La contaminacin del aire de vehculos de motor y el

asma en los nios: Un meta-anlisis

Janvier Gasana una , ,

Deepa Dillikar una ,
Angelico Mendy una ,
Erick Forno a , b ,
Edgar Ramos Vieira c

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http://dx.doi.org/10.1016/j.envres.2012.05.001
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Abstracto
Fondo
El asma afecta a ms de 17 millones de personas en los Estados Unidos; un tercio de
ellos son nios. Los nios son particularmente vulnerables a la contaminacin en el
aire, debido a sus estrechas vas respiratorias y debido a que generalmente respiran
ms aire por libra de peso corporal que los adultos, lo que aumenta su exposicin a los
contaminantes del aire. Sin embargo, los resultados de estudios previos sobre la
relacin entre las emisiones de vehculos de motor y el desarrollo de sibilancias y asma
infantil son contradictorios. Por lo tanto, se realiz un metanlisis para aclarar la
posible relacin.

Mtodos
MEDLINE, Highwire, y The Cochrane Library bases de datos en busca de estudios
pertinentes. Razn de probabilidad ajustada (OR) con su correspondiente intervalo de
confianza del 95% (IC) para la asociacin entre los contaminantes del aire de trfico y
sibilancias o asma fueron recuperados de los estudios individuales y se agruparon para
generar estimaciones del efecto resumen (meta-O) en STATA 11.1.

Resultados
Diecinueve estudios fueron incluidos en el meta-anlisis. La exposicin al dixido de
nitrgeno (el meta-OR: 1,05, IC del 95%: 1,00 a 1,11), el xido nitroso (el meta-OR:
1,02, IC del 95%: 1,00 a 1,04), y el monxido de carbono (el meta-OR: 1.06, 95% CI:
01.01 a 01.12) se asociaron positivamente con una mayor prevalencia de asma
infantil. La exposicin al dixido de azufre (meta-OR: 1,04 IC 95%: 1.1 a 1.7) se asoci
positivamente a una mayor prevalencia de sibilancias en los nios. La exposicin al
dixido de nitrgeno se asoci positivamente con una mayor incidencia de asma

infantil (meta-OR: 1,14, IC del 95%: 01.06 a 01.24), y la exposicin a las partculas se
asoci positivamente con una mayor incidencia de sibilancias en los nios (meta-O :
1.05, IC 95%: 1.4 a 1.7).

Conclusiones
Vivir o asistir a escuelas cerca de las carreteras de alta densidad de trfico nio queda
expuesto a niveles ms altos de contaminantes de los vehculos de motor, y aumenta
la incidencia y la prevalencia de asma infantil y sibilancias.

Reflejos
Este metanlisis aclara la relacin entre las sibilancias o asma infantil y los
contaminantes del trfico. Los nios expuestos al ozono y las partculas se
encuentran en mayor riesgo de desarrollar sibilancias. Los nios expuestos al xido
ntrico, dixido de nitrgeno y monxido de carbono se encuentran en mayor riesgo de
desarrollar asma.

Abreviaturas

NO , xidos de nitrgeno ;
NO 2 , el dixido de nitrgeno ;
NO x , el xido nitroso ;
De CO , monxido de carbono ;
PM2.5 , partculas con un dimetro aerodinmico inferior a 2,5 micras ;
PM10 , partculas con un dimetro aerodinmico inferior a 10 micras ;
SO 2 , el dixido de azufre ;
COV , compuesto orgnico voltil;
O 3 , el ozono

Palabras clave

Asma ;
Sibilancias ;
La salud del nio ;
La contaminacin del aire del trfico ;
Meta-anlisis

1. Introduccin
La prevalencia del asma ha aumentado en las ltimas dcadas por lo que es la
enfermedad crnica ms comn en los nios ( Anandan et al., 2010 y Organizacin

Mundial de la Salud, 2008a ), y la causa ms comn de las hospitalizaciones

peditricas en los EE.UU. que representa 10,1 millones de perdidas das de clase por
ao ( Mansour et al., 2000 ). Al mismo tiempo, la contaminacin del aire es una
preocupacin medioambiental creciente, responsable de 2 millones de muertes
prematuras por ao ( Organizacin Mundial de la Salud, 2008b ). Los nios son
particularmente vulnerables a la contaminacin en el aire, debido a sus estrechas vas
respiratorias y debido a que generalmente respiran ms aire por libra de peso corporal
que los adultos, lo que aumenta su exposicin a los contaminantes del aire. Los nios
son particularmente susceptibles, no slo porque el pulmn est en desarrollo, pero los
nios tambin son a menudo muy activos al aire libre y tienen muy distintos
parmetros ventilatorios comparacin con los adultos que faciliten la ms profunda y
mayor depsito pulmonar de partculas e interacciones de gas de membrana / clula
(Ciencewicki et al., 2008 ). A menudo los nios respiran por la boca, especialmente
cuando hacen ejercicio.Segn Phalen ( AQMD, 2007 ), la respiracin bucal evita la
filtracin natural de los contaminantes del aire por la nariz y permite que grandes
volmenes de aire contaminado que afectan a las reas ms sensibles de los pulmones
de los nios que an estn en desarrollo. Por lo tanto, pueden estar sujetos a la lesin
inducida por el oxidante a los pulmones, lo que puede conducir a cambios pulmonares
permanentes ( Gilliland et al., 1999).
Los efectos de la exposicin a la contaminacin relacionada con el trfico en el
desarrollo de sibilancias y asma en nios han sido estudiados, pero los resultados son
inconsistentes. Por ejemplo, las partculas se encontr a aumentar el riesgo de
desarrollar asma infantil en algunos estudios ( Gehring et al., 2010 , Clark et al.,
2010 y Penard-Morand et al., 2010 ), mientras que no se encontr asociacin en otra
estudios ( Annesi-Maesano et al., 2009 , Brauer et al., 2007 , Kim et al.,
2004 , McConnell et al., 2010 y Peters et al., 1999 ).Hwang et al. (2005) encontr
incluso que este riesgo es protector contra el asma. Discrepancias similares se
encontraron en estudios de evaluacin de xido de nitrgeno, dixido de azufre,
monxido de carbono y ozono como posibles factores de riesgo para las sibilancias y el
asma en los nios. Por lo tanto, el objetivo de la presente meta-anlisis fue aclarar la
asociacin entre los contaminantes del aire de vehculos de motor y las sibilancias y el
asma en los nios mediante la integracin y sntesis de los resultados de estudios
anteriores.

