ASOCIACIN

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN UNA PCIENTE

PREESCOLAR CON DIAGNSTICO MDICO DE PCI, EPILEPSIA
SECUNDARIA, SINDROME FEBRIL Y NEUMONIA RECURRENTE.
REALIZADO EN EL SERVICIO DE MEDICINA A
ASIGNATURA:
ATENCIN DE ENFERMERA AL NIO CON PROBLEMAS DE SALUD
Y PSIQUIATRIA
PRESENTADO POR:
HUAMAN SEMBRERA, ROSMERI
VALVERDE DVILA, FIORELLA

LIMA PER

2012

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Dedicamos este trabajo en

agradecimiento a todas aquellas
personas que nos brindan
siempre su apoyo incondicional
en esta etapa de formacin
como futuras profesionales de
la salud.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

NDICE
DEDICATORIA
INTRODUCCIN
NDICE
CAPTULO I

FASE DE VALORACIN

1.1 Datos De Filiacin.

1.2Datos clnicos
1.3 Recoleccin De Datos
1.4 Situacin Problemtica
CAPTULO II

FASE DE DIAGNSTICO

CAPTULO III

FASE DE PLANEAMIENTO

3.1

Priorizacin de los diagnsticos de enfermera.

3.2

Esquema de Plan de Atencin

CAPTULO IV

FASE DE EJECUCION

CAPITULO V

FASE DE EVALUACIN

BIBLIOGRAFA

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I. FASE DE VALORACIN

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1.1 DATOS DE FILIACIN

Apellidos y Nombres

F.B.G.

Sexo

Masculino

Edad cronolgica

35 aos

Direccin

av. Manuel valle pachacamac

Lugar de nacimiento

Lima

Historia clnica

1062023

Nombre del padre

Bautista Villanueva Carlos

Nombre de la madre

Guerrero Cabrera Mara

TEC moderado con fractura de base de

crneo

1.2 DATOS CLINICOS

Diagnstico principal

Tratamiento actual:
Tratamiento
Manitol

1gr/kg/hra

EXAMENES AUXILIARES:

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1.3 RECOLECCION DE DATOS:

Se realiz el da 5 de junio del presente ao en el Hospital 2 de Mayo servicio de

medicina A, sala donde se encuentran los pacientes con diferentes patologas,
aqu encontramos al paciente con iniciales F.B.G. con el cual procedimos a
realizar la valoracin y recoleccin de datos mediante el paciente, la historia
clnica, el examen fsico y el personal encargado de su cuidado.

VALORACIN SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1:Promocin de la salud:
Objetivo: Se le observa con un regular aseo personal.
DOMINIO 2: Nutricin:
Objetivo:
El paciente inicia su hospitalizacin con lquidos endovenosos con solucin
salina a 120 cc/h seguidamente de dieta lquida tolerando la va oral y
despus se sigue con la dieta normal segn orden medica presentando
nauseas y vomito ocasionalmente es normal sin alteracin del gusto.
DOMINIO 3: Eliminacin e Intercambio:
Objetivo:
Paciente continente sin presencia de retencin urinaria, color de la orina
mbar claro, manifiesta orinar aproximadamente de 5 a 6 veces al DIA,
volumen eliminado en el turno 1.600cc y liquido administrado 900cc
durante el turno con un balance positivo de 700 cc durante el turno.
Abdomen globoso, sin masas, no dolor, con deposicin anormal ya que
presenta estreimiento y manifiesta no tomar algo para ayudar a la
eliminacin, ruidos peristlticos normales.
DOMINIO 4: Actividad y Reposo:
Objetivo:
El paciente presenta una movilidad normal en sus extremidades y evita
movilizarse debido a su mareo y vrtigo adems de la cefalea intensa,
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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

extremidades superiores con escoriaciones en codos. Hematoma en la

cabeza que se extiende de regin frontal a regin occipital ms edema
cerebral.
FR 16 por min., toraxeliptico, expansin y simetra normales, fosas nasales
permeables, sin presencia de ruidos respiratorios sobre agregados, no uso
de msculos accesorios. Con oxigeno por cnula nasal a 2 lts por min.

DOMINIO 5: Percepcin-Cognicin:
Objetivo:
ESCALA DE GLASGOW
Respuesta ocular
Espontanea
3

Al estimulo verbal
Al dolor
Ausencia de respuesta
Respuesta verbal
Orientado

Desorientado/confuso
Incoherente
Sonidos incomprensibles
Ausencia de respuesta
Respuesta motora
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexin anormal

Extensin anormal
Ausencia de respuesta
Escala de Glasgow 10/15
DOMINIO 6: Auto percepcin:
Objetivo:

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Paciente por momentos quejumbroso.

DOMINIO 7: rol/ relaciones:
Subjetivo:
Paciente manifiesta que vive con su esposa e hijos, su esposa de 36 aos
estudia en un instituto tcnico y en preescolar los sbados, su hijo de 9
aos estudia en el colegio y su hija de 9 meses. No existe ningn problema
difcil de manejar excepto lo del accidente, cuando hay problemas
familiares los conversa con su esposa y buscan las soluciones ms
convenientes. Ellos estn afrontando esta situacin con tranquilidad, la
enfermedad no ha afectado la relacin con ninguno de la familia, ni amigos,
ya que ellos lo visitan constantemente. No presenta dificultad para
relacionarse con otras personas.
DOMINIO 8: Sexualidad:
Objetivo:
Los genitales externos sin alteracin visible, distribucin del vello pbico
normal, sin presencia de secreciones, dolor, ni lesiones
Subjetivo:
Con eyaculacin y ereccin normal manifestado por el paciente, no ha
presentado cambios o problemas en sus relaciones sexuales siendo estad
satisfactorias para l, refiere no haber cambiado de pareja sexual.
DOMINIO 9: Afrontamiento- Tolerancia al estrs:
Subjetivo:
Paciente manifiesta no haber tenido situaciones difciles ltimamente
excepto el accidente que sufri, esta situacin inesperada la han
enfrentado con preocupacin, ansiedad, temor, refiere que no es la mejor
manera de solucionarlo pero su preocupacin es por no saber qu
consecuencias le va a traer el accidente, cuando se le presentan otro tipo
de
situaciones
difciles
se
refugia
en
el
alcohol.
El paciente cree que su estado de salud le va a ocasionar dificultades y
piensa enfrentar los con tranquilidad.
DOMINIO 10: Principios vitales:
Subjetivo:

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Paciente refiere que es catlico.

