INICIO

PARTICIPA

CONTENIDOS

PREGUNTAS FRECUENTES

QUINES SOMOS
Inicio ENFERMEDADES NEUROLGICAS EN LA INFANCIA Enfermedades
neurolgicas infecciosas y parainfecciosas en la infancia Encefalomielitis Aguda
Diseminada (EMAD) En nios

Encefalomielitis Aguda Diseminada

(EMAD) En nios
INTRODUCCION.La EMAD es una enfermedad
inflamatoria-desmielinizante del SNC, mediada
inmunolgicamente, que usualmente sigue a una infeccin o vacunacin, de presentacin
habitualmente monofsica, que cursa con sntomas neurolgicos multifocales, y encefalopata.
Las manifestaciones neurolgicas suelen aparecer entre 3 a 6 semanas despus de un evento
infeccioso o vacuna. El inicio puede ser agudo o progresivo en un perodo de varios das.
Puede afectar cualquier parte del neuroeje, por ello la clnica es muy variable y polisintomtica
con: alteracin del nivel de conciencia, piramidalismo, ataxia cerebelosa, clnica
troncoenceflica, neuritis ptica, mielitis y ms raramente mieloradiculoneuritis y
manifestaciones extrapiramidales. Las crisis epilpticas no son infrecuentes, pueden ser
focales o generalizadas, y junto a la fiebre y cefalea pueden ser el debut de la enfermedad. Los
cuadros que asemejan una encefalitis son ms comunes en los menores de 3 aos, donde
predomina el cuadro encefaloptico.
EPIDEMIOLOGIA.La EMAD es la causa ms frecuente de afectacin de la sustancia blanca en el nio. La
incidencia es mayor en la edad prepuberal con una incidencia de aproximadamente 0,2-0,4
casos/100000 habitantes ao. Tiene predominio estacional, siendo ms frecuente en los meses
de invierno y primavera. Afecta ms a varones (Leake et al. 2004).
ETIOPATOGENIA.En la mayora de los casos (hasta 75%) existe un antecedente infeccioso previo, aunque en
menos del 25% de los casos se confirma el agente infeccioso. Generalmente se tratan de
cuadros inespecficos de infeccin del tracto respiratorio superior. Los principales virus
conocidos implicados son el sarampin, rubola y varicela zster. En concreto, el virus del
sarampin es el agente etiolgico ms relacionado con la EMAD, principalmente antes de la
vacunacin, responsable adems de los casos ms graves y con mayor mortalidad (alcanzaba
una mortalidad del 30%). La probabilidad de presentar una EMAD es de 1:1000 para el virus
del sarampin, 1:10.000 para el virus varicela-zoster y 1:20.000 para el virus de la rubola
(Leake et al 2004). Otros virus frecuentemente asociados son: herpes simple 1 y 2, virus de
Epstein-Barr, herpes virus humano 6, citomegalovirus, parotiditis, coronavirus, Coxsackie B,

hepatitis A, VIH. Tambin se relaciona con otros agentes no vricos como Mycoplasma
pneumoniae, Campylobacter, Chlamydia y estreptococo beta-hemoltico. Menos del 5% de los
casos se asocian a vacunaciones, son las denominadas EMAD postvacunacin, relacionadas
principalmente con la triple vrica. La incidencia de EMAD postvacunacin del sarampin es de
1-2/1000000, frente al 1/1000 con el virus salvaje. Otras vacunas implicadas son la de la gripe,
diphtheria/pertussis/tetanos, hepatitis B y neumococo.
PATOGENIA.Se reconoce una base autoinmune desencadenada por un estmulo ambiental sobre individuos
genticamente predispuestos. Se ha postulado que un antgeno comn compartido por el
agente infeccioso y la mielina desencadena una respuesta autoinmunitaria , en la que
participan linfocitos T del tipo CD4+ y CD8+, frente a antgenos de la mielina, como la protena
bsica de la mielina (PBM), la protena proteolipdica y la glicoprotena de la mielina del
oligodendrocito. Tambin se implica a los linfocitos B en la respuesta inmunitaria a travs de
anticuerpos antiganglisidos (GM1). Estos y otros mecanismos conducen a la desmielinizacin
y lesin axonal. La histologa de la EMAD muestra reas de inflamacin y desmielinizacin
perivenosas, con infiltracin por monocitos, neutrfilos y macrfagos. En estadio tardo se
observan hiperplasia astroctica y gliosis (Palace et al. 2011).
CLNICA.En el 75% de los casos existe el antecedente de un cuadro febril sistmico entre 2 y 30 das
antes del inicio de los sntomas neurolgicos. La clnica inicial incluye: fiebre, cefalea, mialgias,
meningismo, nuseas, vmitos y afectacin del estado general, que habitualmente persisten
durante el perodo agudo. A continuacin, se observan signos y sntomas neurolgicos
multifocales que se desarrollan de forma progresiva, alcanzando el mximo entre el 4 y el 7
da desde el inicio del cuadro, y pueden durar entre 2 y 4 semanas (Hynson et al. 2001). Existe
afectacin de vas motoras (piramidal, extrapiramidal, cerebelosa) y sensitivas, del tronco
cerebral, e incluso del sistema nervioso perifrico en forma de radiculoneuritis.
Los signos y sntomas predominantes son: hemiparesia (76%), afectacin de vas largas con
hiperreflexia, espasticidad, o respuesta cutneo-plantar extensora (85%), y cambios del estado
mental (69%). Otros sntomas frecuentes son: ataxia, neuropatas craneales, oftalmoparesia,
neuritis ptica, crisis convulsivas y, en los casos ms graves, estupor, coma y trastornos
respiratorios. La afasia, los movimientos anormales, y los trastornos sensitivos son menos
frecuentes (Jayakrishnan et al. 2010).
Existen variantes hiperagudas hemorrgicas de EMAD, infrecuentes, pero de peor pronstico,
en las que existe una desmielinizacin hemorrgica de la sustancia blanca del SNC. Estas
incluyen: leucoencefalitis aguda hemorrgica, encefalomielitis aguda hemorrgica y
leucoencefalitis aguda hemorrgica necrotizante de Weston Hurst. Estas variantes
hemorrgicas tienen un curso ms severo, con peor pronstico de supervivencia y secuelas
neurolgicas (Anlar et al. 2003). El LCR es tpicamente hemorrgico, y hay que diferenciarlo de
un lquido traumtico.
DIAGNSTICO.No existen marcadores que permitan confirmar el diagnstico de EMAD, y es preciso apoyarse
en elementos clnicos y paraclnicos (Krupp et al 2007). Las principales claves diagnsticas
son:

Antecedente de cuadro infeccioso o vacunacin entre 2-30 das antes de inicio del
cuadro neurolgico en un nio previamente sano.

Sintomatologa neurolgica polisintomtica y multifocal, junto con encefalopata

Lesiones desmielinizantes multifocales en la sustancia blanca subcortical, ncleos

basales, tronco cerebral y/o mdula espinal, detectadas en la RM.

Ausencia de bandas oligoclonales de IgG en el LCR.

Curso monofsico. Para confirmar esto se requiere un seguimiento prolongado, lo que

enfatiza que el diagnstico definitivo habitualmente es retrospectivo
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.Laboratorio.-Deben incluirse estudios analticos bsicos. Puede encontrarse elevacin de
marcadores inflamatorios inespecficos (linfocitosis, aumento de protena C reactiva y velocidad
de sedimentacin globular).
Microbiologa.-Es preciso realizar estudios microbiolgicos: cultivos, serologas (frente a los
grmenes ms frecuentemente implicados: VEB, CMV, VHS, VVZ, rubola y mycoplasma),
frotis farngeos para cultivo de virus (gripe en perodo estacional) y/o estudio de heces, en un
intento de encontrar el agente infeccioso implicado.
Puncin Lumbar.-El estudio de LCR puede ser normal, o mostrar alteraciones inespecficas en
el 20-80% de los casos (pleocitosis de predominio linfocitario y/o elevacin de protenas). Es
preciso realizar estudios microbiolgicos en LCR para descartar una meningoencefalitis vrica o
bacteriana. Con frecuenica se inicia tratamiento emprico con antibiticos y/o aciclovir hasta
confirmar resultados microbiolgicos negativos (Murthy et al. 2002). Puede existir una presin
de apertura aumentada que refleja la existencia de una hipertensin intracraneal.
Bandas oligoclonales.-Es de gran utilidad para el diagnstico diferencial entre la EMAD y un
primer brote de esclerosis mltiple (EM) la determinacin de bandas oligoclonales Ig G en LCR,
que son positivas en el 40-95% de pacientes con EM. En los infrecuentes casos de EMAD con
bandas IgG positivas (<30%) se observa negativizacin meses despus, mientras que en los
casos de EM las bandas de IgG oligoclonales se mantienen positivas en el tiempo (Tenembaum
et al. 2007).
Neurofisiologa.- El estudio de la velocidad de conduccin nerviosa puede determinar una
afectacin del sistema nervioso perifrico, ocasionalmente presente en EMAD pero no en EM.
Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) valoran la afectacin de tronco o
medular. Los potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT) tambin detectan disfuncin de
tronco cerebral. Los potenciales evocados visuales confirman la afectacin de la va visual
aferente, en especial de neuritis ptica, que es generalmente unilateral en la EM y bilateral en
la EMAD (Dale et al 2000).
El electroencefalograma (EEG) muestra frecuentemente una lentificacin difusa del trazado de
base en la EMAD, correlato del grado de encefalopata que habitualmente existe. Puede
observarse actividad epileptiforme intercrtica y con menor frecuencia crtica.
Neuroimagen.- TC crneo. Con frecuencia es normal. Ocasionalmente podra mostrar lesiones hipodensas en
parnquima cerebral y cerebelo. Puede mostrar datos indirectos de edema cerebral.
- RM craneal y espinal. Es la tcnica de imagen de eleccin. Resultan de especial utilidad las
secuencias ponderadas en T2 y FLAIR. En las fases agudas las lesiones pueden captar
contraste. Los hallazgos neuroradiolgicos pueden progresar en el tiempo, conforme
evoluciona la enfermedad. Respecto a la relacin temporal entre la clnica y la aparicin de
alteraciones en la RM cerebral puede existir un desfase clnico-radiolgico de 2 a 25 das entre
el inicio de los sntomas y la deteccin de lesiones en la RM (Hynson et al. 2001).