2. Materiales y mtodos
2.1. Fuentes y bsquedas de datos
Se hicieron bsquedas en MEDLINE, Highwire, y The Cochrane Library para los estudios
publicados en cualquier idioma hasta enero 2011 la evaluacin de la relacin entre la
exposicin de vehculos de motor de aire contaminantes y la incidencia y / o
prevalencia de asma o sibilancias en los nios. Se realizaron las bsquedas utilizando
los siguientes trminos: el trfico, el asma, los nios ';' asma relacionada con el

trfico, los nios ';' la contaminacin del trfico, el asma, los nios ';' monxido de
carbono, el asma, los nios ';' de xido, el asma, los nios , materia particulada, el
asma, los nios ';' de ozono, el asma, los nios ', y' el dixido de azufre, el asma, los
nios '. Las estrategias de bsqueda especficas utilizadas en las diferentes bases de
datos se presentan en el Apndice 1. Adems de la bsqueda de bases de datos,
seleccionados de las listas de referencias de las revisiones anteriores y se incluyen
trabajos para identificar los estudios pertinentes adicionales.

2.2. Seleccin de los estudios

Se incluyeron en los estudios de meta-anlisis publicados en Ingls que informaron o
contenan datos para calcular las probabilidades de asma o sibilancias desarrollo con
sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC) para la exposicin a
contaminantes del aire relacionados con el trfico: el monxido de carbono (CO),
nitrgeno monxido de carbono (NO), dixido de nitrgeno (NO 2 ), xidos de nitrgeno
(NOx ), dixido de azufre (SO 2 ), ozono (O 3 ), partculas (PM), las partculas de dimetro
aerodinmico inferior a 10 micras (PM10) , y las partculas de dimetro con un dimetro
aerodinmico inferior a 2,5 micras (PM2.5).Se excluyeron de los estudios de metaanlisis llevado a cabo con los adultos, y los que se utiliz la misma poblacin de otro
estudio incluido (slo el ms reciente fue incluida).

2.3. Extraccin y anlisis de los datos

Dos de los autores (AM y DD) extrajeron los datos de forma independiente de cada
artculo sobre el diseo del estudio, la edad de los participantes, y se calcularon los
tamaos del efecto ajustados y los correspondientes IC del 95% para la prevalencia y /
o incidencia de sibilancias o asma que corresponde a unos 10 mg / m 3 Valor mnimo de
la exposicin a los contaminantes relacionados con el trfico (NO, NO 2 , NO x , CO,
PM2.5, PM10, SO 2 y O 3 ). Las discrepancias se resolvieron mediante la discusin y la
consulta a un tercer autor (JG) cuando sea necesario. Los tamaos del efecto se
combinaron como promedios ponderados para generar las estimaciones de resumen
(Meta-O) mediante modelos de efectos aleatorios.Estos modelos de peso cada estudio
por su varianza inversa y por los en-y entre los estudios de las variaciones.
La heterogeneidad entre los resultados de los estudios se evalu mediante la prueba
estadstica de Cochran Q. Esta prueba sigue una distribucin chi-cuadrado con N
(nmero de estudios) -1 grados de libertad y tiene un bajo poder estadstico. Por lo
tanto, la significacin estadstica se defini como <0,10 en lugar de <0,05.El
porcentaje de variacin debido a la heterogeneidad se determin usando
los I 2 estadstica. Los resultados del estudio se consideraron coherentes cuando haba
menos de 50% de variacin debido a la heterogeneidad. La heterogeneidad
significativa se investig el uso de efectos aleatorios meta-regresin para determinar
cules son los factores a nivel de estudio explican la heterogeneidad. Todos los anlisis
se realizaron utilizando el software estadstico STATA (versin 11, Stata Corporation,
College Station, TX).

2.4. Evaluacin de la calidad de los estudios

La calidad metodolgica de los estudios se evalu en base al tamao de la poblacin,
el diseo del estudio, las medidas de exposicin de contaminantes del aire, los
mtodos de determinacin de tiempo de contacto, el mdico diagnostica asma actual,
los controles de confusin utilizados, y los mtodos estadsticos utilizados. Calidad del
informe se evalu mediante el Fortalecimiento de la Presentacin de estudios
observacionales en epidemiologa (STROBE) checklist comunicado estudios de
cohortes, de casos y controles, y estudios transversales, la versin 4 ( von Elm et al.,
2008 ). Los estudios se clasificaron como A: ms del 80% de los criterios de STROBE
cumplido, B: 50 a 80% de los criterios de STROBE cumplido, o C: menos del 50% de los
criterios de STROBE cumplidas.

3. Resultados
Se identificaron un total de 420 artculos, incluyendo 318 estudios de MEDLINE, 102 de
Highwire, no artculo de The Cochrane Library, y ninguna nueva cita de deteccin de
referencia ( . Fig. 1 ). Se incluyeron Diecinueve estudios ( Arnedo-Pena et al.,
2009 , Clark et al., 2010 , Dockery et al., 1996 , Gauderman et al., 2005 , Gehring et al.,
2002 , Gehring et al., 2010 , Hirsch et al., 1999 , Hwang y col., 2005 , Kim et al.,
2004 ,Linares et al., 2010 , Morgenstern et al., 2007 , Nicolai et al., 2003 , Oftedal et
al., 2009 , Penard- Morand et al., 2010 , Peters y col., 1999 , Pikhart et al.,
2001 , Sahsuvaroglu et al., 2009 , Shima et al., 2002 y Zhang et al., 2002 ).