DOMINIO 11:Seguridad y Proteccin:
Objetivo:
El paciente no goza en el momento de buena salud debido al accidente que
le ocurri, el sabe de su diagnostico medico que fue explicado por el
mdico especialista y otros miembros del equipo de salud, pero el seor
refiere que quiere recuperarse rpidamente esta consiente que para eso
debe ayudarse y al salir del hospital seguir con el control mdico por
consulta externa en el hospital.
DOMINIO 12:Confort:
Subjetivo:
Por momentos el paciente refiere que siente mucho dolor en la cabeza.

DOMINIO 13: Crecimiento y Desarrollo:

Objetivo:
No se evidencia de que el paciente tenga un desarrollo anormal.
1.4 SITUACIN PROBLEMTICA

Paciente prescolar de 3 aos 3 meses de sexo masculino con diagnostico medico

de PCI (parlisis cerebral infantil), epilepsia secundaria, sndrome febril y
neumona recurrente, se encuentra en posicin de cubito dorsal aparentemente
dormido por momentos quejumbroso, mucosa oral poco hidratada, piel plida
generalizada ,tcsc disminuido, movimiento muscular limitado, ventilando por
traqueotoma con ayuda de oxigeno a 5litros, a la auscultacin presencia de
ruidos pulmonares roncantes, moviliza secreciones por TOT, con presencia de
sonda nasogstrica para alimentacin, con va perifrica continua en miembro
inferior izquierdo para tratamiento , mocionando espontneamente ,con presencia
de paal.
Al control de las funciones vitales:

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F.C:125 por min. F.R: 45 por min. T:37 C

.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

PARALISIS CEREBRAL INFANTIL: La parlisis cerebral es la causa ms
frecuente de discapacidad motora en la infancia. Bajo este trmino, se agrupa a
un conjunto de nios que tienen en comn un trastorno persistente del tono y
del movimiento secundario a una lesin cerebral, no progresiva, ocurrida en los
primeros aos de vida. Aunque el trastorno no es progresivo, sus
manifestaciones clnicas cambian en el tiempo. Recientemente, se ha
enfatizado el concepto fundamental de que habitualmente existen otros
trastornos asociados (sensoriales, cognitivos, epilepsia) con un peso
importante en el pronstico.
El diagnstico de PC es fundamentalmente clnico, basado en el conocimiento
de los signos de alarma iniciales de las distintas formas clnicas. En casos con
antecedentes perinatales, existen criterios pronsticos basados en la
neuroimagen que pueden ser orientativos.
. Debe realizarse diagnstico diferencial para excluir patologa que conlleven
un diferente pronstico y consejo gentico. La atencin teraputica de estos
nios debe ser precoz para aprovechar al mximo la plasticidad cerebral y
requiere un enfoque multidisciplinar, debiendo implicarse el pediatra como
coordinador para conseguir el objetivo de un mximo desarrollo funcional y la
mejor calidad de vida posible.
CLASIFICACIN PC
La clasificacin de un grupo de individuos tan heterogneo como la PC es difcil
y puede enfocarse desde distintos puntos de vista, todos ellos relevantes: En
funcin de:
Etiologa.
Tipo de trastorno motor predominante.
Extensin de la afectacin.
Gravedad de la afectacin.
Trastornos asociados.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Etiologa
Es cada vez ms evidente que la PC puede ser el resultado de la interaccin
de mltiples factores de riesgo y que la causa ltima no siempre se identifica.
Aun as, debe hacerse el esfuerzo de identificar la causa del trastorno y el
tiempo en que la agresin al SNC tuvo lugar.
Prenatal: la etiologa prenatal es la causa ms frecuente de PC, en nios a
trmino; frecuente sobre todo en algunas formas clnicas (hemiparesia, ataxia).
Causas: infecciones intrauterinas; procesos vasculares; malformaciones
cerebrales de etiologa diversa; causas genticas, etc.
En funcin del tipo de trastorno motor dominante
PC espstica. Caracterizada por: hipertona e hiperreflexia con disminucin
del movimiento voluntario; aumento del reflejo miottico; y predominio
caracterstico de la actividad de determinados grupos musculares que
condicionar la aparicin de contracturas y deformidades.
PC disquintica. Caracterizada por: presencia de movimientos involuntarios,
cambios bruscos de tono y persistencia exagerada de reflejos arcaicos.
PC atxica. Caracterizada por: hipotona, incoordinacin del movimiento
(dismetra), temblor intencional y dficit de equilibrio (ataxia truncal).

Formas mixtas. La existencia de varios tipos de alteracin motora es frecuente,

pero, en general, se denominan en funcin del trastorno motor predominante.

En funcin de la extensin de afectacin

Unilateral: (un solo hemicuerpo afecto): Hemiparesia o raramente
monoparesia.
Bilateral:
Diplejia: afectacin de las 4 extremidades con predominio claro de afectacin
en EEII.
Triparesia: nios con afectacin de ambas extremidades inferiores y una
extremidad superior.
Tetraparesia: afectacin de las 4 extremidades con igual o mayor afectacin
de extremidades superiores e inferiores. Aunque en ocasiones es claro, a
veces es difcil decidir si se trata de una diparesia o una tetraparesia por lo que
12

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

la clasificacin ms reciente prefiere agrupar ambas como afectacin bilateral.