Tpicamente existen lesiones desmielinizantes en sustancia blanca cortico-subcortical y

profunda, bilaterales pero caractersticamente asimtricas, y que respetan la sustancia blanca
periventricular. El tamao de las lesiones vara entre <5mm hasta 5 cm. Las lesiones ms
grandes se asocian con efecto masa. Es frecuente la existencia de focos desmielinizantes en la
sustancia gris, en especial en ganglios basales y tlamos y, en menor proporcin, en la corteza
cerebral. La afectacin de tlamos y ganglios basales es tpicamente simtrica y pueden ser la
nica alteracin radiolgica en algunos casos (Hynson et al 2001). Tambin puede existir
afectacin del tronco cerebral, cerebelo y mdula espinal. Ciertas caractersticas de las
lesiones, como son: lesiones solitarias, grandes unilaterales, corticales, o talmicas bilaterales
son altamente sugestivas de una EMAD. Callen propone que la existencia de al menos 2 de los
siguientes criterios se correlacionan con el desarrollo de EM con una sensibilidad y
especificidad del 81 y 95% respectivamente:

2 lesiones periventriculares.
Presencia de agujeros negros (lesiones hipointensas en T1).
Ausencia de un patrn de distribucin difusa bilateral
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE EMAD. Consensus definitions proposed for pediatric multiple
sclerosis and related disorders. (Krupp et al. 2007)

emad_tabla.jpg
FORMAS CLNICAS
La EMAD presenta un curso monofsico en la mayora de los casos, pero existen pacientes
con una o ms recidivas. Estas formas recurrentes y multifsicas se definen por la aparicin de
sntomas nuevos una vez pasados los 3 primeros meses desde el evento inicial, o ms all del
primer mes tras la retirada completa de corticoides (Dale et al 2000). Por definicin, ambas
presentaciones clnicas deben cursar de nuevo con encefalopata. El pronstico de estas
variantes es igualmente hacia la curacin. Tanto en la forma recurrente como en la multifsica,
la aparicin de nuevos episodios suele estar autolimitada en el tiempo, y suele existir una
recuperacin completa (Palace et al. 2011).
-Forma recurrente, describe la recurrencia de los mismos sntomas que ocurrieron en el
primer episodio. Caractersticamente, las recidivas en la EMAD ocurren antes de los seis
meses, afectan a los mismos territorios que en el primer episodio y no se repiten. La RM debe
ser similar a la primera y no deben existir lesiones nuevas en diferentes localizaciones, aunque
se admite que pudieran tener un tamao mayor que las originales.
-Forma multifsica, describe la recurrencia de sntomas que cumplen criterios de EMAD pero
que afectan a diferentes reas anatmicas del SNC. Los sntomas y la neuroimagen son
diferentes a los del primer episodio, y deben existir lesiones nuevas en la RM craneal, con la
completa o parcial resolucin de las asociadas al primer episodio.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

El diagnstico diferencial es amplio. Una vez descartada la etiologa infecciosa, es primordial

definir los criterios clnicos y paraclnicos que apoyen el diagnstico de EMAD, diferencindola
de la EM y otras enfermedades desmielinizantes: neuritis ptica, mielitis transversa y
neuromielitis ptica de Devic (Tenembaum et al 2007). Otros cuadros a considerar son otras
encefalitis asociadas a virus, principalmente al virus de la gripe como la encefalopata aguda
necrotizante, enfermedades reumatolgicas (vasculitis sistmicas, angetis primaria del SNC,
neurosarcoidosis, LES, enfermedad de Behet), enfermedades metablicas y mitocondriales
,leucodistrofias, etc
Tabla 2. Diagnstico diferencial EMAD y EM.

emad_tabla_2.jpg
Las principales caractersticas radiolgicas que permiten diferenciar la EMAD de la EM son las
siguientes (Krupp et al. 2007):

EMAD habitualmente tiene ms lesiones que la EM, con afectacin bilateral de la

sustancia blanca ms extensa pero asimtrica.

Las lesiones de la EMAD tiene mrgenes peores definidos que en la EM.

En la EMAD las lesiones estn habitualmente en el mismo estadio evolutivo, mientras

que en la EM suelen existir lesiones en diferente estadio (las ms antiguas suelen ser
hipointensas en T1).

Las lesiones talmicas, principalmente si son bilaterales, son ms sugestivas de

EMAD.

Las lesiones periventriculares son menos frecuentes en la EMAD y ms tpicas de la

EM.
TRATAMIENTO.
En la mayora de las ocasiones, y dado el nivel de conciencia de los pacientes, es preciso su
ingreso en una unidad de cuidados intensivos peditricos. Adems del soporte vital
ocasionalmente precisan medicacin antiepilptica si se presentan con crisis. Raramente existe
hipertension intracraneal, la cual es ms frecuente en las formas hemorrgicas, y tambin
precisar un tratamiento especfico.
El tratamiento de eleccin de primera lnea en la EMAD son altas dosis de corticoides
intravenosos (grado evidencia 2C). Deben iniciarse cuanto antes y pueden usarse
conjuntamente con antibiticos y aciclovir. El uso concomitante de aciclovir hasta que se
descarte la etiologa herptica tiene la doble utilidad de tratar una posible etiologa herptica y
de no postergar la administracin de metilprednisolona en la EMAD.
Cuando fracasan los corticoides iv o existe una respuesta insuficiente, las inmunoglobulinas
intravenosas y la plasmafresis son las siguientes opciones terapeticas (grado evidencia 2C).
No obstante, la efectividad de estos 3 tratamientos como primera o segunda lnea de
tratamiento(corticoides, inmunoglobulinas y plasmafresis) no ha sido definitivamente
confirmada, ya que no existen ensayos clnicos que determinen el tratamiento ms ptimo,
incluyendo dosis y duracin del mismo.

La eleccin del tratamiento de segunda lnea, a falta de estudios aleatorizados, controlados,

