaparicindeuncomplejo
QRSenformasinusoidalaunconfrecuenciasde200lpm.Lafibrilacinventricularsecaracterizapor
activacinventricularporcompletodesorganizadaeneltrazoelectrocardiogrficodesuperficie.Lasarritmias
ventricularespolimorfas,elaleteoventricularylafibrilacinventricularsiempreproducentrastorno
hemodinmicosisepermitesucontinuacin.Laestabilidadhemodinmicadelastaquicardiasventriculares
monomorfasdependedelapresenciaygravedaddelacardiopataestructuraldefondo,laubicacindelsitio
deorigendelaarritmiaylafrecuenciacardiaca.
EsimportantedistinguirlataquicardiaventricularmonomorfadelasSVTconconduccinventricular
aberranteporbloqueodelaramaderechaoizquierdadelhazdeHis.
Eltrazoelectrocardiogrficobasalde12derivacionesoenritmosinusalproporcionaindiciosimportantes
paraestablecereldiagnsticocorrectodetaquicardiadecomplejosanchos.LapresenciadecomplejosQRS
aberrantesquecorrespondenconexactitudalritmodecomplejoanchosugiereeldiagnsticodetaquicardia
supraventricular.LospatronesdelcomplejoQRSenlosbloqueosdelaramaderechaoizquierdaqueno
correspondenalaformadelcomplejoQRS,quesonmsanchosqueelQRSdurantelataquicardiade
complejosanchos,apoyaeldiagnsticodetaquicardiaventricular.LamayoradelospacientesconVTtienen
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unacardiopataestructuralyexhibenunaondaQdeinfartodelmiocardioprevioduranteelritmosinusal.Se
describenexcepcionesimportantesaestaregla(vasemsadelanteenestecaptulo).Porltimo,lapresencia
deunpatrndeQRSdepreexcitacinenelelectrocardiogramade12derivacionesenritmosinusalsugiere
queelritmodecomplejoanchorepresentaunaarritmiaauricular,comoaleteoauricularotaquicardiaauricular
focalconconduccinrpidasobreunavaaccesoriaotaquicardiaantidrmicaconmacrorreentrada(fig.233
8).SilaarritmiaesirregularconcomplejosQRScambiantessedebecontemplarlaposibilidaddefibrilacin
auricularconpreexcitacinventricular.
Conlaexcepcindealgunastaquicardiasidiopticasdelinfundbuloventricular,lamayorpartedelasVTno
respondealestmulovagaldelmasajedelsenocarotdeo,lamaniobradeValsalvaolaadministracinde
adenosina.Laadministracinintravenosadeverapamilo,adenosinaoambosnoserecomiendacomoprueba
diagnstica.Elverapamilosehavinculadoconcolapsohemodinmicocuandoseadministraenpacientescon
cardiopataestructuralytaquicardiaventricular.
LospacientesconVTamenudoexhibendisociacinAV.Lapresenciaenlaexploracinfsicadeondasa
intermitentesyprimerruidocardiacovariablesoncompatiblescondisociacinAV.Estadisociacinse
caracterizaporcapturasinusalolatidosdefusin.Lapresenciadeunaconduccinventriculoauricularde1:1
nodescartaVTdeldiagnstico.
Otrascaractersticaseneltrazoelectrocardiogrficode12derivacionesdurantelataquicardiaquesugierenVT
son:1)uncomplejoQRSconduracin>140msenausenciadetratamientofarmacolgico,2)planofrontaldel
ejeQRShaciaarribayelladoderecho,3)complejosQRSanormalesquecarecendelascaractersticastpicas
debloqueodelaramaderechaoizquierdadelhazdeHisy4)porcininicialdelcomplejoQRSmaldefinida
(fig.23310).Enelcuadro2336figuraunresumentildeloscriterioselectrocardiogrficosquehan
evolucionadoconbaseenlascaractersticasdescritasdelastaquicardiasventriculares.
CUADRO2336Datoselectrocardiogrficosqueapoyaneldiagnsticodetaquicardiaventricular
DisociacinAV(capturaauricular,latidosdefusin)
DuracindelQRS>140msconimagendebloqueodelaramaderechadelhazdeHisenladerivacinV1.
MorfologadebloqueodelaramaizquierdadelhazdeHistipoV1,V1>160ms
Ejeelctricodelcoraznenelplanofrontalde90a180
RetrasodelaactivacindurantelafaseinicialdelcomplejoQRS
PatrndebloqueodelaramaizquierdadelhazdeHis:ondaRenderivacionesV1,V2>40ms
PatrndebloqueodelaramaderechadelhazdeHis:iniciodelaondaRhastaelnadirdeS>100ms
PatrnanormaldeloscomplejosQRSsinelaspectotpicodebloqueodelaramaderechaoizquierdadelhaz
deHis
ConcordanciadelcomplejoQRSentodaslasderivacionesprecordiales
RSoSdominanteenV6paraVTconbloqueoderamaderechadelhazdeHis
OndaQenV6conpatrnQRSdebloqueoderamaizquierdadelhazdeHis
OndaRmonofsicaoqRbifsicaoR/SenV1conpatrndebloqueodelaramaderechadelhazdeHis
Figura23310

Taquicardiaventricular.EltrazoelectrocardiogrficomuestradisociacinAV(lasflechassealanalas
ondasP),complejosQRSanchos>200ms,ejeelctricodelcoraznhaciaarribayhaciadelante,mala
definicindelaporcininicialdelcomplejoQRSyondasSgrandesenV6todosestossonindiciosparael
diagnsticodetaquicardiaventricular.

