DESENVOLVIMENTO

Candidases
As leveduras de Candida constituem um fungo presente na microbiota da
pele e mucosa do homem desde o seu nascimento. Seu advento decorrente da
presena na cavidade vaginal ou no ambiente de centro cirrgico, sendo adquirida
atravs da passagem do feto via canal vaginal ou do ato de cesariana. Estas
leveduras so detectadas momento aps o nascimento na cavidade bucal do
recm nascido e duas a trs semanas em todo o trato gastrointestinal da criana
(BIRMAN, 1998). A convivncia levedura-hospedeiro ocorre durante toda a vida,
sendo detectada nas sucessivas microbiotas humanas at o estabelecimento da
definitiva (PINTO, 2003).
Os extremos do ciclo de vida humana, infncia e velhice, constituem
indubitavelmente as fases de existncia do homem onde os relatos de ocorrncia
de candidase so mais propcios, em decorrncia do aprimoramento ou
deficincia fisiolgica do sistema imune (PFALLER et al. 1988; MARCANTONI,
1999). Deteco inicial de leveduras de Candida no homem coube a Hipcrates
(460 a 337 a.C.). Sua descrio referia-se s placas
Centenas de espcies de Candida so conhecidas e classificadas como
pertencentes ao Reino Fungi e diviso Eumycota. A maioria das espcies
classificada na subdiviso Deuteromycotina, enquanto algumas espcies so
da subdiviso Ascomycotina (KREGEN-VAN, 1984). Com o advento de pacientes
com sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA), novas espcie do gnero

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Cndida tem sido descritas como C. dubliniensis, com aspectos similares a C.

albicans, diferenciados quanto a hiperproduo e disposio dos clamidsporos,
padro de assimilao de carboidratos, capacidade de aderncia celular e
suscetibilidade in vitro a drogas polinicas, azlicas e pirimidnicas (RIBEIRO, et
al. 2000). As leveduras do gnero Cndida se apresentam em meio slido,
contendo gar Sabouraud dextrose, colnias midas, cremosas, de aspecto liso
ou rugoso e colorao branco-amarelada. Microscopicamente, as clulas so
globosas, ovaladas ou ovalada-alongadas, medindo, em mdia, de 3 por 7m a 3
por 14m. Ao microcultivo em gar corn-meal, h formao predominante de
pseudo-miclios, podendo ser encontrados miclios verdadeiros e clamidsporos.
A formao de tubos germinativos ocorre em cultivos com soros de animais a
37C. Em meio lquido, induz a presena de sedimento em caldo Sabouraud
dextrose e provas de assimilao de fonte carbono (maltose, glicose, rafinose,
celobiose, lactose, galactose e sacarose) e de fermentao de acares
(dextrose, maltose, sacarose e lactose) permitem a identificao de espcies de
Candida (SOUZA, et al. 1990).

Fatores de virulncia
A ruptura do equilbrio entre as leveduras do gnero Candida e a
microbiota da qual faz parte propicia o estabelecimento da candidase. Este fungo
leveduriforme apresenta como os principais fatores de virulncia: aderncia,
dimorfismo (formao de miclio), variabilidade fenotpica (switching), produo
de toxinas e enzimas extracelulares.
Fatores de virulncia so importantes para que os microrganismos se
estabeleam no tecido e causem infeco. Mecanismos de aderncia so
essenciais para o sucesso da colonizao de microrganismos no corpo humano, e
considerado um passo importante para a colonizao sobre o tecido, e
conseqentemente uma etapa relevante para a patognese de muitas doenas
infecciosas. Muitos pesquisadores relatam que a hidrofobicidade de superfcie
celular est relacionada com o de aderncia em superfcies abiticas e no
abiticas (HAZEN, et al.1991; ENER e DOUGLAS, 1992). A habilidade de
Candida sp. persistir no local colonizado e causar infeco tem sido atribuda

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capacidade dessas leveduras em crescer em extremas condies fisiolgicas,

bem como pH e nutrientes. Alm disso, produes de enzimas extracelulares
(proteases cidas como a aspartil proteinase, lipases, fosfolipases e hemolisinas),
dimorfismo (clulas unicelulares e pseudohifas) e a habilidade de variar
fenotipicamente contribuem para o processo infeccioso (CALDERONE e FONZI,
2001). Esses fatores de virulncia tm contribudo no estabelecimento de
infeces por microrganismos e principalmente esto relacionados com o
processo invasivo (BARRETT-BEE, et al., 1985, FEKETE-FORGCS, et al., 2000;
GHANNOUM, 2000; SINGLETON, et al., 2004).

