Reabsorção Leopoldino

Tpico Especial
Tema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados

especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodntica
Reabsoro Radicular na
Clnica Ortodntica:
Atitudes para uma Conduta
Preventiva
Os autores procuram definir, com base em conceitos atuais da literatura, um conjunto de procedimentos que possam dar ao
clnico uma abordagem consistente com objetivo de permitir: a identificao dos indivduos e dos dentes predispostos a reabsoro;
a deteco de sua ocorrncia em tempo hbil durante o tratamento; a reorientao dos procedimentos ortodnticos uma vez
identificado o processo e cuidados ps-tratamento em pacientes que sofreram reabsoro radicular.
UNITERMOS: reabsoro radicular, tratamento ortodntico
Root Resorption in the orthodontic practice:

A preventative approach
On the basis of updated concepts in the literature, the authors of this paper aim to define several procedures that can provide
the clinician with a consistent approach in order to: allow for the identification of the patients and the teeth that are predisposed to
resorption; the early diagnosis of its occurrence during treatment; the new orthodontic strategies to be followed once resorption is
diagnosed and the post-treatment care in patients that have experienced root resorption.
UNITERMS: Root resorption, orthodontic treatment
Leopoldino Capelozza FilhoA

Omar Gabriel da Silva FilhoB
Leopoldino Capelozza Filho Omar Gabriel da Silva Filho
PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO (FOB-USP) E RESPONSVEL
REABILITAO DE LESES LBIO-PALATAIS DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO (HPRLLP-USP), EM BAURU-SP.
B
ORTODONTISTA DO HPRLLP-USP, EM BAURU-SP.
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
VOLUME 3, N 1
PELO
SETOR
DE
ORTODONTIA
JANEIRO / FEVEREIRO - 1998
DO
HOSPITAL
DE
PESQUISA
104
INTRODUO
A reabsoro radicular tem sido um
fantasma a assombrar, felizmente apenas esporadicamente, a clnica ortodntica. Embora muitos conhecimentos sobre o fenmeno estejam disponveis, o
ortodontista no parece envolvido com
atitudes que constituam um programa a
permitir: identificao dos indivduos
predispostos antes do tratamento ou em
tempo hbil (durante o tratamento),
adaptao das condutas clnicas uma vez
identificado o problema e orientao
dos procedimentos ps-tratamento em
pacientes que tenham sido vitimados
pela reabsoro.
Este ponto de vista suscitou esta iniciativa de definir, com base em conceitos
atuais da literatura, um conjunto de procedimentos pr, trans e ps tratamento
com desiderato de ter, dentro do possvel, este fenmeno incmodo, a reabsoro, sob controle.
REVISO DE LITERATURA
A reabsoro radicular tem sido
amplamente discutida na literatura.
Trabalhos recentes8,9 inclusive traduzidos para nossa lngua*, apresentam um
vasto painel sobre estes conhecimentos. Esta disponibilidade nos autoriza
descartar repet-los aqui neste captulo. Deste modo, vamos introduzir os
trabalhos mais recentes, ricos em informaes derivados de experimentos
em humanos 20,28,29,34,35,50,51,52,53,54 e
organiz-los junto queles conceitos,
apresentando de um modo didtico e
sequencial os parmetros que justificaro as aes para uma atitude preventiva frente a reabsoro radicular,
objetivo deste trabalho.
A REABSORO RADICULAR
A reabsoro radicular acomete a
maioria (90,5%) dos dentes permanentes tratados ortodonticamente, com
leses microscpicas (0,73 mm de lar*SILVA FILHO, O.G., MEIRELES, J.K.S., FERRARI
JUNIOR, F.M. Reabsoro radicular aps o
tratamento ortodntico: reviso de literatura. parte 1 e 2. Ortodontia, v. 30, n. 1, p.
52-67, jan./abr. 1997. /Traduo/.
gura e 0, 10 mm de profundidade) que

so sempre reparadas 23 . Nestas circunstncias este seria um processo fisiolgico chamado de reabsoro de
superfcie 1. Se esta reabsoro evolui
devido um agente etiolgico, seria chamada de reabsoro inflamatria, que
pode ser transitria quando a agresso pouco significativa e o tempo de
ao pequeno70. O resultado uma reabsoro restrita ao cemento e
reparvel por cemento celular. A presena do agente etiolgico por um perodo longo cria a reabsoro radicular inflamatria progressiva 70, obviamente mais extensa e invasiva e, portanto, mais grave.
O outro tipo de reabsoro, chamado de reabsoro por substituio1, a
causadora da anquilose. Raramente presente durante o tratamento ortodntico,
ela acontece devido a formao de osso
sobre uma rea radicular exposta pela
reabsoro, substituindo a poro radicular reabsorvida. Assim, a reabsoro
que geralmente ocorre durante o tratamento ortodntico a de superfcie ou a
inflamatria.
COMO A REABSORO RADICULAR
ACONTECE?
Ao aplicar uma fora ao dente, cria
se no lado de presso um estreitamento
da membrana periodontal e ao
compressiva idntica sobre seus limites, a superfcie radicular e ssea. Como
o cemento menos vulnervel a esta
compresso, o osso reabsorvido, o
dente movimenta e a membrana periodontal volta a sua dimenso original.
Porm, como osteoclasto e
cementoclasto tem caractersticas
citolgicas e funcionais semelhantes, a
reabsoro do cemento e da dentina
podem ocorrer. Os detalhes deste processo esto descritos com riqueza em
publicaes recentes 1,8,9 e no sero
aqui descritos por fugirem ao escopo
deste trabalho.
Para nosso interesse importante
considerar que a hialinizao sempre
precede a reabsoro radicular que
acontece durante o tratamento ortodntico30,31,32,59,60,62. Como este proces-
VOLUME 3, N 1
so, a hialinizao, sempre ocorre aps

a aplicao de uma fora capaz de provocar movimento dentrio, bvio que
o risco de reabsoro inerente movimentao dentria durante o tratamento ortodntico.
A resistncia do cemento reabsoro, propiciada pela camada celular
mais profunda do ligamento periodontal 1 , rica em cementoblastos,
fibroblastos, oesteoblastos, clulas
endoteliais e perivasculares (clulas
precurssoras), seria quebrada pela presena da zona hialina criada no lado da
presso da membrana periodontal. As
pequenas reas de reabsoro de superfcie, j definida como fisiolgica60,
seriam facilmente, rapidamente e completamente reparadas com novo
cemento e fibras do ligamento periodontal, a partir da ao desta citada camada mais profunda da membrana periodontal adjacente a superfcie radicular1. Porm, nos mesmos locais desta
reabsoro radicular fisiolgica, pode
acontecer a reabsoro radicular inflamatria, mais abrangente mas ainda
reparvel (ou ainda a reabsoro inflamatria progressiva), significativa durante o tratamento ortodntico. Esta estaria ligada a extenso e tempo de presena da zona de hialinizao 62 . A
hialinizao caracterizada por trs fases: degenerao, eliminao dos tecidos destrudos e reparao. A segunda
fase, a eliminao dos tecidos destrudos,
tem ligao direta com a reabsoro
radicular significante 62. A membrana
periodontal encontra-se estreitada e h
atividade osteoclstica removendo tecido sseo com objetivo de reduzir a
presso e permitir vascularizao e atividade celular na rea para eliminao
dos tecidos destrudos e consequente
reparao. Se a zona de hialinizao
persiste e ou aumenta com o tempo, a
atividade odontoclstica ser acionada
com objetivo de auxiliar a descompresso da rea, passo primeiro para eliminao dos tecidos destrudos da zona
de hialinizao62. Parece claro que na
persistncia do descompasso entre capacidade de eliminar a zona de
hialinizao e frequncia do estmulo
105
capaz de desencade-la, fora no caso

de tratamento ortodntico, a reabsoro
e sua extenso e profundidade sero progressivamente agravadas.
FATORES QUE INFLUENCIAM A
REABSORO RADICULAR
A reabsoro radicular parece depender de variveis genticas, fisiolgicas e anatmicas. Elas constituiriam fatores gerais e locais que predisporiam a
reabsoro radicular. Como a maior causa de reabsoro radicular na populao civilizada o movimento dentrio
executado no tratamento ortodntico20,21,49, parece razovel introduzir neste tpico uma abordagem especfica aos
fatores mecnicos.
FATORES GERAIS
Hereditariedade
A gentica parece influenciar, de um
modo ainda no claramente definido,
a
reabsoro
radicular 5,6,13,19,29,30,31,34,41,42,44 . Esta
constatao, comprovada em estudo
clnico recente de Harris et al 20, em
amostra consistente de 103 pares de
irmos, reveste de importncia a pesquisa sobre tratamento ortodntico na
famlia do paciente durante a
anamnese. Admitindo que, independente da gravidade da m ocluso, h
correlao entre os nveis de
reabsoro radicular ocorrido entre
pacientes irmos20, considerar os efeitos do tratamento ortodntico sobre
um familiar, ou ainda melhor, um irmo do paciente a ser tratado, pode
ser indicador til para determinar susceptibilidade ou no reabsoro
radicular.
Sexo
Apesar dos dados da literatura no
serem conclusivos, as mulheres so
apontadas como mais susceptveis
reabsoro radicular. Embora a
reabsoro radicular idioptica seja
maior nas mulheres 44, frente ao tratamento ortodntico muitos estudos no
encontraram
diferenas
inter
sexo 16,25,37,40.
Outros estudos que encontraram