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TRATAMIENTOTaquicardia/fibrilacinventriculares
Lastaquicardiasventricularespolimorfassostenidas,elaleteoyfibrilacinventricularescausancolapso
hemodinmicoinmediato.Esnecesarioaplicarunadesfibrilacinasincrnicadeurgenciaconalmenos200J
deenergamonofsicao100Jdeenergabifsica.Laenergasesuministraenformasincronizadaparaevitar
losretrasosrelacionadosconlapercepcindelcomplejoQRS.Silaarritmiapersisteseaplicanvarias
descargasutilizandolaenergamximadeldesfibriladorparaaumentarlaposibilidaddeunareanimacin
exitosa.Ademsseadministranlidocana,amiodaronaoambasporvaintravenosa,peroestonodeberetrasar
ladesfibrilacin.
Paracualquierritmomonomorfodecomplejosanchosquealteralahemodinamiaesnecesarioaplicarde
inmediatodescargaselctricassincrnicasconlaondaR.Elpacienterecibirsedacinconscientesilopermite
elestadohemodinmico.Paralospacientesconunataquicardiadecomplejosanchosbientolerada,sedebe
establecereldiagnsticoapropiadoconbaseencriterioselectrocardiogrficosestrictos(cuadro2336).Porlo
generaleltratamientofarmacolgicoparainterrumpirunaVTmonomorfaespocosatisfactorio(<30%).Se
puederecurriralaadministracinintravenosadeprocainamida,lidocanaoamiodarona.Sipersistelaarritmia,
unamedidaapropiadaeslacardioversinsincrnicaconlaondaRdespusdeaplicarlasedacinconsciente.
Algunospacientescontaquicardiasfocalesdelinfundbuloventricular(vasemsadelanteenestecaptulo)
queexhibentaquicardiaventricularautomticaodesencadenadarespondenalaadministracinIVde
bloqueadores.Lataquicardiaventricularseptalidiopticadelventrculoizquierdo(vasemsadelanteen
estecaptulo)respondenicamentealaadministracinintravenosadeverapamilo.
Lataquicardiaventricularenlospacientesconunacardiopataestructuralcasisiempresecorrigeconla
implantacindeunICDparaevitarlasrecurrenciasesperadasdetaquicardiaventricular.Estosdispositivos
ofrecenunaelectroestimulacinrpidaydescargaselctricasparaeltratamientomseficazdelamayorparte
detaquicardiasventriculares(fig.23311).
Esimportanteprevenirlataquicardiaventricular,ymsde50%delospacientesconantecedentedeVTyICD
necesitatratamientoconantiarrtmicosafindeevitarlasrecurrenciasdelaVToparaeltratamientodelas
arritmiasauriculares.GraciasalapresenciadeunICD,laseleccindeltratamientoantiarrtmicoesms
flexible.Elusodesotaloloamiodaronaconstituyeeltratamientodeprimeralneaparalospacientescon
antecedentedecardiopataestructuralyVTmonomorfaopolimorfaqueponeenpeligrolavida,peronopara
elsndromedelintervaloQTlargo.Elsotalolsehavinculadoconunumbraldedesfibrilacinmsbajo,loque
reflejalacantidaddeenerganecesariaparainterrumpirlafibrilacinventricular.Lospacientescon
hemodinamiamarginalypresinarterialsistlicalimtrofetoleranbastantebienlaamiodarona.Sinembargo,
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esimportantecompararelriesgodeobtenerefectossecundariosenelrganoterminalconsufacilidadde
administracinyeficaciageneral.Eltratamientoconantiarrtmicoscomoquinidina,procainamidao
propafenona,quenoseutilizanenlospacientesconunacardiopataestructuralporelpeligrodeprovocaruna
proarritmia,constituyeunaposibilidadenlospacientesconunICDytaquicardiaventricularrecurrente.
Laablacinconcatterparalataquicardiaventricularenlospacientessincardiopataestructuralgeneratasas
decuracinsuperioresa90%.Enlospacientesconunacardiopataestructuralsedebeutilizarunaablacin
concatterquecomprendaunaestrategiaparaeliminarlataquicardiaventricularrpidaquenosepuede
someteramapeoyunaestrategiaqueincorporaelmapeoendocrdicoyepicrdico.Enlamayorpartedelos
casos,laablacinconcatterreduceoeliminalanecesidaddeadministrarfrmacostxicosysedebe
considerarcomoposibilidadentodopacienteconVTrecurrente.Seestestudiandoelusodelaablacinpara
reducirlafrecuenciadelasdescargasdelICDporVTenlospacientesaquienesselescolocestetipode
dispositivocomopartedelaprevencinprimariadeunaVT.
TRATAMIENTODELATORMENTADETAQUICARDIAVENTRICULAR
LosepisodiosrepetidosdeVTquerequierendecardioversin/desfibrilacinexternasovariasdescargasdel
ICDseconocencomotormentadeVT.Peseaqueladefinicincontemplalapresenciademsdedos
episodiosen24h,lamayoradelospacientescontormentadeVTexperimentamuchosepisodiosms.Enla
variedadmsextremadetormentadeVT,lataquicardiaesincesanteyelritmobasalnopuedeserrestablecido
porperiodosprolongados.EnlospacientesconunaVTpolimorfarecurrenteenausenciadeintervaloQTlargo
sedebesospechardeunaisquemiaactivaodemiocarditisfulminante.Durantelaadministracinintravenosa
delidocanaoamiodaronaesimportantevalorarlaanatomadelascoronarias.Siestindicadaporlas
circunstanciasclnicas,labiopsiaendomiocrdicapermiteconfirmareldiagnsticodemiocarditis,aunquelos
resultadosdiagnsticossonlimitados.EnlospacientesqueexhibenintervaloQTlargoyVTpolimorfa
recurrentesupeditadaalaspausas(TDP)esnecesariosuspenderlosmedicamentosqueprolonganelintervalo
QTycorregirlasdeficienciasdepotasioodemagnesio,perotambinsedebecontemplarlaposibilidadde
colocarunmarcapasosdeurgenciaparaprevenirlaspausas.EneltratamientodelatormentadeVT
polimorfasedebeconsiderarelempleodebloqueadoresintravenosos.Laestrategiateraputicaserdirigida
siseestableceeldiagnsticodesndromedeVTpolimorfa.Porejemplo,sepuedeaplicarquinidinao
isoproterenolparaeltratamientodelsndromedeBrugada(pg.1899).Otrasvecesesnecesariocolocarun
globodecontrapulsacinintraarticaorealizarunaangioplastiacoronariaparadetenerlaVTpolimorfa
recurrentedesencadenadaporisquemiaaguda.Enpacientesselectosconextrasstolesventricularesde
repeticindesencadenadasporunaVTpolimorfa,lasextrasstolesventricularessecorrigenconablacin
paraprevenirlaVTrecurrente.
EnlospacientesconVTmonomorfarecurrenteaguda,laadministracinintravenosadelidocana,
procainamidaoamiodaronaprevienelasrecurrencias.Estetratamientoesempricoynoexistecertezasobrela
respuestaclnica.Probablementelaprocainamidaylaamiodaronareducenlavelocidaddelataquicardia,con
loqueesmstolerabledesdeelpuntodevistahemodinmico.Pordesgracia,losfrmacosantiarrtmicos,en
especialaquellosquereducenlaconduccincardiaca(p.ej.,amiodarona,procainamida),tambinfacilitanla
VTrecurrenteoinclusocausanunaVTincesante.LaablacinconcatterdelaVTeliminalaVTrecurrente
frecuenteoincesanteylasdescargasfrecuentesdelICD.Estetratamientoseutilizaenlasprimerasetapasde
laarritmiaparaprevenirlasconsecuenciasadversasdelosepisodiosdeVTrecurrenteylosefectos
secundariosdelosfrmacosantiarrtmicos.
Figura23311

Taquicardiaventricular(VT)()durantelafibrilacinauricularinterrumpidaporelmarcapasos(#)deun
dispositivocardioversor/desfibriladorimplantable(ICD)delosregistrosalmacenadosenelICD.El
electrogramaauricularmuestraondascaractersticasdefibrilacinalolargodetodoeltrazo.Elelectrograma
ventricularexhibeunarespuestairregularmenteirregularcompatibleconfibrilacinauricularalprincipiodel
trazo.Lamorfologadelelectrogramaventricularcambiasbitamente()yseregulariz,loqueescompatible
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coneldiagnsticodeVT.LaelectroestimulacinacelerenformatransitorialafrecuenciaeinterrumpilaVT
rpida.Elpacientenoadvirtiquesufriunfenmenoquepusoenpeligrosuvida.