La figura. 1.
Diagrama de flujo de seleccin de los estudios.
Opciones Figura

3.1. Caractersticas y definiciones Estudios '

Los 19 estudios que cumplan los criterios de inclusin fueron publicados entre 1996 y
2010. Nueve fueron realizados en Europa ( Arnedo-Pea et al., 2009 , Gehring et al.,
2002 , Gehring et al., 2010 , Hirsch et al., 1999 , Morgenstern et al., 2007 , Nicolai et
al., 2003 , Oftedal et al., 2009 , Penard-Morand et al., 2010 y Pikhart et al.,
2001 ). Cinco se realizaron en Amrica del Norte ( . Clark et al, 2010 , . Dockery et al,
1996 , . Gauderman et al, 2005 , . Peters et al, 1999 y Sahsuvaroglu et al, 2009. ); 4
en Asia ( Hwang y col ., 2005 ,Shima et al., 2002 y Zhang et al., 2002 ), y 1 en
Amrica Latina ( Linares et al., 2010 ). Nueve estudios fueron estudios de cohortes
( Clark et al., 2010 , Gehring et al., 2002 , Gehring et al., 2010 , Linares et al.,
2010 , Morgenstern
et
al.,
2007 , Oftedal
et
al.,
2009 , Peters
et
al.,
1999 , Sahsuvaroglu et al., 2009 y Shima et al., 2002 ), y 10 eran de la seccin
transversal ( Arnedo-Pena et al., 2009 , Dockery et al., 1996 ,Gauderman et al.,
2005 , Hirsch et al, 1999. , Hwang et al, 2005. , y Kim et al, 2004. ; Nicolai et al,
2004;. . Penard-Morand et al, 2010 , . Pikhart et al, 2001 y . Zhang et al, 2002 ).
Las concentraciones de contaminacin del aire en las direcciones de los nios fueron
estimados por las mediciones realizadas en lugares especficos durante un ao y

ajustados por las tendencias temporales para calcular las concentraciones promedio de
largo plazo o el uso de modelos de regresin desarrolladas para relacionar las
concentraciones medias anuales medidos en sitios de monitoreo con las variables de
SIG.
Evaluaciones del cuestionario y / o diagnstico mdico de asma y sibilancias fueron
utilizadas en 17 de los 19 estudios siguiendo la metodologa propuesta por el Estudio
Internacional de Asma y Alergia en la Infancia-ISAAC ( Asher et al., 1995 ). Un estudio
( Linares et al., 2010 ) utiliz la Sociedad Torcica Americana-Divisin de Enfermedades
Pulmonares cuestionario ( Ferris, 1978 ) para evaluar los resultados del asma y los
participantes se sometieron a pruebas de espirometra forzada, y 1 estudio ( Clark et
al., 2010 ) diagnsticos de asma identificados de los registros de facturacin mdico y
el alta hospitalaria.

3.2. La exposicin a xidos de nitrgeno

En relacin con la exposicin a xidos de nitrgeno, la prevalencia de asma o
sibilancias se estim en 11 estudios ( Arnedo-Pena et al., 2009 , Hirsch et al.,
1999 , Hwang y col., 2005 , Kim et al., 2004 , . Nicolai et al, 2003 , . Oftedal et al,
2009 , . Penard-Morand et al, 2010 , . Peters et al, 1999 y Sahsuvaroglu et al, 2009. ;.
Shima et al, 2010; . Zhang et al, 2002 ) y la incidencia de asma o sibilancias se inform
en seis estudios (Clark et al, 2010. , Gehring et al, 2010. , Gauderman et al,
2005. , Linares et al, 2010. y Morgenstern et al, 2007. ; Shima et al., 2010).
Las estimaciones agrupadas indican una asociacin positiva entre los niveles ms altos
de exposicin al dixido de nitrgeno y de mayor prevalencia (meta-OR: 1,05; IC del
95%: 1,00 a 1,11) y la incidencia de asma en los nios (meta-OR: 1,14 IC 95%: 1,06
-1,24) ( . la figura 2 y la figura. 3 ). Tambin hubo asociacin positiva entre los niveles
ms altos de exposicin al xido nitroso y mayor prevalencia de asma (meta-OR: 1,02,
IC del 95%: 1,00 a 1,04).

La figura. 2.
Forest plot de la asociacin entre los contaminantes del aire relacionados con el trfico y la
prevalencia de asma y sibilancias mediante un modelo de efectos aleatorios. Los efectos
combinados de cada exposicin se obtuvieron mediante una media ponderada de los odds
ratios ajustados a 10 mg / m 3 aumento de contaminantes. NO, xidos de nitrgeno, NO 2 ,
dixido de nitrgeno, NO x , xido nitroso, CO, monxido de carbono, PM2.5, partculas con un
dimetro aerodinmico inferior a 2,5 micras; PM10, partculas con un dimetro aerodinmico
inferior a 10 micras; SO 2 , el dixido de azufre, O 3 , el ozono; OR, odds ratio, IC, intervalo de
confianza.
Opciones Figura

La figura. 3.
Forest plot de la asociacin entre los contaminantes del aire de trfico y la incidencia de asma
y sibilancias mediante un modelo de efectos aleatorios. Los efectos combinados de cada
exposicin se obtuvieron mediante una media ponderada de los odds ratios ajustados a 10 mg
/ m 3 aumento de contaminantes. NO, xidos de nitrgeno, NO 2 , dixido de nitrgeno, NO x ,
xido nitroso, CO, monxido de carbono, PM2.5, partculas con un dimetro aerodinmico
inferior a 2,5 micras; PM10, partculas con un dimetro aerodinmico inferior a 10 micras;
SO 2 , el dixido de azufre, O 3 , el ozono; OR, odds ratio, IC, intervalo de confianza.

Opciones Figura

3.3. La exposicin a material particulado (PMs)

En relacin con la exposicin a los PM (PM, PM2.5, PM10), la prevalencia de asma o
sibilancias se examin en 7 estudios ( Dockery et al., 1996 , Hwang y col., 2005 , Kim
et al., 2004 , Penard-Morand et al., 2010 , Peters y col., 1999 , Shima et al.,
2002 y Zhang et al., 2002 ) y la incidencia de asma o sibilancias se inform en 6
estudios ( Clark et al., 2010 , . Gehring et al, 2002 , . Gehring et al, 2010 , . Linares et
al, 2010 y Morgenstern et al, 2007. ;. Shima et al, 2010). El aumento de la exposicin a
los PM se asoci positivamente con el aumento de la incidencia de sibilancias (metaOR: 1.05, IC 95%: 1.4 a 1.7) ( Fig. 3. ).

3.4. La exposicin a monxido de carbono

La prevalencia de asma o sibilancias en relacin a la exposicin a monxido de carbono
se examin en 4 estudios ( Arnedo-Pena et al., 2009 , Hirsch et al., 1999 , Hwang y col.,
2005 y Penard-Morand et al., 2010 ).La exposicin al monxido de carbono se asoci
positivamente con una mayor prevalencia de asma (meta-OR: 1.06, IC 95%: 1.1 a 1.12)
( Fig. 2. ).

