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Traitement chirurgical du pneumothorax


spontan
F. Pons, J.-P. Arigon, O. Chapuis, C. Renaud, R. Jancovici, M. Dahan
Le pneumothorax spontan peut tre primaire (survenant sur un poumon sain) ou secondaire (survenant
sur un poumon avec une pathologie sous-jacente). Il est caractris par le risque de rcidive. Le traitement
chirurgical est indiqu en cas de pneumothorax persistant aprs drainage, en cas de pneumothorax
rcidivant, ds la premire rcidive, ou en cas de pneumothorax bilatral. Le geste chirurgical consiste
rsquer ventuellement certaines des zones bulleuses et surtout provoquer une symphyse pleurale.
Cette symphyse peut tre obtenue soit par pleurectomie partielle, soit par irritation chimique et/ou
mcanique de la plvre. Ce traitement chirurgical peut tre effectu soit par thoracotomie, soit par
chirurgie thoracoscopique vidoassiste qui est maintenant la technique la plus couramment utilise pour
le pneumothorax spontan primaire.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Pneumothorax spontan ; Chirurgie thoracique vidoassiste ; Pleurectomie ; Avivement pleural ;
Symphyse pleurale

Plan
Introduction

Principes et indications thrapeutiques


Principes de traitement
Indications du traitement chirurgical

1
1
2

Principes du traitement chirurgical


Gestes raliser
Voie dabord

2
2
2

Techniques par chirurgie thoracique vidoassiste


Dispositif opratoire
Temps opratoires de la technique davivement pleural
Technique de la pleurectomie
Technique de symphyse par irritation chimique au nitrate
dargent
Pneumothorax catamnial

3
3
4
5

Techniques par thoracotomie axillaire


Installation
Matriel
Temps opratoires

9
9
9
9

6
9

Traitement chirurgical du pneumothorax spontan secondaire 11


Suites opratoires

11

Conclusion

11

Introduction
Le pneumothorax est dfini comme la prsence dair dans
lespace pleural. Il peut tre traumatique (plaie, traumatisme
ferm, iatrogne) ou spontan . On distingue parmi les
pneumothorax spontans :
le pneumothorax spontan primaire survenant chez un
patient sans pathologie pulmonaire sous-jacente connue,
Techniques chirurgicales - Thorax

intressant surtout les adolescents et les jeunes adultes. Il est


d la rupture de petites lsions bulleuses ou blebs, qui ne
sont cependant pas constamment retrouves (75 100 % des
cas selon les tudes). [22, 30] Son volution naturelle est
marque par le risque de rcidive dont la probabilit varie
entre 16 et 57 % avec une moyenne de 30 % ; [31]
le pneumothorax spontan secondaire survient chez un
patient avec une pathologie pulmonaire sous-jacente dont la
plus frquente est la bronchopneumopathie chronique
obstructive. Il est d le plus souvent la rupture de bulle
emphysmateuse, mais peut aussi tre la consquence de
rupture alvolaire. Il est souvent mal tolr. Son volution est
marque par un taux de rcidive plus important, de lordre de
40 % ;
le pneumothorax catamnial survient chez les femmes de 30
40 ans dans les 2 3 jours suivant le dbut de la menstruation. La pathogense reste discute ; il pourrait tre d soit
des localisations pleurales dendomtriose, soit au passage
dair travers des orifices diaphragmatiques congnitaux
(diaphragme poreux) ou provoqus par lendomtriose. [1, 12]
Il est souvent rcidivant.

Principes et indications
thrapeutiques
Principes de traitement
Buts
Les buts du traitement sont dobtenir une rexpansion
pulmonaire complte, de traiter ventuellement la cause et de
prvenir la rcidive.

42-455 Traitement chirurgical du pneumothorax spontan

Mthodes
Les mthodes de traitement sont trs diverses selon les
quipes et la spcialit du mdecin prenant en charge le patient
(pneumologue, urgentiste, ranimateur, chirurgien thoracique...) :
mise au repos et simple observation ;
exsufflation laiguille ;
drainage pleural ;
thoracoscopie mdicale : elle est ralise par un pneumologue, sous anesthsie locale, avec insufflation dair pour
permettre lexposition. La symphyse pleurale est provoque
par linstillation de talc. Le taux de rcidive varie de 7
15 %. [9, 16] Cette mthode a pour inconvnient de ne pas
toujours permettre un geste complet au niveau des bulles ou
dventuelles adhrences. Linstillation de talc peut encourir
le reproche de la mise en place de corps tranger dans la
cavit pleurale chez un patient jeune, et ceci pour une
affection bnigne. La symphyse pleurale ainsi obtenue est
non homogne mais avec des zones dadhrences trs serres
qui sont source de difficults importantes si lon est amen
raliser une thoracotomie chez ces patients jeunes dont
certains dvelopperont plus tard une pathologie pulmonaire.
On a pu galement rapporter quelques insuffisances respiratoires aigus aprs talcage ; [9, 23, 29]
traitement chirurgical : il est assur par un chirurgien
thoracique chez un patient sous anesthsie gnrale avec une
intubation slective par une sonde double courant qui
permettra lexclusion du poumon.

