INTRODUCCIN

El virus sincitial respiratorio humano (VSRH) es el principal agente causante de

enfermedades del tracto respiratorio inferior en lactantes y pacientes
inmunocomprometidos. Adems, se ha observado que produce infecciones
respiratorias graves en adultos mayores. Su distribucin es mundial. Las epidemias
ocurren anualmente, durante los meses de invierno en los pases de clima templado y
durante las estaciones de lluvia en los pases de clima tropical.3 Se encuentra dividido
en dos subgrupos antignicos A y B, los cuales fueros identificados mediante su
reaccin frente a un papel de anticuerpos monoclonales (AcMs). Esta clasificacin es
confirmada ms tarde por anlisis de la secuencia nucleotdica.6 Los estudios de
variabilidad gentica se focalizan en la glicoprotena G debido al alto grado de
diversidad gentica y antignica que esta presenta entre los diversos aislamientos. La
mayora de estos cambios se concentran en las dos regiones hipervariables de esta
protena.8 Por esta razn, este gen se emplea para la diferenciacin de las cepas que
pueden ser idnticas en otros productos gnicos, lo que permite la identificacin de los
diferentes genotipos dentro de cada subgrupo. La severidad del cuadro clnico
provocado por una infeccin con el VSRH est asociado con factores epidemiolgicos
y del hospedero. Diferentes estudios han intentado relacionar tal severidad con los
diferentes subgrupos y genotipos del VSRH, sin encontrar relacin significativa entre
ellos. Desde sus inicios, los tratamientos contra el VSRH presentaron caractersticas
profilcticas. Estos tratamientos comprenden pptidos sintticos, antgenos virales
recombinantes, anticuerpos policlonales y monoclonales humanizados, entre otros. El
ms empleado actualmente es el AcM humanizado, palivizumab, ya que se ha
obtenido con l una disminucin en la hospitalizacin de los hospederos ms
susceptibles .Esta resea analtica tiene como objetivo discutir las caractersticas
genticas, clnicas y epidemiolgicas, as como los tratamientos profilcticos
empleados contra el VSRH.

EL VIRUS
Este Neumovirus, del gnero de los
paramixovirus, est siendo intensamente
estudiado. Especial atencin se ha puesto en
sus tres glicoproteinas de superficie G, F y SH,
cuya distinta reactividad frente a anticuerpos
monoclonales permite distinguir los subgrupos
A y B. Estas protenas, en conjunto con las
nucleoprotenas, permiten diferenciar la
existencia de distintas lneas o subcepas, SHL
1 a SHL6 y NP1 a NP6, que pueden circular
dentro de un mismo brote epidmico. Se ha
intentado especular si esta variacin tiene un rol en la severidad de la enfermedad
resultante. Existen datos contrapuestos, y la mayora de los autores se inclina por
creer que es la respuesta inmune -en gran medida la inmunidad innata del husped-,
la que determina la severidad de la enfermedad. Las protenas G y F en conjunto
cumplen funciones de fijacin y entrada del virus a la clula y en el desarrollo de una
respuesta inmune. La accin de SH no se ha aclarado, pero podra tener un rol en la
activacin de mecanismos neuroinmunes.
TAXONOMA Y CLASIFICACIN DEL VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
HUMANO
El VSRH se clasifica dentro del Orden Mononegavirales y pertenece a la Familia
Paramyxoviridae, Gnero Pneumovirus. Las partculas virales estn constituidas por
una nucleocpside helicoidal cubierta de una envoltura lipoproteica, que el virus
adquiere al salir de la clula por gemacin. Esta envoltura contiene tres glicoprotenas
transmembranales, la protena de unin al receptor (glicoprotena G), la protena de
fusin (glicoprotena F) y una protena pequea hidrofbica (la protena SH). La
protena matriz (M) forma una cubierta proteca en la cara interna de la envoltura. Las
glicoprotenas estn organizadas por separado en espculas virales, que se visualizan
como proyecciones cortas (11-20 nm) y poco separadas entre s (6-10 nm). La
nucleocpside es una hlice simtrica en la que est el cido ribonucleico viral (ARNv)
asociado con la nucleoprotena (N), la fosfoprotena (P), un factor antiterminador de la
transcripcin (M2 o 22K), y la polimerasa (L).
MICROBIOLOGA
El VRS es un virus ARN con envoltura, miembro de la familia Paramyxoviridae. El
genoma del VRS es una hebra de ARN compuesta de 15.000 nucletidos
aproximadamente, que transcriben 11 ARNm y cada uno de estos subgenomas
codifican protenas virales. Tres de estas protenas de superficie son de
transmembrana la G, F y SH. Otra es la M, que es una protena de matriz no
glicosilada y cuatro protenas asociadas con el ARN genmico que van a formar la
nucleocapside viral (N, P, L y M2). Finalmente dos protenas NS1 y NS2 que son
productos virales no estructurales. La protena F es la encargada de la fusin, ya que
la inhibicin por anticuerpos monoclonales en cultivo impide la formacin de sincicio.
La protena G fue identificada como una protena de unin o insercin, ya que su
inhibicin por anticuerpos monoclonales inhibe la absorcin de viriones a clulas.
Ambas protenas F y G inducen una potente produccin de anticuerpos neutralizantes,

por lo que se espera que de aqu se desarrollen las futuras vacunas. Se describen dos
subtipos de similar virulencia, A y B, los que en general se presentan en forma
simultnea aunque con un ligero desfase.