debera ser individualizado, dependiendo de la severidad de la enfermedad, complicaciones y
comorbilidad asociada, as como de los medios disponibles en cada servicio. As por ejemplo,
ante la existencia de afectacin del sistema nervioso perifrico podra resultar ms efectivo el
tratamiento con inmunoglobulinas iv, mientras que la plasmafresis parece particularmente
beneficiosa en combinacin con corticoides cuando existe afectacin medular extensa (mielitis
transversa con extensin longitudinal extensa).
La metilprednisolona iv es de primera eleccin (10-30mg/Kg/da, habitualmente 30 mg/Kg/da,
hasta un mximo de 1 g/da), durante 3 a 5 das (habitualmente 5 das). Con este tratamiento
se describe una recuperacin completa entre el 50-80% de los pacientes. Generalmente, la
mejora se evidencia a las 24-48 horas del inicio de la terapia esteroidea. Posteriormente se
recomienda completar el tratamiento con corticoides va oral, con un descenso gradual de
dosis, hasta un total de 4 a 6 semanas en aquellos nios que tras completar el tratamiento con
megadosis iv de corticoides continen con sntomas clnicos.
Para los nios que no han presentado una mejora significativa tras 5 das con altas dosis de
metilprednisolona, se recomienda inmunoglobulinas iv. Las dosis y pautas de inmunoglobulinas
iv ms frecuentemente utilizadas son: 2g/Kg (dosis total) dividida en 2 o 3 das o 0,4 g/Kg/da
durante 5 das. Habitualmente la mejora se aprecia a los 2 o 3 das de iniciado el tratamiento.
Otra alternativa en estos casos es la plasmafresis, generalmente de 4 a 6 sesiones. Tambin
se indica la plasmafresis cuando existe un deterioro clnico o falta de mejora tras la terapia
con corticoides e inmunoglobulinas, o cuando existe afectacin medular extensa . Una pauta
adecuada sera por ejemplo 6 sesiones, una cada 2 das, con recambios de 1 a 1,5 volmenes
de plasma (Khurana et al. 2005).
Las variantes hemorrgicas hiperagudas de la ADEM tienen peor pronstico en cuanto a
supervivencia y secuelas neurolgicas. Est descrito que el tratamiento precoz con altas dosis
de corticoides se asocian a un mejor pronstico en nios y adultos. En estas variantes s se
recomienda continuar con corticoides orales (Anlar et al. 2003). Existen casos descritos donde
se ha utilizado otros inmunosupresores como la ciclofosfamida, junto a los corticoides,
inmunoglobulinas y plasmafresis. Puntualmente se ha requerido incluso la realizacin de un
craniectoma descompresiva en casos que han cursado con una grave hipertensin inracraneal
en el contexto de edema cerebral difuso que no respondi a tratamiento mdico.
PRONSTICO.
La mayora de los nios con una EMAD se recuperan por completo, habitualmente lo hacen
lentamente a lo largo de 4 a 6 semanas. En el seguimiento a largo plazo el 60-90% no tiene
ningn dficit neurolgico o es mnimo. En las series de los ltimos aos se reporta una mnima
o ausente mortalidad (Palace et al. 2011). En las dcadas anteriores a la vacunacin
sistematizada de la poblacin la mortalidad de la EMAD postinfecciosa alcanzaba el 20%,
principalmente la forma asociada al sarampin (Analr et al. 2003).
La extensin y localizacin de las lesiones en la RM no predice el pronstico clnico. Las
secuelas ms frecuentes son los dficit motores, en forma de hemiparesia o paraparesia,
habitualmente leve, ataxia, epilepsia focal, disminucin de agudeza visual y trastornos del
aprendizaje (Murthy et al. 2002).
Las formas hiperagudas hemorrgicas, que cursan con mayor afectacin clnica y con habitual
ausencia de respuesta a los corticoides tienen de peor pronstico.

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO.

Es preciso un seguimiento clnico y de neuroimagen de los nios que han padecido una EMAD
para confirmar este diagnstico de forma retrospectiva. Adems del seguimiento clnico se
recomienda la realizacin de, al menos, 2 RM craneales adicionales, despus de la primera
normal tras el episodio inicial, en un perodo mnimo de 5 aos desde el primer episodio, para
confirmar la ausencia de nuevas lesiones inflamatorias desmielinizantes.
BIBLIOGRAFIA.
Anlar B, Basaran C, Kose G, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in children: outcome
and prognosis. Neuropediatrics 2003; 34:194.
Dale RC, de Sousa C, Chong WK, et al. Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic
disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. Brain 2000; 123 Pt 12:2407.
Hynson JL, Kornberg AJ, Coleman LT, et al. Clinical and neuroradiologic features of acute
disseminated encephalomyelitis in children. Neurology 2001; 56:1308.
Jayakrishnan MP, Krishnakumar P. Clinical profile of acute disseminated encephalomyelitis in
children. J Pediatr Neurosci. 2010 Jul; 5(2):111-4.
Khurana DS, Melvin JJ, Kothare SV, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in children:
discordant neurologic and neuroimaging abnormalities and response to plasmapheresis.
Pediatrics 2005; 116:431.
Krupp LB, Banwell B, Tenembaum S; International Pediatrics MS Study Group. Consensus
definitions proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders.Neurology. 2007. Apr
17; 68 (16 Suppl 2): S7-12.
Leake JA, Albani S, Kao AS, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in chilhood:
epidemiologic, clinical and laboratory features. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:756.
Murthy SN, Faden HS, Cohen ME, Bakshi R. Acute disseminated encephalomyelitis in
children. Pediatrics 2002; 110:e21.
Nishikawa M, Ichiyama T, Hayashi T, et al. Intravenous immunoglobulin therapy in acute
disseminated encephalomyelitis. Pediatr Neurol 1999; 21:583.
Palace J. Acute disseminated encephalomyelitis and its place amongst other acute
inflammatory demyelinating CNS disorders. J Neurol Sci. 2011 Jul 15; 306 (1-2):188-91.
Tenembaum S, Chitnis T; Ness J, Han J for the International Pediatric MS Study Group. Acute
disseminated encephalomyelitis. Neurology. 2007. Apr 17; 68 (16 Suppl 2): S23-26.

..

INTRODUCCIN
Las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central (SNC) tienen un amplio
espectro de presentacin, difieren en sus hallazgos patolgicos, clnica, tiempo de evolucin,
gravedad y respuesta al tratamiento (1). La esclerosis mltiple (EM) es la enfermedad
desmielinizante ms frecuente y estudiada del SNC. Las formas agudas de desmielinizacin
del SNC han sido consideradas por algunos autores como variantes agresivas de la EM, sin
embargo, existen evidencias patolgicas y clnicas para considerarlas enfermedades
independientes dentro del espectro de las enfermedades desmielinizantes (2).
Esta revisin esta enfocada a las enfermedades desmielinizantes agudas del SNC, que por su
gravedad y repercusin funcional, deben ser reconocidas y tratadas precozmente. Los
tratamientos actualmente disponibles estn basados slo en evidencia grado 3 y sern
revisados al final del captulo.

ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA

La aparicin de complicaciones neurolgicas despus de infecciones virales fue descrita por
primera vez en 1724 (3). En 1935, Rivers y Schwentker reprodujeron los hallazgos
patolgicos de la encefalomielitis asociada a la vacuna contra la rabia, inyectando a monos
tejido cerebral normal de conejos, esta fue la primera descripcin en un modelo animal de la
encefalomielitis alrgica o autoinmune (3).
El trmino encefalomielitis diseminada aguda, cuyo acrnimo en ingls es ADEM, implica el
concepto de una respuesta autoinmune monofsica post infecciosa, post alrgica o post
inmunizacin que afecta a la sustancia blanca del SNC provocando desmielinizacin. La
leucoencefalitis hemorrgica aguda o enfermedad de Weston Hurst y la leucoencefalitis
aguda necrotizante son consideradas estados ms agresivos de la misma enfermedad (3). Esta
ltima ha sido descrita en nios japoneses y ocasionalmente en occidente (4).
Las infecciones ms frecuentes que se asocian a ADEM son cuadros virales inespecficos del
tracto respiratorio superior. Otras infecciones asociadas se enumeran en la tabla 1 (1,2,5,6).
ADEM post inmunizacin ha sido descrita despus de la inoculacin de vacunas contra:
sarampin, rabia, rubola, tifoidea, hepatitis B, difteria, parotiditis y antitoxina tetnica
(1,3,7).
Tabla 1. Infecciones asociadas a ADEM (1,2,5,6)

Sarampin

Adenovirus

Varicela

Hepatitis A y B

Rubola

Citomegalovirus

Enterovirus

Chlamidia

Epstein-Barr

Legionella

HTLV1

Campilobacter

Herpes tipo 6

Micoplasma pneumoniae

Herpes simples

Listeria monocitogenes

Influenza A y B

Leptospira interrogans

La patogenia postulada para la ADEM es la sensibilizacin de linfocitos contra el tejido

enceflico debido a una reaccin cruzada entre antgenos infecciosos o agentes de
inmunizacin y antgenos cerebrales, esto produce una repuesta inflamatoria directa que
compromete la sustancia blanca del SNC (3).
Experimentalmente, como ya se mencion, se han reproducido los hallazgos patolgicos de
la ADEM al inocular a animales con protenas cerebrales de otras especies, este cuadro es
conocido como encefalomielitis alrgica experimental. En este caso, el antgeno enceflico
corresponde a la protena bsica de la mielina (PBM) y a pptidos derivados de sta (8). Los
linfocitos que se sensibilizan a la PBM pueden transferir la enfermedad en forma pasiva
provocando desmielinizacin in vitro (3). Estos linfocitos pueden ser detectados en sangre y
LCR de pacientes con ADEM post inmunizacin contra la rabia, como tambin a la
secundaria a infecciones por sarampin, varicela y rubola. El hecho de que estos linfocitos
no se detecten en todos los casos plantea la existencia de otros antgenos (1,8).
El riesgo de desarrollar una ADEM post inmunizacin contra la rabia es mayor en pacientes
portadores de antgenos de histocompatibilidad HLA-DR9 y HLA-DR17 y menor en los
portadores de HLA-DQ7 (3). Esto sugiere una susceptibilidad gentica asociada al complejo