Indications du traitement chirurgical

Principes du traitement
chirurgical
Gestes raliser
Exploration
Un temps dexploration et de libration dventuelles
adhrences.

Traitement des lsions bulleuses


Un traitement ventuel des lsions bulleuses retrouves ; le
caractre systmatique de ce geste est discut ; lexrse de
toutes les lsions bulleuses nest pas ncessaire ; pour beaucoup
dauteurs, cependant, la rsection du sommet o se situent le
maximum de lsions bulleuses est quasi systmatique ; [20] pour
dautres auteurs lexrse de lsions bulleuses est inutile et ne
diminue pas le taux de rcidive. [28]

Symphyse pleurale
Geste visant provoquer une symphyse pleurale ; deux
techniques sont utilises.
Avivement pleural
Dcrit par Tyson ds 1941, [34] il consiste irriter la plvre
afin de favoriser une raction inflammatoire qui provoquera
une symphyse. Cette irritation pleurale peut tre chimique
et/ou mcanique :
chimique par instillation de produits irritants tels que le talc
(avec les mmes inconvnients que pour une thoracoscopie
mdicale), le nitrate dargent, liode, etc. ;
mcanique par abrasion de la plvre paritale en la frottant
pour crer cette mme raction inflammatoire.
Pleurectomie

Pneumothorax persistant malgr le drainage.


Pneumothorax rcidivant (ds la 1re rcidive)
Pneumothorax bilatral
Premier pisode de pneumothorax (impratifs socioprofessionnels)

Telle que la rapporte Gaensler ds 1956 [13] (dcrite


lorigine pour redonner laptitude au vol aux pilotes de lUS Air
Force), elle consiste enlever, en utilisant lespace extrapleural,
toute la plvre paritale, lexclusion, bien sr, des plvres
diaphragmatique et mdiastine, quil serait difficile et dangereux
de vouloir enlever. Des pleurectomies partielles (apicales ou en
bande) peuvent galement tre pratiques.
Pleurectomie ou avivement ?

Pneumothorax spontan primaire


Un geste chirurgical est propos :
pour les pneumothorax dont la rexpansion ne peut tre
obtenue par les moyens simples de drainage ;
pour les pneumothorax rcidivants et le consensus est acquis
pour proposer un geste ds la premire rcidive ; [3, 8]
pour les pneumothorax survenant successivement de chaque
ct (bilatral mtachrone) en raison du risque de survenue
dun rare mais gravissime pneumothorax bilatral synchrone ;
il est habituel de symphyser dabord le dernier ct qui sest
dcoll ;
une symphyse pleurale peut tre propose ds le premier
pisode, soit de principe pour certains auteurs, [25] soit,
surtout, en fonction des desiderata professionnels ou sociaux
de certains patients (voyageur, pilote, parachutiste, tudiant
devant passer des examens, etc ...) ; [20] certains auteurs ont
mme avanc des arguments conomiques en faveur de ce
traitement ds le premier pisode arguant que cette attitude
systmatique coterait moins cher que des hospitalisations
rptes pour drainage pleural. [32, 33]

Pneumothorax spontan secondaire


Un geste est propos ds le premier pisode tant donn
le risque lev de rcidive et le caractre souvent mal tolr
dun pneumothorax sur ces terrains fragiles ; si ltat gnral
du patient le permet, un geste chirurgical est prfr, sinon
un geste plus simple de talcage sous anesthsie locale est
ralis.

Il sagit dun trs ancien dbat. Dans les trs nombreuses


sries publies, le taux de rcidive est sensiblement le mme
pour les pleurectomies et les avivements. [10, 15] Ds 1968,
Clagett [7] avait condamn trs fermement la pleurectomie en
lui reprochant dtre responsable dun plus grand taux dhmothorax postopratoire et de rendre trs difficile toute intervention thoracique ultrieure en supprimant lespace extrapleural.
La symphyse provoque par la pleurectomie semble plus
prcoce et, peut-tre plus solide, ce qui la fait prfrer par
certaines quipes pour le traitement du pneumothorax des
pilotes de chasse. [6, 20, 21] Aucune tude scientifique na
vraiment prouv ceci avec certitude, le choix entre les deux
techniques tant souvent question dcole. Il est indniable que
lavnement de la chirurgie thoracique vidoassiste a fait
pencher la balance en faveur de lavivement, tant donn le
caractre long et fastidieux de la pleurectomie lorsquelle est
ralise en vido.