Se considera importante incluir tambin en la extensin de la afectacin, la
implicacin o no de tronco y regin bulbar (que provocar dificultades de
movilidad lingual, deglucin, etc.).

En funcin de la gravedad del trastorno motor

Dentro del concepto de PC, se incluyen nios con muy diverso compromiso
motor, incluso dentro del mismo tipo de alteracin del tono y extensin de
afectacin; por ello, es fundamental un mtodo de clasificacin en funcin de la
repercusin funcional que permita definirla de manera que pueda ser
comparada entre distintos autores, se puedan evaluar correlacin clnica,
imagen, efectos de tratamiento, etc.
Importancia de los trastornos motores en la infancia
1. En el desarrollo normal del nio en los primeros aos de vida, la conducta
est basada principalmente en el movimiento, p. ej.: el nio con un tono normal
se adapta a los brazos de la madre, patalea si est contento, echa los brazos
para que lo cojan. Un buen control ceflico le permitir pronto ampliar la visin
del entorno. La manipulacin le permitir inicialmente explorar su cuerpo (mira
sus manos, toca sus piernas) y, ms adelante, explorar manualmente la textura
y forma de los objetos. Con sus desplazamientos, iniciar la exploracin del
espacio, etc. Todas estas actividades estarn limitadas en los nios con
trastorno motor; de manera que, el trastorno motor puede afectar (si no se hace
algo para evitarlo) a todas sus experiencias de relacin con el medio: afectivas
sensoriales, de percepcin, etc. As pues, el nio con trastorno motor
importante es, adems, un nio deprivado.
2. El trastorno motor afecta directamente a dos de las caractersticas ms
propias de la infancia: el juego y el movimiento. En la escala de valores infantil,
la capacidad motriz es importante: el que ms corre; el que mejor juega al
ftbol, etc.; con lo que, el nio con trastorno motor tendr dificultades para
integrarse en las motivaciones

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

EPILEPSIA
La epilepsia es una enfermedad cerebral crnica que afecta a personas de
todos los pases. Se caracteriza por ataques recurrentes que son la
manifestacin fsica de descargas elctricas excesivas, sbitas y a menudo
breves, de grupos de clulas cerebrales. Las descargas pueden localizarse en
diferentes partes del cerebro.

Los ataques pueden ir desde episodios muy breves de inatencin o sacudidas

musculares hasta convulsiones intensas y prolongadas (es decir, contracciones
musculares violentas e involuntarias o series de contracciones). La frecuencia
de los episodios es variable, desde menos de uno al ao hasta varios al da.

La epilepsia es una de las afecciones reconocidas desde ms antiguo, y

durante siglos ha estado rodeada por el miedo, el desconocimiento, la
discriminacin y la estigmatizacin social que persiste an en muchos pases y
puede afectar a la calidad de vida de los pacientes y de sus familias.
Signos y sntomas:
Las caractersticas de los ataques son variables y dependen de la zona del
cerebro en la que empieza el trastorno, as como de su propagacin. Pueden
producirse sntomas transitorios, como ausencias o prdidas de conocimiento,
y trastornos del movimiento, de los sentidos (en particular la visin, la audicin
y el gusto), del humor o de la funcin mental.

Los pacientes con ataques epilpticos tienden a sufrir ms problemas fsicos,

tales como fracturas y hematomas, mayores tasas de otras enfermedades o
problemas psicosociales.
Causas
El tipo ms frecuente (6 de cada 10 casos) es la epilepsia idioptica, es decir,
sin causa conocida.
La epilepsia con causas conocidas se denomina epilepsia secundaria o
sintomtica. Dichas causas pueden consistir en lesiones cerebrales por
traumatismos o asfixia durante el parto, traumatismos craneales graves,
accidentes vasculares cerebrales que priven al cerebro de oxgeno, infecciones
cerebrales como la meningitis, o tumores cerebrales.
Factores de riesgo
14

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Los traumatismos craneales y las infecciones y tumores del sistema nervioso

central se asocian a la epilepsia secundaria.
En la poblacin ms joven la epilepsia se asocia a complicaciones
perinatales y afecciones congnitas, genticas y del desarrollo.
Las enfermedades cerebrovasculares (trastornos que afectan al cerebro y a
su irrigacin) son el factor de riesgo ms frecuente en ancianos.
Los antecedentes familiares de epilepsia parecen aumentar la influencia de
otros factores de riesgo.

NEUMONIA RECURRENTE: Se entiende como neumona recurrente a la

presencia de al menos 2 episodios de neumona en un ao o tres episodios en
toda la vida, existiendo mejora radiolgica entre ellas.
En la mayora de los casos existe alguna enfermedad de base, siendo la ms
frecuente el asma bronquial. Otras causas frecuentes las constituyen el
sndrome aspirativo, inmunodeficiencias, cardiopatas congnitas, y en menor
grado fibrosis qustica, malformaciones, compresin, alteracin funcional de va
area entre otras.
Para enfocar adecuadamente su diagnstico etiolgico es conveniente
diferenciar si se trata de neumonas localizadas o de diferente localizacin; as,
si corresponden al primer grupo su estudio ser dirigido a la bsqueda de
malformaciones de va area o de parnquima pulmonar; si se manifiestan en
diferente ubicacin deber investigarse alguna enfermedad sistmica de base.
La historia clnica de un nio con NR debe incluir antecedentes perinatales
(asfixia, distres respiratorio, leo meconial), antecedentes de infecciones
recurrentes, problemas para su alimentacin (trastorno deglucin), familiares
(fallecidos por enfermedad respiratoria, asma, atopa), exposicin a alrgenos y
tabaco, asistencia a sala cuna o jardn infantil, nmero de hermanos.
Debe siempre investigarse el antecedente de sndrome asfctico por la
posibilidad de aspiracin de un cuerpo extrao. La neumona se presenta
clsicamente con fiebre, tos y dificultad respiratoria, puede adems haber
cefalea, calofros, dolor abdominal.