SNDROMESSINGULARESDEVT
Lamayorpartedelasarritmiasventricularesocurreencasosdearteriopatacoronariaconantecedentede
infartodelmiocardio,perounnmerosignificativodepacientesdesarrollaVTenotrascircunstancias.Poresta
raznesnecesariodescribirbrevementelossndromessingularesdeVT.Seresaltalainformacinqueilustra
sufisiopatologasingularquefacilitaeldiagnsticocorrectoyeliniciodeltratamientoapropiado.
Taquicardiaventricularidiopticadelinfundbuloventricular

LaVTenausenciadeunacardiopataestructuralseconocecomoVTidioptica.Existendosvariedades
principalesdeestasVT.Lastaquicardiasdelinfundbuloventricularseoriginanenlasregionesdel
infundbuloventricularderechoeizquierdo.Casi80%delasVTdelinfundbuloventricularseoriginanenel
ventrculoderechoyalrededorde20%enelinfundbuloventricularizquierdo.Alparecer,lasVTdel
infundbuloventricularseoriginanensitiosanatmicosqueformanunarcoquecomienzajustoporarribade
lavlvulatricspideyseextiendenalolargodeltechodelinfundbuloventricularabarcandolaparedlibrey
lacaraseptaldelventrculoderecho,justopordebajodelavenapulmonar,laregindelavlvulaarticayel
bordeanterosuperiordelanillomitral.Estasarritmiasaparecenconmsfrecuenciaenmujeres.Esimportante
mencionarqueestasarritmiasventricularesraravezserelacionanconSCD,amenosquesemanifiestenpor
complejosprematurosacopladosmuycortosquedesencadenenVF.Lospacientessequejandepalpitaciones
conelesfuerzo,elestrsemocionalyelconsumodecafena.Enlasmujeres,estaarritmiasueleacompaarse
deefectoshormonalesdesencadenantesyconfrecuenciasemanifiestaduranteelperiodopremenstrual,el
embarazoylamenopausia.EnrarasocasionesaparecenextrasstolesventricularesyVTconlafrecuenciay
duracinsuficientescomoparacausarunamiocardiopataportaquicardia.
LafisiopatologadelasVTdelinfundbuloventricularsedesconoceyportantonosehadefinidouna
anomalaanatmicaendichasVT.Lasmaniobrasvagales,laadenosinaylosbloqueadorestiendena
interrumpirlasVT,entantoquelaadministracinintravenosadecatecolaminas,elesfuerzoytensin
emocionaltiendenapotenciarlasVTdelinfundbuloventricular.Conbaseenestasobservaciones,el
mecanismodelaarritmiaprobablementedependedelaactividaddesencadenadaporelcalcio.Algunos
resultadospreliminaressugierenquealmenosenalgunospacientes,unamutacinsomticadelaprotena
inhibidoraG(Gi2)actacomobasegenticaparalaVT.AdiferenciadelaVTqueseobservaenlos
pacientesconarteriopatacoronaria,lasdelinfundbuloventricularsedesencadenanconunestmulo
programado,perotambinsepuedeniniciarconunasalvadeactividadrpidadelmarcapasosauricularo
ventricular,especialmentecuandosecombinaconlaadministracinintravenosadeisoproterenol.
LasVTdelinfundbuloventricularporlogeneralproducenondasRmonofsicasgrandesenelplanofrontal
enlasderivacionesII,IIIyaVFyporlogeneralformansalvasnosostenidasdeVToconextrasstoles
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frecuentes.Amenudoladuracindelciclooscila.LamayoradelasVTseoriginaenelinfundbulo
ventricularderechoyporlotantolasVTadquierenunpatrndebloqueodelaramaizquierdadelhazdeHis
enladerivacinV1(vectornegativodelcomplejoQRS)(fig.23312).LaVTdelinfundbuloventricularque
seoriginaenelventrculoizquierdo,enparticularlaqueseoriginaenelanillomitral,tieneunpatrnde
bloqueodelaramaderechadelhazdeHisenladerivacinV1(vectorpositivodelcomplejoQRS).
Figura23312

Patroneselectrocardiogrficoscomunesenlataquicardiaventricular(VT)idioptica.LaVTdel
infundbuloventricularderecho(RVOT)conpatrntpicodebloqueoderamaenelcomplejoQRSenV1,eje
elctricodelcorazndirigidohaciaabajoyadelanteyVTdeltabiqueventricularizquierdo,queempieza
desdelaporcininferiordeltabiqueconcomplejosQRSestrechosypatrndebloqueodelaramaderechaen
V1yconejeelctricodelcoraznhaciaarribayhacialaizquierda.

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TRATAMIENTOTaquicardiaventricularidiopticadelinfundbuloventricular
RaravezesnecesarioadministrartratamientomdicodeurgenciaenlaVTidiopticadelinfundbulo
ventricularpuestoqueestataquicardiaestolerabledesdeelpuntodevistahemodinmicoynosueledurar
muchotiempo.Losbloqueadoresintravenososconfrecuenciainterrumpenlataquicardia.Eltratamiento
prolongadoconbloqueadoresoantagonistasdelosconductosdecalcioprevienenlasrecurrencias.La
arritmiatambinrespondealtratamientoconfrmacosdelaclaseIAoICyalsotalol.Laterapiadeablacin
mediantecattersehautilizadoparaeliminarlataquicardiacontasasdexitosuperioresa90%.
Porlaausenciadecardiopataestructuralylanaturalezafocaldeestasarritmias,elpatrnelectrocardiogrfico
de12derivacionesdurantelaVTayudaalocalizarelsitiodeorigendelaarritmiayfacilitalaablacincon
catter.Laeficaciadeltratamientosevaloraconunapruebadeesfuerzoenbandasinfn,convigilancia
electrocardiogrficaoambasyserealizaunestudioelectrofisiolgicoslocuandoeldiagnsticoestenduda
oserealizarunaablacinconcatter.
Taquicardiaventricularseptal/fascicularidiopticaconorigenenelventrculoizquierdo

LasegundaVTidiopticamscomnnaceenelsistemadePurkinjedelventrculoizquierdo.Elmecanismo
delaarritmiaesaparentementeunamacrorreentradaqueseextiendehastalasfibrasderespuestalenta
supeditadasalcalcioqueformanpartedelareddePurkinje,aunquetambinsehanobservadotaquicardias
automticas.Lamorfologaeneltrazoelectrocardiogrficode12derivacionesconstadecomplejosestrechos
conpatrndebloqueodelaramaderechadelhazdeHisydesviacindelejeelctricodelcoraznhaciaarriba
yalaizquierdaohaciaabajoyaladerecha,dependiendodelsitiodondeseoriginalaVTenlosfascculos
anterioresoposteriores(fig.23312).LaVTidiopticadeltabiqueventricularizquierdoesnicapuestoquese
suprimeconlaadministracindeverapamilo.Tambinsehanutilizadobloqueadoresconciertoxitocomo
tratamientoprimariooauxiliar.LaablacinconcatteresmuyeficazparalaVTresistentealtratamiento
farmacolgicooparalospacientesquesemuestranrenuentesatomarmedicamentosdiariamenteycorrigela
taquicardiaenmsde90%delospacientes.
Taquicardiaventricularymiocardiopatadilatadadelventrculoizquierdo