Voie dabord
Thoracotomie
Elle a t la voie initialement utilise.
Tyson ralisait un avivement par thoracotomie latrale.
Gaensler utilisait cette mme voie pour raliser une pleurectomie. En 1976, Becker [4] a propos une minithoracotomie
axillaire qui a t depuis la voie le plus gnralement utilise
jusqu lavnement de la chirurgie thoracique endoscopique. [10]
La minithoracotomie axillaire se fait sans section musculaire,
est peu visible et plus esthtique ; elle donne un bon jour sur
Techniques chirurgicales - Thorax

Traitement chirurgical du pneumothorax spontan 42-455

lapex o se situe lessentiel des lsions bulleuses ; elle a


linconvnient de donner un jour limit sur lensemble de la
cavit thoracique et tout particulirement sur le diaphragme.
La thoracotomie latrale dans le 5e espace intercostal (postrolatrale ou latrale pure) a lavantage de permettre une
meilleure exposition de la cavit pleurale en cas de lsions
bulleuses situes sur le lobe infrieur et de bien exposer le
diaphragme
Quelle voie choisir si lon opte pour une thoracotomie ?
La voie axillaire reste la voie de premire intention pour le
traitement du pneumothorax spontan primaire chez lhomme
si lon choisit de raliser une thoracotomie (ses indications ont
donc beaucoup diminu puisque ces patients sont actuellement
le plus souvent traits par chirurgie thoracique vidoassiste).
La thoracotomie latrale est utilise pour les pneumothorax
secondaires (o les lsions bulleuses sont plus dissmines),
pour les pneumothorax chez la femme (afin de pouvoir examiner le diaphragme en cas de pneumothorax catamnial), et pour
la conversion dune thoracoscopie en thoracotomie si le patient
a t mis en position bras pendant.

Chirurgie thoracique vidoassiste (CTVA)


Elle sest dveloppe partir de 1990.
Kleinmann et Lvy ont t les premiers proposer une
technique de pleurectomie par voie extrapleurale par CTVA. [18]
Par la suite, des techniques de pleurectomie et davivement par
CTVA semblables celles ralises par thoracotomie classique
ont t dcrites.
De nombreuses sries, avec maintenant un recul assez important, ont t rapportes confirmant lefficacit de ces techniques
par CTVA. Le taux de complications et de rcidives initialement
plus lev que celui obtenu par thoracotomie tend devenir
identique avec encore cependant dans certaines sries un taux
de rcidive un peu plus lev. [5, 14, 20, 26]

Traitement du pneumothorax bilatral


La survenue de plusieurs pneumothorax de chaque ct ou
des conditions particulires daptitude peuvent imposer une
symphyse des deux cts. Ceci peut se faire en deux temps
chirurgicaux quelques semaines dintervalle. Cela peut aussi se
faire dans le mme temps opratoire avec comme voie dabord :
une sternotomie ou deux thoracotomies qui ont t rapportes mais qui ne le sont plus gure compte tenu de leur
caractre assez invasif ; [17]
un abord thoracoscopique successif dans le mme temps
opratoire (en retournant le patient au cours de lintervention
pour aborder le deuxime ct) : il a t utilis par plusieurs
auteurs et naugmente pas la morbidit. [2, 19] Cet abord
bilatral dans le mme temps opratoire a galement t
propos sur un patient en dcubitus dorsal sans modification
de linstallation ; [35]
un abord thoracoscopique des deux cavits pleurales par le
ct droit chez un patient en dcubitus dorsal en passant
dans lespace prpricardique (technique inspire de labord
thoracoscopique du thymus) : cet abord a pu tre propos
rcemment par une quipe. Mais il sagit dune courte srie
sans recul important. [36]
Nous envisagerons successivement :
les techniques par chirurgie thoracique vidoassiste qui sont
maintenant devenues les techniques de rfrence (technique
davivement pleural, technique de pleurectomie, technique
dirritation par nitrate dargent) ;
la technique par thoracotomie axillaire ;
les particularits de cette technique pour les pneumothorax
spontans secondaires.

Techniques par chirurgie


thoracique vidoassiste
Dispositif opratoire
Il est identique celui dun geste de chirurgie thoracique
classique.
Techniques chirurgicales - Thorax

Figure 1.

Installation et position des trocarts pour une thoracoscopie.

Anesthsie
Anesthsie gnrale avec intubation slective par une sonde
double courant de type Carlens indispensable pour exclure le
poumon et permettre une exploration facile et complte de la
cavit.

