FICHA DE IDENTIFICACIN PERSONAL:

Nombre: G.L.P
Sexo: Masculino
Edad: 49 aos
Ocupacin: Campesino
Estado civil: Casado
Escolaridad: Ninguna
Lugar de nacimiento: Trancoso, Zacatecas, Mxico
Telfono: no tiene
Nacionalidad: Mexicano
Religin: Catlica
Tipo de interrogatorio: mixto
Fecha de elaboracin: 7 de Mayo de 2014
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
LINEA PATERNA: Abuelos: desconoce edad y causa de muerte de los mismos
Tos: dos tas presentan diabetes e hipertensin, desconoce desde cundo y el tratamiento.
Padre: finado a los 67 aos de edad a causa de una embolia.
LINEA MATERNA: Abuelos: desconoce edad y causa de muerte de los mismos
Madre viva de 77 aos de edad, padece hipertensin. Hermana: hipertensa, diabtica y con sobrepeso;
desconoce desde cundo y el tratamiento. Dems parientes cercanos sin datos patolgicos aparentes
Niega enfermedades psiquitricas, neoplsicas, asma, malformaciones congnitas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
HABITACIN: Habita casa propia, localizada en la periferia de la ciudad, de un solo piso, con paredes de
adobe, techo de lmina y pisos de cemento, con un clima templado, cuenta con 5 ventanas de 1 x 1 m,
abiertas durante el da; 5 cuartos de 4 x 4 mts, de los cuales habitan dos personas en una habitacin, en
otra tres personas, en otra cuatro personas, y en la restante una sola; bao tipo letrina, patio; tiene 5
perros fuera de la casa y cuenta con plantas dentro del hogar; cuenta con todos los servicios
intradomiciliarios, elimina la basura diariamente quemndola en una fosa sptica.
ALIMENTACIN: Realiza 3 comidas por da, en el desayuno normalmente consume tres vasos de
licuado de pltano o chocomilk, acompaados de huevo; en la comida consume sopa, nopales, frijoles,
un vaso de agua y un vaso de refresco; en la cena ingiere un vaso de atole o de leche, un vaso de jugo y
fruta. Ingiere carne una vez a la semana, verduras variadas durante toda la semana, fruta cada tercer
da, huevo cada tercer da y leche diario. La alimentacin se ha modificado con la aparicin de esta
enfermedad debido a que consume menos carne, leche y fruta.
HIGIENE PERSONAL: Realiza bao por medio de chorros de la tina o botes, cada tercer da, utilizando
shampoo y jabn, utiliza estropajo; realiza lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao;
niega realizar lavado de dientes; cambio de ropa interior y exterior cada tercer da; consume agua de la

llave y no realiza ningn tratamiento su desinfeccin; niega realizar el aseo de frutas y verduras.
TOXICOMANAS: Preguntados y negados.
RECREACIN: En su tiempo libre duerme. Niega realizar algn deporte.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
Niega enfermedades infecciosas, malformaciones y crnico-degenerativas durante su infancia.
Padece de Insuficiencia Renal Crnica (IRC) de 8 meses de evolucin, como secuelas desarroll
peritonitis debido a una complicacin de catter intraperitoneal en mesogastrio;
Diabetes Mellitus con 7 aos de diagnstico;
Hipertensin arterial de 5 aos de diagnstico.
Refiere ser su primera hospitalizacin, niega accidentes, intoxicaciones, alergia al medicamento
Prazosina, causndole mareos y vmitos; niega otro tipo de alergias, intentos de suicidio etc.
Cuenta con su cuadro de vacunacin completo (DPT, SABIN, Sarampin y refuerzos). Con grupo
sanguneo y RH O+. Niega transfusiones sanguneas.
HISTORIA ANDROLGICA: Paciente masculino que niega dolor o alguna secrecin en pene o ano;
niega dolor en masas testiculares; niega enfermedades de transmisin sexual, niega hernias inguinales;
recibi orientacin sexual por parte de amigos; con satisfaccin en sus relaciones sexuales y niega
presentar problemas en ellas; niega el uso de mtodos anticonceptivos, niega complicaciones en las
relaciones sexuales; refiere una pareja sexual estable.
PADECIMIENTO ACTUAL:
MOTIVO DE CONSULTA: Inicia padecimiento actual hace aproximadamente 2 meses con mareos,
micciones frecuentes, hambre, nausea, cefalea.
Primer da: present cefalea que se irradiaba de la regin frontal a la temporal, poca intensidad, con
dolor punzante todo el da; vmito con alta frecuencia, de intensidad moderada, predominantemente por
la tarde, con sntomas acompaantes de astenia y adinamia; dolor renal con frecuencia moderada, dolor
irradiado de la parte posterior del abdomen, de medial a lateral, con poca intensidad, dolor opresivo,
predominantemente todo el da. Segundo da de estancia intrahospitalaria y 2 meses del PA: los
sntomas permanecen en menor frecuencia e intensidad, se agrega vrtigo subjetivo y sndrome
anmico; por lo que se canaliza al rea de urgencias y posteriormente al rea de medicina interna.
MOMENTO ACTUAL: A 2 meses de haber comenzado el PA y un da de estancia intrahospitalaria,
desapareci la cefalea y el vmito por la teraputica empleada, pero contina el dolor renal en menor
frecuencia y el sndrome anmico, acompaado de astenia y adinamia; adems de vrtigo subjetivo, a
diferentes horas del da.
SNTOMAS GENERALES: Astenia y adinamia.
TERAPUTICA EMPLEADA: Dilisis peritoneal contina intermitente cada ocho das Furozemide 40mg
una tableta cada 12 hrs, va oral. Nifedipeno 30 mg una tableta cada 24 hrs, va oral. Refiere el consumo
de otros medicamentos, debido a sus anteriores enfermedades (DM, HAS), desconociendo los