maior reabsoro radicular no sexo feminino11,12 sugeriram que esta diferena
no est diretamente ligada ao sexo, mas
sim a maior imaturidade radicular, e
consequente menor predisposio
reabsoro das razes no sexo masculino na idade ortodntica.
Portanto, do ponto de vista prtico,
pacientes do sexo feminino sem
reabsoro idioptica, teriam a mesma
chance de reabsoro radicular que pacientes do sexo masculino com o mesmo
nvel de maturidade radicular.
Idade
Os adultos parecem mais susceptveis
reabsoro radicular48,58,59,60. As alteraes inexorveis trazidas pelo envelhecimento, tornam a membrana periodontal
menos vascularizada, sem elasticidade e
mais estreita. Estas alteraes criam dificuldade ao movimento dentrio e predisporiam a reabsoro8,9, mesmo sem
tratamento ortodntico40. O planejamento do tratamento deveria prever esta dificuldade e o plano adaptado s condies especficas do indivduo, geralmente com limitaes a ao ortodntica.
Em mulheres, poderia ser considerado risco adicional alteraes sistmicas
inerentes idade como a osteoporose,
que tende a acontecer com a menopausa. Movimentao dentria poderia ser
problemtica em um indivduo com
osteoporose sem ou sob controle mdico 43.
Estado de Sade
A higidez do paciente altamente desejvel durante o tratamento ortodntico. Ateno na anamenese s doenas
sistmicas deve portanto ser rotina. Alteraes
endcrinas
como
hipotiroidismo, hipo e hiperpituitarismo
so apresentadas como capazes de
influenciar a reabsoro radicular4,22,48,
porm hipoteticamente, porque no h
comprovao. Talvez isto se deva ao fato
de que portadores de distrbios
hormonais geralmente s se envolvem
com tratamento ortodntico aps
estarem sob controle mdico e portanto
compensados.
VOLUME 3, N 1
Do ponto de vista prtico, duas atitudes deveriam ser tomadas em relao a

um paciente com histria de disfuno e
ou sob tratamento hormonal por qualquer motivo. A primeira seria dar ateno especial a situao radicular pr-tratamento e a segunda comunicar o mdico do paciente sobre a pretenso do tratamento, solicitando um laudo sobre a
histria e situao do paciente e efeitos
dos hormnios administrados. Estas atitudes permitiriam a determinao da susceptibilidade reabsoro radicular e
avaliao da interao dos medicamentos com o processo de reabsoro e reparo sseo que o tratamento ortodntico vai exigir.
Alergia
Indivduos com reaes alrgicas exacerbadas poderiam ser mais predispostos a reabsorver. Embora no passe de
uma teoria26, no parece despropsito
admitir que estes indivduos respondessem de modo mais amplo e rpido, as
exigncias fisiolgicas requeridas no lado
de presso criado na membrana
periodontal de um dente submetido a
ao de uma fora. A maneira mais rpida para eliminar esta presso solicitar
ao s clulas odontoclsticas, promovendo reabsoro na superfcie do
cemento.
Na prtica, parece importante dar ateno situao radicular no pr-tratamento. Como sabemos, a reabsoro radicular
est presente na maioria dos dentes23,
mesmo sem estmulos adicionais, de maneira fisiolgica e to pouco marcada que
torna impossvel sua identificao por
meio radiogrfico. Um indivduo propenso a respostas exarcebadas poderia mostrar reabsoro radicular identificavel no
pr-tratamento como resposta a estmulos
fisiolgicos e, portanto, caracterizar uma
situao de risco.
FATORES LOCAIS
Tipo de m ocluso
Como seria lgico esperar, no h
correlao entre as ms ocluses catalogadas de modo clssico e reabsoro
radicular72. A correlao existe entre a
gravidade da m ocluso e
106
reabsoro radicular, em conseqncia dos recursos mecnicos exigidos20,40,48,49 e tempo longo de tratamento.11,16,20,34,37,49,60,63,67
A experincia clnica mostra que tratamentos difceis, longos e de objetivos
amplos, quase hericos, so muito predispostos a reabsoro radicular18. Seria
muito importante passarmos a considerar gravidade da m ocluso e tempo de
tratamento previsto como fatores de risco para reabsoro radicular. Talvez passssemos a encontrar mais vezes a cirurgia ortogntica como opo de tratamento mais compreensivo.
Hbitos
Os hbitos como onicofagia 45,46 e
pressionamento atpico de lngua44, poderiam ser considerados capazes de
acentuar a reabsoro radicular no tratamento ortodntico.
A ao do hbito sobre as razes deveria ser analisada antes do tratamento
ortodntico e, considerando intensidade e frequncia do hbito, o nvel de
reabsoro radicular encontrado seria
representativo da susceptibilidade do
paciente. De qualquer modo, eliminar o
hbito sempre recomendado antes do
incio do tratamento.
Trauma Prvio
Um dente com histria de trauma prvio e sinais de reabsoro radicular um
dente muito predisposto reabsoro
frente a um tratamento ortodntico1,56,67.
Porm, se esse dente apesar do trauma
estiver hgido, isto poderia significar pouca predisposio reabsoro39.
Estgio de Desenvolvimento
Radicular
Embora possa haver problemas
quando o manejo inadequado48,61, dentes com pice aberto seriam dentes menos susceptveis reabsoro61, porque
provavelmente sua nutrio melhor, a
celularidade da rea apical maior e a
adaptao muscular s mudanas
oclusais mais efetiva48. Este um argumento utilizado pelos que advogam o
tratamento ortodntico em duas fases.
A abordagem precoce objetivando cor-
rigir as relaes maxilo-mandibulares,

geralmente mais longa e ou agressiva,
estaria apoiadas em dentes pouco susceptveis reabsoro 16. Na segunda
fase, como vantagem adicional, menor
quantidade de movimento seria exigido
das unidades dentrias.
Forma Radicular
A avaliao da forma radicular atravs de radiografias muito importante
no pr-tratamento. Provavelmente, haja
correlao entre forma atpica de raiz e
predisposio reabsoro. Levander e
Malgren34 encontraram que razes com
ponta em forma de pipeta ou abauladas
(como se j tivessem tido a ponta
reabsorvida) seriam potencialmente predispostas reabsoro. Ao encontrar alteraes de forma radicular nesta direo,
atitudes preventivas mais intensas deveriam ser adotadas.
Outro cuidado importante considerar a situao radicular em pacientes que
j sofreram tratamento ortodntico. Considere o tipo e o tempo do primeiro tratamento, se possvel avaliando a documentao inicial tomada antes deste tratamento. Uma avaliao cuidadosa pode definir o nvel de susceptibilidade do paciente e criar uma expectativa de risco mais
realista, que estabelecida a priori e dividida com o paciente pode evitar dissabores.
Estado de Sade Bucal
Higidez absoluta seria sempre desejvel e pode geralmente ser exigida em
pacientes jovens.
A ausncia de leses cariosas, restauraes, coroas e tratamento endodntico
adequadamente executados deve ser uma
exigncia constante no pr-tratamento.
Porm o status periodontal deveria ser
considerado com sabedoria em pacientes adultos, hoje uma parcela significativa
da clnica ortodntica. Neles, parece razovel adotar o conceito de exigncia ao
nvel de higidez relativa, considerando
perdas por predisposio e ou m ocluso. Em termos prticos, significa aceitar
algum desvio da normalidade absoluta e,
transformando as limitaes em risco
potencial, propor ao paciente o tratamen-
VOLUME 3, N 1
to possvel.
A opinio de um especialista deveria
ser requisitada, sempre que necessria,
para ajudar a definir esta condio de
normalidade relativa. Porm, a deciso
de tratar e, principalmente, de como tratar deve ser responsabilidade do
ortodontista. Este o profissional que vai
conseguir estabelecer melhor uma relao entre: situao periodontal inicial X
movimentos necessrios para correo
da m ocluso X reflexos na situao
periodontal.
Como exemplo, consideremos um
paciente adulto jovem com atresia moderada de maxila e uma retrao
gengival discreta no vestibulo dos dentes
posteriores. Mesmo que esta retrao
fosse compatvel com movimentos
ortodnticos convencionais, se
expanso rpida da maxila estiver
indicada, ela tem que ser executada com
assistncia cirrgica ampla 10 . Este
movimento, expanso rpida da maxila,
contra indicado em pacientes com um
mnimo de envolvimento periodontal
vestibular e tratamentos compensatrios, com inclinao vestibular exagerada
e invaso do osso cortical, poderia ter
efeitos desastrosos a longo prazo,
principalmente se forem adotados sobre
um periodonto j com sinais de desgaste.
Por mais complexo que parea, deve ser
nossa a funo de nortear o tratamento,
compilando e ponderando sobre as
circustncias individuais de nosso
paciente, devidamente aclaradas, quando necessrio, por colegas especialistas
na rea problema.
FATORES MECNICOS
Neste tpico a discusso est centrada
na fora utilizada no tratamento ortodntico com objetivo de promover o movimento dentrio. Os instrumentos para
esta fora mudaram muito nos ltimos
anos, seja na base receptora, os
braquetes, ou nos elementos ativos, os
fios ortodnticos. Parece extremamente
til discutir os conceitos clssicos sob a
luz de recentes experimentos clnicos e
especular sobre a interao destes
conceitos com os novos recursos
ortodnticos.
107
Magnitude da Fora Ortodntica