ORGANIZACIN DEL GENOMA VIRAL

El genoma del VSRH est constituido por una molcula de ARN monocatenario, de
polaridad negativa y aproximadamente 15,2 kb, que codifica para 10 ARNm. Cada uno
de ellos contiene un marco abierto de lectura (ORF), a excepcin del gen M2 que tiene
dos. Los ARNm tienen una caperuza (CAP) en el extremo 5 y estn poliadenilados en
el extremo 3. Cada gen comienza con una secuencia de 10 nucletidos (nt), muy
conservada a excepcin del gen L, cuya funcin es controlar el inicio de la
transcripcin y la adicin de CAP y acaba con una secuencia semi-conservada de 12 a
13 nt, que dirige la terminacin de la transcripcin y la poliadenilacin del ARNm. Los
nueve primeros genes estn separados por regiones intergnicas que varan en
longitud de 1- 56 nt y carecen de secuencias consenso. Los dos ltimos genes, M2 y L
se solapan en 68 nt, por lo que la seal inicio del gen L se localiza dentro del gen
M2.16 En cada extremo del ARN viral (ARNv) se encuentran dos regiones no
codificantes, una hacia el extremo 3 de 44 nt, y otra de 159 nt en el extremo 5.
Veintiuno de los ltimos 24 a 26 nt de ambos extremos son complementarios, lo que
indica un alto grado de identidad entre los promotores de los extremos 3 del ARN
genmico y antigenmico.

PROTENAS VIRALES

Nucleoprotena (N)
Es la protena principal de la nucleocpside. El complejo N-ARN es el molde funcional
para la transcriptasa y replicasa viral. Esta posee varias funciones en la replicacin
viral: participa en la encapsulacin del ARN geonmico, se asocia con las protenas PL durante la trascripcin y la replicacin del virin y se piensa que interacte con la
protena M durante el ensamblaje del virus.
Fosfoprotena (P)
Es una protena que est muy fosforilada en los residuos de serina (Ser). Forma parte
del complejo de la polimerasa. Su unin a la protena N permite que esta se mantenga
en su forma soluble y disponible para el ensamblaje de la nucleocpside.
Protena (L)
A esta protena se le atribuye la actividad de ARN polimerasa dependiente del ARN. Es
relativamente hidrofbica, con un gran contenido de leucina (Leu) e isoleucina (Ile).
Junto con las protenas P y N forma el complejo requerido para la actividad
polimerasa.
Protena Matriz (M)
Protena no glicosilada que se localiza en la cara interna de la envoltura viral. Se
acumula en la membrana plasmtica, interacta con la protena F y otros factores
durante la morfognesis de la partcula viral, siendo esencial en su formacin. Protena
M2 Es relativamente hidroflica. Se localiza con las protenas N y P en los cuerpos de
inclusin citoplasmticos presentes en clulas infectadas por el VSRH. El gen M2
contiene dos (ORF) que se solapan en 32 nucletidos (nt). El producto del primer
marco de lectura da lugar a una protena, denominada M2-1 (ORF-1). La segunda fase
de lectura, M2-2 (ORF-2), codifica para una protena que se ha encontrado en los
extractos de las clulas infectadas. La protena M2-1 es un antiterminador de la
transcripcin, y es esencial para la viabilidad del virus. La M2-2 acta como un factor
regulador, implicado en el equilibrio entre la replicacin y la transcripcin del ARN.

Protena SH
Es una protena que se acumula en las clulas infectadas en cuatro formas diferentes
(SH0, SHt, SHg y SHp), dos de ellas glicosiladas (SHg y SHp). Participa junto con las
glicoprotenas F y G en la formacin de sincitios en las clulas infectadas.16 Se ha
podido comprobar que dicha protena est implicada en el bloqueo de la apoptosis
dependiente de TNF en las clulas infectadas.
Protena de fusin (F)
Representa un factor crtico en la infeccin y en la patogenia de los miembros que
conforman la familia Paramyxoviridae. Se sintetiza como un precursor inactivo, Fo y
para tener actividad biolgica, el precursor debe escindirse por la accin de una
proteasa extracelular, generando dos subunidades F1 y F2 que permanecen unidas
por puentes disulfuro. Esta protena tiene la funcin de inducir la fusin (independiente
de pH) de la envoltura viral con la membrana plasmtica de la clula hospedera y
entre las clulas, provocando la formacin de sincitios; los cuales permiten la
propagacin directa del virus.

Glicoprotena (G)
Responsable de la unin del virus al receptor celular en las primeras etapas del ciclo
infectivo. Carece de actividades hemaglutinina y neuraminidasa. Su secuencia
nucleotdica codifica para un polipptido de 282-322 aa. dependiendo de la cepa. Es