Installation du patient (Fig. 1)


Le patient est en position de thoracotomie : dcubitus latral,
billot, bras pendant (le bras relev comme pour une thoracotomie axillaire gnerait la mobilisation de loptique et des
instruments qui viennent buter dessus). Les champs sont
disposs comme pour une thoracotomie. La position bras
pendant fait que, en cas de ncessit, la conversion se fera par
une petite thoracotomie latrale.
Loprateur est dans le dos du patient avec un aide ses cts
et le moniteur vido en face de lui. Les instruments sont sur
une table-pont avec linstrumentiste ct de cette table ou en
face de loprateur ct du moniteur vido. Une bote de
thoracotomie est dans la salle.

Matriel ncessaire
Matriel vido : un optique direct de 10 mm.
Des trocarts de 10/12 mm pour lintroduction de loptique et
des instruments : il peut sagir de trocarts usage multiple ou
usage unique (trocarts thoraciques simples sans dispositif
dtanchit). Il faut noter quun seul trocart, celui par o est
introduit loptique, est rellement indispensable. Les instruments peuvent tre introduits directement sans trocart dans
les deux autres orifices (il ny a pas dimpratif carcinologique
qui interdise ce passage direct).
Les instruments :
C non spcifiques : il est tout fait possible de rentrer
directement un instrument classique dont on a besoin pour
un geste particulier (grosse pince pour saisir le poumon, ou
pince courbe pour aborder une zone daccs difficile). Une
pince de Duval courbe est souvent trs utile (Fig. 2) ;
C endoscopiques : on doit disposer dune pince pour saisir le
poumon, de ciseaux (dont lusage ne sera pas systmatique), ventuellement de tampon mont (boulette)

42-455 Traitement chirurgical du pneumothorax spontan

Figure 2.

Matriel de base (A C).

pour faciliter lexposition. Lutilisation dun dispositif


dirrigation-aspiration nest pas systmatique mais est
parfois ncessaire (hmorragie, recherche dune fuite...) ;
C agrafeuses mcaniques endoscopiques pour les exrses de
bulle ; il existe plusieurs modles de taille variable : les
pinces de 45 mm (chargeur bleu) sont les plus couramment
utilises. Leur introduction ncessite un trocart de 12 mm.
Les pinces de 60 mm sont gnralement difficiles
manuvrer dans le thorax du fait de leur longueur ;
C matriel pour lavivement : de nombreux dispositifs ont pu
tre proposs :
une simple compresse ;
des lments abrasifs divers (grattoir chirurgical, ponges
rcurer ...) ont pu tre proposs ; on peut leur reprocher dtre des dispositifs qui nont pas t conus pour
tre placs dans une cavit thoracique ; dautre part, il a
t montr que lavivement mme la compresse favorisait le dveloppement de granulome dans la plvre
paritale ; [11]
nous utilisons pour frotter un treillis de polyglactine 910
(Vicryl) grosse maille qui permet dirriter suffisamment et qui a lavantage dtre rsorbable, supprimant
ainsi cet inconvnient de laisser des dbris dans la
plvre ;
des dispositifs mcaniques divers (couvillon, brosse
rotative, petite brosse en plastique) ont pu galement
tre proposs [24] (Fig. 3) ;
quel que soit le dispositif utilis, il doit ltre au moyen
dun instrument qui permettra de le tenir fermement et
datteindre toute la plvre paritale ; on peut donc
utiliser une tige avec boulette, une pince endoscopique

Figure 3. Matriel pour lavivement (A D).

droite ou lgrement courbe, voire un instrument non


endoscopique type pince de Duval ou pince calcul
biliaire (Fig. 3) ;
avec le treillis de Vicryl nous fabriquons un tampon en
le liant soit sur une pince endoscopique simple, soit sur
un palpateur (Fig. 3).

Temps opratoires de la technique


davivement pleural
Disposition des orifices (Fig. 1)
Trois orifices de 10 mm sont ncessaires pour introduire les
instruments et pour permettre de changer la camra de place ;
le premier (A) est plac en arrire de la pointe de lomoplate
au niveau du 5e ou 6e espace intercostal ;
le deuxime et le troisime sont mis sous contrle de la vue :
lun antrieur (B) dans le mme espace (pour viter de lser
plusieurs nerfs intercostaux) sur la ligne axillaire antrieure et
lautre (C) dans le 8e ou 9e espace, un peu en avant de la
ligne axillaire moyenne au ras du diaphragme.

Temps dexploration
Il se fait avec loptique dans lorifice A : dans les deux autres
orifices sont introduits un palpateur et une pince pour saisir le
poumon (soit une pince endoscopique, soit aprs ablation du
trocart une pince type Duval).
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Traitement chirurgical du pneumothorax spontan 42-455

Figure 4.