A indicao clssica quando magnitude de fora em ortodontia discutida
: fora leve! Desde os clssicos trabalhos de Reitan58,59,60 ela definida como
uma fora apenas suficiente para aumentar a atividade celular nos tecidos
circundantes ao elemento dentrio e permitir movimento, reduzindo o risco de
reabsoro radicular. A idia ter fora
suficiente para excitar o processo de
reabsoro e ao mesmo tempo generoso
aporte sanguneo na rea circundante.
Qual seria a magnitude desta fora
leve? A magnitude depende do aparelho
portador da fora, do movimento a ser
executado, da rea radicular total envolvida, da quantidade de osso de
suporte e das caractersticas do
periodonto de sustentao e proteo.
Em outras palavras, esta fora teria que
ser quantificada de modo individual,
provavelmente constituindo tarefa
impossvel, por exigir conhecimento e
controle absoluto de todas as variveis
envolvidas no processo.
Ciente desta limitao, a Ortodontia
sabiamente adotou alguns valores derivados de experimentos clnicos7,15,24,32,57,65. Para exemplificar, um dos
conceitos de larga aplicao clnica foi o
da fora tima, derivado do estudo clssico de Storey e Smith em 195265. Definida no intervalo de 150 a 200 cN, era capaz de provocar adequado movimento
dos caninos submetidos a retrao ou,
em outras palavras, era forte o suficiente
para movimentar bem o canino e insuficiente para infligir grandes perdas unidade de ancoragem.
Alguns outros conceitos emanam deste. O primeiro a variao na magnitude
definida como tima, com um intervalo
de 50 cN (150 a 200 cN) deixando claro
a individualidade da resposta. Trabalhos
experimentais em humanos recentemente
realizados e com boa metodologia deixam patente a grande variao individual
desta resposta, no s para quantidade
de movimento como tambm para
reabsoro radicular 53,54.
Outro conceito, mais tarde enfatizado
por Reitan58,59, que cada dente tem sua
forma tima, ou seja, o mesmo movimen-
to de molares ou incisivos, por exemplo,

demandaro foras diferentes, com magnitude que dever ser maior quanto maior for a rea radicular a ser movimentada. Alm disso, tipos diferentes de movimento exigem quantidades de fora diferentes. Assim, o movimento de corpo de
um dente comprime a raiz de modo mais
uniforme contra o osso (maior rea de
contacto raiz-osso) e exige fora de maior magnitude do que um movimento de
inclinao58. Isto no significa necessariamente maior risco de reabsoro para
um movimento de corpo. Embora a literatura seja inconclusiva9,58, parece claro
que mais importante que a fora aplicada ao dente atravs do aparelho, a resultante por rea radicular. Se assim for,
uma fora maior aplicada para um movimento de corpo e portanto distribuida
ao longo de toda uma superfcie
radicular, pode gerar um estresse inferior ao de uma fora menor concentrada
em torno do pice em um movimento de
inclinao 58,59.
Em termos prticos, isto mostra que
seria importante considerar a magnitude
da fora aplicada apenas como um fator
e que sua ao especfica, ou em outras
palavras, a resultante compressiva na rea
radicular, depende do sistema (aparelho)
no qual ela inserida para agir e de qual
o movimento que se deseja obter.
Admitindo que a magnitude da fora
um fator importante para uma mecnica eficiente, com boas respostas
clnicas e preservao da sade do dente
e do periodonto, os ortodontistas
deveriam se preocupar com a
quantidade de fora a ser utilizada.
Como este fator to importante
considerado na clnica? A fora a ser
aplicada mensurada por instrumentos
especficos ou baseada na sensibilidade
digital do profissional ou ainda calculada atravs da distncia que o fio guarda
do dente quando em posio passiva?
A melhor resposta a esta pergunta est
em um trabalho de Kurol et al.,28. Embora realizado na Sucia e considerando
que os ortodontistas analisados no trabalho sabiam estar sendo testados, os resultados parecem muito interessantes e,
por provavelmente refletirem o compor-
VOLUME 3, N 1
tamento dos ortodontistas de maneira

universal, poderiam ser extrapolados
para nosso meio.
Neste trabalho foi solicitado aos
ortodontistas, 19 no total, com formao
formal e experincia variada (de 3 a
mais de 20 anos), que aplicassem em
um modelo uma fora adequada para
movimentar para vestibular, canino de
um lado e primeiro pr-molar de outro,
usando fio redondo de um lado e
retangular do outro. A priori, apenas 3
profissionais admitiram usar um
instrumento medidor de fora algumas
vezes por ms. Os outros admitiram que
isto no era adotado.
Os resultados mostraram que as foras aplicadas tiveram grande variedade
inter e intra profissionais (de 30 a 100
cN), tanto para o movimento dos prmolares quanto dos caninos. Muitos
ortodontistas aplicaram foras diferentes
daquelas que definiram como ideal e
planejavam aplicar, e alm disso, diferentes foras foram observadas para o
mesmo profissional quando fio redondo
(0,016) ou fio quadrado (0,016 X
0,016) eram utilizados, com foras
maiores sendo aplicadas com fio
quadrado.
Estas observaes derivadas de um
experimento com um aparelho simples,
constitudo de uma banda com tubo no
molar e um braquete no dente a ser movimentado, atravs de um brao de alavanca em fio redondo ou quadrado, permitem concluir que o uso de um instrumento medidor de fora, para criar conceitos de ativao na memria do profissional, seria importante. Este conceito
deveria ser definido estabelecendo correlao entre tipo de fio utilizado e distncia do fio ativado com fora desejada,
ao braquete do dente a ser movimentado. No parece adequado, pelos resultados deste trabalho de Kurol et al 28
confiar na sensibilidade ttil,
provavelmente devido a pequena
magnitude de fora considerada como
boa (50 a 70 cN). O autor chama
ateno ainda para a situao complexa
criada pelos braquetes programados,
sofisticados sistemas de fora e fios de
memria e ou superflexveis, com foras
108
ativas nos trs planos do espao e muito

difceis de serem mensuradas. preciso
ter conhecimento das indicaes
destes materiais, baseados em testes de
laboratrio confiveis e fazer testes
clnicos regulares de como estes
aparelhos colocam as foras desejveis
para o movimento a ser realizado. Em
outras palavras, controle regular das
foras aplicadas e seus efeitos,
obrigatrio se a inteno fazer um
tratamento ortodntico com foras
controladas.
Admitindo este conceito e trabalhando com foras controladas e
leves, estaramos absolutamente
protegidos da reabsoro radicular?
A resposta no!
Recentemente, trabalhos experimentais em humanos50,54 mostraram inicialmente que foras conhecidas e bem controladas de 50cN e 100cN para movimentar pr-molares para vestibular, no mostraram respostas diferentes quanto a
quantidade de movimento e extenso e
profundidade de reas de reabsoro
radicular54.
Quando a variao da magnitude de
foras foi ampliada para 200 cN em outro experimento na mesma linha 53, o
movimento dentrio obtido foi em mdia
maior e estatisticamente significante
quando comparado com aquele obtido
com 50 cN. Alm disso, a anlise por
microscopia eletrnica dos dentes submetidos a experimentao e extrados,
no mostrou diferena significante para
rea total de reabsoro, profundidade
e ou extenso das reas reabsorvdas.
Apesar da pouca durao do
experimento, 7 semanas, isto cria uma
nova perspectiva para o conceito da
fora tima, que poderia ser maior do
que a hoje conceitualmente adotada pela
Ortodontia.
Alm disso, estes resultados contribuem para evidenciar o caracter
decisivo da predisposio individual
reabsoro radicular. Embora os limites
no estejam estabelecidos, admissvel
que indivduos no predispostos
poderiam
suportar
foras
conceitualmente inadequadas enquanto indivduos predispostos poderiam ter
problemas de reabsoro radicular

mesmo sob ao de foras leves ou de
magnitude tima, segundo os conceitos
convencionais.
A concluso, em termos prticos,
que no basta adotar uma mecnica de
foras leves e controladas para evitar de
modo genrico e absoluto a reabsoro
radicular.
Intervalo de Aplicao de Fora
O intervalo de aplicao da fora parece ser um fator mais importante em
relao reabsoro radicular, que a
magnitude de fora. Os resultados de
dois estudos aqui j comentados 53,54,
mostraram que foras controladas e
reativadas semanalmente de 50, 100 e
200 cN provocaram respostas com
grande variao individual, tanto para
quantidade de movimento como para
reabsoro radicular. Alm disso no
houve correlao entre aumento da
quantidade de fora aplicada e extenso
ou gravidade nas reas de reabsoro
radicular. Isto indica que a maior fonte
de variao no est relacionada
magnitude da fora, mas sim a resposta
metablica 53.
A resposta metablica seria a capacidade do organismo em executar as funes necessrias para permitir o movimento do dente pressionado por uma
fora ortodntica. Recordando o conceito definido por Righ62 da relao entre a
persistncia da zona de hialinizao e
presena de reabsoro radicular, uma
resposta metablica incapaz de executar
a reabsoro ssea necessria para, aliviando a presso, devolver a membrana
periodontal sua largura original, determinaria a persistncia da zona hialina. Se
uma fora ento neste ponto
reaplicada, a zona hialina vai aumentar e
complicar ainda mais o processo30,31,32,59,60,62.
Parece claro por este raciocnio, que
se o intervalo da aplicao da fora fosse
aumentado, haveria tempo para a resposta metablica ser completa, ou seja, para
que as tres fases decorrentes da
hialinizao, degenerao, eliminao
dos tecidos destruidos e reparao, fossem cumpridas. Assim, para controlar
VOLUME 3, N 1
variao individual ou predisposio