una glicoprotena transmembrana tipo II. Junto con la protena F es un antgeno

importante que estimula la respuesta inmune protectora. Se sintetiza como una
formasoluble debido a la presencia de un segundo codn de iniciacin que est en
fase con el primero, situado en el aa. 48, el cual se encuentra dentro de la regin
hidrofbica. Las funciones biolgicas de la glicoprotena G soluble (Gs) en el ciclo de
vida viral es desconocida, aunque se ha visto que dicha protena induce una fuerte
respuesta Th2, lo que sugiere que representa una estrategia por parte del virus para
modular y evadir la respuesta inmune dada por el hospedero. Teng y cols. En 2001,
utilizando variantes que no expresaban la forma soluble, mostraron que estas
variantes eran reconocidas perfectamente por el sitio de unin en las clulas y
realizaban una eficiente infeccin en ellas, lo que demuestra que la forma unida a la
membrana no es esencial para una unin correcta e infeccin celular. Por otro lado, el
empleo de mutante que no expresaba la protena G soluble (VSR-Gs), demostr que
el nmero de macrfagos pulmonares producidos por una infeccin con esta variante
era mucho ms elevado, comparado con la infeccin provocada por una cepa salvaje.
Esto indic un incremento en la inflamacin local (a nivel de pulmn) y en la toxicidad
de las clulas infectadas. El anlisis de la composicin de aa. de la protena revel un
contenido de tres a ocho sitios potenciales de N-glicosilacin, dependiendo de la
estirpe viral, y ms de 70 sitios potenciales de O-glicosilacin. El ectodominio de la
glicoprotena G, presenta cuatro residuos de cistena (posiciones 173, 176, 182 y 186)
que estn conservados en todas las cepas del VSRH. Estudios ms recientes han
demostrado que estos residuos de cistena representan un importante papel en la
respuesta de los linfocitos T citotxicos (CTL) hacia otros antgenos (Ag) de este virus.
Diversos estudios han demostrado la homologa que existe entre este dominio y el
cuarto subdominio del receptor del factor de necrosis tumoral (TNFr). Aunque el
significado biolgico de esta homologa se desconoce, se supone que de algn modo
module la actividad del TNF o de otro ligando de este receptor. Esta glicoprotena
contiene una secuencia similar a la quimocina CX3C, la cual es capaz de unirse al
receptor de fractalquina (CX3CR1) y afectar adversamente la respuesta de las clulas
T + CX3CR1. Se ha comprobado que esta secuencia es un inhibidor potente de la
respuesta inmune innata, incluidas las respuestas mediadas por interleuquina -6 (IL-6),
IL1, IL-10, receptores tipo toll -2 (TLR-2), TLR-4 y 9. A ambos lados de la regin
central conservada del ectodominio (13 aa.) se encuentran dos segmentos que
presentan un alto grado de variabilidad gentica y antignica entre los virus de los dos
subgrupos antignicos y que contienen la mayor parte de los sitios potenciales de Oglicosilacin. Dentro de cada subgrupo, estos segmentos son tambin marcadamente
variables, lo que demuestra la divergencia de la protena a nivel de aa. que puede ser
de hasta un 20 % entre cepas del subgrupo A31 y un 23 % entre cepas del subgrupo
B.

Protenas no estructurales (NS1 y NS2)

Se consideran no estructurales porque no se han encontrado en viriones maduros,
aunque abundan en clulas infectadas. Se ha visto que estas protenas estn
implicadas en la evasin de la respuesta inmune innata durante la infeccin por VSRH.
Se ha notado que dichas protenas estn implicadas en la disminucin de la expresin
de interferones (IFNs.) tipo I, debido a que bloquean la activacin del factor 3
regulador del IFN. Esto sugiere, que en un hospedero natural, el antagonismo de la
respuesta del IFN por estas protenas incrementa el balance de Th2/Th1. No obstante,
Bossert y Conzelmann en 2002 demostraron que ambas protenas bloqueaban
preferentemente la respuesta de los IFNs tipo I [interferon alfa (IFN) e IFN]. Esto fue
corroborado con las investigaciones realizadas por Elliott y cols. En 2007 las cuales
demostraron que el VSRH es capaz de bloquear la respuesta de los IFNs. tipo I
provocando infeccin en clulas humanas in vitro.

VARIACIN ANTIGNICA Y GENTICA

Los aislamientos del VSRH se dividen en dos subgrupos antignicos A y B, con una
gran variabilidad entre ellos. Esto fue demostrado basndose en la reactividad que
presentan frente a un panel de anticuerpos monoclonales (AcMs), con el empleo de la
digestin con RNAsa A, por secuenciacin nucleotdica de los genes G y SH y por
anlisis de restriccin del gen N. Estudios internacionales demuestran que existe una
variacin antignica entre los dos subgrupos y dentro de cada subgrupo, siendo la
glicoprotena G la ms variable. Se ha demostrado que los mutantes de escape

