Evaluacin Psicopedaggica ANAMNESIS.

I. Antecedentes Personales:
Apellido paterno
Fecha de Nac.
/
/

Edad y
Mes

Apellido Materno
Sexo

Cant. de
Hermanos

Nombres
Lugar entre
Hermanos

Domicilio
Comuna

Telfono Contacto

Telfono Celular

Datos son proporcionados por:

Nombre

Parentesco

Motivo de Consulta

Fecha de Realizacin:

II. Antecedentes Mrbidos:

A. Pre Natal.
Embarazo
Deseado
Sntomas
Fuertes
Ingesta de Alcohol,
Drogas, Cigarrillos
Convulsiones
Enfermedades
Venreas
Test
Cardiaco
Reposo en el
Embarazo
Embarazo Durante
Vigilancia Mdica

Medios
Anticonceptivos
Vmitos
Fuertes
Expuesta a Rayos X

Cadas,
Traumatismos
Ingestin de
Frmacos
Intento de Aborto

Desnutricin
Materna
Maltrato Familiar
Fsico / Psicolgico
Anemia, Diabetes

Pestes Durante el
Embarazo
Hipertensin

Asfixias

Depresin
Gestacional
Infecciones
Urinarias

Observaciones:
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B. Peri Natal.
Parto:

Evaluacin Psicopedaggica ANAMNESIS.

Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el
Parto
De
Prematur
osmaturo
Rpido
Lento
Norm
trmino
o
al
Espontn
Inducido
Cesrea
Frceps
Plac. previa
Seco
eo
Atendida
Lugar de Parto
Oportunamente
Estuvo Anestesiada durante el Parto
Gemelo
Naci
primero
Control del Recin Nacido:
Naci con el cordn
Problemas
Llor
alrededor del cuello
Respiratorio
Enseguida
s
Test de
Peso
Talla
Incubadora Luminoterap
Apgar
ia

Us
Oxigeno
Enfermedades

Observaciones:
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C. Post Natal.
Desarrollo del Nio:
Duracin
Us
Lactancia
Chupete
Materna
Cundo
Cundo Pudo darse
afirm la
la vuelta por s
Cabeza
Mismo
Cundo
Cundo se Levant
Gate
y se Sostuvo de Pie
Problemas
Cules
para Caminar
Cundo aprendi a
vestirse solo, etc.
Edad Comienzo
del Habla
Diestr
Zurdo
o
Desde Cundo

Se Chupaba el
Dedo
Cundo se
sent sin Ayuda

Cuando
Camin Solo
Cundo
comi
solo
Edad de Control de Esfnteres
Diurno
Nocturno

Se entenda lo
que el Nio
Deca
Se Nota
Hiperactividad

Hablaba
Espontneamente
Se Nota
Hipoactividad

Observaciones:
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Evaluacin Psicopedaggica ANAMNESIS.

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Situacin Actual.
Con quin pasa el da el nio/a
normalmente?
Cules son sus
actividades normales?

Es activo o
tranquilo?

Cmo se porta el nio/a en la Cmo es la relacin en

casa?
la familia?

Qu hacen cundo se porta mal?

Cules son sus mayores virtudes?

Qu hacen cundo se porta bien?

Cules son sus mayores defectos?

Intruso

Diarreas

Egosta

Constipacin

Impulsivo

Vmitos

Hace pataletas
Quejumbroso

Cada de pelo
Inapetencia

Inseguro

Glotonera

Aprensivo
Sensible
Inquieto
Cree que le tienen mala
barra
Tiene miedos especficos
Aptico

Urticaria
Se queja sin tener nada

CONDUCTAS DE AUTOVALIA

Obsesivo
Olvidadizo
Impaciente

Respeta turnos
Cuida y ordena sus cosas
Come solo
Trabaja solo

Melanclico
Porfiado

Obedece fcilmente
Se viste solo

Nunca

Mareos

Nunca

Exigente

A veces

Dolor de cabeza

A veces

Desafiante

Siempr

SE QUEJA O PRESENTA

Siempre

Nunca

A veces

Siempre

PERSONALIDAD

Tiene amigos?

Evaluacin Psicopedaggica ANAMNESIS.

Interrumpe

Duerme solo

Malos modales

Resuelve sus problemas solo

Dependiente
Se desanima fcilmente
Teme al castigo

Nunca

HBITOS

Llorn

A veces

Siempre

Conducta frentica
Agresivo
Vergonzoso

Terror nocturno
Insomnio

Nervioso

Hipersomnia (duerme
mucho)
Sonambulismo

Excesivamente
meticuloso
No quiere ir al colegio

Sueo normal

Distrado
Irresponsable

Sueo intranquilo
Onicofagia (se come las
uas)
Bruxismo (hace sonar los
dientes)

Poco sociable
Tmido
Acepta crticas
Destructivo

Enuresis
D
Encopresis D

N
N

Observaciones:
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Antecedentes Familiares:
Grupo Familiar:
Normalmente constituido

Unin libre

Padres separados

Vive con otros familiares

Personas con quienes vive el nio

Nombre Madre

Edad

Estudios

Fono

Edad

Estudios

Fono

Ocupacin
Nombre Padre
Ocupacin

Evaluacin Psicopedaggica ANAMNESIS.

Hermanos/as:
Nombre

Edad

Sexo

Estudios

Ocupacin

Tuvo abortos o
nacidos muertos?
Observaciones:
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Antecedentes Patolgicos:
Ha padecido:
Peste cristal

Sarampin

Rubola

Varicela

Paperas

Difteria

Intoxicaciones

Fiebres altas

Convulsiones

Meningitis

Encefalitis

Epilepsia

Ausencias

Otitis crnica

Problemas en
los ojos
T.E.C

Audicin
normal
Radiografas

Problemas de
equilibrio
Hospitalizacione
s

Tos convulsiva

Intervenciones
quirrgicas

Patolgicos Familiares:
Familiar
Epilepsia
Alcoholismo

Otros

Gravedad

Duracin

Evaluacin Psicopedaggica ANAMNESIS.

Enfermedades neuropsquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para
aprender a leer
Torpeza motora
Tuberculosis
Otros

Observaciones:
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III. Antecedentes Escolares:
Asisti a sala
cuna

Present
dificultad

Se integr a la
Escolaridad bsica

Asisti al
jardn infantil

Tuvo problemas
de adaptacin

Ha
Tuvo dificultades para
cambiado
incorporar los procesos de
de escuelas
lectura y escritura
Como se relacionaron sus compaeros de
curso y con sus profesores

Tuvo dificultades para

incorporar las
matemticas
Como ha sido y es
actualmente
su rendimiento acadmico
Iniciacin de las dificultades

Va a gusto a la escuela

Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:

Psicopedagog
Neurlogo
Psiclogo
o
Otros
Actualmente esta en
Cul?
tratamiento
con algn especialista
Padre Madre
Hermanos
Otros

Fonoaudiologo

Sobreprotecci
n
Indiferencia
Actitud de la familia
frente al problema del
nio/a:

Rechazo
Actitud normal
Padre
Sobreprotecci
n
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal

Madre

Hermanos

Otros

Evaluacin Psicopedaggica ANAMNESIS.

Actitud del nio/a frente a la familia

Observaciones:
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IV. Actividades Recreativas:
Juega en la casa

Que tipo de entretencin desarrolla

Practica algn
deporte
Es capaz de entretenerse
solo/a

Juega con nios de su edad

Comparte actividades con la
familia

Observaciones:
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Nombre y firma del Psicopedagogo