Communication 27 Mars 2015 :

Mise l'preuve d'un dispositif interdisciplinaire par l'innovation : La Runion de Concertation

Pluridisciplinaire face un test gnomique pour le cancer du sein, l'Oncotype DX

Alvaro Carranza

Dans le cadre d'un M2 en Sociologie l'EHESS, je me suis intress par la prise en charge
du cancer du sein en France depuis la perspective des patients. L'aspect que je voulais interroger est
fondamental dans le discours politique actuel de la cancrologie : l'ide selon laquelle le patient
devient acteur de ses propres soins . Pour mener bien une rflexion sur la capacit d'action j'ai
dcider de faire une enqute de terrain dans un espace o celle-ci puisse avoir les meilleurs
conditions pour se rendre visible. J'ai donc choisi une structure librale importante et comptitive :
une clinique Neuilly-sur-Seine traitant plus de mille patientes par an et dont l'institut spcialis
dans le sein a t cr en 2008. Ayant un capital conomique et culturel important, on s'intresse
non pas valuer une ingalit d'accs aux soins, mais plutt un recensement de la porte et du sens
de l'acteur de ses propres soins dans les milieux privilgis des soins en France. J'y ai
travaill entre les mois de novembre 2014 et mars 2015. Au cours de ces mois, j'ai ralis trois types
de travail. Tout d'abord, j'ai suivi des consultations de patientes en traitement ou en surveillance par
rapport un cancer du sein. Ensuite, j'ai fait des entretiens avec elles aussi bien qu'avec des
oncologues, chirurgiens, et radiothrapeutes. Finalement, dans le cadre d'une observation, j'ai
frquent la Runion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) hebdomadaire o sont discuts les
dossiers de cancer du sein et gyncologique. Ces runions ont lieu tous les lundis de 7h30 8h30.
La RCP est trs souvent dfinie comme : une runion collgiale entre mdecins de
diffrentes spcialits, pendant laquelle se discutent la situation d'un patient, les traitements
possibles en fonctions des rfrentiels disponibles, l'analyse de la balance entre les bnfice
attendus et les risques encourus, ainsi que l'valuation de la qualit de vie qui va en rsulter .
Tout au long de ces quatre mois de suivi de RCP, le test Oncotype DX a t un sujet de
discussion trs important : c'est un test gnomique ralis aux tats-Unis par la socit prive
Genomic Health. Dans des cas spcifiques de cancer du sein, l'Oncotype DX produit un indice de
rcidive (RS = Recurrence Score) qui permet de crer trois catgories de risque : un bas risque (RS
< 18), un risque intermdiaire (18 =< RS =< 30) et un haut risque (RS > 30). Le premier vite une
chimiothrapie adjuvante et le troisime confirme sa ncessit : le deuxime ne permet pas d'offrir
des informations supplmentaires pour grer le risque de rcidive.
Interpellant la gestion du risque, ce test a anim des discussions intressantes sur des
stratgies diffrentes pour introduire une patiente l'Oncotype DX. Ce sont les enjeux de ces
stratgies, les intrts et les conflits professionnels voqus dans le cadre du dispositif de RCP qui seront prsents lors de cette communication. Face un outil novateur, la discussion collective
et plurielle montrera et sera symptomatique de la porte et des limites de cette forme d'organisation.
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I) La mise en lumire des hirarchies et responsabilits professionnelles face un test