mayor de histocompatibilidad clase II. Estos alelos son distintos a los asociados a la EM (9).
Una hiptesis alternativa plantea que un virus neurotrpico, como el sarampin, puede
infectar y destruir directamente los oligodendrocitos, exponiendo por primera vez su material
celular a los linfocitos y sensibilizndolos contra estos. Sin embargo, durante el desarrollo de
un ADEM, no se han detectado agentes virales en el encfalo, hecho que apoya la primera
hiptesis (8,10).
Los estudios epidemiolgicos han mostrado que la ADEM es ms frecuente en el adulto
joven y nios, es excepcional antes de los 3 aos de edad (6) y no existe diferencia por sexo
(1). Su incidencia es mayor en los pases en desarrollo y en los que utilizan vacunas contra la
rabia con tejido neural de origen animal (11).
La incidencia de la ADEM post sarampin es de 1 en 1.000 pacientes infectados, hasta un
20% son fatales (3). En relacin a otras enfermedades virales como varicela y rubola, la
incidencia vara de 1 en 10.000 a 20.000 casos (11).
El estudio antomo-patolgico de pacientes que han sufrido una ADEM muestra una
infiltracin mononuclear difusa, predominante en los espacios de Virchow-Robin y
desmielinizacin perivenular multifocal (1,8). En los casos de leucoencefalitis hemorrgica
aguda, la reaccin inflamatoria se asocia a necrosis fibriniode de arterolas y vnulas, con
hemorragias perivasculares por extravasacin de glbulos rojos y edema cerebral grave
(3,4,13).
La presentacin clnica de la ADEM comienza frecuentemente 1 a 4 semanas despus de un
cuadro febril, exantema o post inmunizacin, sin embargo, estos antecedentes pueden estar
ausentes hasta en un 30% de los pacientes (1,12).
En la ADEM post infecciosa, los sntomas se inician con la resolucin del cuadro febril y se
caracterizan por: cefalea, convulsiones y encefalopata. El paciente puede comprometerse de
conciencia pudiendo llegar al coma rpidamente y desarrollar signos focales o multifocales
como: dficit motor (hemiparesia, paraparesia), nivel sensitivo, alteracin de esfnteres,
mioclonas, neuritis ptica, oftalmoplegia, coreoatetosis, mutismo y signos menngeos
(1,3,12,18). Presentaciones atpicas son la psicosis aguda (18) y lesiones cerebrales nicas
que pueden simular un tumor cerebral (6).
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la ADEM son: encefalitis (90-96%), mielitis
(5-10%) y polirradiculitis (1-7%) (13). Clsicamente, se han descrito algunos sndromes
neurolgicos caractersticos de la ADEM: mielitis post sarampin, ataxia cerebelosa post
varicela y encefalopata post rubola (3).
Existen reportes aislados de pacientes con ADEM a los que se les ha asociado una
desmielinizacin aguda del sistema nervioso perifrico (sndrome de Guillain-Barr) (14,15).
La historia natural de la enfermedad es la progresin del cuadro neurolgico en das a
semanas (hasta un mes), luego comienza la recuperacin, que es de velocidad y grado
variable (3). Se han descrito casos de progresin ms prolongada y de recadas 2 aos
despus del cuadro inicial, pudiendo o no asociarse a nuevos cuadros infecciosos o post
inmune (3), por lo que se recomienda no estimular el sistema inmune (ej: vacunas) hasta seis

meses de resulto el cuadro clnico inicial (16).

En los casos con compromiso asimtrico y de curso fulminante, pueden producirse hernias
cerebrales debido al aumento de la presin intracraneana, lo que puede provocar la muerte
del paciente en pocos das (3).
Dentro de los mtodos de diagnstico destacan las neuroimgenes, el estudio del lquido
cefalorraqudeo (LCR) y la electrofisiologa.
Los hallazgos radiolgicos no son patognomnicos (17). En la fase aguda de la ADEM la
tomografa axial computarizada (TAC) de encfalo es normal hasta en un 40% de los casos,
es til para el diagnstico diferencial (18). La resonancia nuclear magntica (RNM) de
encfalo y mdula espinal es el mtodo de eleccin para demostrar el compromiso
parenquimatoso precoz (1,14,19). Las alteraciones descritas son: normalidad o disminucin
de la seal (hipointensidad) en secuencias ponderadas en T1 e incremento de la seal
(hiperintensidad) en las ponderadas en T2 (3,18,19,20). La administracin de gadolineo
produce realce de algunas lesiones (18), lo que refleja la alteracin de la barrera hmatoenceflica. En algunos casos este realce puede ser en anillo (18) simulando un tumor o
absceso cerebral (14). Las lesiones de la sustancia blanca son difusas, asimtricas,
habitualmente bilaterales (19), ubicadas frecuentemente en las regiones parieto-occipitales
(12). Otras zonas afectadas son: corona radiada, cerebelo, troncoencfalo, mdula espinal y
nervios pticos (20). La sustancia gris tambin puede comprometerse, principalmente a nivel
de los ganglios basales y tlamos (18,21).
En la leucoencefalitis hemorrgica aguda existe compromiso de la sustancia blanca y gris, la
RNM puede mostrar alteracin de la seal en los lbulos temporales, lesiones hemorrgicas
difusas y edema cerebral masivo (12)
El LCR es normal en 30 a 70% de los pacientes con ADEM y en 10% de los con
leucoencefalitis hemorrgica aguda (3,18). La pleocitosis en pacientes con ADEM es de
predominio linfocitario y habitualmente es menor a 300 clulas por ml., en pacientes con
leucoencefalitis hemorrgica aguda el predominio es polimorfonuclear y es mayor a 3000
clulas por ml. (3,12). El incremento de las protenas se observa hasta en un 65% de los
pacientes con ADEM pero slo en un 10% es mayor a 100 mg/dl. (3). Un 25% de los
pacientes con leucoencefalitis hemorrgica aguda tienen una proteinorraquia mayor a 200
mg/dl.(18). La glucorraquia est dentro de los lmites normales en la mayora de los pacientes
(3). Las bandas oligoclonales estn presentes en el 25% de los casos y, a diferencia de la EM,
desaparecen despus de resuelto el episodio (1,3,12).
Los niveles de PBM frecuentemente estn elevados (60% de los casos) (18), pero es un
hallazgo inespecfico que puede encontrarse tambin en encefalitis virales (3). La produccin
intratecal de IgG se demuestra en menos del 10% de los casos (18).
Los cultivos de LCR y las pruebas serolgicas son generalmente negativas (3). La deteccin
de microorganismos en biopsia o autopsia de tejido cerebral es muy poco frecuente (11). El
uso de la reaccin de polimerasa en cadena para detectar fragmentos de cido nucleico viral
se encuentra en estudio (3,12).
El electroencefalograma generalmente es anormal pero inespecfico. Puede mostrar una

asimetra difusa de alto voltaje en rango theta-delta, coma alfa o patrn alternante (11,18).
Los potenciales evocados somatosensitivos y visuales pueden alterarse si existe compromiso
de la mdula espinal o tracto ptico respectivamente (18).
El diagnstico diferencial debe considerar el compromiso directo del SNC por los mismos
agentes descritos en la etiologa del ADEM, muchos de estos patgenos pueden causar
encefalitis infecciosa aguda. En la tabla 2 se seala el diagnstico diferencial de la ADEM
(3,5).
Tabla 2. Diagnstico diferencial de ADEM (3,5)

Encefalitis herptica

Behet

Meningitis bacteriana aguda Sjgren

Trombosis de seno venoso

Lupus eritematoso sistmico

(LES)

Absceso cerebral

Neoplasias: Metstasis
mltiples,

Embolia sptica por EBSA

neoplasia multifocal primaria

del SNC

Evento inicial de EM

Leucoencefalopata multifocal

Vasculitis Primaria del SNC progresiva

Poliarteritis nodosa

Poliomielitis

Churg-Strauss

Sndrome de Reye

Wegener

Neurosarcoidosis

EBSA: endocarditis bacteriana subaguda

La ADEM tiene una mortalidad de 10 a 30%, en los ltimos aos ha disminuido debido a la
terapia inmunosupresora y al tratamiento agresivo del edema cerebral (3,18). La recuperacin
completa se obtiene en 50% de los casos (1,18), y puede ocurrir incluso en pacientes en coma
(13,18). Son factores de mal pronstico el inicio hiperagudo, convulsiones (3) y coma
(18,22).
De los pacientes con leucoencefalitis hemorrgica aguda ms del 70% fallece durante la
primera semana de la enfermedad (4) y la gran mayora de los sobrevivientes quedan con
secuelas neurolgicas como: dficit focal, epilepsia, sntomas psiquitricos y demencia (4).
Hasta un 35% de los casos tpicos de ADEM desarrollarn una EM (23). Son factores
predictores: ausencia de una infeccin asociada, escasa pleocitosis y presencia de bandas
oligoclonales en el LCR (1). Las lesiones en la RNM con valor predictivo positivo para el
desarrollo de una EM son: compromiso periventricular, existencia simultnea de lesiones que
captan y no captan contraste y lesiones infratentoriales (1).