3.5. La exposicin a dixido de azufre

La prevalencia de asma o sibilancias en relacin con la exposicin al dixido de azufre
se evalu en siete estudios (Arnedo Pena et al, 2009;. . Dockery et al, 1996 , . Hirsch et
al, 1999 y Hwang et al, 2005. ; Pekhart et al, 2001;. . Penard-Morand et al, 2010 y .
Zhang et al, 2002 ). Exposicin El dixido de azufre se asoci positivamente con el
aumento de la prevalencia de sibilancias (meta-OR: 1.04, IC 95%: 1.1 a 1.7) ( Fig. 2. ).

3.6. La exposicin al ozono

La prevalencia de asma o sibilancias en relacin con la exposicin al ozono se examin
en 4 estudios (Dockery et al., 1996 , Hirsch et al., 1999 , Hwang y col., 2005 y Peters
et
al.,
1999 ). que
fueron
significativamente
heterogneos
(Cochran Q de
prueba p valor = 0,07 y I cuadrado = 57,1% de la variacin debido a la
heterogeneidad). El modelo de efectos aleatorios meta-anlisis de regresin incluyendo
fuente potencial de heterogeneidad (ajustado por covariables, mtodo para la medicin
de los contaminantes, el mtodo de evaluacin de los resultados, el rango de las
concentraciones de contaminantes para los que se informaron odds ratios, y la
duracin del seguimiento en los estudios de cohortes) hizo No identificar los factores
de heterogeneidad entre el ozono y la prevalencia de asma.

4. Discusin

Los resultados de nuestro meta-anlisis indican que la exposicin a niveles ms altos

de dixido de nitrgeno, xido nitroso, monxido de carbono, partculas y dixido de
azufre puede aumentar el riesgo de asma y / o sibilancias en los nios. Contaminantes
del aire relacionados con el trfico se han sugerido para promover la sensibilizacin de
las vas respiratorias mediante la modulacin de la alergenicidad de los alrgenos en el
aire ( Anderson et al., 1998 , D'Amato et al., 1998 , D'Amato et al., 1991 , D'Amato,
2000a ,D'Amato, 2000b , Knox, 1993 , Celenza et al., 1996 , Venables y col.,
1997 y Devalia et al., 1998 ). Las vas respiratorias daos de la mucosa y deficiencias
del funcionamiento del aclaramiento mucociliar inducida por contaminantes pueden
facilitar la penetracin de los alergenos inhalados que conducen a un crculo vicioso
que puede conducir a sibilancias y el asma ( Devalia et al., 1998 , Rusznak et al.,
1996 y D'Amato y Liccardi, 1998 ).
El dixido de nitrgeno se genera con mayor frecuencia por la quema de combustibles
fsiles. Al igual que el ozono, dixido de nitrgeno es un contaminante oxidante, y la
exposicin a ellos puede eosinfilos "prime" a la posterior activacin de los alrgenos
inhalados en pacientes atpicos (D'Amato et al., 2002). Los oxidantes aumentan
aumentar la sensibilizacin alrgica, el asma y las sibilancias ( Krishna et al., 1998 , de
Shima y Adachi, 2000 y De Marco et al., 2002 ). El dixido de nitrgeno es un
contaminante del aire de gas radical libre de txicos, sino que tambin se forma en el
pulmn durante la inflamacin ( Gaston et al, 1994. ), y puede empeorar el asma,
particularmente en los nios ( Shima y Adachi, 2000 , McConnell et al,. 1999 ,Neas et
al., 1991 , Strand et al., 1997 y Strand et al., 1998 ). El dixido de nitrgeno puede
aumentar el grado de inflamacin de las vas respiratorias alrgica y prolongar inducida
por alergenos hiperreactividad del tracto respiratorio como se encuentra en modelos
de roedores de asma ( Poynter et al., 2006 y Gilmour, 1995 ).
Un estudio realizado por Hussain et al. (2004) mostraron que la exposicin a corto
plazo a dixido de nitrgeno puede causar dao epitelial, la reduccin de expresin de
mucina, y aumento del tono del msculo liso respiratorio. Una reduccin de la
produccin de mucina puede ocurrir debido a la exposicin a largo plazo para el dixido
de nitrgeno. Exposicin del medio ambiente a dixido de nitrgeno puede promover la
sensibilizacin a alrgenos, lo que resulta en la enfermedad de las vas respiratorias
alrgica en respuesta a antgenos de otro modo inocuo inhala-incluso cuando la
inhalacin de antgeno se produce tanto como varios das despus de la exposicin
( Bevelander et al., 2007 ). Ya sea que la sensibilizacin alrgica se produce incluso con
mayor lapso de tiempo entre la exposicin a los contaminantes y al antgeno
permanece desconocida. El modelo murino de nitrgeno sensibilizacin alrgica
inducida por dixido de-utilizado porBevelander et al. (2007) apoyaron un papel causal
de dixido de nitrgeno en la patognesis del asma y proporciona una herramienta
poderosa para definir an ms los mecanismos subyacentes sensibilizacin alrgica.
El estrs oxidativo acompaa a las enfermedades inflamatorias del pulmn y se
correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Los xidos de nitrgeno estn
involucrados en la nitracin de tirosina que resulta en nitrotirosina, que ha sido
asociada con anormalidades funcionales en los pacientes asmticos, lo que sugiere un