coteux
L'Oncotype est un outil qui permet de mettre l'accent sur des aspects qui caractrisent la
pratique de la RCP dans cette clinique. De fait, cet espace de discussion, permettant une discussion
quilibre en thorie, montre bien les intrts et les reprsentations de ses membres par rapport
leur place dans la prise en charge du cancer du sein.
a. C'est plus facile de le dire que de le faire
L'Oncotype est un test qui cote 3250 euros environ et n'est pas pris en compte par la
Scurit Sociale. Lors des premires discussions en RCP autour de ce test, une rticence collective
s'est instaur en raison d'une connaissance htrogne des conditions de celui-ci. Les plus
impliqus, notamment ceux qui prsentent le plus de fiches dans cette RCP, taient les oncologueschirurgiens.
L'aspect conomique joue un premier rle important dans ce positionnement. L'oncologue
est pris dans un rle de promoteur indirect de ce test priv, ce qui dpasse sa vocation mdicale sous
certains aspects. On voit une divergence de positions entre les professionnels de sant qui font la
proposition thrapeutique (oncologues) et ceux qui ne la font pas (radiologues, psychologues,
chirurgienne esthtique) : les premiers questionnent leur identit professionnelle et les autres sont
partisans de l'information.
L'aspect communicatif est celui qui en pratique, peut tre problmatique pour l'oncologue.
De fait, il se voit proposer un test dont le risque intermdiaire est possible. Dans la gestion du risque
avec un outil gnomique et venant de l'tranger, la dissociation de la responsabilit complexifient la
transmission d'un risque non apprhend. La question de la responsabilisation du patient se pose, en
mettant en jeu les reprsentations associes au cancer, notamment avec l'ide que la chimiothrapie
en serait son emblme thrapeutique absolu.
b. C'est plus facile de le faire quand c'est pay
L'enjeu a chang rcemment, avec une ngociation directe entre Genomic Health et la
clinique parisienne en question. Pour chaque test pay (avec des fonds de la clinique), elle aurait
accs 15 tests. De fait, le directeur mdical de l'entreprise amricaine en France est venu donner
une prsentation du test. Cette ngociation spcifique va alors modifier des attitudes
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professionnelles.
partir de cette RCP, la discussion change. De forme collgiale , un accord s'est faite
autour de la forme de dcision du traitement en introduisant l'Oncotype : il est ncessaire d'avoir
une proposition thrapeutique avant d'avoir disposition l'indice de rcidive. Les raisons sont la
capacit de saisir l'impact dcisionnel du test par rapport la pratique habituelle, mais aussi de
donner une explication plus performante en cas d'un risque intermdiaire.
Cette tendance est aussi explique par une volont de tester l'Oncotype. De fait, l'accord
ne sera pas effectif pour toujours, car le but de Genomic Health est le profit et non pas l'altruisme.
L'oncologue veut donc faire bnficier le plus grand nombre de patientes, car les cancers traites
dans cette clinique prsentent les caractristiques correspondantes. Le post-accord constitue donc le
problme : l'innovation et ses conditions d'introduction ne sont pas optimales pour se projeter dans
le long terme.
II) Un test en face d'apprhension dans un cadre institutionnel construit
On a donc vu que le test permet de voir des stratgies individuelles et des attitudes
collectives l'heure de se positionner vis--vis de cette innovation. Pourtant, le test met aussi en
relief, de faon plus comparative, les caractristiques du cadre et ses difficults pratiques et de
conception.
a. Pluralit de voix, pluralit de formats
L'objectif de la RCP c'est de faire des propositions claires et discutes face une prise en
charge en particulier. C'est, dans une certaine mesure, le mme objectif que celui de l'outil
gnomique qu'on interpelle, l'Oncotype. De fait, le premier l'attaque d'un point de vue de
collectivit professionnelle et le deuxime d'un point de vue de gestion du risque. Dispositif
d'change et dispositif d'assimilation chiffre du risque, tous les sont face une quipe plurielle,
issue de diffrentes disciplines, formations et reprsentations.
Par rapport la runion, chaque mdecin a une pratique de travail diffrente, et c'est difficile
de les faire suivre les contraintes administratives : c'est le cas de l'uniformisation des fiches patient
dans un serveur en ligne. Par rapport l'Oncotype, des approches diffrentes tendent vers une
harmonisation dans la mesure o les contraintes conomiques sont en retrait pour l'instant.
Ces deux dispositifs, qui entrent en dialogue dans le terrain tudi, montrent comment le
travail pluridisciplinaire doit faire face des contraintes d'ordre administratif, logistique,
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conomique et scientifique. La pluridisciplinarit est celle des disciplines et voix mdicales, qui,
distinctes, peuvent s'entendre dans l'aire mdicale tout de mme. Cette question s'est concrtise par
rapport l'exprience de la secrtaire de la RCP (formation en sant publique quand mme) qui
occupant un poste administratif, demande des fois navement la contribution des mdecins la
construction d'une RCP plus productive et efficace.
b. Des limites formelles et conceptuelles
La porte de la RCP dans la prise en charge du cancer du sein est questionne directement
par les mdecins qui y participent. De fait, un oncologue qui s'est montr partisan de la diffusion et
de la priorit de l'information ds le dbut est l'un des plus critiques : la pratique en cancrologie est
par dfinition pluridisciplinaire, mais des fois les outils senss l'organiser ceci l'entravent. La
production de documentation se dmultiplie, et le temps du mdecin se voit envahi.
Quelles en sont les consquences de l'assimilation d'un outil nouveau, mais possiblement
phmre ? C'est l'enjeu des discussions venir lorsque l'accord ne sera plus en vigueur. Quand la
question se posera : Et si on avait l'Oncotype ? . Savoir que la situation actuelle n'est pas encore
stabilise montre bien comment cet espace pluridisciplinaire, cadre cherchant l'homognisation, a
des voix contradictoires, et ceci pas dans un sens constructif. Si les uns chercheront poser le
problme dans le long terme logique prdominante de la cancrologie, d'autres se situeront dans
l'impact court terme.
Par rapport aux RCP du monde hospitalier, cette RCP clinique a la spcificit de ne pas
accueillir encore des infirmires, quelques exceptions prs. Avec quelques avances dans les RCP
comme l'accs libre aux patientes, la mise en pratique de ces changements serait intressant par
rapport la production discursive de la runion. La question se pose : pourrait-on vraiment intgrer
un patient ? Manque-t-il un chanon pour les rejoindre?
Innovation et interdisciplinarit : questions croises, objectif commun
Par le biais de cette communication on a pu observer dans un cas concret deux des grands
piliers des transformations et avances rcentes de la cancrologie : l'innovation scientifique et la
pluridisciplinarit professionnelle. La performance des traitements est en jeu, et lorsque des
entraves d'ordre conomique, logistique et politique persistent, la prise en charge devient plus
diffrencie. La RCP devra continuer voluer en essayant un quilibre entre lefficacit de travail
et l'uniformisation logistique, tout comme l'Oncotype se construira une place dans la cancrologie
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franaise et pourquoi pas tendra vers des cots diffrents. Dans l'avenir, ces dispositifs vont
s'ajuster pour permettre une meilleure communication dans les diffrentes chelles d'change et de
transmission d'information et de risque. Dernier point, mais pas le moindre, il reste important de
rappeler la spcificit de ce cas d'tude pour comprendre le problme non de faon gnrale mais
plutt symptomatique par rapport au schma global de la cancrologie en France.
Bibliographie
BARBIER Marie-Paule et al., L'interdisciplinarit au service du patient : compte-rendu d'une
dmarche de soins mise en place au Centre de Radaptation Fonctionnelle Ernest Bretegnier , CRF
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BREMOND Marc et FIESCHI Marius, Le partage d'informations dans le systme de sant , Les
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PREVOST Anne-Patricia et BOUGIE Claude, quipe multidisciplinaire ou interdisciplinaire, qui
fait quoi ? , Le mdecin du Qubec, Qubec, 2008/11 Vol. 43