AUTORIZACIN DE TRABAJOS DE RIESGO

CODIGO:

PERMISO DE TRABAJIO #:

FECHA:

OBRA:__________________________________

HORA DE INICIO:

Seccin 1

VALIDEZ HASTA:

Descripcin del Trabajo

1
AREA:

CONTRATISTA

Anlisis de Riesgos Involucrados en las tareas

Ejecutado por:

Autorizado Por

Cadas a nivel
Cadas a distintos niveles

Cadas de objetos
Radioactividad

Atropellamiento
Electrocucin

Aprisonamiento por/entre
Cortes

Derrumbes
Ruido

Asfixia

Productos Inflamables
Productos Txicos
Productos corrosivos
Derrames

Ceguera temporal por arco elctrico

Equipo de Proteccin Personal

Guantes
3

Proteccin Auditiva

Ropa Resistente a qumicos

Ropa para altas temperaturas

Mascara cara completa

Mascara media cara

Equipo de Aire Auto contenido

Protector Facial

Arneses y eslingas
EPP especifico en soldadura

Gafas

Casco de Seguridad
Otros

Verificacin de EPP y Condiciones de Herramientas

Aplicable a trabajos que generan puntos de

ignicin pudiendo generar explosin o
incendio.
No aplica en trabajos de talleres o lugares
especficos para este trabajo.

TRABAJO EN CALIENTE

Seccin 2

Altura
Arns, eslingas
Cuerdas, Ganchos
Andamios, escaleras
Estrobos de Anclaje

Elctrico
Equipo des-energizado
Bloqueo y Etiquetado
verificacin de tensin
EPP dielctricos

Espacios Confinados
Medicin de gases
Estractor/ventilador
Mnimo dos personas
Un observador

Lneas de Vida
Acordonamiento del rea

rea no Hmeda
Acordonamiento

Equipo de Autonomo
Acordonamiento

Trabajos Calientes
Equipo de soldadura

Trabajo en Excavaciones
Sealizacin

Extensiones elctricas
Manmetros, medicin

Excavacin tipo talude

Bomba remocin de agua

Extintor de PQS
Acordonamiento del rea

Equipos en buen estado

Otros:_________________

Condiciones de trabajo

REV.

N/A

Observaciones adicionales

Gases y materiales inflamables

REV. N/A

Existen trabajos cercanos que puedan

Existe la posibilidad de presencia de gases inflamables

ser afectados
(En caso afirmativo ) Existen medios de

Se tiene autorizacin expresa del jefe inmediato para

proteccin de chispas
Existe una ventilacin constante en el rea

Se ha asignado un auxiliar para un trabajo exclusivo en todo

Existe una salida / ruta de emergencia

Existe un extintor de fuego a menos de 1

Inspeccin para esmerilado y amolado

realizar este trabajo.

momento (verificar despus de 30 min.) luego de terminado el trabajo.

Esmeril posee guardas

Careta protectora

metros de distancia.

Inspeccin para oxicorte

REV.

N/A

Tanques asegurados verticalmente

Manmetros funcionan

Proteccin auditiva
Inspeccin para soldadura
Conexin a tierra en buen estado
Conexin elctrica en buen estado

Vlvulas y mangueras en buen estado

Arresta llamas en cada cilindro
EPP's
Gafas de Oxicorte
Guantes para soldar

Casco de Seguridad
Botas P/A
Disco apropiado

Cables y terminales en buen estado

EPP's

Mascarilla con filtros

Delantal de cuero

Careta de soldadura
Guantes y mangas

Casco
Mascarilla para humos metlicos

Mandil

Botas de Soldador o Polainas

SI

TRABAJO EN
EXCAVACION

Aplica para
trabajos de
excavacion de
suelo a partrir de
0,80 mts

Seccin 3

1
2

El trabajo requiere Supervisin permanente.

La distancia del acopio de material extrado a la zanja es segura

3
4

Se ha verificado que no existan grietas o desprendimientos de material?

Estn notificados los otros sectores involucrados o afectados.

5
6

Se cuenta con sealizacin adecuada para vehculos y peatones en el rea de la excavacin

Se ha establecido la distancia entre el borde de excavacin y el trfico vehicular y peatonal

7
8
9

Se dispone de apuntalamiento o entibado para excavaciones mayores a 1,5 mts

Se realiz una acometida o excavacin tipo talud segn el tipo de suelo
Se dispone bomba para remocin de agua

10

El equipo pesado a utilizar fue revisado y validado en su funcionamiento

NO

N/A

Protocolo de trabajo

Todo trabajo que se realice en espacios con

una sola entrada y salida y pueda carecer
de aire respirable
Est terminantemente prohibido intervenir
sin la Autorizacin de Trabajo, la cual slo
es vlida para una jornada de trabajo

ENTRADA EN ESPACIOS
CONFINADOS

Seccin 4

TRABAJOS ELECTRICOS

Todo trabajo que se realice en lineas de alta y baja tensin

energizados, conexin/reconeccin de equipos. Trabajos de
mantenimiento en tableros energizados.