Candase vulvovaginal
A candidase vulvovaginal (CVV), tambm conhecida como monilase
vaginal, a segunda causa mais comum de infeco vaginal (SALVATORE,
1980). Esta infeco caracterizada por prurido, ardor, dispaurenia, e eliminao
de um corrimento esbranquiado. Com freqncia, a vulva e a vagina encontramse edemaciadas e hiperemiadas. As leses podem estender-se pelo perneo,
regio perianal e inguinal. No uma doena de transmisso exclusivamente
sexual. Existem fatores que predispe ao aparecimento da infeco: diabetes
melitus, gravidez, uso de anticoncepcionais orais, antibiticos, corticides,
imunossupressores, obesidade, radioterapia, transplantes, infeco por HIV,
dentre outros. Estima-se que aproximadamente 75% das mulheres j tiveram pelo
menos um episdio de CVV durante a sua vida. Uma porcentagem significativa
delas pode ter episdios subseqentes de CVV, e 5% podem desenvolver
candidiase vulvovaginal recorrente (CVVR), que caracterizada por trs ou mais
episdios de CVV durante um ano (SOBEL, 1998).
Cerca de 90% dos casos de CVV so atribudos a C. albicans. Outras
espcies desse gnero ou, eventualmente, de outros gneros completariam a
relao dos agentes etiolgicos, destacando-se Candida glabrata e C. tropicalis
(SOBEL, 1996). Entretanto infeces atribudas s espcies de Candida noalbicans esto sendo mais freqentes na maioria das candidases (RIBEIRO, et
al, 2000; BAUTERS, et al., 2002; CONSOLARO, et al., 2004).

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Frmacos empregados na teraputica das infeces fngicas

As principais classes de antifngicos compreendem os polinicos, os azis,
tiocarbamatos, alilaminas, derivados morfolnicos, 5-fluorocitosina, a griseofulvina,
entre outros (MCGINNIS e RINALDI, 1996). No entanto, o tratamento da
candidase geralmente baseado em dois grupos de drogas: os azis e agentes
polinicos (REEF et al., 1995; SOBEL, 1999). Os polinicos, representados por
nistatina e anfotericina B so antifngicos empregados no tratamento das
candidases. Anfotericina B um dos frmacos de escolha na maioria das
doenas fngicas humanas. Sua ao fungicida, sendo indicada em infeces
sistmicas com administrao por infuso endovenosa. Porm o seu uso tem sido
limitado devido ao seu alto grau de toxicidade. Enquanto que a nistatina
utilizada topicamente, pois demasiadamente txica (McGINNIS e RINALDI,
1996). A utilizao de agentes antifngicos azlicos foi uma das alternativas
encontradas para tratar infeces fngicas tanto superficiais quanto sistmicas,
diminuindo a agressividade dos polinicos. Os azis mais comuns so o
cetoconazol e o miconazol, e os mais recentes so fluconazol, itraconazol,
voriconazol e posoconazol.
Os azis atuam na via biosinttica do ergosterol, inibindo enzimas dessa
via, principalmente a 14- lanosterol dimetilase. Com a freqente utilizao
desses agentes antifngicos, tem se verificado um crescente aumento na
resistncia a essas drogas, especialmente ao fluconazol (IWATA, 1992). Foram
relatados vrios casos de resistncia em pacientes com fungemia, principalmente
as espcies de Candida no albicans, 75% dos isolados de C. krusei, 35% de C.
glabrata e 10-15% de C.tropicalis e C. lusitaniae. Entretanto a resistncia a
anfotericina B ocorre em pequenas propores (ELLIS, 2002; KRCMERY e
BARNES, 2002). Antifngicos mais recentes da classe das equinocandinas
(caspofungina, anidulafungina, micafungina) tambm tm sido utilizados em
infeces fngicas sistmicas por Candida sp. e Aspergillus sp. So substncias
produzidas pelos fungos Aspergillus nidulans, Aspergillus syndowi e Zalerion
arboricola, que atuam sobre o crescimento de fungos inativando a enzima 1,3-D-glucana sintetase, responsvel pela sntese de parede celular (STONE et al.,
2002; ODDS et al., 2003). Por causa desse mecanismo de ao das
equinocandinas, essas foram apelidadas de penicilina antifngica. Alm de novas
substncias antifngicas estarem sendo estudadas, novas especialidades

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farmacuticas vm sendo produzidas para melhorar a farmacocintica e diminuir

a toxicidade do frmaco. Uma das formulaes lipdicas a anfotericina B
(Ambisome - Anfotericina B lipossomal) (RINGDEN, et al.,1991), que na sua
formulao clssica apresenta estreito ndice teraputico.