papel en la fisiopatologa del asma ( Saleh et al., 1998 y Poynter et al., 2006 ). El
dixido de nitrgeno tambin se ha sugerido para aumentar y prolongar antgeno de la
inflamacin inducida por ovoalbmina y alrgica hiper-respuesta. Por lo tanto, podra
ser un importante mediador de los efectos patolgicos observados en el pulmn
inflamado alrgica ( Poynter et al., 2006 ). Tambin, Modig et al. (2009), el uso de
dixido de nitrgeno como marcador de escape del vehculo, encontraron que no slo
puede empeorar los sntomas del asma, pero tambin puede inducir la
enfermedad. Carlsten et al., 2011a y Carlsten et al., 2011b demostr en un parto de
alto riesgo cohorte que co-exposicin temprana a alergenos de perro y el dixido de
nitrgeno (NO 2 ) o el humo ambiental del tabaco aumenta el riesgo de asma
incidente. En este trabajo, elevaciones modestas en la exposicin a contaminantes del
aire relacionados con el trfico durante el ao de nacimiento se asociaron con nueva
aparicin de asma evaluados a los 7 aos. El hecho de que las asociaciones
significativas se dieron a conocer, a pesar de un tamao limitado de la muestra hace
hincapi en los puntos fuertes de la evaluacin de las estimaciones de exposicin a la
contaminacin del aire individuales en una cohorte de alto riesgo con los datos bien
caracterizados en las covariables y los resultados.
El dixido de azufre ha sido claramente demostrado que induce la broncoconstriccin
aguda en sujetos asmticos en concentraciones muy inferiores a las requeridas para
inducir esta respuesta en sujetos sanos (Sheppard et al., 1980 y Linn et al., 1987 ). A
diferencia de dixido de nitrgeno y el ozono, el efecto broncoconstrictor debido a la
inhalacin de dixido de azufre en los individuos asmticos se produce despus de
perodos de exposicin muy cortos, especialmente con la respiracin oral y altas tasas
de ventilacin ( Horstman et al., 1986 y Balmes et al., 1987 ). Los efectos
significativos se pueden observar dentro de 2 min y la respuesta mxima se pueden
ver dentro de 5 a 10 min. Una recuperacin espontnea es posible 30 min despus del
desafo con un perodo refractario de hasta cuatro horas. Los estudios farmacolgicos
parecen sugerir un mecanismo neuronal colinrgica mediada (D'Amato et al., 2002).
Aumento de los niveles de materiales en partculas con un dimetro inferior a 10
micras se han asociado directamente con una elevacin dependiente de la dosis de los
contenidos de carbono en los macrfagos de las vas respiratorias. A su vez, el
aumento de los niveles de carbono en los macrfagos de las vas respiratorias se
asocian con una funcin pulmonar reducida ( Kulkarni et al., 2006 ). En la exposicin in
vitro a partculas de materia con un dimetro inferior a 10 micras puede inducir la
remodelacin de la cromatina mediante acetilacin de histonas en el tipo II de pulmn
humano de clulas alveolares ( Gilmour y col., 2003). Emisiones de diesel son la
principal fuente de material particulado (Grupo de Trabajo Diesel, 1995; . Sydbom et al,
2001 , Nauss et al, 1995. , Takafuji et al, 1987. , Takenaka et al, 1995. , Daz-Snchez et
al. , 1996 , Daz-Snchez et al., 1997 y Bayram et al., 1998 ). La exposicin crnica a
las partculas de escape diesel inhalados se ha encontrado para inducir cambios en la
metilacin en el promotor del gen de interfern gamma y el promotor proximal de la
interleucina 4 genes en clulas T CD4 + en modelos murinos de asma sensibilizados
a A. fumigatus , que producen cambios en E conteos de produccin y eosinfilos

inmunoglobulina ( Liu et al., 2008 ). Parnquima pulmonar humano retiene materias de

partculas con un dimetro inferior a 2,5 micras, mientras que las partculas con
dimetros de menos de 5 micras y menos de 10 micras, respectivamente, slo llegan a
las vas respiratorias proximales, donde son eliminados por el aclaramiento mucociliar
si la mucosa de las vas respiratorias est intacto ( Churg y Brauer, 1997 , Cerebro y
Valberg, 1979 y Anderson et al., 1994 ). Seaton et al. (1995) la hiptesis de que las
partculas finas se encuentran en las zonas urbanas son capaces de inducir la
inflamacin alveolar, penetrando profundamente en las vas respiratorias, que es
responsable de la liberacin de mediadores que inducen los episodios agudos de
enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Para explicar los efectos respiratorios
agudos asociados con partculas inhalables importa los mismos autores sugirieron que
los metales de transicin en las partculas daan las vas respiratorias, lo que genera
radicales libres. Entre estos metales, el hierro ha sido sugerido para generar radicales
hidroxilo que pueden inducir efectos respiratorios adversos ( Smith y Aust,
1997 y Ghio y Hatch, 1993 ). Otros metales tales como cromo, cobalto, cobre,
manganeso, nquel, titanio, vanadio y zinc tambin se han asociado con la activacin
radical y la lesin pulmonar en estudios con animales ( Ghio y Hatch, 1993 , Donaldson
et al., 1997 , Costa y Dreher , 1997 , Dreher et al., 1997 y Costa et al., 1998 ). Clulas
y macrfagos fagocitos partculas de escape diesel, que conducen a la produccin de
las citocinas inflamatorias interleucina-6 epiteliales humanas, la interleucina-8, y de
granulocitos y macrfagos factor estimulante de colonias ( Sydbom et al.,
2001 y Bayram et al., 1998 ). La interleuquina 8, que se incrementa en el pulmn y
los lavados nasales de los sujetos asmticos y / o rinitis, activa la quimiotaxis de
linfocitos, neutrfilos y eosinfilos, y causa la liberacin de histamina, la prdida de
plasma, contraccin del msculo liso de las vas respiratorias, y el aumento de las vas
respiratorias hiper-respuesta.
Penard-Morand et al. (2010) demostraron que las asociaciones entre el asma y los
contaminantes del aire de vehculos de motor son ms notables entre los nios que
viven en la proximidad ms cercana a las principales carreteras ( McConnell et al.,
2002 , Zmirou et al., 2004 y Brauer et al., 2007 ). En este estudio, se encontr una
relacin significativa de asma a dixido de azufre. Resultados muestran que las
personas que viven cerca o que asisten a la escuela en las proximidades de las zonas
de alto trfico de vehculos de motor han reducido la funcin pulmonar y aumento de la
prevalencia de enfermedades respiratorias. Las poblaciones que viven en las zonas
urbanas con una mayor densidad de vehculos de motor son ms propensas a estar
expuestas a niveles ms altos de estos compuestos ( Kim y la Academia Americana de
Pediatra Comit de Salud Ambiental, 2004 ) y han aumentado la incidencia de
hospitalizaciones de problemas respiratorios y muertes. Los resultados de un estudio
realizado por los valles et al. (2009)encontraron que la concentracin de xido ntrico
exhalado, una medida de asma relacionada con la inflamacin de las vas respiratorias,
fue positiva y significativamente relacionado con una mayor densidad de carreteras en
una zona tampn de 200 metros alrededor de un barrio ( Dales et al., 2009 ). Los
estudios experimentales indican que las sustancias qumicas que se encuentran en el