Al examen fsico se puede observar retracciones, uso de musculatura

accesoria, en lactantes es frecuente escuchar quejido espiratorio; se ausculta
15

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

signos de disminucin de aireacin pulmonar y de consolidacin (disminucin

del murmullo pulmonar, respiracin soplante, crepitaciones).
Un dimetro torcico anteroposterior aumentado sugiere obstruccin de va
area asociado (asma, fibrosis qustica), la presencia de hipocratismo digital
orienta hacia la presencia de bronquiectasias (fibrosis qustica, disquinesia
ciliar). Los signos de rinitis alrgica y eczema orientan a la presencia de alergia
y por lo tanto asma como causa de base. Un crecimiento pondoestatural
insuficiente puede asociarse a sndromes de inmunodeficiencia o fibrosis
qustica.

16

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

17

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

PLAN DE ATENCIN

DIAGNSTICO

Limpieza ineficaz de las

vas areas r/c bronco
constriccin, aumento de
mucosidad e infeccin.

OBJETIVO

Mantener las vas

areas permeables

INTERVENCIN

Controle los signos vitales (F.R. Y T)

Nebulice al paciente segn prescripcin
mdica.
Verifique que el tubo endotraqueal no se vaya
a mover o salir de su lugar.
Realice la aspiracin de secreciones.
Realice fisioterapia respiratoria.
Mantener una buena hidratacin del paciente.

EVALUACIN

Paciente logra tener las vas

areas permeables.

Administre medicamentos segn prescripcin

mdica (bronco dilatadores).
Observar constantemente al paciente.

PLAN DE ATENCIN

DIAGNSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIN

EVALUACIN

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Alteracin del
intercambio gaseoso r/c
desequilibrio de la
ventilacin perfusin.

Mantener un buen
intercambio gaseoso

Valore en especial los signos vitales

(frecuencia respiratoria).

Paciente logra tener un

buen intercambio gaseoso.

Mida la saturacin de oxgeno del

paciente.
Mantener las vas areas permeables.
Verifique que el paciente est recibiendo
la cantidad de oxgeno que le
corresponda.
Coloque al paciente en una posicin que
mejore el intercambio gaseoso.
Administracin de antibitico terapia
segn prescripcin mdica.
Observe constantemente al paciente.

PLAN DE ATENCIN

DIAGNSTICO

OBJETIVO

I
NTERVENCIN

EVALUACIN
19

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Desequilibrio nutricional
por defecto r/c
incapacidad para
deglutir los alimentos.

Mejorar el estado
nutricional del
paciente.

Brinde una dieta hiperproteica e

hipocalrica.

Paciente logra un mejor

estado nutricional.

Verifique que se cumpla con traer la dieta

prescrita por el mdico nutricionista.
Controle que la sonda nasogstrica se
encuentre en su lugar aspirando hasta
que salga contenido gstrico.
Administre los alimentos por la sonda
nasogstrica.

PLAN DE ATENCIN

20

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DIAGNSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIN

Riesgo de la integridad
cutnea r/c el
desequilibrio nutricional
por defecto y elevada
estancia en cama.

Mantener en buen
estado la integridad
cutnea del paciente

Revise si existe alguna lesin cutnea en

brazos y piernas.

EVALUACIN

Paciente logra tener una

buena integridad cutnea.

Mantenga limpia las zonas que se

encuentren lastimadas (protegerlas).
Proteja las zonas que se encuentren
lastimadas con una crema y venda.
Revise si existe algn signo de flebitis o
reaccin alrgica al esparadrapo.

PLAN DE ATENCIN

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

EVALUACION

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Desequilibrio de la
temperatura corporal R/C
afeccin cerebral E/P
temperaturas altas
recurrentes

Mantener un equilibrio
adecuado de la
temperatura corporal

Controle de forma estricta y continua las

funciones vitales principalmente la
temperatura

Realice administracin de antipirtico

prescritos segn el requerimiento
necesario :en temperaturas mayores a 38
C

Mantenga vigilancia constante para evitar

convulsiones por hipertermia

Realizar medios fsicos en caso sea

necesario

Controle temperatura luego de

administrado el antipirtico.

Paciente se encuentra en su
unidad dormido al control de
funciones vitales T 37C

PLAN DE ATENCIN

OBJETIVO

INTERVENCIONES

EVALUACION

22

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO

Deterioro de la movilidad
fsica R/C patologa actual
E/P disminucin de la
movilidad muscular

Mejorar la movilidad
fsica.

Valore nivel de movilidad del paciente.

Realice cambios posturales.

Realice movimientos lentos de los

miembros superiores e inferiores.

Coordine con profesionales de terapia

fsica y rehabilitacin para derivar al
paciente a su servicio.

Paciente con notable mejora

de la movilidad.

PLAN DE ATENCIN

23

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO

Deterioro de la
comunicacin verbal R/C
afeccin cerebral

OBJETIVO

Mejorar la
comunicacin verbal
del paciente

INTERVENCIONES

Realice terapia de lenguaje

Estar siempre en comunicacin con el

paciente

Realice terapia de vocalizacin del

paciente

Explicarle hablndole en voz alta cada

procedimiento a realizrsele al paciente
(hola cristofer,hoy vamos a darte tu leche
por la sonda..) siempre con tono de voz
alta y clara

EVALUACION

PLAN DE ATENCIN

24

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO

Interrupcin de los
procesos familiares R/C
estancia en el hospital del
menor M/P poca visita de
familiares del menor

OBJETIVO

Mejorar la relacin
familia-paciente

INTERVENCIONES

Realice entrevista con los tutores del

paciente

Realice charlas de cuidado a pacientes en

cama a los padres, tutores o familiares

Explique a los padres la importancia de

acompaar al menor en el hospital

Evalu relaciones familiares del paciente

(si existe violencia, drogadiccin
alcoholismo etc.)