para reabsoro por capacidade de resposta metablica diminuida, aumentar o
intervalo de aplicao de fora seria mais
importante do que alterar a magnitude
da fora aplicada, desde que esta estivesse sob limites considerados adequados.
Em termos de prtica clnica, isto significa estar predisposto a programar
reaplicao de fora em indivduos suspeitos ou identificados como predispostos reabsoro radicular, a intervalos
de tempo superiores queles considerados rotineiros. Em nosso pas parece
claro que a maioria dos ortodontistas
trabalham com 21 dias de intervalo,
embora 15 dias e 30 dias possam ser
tambm considerados intervalos usuais.
Numa situao de risco, dobrar este
tempo usualmente adotado, parece
atitude consistente com o conceito de
que respeitar a individualidade da
resposta metablica, significa proteger
o indivduo predisposto da reabsoro
radicular.
TIPO DE FORA
A conceituao clssica de fora admite dois tipos: contnua ou intermitente 9,50. Consideramos importante acrescentar uma variao da intermitente, que
seria a fora interrompida e ainda a fora
ortopdica mecnica pelas suas caractersticas muito prprias.
Fora Contnua
A fora contnua, como o prprio
nome define, seria expressa atravs de
uma carga de valor constante que agiria
sobre o dente ou grupo de dentes durante todo o tempo.
Trabalhos recentes29,51,53,54 tem mostrado que difcil obter fora contnua
se esta definio for seguida ao p da
letra. Especificamente em um destes trabalhos29, a magnitude da fora inicial de
50 cN, aplicada atravs de um brao de
fora tipo alavanca e que era avaliada
toda semana, mostrou durante os
primeiros 7 dias uma reduo mdia de
24%, caindo para 38 cN. Uma vez
reavaliada, mostrou em todo o
experimento (7 semanas) e para todos
os dentes testados, reduo semelhante.
109
Atualmente recursos mais sofisticados como as molas Ni-Ti, so capazes

de gerar fora de ao contnua e valor
constante. Porm, provavelmente muitas das concluses obtidas na literatura com fora contnua usaram sistemas que, embora mantivessem a
fora atuante de modo contnuo,
portavam carga descontnua que
diminuia com o tempo. Talvez esta
forma fosse melhor definida como
contnua interrompida.
Fora Intermitente e Fora
Interrompida
A literatura de modo geral9,50 define
a fora intermitente de modo amplo.
Seria uma fora contnua, interrompida
por perodos de repouso. Ela estaria
associada constantemente aos aparelhos mveis e a alguns recursos
auxilares ao tratamento com aparelhos
fixos, como os elsticos inter-maxilares.
Do ponto de vista prtico e para facilitar
o entendimento consideramos razovel
admitir uma sub diviso para fora intermitente, que chamaramos de
interrompida 58 . Dentro desta tica,
entre todas as foras a interrompida
considerada a mais favorvel9,11,12,50,51,58,62. A preferncia por este
tipo de fora intermitente que passamos a chamar de interrompida, especialmente dirigida quela fora que
se caracteriza por ser ativa durante um
determinado tempo e depois se dissipa,
criando um perodo de repouso onde
o dente que foi movimentado apenas
mantido em posio. Este perodo de
repouso propicia melhores condies
para a resposta metablica exigida pelo
movimento dentrio, permitindo melhor proliferao e atividade celular nos
tecidos de suporte e criando condies
mais favorveis uma uma nova resposta
quando o aparelho for reativado 58.
Com certeza, este conceito da literatura no se aplica as foras que passaremos a chamar de intermitentes, geradas
por exemplo pelos elsticos
intermaxilares, causadores de movimento de vai e vem e capazes de implicar em
reabsoro radicular, assim como os aparelhos removveis ativos 27,48.
Do ponto de vista prtico, a fora interrompida seria a fora intermitente boa,

usada amplamente na clnica, como por
exemplo nos movimentos de retrao de
caninos atravs de tenso introduzida em
fios de amarrio vindos da unidade de
ancoragem ou atravs de unidade de fora tipo alastik. A fora intermitente associada ao movimento de vai e vem, sem
um perodo definido de movimento, e de
repouso verdadeiro, seria a fora ruim,
capaz de predispor reabsoro 27,48. Os
elsticos inter-maxilares, exemplo deste
tipo de fora, devem ser usados apenas
quando absolutamente necessrios e no
durante um perodo muito longo ou associados a situaes onde trauma oclusal
est sendo criado.
A predileo pela fora ortodntica
leve e interrompida no tem comprovao absoluta. Trabalho recente realizado
em humanos51, com uma boa metodologia,
onde o nico seno o curto tempo de
experimento (4-7 semanas), condio
imposta por aspectos bioticos, comparou fora leve contnua com fora leve
contnua interrompida. A fora leve contnua como j foi discutida neste captulo,
no era exatamente contnua, porque embora reajustada toda semana, mostrava
sempre perda (mdia de 24%). A fora
leve interrompida contnua, foi assim chamada porque aps ser colocada com ativao e permanecer agindo durante 3 semanas, era deixada passiva por uma semana, para criar um intervalo de repouso
e depois reativada. Os resultados em termos de quantidade de movimento mostraram maior efetividade para a fora leve
contnua e, em relao reabsoro radicular, no houve diferenas. Embora estes
resultados indiquem vantagem para a fora leve contnua, o pequeno tempo de experimento limita a extenso deste conceito, que precisa ser melhor investigado em
humanos50.
Fora Ortopdica Mecnica
A fora ortopdica mecnica, aqui
assim chamada para caracterizar sua introduo por aparelhos ortodnticos,
por definio pesada. Seria aplicada atravs de aparelhos especficos como arcos
extra bucais, mscara facial e expansores
VOLUME 3, N 1
fixos, com objetivo de atuar sobre o esqueleto do paciente, embora com bvias
e mais explcitas respostas dentrias. O
potencial iatrognico destes aparelhos
maior, mas sua ao pouco estudada em
relao reabsoro radicular. A
exceo so os expansores fixos para
expanso rpida da maxila que j tiveram sua ao investigada3,33,36,71, inclusive de modo comparativo47. Estes aparelhos so desenhados e ativados para exercer a verdadeira fora ortopdica. O
objetivo favorecer hialinizao total na
superfcie vestibular das razes dos dentes suportes, de tal modo que pela ausncia de vida celular e consequente impossibilidade de movimentao dentria, as
foras pesadas introduzidas tenham efeito esqueletal.
Admitindo que grandes zonas hialinas
de longa durao predisponham a
reabsoro30,31,32,59,60,62, no estranho
encontrar trabalhos que apontem
reabsoro em 34% da rea radicular
vestibular de dentes suporte para expanso rpida da maxila executada com aparelho dento suportado tipo Hirax3. Esta
reabsoro tambm aconteceu, porm
em menor rea, quando expansor dentomuco-suportado tipo Haas foi utilizado47.
Estas zonas de reabsoro que no so
vistas radiograficamente por estarem na
superfcie vestibular da raiz, so mais extensivas que invasivas e trabalhos mostram que um processo de reparao com
cemento celular se faz presente aps o
final de ativao3,33 se prolongando por
todo o tempo do estudo (36 semanas)3.
Por estas caractersticas das reas
reabsorvidas e pela reparao, os danos
causados pela expanso rpida da maxila so considerados aceitveis.
Do ponto de vista prtico, seria importante considerar o potencial
iatrognico deste procedimento antes
de sua adoo. Parece claro que um
paciente com predisposio reabsoro j evidenciada no seria candidato a este procedimento realizado
de modo isolado, sem assistncia cirrgica 10. Considerando o fator idade,
a expanso rpida da maxila um procedimento cujo nvel de agressividade
aumenta
quando
realizado
110
aps o final do crescimento sutural. Isto

justifica a predileo por abordagem ortopdica em idade mais precoce16.
Durao da Fora
Este tpico est diretamente relacionado durao do tratamento. Se recorrermos memria nos lembraremos
que a maioria dos pacientes onde encontramos reabsoro radicular
significativa, eram casos submetidos a
longos tratamentos. Eram casos graves
onde a discrepncia extrapolava a
capacidade de correo da Ortodontia
e exigia interveno cirrgica no
adotada, ou eram casos tocados sem
rumo, por responsabilidade do paciente
e ou do profissional.
A gravidade da m ocluso guarda
correlao com reabsoro radicular20
porque vai exigir um tempo de tratamento maior 11,16,34,37,48,60,63 e recursos mecnicos mais abrangentes 40,48 e ou compensatrios, como os elsticos inter-maxilares48.
importante reconhecer as limitaes anatmicas que os pacientes apresentam e que serviriam de limite para
nossas pretenses. Os pacientes com problemas esqueletais mais severos tem
arquitetura ssea diferente18, com ossos
alveolares mais estreitos e criando
limitantes intransponveis para um tratamento ortodntico seguro 18,69 . No
respeit-los, ignorando a hiptese cirrgica, significa provocar reabsoro
radicular e outros problemas ao tecido
de suporte 18.
Um dos elementos que deveriam ser
incorporados ao diagnstico em pacientes com problemas esqueletais, com
objetivo de evitar situao de risco onde
a reabsoro radicular apenas um dos
problemas potenciais, o conceito de
que padro facial fator condicionante.
Os recursos ortodnticos e ou ortopdicos mecnicos ou funcionais so
muito mais compensatrios que
corretivos e os excessos na
compensao, obtidos com um longo
tratamento, so geralmente indesejveis
do ponto de vista esttico, tem um custo
biolgico alto e complicam um
tratamento corretivo futuro.
ATITUDES PARA UMA CONDUTA PREVENTIVA