seleccionados con AcMs, presentaron cambios drsticos en la secuencia de la

glicoprotena G, tales como: mutaciones que producan cambio en el marco de lectura
alterando el tercio C-terminal, codn de parada prematuro que acortaba la longitud de
la glicoprotena G entre uno y 42 aa. y la hipermutacin AG provocando cambios
aminocdicos, alguno de ellos involucrados dentro del grupo de cistena. En Buenos
Aires, en 2003, se encontraron cepas pertenecientes al subgrupo B con una
duplicacin de 60 nucletidos en el tercio C-terminal del gen G. El mecanismo por el
cual ocurri esta duplicacin se desconoce. Se conoce que la ARN polimerasa
dependiente del ARNv no tiene actividad correctora de errores, es posible que esta
enzima retrocediera 60 nt y realizara nuevamente su sntesis. En 2012, en Ontario,
Canad, hallaron 11 cepas pertenecientes al subgrupo A con una duplicacin de 72
nucletidos (23 aa.), los cuales se extienden a partir de la posicin aminoacdica 284
en la porcin C-terminal de la glicoprotena G. Se ha visto que esta duplicacin no
causa cambios estructurales en dicha glicoprotena, sin embargo; aumenta la longitud
de 298 aa. a 322 aa. El tercio C-terminal presenta diferentes sitios de glicosidacin N y
O, siendo importante en la antigenicidad del virus. Por lo tanto, los cambios presentes
en esta regin originan a nuevos sitios de glicosidacin y alteraciones en el tamao de
la protena, sin aparentes cambios funcionales, lo que pudiera ser una va de escape
del virus frente a la respuesta inmunolgica del hospedero.
EPIDEMIOLOGA
Este virus es de distribucin mundial y con claros brotes epidmicos, que en los pases
de clima templado y frio duran ms o menos dos meses y que son ms extensos cada
dos aos. Hacia los dos aos, prcticamente el 100% de los nios ha tenido la primo
infeccin. Ms de la mitad de las veces esto ocurre en el primer ao de vida. De estos
pacientes, un tercio desarrolla una infeccin respiratoria baja y solo un 2% hace una
enfermedad severa. La mayor incidencia de casos graves ocurre entre los dos y tres
meses de edad, con tasas de hospitalizacin que van de 30 a 60/1000 casos. La
estada promedio de hospitalizacin es de 4 a 10 das, la mortalidad de 0,05%, que
aumenta a 3,5% en pacientes con factores de riesgo. En el ltimo tiempo se ha
informado de la asociacin con otros agentes, especialmente rinovirus, hasta en un
20% de los episodios obstructivos en el lactante. En los pases en desarrollo es mas
frecuente la coinfeccin con neumococo. En nuestro medio hemos observado cuadros
de gravedad en infecciones mixtas con adenovirus y bordetella pertusis. El VRS
produce importante morbilidad tambin en los adultos, en los que es causa de hasta
un 20% de las infecciones respiratorias agudas (IRA), con evolucin prolongada,
sibilancias y un 50% de ellas febriles. Induce descompensaciones de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y neumonas con mortalidad en ancianos y
pacientes crnicos. Estos pacientes sirven como reservorio para iniciar los nuevos
brotes epidmicos al ao siguiente. Este virus se trasmite persona a persona, pero
tambin puede sobrevivir en fmites por 30 minutos, en toallas de papel y hasta seis
horas en objetos plsticos, lo cual es importante de considerar fin de evitar la
trasmisin nosocomial. Durante la vida se presentan mltiples reinfecciones por el
virus. De hecho, hasta un 30% de los nios puede reinfectarse dentro de un mismo
brote y el 90% lo hace en el segundo ao, ya que la inmunidad natural no es ni
completa ni duradera.
EPIDEMIOLOGA MOLECULAR
Anderson y cols. en 1985, mostraron que, los subgrupos A y B han existido por ms de
20 aos, tienen una distribucin mundial y pueden co-circular durante una misma
epidemia.Estudios realizados con AcMs, mostraron que los aislamientos de ambos

subgrupos estn presentes durante la mayora de las epidemias, y que sus

proporciones relativas varan de ao en ao. En general, los virus del subgrupo A, se
han identificado ms frecuentemente que los del subgrupo B. Los virus aislados
durante cinco perodos epidmicos fueron analizados en Japn. El subgrupo A
predomin en el primer y ltimo perodos, mientras que el B se detect con mayor
frecuencia durante tres perodos seguidos. La variabilidad gentica del VSRH, se
determin primeramente mediante digestin con RNAsa A, lo que demostr la
existencia de una serie de patrones diferentes para el subgrupo A. En Montevideo,
Uruguay, la variabilidad antignica y gentica de la glicoprotena G de los aislamientos
obtenidos durante seis perodos epidmicos se analiz por digestin con RNAasa A,
reaccin con AcMs y secuenciacin nucleotdica del gen de la glicoprotena G. Este
anlisis, mostr que mltiples variantes circularon durante las epidemias y que la
divisin de las cepas por anlisis filogentico y por reaccin con AcMs especficos para
el gen G fue similar. Se analizaron los aislamientos obtenidos durante 11 perodos
epidmicos en Birmingham, Reino Unido. Los genotipos se determinaron mediante
transcripcin reversa - reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR) y polimorfismo
en la longitud de los fragmentos de restriccin (RFLP), combinado con la
secuenciacin nucleotdica de las muestras seleccionadas. El subgrupo A predomin
en ocho epidemias y el subgrupo B en tres. En cada epidemia circularon diferentes
genotipos dentro de cada subgrupo. La prevalencia relativa de los genotipos vari
cada ao, aquel que predomin un ao declin al siguiente. Algunos de los genotipos
no se detectaron en algunos aos y despus reaparecieron, mientras que otros
desaparecieron completamente. Venter y cols. en 2001 realizaron un estudio de
epidemiologa molecular, en cepas aisladas en Soweto (Sudfrica) durante cuatro
epidemias consecutivas (1997-2000). En cada epidemia, se detect la circulacin de
diferentes genotipos y el cambio del genotipo predominante cada ao. As, dentro del
subgrupo A, se observ que durante 1997, predomin el genotipo GA5, el cual fue
reemplazado durante 1998 por el genotipo SAA1 y este a su vez fue reemplazado por
GA2 al siguiente ao. Este ltimo genotipo predomin durante dos perodos
consecutivos (1999-2000). En relacin con los genotipos pertenecientes al subgrupo
B, se observ que los genotipos GB3 y SAB3 fueron co-dominantes durante los cuatro
aos analizados. Durante dos perodos consecutivos en cuatro provincias de
Sudfrica, con diferentes condiciones climticas, tambin se determin la circulacin
de diferentes genotipos del VSRH en nios con alto riesgo. El subgrupo A se encontr
con mayor frecuencia. La mayor parte de las cepas aisladas en 2000 se agruparon con
el genotipo GA2; durante este perodo se detect adems la circulacin de los
genotipos SAA1, GA5, SAB1 y SAB3. Los aislamientos correspondientes a 2001 se
agruparon en su mayora con los genotipos GA5 y SAB3. Durante este ao circularon
tambin los genotipos GA2 y GB3.83 En 2003, en Argentina, Trento y cols. reportaron
la circulacin de un nuevo genotipo (BA) perteneciente al subgrupo B, el cual presenta
una duplicacin de 60 nucletidos en el tercio C-terminal del gen G. Este genotipo a su
vez, se subdividi en 10 subgenotipos. Se ha visto que este genotipo se ha
diseminado de forma rpida por todo el mundo, remplazando gradualmente al resto de
los genotipos del subgrupo B. En 2012, en Canad, Eshaghi y cols. reportaron la
circulacin de un nuevo genotipo (ON1), perteneciente al subgrupo A. Dicho genotipo
presenta una duplicacin de 72 nucletidos (23 aa.) en el C- terminal del gen de la
glicoprotena G. Estudios realizados en Cuba desde 1995 hasta 2000 sobre la
variabilidad gentica de VSRH demostraron la circulacin de diferentes genotipos
pertenecientes a cada subgrupo. Las cepas del subgrupo A que circularon entre 1994
y 1996 se agruparon con la cepa prototipo Long aislada en 1956. Las cepas se
agruparon dentro de los genotipos GA1, GA2, GA3 y GA5. Los virases del subgrupo B