EVALUACION

Paciente logra mejorar las

relaciones interfamiliares

25

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

26

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

IV.

FASE DE EJECUCION

ACCIONES DE ENFERMERIA REALIZADAS:

Control de signos vitales.
Administracin de medicamentos.
Administracin de sus alimentos por SNG.
Aspiracin de secreciones.
Examen fsico.
Evaluacin de desarrollo.
Valoracin nutricional.

27

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

V.

FASE DE EVALUACIN

1) En la Valoracin:
Al realizar la evaluacin fsica no se present ningn inconveniente. En la
recoleccin de datos si hubo pequeos percances, pues no se pudo conversar
mucho con la madre. Por lo cual la informacin que se recolecto fue por medio
de la historia clnica.
2) En los Diagnsticos de Enfermera:
En los diagnsticos si nos fue bien, ya que con un poco de experiencia y
con la ayuda del NANDA se es posible identificar los diagnsticos de
enfermera.
Para realizar los diagnsticos hemos contado con el apoyo suficiente de
fuentes bibliogrficas, tanto libros como el de Gloria Cortez, ELSEVIER

pginas web.
3) En la Planificacin y Ejecucin:
El tiempo dado por la tutora del rea fue suficiente como para poder realizar
un buen plan funcional y buscar los datos necesarios.
En todo momento hemos contado con el apoyo del personal de la institucin
y nuestra profesora de prctica colaborndonos con nuestra ejecucin de
planes.
Ahora, con esta nueva experiencia, nos hemos dado cuenta que para
planificar y ejecutar un plan funcional es necesario darle el tiempo debido a
este proceso pues es de suma importancia para nuestra carrera de enfermera.

29

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

V b. EVALUACIN DE LA ATENCIN.
Dominio 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:
Diagnstico de enfermera: Limpieza ineficaz de las vas areas r/c bronco
constriccin, aumento de mucosidad e infeccin.

Objetivo: Mantener las Vas areas permeables del preescolar, si se logro

mantener las vas permeables del paciente evidencindose con las
aspiraciones que se le realizo,
Dominio 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:
Diagnstico de enfermera: Alteracin del intercambio gaseoso r/c desequilibrio
de la ventilacin perfusin.
Objetivo: Mantener un buen intercambio gaseoso, si se logro evidencindose
con la nebulizacin que se le realizo.
Dominio 2: NUTRICION
Diagnstico de enfermera: Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad
para deglutir los alimentos.
Objetivo: Mejorar el estado nutricional del paciente, no se pudo lograr porque
este es un objetivo a largo plazo.
Dominio11: SEGURIDAD Y PROTECCIN:
Diagnstico de enfermera: Riesgo de la integridad cutnea r/c el desequilibrio
nutricional por defecto y elevada estancia en cama.
Objetivo: Mantener en buen estado la integridad cutnea del paciente, si se
pudo lograr ya que no presentaba ninguna lesin en la piel evidencindose por
los cambios posturales.
Dominio 2: NUTRICIN:
Diagnstico de enfermera: Desequilibrio de la temperatura corporal R/C afeccin
cerebral E/P temperaturas altas recurrentes.

Objetivo: Mantener un equilibrio adecuado de la temperatura corporal, si se

pudo lograr evidencindose al momento del control de la temperatura que
presentaba: 37 C.
Dominio 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:
Diagnstico de enfermera: Deterioro de la movilidad fsica R/C patologa actual E/P
disminucin de la movilidad muscular.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Objetivo: Mejorar la movilidad fsica, este objetivo no se pudo lograr ya que el

nio presentaba una atrofia cerebral el cual es como si las neuronas del nio
estuvieran dormidas haciendo que tenga un retraso en el movimiento del
cuerpo y en el habla.
Dominio 5: PERCEPCIN / COGNICIN:
Diagnstico de enfermera: Deterioro de la comunicacin verbal R/C afeccin
cerebral.

Objetivo: Mejorar la comunicacin verbal del paciente, este objetivo no se pudo

lograr ya que el nio presentaba una atrofia cerebral el cual es como si las
neuronas del nio estuvieran dormidas haciendo que tenga un retraso en el
movimiento del cuerpo y en el habla.
Dominio 7: ROL/ RELACIONES:
Diagnstico de enfermera: Interrupcin de los procesos familiares R/C estancia en
el hospital del menor M/P poca visita de familiares del menor.

Objetivo: Mejorar la relacin familia-paciente, este objetivo no se pudo lograr ya

que no pudimos conversar con la mam.

31

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

32

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DEFINICIN

VANCOMICINA es
un antibitico
glicopeptdico para
uso parentral
obtenido de
la Nocardia orientalis.
Es eficaz solo contra
bacterias grampositivas.
se sigue manteniendo
como antibitico de
reserva para utilizar
solo en aquellos
casos en que se han
producido
resistencias a otros
antibiticos o cuando
los pacientes son
alrgicos a los
antibiticos blactmicos.

MECANISMO DE
ACCIN
Es bactericida unindose los
precursores de la pared
celular de las bacterias,
impidiendo la sntesis de
estas.
inhibe la sntesis del RNA
bacteriano siendo quizs este
mecanismo dual el
responsable de que la
resistencia a la vancomicina
sea muy poco frecuente

PRESENTACIN

Se presenta en
ampollas de 500 mg. y
de 1 gr.

REACCIONES
ADVERSAS
La ototoxicidad nefrotoxicidad,
reacciones anafilcticas fiebre,
escalofros, taquicardia sinusal,
prurito, sofocos, y rash en la cara,
cuello y parte superior del tronco.
Esta reaccin anafilctica se
denomina "sndrome del hombre
rojo" y se cree que se debe a una
liberacin de histamina por los
mastocitos. Pueden ser
minimizadas administrando un
antihistamnico o reduciendo las
dosis o la velocidad de la
infusin. flebitis u otras
reacciones locales en el lugar de
la inyeccin, leucopenia y
trombocitopenia.