Estudos com mximo controle possvel sobre variveis gerais (idade, sexo e
sade geral), locais (caractersticas da
m ocluso) e mecnicos (magnitude,
tipo e durao da fora aplicada) mostraram nveis de reabsoro variados50.
Isto demonstra variao individual genuna, fora do controle do ortodontista. Assim, o conceito de que reabsoro severa provocada no tratamento ortodntico
estaria frequentemente relacionado a falta de habilidade do ortodontista na manipulao do aparelho e dos procedimentos clnicos relacionados, agora pode ser
questionado.
Ao admitir que a reabsoro radibular
durante o tratamento ortodntico est
fora do controle do ortodontista por depender de fatores no totalmente conhecidos20 e presos susceptibilidade do indivduo20,29,34,35,50, admitimos que todo o
paciente de risco. Nesta perspectiva a
adoo de procedimentos preventivos
em relao a este fenmeno, a reabsoro
radicular, obrigatrio, sob pena de sermos negligentes38.
A abordagem da literatura feita
neste trabalho e disponvel em outros
8,9,66,68
, fornece informaes suficientes
para atitudes relativamente consistentes
em relao reabsoro radicular significativa, desde a anamenese.
ANAMNESE
As informaes seriam rotineiramente colhidas e deveriam ser processadas
sob a tica da investigao de susceptibilidade reabsoro radicular.
Quanto a sade geral, os principais
aspectos a serem considerados seriam a
presena de distrbios metablicos, distrbios endcrinos e respostas alrgicas
exacerbadas.
Embora de forma inconclusiva,
como pode ser checado na reviso de
literatura deste trabalho, poderiam
constituir fatores predisponentes
reabsoro radicular. Reforamos aqui
a tese de que a maneira mais segura de
encararmos estas situaes, geralmente pouco freqentes, solicitando ao
mdico do paciente as informaes
VOLUME 3, N 1
sobre a doena e tratamento adotado.

De modo claro, solicitar informaes
sobre a relao que isto pode ter com
as reaes fisiolgicas que o tratamento ortodntico ir exigir.
Outras informaes importantes a serem sacadas na anamnese, so quelas
relativas a tratamento ortodntico j realizado pelo paciente ou seus familiares.
Arguio adequada pode caracterizar tipo
de tratamento, aparelhos utilizados, durao do tratamento e efeitos colaterais
que por desventura tenham ocorrido. Isto
seria muito importante. Se o paciente j
foi tratado, sua situao radicular pode
evidenciar sua susceptibilidade 17,40. Se um
familiar do paciente foi tratado, sua histria pode ajudar, considerando a hereditariedade presente na predisposio
reabsoro radicular5,6,13,19,20,29,30,31,41,42,44.
Quanto a histria de trauma na face
atingindo os dentes, parece razovel
considerar o tipo de trauma e o tempo
de ocorrncia. Parece claro que os
dentes envolvidos devem ser analisados
de modo especfico. A combinao de
trauma com reabsoro radicular e tratamento ortodntico predispe ao
agravamento do problema 1,56,67. Se o
dente traumatizado estiver, aps um
perodo de tempo razovel (1 ano),
sem resposta radicular negativa, provavelmente temos um dente sem predisposio 39. Condutas adotadas para
dentes traumatizados ou avulsionados
como tratamento endodntico, usualmente executados com hidrxido de
clcio 68, devem ser avaliadas realisticamente. Se aps este tratamento a reabsoro externa apareceu ou continuou, este dente de alto risco. Caberia ao ortodontista discutir com os pais
a situao, sempre muito individual,
enfatizando quando assim for cabvel,
que o todo, ou seja ocluso, funcional
e esteticamente, e a aparncia facial,
no podem ser sacrificados em nome
de poupar um dente geralmente condenado, de uma agresso que aceleraria sua perda, mas traria ganhos potencialmente mais significativos.
A presena de hbitos precisa ser
questionada. A onicofagia 45,46 e o
pressionamento atpico de lngua44 so
111
capazes de predispor reabsoro

radicular. Se houver encurtamento
radicular antes do tratamento ortodntico isto significativo67 e poderia indicar
susceptibilidade. Do ponto de vista prtico seria muito importante eliminar o hbito antes do tratamento ortodntico.
Os pacientes adultos deveriam ser
questionados sobre seus objetivos com o
tratamento ortodntico. As limitaes
impostas pela idade aumentam a predisposio reabsoro radicular. Quando
do planejamento do tratamento isto deveria ser considerado.
Ateno principalmente com as
mulheres adultas em idade de menopausa. Os tratamentos de reposio
homonal merecem a mesma abordagem investigativa sugerida para os
portadores de distrbios endcrinos.
Osteoporose costuma ser um problema adicional nesta fase ou aps ela.
Considere isto porque a osteoporose
sem tratamento facilitaria a reabsoro ssea e a controlada poderiam
trazer problemas para este processo
o que aumentaria o risco de reabsoro radicular 43 .
DOCUMENTAO ORTODNTICA
ADICIONAL
Para nossos propsitos a documentao ortodntica deveria ser acrescida
obrigatriamente de radiografias
periapicais dos incisivos superiores e inferiores, tomados pela tcnica do
palalelismo. Embora as radiografias no
sejam um instrumento adequado para
detectar reabsoro, elas so ainda o
nico mtodo disponvel para este propsito na prtica clnica51. A tcnica do
paralelismo recomendada por introduzir menor variao dimensional,
aspecto obviamente importante quando
avaliao do comprimento radicular est
em foco. Os incisivos so os dentes de
escolha por ocuparem o primeiro lugar
na lista da vulnerabilidade reabsoro
radicular 9,19,37,64.
Os objetivos da solicitao destas
radiografias so: ter uma documentao inicial destas razes para posterior
comparao no trans-tratamento e avaliar a forma radicular destes dentes.
Figura 1 - Levander e Malmgren34 sugerem como fator de risco a forma atpica de raz. No
esquema : A) raz curta, B) raz abaulada, C) raz tortuosa, D) raz em forma de pipeta
VOLUME 3, N 1
112
Em um trabalho de 1988, Levander

e Malgren 34 encontraram que razes
com ponta em forma de pipeta ou com
ponta abaulada (como se j tivessem
tipo a ponta reabsorvida) (Fig. 1) eram
potencialmente mais predispostas
reabsoro. As razes em forma de pipeta
teriam um risco grande e as razes em
ponta abaulada um risco moderado de
apresentar reabsoro severa (> 2mm
< 1/3) ao final do tratamento ortodntico. Ao encontrar este tipo de alterao
na forma radicular, atitudes preventivas
mais intensas devero ser adotadas, diminuindo o tempo para tomada das radiografias de controle durante o tratamento ortodntico.
Pacientes candidatos a um
retratamento, deveriam ter suas razes
analisadas sob a perspectiva de j terem
sofrido uma abordagem agressiva. Sua
resposta ao nvel radicular, considerando a histria de tratamento obtida na
anamnese, pode demonstrar seu nvel de
susceptibilidade.
De qualquer modo, considerando que
sinais de reabsoro radicular no prtratamento fator de risco 17,67, caberia
ao ortodontista manejar estes casos com
mais cautela.
APS O DIAGNSTICO E AO
PLANEJAR O TRATAMENTO
Embora no de forma inequvoca e
unnime, a literatura8,9,48,66,68 tem conseguido estabelecer relao entre reabsoro e
gravidade da m ocluso20, tempo de tratamento11,16,20,34,37,49,60,63,67 e outras variveis,
como exodontias 37, uso de elsticos
intermaxilares48, tempo de fio retangular,
movimentos fortemente compensatrios18
e movimentos de dente para osso estreito18.
Os autores e a experincia clnica sugerem
que a somatria destes eventos podem
potencializar a reabsoro. Considere
quantos destes eventos estaro presentes
em seu tratamento e especule sobre sua
interao com outros fatores negativos
(como idade) ou positivos (como sade
periodontal perfeita) descobertos na
anamnese. Um conjunto de fatores negativos cria um risco maior que apenas um ou
dois fatores negativos somados aos outros
positivos.
Considere tambm a penetrncia dos