Seccin 5

Todo trabajo se se realice a mas 1.8 metros de

altura
No aplica trabajos en plataformas fijas que eviten
cualquier riesgo de cada

TRABAJOS EN ALTURA

Seccin 6

REV.

N/A

Atmsferas explosivas / inflamables

REV. N/A

Se tiene determinado siempre un observador

El observador cuenta con medios de

Existe posibilidad de presencia de gases

inflamabes/explosivos

comunicacin.
El observador conoce los protocolos de
emergencia

La iluminacin es a prueba de explosiones.

El equipo elctrico usa energa < 24 voltios
Existe ventilacin constante

Se han realizado mediciones

Sistema de comunicacin
Radio
Verbal
Cuerda
Otro

Existen puntos de ignicin cercanos

Exposicin a altas temperaturas
El rea de trabajo se encuentra a temperatura

Sistema de ventilacin
Ventilacin Forzada

REV.

N/A

REV. N/A

mayores a 40 C
Se mantiene un plan de radiacin

Ventilacin Natural
Aire asistido

Epp's especficos para temperatura.

Aire autnomo
Otro: _____________________

El personal se relevar cada__________ minutos

Existen puntos de hidratacin cercanos

Equipos de proteccin a utilizar

Suministro de aire
Traje impermeable
1

Justifique la necesidad del trabajo:

El trabajo ser de tipo:

Mascarilla para gases

Botas impermeables.

Equipo para alumbrado

Candados & Etiquetas.

Seales de advertencia.

Otros:______________

Diagnostico en tomas
Diagnostico en equipos

Inspeccin con Instrumentos

Cambio de fusibles

Central control de Motores

Diagnostico en Paneles de Distribucin

Ropa Nomex

Botas Dielctricas

Otros
3

El EPP especifico para el trabajo

Guantes Aislantes
Otros

SI
4

Las Herramientas se encuentran en buenas condiciones?

5
6

Las herramientas son las adecuadas para el tipo de trabajo?

El trabajo ser realizado con un voltaje superior a 220 Voltios?

NO

N/A

En caso de ser afirmativo se requiere de la firma del Jefe de Mantenimiento de la responsabilidad del Trabajo
7

Para el diagnostico se requiere des - eregenizar el equipo de servicio, para el cual se debe verificar que:
Desconectados
Disyuntores abiertos

Etiquetados
Sin fusibles

Probados en Campo
Aterramiento Temporal

Chequeo de Interlock

8
Los aterrizamientos fueron removidos o el equipo fue liberado por:
Arneses, eslingas y retrctil
REV.
N/A
Cada equipo tiene su etiqueta de inspeccin

Anclaje del personal

Se ha inspeccionado el punto de anclaje

Costuras en buen estado

El sistema resiste el peso del personal que estar anclado

Seguros y ganchos en buen estado

El sistema asegura que el personal estar anclado en todo

Colocacin correcta de arns

momento

Sistemas de absorcin de cadas

Aislamiento de reas:

REV. N/A

El punto de anclaje cumple con la distancia mnima

REV.

N/A

Seales en aberturas de suelo

de seguridad
El punto de anclaje se encuentra sobre el nivel de la cintura

Existe aislamiento de prevencin contra

del operador y lo mas cercano a la posicin de trabajo.

cadas de objetos

Plataforma de elevacin

Inspeccin para Escaleras

REV.

N/A

REV. N/A

Operador de plataforma competente

La estructura en buen estado

El equipo esta en buen estado

Los peldaos son uniformes/antideslizantes

Canastilla

Sujecin de la escalera para evitar cadas

El operador y las gras estn certificados.

Uso de escalera de fibra de vidrio en caso

Canastillas en buen estado

de posible contacto elctrico

Estrobos en buen estado

Sobrepasa 1 m a su apoyo superior.