Exposition et exploration de lapex (A, B).

saillir les espaces intercostaux lintrieur vers le tampon


(Fig. 6A). Le frottement doit tre suffisamment nergique
jusqu obtenir un piquet hmorragique.
Loptique est ensuite plac en C ce qui donne la meilleure
vision sur logive de la cavit thoracique et le frottement est fait
en utilisant les orifices B puis A (Fig. 6B et 6C). Enfin, loptique
est mis en B et le frottement fait par A et C. Cette permutation
de loptique et des tampons dans les trois orifices doit permettre
dviter de laisser une zone aveugle qui chapperait
lavivement. Il est ainsi ncessaire de frotter :
le sommet ;
les faces antrieure, postrieure et axillaire ;
la coupole diaphragmatique et les culs-de-sac costodiaphragmatiques qui sont beaucoup mieux vus que par thoracotomie
(Fig. 6D).
Le frottement de la plvre mdiastinale ou de la plvre pulmonaire nest pas systmatique.
On doit obtenir la fin de lavivement une plvre sanguinolente de manire homogne ( rose sanglante ).

Il faut vrifier la qualit de lexclusion pulmonaire et au


besoin demander lanesthsiste daspirer dans la bronche pour
parfaire laffaissement du poumon (il faut souvent savoir
attendre quelques minutes aprs lintroduction de loptique
pour obtenir un poumon bien affaiss).
Lexploration de toute la cavit permet daspirer un panchement pleural et de reprer et sectionner dventuelles dadhrences. Ces brides parfois charnues et volontiers hmorragiques
seront sectionnes aprs coagulation. La libration de toutes les
adhrences est prfrable car elle permettra une rexpansion
homogne du poumon, gage dun meilleur rsultat. Chez la
femme, un examen soigneux du diaphragme, en particulier au
niveau des culs-de-sac costodiaphragmatiques, recherche la
prsence dventuels orifices que lon peut observer dans les
pneumothorax catamniaux.
La recherche des bulles impose la mobilisation du poumon
avec une pince pour examiner toutes ses faces. Cette recherche
est oriente par le scanner propratoire qui est pour nous
systmatique, mais ceci nest pas admis par tous les auteurs. [27]
Il faut en particulier bien explorer le sommet o elles sigent le
plus souvent. Une pince introduite en B saisit le poumon prs
du sommet pour exposer les faces en tournant le poumon sur
lui-mme, en particulier pour bien exposer la face mdiastinale
(Fig. 4) qui est souvent difficile bien voir et il peut tre
ncessaire, pour lexposer, de mettre loptique dans lorifice C et
de saisir le poumon avec une pince en A. Cette recherche peut
aussi tre facilite en demandant lanesthsiste de rexpandre
doucement le poumon.

Mise en place des drains

.1

Deux drains de calibre 28 sont mis en place sous contrle de


loptique plac en A : lun dans lorifice antrieur B pouss vers
le cul-de-sac diaphragmatique postrieur, lautre dans lorifice
infrieur C pouss vers le sommet.
Aprs rexpansion du poumon sous contrle de la vue,
lorifice A est ferm par un point en X profond assurant une
bonne tanchit et par un point sur la peau.

Traitement des lsions bulleuses


Il est fonction des donnes de lexploration et des habitudes
des quipes. Frquemment, est ralise une exrse du sommet
qui porte le maximum de lsions bulleuses. La bulle (ou la zone
dystrophique) est saisie par une pince situe en B qui met le
parenchyme en traction et une agrafeuse endoscopique est
introduite par C et applique sur du parenchyme sain juste
au-dessous de la zone dystrophique. En faisant tourner la pince
sur elle-mme on vrifie la zone dapplication. Aprs agrafagesection, il faut vrifier la ligne dagrafes puis saisir avec la pince
B la portion qui se dtache de manire prparer la deuxime
application. Lablation dune portion de parenchyme pulmonaire ncessite au minimum deux et parfois trois applications
(une pince et deux chargeurs supplmentaires) (Fig. 5).
En cas de doute sur lefficacit de lagrafage ou en cas de
suspicion dune fuite arique importante, la pneumostase sera
vrifie par linstillation deau en demandant lanesthsiste
une rexpansion contrle.