fatores de risco. Uma predisposio hereditria, por exemplo, muito mais grave que a perspectiva do uso de elstico
intermaxilar durante algum tempo. Feito
isso, pondere sobre o risco. Talvez seja
possvel reduz-lo, atravs de controles
radiogrficos mais curtos e mudana de
objetivos, simplificando ou alterando o
mtodo de execuo de tratamento.
De qualquer modo, informe o paciente sobre os riscos e de forma clara,
para que ele possa entender e assumir
co-responsabilidade.
DURANTE O TRATAMENTO
O bom senso e a experincia de cada
profissional em sua mecnica, so os
maiores trunfos para a execuo de um
tratamento ortodntico confortvel do
ponto de vista fisiolgico. Afinal, se sua
experincia mostra que reabsoro detectada radiograficamente um fenmeno discreto e pouco frequente em sua
casustica, no h sentido alterar sua rotina. Basta apenas adotar um mtodo
que permita identificar em tempo hbil
os pacientes e seus dentes susceptveis.
Nenhuma mecnica, por menor que
sejam as foras exercidas 51, estar livre
de desencadear reabsoro. Uma
mecnica consistente 49, vai provocar
reabsoro discreta e pouco
significante(< 0,9 mm) na maioria dos
pacientes, mas ser agressiva (> 3 mm)
em 10% deles.
ADOTANDO UM MTODO PARA IDENTIFICAR OS PACIENTES SUSCEPTVEIS REABSORO
O controle radiogrfico das razes dos
incisivos centrais superiores e inferiores,
o grupo mais susceptvel de dentes9,19,37,64,
pode detectar a presena de reabsoro,
e indicar qual a susceptibilidade individual do paciente34,35. Como todo o paciente de risco e toda mecnica capaz de
desencadear reabsoro, parece imprescindvel a adoo deste mtodo diagnstico de carter preventivo: a tomada da
radiografia periapical dos incisivos superiores e inferiores pela tcnica do
paralelismo, aps 6 meses de mecnica.
Comparadas s radiografias iniciais obti-
VOLUME 3, N 1
das das mesmas reas e pela mesma tcnica, seria possvel definir o grau da
reabsoro imposto pelos 6 meses de
mecnica e estabelecer um diagnstico
de evoluo35.
O trabalho de 1988 de Levander e
Malmgren34 acompanhou um grupo de
pacientes onde foi avaliado o estgio de
reabsoro radicular em incisivos superiores aps 6-9 meses de tratamento e
sua evoluo ao final do tratamento. A
classificao dos nveis de reabsoro
esto presentes na figura 2. Os resultados
indicaram de modo inequvoco um agravamento da reabsoro (Tabela 1), com
redistribuio da porcentagem de dentes acometidos no primeiro exame para
nveis mais severos ao final do tratamento
e aparecimento de novos dentes com
reabsoro radicular.
Os dados obtidos neste trabalho, permitiram ainda, estabelecer uma estimativa de risco para reabsoro ao final do
tratamento, com base naquela encontrada aos 6-9 meses (Tabela 2). Isto parece
muito importante do ponto de vista prtico porque define risco em tempo hbil,
permitindo reviso de objetivos e procedimentos do tratamento ortodntico em
execuo.
Estes resultados permitem levantar a
hiptese de que se reabsoro radicular
for detectada aos 6-9 meses aps o incio
do tratamento ortodntico e o mesmo for
mantido sem alterao, haver agravamento com possibilidade razovel de
comprometimento severo das razes de
alguns dentes (reabsoro severa e extrema ao final do tratamento igual a 18%
dos dentes que mostraram alguma
reabsoro aos 6-9 meses).
Esta hiptese ensejou um trabalho subsequente realizado por Levander,
Malmgren e Eliasson em 199435, quando
foi preconizado uma alterao na conduo do tratamento ortodntico aps ser
detectada reabsoro radicular aos 6-9
meses. Admitindo a tese de que aps 53 a
90 dias as lacunas radiculares resultantes
da reabsoro so preenchidas por
cemento47, sinal explicito de reorganizao tecidual na membrana periodontal, os
autores preconizaram uma pausa de 6090 dias no tratamento ortodntico.
113
Figura 2 - Classificao dos nveis de reabsoro radicular durante o tratamento ortodntico, sugerida por Levander e Malmgren 34, em 1988.
1 = reabsoro mnima (contorno apical irregular); 2 = reabsoro moderada ( 2 mm);
3 = reabsoro severa (> 2 mm < 1/3 da raz); 4 = reabsoro extrema (> 1/3 da raz)
Para testar esta premissa, aps a identificao de reabsoro radicular aos 69 meses pelo mtodo radiogrfico preconizado34 e j descrito, os pacientes e
seus dentes reabsorvidos foram divididos
em dois grupos. No grupo I (32 dentes
com reabsoro radicular) o tratamento
seguiu o curso planejado e no grupo II
(30 dentes com reabsoro radicular)
perodo de repouso de 60-90 dias foi
adotado. Repouso significa manter os
dentes estabilizados na posio em que
se encontravam.
Os resultados obtidos ao final do tratamento (Tabela 3) conduzido, com
exceo do perodo de repouso no
grupo II, de acordo com as necessidades de cada caso, mostrou as vantagens para o grupo II. O perodo de repouso foi eficiente para reduzir, ao final do tratamento, a gravidade das reas de reabsoro previamente existentes e o aparecimento de novos dentes
com reabsoro.
Considerando que o tempo de tratamento total foi parecido nos dois grupos
e que as variveis encontradas na
anamnese e na execuo do tratamento
ortodntico foram analisadas estatisticamente e no mostraram diferenas,
possvel creditar as vantagens aferidas pelo
grupo II ao perodo de repouso concedido aps a identificao radiogrfica de
reabsoro radicular35.
Estes dados experimentais obtidos
a partir de uma situao clnica, enfatizam de modo drstico a correlao
entre a persistncia e o aumento da
zona de hialinizao e reabsoro radicular 30,31,32,59,69,62. Isto, de modo direto, refora a tese de que o intervalo de
aplicao de fora a varivel mais
importante a ser considerada no espectro dos fatores mecnicos, principalmente em pacientes que demonstrarem
alguma susceptibilidade reabsoro
radicular.
Com base nestes dados e conceitos, sugerimos a seguir um conjunto
de atitudes que deveriam ser adotadas
preventivamente aps o exame radiogrfico periapical que preconizamos
para os incisivos superiores e inferiores depois de 6 meses
VOLUME 3, N 1
114
Tabela 1. Reabsoro radicular detectada radiograficamente (N= 390 dentes)

6 - 9 meses de tratamento ortodntico
Final do tratamento ortodntico
Tipo de reabsoro
N de dentes
Tipo de reabsoro
N de dentes
0-1 (mnima)
0-2 (moderada)
0-3 (severa)
0-4 (extrema)
256 (66%)
129 (33%)
005 (01%)
000 (00%)
0-1 (mnima)
0-2 (moderada)
0-3 (severa)
0-4 (extrema)
134 (34%)
188 (48%)
066 (17%)
005 (01%)
Dados de Levander e Malmgren34
Tabela 2. Relao entre reabsoro encontrada aos 6-9 meses e ao final do tratamento
6 - 9 Meses
Final
(0) nenhuma
(1) mnima
(2) moderada
(3) severa
00% severa
12% severa
38% severa
40% extrema
Dados de Levander e Malmgren34
Tabela 3. Reabsoro radicular detectada ao final do tratamento

Grupo I Sem Repouso
Grupo II Com Repouso
06 dentes com reabsoro radicular < 1 mm 23 dentes com reabsoro radicular 0,5 mm
03 dentes com reabsoro radicular = 1 mm 07 dentes com reabsoro radicular > 0,5 mm
23 dentes com reabsoro radicular + 1,5 mm
08 dentes com reabsoro radicular > 2,5 mm
Dados de Malmgren e Eliasson35
de mecnica ortodntica. As recomendaes esto de acordo com o grau de

reabsoro radicular encontrado neste
exame.
que do crepitao (reabsoro mnima),

indicam ausncia de susceptibilidade e
possibilidade do tratamento seguir seu
curso normal
DIAGNSTICO DA REABSORO
RADICULAR ENCONTRADA APS 6
MESES DE TRATAMENTO E CONDUTAS SUGERIDAS
2) Reabsoro moderada (fig. 2-2)

Risco regular de reabsoro severa e
risco pequeno de reabsoro extrema ao
final do tratamento.
Necessrio perodo de repouso (fio
atual tornado passivo, mecnica estabilizada) de 60 a 90 dias.
Comunicar a susceptibilidade ao paciente.
Reavaliar anamnese se o paciente
no era de risco e procurar fatos novos de ordem geral (doena, medicamentos, etc).
Seguir tratamento aps estas providncias com maior intervalo de aplica-
1) Ausncia de Reabsoro ou
Reabsoro Mnima (fig. 2-1)
Risco pequeno de reabsoro severa
ao final do tratamento.
Manter o mesmo regime de tratamento.
A figura 3 mostra radiografias
periapicais, tcnica de paralelismo, obtida de um paciente aps 6 meses de tratamento. pices conservados com no mais
VOLUME 3, N 1
o de fora e maior ateno a fatores

locais de risco. Repetir controle
radiogrfico depois de 90 dias.
A figura 4 mostra reabsoro radicular
moderada, menor que 2mm, aps 6 meses de mecnica rotineira, sem nenhum
dado novo significativo que pudesse ser
acrescentado anamnese inicial. Justifica-se a interrupo do tratamento no
arco superior. No arco inferior, se for
importante para a estratgia do tratamento, o trabalho pode continuar, obedecendo parmetros novos para intervalo de
aplicao de fora. O seguro seria dobrar o intervalo adotado rotineiramente.
3) Reabsoro severa (fig. 2-3)
Risco alto de reabsoro extrema.
Descanso obrigatrio de 90 dias (fio
atual tornado passivo, mecnica estabilizada)
Fazer radiografia panormica para
checar demais dentes.
Reavaliar anamnese se o paciente
no era de risco e analizar fatos novos
de ordem geral (doena, medicamentos, etc.)
Considerar interrupo do tratamento ou discutir a possibilidade de
simplific-lo, alterando os objetivos
para reduzir tempo e quantidade de
mecnica.
Manter controle radiogrfico a cada
90 dias.
4) Reabsoro extrema (fig 2-4)
Descanso de 90 dias (fio atual tornado
passivo
e
mecnica
estabilizada).
Fazer radiografia panormica para
checar demais dentes.
Comunicar ao paciente a grande susceptibilidade.
Reavaliar a anamnese se o paciente
no era de risco e analizar fatos novos
de ordem geral (doena, medicamentos, etc.).
Adotar obrigatoriamente a interrupo ou simplificao do tratamento.
Esta duas ltimas situaes so extremamente desconfortveis. Em nossa
experincia relativamente recente com
esta abordagem preventiva que aqui
115
Figura 3 - Radiografias periapicais tcnica do paralelismo dos incisivos superiores e inferiores (A) antes de iniciar a mecanoterapia e (B) com 6 meses de mecnica. As radiografias
periapicais de controle (B) do sinal verde para a execuo do planejamento elaborado.
recomendamos, nunca encontramos