MIELITIS TRANSVERSA AGUDA

La mielitis transversa aguda (MT) es una enfermedad intrnseca de la mdula espinal,
infrecuente y potencialmente devastadora. En la tabla 3 se sealan sus criterios diagnsticos
(24,25,26,27).

Tabla 3. Criterios diagnsticos de Mielitis Transversa (24,25,26,27)

Inicio agudo o subagudo de dficit motor, sensitivo y

disfuncin esfinteriana.

Nivel sensitivo con lmite superior bien definido.

Ausencia de compresin medular.

Progresin mxima dentro de 4 semanas.

Ausencia de otras enfermedades: sfilis, sarcoidosis, trauma,

MAVespinales e infeccin por HTLV-1.

MAV: malformacin arterio-venosa

Las causas de MT se clasifican en idioptica, infecciosa, parainfecciosa, autoinmune y otras

(27,28). Aproximadamente dos tercios de los casos son idioptica (24). La mayora de estos
tienen exmenes y seguimiento incompleto (25).
La MT postinfecciosa corresponde al 35 a 45% de los casos y es ms frecuente en pacientes
menores de 40 aos (18,26). Se han reportado casos de MT de curso indolente como forma
de presentacin en pacientes infectados con HIV y HTLV1 (24). La tabla 4 muestra las
infecciones virales y no virales asociadas a MT parainfecciosa.
Dentro de las causas autoinmunes destacan: la primera manifestacin de una EM,
postinmunizacin contra la tifoidea, rabia y poliomielitis, LES, esclerodermia, enfermedad
mixta del tejido conectivo y vasculitis (28). Otras causas descritas son frmacos como la
herona y sulfasalazina, las neoplasias como el linfoma de clulas B y la leucemia
mielomonoctica (28) y paraneoplsica, fundamentalmente secundaria a carcinoma
broncognico (5).
Tabla 4. Infecciones virales y no virales asociadas a MT parainfecciosa(24,25,28)
Virales

No Virales

Adenovirus

Micoplasma pneumoniae

Coxsackie A y B

Mycobacterium
tuberculosis

Citomegalovirus

Borellia spp

Echovirus

Brucella spp

Epstein-Barr

Schistosoma japonicum

Hepatits A

Treponema pallidum.

Herpes simplex
1,2,6

Herpes zoster

Influenza

Polio

Rubola

Varicela.

HIV

HTLV 1

La incidencia anual de MT en Estados Unidos de Norteamrica es de 0.46/100.000 habitantes

(24). La edad ms frecuente de presentacin es entre la segunda y cuarta dcada de la vida,
con un aumento entre los 10 a 19 aos y 35 a 40 aos (26). No existe diferencia por sexo ni
variacin estacional (24,26). No se ha descrito influencia hereditaria (24).
El estudio patolgico muestra necrosis central simtrica de la sustancia blanca y gris, a
diferencia de la EM, existe preservacin de los vasos sanguneos de la superficie subpial
(28).
Un 30% de los adultos y un 50% de los nios tienen como antecedente una infeccin viral, 3
a 15 das previos al inicio de los sntomas (24,26). Puede existir un cuadro inespecfico con
fiebre (27%), mialgias, rigidez de cuello (13%) y dolor a nivel del segmento medular
comprometido, generalmente interescapular (26,12).
Los primeros sntomas neurolgicos son parestesias ascendentes y prurito en las
extremidades inferiores, posteriormente se compromete la sensibilidad superficial y
profunda, y se establece un nivel sensitivo, en un 80% de los casos es a nivel torxico (24).
El compromiso motor inicial frecuentemente corresponde a una paraplegia flcida. La
paraparesia de pacientes con compromiso medular debido a EM, habitualmente es
incompleta y espstica (14). Clsicamente, el dficit motor es mximo al primer o segundo
da, sin embargo, se han descrito evoluciones hiperagudas en minutos (24). La mdula
cervical se compromete infrecuentemente (24), por lo que el compromiso de las
extremidades superiores ocurre slo en el 25% de los pacientes y rara vez antecede al de las
extremidades inferiores (24).
La disfuncin esfinteriana se caracteriza por retencin urinaria (vejiga neurognica flcida)
(26) y esfnter anal atnico (5,12). El compromiso del sistema nervioso autonmico puede
manifestarse por leo adinmico, hipertensin o hipotensin arterial, sudoracin paroxstica e
isquemia miocrdica (24).
Los exmenes de laboratorio utilizados en el diagnstico de la MT son fundamentalmente las
neuroimgenes y el estudio del LCR.
La RNM de la mdula espinal es indispensable para excluir diagnsticos diferenciales como
hematoma y absceso epidural, mielopata o hernia del ncleo pulposo compresiva (19),
evaluar la extensin de la lesin inicial y el seguimiento. En la etapa aguda, la RNM es
normal en el 50% de los casos e inespecfica en el resto (19). Se evidencia edema medular
caracterizado por engrosamiento focal, hiperintensidad mal delimitada en secuencias
ponderadas T2 y en algunas oportunidades realce medular anormal con gadolineo (19,24,29).
El compromiso se puede extender a lo largo de varios segmentos medulares (29), en la EM
las lesiones son pequeas y multifocales, lo que explica lo incompleto del sndrome medular
(28,29). No es infrecuente que el compromiso clnico no se correlacione con los hallazgos en

la RNM (12,24).
El seguimiento con RNM habitualmente muestra una resolucin parcial o completa a las
semanas de iniciado el cuadro clnico. La RNM enceflica puede ser til para definir si la
MT es un cuadro aislado o la primera manifestacin de una EM, en este caso, se observarn
lesiones desmielinizantes del encfalo (28).
El LCR se encuentra alterado en 30 a 50% de los pacientes (24), un estudio prospectivo
mostr alteraciones en un 94% de los casos (28). Existe pleocitosis de hasta 10.000 clulas
(linfocitos y polimorfonucleares). El aumento de las protenas ocurre hasta en el 75% de los
pacientes, pudiendo llegar a 500 mg/dl. (12,28). La glucosa y presin de LCR habitualmente
estn en rangos normales (24) y las bandas oligoclonales son negativas (27,28).
La deteccin viral ha sido utilizada, pero su utilidad es controvertida. La eficacia de frmacos
antivirales, an utilizados en forma precoz, es desconocida (12).
La resolucin del cuadro clnico comienza entre 2 y 17 das de iniciada la enfermedad (24),
es mxima los primeros 3 a 6 meses, pero puede continuar por algunos aos (24).
Un tercio de los pacientes con MT tienen recuperacin completa, en otro tercio es parcial y el
tercio restante no logra deambular ni recuperar la funcin esfinteriana (24,26).
Se consideran factores de mal pronstico: inicio hiperagudo, presencia de dolor, paraplegia,
incontinencia urinaria y ausencia de recuperacin a los tres meses de evolucin (24). Un
patrn electromiogrfico de denervacin es tambin considerado de mal pronstico (30,31).
Un trabajo relaciona la presencia de la protena 14-3-3 en el LCR con escasa o nula
recuperacin neurolgica (32).
Son considerados factores de buen pronstico: juventud, ausencia de progresin y
compromiso medular incompleto, con preservacin de las funciones de los cordones
posteriores y de los reflejos osteotendneos (24). Una RNM normal o poco alterada es
tambin considerada de buen pronstico (28,29)
La MT puede evolucionar a una EM hasta en un 8% de los casos (27,29,33). Los pacientes
con lesiones medulares incompletas tienen una mayor probabilidad (80%) (27,29,34).
La recurrencia de MT esta descrita hasta en un 10%, comprometiendo siempre los mismos
niveles medulares (29).

NEUROMIELITIS PTICA DE DEVIC

La asociacin entre compromiso medular y prdida visual fue reportada por primera vez en
1870 por Sir Christopher Allbutt (1). Devic en 1894, reuni y public 17 casos descritos
hasta esa fecha (26). Clsicamente, ha sido considerada como una variante de la EM (5), sin
embargo, en la actualidad se la reconoce como una entidad clnica diferente (36,37), que
puede presentarse como un sndrome asociado a enfermedades desmielinizantes, infecciosas,
del tejido conectivo o endocrinopatas (36,38).