Resistncia aos azis

Os agentes azlicos so rotineiramente utilizados no tratamento de
micoses e profilaxias em pacientes imunocomprometidos. Entretanto, resistncia
de Candida spp. a esta classe de droga continua aumentando em resposta
larga aplicao na teraputica. Silva et al. (1998) mostraram alta freqncia de
leveduras, isoladas de orofarngea de pacientes HIV positivo, resistentes aos
derivados azlicos, incluindo o fluconazol (66,1% dos isolados). Porm em
pacientes imunocompentes a ocorrncia de leveduras do gnero Cndida
resistentes aos azis esto sendo isoladas com maior freqncia (PELLETIER et
al., 2002; SOBEL et al., 2003).
So vrios os mecanismos moleculares de resistncia de Candida sp. aos
azis, que incluem reduo do influxo de droga para o interior da clula
leveduriforme, modificao ou degradao da droga no interior da clula,
modificao da via biosinttica do ergosterol, e aumento de escoamento de droga
da clula atravs de bombas de e fluxo.
Alguns genes esto envolvidos no mecanismo de resistncia. Muitas
alteraes genticas tm sido identificadas, e esto associadas com o gene
ERG11 de C. albicans, que codifica a lanosterol dimetilase, incluindo mutaes
em ponto no gene, aumento da expresso e amplificao do gene. Expresses
aumentadas do gene ERG3, que codifica C-5-esterol desaturase, reduzem a
susceptibilidade aos azis. Outros genes que codificam enzimas que participam
da via biosinttica do ergosterol tambm esto relacionados com a resistncia aos
azis. Alguns estudos relatam a dependncia de expresso do gene ERG3 e
ERG11, ou seja, h um aumento da expresso do gene ERG3, quando a deleo
do gene ERG11 observada, e vice-versa. Alm disso, aumento da expresso de
genes que codificam bombas de efluxo tem sido amplamente observado em
leveduras resistentes ao azis. Duas famlias de transportadores esto

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relacionadas ao processo de efluxo de droga: ABC e MTS, sendo os genes mais

comuns, CDR e MDR1, respectivamente (WHITE et al., 1998).
Alm dos mecanismos moleculares de resistncia, tambm existem os
celulares, que podem compreender em resistncia intrnseca droga, seleo
natural de estirpes resistentes, expresso de gene transitrio para resistncia
(resistncia epigentica) e alterao no tipo celular. Outro aspecto relevante a
atividade fungisttica da maioria dos antifngicos e a administrao prolongada,
permitindo a seleo de mutantes (WHITE et al., 1998). A resistncia aos agentes
azlicos tambm est relacionada com a produo de enzimas extracelulares,
como as proteinases cidas e fosfolipases (FEKETE-FORGCS et al.,2000; WU
et al., 2000). Nesses microrganismos tambm foi observado o aumento de
patogenicidade. Alm disso, o aumento da produo de aspartil proteinase cida
est correlacionado com o aumento da expresso do gene que codifica a bomba
de efluxo resistente a multidrogas (MDR1). Adicionalmente, isolados com
virulncia diminuda exibem tambm uma expresso diminuda do gene CDR
(GRAYBILL, et al., 1998).

Fitoterpicos como alternativa para o tratamento de infeces fngicas

Atualmente h uma grande preocupao com o tratamento de infeces
fngicas.Tm-se verificado um aumento no aparecimento de amostras fngicas
resistentes aos agentes antifngicos largamente utilizados na teraputica. Alm
disso, as drogas disponveis para o tratamento de infeces fngicas so
altamente txicas. Algumas espcies fngicas esto tomando espao no arsenal
das infeces oportunistas, dentre elas destacam-se Aspergillus e Fusarium, que
tm

causado

infeces

sistmicas,

principalmente

em

pacientes

imunocomprometidos (GELFAND, 1997). Conseqentemente, a necessidade pela

busca de novos agentes antifngicos tem se tornado grande no decorrer desses
ltimos anos. Uma alternativa para isso a busca de molculas bioativas em
produtos naturais, especialmente plantas medicinais popularmente utilizadas, na
tentativa de descobrir agentes antifngicos com menos efeitos colaterais,
espectro de ao ampliado e com efetiva ao fungicida (MESA-ARANGO, et al.,
2004).