estuvieron estrechamente relacionados con cepas que circularon en Sudfrica durante

ese mismo perodo y se agruparon dentro de los genotipos SAB1 y SAB3.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SEVERIDAD DE LA INFECCIN
Estudios previos han descrito que la patognesis de la infeccin por el VSRH est
determinada por la respuesta inmune del hospedero y se ha observado un incremento
en la severidad de la enfermedad posterior a la vacunacin con el virus inactivado con
formalina. La respuesta inmune mediada por clula y ms especficamente, un cambio
hacia la respuesta Th2 provoca un aumento en la severidad de la enfermedad en
modelos animales y puede ser relevante en humanos. Otros mecanismos involucrados
en la respuesta inmuno-patognica incluye la formacin de inmuno-complejos y el
efecto transiente de las clulas T citotxicas.90 Adems, existen otros factores de
riesgo que incrementan la severidad de la infeccin por este virus, entre ellos se
encuentran: edad, bajo peso al nacer, enfermedades crnica del pulmn y congnita
del corazn, inmunodeficiencias, prematuridad y la carga viral. Se han realizado
algunos estudios que relacionan la severidad clnica de las infecciones con los
diferentes subgrupos o genotipos del VSRH. Algunos estudios no han mostrado
diferencias en la severidad de las infecciones entre los subgrupos A y B, mientras que
otros han reportado que el A est asociado con una mayor severidad de la
enfermedad. Estudios realizados por diferentes investigadores han demostrado la
relacin entre el genotipo circulante y la severidad del cuadro clnico. Martinello y cols.
mostraron que el genotipo GA3 se asoci con cuadros de mayor severidad de la
enfermedad, sin embargo, estudios realizados en Canad durante dos estaciones
consecutivas demostraron asociacin significativa entre el genotipo GA2 y la severidad
del cuadro clnico. Hasta el momento, existe informacin limitada con respecto a la
relacin entre la severidad de la enfermedad por el genotipo BA y el nuevo genotipo
ON1 respectivamente. Recientemente, un estudio realizado en China no encontr
diferencias significativas, no obstante, este genotipo fue detectado con mayor
frecuencia en las ITRB. Estudios realizados por Savn y cols. en 2006 en Cuba en los
que emplearon para el anlisis el gen de la protena N y el gen de la protena F y su
posible relacin con la severidad de la enfermedad, mostraron que el subgrupo A
provoc un mayor grado de severidad de la enfermedad que el subgrupo B. Se
observ que los nios infectados con el subgrupo A permanecieron ms tiempo
hospitalizados (por ms de cinco das) que aquellos infectados con el subgrupo B.
PATOGENIA, INMUNIDAD Y FACTORES DE RIESGO DEL HUSPED
En el proceso por el cual el VRS se liga, es captado y entra a la clula husped, s
producen complejas interacciones que pueden favorecer el desarrollo de la infeccin y
de una respuesta inmune inapropiada o la eliminacin del virus. Uno de los primeros
hechos que ocurren al inicio de la infeccin es que el VRS es opsonizado por la
protena A del surfactante y de ese modo se liga a los receptores Toll R4(TLR4) de las
clulas del epitelio alveolar y de los macrofagos alveolares. El virus adems interactua
con numerosos otros receptores que permiten su penetracin a las clulas epiteliales,
la formacin del sincicio y la activacion del NF-kB, lo que estimula la trascripcin de
genes directamente involucrados con la respuesta antiviral innata, comenzando con la
liberacin de oxido ntrico (NO), cuya produccin se correlaciona en forma inversa con
los ttulos de VRS. Adems, la respuesta inmune innata incluye mediadores
inflamatorios como quimiokinas, leucotrienos, y citokinas quimiotacticas. Estos
mediadores ayudan a atraer clulas T, que llevan al desarrollo de inmunidad
adaptativa con citoquinas tipo TH1/TH2. El VRS induce una rpida (< 24 horas)
produccin de quimiokinas CXC como IL-8, protenas macrofagicas inflamatorias como