El estudio anatomopatolgico muestra lesiones medulares graves, caracterizadas por:

necrosis, hialinizacin de las arterias espinales, cavitacin y, en menor grado,
desmielinizacin (38). Estos hallazgos explican su mal pronstico funcional (5).
A nivel enceflico existe desmielinizacin de los nervios pticos y quiasma, sin lesiones
intraparenquimatosas al inicio de la enfermedad (39).
Su causa es desconocida, se ha asociado a LES, tuberculosis pulmonar, ADEM y a una gran
variedad de auto anticuerpos (38,40,41,42). En un 50% de los pacientes existe el antecedente
de un cuadro infeccioso previo (1). Existen reportes anecdticos de neuromielitis ptica
familiar (43).
Clnicamente se manifiesta como una enfermedad monofsica o recurrente caracterizada por
una MT aguda grave y neuritis ptica (NO) aguda o subaguda unilateral o ms
frecuentemente bilateral (80%) (1,37). La MT y la NO pueden ocurrir en forma simultnea o
secuencial (37).
El dficit neurolgico se desarrolla en horas a das y frecuentemente es precedido de cefalea,
nuseas, somnolencia y fiebre (1,38). El compromiso ptico se manifiesta por una sbita y
completa prdida visual, en pocos das puede ser bilateral. El fondo de ojo es normal o con
edema de papila (1).
La aparicin de NO y de MT en menos de un mes predice un curso monofsico. Las formas
recurrentes se caracterizan por que entre ambos episodios hay un intervalo mayor a tres
meses (27).
El curso monofsico ocurre hasta en un 45% de los casos, principalmente afecta a jvenes
con un promedio de edad de 27 aos, no existiendo diferencia entre ambos sexos (1). La
forma recurrente afecta a un 55% de los pacientes, pudiendo recaer la NO o la MT (1). Esta
forma es ms frecuente en pacientes de mayor edad y mujeres con antecedentes de
enfermedades autoinmunes, principalmente LES (1,36,37). En el 50% de los casos la recada
ocurre dentro de los primeros 6 meses, despus de 5 aos la posibilidad de una recada es de
18% (37). En los nios, la neuromielitis ptica es una enfermedad ms benigna, con
excelente pronstico funcional y ausencia de recadas (38).
El estudio con RNM habitualmente es normal o inespecfico (37). En los casos en que se
evidencia una alteracin, las secuencias ponderadas en T2 y T1 con contraste, muestran una
hiperintensidad del nervio ptico, quiasma y mdula espinal, en este ltimo caso,
frecuentemente se comprometen ms de tres segmentos medulares (38). En general, el
compromiso longitudinal es ms extenso que en la EM (1,36). Durante el seguimiento,
aparecen lesiones de la sustancia blanca enceflica hasta en un 25% de los casos (1). En la
NMO de curso monofsico no se evidencian nuevas lesiones (36).
El estudio del LCR es normal slo en un 17% de los casos (1). La mayora de los pacientes
presentan pleocitosis (>100 cel/mm3 >5 neutrfilos /mm3) (37), proteinorraquia sobre 100
mg/dl. y ausencia de bandas oligoclonales (1).
El pronstico de las formas monofsica y recurrente difiere. Los pacientes con la forma
monofsica pueden tener una recuperacin completa o parcial, esto a pesar de que el dao

neurolgico inicial es ms intenso que en la presentacin recurrente (36). En la forma

recurrente el pronstico es ms ominoso debido a las frecuentes y graves recadas (37). La
gran mayora de los pacientes quedan con una amaurosis total, muchas veces bilateral y no
recuperan la deambulacin, incluso pueden desarrollar una falla ventilatoria durante el
compromiso de la mdula cervical, lo que determina en la mayora de los casos la causa de
muerte (36,37). La sobrevida a 5 aos es de 90% para la forma monofsica y 68% para la
recurrente (37).

ESCLEROSIS MLTIPLE FULMINANTE

Los pacientes con EM pueden tener exacerbaciones agudas y graves, sin embargo, la
desmielinizacin rpidamente progresiva y clnicamente devastadora, como forma de
presentacin de la enfermedad es infrecuente (12). En 1906, Otto Marburg describi el caso
de una paciente que desarroll un cuadro agudo de cefalea, confusin mental y hemiparesia
izquierda, falleciendo a los 26 das de iniciada su sintomatologa. El estudio
anatomopatolgico mostr una extensa desmielinizacin de la sustancia blanca
supratentorial. Desde entonces el cuadro de EM fulminante se conoce con el epnimo de la
variante de Marburg (1,5). En 1927, Balo describi un cuadro clnico similar, pero el estudio
patolgico evidenci mltiples lesiones de la sustancia blanca con un patrn concntrico de
desmielinizacin y reas de necrosis focal. Este patrn anatomopatolgico de EM aguda se
conoce como esclerosis concntrica de Balo (1).
La causa de esta variante de EM es desconocida. Se la ha asociado a una forma inmadura y
poco fosforilada de la PBM, lo que la hace susceptible de ruptura (44). Otros autores han
observado depsitos de IgG y activacin del complemento en los sitios de destruccin de la
mielina (1,45).
En el estudio anatomopatolgico, la variante de Marburg se caracteriza por presentar lesiones
desmielinizantes ms graves que las observadas en la EM tpica y en ADEM. Existe una
intensa infiltracin de macrfagos, dao axonal agudo, necrosis y ausencia de gliosis (46).
Destaca el hecho de que todas las lesiones tienen una edad histolgica similar (5,46,47).
En la esclerosis concntrica de Balo, existe necrosis focal con efecto de masa. Micro y
macroscpicamente destaca la presencia de formaciones tomaculosas, los que se deben a una
alternancia de zonas desmielinizadas con regiones de mielina normal (1).
El cuadro clnico es monofsico, de rpida progresin y clnicamente devastador (1). Se
caracteriza por la aparicin de hemiparesia o paraparesia, ataxia, oftalmoplegia y
compromiso bulbar con disfagia, disartria y falla respiratoria. Puede presentarse con
hipertensin intracraneana focal provocando hernias cerebrales (12). Generalmente el
paciente fallece antes de un ao, debido fundamentalmente a compromiso del troncoencfalo
(1,5,46).
La RNM de encfalo muestra hallazgos inespecficos de desmielinizacin, con lesiones
pequeas irregulares o confluentes que son hipo o isointensas en secuencias ponderadas en
T1 e hiperintensas en T2 (12). Se localizan en bulbo raqudeo, protuberancia, sustancia
blanca hemisfrica y cuerpo calloso. Las lesiones ovoideas periventriculares son

caractersticas. Se pueden ver lesiones con refuerzo en anillo y grandes reas confluentes de
desmielinizacin con efecto de masa (12).
El estudio de LCR muestra pleocitosis (10 a 50 linfocitos por mm3) y un discreto aumento de
protenas. Las bandas oligoclonales se detectan hasta en un 40% de los casos (primera
manifestacin de EM) (12), sin embargo, frecuentemente son negativas debido al corto curso
clnico (1).
La EM fulminante se asocia a una alta probabilidad de discapacidad permanente (12). Se
consideran factores de mal pronostico: edad sobre 40 aos, sexo femenino y extensas
lesiones en la RNM (12).

ENFERMEDAD DE SCHILDER O ESCLEROSIS MIELINOCLSTICA DIFUSA

En 1912, Paul Schilder public el caso de una paciente de 14 aos que debut con sntomas
de hipertensin intracraneana y deterioro mental progresivo, falleci a las 19 semanas de
iniciada la sintomatologa (5). El estudio anatomopatolgico revel una gran rea de
desmielinizacin de los centros semiovales, adems de pequeos focos de desmielinizacin
similares a los encontrados en la EM (5,48). En la actualidad es considerada una variante de
EM (5,49).
Anatomopatolgicamente, se caracteriza por presentar lesiones desmielinizantes difusas, a
diferencia de las placas focales de la EM, comprometen grandes reas de la sustancia blanca,
habitualmente con necrosis tisular y zonas de cavitacin (1). El compromiso de las fibras U
subcorticales y de la corteza adyacente tambin ha sido descrito (1). El trmino "esclerosis de
transicin" se usa para designar zonas de desmielinizacin en placas similares a las
observadas en la EM y que confluirn en las lesiones difusa tpicas de la enfermedad de
Schilder (49).
La enfermedad comienza en la niez con un cuadro clnico caracterizado por afasia,
demencia, signos corticoespinales, prdida de visin por neuritis ptica con edema de papila
o ceguera cortical, signos debido a compromiso de troncoencfalo como nistagmus y
oftalmoplegia internuclear, convulsiones, psicosis aguda y signos de hipertensin
intracraneana (1,5,49).
Las neuroimgenes son fundamentales, la RNM de encfalo muestra extensas reas
simtricas de desmielinizacin en ambos hemisferios con refuerzo en anillo (1,49).
El estudio del LCR muestra pleocitosis, presencia de PBM en grandes cantidades (5) y puede
o no existir sntesis intratecal de inmunoglobulinas y bandas oligoclonales (5,49).
La biopsia cerebral puede ser necesaria en los casos en que las lesiones simulan un tumor
intracerebral (39,49).
Se debe considerar dentro de su diagnstico diferencial a la adrenoleucodistrofia (1),
leucoencefalopata esclerosante subaguda (1,49) y tumores cerebrales (5).