CONTRAINDICACIONES

La vancomicina se debe usar con

precaucin en los pacientes con
insuficiencia renal ya que podra
acumularse aumentando sus
concentraciones en plasma. Las altas
concentraciones plasmticas aumentan
el riesgo de ototoxicidad y de
nefrotoxicidad.

DOSIS

Nios: La dosis diaria

habitual es de 10
mg/kg por dosis,
administrada cada 6
horas. Cada dosis
debe administrarse
por lo menos en el
transcurso de 60 minutos.

No se debe administrar por infusin

intravenosa de menos de 60 minutos de
duracin, ya que una infusin muy rpida
podra ocasionar serios efectos
adversos, incluyendo una eritrodermia
generalizada. Adems, deben tomarse
todas las precauciones posibles para
evitar la extravasacin ya que la
vancomicina es muy irritante para los
tejidos.

33

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DEFINICIN

VANCOMICINA es un
antibitico
glicopeptdico para uso
parentral obtenido de
la Nocardia orientalis.
Es eficaz solo contra
bacterias grampositivas.
se sigue manteniendo
como antibitico de
reserva para utilizar
solo en aquellos casos
en que se han
producido resistencias
a otros antibiticos o
cuando los pacientes
son alrgicos a los
antibiticos blactmicos.

MECANISMO DE
ACCIN
Es bactericida unindose
los precursores de la pared
celular de las bacterias,
impidiendo la sntesis de
estas.
inhibe la sntesis del RNA
bacteriano siendo quizs
este mecanismo dual el
responsable de que la
resistencia a la
vancomicina sea muy poco
frecuente

PRESENTACIN

Se presenta en
ampollas de 500 mg. y
de 1 gr.

REACCIONES
ADVERSAS
La ototoxicidad nefrotoxicidad,
reacciones anafilcticas fiebre,
escalofros, taquicardia sinusal,
prurito, sofocos, y rash en la cara,
cuello y parte superior del tronco.
Esta reaccin anafilctica se
denomina "sndrome del hombre
rojo" y se cree que se debe a una
liberacin de histamina por los
mastocitos. Pueden ser
minimizadas administrando un
antihistamnico o reduciendo las
dosis o la velocidad de la infusin.
flebitis u otras reacciones locales en
el lugar de la inyeccin, leucopenia
y trombocitopenia.

CONTRAINDICACIONES

La vancomicina se debe usar con

precaucin en los pacientes con
insuficiencia renal ya que podra
acumularse aumentando sus
concentraciones en plasma. Las altas
concentraciones plasmticas aumentan
el riesgo de ototoxicidad y de
nefrotoxicidad.

DOSIS

Nios: La dosis diaria

habitual es de 10
mg/kg por dosis,
administrada cada 6
horas. Cada dosis
debe administrarse
por lo menos en el
transcurso de 60 minutos.

No se debe administrar por infusin

intravenosa de menos de 60 minutos de
duracin, ya que una infusin muy rpida
podra ocasionar serios efectos
adversos, incluyendo una eritrodermia
generalizada. Adems, deben tomarse
todas las precauciones posibles para
evitar la extravasacin ya que la
vancomicina es muy irritante para los
tejidos.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DEFINICIN

METAMIZOL es
un frmaco
perteneciente a
la familia de las
pirazolonas,
cuyo prototipo
es el piramidn.
Tambin se le
conoce como
dipirona.

MECANISMO DE
ACCIN
El metamizol acta
sobre el dolor y la
fiebre reduciendo la
sntesis de
prostaglandinas
proinflamatorias al
inhibir al actividad de la
prostaglandina
sintetasa. A diferencia
de otros analgsicos
no opiceos que
actan sobre la
sntesis de la
prostaciclina, el
metamizol no produce
efectos gastrolesivos
significativos.

PRESENTACIN

NOLOTIL cpsulas de
575 mg.
NOLOTIL Ampollas :
ampollas de 5 ml
conteniendo 2 g de
metamizol
NOLOTIL supositorios
infantiles

REACCIONES
ADVERSAS
Reacciones anafilcticas
leves: sntomas
cutneos y mucosas,
disnea, sntomas
gastrointestinales; y
severas: urticaria,
angioedema,
broncoespasmo,
arritmias cardiacas,
hipotensin, shock
circulatorio. Leucopenia,
agranulocitosis o
trombocitopenia. Color
rojo en orina.

CONTRAINDICACIONES

Contraindicado en pacientes con

antecedentes de reacciones de
hipersensibilidad (por ejemplo,
anafilaxis o agranulocitosis) al
metamizol u otros derivados
pirazolnicos. Puede existir
sensibilidad cruzada en pacientes
que han tenido sntomas de asma,
rinitis o urticaria despus de la
administracin de cido acetilsaliclico, paracetamol o
antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs). Tambin est
contraindicado en casos de
porfiria aguda intermitente y
deficiencia congnita de glucosa6-fosfato- deshidrogenasa.

DOSIS

Dolor agudo post-operatorio o posttraumtico. Dolor de tipo clico. Dolor

de origen tumoral. Fiebre alta que no
responda a otros antitrmicos.
Las dosis usuales son las siguientes:
va oral: de 1 a 2 g cada 8 horas
Va parenteral: una ampolla de 2 g de
metamizol por va intramuscular
profunda o intravenosa lenta (3
minutos) cada 8 horas, salvo criterio
mdico, sin sobrepasar las 3 ampollas
por da. En la indicacin de dolor
oncolgico se utilizar 1/2 -1 ampolla
cada 6-8 horas por va oral, disuelta en
naranja, cola o cualquier otra bebida
refrescante.