Avivement pleural
Loptique est en A. Le tampon mont de Vicryl est introduit
par lorifice B, puis par lorifice C. Loprateur frotte toutes les
zones visibles vers le haut et vers le bas en appliquant sa main
gauche sur le thorax pour bien sentir ce frottement et faire
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Technique de la pleurectomie
Une pleurectomie apicale est ralise partir de la 3e ou 4e
cte. Loptique est en A. Une pince est introduite par lorifice B
et les ciseaux coagulateurs par lorifice infrieur C. La plvre
paritale va tre coagule et incise sur laxe de la cte choisie
jusquau prioste. La plvre est saisie par la pince, puis de la
pointe des ciseaux recourbe vers le haut est amorc le dcollement utilisant lespace extrapleural en sefforant de ne pas
perforer la plvre. Une fois amorc, le dcollement va tre
pouss soit de la pointe des ciseaux, soit au tampon mont,
moins agressif, de bas en haut en cheminant toujours dans
lespace extrapleural et en assurant pas pas lhmostase par
coagulation des diffrents points de saignement sur le fascia
endothoracique. Ce dcollement se fait en gnral trs simplement, mais il est parfois plus dlicat lorsque la plvre est trs
fine. Une fois la plvre dcolle sur la face antrieure, axillaire
et postrieure et au sommet, elle est recoupe au ciseau en
arrire au niveau des articulations costovertbrales (en prenant
soin de ne pas lser les nerfs sympathiques) au sommet et en
avant environ 1cm de la plvre mdiastine au-dessus des
vaisseaux mammaires. Aprs extraction de cette plvre,
lhmostase est nouveau vrifie avec soin sur toute la zone
de pleurectomie (Fig. 7).

42-455 Traitement chirurgical du pneumothorax spontan

Figure 5.

Rsection de lapex (A D).

Figure 6. Avivement au tampon mont (A D).

Plus rarement, est ralise une pleurectomie paritale : aprs


avoir ralis la pleurectomie apicale, la partie infrieure est
galement enleve en sarrtant en arrire au niveau du sympathique et de lazygos, en avant au-dessus du pdicule mammaire
interne et en bas au niveau du cul-de-sac costodiaphragmatique.
Le diaphragme est seulement aviv.

Technique de symphyse par irritation


chimique au nitrate dargent
Installation du patient en dcubitus latral, bras pendant.
Par rapport la technique classique dcrite plus haut, deux
orifices sont seulement ncessaires et le chirurgien est en avant
du patient.

Ralisation dun premier orifice de thoracoscopie au niveau


du 6e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne (orifice
C). Exploration de la cavit thoracique. Le 2e orifice de thoracoscopie se fait sous contrle de la vue au niveau du 4e espace
intercostal sur la ligne axillaire antrieure (orifice B).
La vaporisation de nitrate dargent se fait en fin dintervention, aprs exrse de bulles et libration du ligament triangulaire si ncessaire. Le matriel utilis est un Duplocath de
25 cm de longueur (Fig. 8) dont lextrmit distale est manipule lintrieur de la cavit thoracique laide dun angle droit.
Au niveau dun des deux orifices est branch une seringue de
20 ml de nitrate dargent 1 % (celui-ci doit tre conserv 4
et labri de la lumire), sur lautre orifice est connecte une
Techniques chirurgicales - Thorax

Traitement chirurgical du pneumothorax spontan 42-455

Figure 6.

Figure 7.
Techniques chirurgicales - Thorax

(Suite) Avivement au tampon mont (A D).

Pleurectomie (A D).

42-455 Traitement chirurgical du pneumothorax spontan

Figure 7.

(Suite) Pleurectomie (E K).

Techniques chirurgicales - Thorax

Traitement chirurgical du pneumothorax spontan 42-455

Figure 8.

Symphyse au nitrate dargent (A D).

tubulure Duploject spray qui est relie un gnrateur de


spray avec prise dair. Environ quatre seringues (80 ml) de
nitrate dargent sont vaporises en spray sur toute la plvre
paritale grce un mouvement de balayage imprim lextrmit du Duplocath.
La paroi thoracique et le poumon sont rincs leau avec une
seringue de 50 ml embout conique jusqu obtention dun
liquide clair qui est aspir.
Mise en place dun drain antrieur de Monaldi au sommet
qui est maintenu par la rexpansion pulmonaire. Le drain
postrieur est gliss dans la gouttire costovertbrale. Un point
en U de fil tress de type Flexidne est pos pour la fermeture
aprs ablation des drains.

Pneumothorax catamnial
Lexploration doit rechercher avec soin des lsions dendomtriose sur les plvres paritale et viscrale et des orifices au
niveau du diaphragme ; les foyers dendomtriose seront enlevs
et les orifices seront ferms. Cette fermeture peut se faire soit
par un point simple en utilisant un porte-aiguille endoscopique,
soit par application sur le diaphragme dune pince endoscopique enlevant le ou les orifices ou les lsions dendomtriose. En
cas de difficult, une petite thoracotomie centre sur la lsion
dans le 7e ou 8e espace intercostal aide raliser ce geste tout
en restant sous contrle vido. [1]

Techniques par thoracotomie


axillaire
Installation
Dcubitus latral, billot, bras relev et fix de manire
exposer le creux axillaire.
Techniques chirurgicales - Thorax

Matriel
Instruments classiques de chirurgie thoracique.
Matriel pour lavivement : la main pouvant tre introduite
dans le thorax, il est inutile dutiliser une pince et lon frotte
directement la main avec la compresse ou le voile de Vicryl.