EnalgunospacientesconmiocardiopatadilatadanoisqumicaaparecenVTmonomorfasypolimorfas(cap.
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238).Elprocesomiopticoesdifuso,peroalparecertiendeaformarsefibrosisalrededordelasregiones
valvularesmitralyartica.LasVTsostenidasmsuniformessepuedenmapearenestasregionesdefibrosis.
EltratamientofarmacolgicosueleserineficazparaprevenirlaVTylostratamientosempricosconsotalolo
amiodaronaseutilizannicamenteenlosepisodiosrecurrentesdeVTdespusdelaimplantacindeICD.La
VTconmiocardiopatadilatadanoisqumicaesmenossensiblealaablacinconcatterenelendocardio
frecuentementelaVTseoriginaenlasreasepicrdicasdefibrosisyelcatterseintroduceenelepicardioa
travsdeunapuncinpericrdicapercutneaparamejorarlosresultadosdelaablacin.Enlospacientescon
antecedentededisfuncinmiocrdicapormiocardiopatanoisqumicayfraccindeexpulsindelventrculo
izquierdomenorde30%,losdatosapoyanlaimplantacindeundispositivoICDprofilcticoparareducirel
riesgodemuertesbitadeorigencardiacoporelprimerepisodiodefibrilacinotaquicardiaventricular.
TaquicardiaventricularporreentradaenelhazdeHis

LasVTmonomorfasenlospacientesconmiocardiopataidiopticanoisqumicaomiocardiopatavalvulara
menudosongeneradasporcircuitosgrandesdemacrorreentradaqueabarcanvarioselementosdelaredde
HisPurkinje.Laarritmiaporlogeneralocurreenpresenciadealgunaenfermedaddefondodelsistemade
HisPurkinje.Duranteelritmosinusal,porlogeneralseobservabloqueoincompletodelaramaizquierdadel
hazdeHisyretrasoeneltiemponecesarioparaatravesarlatotalidaddelareddePurkinjeestaconduccin
lentaactacomosustratoparalareentrada.Enformacaracterstica,elcircuitodelaVTexhiberotacinen
direccinantergradaydistalalaramaderechadelhazdeHisyendireccinretrgradayproximalhacialos
fascculosposteriorizquierdooanterioryhacialaramaizquierdadelhazdeHis.Comoresultado,la
morfologadelQRSenlaVTporreentradaenelhazmuestraunpatrndebloqueoderamaizquierdayuna
desviacindelejehaciaarribayalaizquierda(fig.23313).ElcircuitodelaVTconreentradaenelhazde
Hisenocasionesrotaendireccinopuesta,ensentidoantergradoatravsdelaramaizquierdadelhazdeHis
yendireccinretrgradaatravsdelaramaderecha,encuyocasosemanifestarconVTybloqueodela
ramaderechadelhazdeHis.
Figura23313

Taquicardiaventricular(VT)conreentradaenlasramasdelhazdeHisquemuestranelaspecto
morfolgicotpicodelcomplejoQRScuandolataquicardiaventricularsedesencadenaconelestmulo
provenientedelventrculoderecho[VTconpatrndebloqueodelaramaizquierdadelhazdeHis(leftbundle
branchblock,LBBB)]odelventrculoizquierdo[VTconpatrndebloqueodelaramaderechadelhazdeHis
(rightbundlebranchblock,RBBB)]yunbosquejodecircuitoqueabarcaalareddeHisPurkinje.

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EsimportantereconoceralaVTconreentradaenlasramasdelhazdeHispuestoquerespondealaablacin
deloscomponentesdelsistemadeHisPurkinje,porlogeneralalaramaderecha,conelfindebloquearel
circuitodelaVT.Esmenosfrecuentequelareentradadelhazocurraenausenciadecardiopataestructuralo
encasodeCAD.EltratamientoauxiliarconunICDdependedesupotencialparaeliminarconxitolasVTy
delagravedaddeladisfuncindelventrculoizquierdo.
Taquicardiaventricularymiocardiopatahipertrfica

(Vasetambinelcap.238.)TambinsehanobservadolasVTyfibrilacinventricularconmiocardiopata
hipertrfica.Enlospacientesconantecedentedemiocardiopatahipertrficaytaquicardia
ventricular/fibrilacinventricular(VT/VF)sostenida,sncopeinexplicable,antecedentesfamiliaresdemuerte
sbitadeorigencardiaco,grosordeltabiquedelventrculoizquierdo>30mmoVTespontneanosostenida,
elriesgodemuertesbitadeorigencardiacoesmayoryporlogeneralestindicadalaimplantacindeun
ICD.Sehanutilizadoamiodarona,sotalolybloqueadorespararegularlaVTrecurrente.Laexperienciaala
ablacineslimitadaporlafrecuenciatanreducidaconlaquesetoleralaVTdesdeelpuntodevista
hemodinmico.LaablacindirigidahaciaelorigendelaVT/VFylaablacindereasdebajovoltaje
compatiblesconfibrosissonbastanteprometedorasenestassituaciones.SehaobservadosndromedeWPW
enlospacientesconmiocardiopatahipertrficaasociadaymutacinPRKAG2.
Taquicardiaventricularenotrasmiocardiopatasytrastornosneuromusculares
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Sehaidentificadounmayorriesgodepadecerarritmiascuandoexistenalteracionescardiacasendiversas
enfermedadesinfiltrantesyneuromusculares(cuadro2337).Muchospacientesmanifiestantrastornosdela
conduccinAVeinclusoalgunosnecesitanunmarcapasospermanente.Ladecisindeimplantarun
dispositivoICDdebetomarseconbaseenlasguasclnicasestablecidasparapacientesconcardiomiopatano
isqumica,queincluyenunafraccindeexpulsindelLVmenorde35%,oelantecedentedesncopede
origennoidentificadocondisfuncinsignificativadelLV.Uninformerecienteidentificcomofactoresde
prediccindemuertesbitaalaAF,alintervaloPRmayorde240ms,alQRSde120ms,oalbloqueo
cardiacoyaladistrofiamiotnicatipo1.Sernecesariounestudioadicionalparadeterminarsilospacientes
congradosmenoresdedisfuncindelLVuotrosprocesospatolgicosmiopticosmsdifusostambintengan
unriesgoidentificableyjustifiquenlaimplantacinprimariadeunICD.Esimportanteconocerelposible
riesgoproarrtmicodeltratamientomedicamentoso,elcualsereservaparalasarritmiassintomticasyse
limitaaamiodaronaosotalolsinosehacolocadoundispositivoimplantablepara
cardioversin/desfibrilacin.
CUADRO2337Trastornosinfiltrativos/inflamatoriosyneuromuscularesqueaumentanelriesgodepadecer
arritmiasventriculares
Sarcoidosisa