miligramos y dosis: Ranitidina, salbutamol, calcio/colecalciferol, alfa-cetanalogos de aminocidos, as

como sulfato ferroso.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
rganos de los sentidos: otorrea y visin borrosa, resto normal
Aparato digestivo: falta de apetito, falta de hambre, anorexia, bulimia, perdida del gusto, asialia,
nuseas, vmito, pesantez de estmago a expensas de dilisis, melena en ocasiones, diarreas
espordicas, estreimiento espordico, flatulencias, meteorismo, ictericia, ardor al defecar, resto normal.
Aparato respiratorio: esputo espordico de color blanco sin olor, cianosis en labios, prdida de peso,
epistaxis, resto normal.
Sistema nervioso: convulsiones, temblores, dificultad en movimientos de cintura, ataxia en
extremidades inferiores y sncope, resto normal.
Sistema psicosocial: cambios en su carcter, insomnio, resto normal.
Aparato urogenital: nicturia, disuria, tenesmo vesical, poliuria de 5 veces al da, orina cristalina, padece
de clculos renales, goteo al terminar la miccin, resto normal.
Aparato reproductor: sin datos patolgicos aparentes.
Sistema endocrino y metablico: sin datos patolgicos aparentes.
Sistema hemtico: astenia, adinamia, ictericia, resto normal.
Sistema msculo esqueltico: dificultad en movimientos de cintura, ataxia en extremidades inferiores,
resto normal.
Sistema cardiovascular: disnea paroxstica, ascitis, vrtigo, lipotimia, cada de cabello, pies calientes,
plidos; piel delgada, calambres, uas gruesas de color normal, resto normal.

EXPLORACIN FSICA:
SIGNOS VITALES: Temperatura: 37 C TA: 140/90 mmHg FR: 32 rpm FC: 80 lpm
HABITUS EXTERIOR: Paciente aparentemente masculino, de edad acorde a la cronolgica, constitucin

delgada debilitada con fascie peritoneal, conformacin mesomrfico con buena relacin de partes
anatmicas, tipo orgnico brevilneo, con actitud instintiva, sin movimientos anormales, marcha no
valorada por estar en cama, conciencia cooperativa, orientado acorde al medio que lo rodea.
Crneo y cara: Crneo: tipo normocfalo, central, con pelo de buena implantacin y escaso, color negro,
liso, lacio, con mal estado de higiene, sedoso. A la palpacin con exostosis en sutura lambda, sin
endostosis, ganglios craneales no palpables, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su
extensin, bien coordinados y buen tono muscular.
Cara: tipo muscular, perfil ortogntico, simtrica.
Frente: grande, oblicua, sin lesiones aparentes, presencia de lunares, con pliegues cutneos temporales
simtricos, tono muscular disminuido, sin dolor a la palpacin de senos frontales.
Cejas: presentes, ntegras en sus tres porciones, bien implantadas, con direccin de superior a inferior y
de medial a lateral, bien pobladas.
Regin oculopalpebral: Prpados con buena hendidura palpebral, estado de superficie normal, de color
igual al resto de la cara (ictricos), pestaas de implantacin normal, apertura palpebral simtrica con
buena direccin, con movimientos oculopalpebrales mal coordinados debido a que el ojo izquierdo
presenta convergencia positiva, buen tono muscular, tono ocular aparentemente normal, conjuntiva
palpebral ictrica, la bulbar ictrica, cornea transparente, convexa. Iris de color caf oscuro, con
presencia de pterigin en una pequea porcin de la regin interna del iris, con pupilas redondeadas,
isocricas con reflejo fotomotor y consensual presente y normal, convergencia presente y anormal de ojo
izquierdo, en la prueba de agudeza visual cambia el color gris por el caf y viceversa, agudeza central de
ojo derecho 20/40 y ojo izquierdo 20/20, sin uso de lentes.
Fondo de ojo con vena y arteria visibles, sin dato patolgico presente.
Nariz: Recta, central, con buen estado de superficie, de color igual al resto de la cara (ictrica), sin
lesiones aparentes, a la palpacin sin dolor y sin crepitaciones, con movimientos posibles, buen tono
muscular. A la inspeccin con lmpara se observan vibrisas presentes y con mal estado de higiene, con
lesiones aparentes en la mucosa nasal por presencia de costras en mucosa, de color rosada, tabique
central ntegro, con presencia de secrecin mucosa, cornetes de tamao normal.
A la rinoscopia anterior, mucosa rosada, cornetes de tamao normal, tabique central, con presencia de
secrecin mucosa. Palpacin de senos maxilares sin dolor. Prueba de los olores positiva.
Boca: Se observa hendidura labial grande y horizontal. Labios obscuros, ntegros, secos, sin
movimientos anormales. Vestbulo con mucosa rosada, bien hidratada, con buen estado de superficie,
frenillos presentes y desembocadura del conducto de Stenon presente. Encas rosadas. Dentadura, con
mal estado de oclusin, con 25 piezas dentales, dos de ellas postizas, mal implantadas, con mala
direccin, color amarillo y mal estado de higiene, con presencia de caries en la mayora de las muelas.
Piso de la boca con frenillo presente, desembocadura del conducto de Wharton presente, mucosa
ntegra, rosada e hidratada. Lengua lisa, hidratada, ntegra, con movimientos posibles en extensin con
buen tono muscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro ntegro, mucosa rosada ms clara que
el resto de la boca, hidratada. Paladar blando ntegro, mucosa rosada igual a la de paladar duro,