diesel y la mezcla de escape de los automviles txicos en realidad pueden

desencadenar reacciones alrgicas y agravar las afecciones respiratorias ( Delfino et
al., 2009 ).
Hay una falta de datos epidemiolgicos consistentes disponibles en los contaminantes
del aire como instrumentos causales en el desarrollo del asma ( Nordling et al.,
2008 ). Estas inconsistencias pueden ser el resultado de la utilizacin de diferentes
indicadores para medir la contaminacin del aire ( Penard-Morand et al., 2010 ). Brauer
et al. (2007) encontraron una asociacin entre la contaminacin atmosfrica vehculo
de motor y la incidencia de sibilancias y el diagnstico de asma en nios de hasta 4
aos ( Brauer et al., 2007 ).Delfino et al. (2009) informaron que la exposicin a xido
nitroso y monxido de carbono tiene un papel en la exacerbacin de los sntomas del
asma, como se evidencia por los ingresos hospitalarios en nios asmticos ( Delfino et
al., 2009 ). Penard-Morand et al. (2010) encontraron escape diesel que se asocia con
respuestas alrgicas y efectos inflamatorios. Un estudio de casos y controles en Francia
encontr una asociacin entre la incidencia de asma y la exposicin infantil a los
vehculos de motor de la contaminacin del aire ( Zmirou et al., 2004 ). En trminos de
contaminacin especficos, Jerrett et al. (2008) vio una asociacin entre la incidencia de
asma y la exposicin residencial a dixido de nitrgeno (Jerrett et al., 2008). De
acuerdo con nuestros resultados, no est claro si estos contaminantes contribuyen a la
aparicin de asma. Antecedentes familiares de asma y las alergias infantiles tambin
son factores de riesgo importantes para el desarrollo de asma independiente a la
exposicin a la contaminacin atmosfrica (London et al, 2001;. . Peden et al, 1995 ).
Este meta-anlisis tiene varias limitaciones. Seis de los 16 estudios fueron
transversales, por lo que no permiti evaluar la temporalidad entre el asma y las
sibilancias y la exposicin a los contaminantes. La exposicin se evalu de manera
diferente en los estudios individuales, utilizando modelos de dispersin o la
contaminacin del aire de fondo. El asma o sibilancias resultados se informaron sobre
la base de cuestionarios y confirmados en slo 2 estudios que utilizaron datos
hospitalarios ( Clark et al., 2010 ) o la espirometra realizada (Linares et al., 2009). La
combinacin de los tamaos del efecto ajustadas por diferentes covariables y para
diferentes aumentos en los rangos de contaminantes pueden haber reducido la
consistencia entre los estudios y la reduccin de la precisin de nuestras estimaciones
de resumen. La mayora de los artculos informaron las probabilidades de sibilancias o
asma por un incremento intercuartil de los contaminantes. Sin embargo, Clark et al.,
2010 , Hirsh et al., 1999, y Linares et al., 2009 present los resultados de un 10 mg /
m 3 aumento de los xidos de nitrgeno, ozono, dixido de azufre, mientras
queSahsuvaroglu et al. (2009) y Shima et al. (2002) present los resultados de un
mnimo de la unidad. Los artculos incluidos en el meta-anlisis fueron publicados en
Ingls y puede no ser representativa de todos los estudios sobre las sibilancias, asma,
y la exposicin a contaminantes del aire del trfico Tabla 1 .
Tabla 1.
Descripcin de los estudios individuales y resumen de los resultados.

De
referenci
a del
estudio
(calidad
de
informes
)

Diseo
del
estudio

Eda
d
(ao
s)

Los
participa
ntes

Exposi
cin

Evaluaci
n de la
exposici
n

Result
ado

Evaluac
in de
resultad
os

Covariab
les
ajustado
s por

Estudio de
Investigacin

ArnedoPea et
al. (2009
)(A)

Transve
rsal

6-7

20455

SO 2 ,
NO 2 ,
CO

La
contamina
cin del
aire
evaluada
de sitios
de
monitoreo
fijas

Las
sibilanc
ias

Cuestion
ario
ISAAC

Sex. El
uso de
antibitic
os o
paraceta
mol,
tabaquis
mo de los
padres, la
cocina de
gas en la
casa, las
mascotas
en el
hogar, la
temperatu
ra, la
humedad

La
concentracin
media anual de
SO2 asociadas
a una mayor
prevalencia de
asma grave
reciente

Clark et
al.(2010)
(A)

Cohorte

0-4

37401

NO,
NO 2 ,
CO,
O3,
PM,
SO 2

Datos de
monitoreo
regulatori
oy
modelado
LUR

Asma

Los
registros
de altas
de
facturaci
n de
mdicos
y
hospital
es

Paridad,
lactancia
materna,
ingresos,
educaci
n de los
padres,
peso al
nacer, la
duracin
de
gestacin,
otros
contamin
antes del
trfico

Contaminacin
relacionada con
el trfico
asociada con
infecciones
respiratorias,
asma y alergia
en los primeros
4 aos de vida

Dockery
et
al. (1996
) (B)

Transve
rsal

8-12

13369

PM

La
contamina
cin del
aire
evaluada
de sitios
de
monitoreo
fijas

El
asma,
sibilanc
ias

Cuestion
ario
ISAAC

Antecede
ntes de
alergia,
asma
parenteral
,
educaci
n
parenteral
, el
tabaquis
mo

La prevalencia
de la bronquitis
asociada con
fuertes
concentraciones
de acidez de
partculas.

Gehring
et al.
(2002) (
B)

Cohorte

0-2

1756

PM2.5,
NO 2

LUR
modelado

El
asma,
sibilanc
ias

Cuestion
ario
ISAAC

sexo,
historia
familiar
de atopia
(asma y /
o rinitis
alrgica y
/o
eczema),
educaci
n de los

Hubo alguna
indicacin de
una asociacin
entre la
contaminacin
y los sntomas
de la tos del
aire relacionada
con el trfico.

De
referenci
a del
estudio
(calidad
de
informes
)

Diseo
del
estudio

Eda
d
(ao
s)

Los
participa
ntes

Exposi
cin

Evaluaci
n de la
exposici
n

Result
ado

Evaluac
in de
resultad
os

Covariab
les
ajustado
s por

Estudio de
Investigacin

padres,
los
hermanos
, el humo
del
tabaco en
el
ambiente
Gauderm
an et
al. (2005
)(B)

Transve
rsal

Eda
d
esco
lar

208

NO 2

Modelo
de
dispersin
de la
Calidad
basado en
las tasas
de
emisin
de
vehculos,
geometra
del enlace
de la
carretera,
la
geometra
de trfico
de enlace,
condicion
es
meteorol
gicas

Asma

Cuestion
ario
ISAAC

Edad,
sexo,
contamin
antes del
trfico

La historia de
por vida de
mdico
diagnostic
asma asociada
con NO2
exterior

Gehring
et al.
(2010) (
A)