DistrofiamusculardeEmeryDreyfussa

EnfermedaddeChagasa

Distrofiamusculardelacinturaescapulara

Amiloidosisa

DistrofiamusculardeDuchenne

EnfermedaddeFabry

DistrofiamusculardeBecker

Hemocromatosis

SndromedeKearnsSayrea

Distrofiamuscularmiotnicaa AtaxiadeFriedreich
aFrecuenciaelevadadearritmiasventriculares.
Miocardiopata/displasiaarritmgenadelventrculoderecho(ARVCM/D)

(Vasetambinelcap.238.)Lasmiocardiopatas/displasiasarritmgenasdelventrculoderecho(ARVCM/D,
arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy/dysplasia)porunadisplasiadeorigengenticooporuna
miocarditisvricatambinseacompaandeVT/VF.Lavariedadespordicanofamiliar/nodisplsicade
miocardiopatadelventrculoderechoeslamscomn,peroexistenvariacionessegnelgrupotnico.Enlos
pacientespredispuestosapadecerunaVTpredominalafibrosisperivascularprincipalmentedelaparedlibre
delventrculoderechomuycercadelasvlvulaspulmonarytricspide.LasderivacionesdelECGde
superficiequereflejanlaactivacindelventrculoderecho,comoV1aV3,exhibenunamuescaterminaldel
complejoQRSyondasTinvertidasduranteelritmosinusal.Cuandoseidentificalamuescaterminalyparece
estarseparadadelcomplejoQRS,seconocecomoondapsilon(fig.23314).Lasondaspsilonson
compatiblesconretrasonotabledelaactivacinventricularenlaregindelaparedlibredel
ventrculoderecho,cercadelabasedelasvlvulaspulmonarytricspideenreasdefibrosisextensa.
Figura23314

DerivacionesV1aV3enritmosinusaldeunsujetosano(A)pacienteconmiocardiopataventricularderecha
arritmgenaquemuestraondaspsilon(flecha)einversindelaondaT(B)ypacienteconsndromede
BrugadaconelevacindelsegmentoSTenV1yV2(C).

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EnlospacientesconARVCM/D,laecocardiografaexhibehipertrofiaventricularderechaconanomalasenla
motilidaddesuparedyformacindeunaneurismaapical.Laresonanciamagntica(MRI,magnetic
resonanceimaging)muestrasustitucinadiposadelventrculo,adelgazamientodelaparedlibredelventrculo
derechoconaumentodelafibrosisyanomalasenlamotilidaddelapared.Lagrancantidaddegrasaque
normalmentecubreelepicardioenlaregindelventrculoderechosepuedeconfundirenlaMRIalintentar
establecereldiagnsticoapropiado.LospacientessuelentenerVTconmltiplesmorfologas.Elpatrnde
QRSenlaVTessimilaralqueseobservaenelbloqueodelaramaizquierdadelhazdeHisenV1yse
acompaadefaltadeelevacindelaondaRenV1aV6,compatibleconsuorigenenlaparedlibredel
ventrculoderecho.Lasreasdebajovoltajeenelelectrocardiograma,identificadasduranteelcateterismo
endocrdicodelventrculoderechoconmapeodelvoltajedelritmo,esdeutilidadparaconfirmarel
diagnstico.Labiopsiamiocrdicanosiemprepermiteidentificarsustitucinadiposaofibrosisamenosque
sedirijahacialabasedelaparedlibredelventrculoderecho.Lasformasfamiliaresdeestesndromesehan
vinculadocondiversasmutacionesprotenicasdesmosmicas.Unaformagenticadistintadeestesndrome,la
enfermedaddeNaxos,constadedisplasiaarritmgenadelventrculoderechoconqueratosispalmaryplantar,
pelolanosoyunriesgoelevadodesufrirmuertesbitadeorigencardiacoenadolescentesyadultosjvenes.
TRATAMIENTOMiocardiopata/displasiaarritmgenadelventrculoderecho
ElumbralparalaimplantacindeunICDenlospacientescondiagnsticoestablecidodeARVCM/Desbajo.
UnICDporlogeneralseimplantaenlospacientesconriesgopersistentedepadecerVT,aquellosconVT
espontneaodefcilinduccinyenpacientesconmiocardiopataconcomitantedelventrculoizquierdo.Las
opcionesteraputicasparalaVTrecurrenteconARVCM/Dcomprendenantiarrtmicososotalol.Los
bloqueadoressirvencomotratamientoauxiliartilcuandosecombinanconotrosantiarrtmicos.Laablacin
concatterdelasarritmiasventricularessostenidassusceptiblesdemapeotambintienenaltastasasdexito
pararegularlaVTrecurrente.EnpacientesespecficosconVTcondistintasmorfologasyVTinestable,se
lograunamejorasignificativadelosepisodiosrecurrentesdelaarritmiamediantelarealizacindelesiones
ablativaslinealessobrelascicatricesendocrdicasy,desernecesario,elcontroldelospotencialestardosen
lascicatricesepicrdicas,identificadasmediantemapeobipolardevoltajeconcatter.
TaquicardiaventriculardespusdelareparacinquirrgicadelatetralogadeFallot

DespusdelareparacinquirrgicadelatetralogadeFallotalgunasvecesaparecenlasVT,porlogeneral
variosaosdespusdelacirugayprincipalmenteenlospacientescondisfuncinsistlicadelventrculo
derecho.ElmecanismoyubicacindelaVTporlogeneralcorrespondealdeuncircuitodemacrorreentrada
alrededordelacicatrizdeventriculotomaderechahastaelanillovalvular.Laablacinconcatterparacrear
lesioneslinealesqueseextiendendesdeelanillodelavlvulapulmonarotricspidehastalacicatrizdela
ventriculotomapermiteprevenirlasrecurrenciasdelasarritmias.EnlospacientesconunaVTrpida,VT
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persistentedespusdelaablacinodisfuncinconcomitantedelventrculoizquierdoseimplantaunICD.
Taquicardiafascicularporintoxicacincondigitlicos

Laintoxicacinpordigitlicosaumentalaectopiaventriculary,sisecombinaconunabradiarritmiapordicha
intoxicacin,predisponealaformacindearritmiasventricularespolimorfasyfibrilacinventricular.La
caractersticadelaVTporintoxicacinpordigitlicoseslaVTbidireccional(fig.23315).EstaVTsingular
esocasionadaporlaactividaddesencadenadaporlasobrecargadecalciocomoconsecuenciadelainhibicin
delatrifosfatasadeadenosina(ATPasa,adenosinetriphosphatase)deNa+ /K+ poraccindeladigoxina.La
VTbidireccionalqueseoriginadelosfascculosizquierdos,anterioryposterior,creauncomplejoQRS
relativamenteestrechoconconfiguracindebloqueodelaramaderechadelhazdeHis,alternanciadeun
latidoaotroyvariacionesenelejeelctricodelcoraznaladerechaeizquierda.LafrecuenciadeestaVTes
mnimaenausenciadeintoxicacinpordigitlicos.EltratamientodelasVTbidireccionalesyotrasarritmias
conimportanciahemodinmicaporexcesodedigoxinaincluyenlacorreccindelostrastornoselectrolticosy
laadministracinintravenosadefragmentosFabespecficoscontradigoxina.Losfragmentosdeanticuerpos
seunirnaladigoxinaeneltranscursode1heliminandosusefectostxicos.Cuandolafuncinrenales
normalelcomplejounidoseexcreta.
Figura23315

Taquicardiafascicularbidireccionalporintoxicacincondigitlicos.