El curso es inevitablemente progresivo, la sobrevida promedio es de 6 aos (49). El

tratamiento es sintomtico, la terapia esteroidal es ineficaz (49).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LEUCOENCEFALOPATAS AGUDAS

El compromiso agudo de la sustancia blanca del SNC es causado fundamentalmente por
enfermedades desmielinizantes inflamatorias. Existen cuadros clnicos-radiolgicos de
diversa etiologa que pueden simular esta condicin, en muchos casos la biopsia cerebral es
til para diferenciar enfermedades potencialmente tratables (50). En la tabla 5 se enumeran
las patologas ms frecuentes (51).
Tabla 5. Enfermedades clnico-radiolgicas que pueden simular una leucoencefalopata
aguda (50,51)

1. Isqumicas Vasculopatas: CADASIL, Moya Moya,

Vasculopata retino coclear de Susac. Vasculitis: Sistmica,
Primaria del SNC, Inducida por drogas.Infarto venoso por
trombosis de seno venoso.
2. Metablicas Citopatas mitocondriales, Dficit de vitamina
B12, Mielinolisis pontina y extrapontina.
3. Infecciosas Encefalitis viral, Absceso cerebral,
Leucoencefalopata multifocal progresiva, VIH
(primoinfecin e infecciones oportunistas), Panencefalitis
esclerosante subaguda.
4. Inducida por radiacin
5. Txicas Quimioterapia (metrotexato, 5 FU, levamisol), xido
Nitroso, CO, Herona.
6. Oncolgicas Neoplsicas (Gliomatosis cerebri, Linfoma
primario del SNC, Linfoma intravascular), Paraneoplsicas
(Encefalitis lmbica).

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES AGUDAS DEL

SNC
TRATAMIENTO GENERAL
El tratamiento de soporte es fundamental (6,13,18). La monitorizacin de las funciones

respiratoria, cardiaca, renal y alteraciones hidroelectrolticas son importantes para detectar y

tratar oportunamente las complicaciones mdicas (18). El manejo de las convulsiones,
hipertemia, dolor e infecciones secundarias es fundamental (6). La monitorizacin de la PIC
puede ser necesaria (13), principalmente en pacientes con EM fulminante (12) y
leucoencefalitis hemorrgica aguda (13). El tratamiento oportuno del edema cerebral, con
hiperventilacin o agentes osmticos (6,13), puede mejorar el pronstico (13). En casos de
distensin vesical debe usarse cateterismo intermitente. Se debe prevenir la aparicin de
trombosis venosa profunda de extremidades, escaras de decbito y espasticidad (13).
En las enfermedades en las cuales existe evidencia de agentes infecciosos (ej: Borrelia
burgdorferi, M. Pneumoniae, virus herpes simplex o varicella zoster) en sangre o en otros
tejidos, se deben emplear antibiticos o antivirales especficos. En el caso de la infeccin por
virus hepatitis C se ha utilizado experimentalmete interfern alfa (13).
La neurorrehabilitacin debe iniciarse precozmente. La terapia fsica debe ser intensa, la
fonoaudiologa y el terapeuta ocupacional sern requeridos segn necesidad.
TRATAMIENTO INMUNOLGICO
No existen trabajos clnicos randomizados ni controlados que muestren eficacia de algn
tratamiento especfico (6,16,18,52).
Esteroides
Dada la patogenia postulada para estas enfermedades desmielinizantes, la terapia esteroidal,
debido a su potente efecto anti-inflamatorio e inmunosupresor, ha sido la ms utilizada
(6,18).
En ADEM, MT y EM fulminante se ha utilizado metilprednisolona en bolos de 0.5-1 gramo
intravenoso (iv) en adultos (22,23,52) y 10 a 30 mg/k/da en nios (7,16,53) por 3 a 7 das. Si
existe respuesta, pero con un dficit residual moderado a severo, se contina con esteroides
orales en dosis decrecientes por 2 a 6 semanas (23). Se han descrito recadas durante o
despus de la suspensin de los esteroides, debiendo ser reiniciados (6).
En los nios con MT, la respuesta a las megadosis de esteroides es superior a la reportada en
los adultos, disminuyendo las secuelas y acortando el tiempo de recuperacin de manera
significativa (54,55).
PLASMAFRESIS
En los casos de ADEM en los que la terapia esteroidal ha sido ineficaz, se ha utilizado
plasmafresis (PF) (52,56,57,58,59). El volumen usado ha sido de 54 ml/kg (52). El numero
ptimo de PF no ha sido estandarizado, frecuentemente se usa una cada dos das por dos
semanas (52).
Un estudio randomizado de PF en enfermedades inflamatorias desmielinizantes agudas del
SNC sugiere que su uso no debe ser considerado como tratamiento inicial, sino reservado
para pacientes con dficit severos que no responden a altas dosis de esteroides (52).

INMUNOGLOBULINAS
Se han reportado algunos casos en que el uso de inmunoglobulina se ha asociado a una
mejora clnica espectacular en pacientes que no han respondido a las terapias antes descritas
(6,60,61,62,63). La dosis utilizada es de 400 mg/kg/da por 5 das (62). En algunos casos se
repite una dosis mensualmente por 3 a 6 veces (6).
TERAPIA COMBINADA
Un reporte describe una paciente con ADEM que mejor despus del uso de esteroides en
altas dosis, craniectoma descompresiva e hipotermia a 33-35C (64).
Existen escasos reportes de pacientes con MT tratados con plasmafresis o inmunoglobulinas
(12). Un trabajo reporta el uso de metilprednisolona en dosis de 7 mg/k/da por 5 das,
seguidos de PF da por medio por 14 das, algunos de los pacientes presentaron recuperacin
neurolgica (52).
Si existe sospecha de una leucoencefalitis hemorrgica aguda, se sugiere una terapia agresiva
y combinada desde el inicio (13). Se han asociado estroides en altas dosis y PF, al disminuir
la dosis de esteroides se inicia ciclofosfamida (65).
Si se demuestra una enfermedad inmunolgica subyacente, por ejemplo, lupus eritematoso
sistmico, se sugiere utilizar una terapia combinada de esteroides y ciclofosfamida, lo que se
ha reportado eficaz en ADEM (6,13) y en MT (66,67,68).
El tratamiento de la EM fulminante con megadosis de esteroides muestra resultados
controvertidos (1,69). En los casos refractarios a esteroides se ha descrito el uso de PF e
inmunoglobulinas, con resultados variables (52). El uso de azatioprina, ciclosporina,
ciclofosfamida y metrotexato no han mostrado eficacia (12).
En la NMO de Devic existen trabajos que muestran que la asociacin de esteroides en altas
dosis y azatioprina reduce la frecuencia de los ataques (en los casos recidivantes) y mejora el
grado de discapacidad a los 18 meses (42).
OTROS
En los pacientes que se presentan por primera vez con clnica de una enfermedad
desmielinizante aguda y tienen lesiones desmielinizantes subclnicas previas en la RNM
enceflica, el uso de interferon beta-1a en dosis de 30 ug im semanalmente reduce la tasa de
desarrollo de EM clnicamente definitiva hasta en un 50% de los casos durante al menos tres
aos (70).
Existe un reporte exitoso de un paciente con ADEM que utiliz cido polysine polynosinicopolycytidylico estabilizado con celulosa carboxymetilo, un potente inductor de interfern con
efectos inmunomoduladores (71). Sin embargo, en este nico caso reportado, el diagnostico
de ADEM ha sido cuestionado (6,18).
En otro reporte, tres pacientes con ADEM recibieron copolimero 1, recuperndose
completamente en tres semanas (72). Sin embargo, en EM, el copolimero 1 demora meses en

lograr mejora clnica y radiolgica, por lo que se ha postulado que en estos casos la
recuperacin fue independiente del tratamiento (18).

CONCLUSIN:
Las patologas desmielinizantes agudas del SNC corresponde a un grupo heterogneo de
enfermedades. El grupo etario ms frecuentemente comprometido es el de los adultos
jvenes, su impacto social y econmico es catastrfico. El diagnstico precoz y tratamiento
oportuno pueden permitir, en algunos casos, la recuperacin completa a pesar del grave
compromiso inicial. El tratamiento general de estos pacientes es fundamental, en la
actualidad no existe un tratamiento especfico demostrado eficaz para este grupo de
enfermedades. El avance en el conocimiento de su etiopatogenia permitir disponer de
terapias especficas y as mejorar el pronstico funcional de estos pacientes

Plasmafresis en el tratamiento d
e encefalomielitis aguda diseminada
Plasmapheresis in the treatment of acute disseminated encephalomyelitis
C Salort-Llorca a, A Planas-Giner a, R Garriga-Biosca a, R Pla-Poblador a
a

Servicio de Farmacia. Hospital Mtua de Terrassa. Barcelona. Espaa.

