Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

Facultad De Ciencias De La Salud

Escuela Profesional De Enfermera
Tema:
Notas de Enfermera.

Curso:
Tecnologa Del Cuidado De Enfermera.

Docente:
Mercedes Lucila Vlchez Alama.

Alumno:
Santisteban Ipanaqu Jhony David.

Ciclo:
III

2016

Cules son las conclusiones a las que llegaron las investigadoras

en su tesis?
Al realizar la tesis las investigadoras llegaron a dos conclusiones:
La mayora de los profesionales de enfermera presentan mala calidad en sus notas de

enfermera, seguidos de un porcentaje significativo de regular calidad y slo un mnimo

porcentaje tiene notas de enfermera de buena calidad.
Todos los profesionales de enfermera hospitalaria estudiados tienen una mala calidad de
las notas de enfermera en cuanto a objetividad, continuidad, vigencia y firma.

En la tesis realizada por las investigadoras se cumplen las normas de

redaccin de las notas de enfermera por las enfermeras investigadoras y
seale cuales normas de redaccin no se cumplen?
No se cumplen porque los resultados del estudio demuestran que el personal de enfermera
realiza sus anotaciones sin aplicar el SOAPIE, por ello, a la hora de describir las
observaciones y la evolucin de los usuarios no reflejan el proceso de enfermera, existiendo
falta de concrecin y amplitud para comprender el estado del usuario dando como resultado
anotaciones deficientes.
Las normas que no se cumplen son:

Objetiva.
Concisa.
Exacta.
Completa.
Actualizada.

Realice las notas de enfermera con el modelo SOAPIE, de los 3 ejemplos

presentados, segn su diagnstico de enfermera formulado, elabore sus
intervenciones de enfermera y evaluacin:
Caso 1: Paciente mujer 40 aos, orientada tiempo espacio persona, refiere dolor y ardor al
orinar. Con diagnostico medico: Infeccin tracto urinario. Indicacin Mdica: dieta completa,
metamizol 1g. IM (analgsico), ciprofloxacino 200mg E.V. (antibitico).
Fecha 20/03/2016
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Paciente mujer de 40 aos de edad, refiere dolor y ardor al orinar.

se encuentra lucido orientada en tiempo, espacio y persona.
Paciente con Deterioro de la eliminacin urinaria relacionado con infeccin de tracto Urinario.
Paciente Aliviara el dolor y las molestias para restablecer la funcin urinaria.
Se le administra metamizol 1 gr I.M, Ciprofloxacino 200 gr EV.
Paciente refiere Me siento mejor ya no tengo dolor al orinar.
Lic.Enfer. Alexandra Abad Rosales.

Rosales Abad .
Firma.
Caso 2: Mara Gutirrez, mujer de 36 aos ingresa a hospitalizacin a Medicina. Su diagnstico mdico
es Insuficiencia Renal Aguda (IRA). Leemos la historia que nos mandan desde urgencias. Hace dos
das comenz con vmitos y diarrea sin fiebre, que fue tratada en su casa con suero oral y dieta. No ha
cedido la diarrea y Mara presenta episodios confusinales. Vamos a la habitacin y nos disponemos
a realizar los cuidados de enfermera al ingreso. Mediante la observacin obtenemos lo siguiente:
-Catter venoso perifrico en miembro superior izquierdo.
-Ligera somnolencia respondiendo a estmulos verbales, buena respuesta verbal (orientada en tiempo y
espacio) y con apertura ocular espontnea
-Edema.
-La acompaan sus padres se les ve nerviosos y preocupados.

Fecha 20/03/2016

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Paciente mujer de 36 aos de edad ingresa a hospitalizacin de medicina porque Hace dos
das comenz con vmitos y diarreas sin fiebre, que fue tratada en su casa con suero oral y
dieta. No ha cedido la diarrea y Mara presenta episodios confusinales.
Paciente se encuentra lucido orientado en tiempo, espacio y persona con catter perifrico
en miembro superior izquierdo, ligera somnolencia, responde a estmulos verbales, buena
respuesta verbal con apertura ocular espontnea , edema; La acompaan sus padres se les
ve nerviosos y preocupados.
Paciente con dficit de volumen de lquidos relacionado con prdida importante del volumen
de lquidos evidenciado por deposiciones lquidas.
Se plantea que el paciente lograra el equilibrio de lquidos y electrolitos .
Poner en accin el tratamiento indicado por el mdico de turno y se le monitoriza goteo del
suero EV en miembro superior.
Paciente en reposo tranquilo refiere me siento mejor
Lic.Enfer. Alexandra Abad Rosales.

Rosales Abad .
Firma.

Caso 3: Paciente hombre de 40 aos con dolor en el pecho, debilidad, palpitacin y cuadro de
disnea. Su dolor abarca desde el cuello, hombros, brazos y dice que solamente se siente
cmodo o calma sus sntomas si est sentado. Dolor Torcico, irradiado hacia las extremidades
superiores, Disnea sin actividad, Palpitacin, Mareo, desvanecimientos, Tos seca, Fiebre
(temperatura axilar de 38, 2), Postura: Arrastra los pies y hombros decados, Pulso: 108Lx,
Disnea, Fr: 19 x, Hipertensin (T/A: 160/95mmHg).
Fecha 20/03/2016
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Paciente hombre de 40 aos de edad con dolor torcico irradiado desde el cuello, hombros,
brazos refiere que solo se siente cmodo y calma sus sntomas cuando est sentado.
Se le observa con debilidad, palpitaciones, cuadro de disnea sin actividad, mareo,
desvanecimiento, tos seca. Tiene su temperatura axilar de 38.2 C , pulso 108 por minuto
FR : 19 por minuto P.A: 160/95 mmHg., tiene los hombros cados y arrastra los pies cuando
camina.
Paciente con dolor agudo relacionado con agentes lesivos biolgicos evidenciado por dolor
en el pecho, debilidad, palpitacin y cuadro de disnea, adems presenta hipertermia
relacionado con enfermedad evidenciado por temperatura Axilar 38.2 C.
Paciente aliviar el dolor y mantendr su temperatura dentro de los valores normales.
se har Administracin de medicamentos prescritos por el mdico: Metamizol 1 gr.
EV.Paciente evoluciona favorablemente: temperatura 36.3C
Paciente manifiesta no tengo dolor .

Lic.Enfer. Alexandra Abad Rosales.

Rosales Abad .
Firma.

Referencias Bibliografa

lvarez CH, Cuevas M, Tarrillo C. Informe de Auditora en Notas de Enfermera del Servicio de
Neonatologa del HJCH Piura, Per: Departamento de Enfermera; 2001 nov. Informe N 001.
Alvarado J. Caractersticas de las Notas de Enfermera y su uso por el personal de salud,
Hospital Arzobispo Loayza. Agosto a Setiembre del 2002
.
Balderas M, Administracin de los servicios de salud. En Mxico Df, editores Mc Graw Hill;
2005. P65-86.
Beare/Myers. El Tratado de Enfermera Mosby. Primera edicin. Colombia Santa Fe de
Bogot: Editorial Mosby Doyna libros. 2005.