estes estgios de reabsoro em nossos
pacientes.
Quando falamos em detectar a
reabsoro radicular em tempo hbil
e usamos radiografar todos os pacientes aps 6 meses de tratamento, o
propsito exatamente evitar chegar
a estes nveis graves de reaboro severa ( >2 mm<1/3 radicular) ou extrema ( >1/3 radicular).
Em nossa experincia j nos
deparamos com estes nveis de
reabsoro ao avaliar casos para

retratamento. Como o caso que
passamos a comentar, os pacientes
tinham histria de longos tratamentos,
com mecnicas agressivas, tipo
elsticos de Cl III, que visavam tratar
ortodonticamente ms ocluses
esqueletais de porte significativo.
A paciente descrita como exemplo
desta situao (Fig. 5 - 10), uma garota
de 14 anos de idade, face longa com
laterognatia, vinha sendo tratada h 3
anos. Usava aparelhos fixos superior e
VOLUME 3, N 1
inferior em fase de nivelamento (fig.5)

e elsticos de Cl III, fora assimtrica,
maior do lado do excesso facial (lado
direito).
O tratamento era puramente compensatrio, ou seja, defronte de uma m
ocluso esqueltica, cuja definio seria assim explicitada qualquer que fosse
o mtodo de anlise diagnstico empregado, o profissional tentava compensar
nos dentes a discrepncia esqueletal. A
natureza nos ensina, atravs de seus
exemplos 2, que tratar compensatriamente razovel, mas h limites a serem
respeitados18,69. Diante de uma evoluo
ruim, aps um tempo razovel de terapia, no consistente insistir no tratamento compensatrio. Se a situao funcional da dentadura estiver comprometida, se a esttica no for agradvel ou
pelo menos suportvel, o tratamento
compensatrio deixa de ser racional.
Estas condies negativas existiam neste caso, somada ainda a outra agravante, que era a assimetria facial envolvendo com significncia a mandbula, em
uma face com excesso vertical.
Havia queixa de dor na ATM do lado
assimtrico submetido ao uso de elsticos de Cl III mais forte e o dente 22 estava
fora do arco (fig. 5) porque, em exame
radiogrfico periapical justificado por
excesso de mobilidade e sensibilidade,
havia sido detectado reabsoro radicular
extrema (fig. 6A).
De modo equivocado, conforme
aprendemos com os conceitos de literatura aqui descritos e sabiamente adotados
por Levander , Malmgren e Eliasson 35 no
artigo que base para as condutas preventivas que aqui enunciamos , o dente 22
foi desamarrado do arco.
Ao invs do perodo de repouso que
seria til para permitir a reorganizao
tecidual na membrana periodontal , o
dente 22 foi submetido, por recidiva, a
um movimento contrrio ao que vinha
recebendo, caracterizando o vai e vem
apontando como altamente capaz de
predispor reabsoro27,28.
Na anlise para retratamento a documentao mostrou posies compensatrias severas para os incisivos
(fig.7).
116
Figura 4 - Radiografias periapicais iniciais (A) e 6 meses de mecnica (B). Interrupo do

tratamento no arco superior. Ver o texto.
O caso foi definido como cirrgico

e, obviamente, decompensar os dentes
passou a ser o principal objetivo do tratamento ortodntico pr-cirrgico. No
arco inferior no havia problemas, por
que a situao radicular apical dos incisivos inferiores era boa (considerando
3 anos de tratamento) e estes dentes
poderiam ser vestibularizados para assumir uma melhor posio na snfise
mentoniana.
Porm, era insustentvel planejar
uma mecnica de retrao para melhorar a posio dos incisivos superiores.
Eles provavelmente no suportariam

este trauma adicional, mas a necessidade de reposicion-los para
decompensar o arco dentrio superior
e permitir a cirurgia era inquestionvel.
Para resolver a questo, adotamos o que
pode ser considerado um bom exemplo de alterao na conduo do tratamento planejado, que um tpico a ser
discutido sempre que reabsoro significativa encontrada. De acordo com
o cirurgio, adotamos apenas o nivelamento do arco superior, feito com troca de fio a intervalos de 8 semanas e
VOLUME 3, N 1
com placa de desocluso apoiada nos

dentes posteriores, para evitar toque dos
dentes incisivos superiores com os inferiores, que estavam concomitantemente sendo vestibularizados. A correo da inclinao e protruso dos incisivos superiores foi feita cirurgicamente (fig. 8), com a exodontia dos 14 e 24
e reposio anterior da maxila, como
detalhe da osteotomia tipo Le Fort I total adotada para a maxila. Este passo
cirrgico foi realizado junto com a cirurgia tipo osteostomia sagital bilateral,
adotada para correo da mandbula.
A ocluso satisfatria ao final do
tratamento (fig. 9) e a evoluo da
reabsoro radicular, se existiu, foi mnima, de acordo com a comparao
possvel nas figuras 6A e B , onde esto
lado a lado as radiografias do incio
de tratamento e a tomada
imediatamente antes da remoo do
aparelho. Esta evoluo e tambm o
fato dos incisivos inferiores no
mostrarem reabsoro radicular
significativa no incio do tratamento e
dos demais dentes estarem relativamente preservados ao final do
retratamento (fig. 10), permitem considerar que esta paciente, mais do que
por susceptibilidade individual,
apresentou reabsoro por somatria
de fatores negativos. O tratamento longo 11,16,20,34,37,49,60,63,67 feito com foras intermitentes associadas (elsticos de Cl
III) 27,48, a presena de trauma oclusal
anterior 12,48 e movimento de dentes forados contra osso cortical 18 foram capazes de levar os dentes mais susceptveis, os incisivos superiores 9,19,37,64, a
uma situao de reabsoro radicular
extrema.
DIMINUINDO O RISCO DA MECNICA
Conforme o sugerido neste guia de
atitudes preventivas, aps a identificao da reabsoro radicular na radiografia de 6 meses diferentes posies
sero adotadas. Elas dependero da
gravidade da reabsoro encontrada e
da estimativa de risco para o final do
tratamento.
De modo genrico e do ponto de vista dos fatores mecnicos, admissvel se
117
Figura 5 - Paciente do sexo feminino com 14 anos de idade, face

longa com laterognatismo e padro sagital de classe III. Padro dentrio
classe I s custas de uma mecnica compensatria de classe III.
VOLUME 3, N 1
118
VOLUME 3, N 1
119
Figura 6 - O exame radiogrfico periapical

dos incisivos superiores quando do exame
inicial (A) e aps completado o tratamento
ortodntico-cirrgico (B). A reabsoro extrema diagnosticada em (A) impediu a movimentao ortodntica convencional dos
incisivos e conduziu o planejamento para
cirurgia ortogntica.
136.5
120
137
MAEDA Y 577B
INICIAL
14a 3m
79
MAEDA Y 577B
PR-CIRURGIA
15a 7m
90.5
MAEDA Y 577B
PS-CIRURGIA
16a 8m
86
Figura 7 - Traados cefalomtricos : (A) inicial, (B) pr-cirrgia ortogntica, (C) ps-cirurgia ortogntica.
alterar a rotina clnica que vinha sendo

aplicada ao paciente e provocou a
reabsoro, seguindo algumas regras.
A fora de opo em Ortodontia continua sendo a fora leve contnua ou interrompida. Ambas parecem ter efeito
similar sobre as razes 51 , mas h
evidncias que a interrompida seja mais
segura 9,11,12,59,62,66 , principalmente em
pacientes susceptveis. Acostume-se a
medir as foras utilizadas. Conforme
discutimos neste artigo, muitos
profissionais trabalham com foras de
magnitude diferente daquelas que
pensam estar utilizando28. Outros tipos

de fora intermitente como os elsticos
intermaxilares e foras ortopdicas
mecnicas no deveriam ser utilizadas.
bvio que esta restrio, principalmente em relao s foras intermitentes,
est ligada gravidade da reabsoro
encontrada e ao nvel de risco para o
final do tratamento.
Os aparelhos programados e as ligas modernas para os fios ortodnticos,
criam complexos mecanismos, onde
calcular a fora liberada sobre a estrutura radicular pode ser muito compli-
VOLUME 3, N 1
cado. Em casos de susceptibilidade comprovada, diminuir o nmero de variveis e control-las da melhor maneira
possvel seria o ideal.
Adote intervalos de aplicao de foras
adequados situao. Este fator o
mais importante dentre queles que esto sendo introduzidos pelo tratamento
ortodntico atravs do aparelho. Os comentrios com base na literatura desenvolvidos neste artigo deixam claro
que em pacientes susceptveis muito
importante dar tempo resposta
metablica 53 ou, em outras palavras,
120
Figura 8 - A descompensao ortodntica foi planejada para o arco dentrio inferior : os incisivos foram inclinados para vestibular. A
correo da inclinao vestibular e protuso dos incisivos superiores foi realizada com procedimento cirrgico : osteotomia da maxila,
depois da extrao dos primeiros pr-molares superiores. Assim , a cirurgia ortogntica reduziu a protuso dentria superior e a discrepncia esqueltica, simultaneamente.
permitir o ciclo completo da hialinizao,