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ANOMALASGENTICASQUEPREDISPONENALASARRITMIASVENTRICULARES
POLIMORFAS
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Losdefectosdelosconductosinicosqueafectanladespolarizacinyrepolarizacincardiacaspueden
predisponeraVTpolimorfasqueponenenpeligrolavidayamuertesbitadeorigencardiaco.Estosdefectos
confrecuenciaproducenmanifestacioneselectrocardiogrficassingularesduranteelritmosinusalquefacilitan
eldiagnstico.
SndromedeQTlargo(LQTS)

LasformascongnitasdeLQTSconsistenendefectosenlosconductosinicoscardiacosqueparticipanenla
repolarizacincardiaca.Losdefectosqueincrementanlaentradadesodioocalciooinhibenlasalidade
potasiodurantelafasedemesetadelpotencialdeaccinprolonganladuracindedichopotencialy,portanto,
elintervaloQT.Delasochomutacionesgenticasidentificadashastalafecha,cincoafectanalassubunidades
alfaobetadelostresdiferentesconductosdelpotasioqueparticipanenlarepolarizacin(cuadro2338).
MuchospacientesconintervaloQTlargocarecendeunamutacindefinida,porloqueesprobablequese
identifiquenotrasanomalasgenticasquealteranlafuncindelosconductosdelarepolarizacin.
CUADRO2338Arritmiashereditarias:alteracionesdelosconductosqueelevanelriesgodepadecer
arritmiasventriculares
Trastorno
Gen
Protena/conductoafectado
SubunidadalfadelconductoIKs
LQT1
KCNQ1
LQT3

KCNH2(HERG) SubunidadalfadelconductoIKr
SubunidadalfadelconductoINa
SCN5A

LQT4
LQT5

ANK2
KCNE1

AnkirinaB
SubunidadbetadelconductoIKs

LQT6

KCNE2

SubunidadbetadelconductoIKr

LQT7

KCNJ2

SubunidadalfadelconductoIK1

LQT8

CACNA1C

SubunidadalfadelconductoICa

JervellLN1

KCNQ1

SubunidadbetadelconductoIKs

JervellLN2

KCNE1

SubunidadbetadelconductoIKr

LQT2

SndromedeBrugada SCN5A
VTcatecolaminrgica RyR2

ConductoINa

SQTS2

Receptorderianodina,receptorcalsequestrin
KCNH2(HERG) SubunidadalfadelconductoIKr
KCNQ1(KvLQT1) SubunidadalfadelconductoIKs

SQTS3

KCNJ2

SQTS1

ConductoIK1

Abreviaturas:LQT,intervaloQTlargo(longQT)SQT,intervaloQTcorto(shortQT).
Secreequelosfactoresquedesencadenanlasarritmiasventricularessedebenaposdespolarizacionestardas
reforzadasporlaacumulacinintracelulardecalcioduranteunafasedemesetaprolongadadelpotencialde
accin.LaheterogeneidaddelarepolarizacinmiocrdicaquedependedelintervaloQTlargopredisponealas
arritmiasventricularespolimorfasenrespuestaalosfactoresdesencadenantes(fig.2339).
EnlamayoradelospacientesconLQTS,elintervaloQTcorregidoparalafrecuenciacardiacautilizandola
frmuladeBazettesmayorde460msenvaronesymayora480msenmujeres.Elalargamientonotabledel
intervaloQTamsde500msaumentaclaramenteelriesgodepadecerarritmiasenlospacientesconLQTS.
MuchosenfermostienenintervalosQTconmedidasintermitentesqueinclusosonnormalesobiennose
acortanlosuficienteconelesfuerzo.Algunosindividuosslomanifiestanelsndromecuandorecibenciertos
frmacoscomosotalol,elcualalteralafuncindelosconductosinicos.
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ElgenotipoligadoalLQTSrepercuteenelpronsticolaidentificacindelgenotipoayudaaoptimizarel
tratamientomdico.Lastresprimerasdesignacionesgenotpicasdelasmutacionesidentificadas,LQT1,LQT2
yLQT3causanmsde99%deloscasosdeLQTSimportantedesdeelpuntodevistaclnico.Las
caractersticaselectrocardiogrficaseneltrazodesuperficiesontilesparadistinguiralostresgenotiposms
comunes,conlarealizacindepruebasgenticasparaeldiagnsticodefinitivo.
ElLQT1representalaanomalagenotpicamscomn.EnlospacientesconLQT1elQTnoseacortae
inclusosealargaconelejercicio.LaondaTenpacientesconLQT1tiendeaseranchayeselcomponente
principaldelintervaloQTlargo.Elfactordesencadenantemscomndearritmiascardiacasenlospacientes
conLQT1eselejercicio,seguidodelatensinemocional.
Msde80%delospacientesvaronessufresuprimereventocardiacoalrededordelos20aosdeedad,de
maneraquedebenlimitarlasactividadesdecompetenciayevitarlanatacin.Lospacientestiendena
responderaltratamientoconbloqueadores.LospacientescondosalelosLQT1padecenelsndromede
JervellyLangeNielsen,conunintervaloQTmslargo,sorderayunaarritmiadepeorpronstico.
ElLQT2eslasegundaanomalafenotpicamscomn.LasondasTtienenunamuescaysuaspectoesbfido.
EnlospacientesconLQT2elfactordesencadenantemsfrecuenteeslatensinemocional,seguidade
estmulosonricosoauditivos.Peseaqueaparecenduranteelsueo,porlogenerallospacientesrespondenal
tratamientoconbloqueadores.
ElLQT3esocasionadopormutacionesenelgenquecodificalosconductoscardiacosdesodioubicadosenel
cromosoma3.Laprolongacindelpotencialdeaccinesconsecuenciadelaincapacidadparaactivareste
conducto.LospacientesconLQT3poseenondasTdifsicasacuminadasdeiniciotardouondasT
acuminadasasimtricas.LasarritmiassonmspeligrosasyporlotantoelpronsticoparaLQT3eselms
sombro.LosvaronesconLQT3tienenunpronsticopeor.Lamayorpartedelasarritmiasenlospacientes
conLQT3ocurrenduranteelsueo,loquesugierequepredominancuandolafrecuenciacardiacaeslenta.No
serecomiendaadministrarbloqueadoresynoexisterestriccinpararealizarejercicioencasosdeLQT3.
TRATAMIENTOSndromedeQTlargo
EntodopacienteconLQTSquehapadecidocualquierarritmiapeligrosasedebeconsiderarlaposibilidadde
instalarunICD.Lomismosucedeconlospacientesconsncopeydiagnsticoelectrocardiogrficoogentico
confirmado.EnlosvaronesconLQT3yentodopacienteconalargamientoconsiderabledelintervaloQT
(>500ms)sedebecontemplarlaposibilidaddeimplantarunICDprofilcticoconfinesdeprevencin
primaria,enparticularcuandoexistealgnantecedenteheredofamiliarinmediatodemuertesbitadeorigen
cardiaco.Probablementelainvestigacinepidemiolgicafuturaproporcionarguasmsfirmesparaelegira
lospacientesconbaseenfactoresderiesgocomolaedad,gnero,antecedentesdearritmiaycaractersticas
genticas.EntodopacienteconLQTSdocumentadoosospechadosedebenevitarlosfrmacosqueprolongan
elintervaloQT.Paraobtenerunalistaactualizadadeestosfrmacosvasewww.qtdrugs.org
SndromedeQTlargoadquirido