35

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DEFINICIN

MECANISMO DE
ACCIN

BACLOFENO es

Acta en

un relajante muscular se
usa para ayudar a relajar
ciertos msculos de su
cuerpo. Alivia los
espasmos, calambres y
tensin de los msculos
causados por problemas
mdicos tales como
esclerosis mltiple o
ciertas lesiones a la
columna. El baclofeno no
cura estos problemas, pero
puede permitir que otros
tratamientos, tal como la
fisioterapia, sean ms
beneficiosos en mejorar su
condicin. El baclofeno
tambin se puede usar
para aliviar otras
condiciones segn lo
determine su mdico.

la recepcin GABArgicaa
nivel medular principalmen
te. Deprime el sistema
nervioso central por medio
de una disminucin en la
liberacin de
los neurotransmisores glut
amato yaspartato.

PRESENTACIN

BAFEN se presenta en
envases que contienen
50 comprimidos por 10
mg.

REACCIONES
ADVERSAS
Sus efectos adversos son
bsicamente: somnolencia,
naseas y vmitos, confusin
y vrtigos, hipotonia, cefaleas,
temblor, reacciones alrgicas y
efectos paradjicos.

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad, administracin IV,

IM, SC o epidural.

DOSIS

Adultos: 5 mg cada 8 horas,

aumentando 5 mg por toma
cada 3 das hasta alcanzar
una dosis de 10 a 25 mg
cada 8 horas. En casos
excepcionales y slo en
pacientes
hospitalizados,
puede administrarse ms de
100 mg al da.
Nios de 1 a 2 aos: 10 a
20 mg al da y nios de 3 a
10 aos: 30 a 60 mg al da,
en 4 tomas.

36

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DEFINICIN

MECANISMO DE
ACCIN

Indicado para el manejo de los

una benzodiazepina trastornos de ansiedad y para el
de alta potencia que alivio a corto o largo plazo de
tiene las cinco
los sntomas de ansiedad. La
propiedades
eficacia de Lorazepam a largo
intrnsecas de la
plazo no ha sido evaluada por
benzodiacepinas :
estudios clnicos sistmicos. El
ansioltico,
amnsico, sedante
mdico debera revaluar
e hipntico,
peridicamente la utilidad de la
anticonvulsivo y
droga para cada paciente en
relajante muscular
forma individual. El lorazepam
Lorazepam se
prescribe para
puede producir dependencia
aliviar la ansiedad.
fsica y psicolgica.

LORAZEPAM es

El lorazepam tambin se utiliza

para tratar el sndrome del colon
irritable, la epilepsia, el insomnio
y las nuseas, y los vmitos
provocados por el tratamiento
del cncer y controla la
agitacin provocada por la
abstinencia del alcohol.

PRESENTACIN

REACCIONES ADVERSAS

Comprimidos de 1 mg, 2
mg y 5 mg
Grageas de 1 mg y 5 mg
Ampollas de 1 ml
conteniendo 4 mg (no
disponible en Espaa,
puede prepararse
mediante
frmulamagistral).

Los pacientes geritricos y debilitados; los

nios y los pacientes con enfermedades
hepticas son ms sensibles a los efectos de
las benzodiazepinas en el SNC.
En general, de aparecer, las reacciones
adversas se observan al comienzo del
tratamiento y comnmente desaparecen
espontneamente o con la reduccin de la
dosis. Las reacciones ms frecuentes son la
sedacin (15,9 %), vrtigos (6,9 %), debilidad
(4,2 %) e inestabilidad (3,4 %).
Con menor frecuencia se describen
desorientacin, depresin, nuseas, cambios
de apetito, cefaleas, trastornos del sueo,
agitacin, sntomas dermatolgicos, trastornos
oculares, sntomas gastrointestinales y
manifestaciones autonmicas. La incidencia
de sedacin e inestabilidad se incrementa con
la edad. Pequeos descensos en la presin
arterial han sido remitidos pero carecen de
importancia clnica y se relacionan
probablemente a la mejora de la ansiedad
promovida por el Lorazepam. Amnesia
transitoria o alteraciones en la memoria se han
informado en asociacin con el uso de
benzodiazepinas.

CONTRAINDICACIONE
S
-Hipersensibilidad a las
benzodiazepinas.
-Glaucoma de ngulo cerrado.
-Miastenia gravis.
-Disfuncin renal._
-Apnea respiratoria o insuficiencia
pulmonar severa.
-Embarazo y lactancia.

DOSIS

La dosis usual
es de 1 a 5
mg/da;
debindose
administrar en
general antes de
acostarse.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DEFINICIN

OMEPRAZOL, mezcla
racmica de dos
enantimeros activos,
es un frmaco que
reduce la secrecin de
cido gstrico a travs
de un mecanismo
altamente selectivo. Es
un inhibidor especfico
de la bomba de
hidrogeniones en la
clula parietal gstrica.
Acta rpidamente y
produce un control
mediante la inhibicin
reversible de la
secrecin cida del
estmago con slo una
dosis diaria.

MECANISMO DE
ACCIN
Es una base dbil, que se
concentra y pasa a la forma
activa en el medio
extremadamente cido de los
canalculos intracelulares de la
clula parietal, inhibiendo en
ellos a la enzima H+-K+ATPasa, es decir, la bomba de
protones. Este efecto en el
paso final del proceso de
formacin del cido gstrico es
dosis-dependiente y
proporciona una inhibicin
altamente eficaz tanto de la
secrecin cida basal como de
la secrecin cida estimulada,
independientemente del
estmulo. Todos los efectos
farmacodinmicos observados
pueden explicarse por el efecto
del omeprazol sobre la
secrecin cida.