restabelecendo a largura e a integridade
da membrama periodontal, antes da
reaplicao de fora53,62.
Consideramos importante usar como
base o intervalo de aplicao de fora
utilizado na mecnica original que foi
capaz de desencadear a reabsoro, dobrando-o em casos de susceptibilidade
detectada radiograficamente. Com o repouso concedido de acordo com o recomendado35 provvel que o tratamento recomece com as zonas reabsorvidas
em reparao e com tecidos circundantes
normais. Com uma mecnica de foras
espaadas a exigir resposta metablica
menos eficiente, provvel que o tratamento evolua de modo mais seguro.
Considerando os recursos mecnicos atuais, como os fio de nquel e
titnio, termoativados ou no,e ainda
os com fora diferencial, necessrio
no mnimo conhecimento adequado de
quanto, como e por qual perodo liberam fora. Aqueles contnuos podero
ser problema em pacientes com susceptibilidade, mesmo que a liberao
de fora seja leve.
Resumindo, do ponto de vista prtico, as aes mecnicas no reincio do
tratamento aps o perodo de repouso,
deveriam ser replanejadas de acordo

com a susceptibilidade encontrada.
Defina o tempo de troca dos arcos, os
tipo de sequncia de fios a serem
utilizados, a quantidade e o intervalo de
aplicao das foras de trao ou
retrao ou compresso. Passe a
monitorar este paciente de modo
particular, considerando sua sensibilidade, quantidade de movimento e
mobilidade dentria. Faa um controle
radiogrfico 90 dias aps o reincio do
tratamento para testar a eficcia do novo
mtodo de tratamento adotado.
As perspectivas de controle da
reabsoro aps sua deteco em tempo
hbil (6 meses) tem eficcia conforme
visto na literatura 35 e comprovada em
nossa ainda recente experincia clnica com esta abordagem. Considerando que uma porcentagem de indivduos no superior a um tero dos pacientes vo mostrar reabsoro moderada
no exame de controle aos 6 meses34 e
exigir estes cuidados, parece um preo pequeno a pagar 38,67 por uma
proteo que evita que 18% dos pacientes cheguem a ter reabsores
significantes 34 que comprometem os
resultados obtidos com o tratamento
ortodntico.
VOLUME 3, N 1
CUIDADOS COM A CONTENO E

PS-TRATAMENTO
Ao terminar o tratamento, as radiografias mostraro a reabsoro radicular
provocada. Pelos resultados de Levander,
Malmgren e Eliasson35 (Tabela 3) lcito
acreditar que as reabsores severas e
extremas podero no mais ocorrer, desde que adotemos o perodo de repouso
por eles recomendados. Achamos que
com o conjunto adicional de medidas
descritas neste artigo uma segurana ainda maior pode ser obtida no controle da
reabsoro radicular.
A literatura reconhece que a
reabsoro radicular provocada pelo
tratamento ortodntico tende a interromper quando o sistema de foras
removido 2,9,33,36,48,52,62. Remover o aparelho e colocar a conteno significa
estabelecer o ponto final no processo
de reabsoro radicular e o ponto inicial do processo de reparao. Sim,
reparao porque o reparo progressivo das superfcies reabsorvidas por
cemento celular contnuo ao perodo de repouso estabelecido com a remoo do aparelho 2,9,33,48,52,58,62. reas
onde s o cemento foi atingido teriam
seu contorno reparado e aquelas mais
profundas, onde a dentina foi atingida,
121
Figura 9 - Padro facial e dentrio final, aps a correo ortodntica coadjuvada pela cirurgia ortogntica.
VOLUME 3, N 1
122
VOLUME 3, N 1
123
Figura 10 - Radiografias finais (A) panormica e (B) periapical dos incisivos inferiores da paciente ilustrada a partir da figura 5. O
comprometimento radicular aberrante centra-se nos incisivos superiores.
seriam recobertas mas manteriam um

defeito no contorno62.
Portanto, pacientes que tenham
terminado seu tratamento com reabsoro radicular apical moderada (<
2mm) no tero nenhum tipo de problema relacionado a este aspecto. Isto
verdadeiro desde que a conteno
adotada no interfira com o perodo
de repouso que presumivelmente deveria ser criado nesta fase do tratamento. Contenes com ao restritiva
contnua sobre um dente ou um grupo de dentes poderiam manter o processo de reabsoro 11,12. Alm disso,
outros aspectos como trauma oclusal
gerado na funo 11,12 ou por
apertamento dentrio involuntrio
poderiam determinar a continuidade
do processo e portanto exigem ateno profiltica. Em termos prticos,
dentes com reabsoro radicular teriam que ser monitorados com maior
ateno no perodo de conteno e
com zero de permissividade para desvio da normalidade.
Pacientes que terminaram o tratamento ortodntico com reabsores
severas ou extremas caracterizam situao muito desconfortvel. Ainda
que a premissa para o ps-tratamento
seja a mesma descrita aqui para reabsoro moderada, ou seja, o processo estabiliza e o prognstico a longo
prazo seja bom55, as vantagens aferidas

com o tratamento so seriamente
questionadas.
Do ponto de vista legal a situao
embaraosa para o profissional e, se
nenhum tipo de conduta foi adotada
durante o tratamento com a finalidade
de controlar este risco, poderia ser caracterizada negligncia38.
De qualquer modo, se o tratamento estiver bem finalizado, a posio dos
dentes estvel e a conteno passiva,
a perspectiva que a reabsoro cesse. Quanto ao longo prazo, no h informaes consistentes na literatura.
Recentemente Parker 55 demonstrou
sade, longevidade e manuteno do
estado ps-tratamento em razes com
reabsoro radicular extrema, 33
anos depois.
Um cuidado adicional para o controle de grandes reabsores seria a
mobilidade. Perda radicular significa
perda de crista ssea56,63 e possvel mobilidade. Se a mobilidade no regredir
no ps-tratamento, conteno, primeiro mvel e se esta no resolver, a fixa,
seria indicado14.
E se a reabsoro continuar aps o
final do tratamento? Provavelmente ela
estaria ligada a trauma oclusal e ou
conteno ativa11,12. O primeiro passo
seria eliminar o trauma e deixar a conteno passiva. Isto pode ser compli-
VOLUME 3, N 1
cado se a posio do ou dos dentes

problema for potencialmente instvel.
De qualquer modo acompanhe estes
pacientes a intervalos mais curtos e
cheque radiograficamente a evoluo
aps suas providncias. Se a resposta
no for positiva e a reabsoro continuar, o tratamento do canal com
hidrxido de clcio hiptese curativa
levantada na literatura 9,14,68,70. O objetivo do uso deste material, que deveria
ser substitudo frequentemente e mantido at o defeito ser reparado, ativar
as clulas do mesnquima circundante,
criando atividade mittica e diferenciando-as em osteoblastos e cementoblastos que pudessem interromper o
processo e reparar superficialmente a
rea reabsorvida.
CONCLUSO
A reabsoro radicular no tratamento ortodntico no pode ser evitada. O mesmo conhecimento que permite esta concluso, possibilita um
conjunto de atitudes que, uma vez
adotado, pode identific-la precocemente e evitar, na maioria dos casos,
danos significativos ao dente acometido. Deixaramos de ser negligentes em
relao a este risco inerente prtica
ortodntica e, assim agindo, qualificaramos a prtica de nossa especialidade.
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126

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Root Resorption in the orthodontic practice:

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gura e 0, 10 mm de profundidade) que

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so, a hialinizao, sempre ocorre aps

capaz de desencade-la, fora no caso

Outros estudos que encontraram

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Do ponto de vista prtico, duas atitudes deveriam ser tomadas em relao a

rigir as relaes maxilo-mandibulares,

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Magnitude da Fora Ortodntica

to de molares ou incisivos, por exemplo,

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tamento dos ortodontistas de maneira

ativas nos trs planos do espao e muito

problemas de reabsoro radicular

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variao individual ou predisposio

Atualmente recursos mais sofisticados como as molas Ni-Ti, so capazes

Do ponto de vista prtico, a fora interrompida seria a fora intermitente boa,

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aps o final do crescimento sutural. Isto

ATITUDES PARA UMA CONDUTA PREVENTIVA

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sobre a doena e tratamento adotado.

capazes de predispor reabsoro

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Em um trabalho de 1988, Levander

Considere tambm a penetrncia dos

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Tabela 1. Reabsoro radicular detectada radiograficamente (N= 390 dentes)

Final do tratamento ortodntico

Dados de Levander e Malmgren34

Dados de Levander e Malmgren34

Tabela 3. Reabsoro radicular detectada ao final do tratamento

Grupo II Com Repouso

de mecnica ortodntica. As recomendaes esto de acordo com o grau de

que do crepitao (reabsoro mnima),

2) Reabsoro moderada (fig. 2-2)

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o de fora e maior ateno a fatores

recomendamos, nunca encontramos

reabsoro ao avaliar casos para

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inferior em fase de nivelamento (fig.5)

Figura 4 - Radiografias periapicais iniciais (A) e 6 meses de mecnica (B). Interrupo do

O caso foi definido como cirrgico

Eles provavelmente no suportariam

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com placa de desocluso apoiada nos

Figura 5 - Paciente do sexo feminino com 14 anos de idade, face

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