hidratada, mvil y vula central. Amgdalas no visibles, pilares ntegros, mucosa rosada, hidratada. Pared
posterior de orofarnge presente, ntegra, mucosa rosada e hidratada.
Odo: Pabellones auriculares presentes, grandes, con implantacin adecuada, buen estado de superficie,
sin lesiones aparentes, coloracin similar al resto de la cara, simtricos y sin dolor a la palpacin de
pabelln y mastoides. A la otoscopia los conductos auditivos se encuentran semipermeables, con
presencia de pelos, coloracin normal, gran cantidad de cerumen, conducto sin lesiones aparentes.
Membrana timpnica aperlado y sin lesiones aparentes. Prueba de chasquido simtrica a los 30 cm.
Prueba de Rinne positiva y simtrica a los 10 cm. Prueba de Weber negativa. Prueba de Schwabach
positiva. Prueba de Romberg no realizada a expensas de que el paciente se encontraba encamado y en
dilisis.
Cuello: A la inspeccin cuello cilndrico, con buen estado de superficie, con movimientos limitados debido
a que no pudo realizar movimientos circulares en toda su extensin y amplitud, los dems movimientos
normales, bien coordinados. A la palpacin buen tono muscular, ganglios de cuello no palpables, istmo y
lbulos de tiroides palpables y de tamao normal; pulso carotdeo homcroto y sincrnico al pulso radial,
con frecuencia de 80 lpm de buena intensidad.
Trax: A la inspeccin tipo normolneo, tipo respiratorio costal inferior, mal estado de superficie debido a
diaforesis en su pared posterior, coloracin ictrica, amplitud y simetra en movimientos respiratorios,
frecuencia respiratoria de 32 rpm. A la palpacin se presenta una amplexin simtrica en ambos
hemitrax, con buena amplitud, amplexacin superior, media e inferior, simtricas con buena amplitud,
vibraciones vocales simtricas. A la percusin presenta un sonido claro pulmonar en ambos hemitrax,
con mayor intensidad en hemitrax izquierdo. A la auscultacin se escucha un murmullo vesicular
simtrico en ambos hemitrax, transmisin de la voz simtrica en ambos hemitrax.
rea precordial: Trax simtrico, con buen estado de superficie, choque de punta no visible, no palpable
en el quinto espacio intercostal izquierdo, por dentro de la lnea media clavicular izquierda y por fuera de
la lnea paraesternal izquierda, con intensidad a la auscultacin de foco artico, tricuspideo, mitral y
pulmonar normales y con buen ritmo e intensidad, con FC de 80 lpm.
Abdomen: Globoso a expensas de lquido contenido por dilisis, estado de superficie normal con
presencia de cicatrices queloides en mesogastrio y flanco derecho, con presencia de cnula de dilisis
en fosa derecha, con color ictrico, con escasa implantacin de vello; abdomen mvil, blando y doloroso
a la palpacin profunda en regiones de mesogastrio, hipogastrio, flanco derecho y fosa ilaca derecha,
sin visceromegalias. Con 20 ruidos peristlticos por minuto, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, con
sonido mate generalizado a la percusin, sin datos de irritacin peritoneal, maniobras externas para
apndice, rin e hgado negativos.

Anlisis