Temps opratoires
Incision
Elle est faite dans le creux axillaire entre le grand pectoral et
le grand dorsal au bord suprieur de la 4e cte sans pousser trop
loin en arrire pour ne pas risquer de lser le nerf du grand
dentel ; ce niveau, les plans musculaires sont limits aux
digitations du grand dentel qui ne sont pas sectionnes mais
simplement dissocies en cheminant vers le bord suprieur de
la cte ; le thorax est ouvert par section au bistouri lectrique
au bord suprieur de la cte en poussant louverture en arrire
et en avant au-del des limites de lincision cutane ; la taille de
lincision doit permettre dadmettre la main ; lexposition est
faite par mise en place dun carteur de Tuffier (Fig. 9).

Exploration
Cette incision donne un bon jour sur lapex, le lobe suprieur
et la scissure mais donne un jour plus limit sur le lobe
infrieur et surtout sur le diaphragme ; on apprcie lexistence
de bulles et dadhrences qui seront sectionnes sous contrle
de la vue ce qui nest pas toujours ais.

Traitement des bulles


Lexrse de bulles au sommet se fait en saisissant ce sommet
par une pince triangulaire et en appliquant une agrafeuse
linaire classique (Fig. 10) chargeur bleu et la section est faite
au bistouri lame froide le long de la pince laisse en place. On

42-455 Traitement chirurgical du pneumothorax spontan

Figure 9.

Figure 10.

Rsection de bulles (A, B).

peut galement utiliser une agrafeuse linaire coupante classique, voire une agrafeuse endoscopique.
Lexrse de lapex ou des bulles peut se faire de manire
conventionnelle en appliquant une ou deux pinces dlimitant
la zone enlever, en sectionnant au bistouri le long de la

10

Thoracotomie axillaire (A D).

pince et en assurant lhmostase et la pneumostase par un


surjet aller-retour de fil rsorbable 3/0.
Il est toujours prfrable de raliser ces manuvres dagrafage
et de suture sur un parenchyme lgrement gonfl.
Techniques chirurgicales - Thorax

Traitement chirurgical du pneumothorax spontan 42-455

Aprs rsection des bulles du sommet, certains auteurs


pratiquent systmatiquement une section du ligament triangulaire, ce qui pourrait diminuer les risques de bullage prolong
en permettant une meilleure rhabitation apicale.

Avivement pleural
La main de loprateur est introduite dans la cavit pleurale
et le frottement au filet de Vicryl est assur avec nergie sur la
totalit de la plvre paritale et diaphragmatique ainsi que sur
la plvre mdiastine ; la plvre viscrale peut aussi tre frotte.
On vrifie ensuite le suintement hmorragique en sachant
cependant que de grandes zones de plvre paritale (en particulier le long de la ligne axillaire moyenne) ne sont pas du tout
visibles par cette voie (Fig. 9).

Pleurectomie apicale
Elle est faite en partant de la partie haute de la thoracotomie. La plvre est saisie avec une pince et dcolle de la
pointe des ciseaux afin de pntrer dans lespace extrapleural. Une fois le dcollement amorc, il est prolong au doigt
ou au tampon mont, ce qui permet de dcoller assez
rapidement cette plvre jusquau sommet. Elle est ensuite
recoupe aux ciseaux au ras des vertbres et du mdiastin.
Lhmostase de cette zone de dcollement doit tre faite
avec soin.

Cette exrse se fait selon les mmes techniques en utilisant


les agrafeuses linaires coupantes endoscopiques ou non
endoscopiques. Cependant, lorsque le parenchyme o va porter
lagrafage semble vanescent et de mauvaise qualit, il est
possible dappuyer lagrafage sur des bandelettes afin damliorer
larostase. Ces bandelettes sont commercialises sous forme de
fourreaux adapts chaque type de pince classique ou endoscopique. Ces fourreaux existent en matriel rsorbable ou non
rsorbable (pricarde bovin ou polyttrafluorothylne, Gore).
Une tude semble suggrer une plus grande efficacit du
polyttrafluorothylne qui a, de plus, lavantage de ne pas
introduire de matriel dorigine animale. [27] Un nouveau
matriel rsorbable (Seamguard bioabsorbable) est commercialis depuis peu (Fig. 11C).
Technique dutilisation de ces bandelettes (Fig. 11) :
pour les agrafeuses linaires coupantes non endoscopiques,
une bandelette est enfile sur chaque mors de la pince et
aprs agrafage il est possible de rutiliser les autres faces de la
bandelette mais il faut alors les solidariser en utilisant des
fils ;
pour les agrafeuses linaires endoscopiques, il existe un
systme un peu diffrent et dutilisation un peu plus complexe. Les mors de la pince sont chausss ; aprs agrafage, et
avant douvrir la pince, une traction sur les fils va permettre
de librer lexcdent et de rcuprer le fourreau qui peut
ventuellement tre aussi rutilis en le fixant avec des fils.
Lavivement et la pleurectomie sont faits de la mme manire.