Algunospacientesconpredisposicingenticapormutacionesespordicasopolimorfismosdeunsolo
nucletidodesarrollanprolongacinnotabledelintervaloQTenrespuestaalosfrmacosquealteranlas
corrientesderepolarizacin.ElalargamientodelintervaloQTylataquicardiaventricularpolimorfa(TDP)
concomitantesonmsfrecuentesenmujeresyenocasionesconstituyenunamanifestacinsubclnicade
LQTS.TantolahipopotasemiacomolabradicardiafavorecenelalargamientodelintervaloQTylasTDP
inducidasporfrmacos.EstosfrmacosporlogeneralbloqueanelconductoIKrdelpotasio(cuadro2335).La
mayorpartedelosefectosfarmacolgicosdependedeladosisyexisteninteraccionesmedicamentosas
importantesquealteranelmetabolismoylacinticadelaeliminacinpordisfuncinhepticaorenal,quecon
frecuenciacontribuyenalageneracindearritmias.
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TRATAMIENTOSndromedeQTlargoadquirido
EltratamientoinmediatodelLQTSadquiridoestencaminadoaeliminarelfrmacoagresor,corregirlas
anomalasmetablicasadministrandomagnesio,potasiooambosporgoteocontinuoyevitarlasarritmias
supeditadasalaspausascolocandounmarcapasostemporaloadministrandoisoproterenolconcautela.
TambinsepuederecurriralosantiarrtmicosdelaclaseIB(p.ej.,lidocana)quenoalarganelintervaloQT,
aunquenosuelensereficaces.Otrasmedidasimportantessoneltratamientocomplementarioparaevitarla
ansiedadyeldolorcuandoseaplicandescargasconcorrientedirectaparalasarritmiassostenidasyfinalmente
lastentativasparafacilitarlaeliminacindelosfrmacos.
SndromedelQTcorto

Lahiperfuncindelascorrientesderepolarizacinprovocaacortamientodelperiodorefractariotanto
auricularcomoventriculargenerandoacortamientoconsiderabledelintervaloQTeneltrazo
electrocardiogrficodesuperficie(cuadro2338).LasondasTtiendenaseraltasyacuminadas.Senecesitaun
intervaloQT<320msparaestablecereldiagnsticodeestesndromepococomn.Sehanidentificado
mutacionesenlosgenesHERG,KvLQT1yKCNJ2.Lospacientesconestesndrometiendenapadecer
fibrilacinauricularyventricular.SerecomiendacolocarunICD.ElconteodobledeloscomplejosQRSy
ondasTprovocadescargasICDinadecuadas.Eltratamientofarmacolgicoconquinidinaseutilizapara
prolongarelintervaloQTyreducirlaamplituddelaondaT.Estetratamientoalafechaestsiendoevaluado
paraestablecersueficaciaalargoplazoenlaprevencindelasarritmiasenestesndrome.
SndromedeBrugada

LascaractersticasclnicasprincipalesdelsndromedeBrugadaincluyenunaelevacinmanifiesta,transitoria
osubclnicadelsegmentoSTenlasderivacionesV1aV3,quedemaneracaractersticapuedeninducirsecon
losfrmacosbloqueadoresdelosconductosdesodioajmalina,flecainidayprocainamida,yunriesgode
arritmiasventricularespolimrficas.Alparecer,unacorrientedeentradadesodiodisminuidaenelepicardio
delaregindeltractodesalidadelRVeslaresponsabledelsndromedeBrugada(cuadro2338).Unaprdida
deldomodelpotencialdeaccinenelepicardiodelRVporefectodelacorrientedesalidadepotasioITosin
oposicingeneraunacortamientodramticodelpotencialdeaccin.Ladiferenciaintensadepotencialquese
generaentreelendocardionormalyelepicardioendespolarizacinrpidaenlazonadeltractodesalidadel
RVinduceunaelevacindelsegmentoSTenlasderivacionesV1aV3cuandoexisteritmosinusal,y
predisponeaunareentradaventricularlocal(fig.23314).Lamayoradelasanomalasgenticasresponsables
delsndromenosehandescritosinembargoencasi20%delospacientesseencuentranidentificadas
mutacionesdelosgenesSCN5A.Sibienseidentificaenambossexosyentodaslasrazasconunpatrnde
herenciaautosmicodominante,elsndromearrtmicoesmsfrecuenteenvaronesjvenes(alrededorde
75%),ysepiensaqueeslacausadelsndromedemuertesbitaeinesperadanocturna(SUDS,suddenand
unexpectednocturnaldeathsyndrome),descritoenvaronesenelsuresteasitico.Laarritmiaventricularde
maneracaractersticasepresentaduranteelreposooelsueo.Lafiebreyotrosmedicamentosbloqueadores
delosconductosdesodiotambinprecipitanarritmiasventriculares.
Lapresenciadeunaelevacinespontneadetipoconvexo(coved)delsegmentoSTenlasderivaciones
precordialesderechasyelantecedentedesncopeomuertesbitacardiacaabortada,sonfactoresdeprediccin
deunaevolucinadversa.DebidoalasobreposicindelasmutacionesdelSCN5A,seobservaunaasociacin
delsndromedeBrugadaconelfenotipoLQT3ytrastornosdelaconduccin.
TRATAMIENTOSndromedeBrugada
Unretofarmacolgicoconprocainamidapuedeserimportanteparaestablecereldiagnsticoylacausa
probabledelsncopedeorigendesconocidocuandoelECGdesuperficieesinespecfico[patrndeelevacin
delsegmentoSTensillademontar(saddleback)].Laajmalinaylaflecainidaintravenosa,quenose
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encuentrandisponiblesenEstadosUnidos,pudierantenermssensibilidadparalaidentificacindelsndrome.
SeinformaelmanejoagudoexitosodelaVTrecurrenteconisoproterenoloquinidina,noobstantela
experienciaeslimitada.Enlospacientesquenosebeneficianconlosbloqueadoresylasupresincrnica
conquinidina,quetienecapacidadparaprolongarladuracindelpotencialdeaccinepicrdicoalbloquearla
corrienteITO,sepuedevalorarlaimplantacindeunICD.EltratamientoconICDparamanejarlas
recurrenciasyprevenirlamuertesbitaserecomiendaentodoslospacientesquepresentanepisodios
documentadosdearritmia,ascomoenlosindividuosconsncopeycambiosespontneosoprovocadosde
tipoconvexoenelsegmentoSTenlasderivacionesV1aV3delECG.Losmiembrosdelafamiliadeben
someterseaunadeteccinconECG,paradescartarlapresenciadelaanomala.Laparticipacindela
estimulacincardiacaprogramadayelusodeterapiaconICDenpacientesasintomticosconunpatrn
electrocardiogrficotipoBrugadasiguesiendocontroversial,aligualquelainfusinderetocondrogasyla
estimulacinprogramadaenpersonasconanomalaslimtrofesysinsntomasdearritmia.Esposiblequese
requieraunseguimientoaplazomslargoenungrupomsnumerosodeestospacientesconriesgomsbien
bajoantesdepoderintegrarrecomendacionesdefinitivas.Debeconsiderarselaasesoraenrelacinconlas
controversiasactuales,elriesgopotencialdelafiebreylaadministracininadvertidadeantidepresivos
tricclicos.Esposiblequelosestudiosgenticosseandeayudaparaconfirmarlapresenciadelaanomalaen
losmiembrosdelafamiliaquemanifiestanelsndromearrtmico.
Taquicardiaventricularpolimorfacatecolaminrgica