Cohorte

0-8

3863

NO 2 ,
PM2.5,
el
holln

LUR
modelado

Resuell
o

Cuestion
ario
ISAAC

El sexo,
la alergia
de los
padres,
educaci
n de los
padres, el
tabaquis
mo
materno,
la
lactancia
materna,
estufa de
gas,
calefacci
n de gas,
los
hermanos
, el
tabaquis
mo en el
hogar, la
humedad
en el
hogar,

La exposicin a
la
contaminacin
del aire
relacionada con
el trfico puede
causar asma en
los nios

De
referenci
a del
estudio
(calidad
de
informes
)

Diseo
del
estudio

Eda
d
(ao
s)

Los
participa
ntes

Exposi
cin

Evaluaci
n de la
exposici
n

Result
ado

Evaluac
in de
resultad
os

Covariab
les
ajustado
s por

Estudio de
Investigacin

mascotas
en el
hogar, la
atopia
Hirsch et
al.(1999)
(A)

Transve
rsal

5-11

5421

SO 2 ,
NO 2 ,
CO, el
bencen
o, O3

La
contamina
cin del
aire
evaluada
de sitios
de
monitoreo
fijas

Las
sibilanc
ias,
asma

Cuestion
ario
ISAAC

El sexo,
la edad,
el peso al
nacer, la
educaci
n de los
padres, el
tabaquis
mo
materno,
la
estacin,
la
calefacci
n
central,
los
animales
domstic
os en el
hogar, la
humedad
en el
hogar,
alfombras
, nivel del
suelo

Un aumento
moderado en la
exposicin a la
contaminacin
del aire
relacionada con
el trfico
asociado a una
mayor
prevalencia de
la tos y la
bronquitis, pero
no con
enfermedades
atpicas en
nios

Hwang
et al.,
2010 (A)

Transve
rsal

Eda
d
esco
lar

32672

NO x ,
CO,
SO 2 ,
PM10,
O3

La
contamina
cin del
aire
evaluada
de sitios
de
monitoreo
fijas

Asma

Cuestion
ario
ISAAC

La edad,
el sexo, la
educaci
n de los
padres, la
atopia
familiar,
ETS,
moho
visible

La prevalencia
de sntomas de
bronquitis con
asma se asoci
positivamente
con las
concentraciones
medias entreComunidad3
aos de NO

Kim et
al.(2004)
(B)

Transve
rsal

Eda
d
esco
lar

1109

NO x ,
NO,
NO 2 ,
PM2.5,
PM10

La
contamina
cin del
aire
evaluada
de sitios
de
monitoreo
fijas

Asma

Cuestion
ario
ISAAC

Las
enfermed
ades
respirator
ias antes
de las 2,
los
animales
domstic
os en el
hogar, el
moho, el
asma
materna

Contaminacin
relacionada con
el trfico
asociada con
sntomas
respiratorios en
nios

Linares

Cohorte

6-14

464

O3,

La

Las

Cuestion

Talla,

Los estudiantes

De
referenci
a del
estudio
(calidad
de
informes
)

Diseo
del
estudio

Eda
d
(ao
s)

Los
participa
ntes

et al.
(2010) (
A)

Exposi
cin

Evaluaci
n de la
exposici
n

Result
ado

Evaluac
in de
resultad
os

Covariab
les
ajustado
s por

Estudio de
Investigacin

SO 2 ,
PM 10,
NO 2

contamina
cin del
aire
evaluada
de sitios
de
monitoreo
fijas

sibilanc
ias

ario ATS
y
espirom
etra
forzada

IMC,
sexo,
edad,
otros
contamin
antes

de la escuela
ms cerca de
las principales
fuentes de
contaminacin
del aire
estacionarios
tenan en ms
sntomas
respiratorios
generales que
los de la
escuela
distante. Sin
embargo, en la
contaminacin
del aire en
invierno se
generaliz en
esta ciudad y
las diferencias
en la salud
desaparecieron.
Niveles de
PM10 fueron el
factor ms
consistente
relacionada con
la funcin
pulmonar de
acuerdo, a su
cambio por un
periodo de 3
meses

Morgenst
ern et
al. (2007
)(A)

Cohorte

0-2

5991

PM2.5,
NO

La
contamina
cin del
aire
evaluada
de sitios
de
monitoreo
fijas

Las
sibilanc
ias,
asma

Cuestion
ario
ISAAC

El sexo,
atopia
familiar,
la
educaci
n de la
madre,
los
hermanos
, ETS,
gas de
cocina en
el hogar,
la
humedad
en casa,
el moho,
los
animales
domstic
os

Efectos sobre el
asma y la fiebre
del heno estn
sujetos a
confirmacin
en edades ms
avanzadas,
cuando esos
resultados
pueden ser
evaluados ms
vlidamente

Nicolai
et al.

Transve
rsal

Eda
d

7509

El
holln,

Modelado
usando

Las
sibilanc

Cuestion
ario

El sexo,
la edad,

Circulacin de
vehculos

De
referenci
a del
estudio
(calidad
de
informes
)

Diseo
del
estudio

(2003) (
B)

Eda
d
(ao
s)

Los
participa
ntes

esco
lar

Exposi
cin

Evaluaci
n de la
exposici
n

Result
ado

Evaluac
in de
resultad
os

Covariab
les
ajustado
s por

Estudio de
Investigacin

el
bencen
o, el
NO 2

conteos
cochetrfico y
funcin de
ponderaci
n para
obtener
estimacio
nes de
contamina
ntes

ias,
asma

ISAAC

pulltant
trfico

asociada con el
asma, tos y
sibilancias, y en
los nios
expuestos al
humo del
tabaco, adems
del medio
ambiente, con
la
sensibilizacin
alrgica

Oftedal
et al.
(2009) (
A)

Cohorte

9-10

2871

NO 2

Combinad
o modelo
de 3
dimension
es
euleriano /
Lagrange
dispersin
para
estimar la
concentra
cin de
contamina
ntes

Asma

Cuestion
ario
ISAAC

El sexo,
atopia
familiar,
la
educaci
n de los
padres, el
tabaquis
mo
materno
durante el
embarazo
.