Mise en place des drains


Deux drains (ou un seul) sont mis en place sortant par deux
contre-incisions au niveau de la base.

Traitement chirurgical
du pneumothorax spontan
secondaire
Le choix de la technique et de la voie dabord dpend de
ltat du patient (existence ou non dune insuffisance respiratoire) et de laspect des lsions et du poumon sous-jacent
(ncessit dune tomodensitomtrie thoracique propratoire
systmatique afin de juger de limportance des bulles et de ltat
du poumon sous-jacent).
En cas de pneumothorax sur insuffisance respiratoire majeure,
le drainage pleural est le premier traitement salvateur. Une
anesthsie gnrale tant bien souvent impossible, il est alors
prfrable de limiter le geste un talcage qui peut se faire sous
anesthsie locale.
Si ltat du patient autorise une anesthsie gnrale et une
intubation slective, le choix entre thoracoscopie et thoracotomie est guid par limportance des lsions bulleuses et des
rsections envisages :
si les lsions bulleuses sont extrmement importantes avec
des exrses qui risquent dtre tendues (et un nombre de
chargeurs trs important), il est prfrable de privilgier une
thoracotomie ;
si les lsions semblent moins tendues, il est lgitime de
dbuter par une thoracoscopie dexploration qui sera ventuellement convertie en thoracotomie si les lsions semblent
trop importantes.
Il faut se garder de vouloir enlever toutes les lsions bulleuses.
Il faut enlever les bulles bien limites base dimplantation
troite, enlever les lsions o il existe une fuite vidente, ne pas
chercher enlever toutes les zones dystrophiques surtout
lorsquelles sont mal limites avec un parenchyme de mauvaise
qualit.

Techniques chirurgicales - Thorax

Suites opratoires
La surveillance est essentiellement celle du drainage qui est
maintenu de 2 5 jours en moyenne selon les quipes.
Lexistence dun bullage prolong, dun dfaut daccolement du sommet immdiat ou secondaire aprs lablation des
drains, sont les complications les plus frquentes (8
20 %). [5, 18] Elles sont traites par mobilisation du drain, mise
en place dun nouveau drain ou, plus rarement, par une
reprise chirurgicale.
Une autre complication, surtout aprs pleurectomie, est un
hmothorax dapparition rapide avec un champ pulmonaire
blanc sur la radiographie signant le caillotage (souvent d
un drainage inefficace ou mal surveill dans les premires
heures postopratoires). Une rintervention simpose
qui, chez un malade lhmodynamique stable peut tre
conduite par une nouvelle thoracoscopie. Aprs lavage de la
cavit et ablation des caillots, il nexiste le plus souvent pas
de cause vidente ce saignement. Dautres complications
plus rares sont possibles telles quun chylothorax ou un
syndrome de Claude Bernard-Horner. Ils sont le plus souvent
transitoires.

Conclusion
Le traitement chirurgical du pneumothorax spontan se fait
actuellement le plus souvent par chirurgie thoracique vidoassiste en associant rsection de bulles et avivement. Dautres
techniques peuvent tre utilises avec des rsultats assez
semblables (thoracotomie, pleurectomie, nitrate dargent).
Quelle que soit la mthode choisie, il est impratif de garder
lesprit que le traitement de cette affection bnigne doit
saccompagner dune faible morbidit et doit obtenir un taux de
rcidive infrieur 5 %.

11

42-455 Traitement chirurgical du pneumothorax spontan

Figure 11.

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F. Pons, Professeur agrg du Val de Grce (f.pons1@libertysurf.fr).


J.-P. Arigon, Chirurgien des hpitaux des Armes.
O. Chapuis, Chirurgien des hpitaux des Armes.
Service de chirurgie thoracique et gnrale, hpital dInstruction des Armes Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.
C. Renaud, Chef de clinique.
Centre Hospitalier Universitaire, Toulouse, France.
R. Jancovici, Professeur.
Service de chirurgie thoracique et gnrale, hpital dInstruction des Armes Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.
M. Dahan, Professeur des Universits.
Centre Hospitalier Universitaire, Toulouse, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pons F., Arigon J.-P., Chapuis O., Renaud C., Jancovici R., Dahan M. Traitement chirurgical du
pneumothorax spontan. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Thorax, 42-455, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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