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Muitos pesquisadores tm relatado atividade antifngica de plantas

medicinais. Nakamura et al. (2004) mostraram atividade fungicida do leo
essencial de Ocimum gratissium L. sobre quatro espcies de Candida. Mincoff et
al. (2005) verificaram a atividade antifngica de um peptdio de 30 kDa, isolado de
Sorghum bicolor L. contra Cndida albicans. Alicina e ajoeno, isoladas de Allium
sativum L., eucalipitol (1,8 cianol) de Eucalyptus globulus Labill. e zeamatina de
Zea mays L., so substncias ativas contra diferentes gneros de fungos, que
podem

compreender:

Candida,

Malassezia,

Cryptococcus,

Aspergillus

dermatfitos. Assim, molculas isoladas de produtos naturais com potencial

antifngico podem contribuir para a indstria farmacutica no desenvolvimento de
frmacos e para a produo de novas formulaes, com menos efeitos colaterais,
amplo espectro de ao e menor custo (MESA-ARANGO, et al., 2004).

Diagnstico das infeces fngicas

O diagnstico de CVV freqentemente baseado na histria clnica do
paciente e no exame fsico, sem evidncia em testes laboratoriais (FERRIS, et al.,
1996). Mtodos convencionais para a identificao de espcies de Candida so
baseados nas caractersticas morfolgicas e fisiolgicas (KURTZMAN e FELL,
1998), cuja tcnica trabalhosa e demanda muito tempo. Atualmente, existem
diversos testes comerciais para identificao presuntiva de espcies de Candida e
susceptibilidade aos agentes antifngicos. Meio cromognico, como CHROMagar
Candida, permite rpida triagem na identificao de leveduras a partir de uma
simples cultura sobre o meio (HOUANG, et al.,1997). Adicionalmente, testes
como o Candifast (International Microbio, Frana) so utilizados para identificar
e avaliar a susceptibilidade aos agentes antifngicos.
Novas pesquisas tm sido realizadas com base no mtodo de anlise do DNA
para a identificao de espcies de Candida (MORACE, et al., 1997; LOEFFLER,
et al., 2000; AHMAD, et al., 2002; MAAROUFI, et al.,2003; WHITE, et al., 2003).
Mtodos baseados na reao em cadeia da polimerase (PCR) esto sendo
utilizados, com sucesso, no diagnstico de candidases (MORACE, et al., 1997;
AHMAD et al., 2002; WHITE, et al., 2003). importante ressaltar que muitas
espcies Candida no albicans tm sido menos susceptveis aos agentes
antifngicos (COLLIN, et al., 1999).

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Cuidados de enfermagem para esta patologia

Consiste no conjunto de orientaes que o profissional de enfermagem
presta a pessoas com a finalidade profiltica ou pacientes portadores desta
patologia. Sabendo que a preveno da infeco sempre melhor que debelar
um processo infeccioso, dentre as recomendaes que se pode instruir as
mulheres, com o intuito de prevenir o aparecimento de vulvo-vaginites causadas
por Candida.

Evitar usar vestimentas muito justas.

Procurar usar lingerie de algodo.

Evitar o uso de meia-cala, pois aumenta significativamente o aparecimento

de candidiases.

Ter uma alimentao saudvel com pouca ingesto de acar, carboidratos e

consumo freqente de iogurtes acidfilos.

Usar camisinha para evitar todos os tipos de vaginites.

Fazer uma higienizao apropriada regularmente da regio vaginal.

Durante a gravidez a mulher deve evitar acar, lcool e alimentos

fermentados, e adicionalmente ingerir iogurte diariamente, e moduladores
imunolgicos (cpsulas de alho).
Uma vez constatada a doena a mulher deve seguir a risca o tratamento
com antifngicos e manter hbitos saudveis como:

Seguir com uma alimentao balanceada.

Repor a microflora vaginal, com lactobacilos.

Evitar ter relaes sexuais neste perodo ou fazer com uso de preservativo.

Deve ainda fazer uma higienizao adequada sem nunca fazer uso de ducha
ntima, pois pode destruir os microrganismos comensais da vagina e propiciar o
aumento da colonizao de microrganismos patognicos.

E seguir as orientaes quanto ao uso de vestimentas apertadas e

alimentao apropriada.

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