No hay
asociaciones
positivas de
exposiciones
relacionadas
con el trfico de
largo plazo con
la aparicin de
asma o con
sntomas
respiratorios
actuales en 9 - a
nios de 10
aos de edad en
Oslo

PenardMorand
et al.
(2010) (
A)

Transve
rsal

9-11

6683

El
bencen
o,
PM10,
COV,
CO,
NO x ,
NO,
NO 2 ,
SO 2

Modelo
de
dispersin
de la
combinaci
n de
datos de
ambos
componen
tes
regionales
y locales
en funcin
de las
emisiones
del trfico
y las
condicion
es de
dispersin
locales

Asma

Cuestion
ario
ISAAC

La edad,
el sexo,
hermanos
, la atopia
familiar,
la
educaci
n de los
padres,
raza /
etnia, el
tabaquis
mo en el
hogar, el
moho, la
humedad,
el gas
para
calefacci
n o para
cocinar,
mascotas
en el
hogar

La
contaminacin
atmosfrica
urbana se
asoci con
algunas
medidas de
asma infantil y
las alergias

Peters et
al.(1999)
(A)

Cohorte

Eda
d
esco
lar

3676

O3,
PM10,
NO 2

La
contamina
cin del
aire
evaluada
de sitios

El
asma,
sibilanc
ias

Cuestion
ario
ISAAC

La raza,
el asma y
la atopia
parental,
daos por
agua,

Los actuales
niveles de
contaminacin
del aire
ambiente en el
sur de

De
referenci
a del
estudio
(calidad
de
informes
)

Diseo
del
estudio

Eda
d
(ao
s)

Los
participa
ntes

Exposi
cin

Evaluaci
n de la
exposici
n

Result
ado

Evaluac
in de
resultad
os

de
monitoreo
fijas

Covariab
les
ajustado
s por

Estudio de
Investigacin

mascotas,
el
tabaquis
mo, las
cucaracha
s.

California
pueden estar
asociados con
efectos sobre la
morbilidad
respiratoria de
los nios en
edad escolar
evaluada
mediante un
cuestionario

Pikhart
et al.
(2001) (
B)

Transve
rsal

7-10

8013

SO 2

La
contamina
cin del
aire
evaluada
de sitios
de
monitoreo
fijas

Las
sibilanc
ias del
asma

Cuestion
ario
ISAAC

Edad,
sexo,
contamin
antes del
trfico

En estas 2
ciudades os
equivoquis
centrales, con
niveles
relativamente
altos de
contaminantes
del aire, los
indicadores
basados en la
superficie
pequea de las
concentraciones
de invierno al
aire libre de
largo plazo de
SO2 se
asociaron con
sibilancias y
asma
diagonised por
el mdico.

Sahsuvar
oglu et
al. (2009
)(A)

Cohorte

Eda
d
esco
lar

1467

NO 2

La
exposici
n a la
contamina
cin del
aire
estim
utilizando
una
superficie
NO2
krigeado
basado en
una red de
monitores
pasivos de
NO2 y el
modelado
LUR
derivados
de la
misma red
de

Asma

Cuestion
ario
ISAAC

El
ingreso
del hogar,
vivienda,
el
tabaquis
mo, la
tasa de
reparaci
n en el
hogar

Contaminantes
relacionados
con el trfico,
como el NO2
asociada con el
asma sin
evidencia
manifiesta de
otras
enfermedades
atpicas en
nios de
mujeres que
viven en una
ciudad
canadiense de
tamao
mediano

De
referenci
a del
estudio
(calidad
de
informes
)

Diseo
del
estudio

Eda
d
(ao
s)

Los
participa
ntes

Exposi
cin

Shima et
al.(2002)
(A)

Cohorte

Eda
d
esco
lar

3048

NO 2 ,
PM10

Zhang et
al.(2002)
(B)

Transve
rsal

Eda
d
esco
lar

7621

SO 2 ,
NO 2 ,
PM2.5

Evaluaci
n de la
exposici
n

Result
ado

Evaluac
in de
resultad
os

Covariab
les
ajustado
s por

Estudio de
Investigacin

La
contamina
cin del
aire
evaluada
de sitios
de
monitoreo
fijas

Asma

Cuestion
ario
ISAAC

El sexo,
anteceden
tes de
alergia,
enfermed
ades
respirator
ias antes
de las 2,
la atopia
familiar,
el
tabaquis
mo
materno,
calentado
r en
invierno,
otros
contamin
antes

La
contaminacin
del aire,
incluyendo el
dixido de
nitrgeno,
puede ser un
factor
importante en
el desarrollo del
asma entre los
nios en los
distritos
urbanos

La
contamina
cin del
aire
evaluada
de sitios
de
monitoreo
fijas

Asma,

Cuestion
ario
ISAAC

Edad,
sexo,
contamin
antes del
trfico

Asociaciones
positivas entre
la morbilidad y
los niveles
exteriores del
PM. Los
niveles
ambientales de
NO x y SO 2
asoci
positivamente
con sntomas
respiratorios,
pero la
evidencia para
estos dos
contaminantes
gaseosos
parecan ser
ms dbil que
la de la PM

monitoreo

NO: xidos de nitrgeno, NO 2 : el dixido de nitrgeno, NO x : el xido nitroso, CO: monxido

de carbono; PM2.5: las partculas de dimetro aerodinmico inferior a 2,5 micras; PM10:
partculas con dimetro aerodinmico inferior a 10 micras; SO 2 : dixido de azufre; COV:
Compuestos orgnicos voltiles; O 3 : la capa de ozono. Presentacin de informes de calidad:
A, ms del 80% de los criterios de STROBE cumplido; B, 50-80% de los criterios de STROBE
cumplido, y C, a menos de 50% de los criterios de STROBE cumplido.
Opciones de la tabla

En resumen, este meta-anlisis muestra una asociacin entre varios contaminantes

relacionados con el trfico de aire y la incidencia y la prevalencia de asma y sibilancias
en nios que viven o asisten a la escuela en las proximidades de las zonas de alto
trfico de vehculos de motor. Estos resultados subrayan la necesidad de polticas ms
integrales de calidad del aire con el fin de proteger a las poblaciones vulnerables, y la
importancia de revisar continuamente las regulaciones existentes a la luz de los nuevos
hallazgos de estudios recientes.

Fuente de financiacin
Ninguno

Apndice A. Informacin de apoyo

Ayuda con archivos DOCX

Opciones

Referencias
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o
o
o

Anandan et al., 2010

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La densidad del trfico y las fuentes fijas de contaminacin del

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La contaminacin atmosfrica, el peso al nacer y parto

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Contaminacin del Aire y recientes sntomas de asma, rinitis

alrgica y eccema atpico en escolares de 6 y 7 aos

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