Artculo
Sr. Director:

La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) es una enfermedad que se caracteriza

por la infiltracin perivascular de linfocitos y clulas mononucleares junto con
desmielinizacin del sistema nervioso central. Afecta generalmente a nios y adultos
jvenes. Sus manifestaciones clnicas son fiebre, cefaleas, debilidad muscular, vmitos
y mareos que pueden progresar hasta la letargia o el coma. En muchos casos pueden
producirse convulsiones aisladas, temblores y parlisis. La mortalidad oscila entre el 5 y
el 20% y alrededor del 50% de los supervivientes presentan dficits neurolgicos.
En la actualidad la EMAD se asocia a diversos cuadros vricos, principalmente
sarampin y rubola, aunque tambin varicela, parotiditis e infecciones por micoplasma
u otros microorganismos. En muchos casos la etiologa es desconocida. Algunos autores
consideran que el proceso bsico est producido por una reaccin de hipersensibilidad.
Esta hiptesis es respaldada por la similitud de los hallazgos patolgicos descritos en la
EMAD y en la encefalomielitis alrgica experimental (encefalomielitis autoinmune
inducida en animales susceptibles al administrarles antgenos mielnicos).

El tratamiento de la EMAD tiene como objetivo suprimir una respuesta inmunolgica

desproporcionada frente a antgenos mielnicos u otros autoantgenos. La administracin
de dosis elevadas de glucocorticoides por va i.v. o corticotropina (ACTH) a dosis
elevadas han demostrado una mejora en las tasas de curacin1-3. En los casos resistentes
a la terapia con corticoides, estn indicados la realizacin de plasmafresis y el
tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas. La administracin precoz de
antimicrobianos est indicada cuando la EMAD tiene su origen en una infeccin
bacteriana.
La plasmafresis es un procedimiento que supone la extraccin de sangre total con el
propsito de separar el plasma, que contendra los autoanticuerpos responsables de la
EMAD, del resto de los componentes sanguneos y posteriormente reinfundir los
hemates y los leucocitos al torrente sanguneo. El plasma extrado es reemplazado con
una solucin de albmina o con plasma alognico para mantener las presiones onctica
y osmtica plasmticas.
Describimos el caso de un paciente con orientacin diagnstica de EMAD al que se le
prepar una solucin de reposicin para plasmafresis, tras no responder al tratamiento
convencional con antibiticos, inmunoglobulinas y corticoides.
Descripcin del caso

Varn de 27 aos sin antecedentes patolgicos de inters que acudi al servicio de

urgencias por clnica de vrtigo, cefalea, nuseas, ataxia y nistagmo de 12 h de
evolucin. Tras la realizacin de TAC craneal ingres en medicina intensiva con
orientacin diagnstica de cerebritis vrica. Se inici tratamiento antimicrobiano
emprico (ampicilina 2 g cada cuatro horas, cefotaxima 3,5 g cada cuatro horas y
gentamicina 240 mg cada 24 h) para descartar origen bacteriano.
A las 24 h present disminucin del nivel de conciencia con hemiparesia izquierda y
disautonoma vegetativa. Se realiz RMN que mostr imagen compatible con
meningoencefalitis. Con estos hallazgos y orientacin diagnstica de EMAD se inici
tratamiento con inmunoglobulina G a dosis de 400 mg/kg/da en infusin durante seis
horas. Despus de 24 h de tratamiento con inmunoglobulina sin presentar mejora, se
realiz una nueva RMN cuyas imgenes mostraron progresin de la patologa. Tras
obtener resultados negativos en cultivos microbiolgicos, serologa y PCR del lquido
cefalorraqudeo, se aadi corticoterapia sistmica (metilprednisolona 1 g/24 h) como
tratamiento combinado.
El paciente recibi cinco das de tratamiento con inmunoglobulina G y seis das de
tratamiento con corticoides sistmicos. Ante la ausencia de mejora clnica se decidi
iniciar tratamiento de rescate con plasmafresis para EMAD.
Se realizaron cinco sesiones de plasmafresis indicadas cada 48 h. Para la reposicin del
plasma se utiliz una solucin de composicin electroltica similar a la del plasma4 a
dosis de 50 ml/kg con un 20% de plasma fresco y 40 g/l de albmina. La solucin fue
preparada en el servicio de farmacia en cabina de flujo laminar horizontal con tcnica

asptica a partir de Hemosol BO (solucin isotnica indicada para hemodilisis

continua incluida en la gua farmacoteraputica del hospital), plasma congelado,
albmina y electrolitos.
Se realizaron anlisis microbiolgicos y de composicin electroltica de las soluciones
preparadas para las sesiones de plasmafresis (tabla 1). Tambin se realizaron al
paciente controles analticos antes y despus de cada sesin de plasmafresis no
observndose alteraciones de glucosa y electrolitos que requirieran ser corregidas o
administrar aportes suplementarios.

Tabla 1. Composicin electroltica de las soluciones

El paciente fue refractario al tratamiento con antibiticos, corticoides e
inmunoglobulinas pero respondi parcialmente a la terapia con plasmafresis. Tras
superar la fase aguda de la enfermedad fue necesaria fisioterapia cognitivo-conductual.
Finalmente el paciente fue dado de alta con un plan de rehabilitacin funcional,
logopeda y cognitiva con una escala de Barthel de 65 puntos (grado de dependencia leve
para las actividades de la vida diaria).
Discusin

Se decidi iniciar plasmafresis puesto que el paciente fue resistente al tratamiento con
inmunoglobulina G y a la terapia con corticoides (el 35% de los pacientes con EMAD
son resistentes a la corticoterapia) y por estar bien documentado en la bibliografa su
eficacia en diversas enfermedades de origen autoinmune5-8.
Aunque se han propuesto soluciones de diferente composicin, como albmina 5% o
solucin de Ringer con albmina 3,3%9, en la bibliografa consultada no se comunica
una composicin estandarizada para la solucin de reposicin en la plasmafresis, es
por ello que pensamos que lo ms idneo sera utilizar una solucin de composicin
similar a la del plasma sanguneo.
En la tabla se muestran la composicin terica de la solucin preparada comparada con
la del plasma y la solucin Ringer.
La osmolalidad de nuestra solucin se ajustaba a la del plasma (300 mOsm). Se prepar
a partir de Hemosol BO adicionando iones para alcanzar las concentraciones deseadas.
La adicin de plasma congelado y albmina permiti administrar una composicin
protenica similar a la del plasma.
La preparacin de una solucin para plasmafresis con unas concentraciones
electrolticas adecuadas no supuso una complicacin excesiva desde el punto de vista
farmacotcnico. Se utiliz como base una solucin polielectroltica que facilit la

manipulacin de la preparacin. Su administracin no ocasion alteraciones que

pudieran aadir algn riesgo al manejo del paciente.
Inicialmente pareci no haber respuesta a la plasmafresis pero los signos patolgicos
del paciente revirtieron de manera considerable a medio plazo.

Bibliografa
1.Garg RK. Acute disseminated encephalomyelitis. Postgrad Med J.
2003;79:11-

.
7. .
8. Pediatr Neurol. 1999 Aug;21(2):583-6.

9. Intravenous immunoglobulin therapy in acute

disseminated encephalomyelitis.
10. Nishikawa M1, Ichiyama T, Hayashi T, Ouchi K, Furukawa S.
11. Author information
12. Abstract
13. Three children ranging in age from 2 to 5 years with acute disseminated
encephalomyelitis (ADEM) were successfully treated with high-doseintravenous
immunoglobulin (IVIG). Their symptoms were somnolence, fever, headache, vomiting,
and resting tremor. In all of these patients, it was difficult to distinguish the condition
from viral encephalitis before analyzing the myelin basic protein. ADEM was diagnosed
because of increased levels of myelin basic protein in their cerebrospinal fluid and
abnormal high-signal intensity on T2-weighted magnetic resonance imaging. All patients
were given IVIG at a dose of 400 mg/kg/day for 5 consecutive days. The patients
rapidly regained consciousness in 14 hours, 2 days, and 4 days and demonstrated a
complete clinical improvement within 18 days, 10 days, and 7 days of the initiation of
the treatment, respectively. IVIG may prove useful as an alternative treatment to
corticosteroids for ADEM.
..

Treatment of acute disseminated encephalomyelitis with

intravenous immunoglobulin.
Sahlas DJ1, Miller SP, Guerin M, Veilleux M, Francis G.
Author information

McGill University Health Centre, the Montreal Neurological Hospital, Qubec, Canada.
mdjs@musica.mcgill.ca
1

Abstract
Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) is a presumed immune-mediated, demyelinating
disease of the CNS for which the standard treatment is high-dose steroids. We describe two
patients with ADEM in whom treatment with IV methylprednisolone coincided with deterioration
in their clinical status. They were subsequently treated with IV immunoglobulin and exhibited
dramatic clinical improvement, with return to their previous level of functioning.
PMID:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10746613

amor las 2 ultimas son las mejores pero tienes q tener clave para descargar .. te amo
mucho bye