PRESENTACIN

Cada CPSULA contie

ne: 20 mg
Cada frasco mpula
contiene: 40 mg

REACCIONES
ADVERSAS
Algunos de los efectos
secundarios ms comunes
del omeprazol (aquellos
experimentados por ms de
1% de quienes lo toman) son
dolor de cabeza, diarrea,
dolor estomacal, nusea,
mareo, dificultad para
despertar y prdida del
sueo; aunque en pruebas
mdicas la incidencia de
estos efectos en el omeprazol
fue en mayor parte
comparable con la del
placebo.

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad a omeprazol,
benzimidazoles. Concomitancia
con nelfinavir.

DOSIS

Nios: 20 mg c/
24 horas

Se debe tomar antes de los

alimentos. Las cpsulas no deben
romperse, ni aplastarse porque el
pH natural de la boca y el esfago
desintegrara la
microencapsulacin, y el frmaco
quedara expuesto a la
degradacin del jugo gstrico.

38

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DEFINICIN

MIDAZOLAM es
una benzodiazepina de semivida
corta utilizada como ansioltico o
en procesos ligeramente
dolorosos. Se utiliza sobre todo
por va intravenosa pero se
puede dar por va intranasal,
rectal, oral o intramuscular. Es
un
poderoso ansioltico,anestsico,
hipntico, anticonvulsionante, rel
ajante esqueletomuscular y tiene
propiedades sedativas. Es
considerado una benzodiazepina
de rpido efecto. Gracias a sus
propiedades es frecuentemente
usado en procedimientos
dolorosos cortos, como la
extraccin dental o la reduccin
de fracturas.

MECANISMO DE
ACCIN
Las benzodiazepina actan
sobre el sistema lmbico,
talmico e hipotalmico del
sistema nervioso central
produciendo sedacin,
hipnosis, relajacin muscular al
mismo tiempo que ejercen una
actividad anticonvulsiva. Las
benzodiazepinas ejercen su
accin estimulando el complejo
receptor para cido gammaaminobutrico (GABA)benzodiazepina. El GABA es
un neurotransmisor inhibitorio
que ejerce sus efectos en los
subtipos de receptores GABA
denominados GABA-A y
GABA-B. El GABA-A es el
subreceptor primario en el SNC
y est implicado en los efectos
de los ansiolticos y sedantes.

PRESENTACIN

DORMICUM, comp
recub 7,5 mg ROCHE
DORMICUM ROCHE
Amp. 15 mg/3 ml
ROCHE
DORMICUM ROCHE
Amp. 5 mg/5 ml ROCHE
MiDAZOLAM ROVIM
Amp 5 mg/5 ml ROVI
MIDAZOLAM ROVI
Amp. 15 mg/3 ml ROVI
MIDAZOLAM ROVI
Amp. 25 mg/5 ml ROVI
MIDAZOLAM ROVI
Amp. 50 mg/10 ml ROVI

REACCIONES
ADVERSAS
Depresin respiratoria y
apnea (IV), dolor punto
de aplic. (IM),
somnolencia, sedacin
prolongada, confusin,
euforia, alucinaciones,
fatiga, cefalea, mareos,
ataxia, amnesia
antergrada, depresin,
reacciones psiquitricas
y paradjicas.
Convulsiones en
lactantes y recin
nacidos.

CONTRAINDICACIONES

DOSIS

Las contraindicaciones para el uso Nios: 2

del midazolam incluyen
mg PRN
hipersensibilidad y glaucoma
agudo del ngulo.
El midazolam nunca debera
utilizarse sin tener disponible un
equipo de monitorizacin,
oxgeno, y equipo de resucitacin
por la potencial depresin
respiratoria, apnea, parada
respiratoria y parada cardiaca. El
midazolam debe ser utilizado con
cuidado y a dosis bajas cuando se
asocia fallo cardiaco agudo
congestivo y/o fallo real,
enfermedad pulmonar crnica
obstructiva y en pacientes
ancianos/debilitados. Asimismo,
es necesario bajar las dosis
cuando se administra con otros
depresores del SNC como
narcticos,barbitricos,
anticolinrgicos y alcohol.

39

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DEFINICIN

SALBUTAMOL (DCI)
o albuterol es
un agonista 2
adrenrgico de efecto
rpido utilizado para
el alivio del
broncoespasmo en
padecimientos como
el asma y
laenfermedad
pulmonar obstructiva
crnica (EPOC).
El sulfato de
salbutamol puede
administrarse por
inhalacin para
producir un efecto
directo sobre
el msculo liso de
los bronquios.

MECANISMO DE
ACCIN
Agonista selectivo 2 adrenrgico del msculo
liso bronquial, proporciona
broncodilatacin de corta
duracin en obstruccin
reversible de vas
respiratorias. Con poca o
ninguna accin sobre
receptores 1 adrenrgicos del msculo
cardaco.

PRESENTACIN

REACCIONES ADVERSAS

CONTRAINDICACIONES

Cada 100 ml
de JARABE contienen:
40 mg

Se han encontrado reportes de

temblor leve y cefalea.
Generalmente desaparecen con la
continuacin del tratamiento. Han
existido reportes de calambres
musculares transitorios. En
pacientes hipersensibles sepuede
presentar vasodilatacin perifrica
con taquicardia compensatoria,
as como reacciones de
hipersensibilidad. En raras
ocasiones se ha reportado
hiperactividad en los nios.
Tambin taquicardia, cefalea,
neviosismo e insomnio.

Hipersensibilidad al
SALBUTAMOL.

Cada 100 g
de SUSPENSIN en
aerosol contienen:
0.11475 g 0.12745 g

DOSIS

JARABE: Nios: El
medicamento debe
administrarse cada 6
u 8 horas
De 2 a 5 aos: 2.5
ml.
De 6 a 12 aos: 5 ml.
Ms de 12 aos: 5-10
ml cada 3-4 veces al
da.
SUSPENSIN EN
AEROSOL:
El frasco inhalador
tiene 200 dosis, cada
dosis proporciona
100 mcg.

40