MIP 1 a y b, MIP2 y quemokinas CC como RANTES y Eotaxina. El nivel de

quimiokinas depende de la dosis del inculo de VRS, es paralelo a la intensidad de la
inflamacin celular del pulmn y puede durar varios das. La liberacin de estas
quimiokinas inicia la quimiotaxis para neutrofilos, CD4 Thelper y eosinofilos. Los
macrfagos alveolares tambin juegan un importante rol en la inmunidad innata,
regulndola con la liberacin de citokinas pro inflamatorias como el TNF-a, IL-6, 8 IL10, que puede llevar a una supresin inmune local o estimular una respuesta TH2. Por
otra parte el VRS suprime la produccin de IL-12, que promueve el desarrollo de
inmunidad TH1 y estimula las clulas natural killer. Adems de las alteraciones
inducidas en el macrfago alveolar, el VRS tambin modifica dramticamente la accin
de las clulas dendrticas, induciendo la liberacin IL-11 PGE2 e IL-10 y reduciendo la
produccin de IL-12 y as la de Interfern gama (INFG). Los niveles de INFG
producidos en respuesta a la infeccin por VRS aumentan con la edad alcanzando los
niveles de adulto hacia los tres aos. Esto concuerda con una disminucin en la
severidad de los cuadros producidos por las reinfecciones, lo que tambin guarda
relacin con aumentos en la presencia de Linfocitos T citotxicos. La inmunidad celular
es clave en terminar la infeccin. Su dficit lleva al desarrollo de neumonas
progresivas. Recientemente se ha visto que el VRS perturba la funcin efectora de las
clulas T y la respuesta de memoria en el tejido El VRS induce inmunidad humoral
con la produccin de anticuerpos neutralizantes, los que brindan solo una proteccin
parcial. La respuesta es mejor si la primoinfeccin es despus de los nueve meses.
Dentro de los factores del husped que pueden determinar la severidad de la
respuesta inflamatoria se han descrito polimorfismos para SP-A y SP-D, IL-4, IL-8 y
receptores para MIP1 a y b en nios con enfermedad hipoxemica que han requerido
hospitalizacin. La marcada tendencia que presentan los prematuros y nios con
displasia broncopulmonar a desarrollar edema pulmonar se ha explicado por el efecto
del TNF-A sobre los capilares pulmonares alterados, y ha sido reproducida en
animales de experimentacin. Esto tambin podra explicar la mayor susceptibilidad de
los pacientes con cardiopatas congnitas a desarrollar enfermedad severa durante la
primoinfeccin por VRS. En los pacientes oncolgicos la perdida de la inmunidad
antiviral, con mayor produccin de IL-10 VS IL-12, es el factor causante de que se
presenten sibilancias y neumonas en la edad escolar. En el ltimo tiempo se ha
prestado mucha atencin al efecto sobre el Sistema No Adrenrgico No Colinrgico
(NANC), consistente en aumento de los receptores NK para sustancia P en la red
sensoria y Linfocitos T lo que se acompaa de un incremento en el factor de
crecimiento neural y una remodelacin en la red, qu puede tener un rol importante en
producir inflamacin neurognica y ser en parte causa de hiperreactividad persistente.
De acuerdo a los datos presentados la severidad de la enfermedad durante la
primoinfeccin est determinada por la inflamacin causada por la activacin de la
inmunidad innata y el control de la infeccin dependiente de la produccin INFG y la
presencia de Linfocitos T citotxicos. El desarrollo de sibilancias recurrentes estar
relacionado con la presencia de hiperreactividad bronquial que en parte puede quedar
establecida en este episodio y el desarrollo de una respuesta inmune tipo TH2.

TRANSMISIN
La transmisin del VRS es primariamente por autoinoculacin de membranas mucosas
del ojo o de la orofaringe tras haber sufrido contacto con secreciones con virus u
objetos contaminados. El contacto directo es la causa ms frecuente de transmisin,
pero grandes gotas de aerosol tambin son infectantes. El VRS puede sobrevivir
varias horas en las manos y superficies slidas (juguetes por ejemplo de la consulta
mdica). Por su alta contagiosidad, la medida ms trascendente para impedir la
diseminacin nosocomial, es el lavado de manos y la tcnica de aislamiento de
contacto (guante, mascarilla y delantal).
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LOS VIRUS RESPIRATORIOS
El diagnstico virolgico de la etiologa de la infeccin respiratoria aguda resulta
fundamental, debido a que representa una ayuda importante en el manejo del paciente
y el control de los brotes epidmicos anuales aunque el manejo clnico de las
infecciones respiratorias virales es similar, as sea causado por virus como influenza,
adenovirus, parainfluenza o virus sincitial respiratorio, conocer el agente implicado
permite disminuir el uso de antibiticos, orientar el manejo individual del paciente,
aislarlo y de esta forma interrumpir la transmisin. Este diagnstico puede adoptar una
estrategia doble; por una parte, la que se fundamenta en mtodos directos, como los
que son capaces de recuperar el virus mediante su aislamiento en cultivo celular y
aquellos que permiten detectar el virus en las secreciones respiratorias del paciente
(deteccin de antgenos y/o de cidos nucleicos). De otra parte, el diagnstico
indirecto que valora la presencia de una respuesta inmunitaria de tipo humoral
mediante la deteccin de anticuerpos especficos en el suero. La deteccin en las
secreciones, de antgenos y cidos nucleicos virales permite la realizacin de un
diagnstico rpido, que ayuda a la toma de decisiones teraputicas. Por el contrario, el
aislamiento en cultivo celular es un diagnstico dispendioso, costoso y demorado, pero
de extraordinaria importancia en la caracterizacin epidemiolgica, antignica y
filogentica de estos virus. En la actualidad, el inters de la serologa se encuentra
principalmente en la realizacin de estudios poblacionales para la evaluacin de la
cobertura vacunal.