EnlospacientesconunaVTcatecolaminrgicasehaidentificadounamutacinenelconductodeliberacin
delarianodina,queefectivamentecreaunafugadecalciodelretculosarcoplsmico(cuadro2338).La
acumulacindecalciointracelularfavorecelasposdespolarizacionestardasylaactividaddesencadenada.Los
pacientesmanifiestanVTbidireccional,VTpolimorfanosostenidaofibrilacinventricularrecurrente.Seha
descritounavariedadautosmicadominantefamiliaryotraespordica.Enfechasmsrecientestambinseha
identificadounavariedadautosmicarecesivaligadaconunamutacindeunaprotenaamortiguadorade
calciodelretculosarcoplsmico.Lasarritmiassonprecipitadasporelejercicioylatensinemocional(fig.
23316).Enestospacientesestindicadolimitarelejercicioserecomiendaeltratamientoconbloqueadores
ycolocacindeunICD.EsindispensableevitarlasdescargasdelICDquesedisparanfcilmentepormedio
delaprogramacincorrectadeldispositivoconelfindeevitartormentasdeVTporliberacinendgenade
catecolaminas.
Figura23316

Taquicardiaventricularpolimorfacatecolaminrgicadetectadaduranteunapruebadeesfuerzo.

CONSIDERACINESPECIAL:MANEJODELASTAQUIARRITMIASENLOSATLETAS
Laprimeramanifestacindeunataquiarritmia,yaseabenignaomaligna,puedepresentarsedurantela
actividadatltica.Porfortuna,existeunnmeromayordecasosdereanimacincardiopulmonarexitosaode
manejodearritmiasventricularesqueponenenriesgolavidaconelusodedesfibriladoresautomticos
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externosduranteloseventosdeportivosimportantesyenlasescuelas.EsraroquelaVFseprecipitepor
golpesprecordialescontusossinlesinestructuralalcoraznolaparedtorcica(commotiocordis).
Laestrategiaenelatletadebeiniciarconunavaloracindelagravedadylarelevanciadelossntomas.Debe
asumirsequeelsncopeduranteelejerciciosedebeaunaarritmiaconpotencialletal.Tienenlugaruna
valoracincardiacacompletaylarestriccinalaparticipacinencompetenciasdeportivashastaquepueda
establecerseundiagnsticoderiesgomsbajo.ElregistrodelECGenelmomentoenquesepresentan
eventossintomticossuelepermitirelestablecimientodeldiagnstico,noobstantepuedeserdifcilobtenerlo.
EnlospacientesconsncopeysinarritmiadocumentadamedianteECG,existeindicacinparainiciarun
esfuerzosistemticoquebusquedefinirunaanomalacardiacaestructuraloelctricaprimariamedianteel
ECGderutinayelecocardiogramatranstorcico.Lasanomalasestructuralesqueseasocianconfrecuenciaa
arritmiasventricularesletalesoqueponenenriesgolavidaincluyencardiomiopatahipertrfica,
cardiomiopataarritmgenaymiocarditisaguda.Debensospecharseanomalascoronariassieldolor
precordialprecedealossntomasdearritmia.DebeanalizarseelECGde12derivacionesparadescartarla
presenciadepreexcitacin,prolongacindelintervaloQT,patrntipoBrugadauondaspsilon,einversiones
delaondaTpropiasdeunacardiomiopataolamiocarditisnoisqumicadelRVoelLV.Puedesernecesario
elmonitoreoadicionalconECG.Puederesultarapropiadorealizarunapruebadeesfuerzoparainducir
arritmias,enespecialsiexistensntomasrecurrentes.Resultacrticoalcanzarelniveldeejercitacinque
precipitalaarritmia,loqueenalgunosatletaspuedeserdifcildelograrenellaboratorio.
Elmanejodeunatletaconarritmiascardiacaspuedeconstituirunreto,yexisteunatendenciaaimpulsaraque
seabandonelaparticipacinenlosdeportesdecompetenciayaltratamientoinstitucionalsiemprequeexiste
unapercepcinderiesgoalto.Seemitieronguasdemanejopararestringirlaactividadatlticaapartirdel
consensoentreexpertosylainformacinquesebasaenlaevidencia,quepretendenfacilitarelmanejounavez
queseestableceeldiagnstico(cuadro2339).Eltratamientodebebasarseenlosestndaresestablecidospara
cadasndromearrtmico.Siexisteindicacin,debeaplicarselaterapiadeablacinmediantecatter.
CUADRO2339Recomendacionesparalosatletasdecompetenciaconanomalascardiovasculares
Entidadclnica
Criteriosclnicos
Deportespermitidos
Portadoresdegenesde
sndromesarrtmicossin
Todoslosdeportes
fenotipodeVT
>0.47senvarones,
SndromedeQTlargo
Deportesdecompetenciadeintensidadbaja
>0.48senmujeres
SndromedeBrugada
Deportesdecompetenciadeintensidadbaja
VTpolimrfica
Ningndeportedecompetencia
catecolaminrgica
SndromedeWolff
Elestudio
Todoslosdeportes,exceptoporlarestriccinen
ParkinsonWhite
electrofisiolgicono
ambientespeligrosos
asintomtico
esobligatorio
Todoslosdeportesdecompetenciasinoexiste
Complejosventriculares
incrementodeextrasstolesventricularesosintomatologa
prematuros
duranteelejercicio
Taquicardiaventricularno
Sincardiopata
Todoslosdeportesdecompetencia
sostenida
estructural
Taquicardiaventricularno
Concardiopata
Slodeportesdecompetenciadeintensidadbaja
sostenida
estructural
Fuente:adaptadodeACCBethesdaConference#36fromPellicciaetal:JAmCollCardiol52:19901996,
2008.
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Eldispositivocardioversor/desfribriladorimplantable,cuandoserequiere,resultaincompatibleconlos
deportesdecontactoaconsecuenciadelpotencialdetraumatismocontusoydaosecundarioaldispositivo.Si
bienlosICDsonefectivos,debenreconocersesuimpactopsicosocial,elpotencialdedescargasinapropiadas
portaquicardiasinusalylascomplicacionesrelacionadasconelcableado.

LECTURASADICIONALES
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