Barandas en buen estado

Constante medio de comunicacin

Sistema de anclaje de emergencia

REV. N/A

Andamios

OBSERVACIONES:

"CIERRE DEL PERMISO: La zona de trabajo y adyacentes que pudieron ser alcanzadas por las chispas, han sido inspeccionadas durante 30min y 30min despus del trabajo y no se observ ninguna anomala".
APROBADOR (EMISOR):

SOLICITANTE/EJECUTANTE:

CIERRE DEL PERMISO TRABAJO RECIBIDO

CONFORME

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

AUTORIZACIN DE TRABAJOS DE RIESGO

CODIGO:

PERMISO DE TRABAJIO #:

FECHA:

OBRA:__________________________________

HORA DE INICIO:

Seccin 1

VALIDEZ HASTA:

Descripcin del Trabajo

CONTRATISTA

Anlisis de Riesgos Involucrados en las tareas

Cadas a nivel

Cadas de objetos

Atropellamiento

Productos Inflamables

Cadas a distintos niveles

Aprisonamiento por/entre

Radioactividad
Explosin

Electrocucin
Asfixia

Productos Txicos
Productos corrosivos

Cortes

Ruido

Derrames

Ceguera temporal por arco elctrico

Equipo de Proteccin Personal

Ejecutado por:

Autorizado Por

Guantes
Ropa Resistente a qumicos

Proteccin Auditiva
Equipo de Aire Auto contenido

Mascara cara completa

Ropa para altas temperaturas

Arneses y eslingas

Mascara media cara

Protector Facial
Casco de Seguridad

EPP especifico en soldadura

Gafas

Otros

Verificacin de EPP y Condiciones de Herramientas

Altura

Elctrico
Equipo des-energizado
Bloqueo y Etiquetado
verificacin de tensin

Medicin de gases
Estractor/ventilador
Mnimo dos personas

Estrobos de Anclaje
Lneas de Vida

EPP dielctricos
rea no Hmeda

Un observador
Equipo de Autonomo

Acordonamiento del rea

Acordonamiento

Acordonamiento

Trabajos Calientes

Aplicable a trabajos que generan puntos de

ignicin pudiendo generar explosin o
incendio.
No aplica en trabajos de talleres o lugares
especficos para este trabajo.

TRABAJO EN CALIENTE

Montaje de Lneas

Equipo de soldadura
Extensiones elctricas

Equipo sin presin

Equipo sin movimiento

Manmetros, medicin
Extintor de PQS
Acordonamiento del rea

Duchas lavaojos
Acordonamiento del rea
Otros:_________________

Condiciones de trabajo

Seccin 2

REV.

N/A

Gases y materiales inflamables

REV. N/A

Existe la posibilidad de presencia de gases inflamables

(En caso afirmativo ) Existen medios de

proteccin de chispas

realizar este trabajo.

Existe una ventilacin constante en el rea

Existe una salida / ruta de emergencia

momento (verificar despus de 30 min.) luego de terminado el trabajo.

Se tiene autorizacin expresa del jefe inmediato para

Se ha asignado un auxiliar para un trabajo exclusivo en todo

Inspeccin para esmerilado y amolado

Existe un extintor de fuego a menos de 1

metros de distancia.

Esmeril posee guardas

Inspeccin para oxicorte

REV.

N/A

Tanques asegurados verticalmente

Manmetros funcionan
Vlvulas y mangueras en buen estado

Disco apropiado

Conexin elctrica en buen estado

Cables y terminales en buen estado

Arresta llamas en cada cilindro

EPP's
Gafas de Oxicorte
Guantes para soldar

Casco de Seguridad
Botas P/A

Careta protectora
Proteccin auditiva
Inspeccin para soldadura
Conexin a tierra en buen estado

Mascarilla con filtros

Delantal de cuero

EPP's
Careta de soldadura

Casco

Guantes y mangas
Mandil

Mascarilla para humos metlicos

Botas de Soldador o Polainas
SI

Aplica para
trabajos en
tuberas
presurizadas

lneas de
equipos

Observaciones adicionales

Existen trabajos cercanos que puedan

ser afectados

Seccin 3

Apertura de

Espacios Confinados

Arns, eslingas
Cuerdas, Ganchos
Andamios, escaleras

1
2

Lnea / Equipo totalmente drenados?

Lnea / Equipo Despresurizado?

3
4

Lnea / Equipo Fsicamente Identificado como fuera de uso?

Se le informo al ejecutarse la ubicacin de la ducha y/o equipo lava ojos?

5
6
7

Se efectuaron mediciones de concentracin del Producto?

Se le Informo al ejecutante las rutas de evacuacin?
las Vlvulas Fueron Bloqueadas?