RECOLECCIN Y TRANSPORTES DE MUESTRAS

El requisito principal a la hora de valorar las muestrasdel tracto respiratorio es que
estas deben contener el mayor nmero posible de clulas epiteliales, que son en las
que fundamentalmente se replica y se puede encontrar el virus. Para detectar los
microorganismos asociados a las enfermedades respiratorias existe una amplia
variedad de tcnicas para tomar muestras como los hisopados nasales, nasofarngeos
y orofarngeos, aspirados nasofarngeos, lavados nasales, esputo y muestras de saliva
entre otras, las cuales deben ser obtenidas durante los primeros das de la
enfermedad. El transporte de las muestras debe realizarse refrigeradas (a 4 C) con
objeto de asegurar la infectividad de las partculas virales para el caso del aislamiento
en celulas. La recuperacin de los virus respiratorios se favorece con un medio de
transporte adecuado, que consiste en una solucin salina a pH neutro con
estabilizadores de protenas, como albmina srica bovina, antifngicos y antibiticos
para reducir el crecimiento de bacterias y hongos que pueden estar presentes en la
muestra.
AISLAMIENTO MEDIANTE CULTIVO CELULAR
Desde hace muchos aos se ha utilizado el aislamiento viral mediante la
implementacin de cultivos celulares como parte del diagnstico virolgico. Luego de
inocular las muestras en diferentes lneas celulares, se puede observar el efecto
citoptico que demuestra la replicacin viral para despus hacer su identificacin. El
aislamiento viral depende de diversos factores, entre los cuales se encuentran la
calidad de la muestra clnica, los reactivos requeridos en el proceso, la susceptibilidad
de los cultivos celulares elegidos y la experiencia tcnica del personal que realiza los
diferentes procedimientos. Una vez los virus se aslan, se facilita su anlisis posterior,

por ejemplo, la caracterizacin de cepas circulantes, los estudios fenotpicos de

resistencia a antivirales y el descubrimiento de nuevos virus o serotipos. El aislamiento
viral ha sido considerado el estndar para la deteccin de virus y es el mtodo de
referencia ya que por medio de este se puede hacer la confirmacin de la infectividad
del virus posibilitndose as la identificacin de los virus capaces e incapaces de
infectar y causar enfermedad; cosa que no es posible hacerse por medio de el uso de
mtodos de amplificacin de cidos nucleicos ni con los de deteccin de antgenos
virales, volvindose de esta forma el aislamiento viral en cultivo celular una
herramienta muy til. Hay que tener en cuenta que el buen manejo y la preparacin de
las muestras clnicas para este fin debe ser ideal, debido a que los virus respiratorios
se inactivan muy fcilmente. Para el aislamiento de VSR se usan frecuentemente
cultivos de clulas Hep-2 (clulas de carcinoma epidermoide humano) aunque tambin
suelen implementarse cultivos de clulas primarias de rin de mono o fibroblastos
humanos, luego de la infeccin de estas clulas, se espera la aparicin de efecto
citoptico (ECP) dentro de los 37 das siguientes ; dicha aparicin de ECP permite la
identificacin de la replicacin viral en la monocapa de clulas, el cual consiste en la
aparicin de clulas degenerativas y redondeadas de gran tamao y que poseen ms
de un ncleo. Posteriormente, la caracterizacin del virus aislado se realiza por
inmunofluorescencia mediante la utilizacin de anticuerpos monoclonales, esta
caracterizacin se hace muy importante en los casos en los que el ECP no es claro o
muy difcil de apreciar. Una de las principales limitaciones del aislamiento viral es el
tiempo necesario de crecimiento e identificacin en cultivo celular (37das). En el
sistema de cultivo celular en shell vial se realiza la centrifugacin de las muestras
cuando estas ya estn en contacto con la monocapa facilitndose de esta forma la
adhesin y penetracin viral detectndose el ECP en las 2448h siguientes y la
presencia de protenas virales mediante inmunofluorescencia ms rpidamente.
DETECCIN DE ANTGENOS VIRALES EN MUESTRAS DE SECRECIN
RESPIRATORIA
Los mtodos basados en la deteccin de los antgenos virales a pesar de necesitar
una alta calidad de muestra tienen como ventaja ser independientes de la capacidad
infectiva del virus, adems permiten una obtencin rpida de resultados, luego de la
recepcin de la muestra se necesitan de 4 a 6 horas para conocerlos. Cabe sealar
tambin que una de las desventajas ms frecuentes es la dificultad de interpretacin
de los resultados, porque la especificidad se ver reflejada en el evaluador y su
experiencia; adicionalmente la sensibilidad de estas tcnicas suele ser baja. Estos
mtodos son usados para la deteccin directa de antgenos virales en la muestra
clnica o en cultivos celulares infectados previamente. Los anticuerpos utilizados para
el diagnstico van dirigidos contra los antgenos que se sitan en la superficie del virus
y debido a la continua variacin evolutiva de estas molculas de superficie es
presumible que sea necesario cambiar el anticuerpo cada cierto tiempo. Por esta
razn, se ha propuesto evaluar la presencia de otras protenas menos expuestas por
tanto menos variables como la nucleoprotena.
DETECCIN DE CIDOS NUCLEICOS
Los mtodos moleculares implementados para el diagnstico, permiten la deteccin de
cidos nucleicos basados en la bsqueda y el reconocimiento del genoma viral en el
cultivo celular o en la muestra clnica. La reaccin en cadena de la polimerasa
(Polymerase Chain Reaction, PCR) es la tcnica ms empleada, tanto la tcnica
convencional como en la de tiempo real (quantitative PCR o qPCR). En el caso del
VSR, antes de la reaccin de amplificacin debehacerse una reaccin de transcripcin

inversa para transformar el RNA del virus en cDNA. Regularmente, las tcnicas de
PCR estn diseadas para evaluar la presencia de secuencias gnicas muy
conservadas, como las que codifican para las protenas G y F, y el evaluar la protena
G tambin podra permitir la diferenciacin entre los subtipos A y B del VSR. La PCR
convencional presenta un inconveniente respecto a que es un mtodo cualitativo, por
lo cual muchas veces requiere la aplicacin de una segunda ronda de PCR (PCR
anidada o nested-PCR) para alcanzar una sensibilidad similar a la que se obtiene con
una qPCR, esto incrementa el tiempo necesario hasta la obtencin de los resultados,
aumenta la carga de trabajo, y presenta un mayor riesgo de contaminaciones y falsos
positivos.
VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNSTICA: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE
LAS PRUEBAS PARA VSR
Durante el proceso diagnstico deben intervenir, la historia clnica, la exploracin fsica
y la realizacin de pruebas complementarias. Cuando existen varios diagnsticos
presuntivos, se deben realizar pruebas complementarias que lleven al diagnstico
diferencial de cada una de las posibles etiologas de la enfermedad. Por obvias
razones, la mejor prueba diagnstica ser aquella que arroje resultados positivos para
enfermos y negativos para pacientes que no lo estn o que no tienen el
microorganismo en evaluacin. En este orden de ideas una prueba diagnstica
fidedigna debe tener validez, que quiere decir el grado en que una prueba mide lo que
se supone que debe medir y corresponde a la exactitud diagnstica y se relaciona con
la frecuencia con que el resultado del test es confirmado por procedimientos
diagnsticos ms complejos y rigurosos. La validez diagnstica viene determinada por
la especificidad y la sensibilidad de una prueba. La sensibilidad se define como la
probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la
probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado
positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad de la prueba para detectar la
enfermedad. De ah que tambin la sensibilidad se conozca como tasa de verdaderos
positivos. Por otra parte, la especificidad es la probabilidad de clasificar correctamente
a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga
un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la
capacidad para excluir a los sanos. De ah que tambin sea denominada tasa de
verdaderos negativos. La seguridad de una prueba diagnstica, es el grado en el que
una prueba predice la presencia o ausencia de enfermedad, es decir la probabilidad de
padecer la enfermedad cuando el resultado de la prueba es positiva. Otro trmino
importante es el valor predictivo positivo, que es la probabilidad de padecer la
enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test, es decir, es el nmero de
resultados que finalmente resultan verdaderamente positivos de entre todos aquellos
que la prueba determina como positivos (suma de positivos y de falsos positivos), en
tanto que el valor predictivo negativo, es la probabilidad de que un sujeto con un
resultado negativo en la prueba est realmente sano, o sea, es el nmero de
resultados que finalmente resultan negativos de entre todos aquellos que la prueba
determina como negativos. La reproducibilidad es la capacidad de la prueba para
ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicacin en circunstancias
similares; la variabilidad biolgica del hecho observado, la introducida por el propio
observador y la derivada del propio test, determinan su reproducibilidad.
CONCLUSIONES
El VSRH causa frecuentemente bronquiolitis y neumona en lactantes y nios
pequeos. Este virus pertenece a la familia Paramyxoviridae y tiene como genoma un

ARN de polaridad negativa que codifica para 10 ARNm. Las glicoprotenas de

superficie F y G son principales blancos de los Acs protectores de la clula hospedera.
Adems, la glicoprotena G contiene una elevada variabilidad en el tercio C-terminal.
Estas variaciones le proporcionan un alto grado de diversidad gentica y antignica
entre los distintos aislamientos. Por lo tanto, dicho gen es empleado para la
identificacin de los diferentes genotipos dentro de cada subgrupo. Se observa que el
aumento en la severidad de la enfermedad est influido por disimiles factores, Sin
embargo, se ha tratado de determinar una posible relacin entre los diferentes
subgrupos antignicos y el aumento de la severidad sin encontrar hasta el momento
una relacin directa entre estos elementos. El tratamiento de la infeccin por el VSRH
es fundamentalmente de sostn. Entre la gran variedad que existen y los que se
encuentran en estudio, el ms utilizado es el palivizumab. Este a pesar de ser el ms
empleado presenta un elevado costo en el mercado internacional, por lo que los
pases en vas de desarrollo no pueden adquirirlo. El esfuerzo por obtener una vacuna
segura y efectiva contra el VSRH contina siendo una prioridad de salud a nivel
mundial.