NO

N/A

Protocolo de trabajo
Se tiene determinado siempre un observador

Todo trabajo que se realice en espacios con

una sola entrada y salida y pueda carecer
de aire respirable
Est terminantemente prohibido intervenir
sin la Autorizacin de Trabajo, la cual slo
es vlida para una jornada de trabajo

ENTRADA EN ESPACIOS
CONFINADOS

Seccin 4

TRABAJOS ELECTRICOS

Todo trabajo que se realice en lineas de alta y baja tensin

energizados, conexin/reconeccin de equipos. Trabajos de
mantenimiento en tableros energizados.

Seccin 5

Todo trabajo se se realice a mas 1.8 metros de

altura
No aplica trabajos en plataformas fijas que eviten
cualquier riesgo de cada

TRABAJOS EN ALTURA

Seccin 6

REV.

N/A

Atmsferas explosivas / inflamables

Existe posibilidad de presencia de gases

REV. N/A

El observador cuenta con medios de

comunicacin.

inflamabes/explosivos
La iluminacin es a prueba de explosiones.

El observador conoce los protocolos de

emergencia

El equipo elctrico usa energa < 24 voltios

Existe ventilacin constante

Se han realizado mediciones

Existen puntos de ignicin cercanos

Sistema de comunicacin
Radio
Verbal
Cuerda
Otro
Sistema de ventilacin

Exposicin a altas temperaturas

El rea de trabajo se encuentra a temperatura
mayores a 40 C

REV.

N/A

Ventilacin Forzada
Ventilacin Natural

Se mantiene un plan de radiacin

Epp's especficos para temperatura.

Aire asistido
Aire autnomo

Existen puntos de hidratacin cercanos

El personal se relevar cada__________ minutos

REV. N/A

Otro: _____________________
Equipos de proteccin a utilizar
Suministro de aire
Traje impermeable

Mascarilla para gases

Candados & Etiquetas.

Justifique la necesidad del trabajo:

El trabajo ser de tipo:

Botas impermeables.
Seales de advertencia.

Equipo para alumbrado

Otros:______________

Diagnostico en tomas

Inspeccin con Instrumentos

Central control de Motores

Diagnostico en equipos
Otros

Cambio de fusibles

Diagnostico en Paneles de Distribucin

Ropa Nomex

Botas Dielctricas

El EPP especifico para el trabajo

Guantes Aislantes
Otros
SI

4
5

Las Herramientas se encuentran en buenas condiciones?

Las herramientas son las adecuadas para el tipo de trabajo?

El trabajo ser realizado con un voltaje superior a 220 Voltios?

NO

N/A

En caso de ser afirmativo se requiere de la firma del Jefe de Mantenimiento de la responsabilidad del Trabajo
7

Para el diagnostico se requiere des - eregenizar el equipo de servicio, para el cual se debe verificar que:
Desconectados
Disyuntores abiertos

Etiquetados
Sin fusibles

Probados en Campo
Aterramiento Temporal

Chequeo de Interlock

8
Los aterrizamientos fueron removidos o el equipo fue liberado por:
Arneses, eslingas y retrctil
REV.
N/A
Cada equipo tiene su etiqueta de inspeccin

Anclaje del personal

Se ha inspeccionado el punto de anclaje

Costuras en buen estado

El sistema resiste el peso del personal que estar anclado

Seguros y ganchos en buen estado

El sistema asegura que el personal estar anclado en todo

Colocacin correcta de arns

momento

Sistemas de absorcin de cadas

Aislamiento de reas:

REV. N/A

El punto de anclaje cumple con la distancia mnima

REV.

N/A

Seales en aberturas de suelo

de seguridad
El punto de anclaje se encuentra sobre el nivel de la cintura

Existe aislamiento de prevencin contra

del operador y lo mas cercano a la posicin de trabajo.

cadas de objetos

Plataforma de elevacin

Inspeccin para Escaleras

REV.

N/A

REV. N/A

Operador de plataforma competente

La estructura en buen estado

El equipo esta en buen estado

Los peldaos son uniformes/antideslizantes

Canastilla

Sujecin de la escalera para evitar cadas

El operador y las gras estn certificados.

Uso de escalera de fibra de vidrio en caso

Canastillas en buen estado

de posible contacto elctrico

Estrobos en buen estado

Sobrepasa 1 m a su apoyo superior.

Constante medio de comunicacin

Barandas en buen estado

Sistema de anclaje de emergencia

Andamios

REV. N/A

OBSERVACIONES:

"CIERRE DEL PERMISO: La zona de trabajo y adyacentes que pudieron ser alcanzadas por las chispas, han sido inspeccionadas durante 30min y 30min despus del trabajo y no se observ ninguna anomala".
APROBADOR (EMISOR):

SOLICITANTE/EJECUTANTE:

CIERRE DEL PERMISO TRABAJO RECIBIDO

CONFORME

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA