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Definicin: Disminucin en 1 parmetro de la serie roja por

debajo de los valores establecidos. El parmetro que mayor refleja


es el hematocrito (representa la capacidad de transporte de
oxgeno).
No es una enfermedad, sino la expresin de otra patologa
subyacente. La prevalencia de chile es del 5%

Macrocticas >99
(FAMHAD)

Aspectos generales de Anemia


Deficiencia de Vit b12 y folato
Abuso de OH
Mielodisplasia, hipoplasia medular
Hipotiroidismo
Anemias regenerativas
Drogas: Hidroxiurea, Metrotexato, antiretrovirales

Estudio de anemias
II) Clasificacin funcional: Basado en el recuento reticulocitario,
expresando la respuesta funcional medular.

Valores normales hematocrito:


1) Hombres: 13-18 gr/ dl
2) Mujeres: 12-16 gr/dL (embarazadas: 11-16 gr/dl)

Regenerativas

Estudio morfolgico
1) VCM (volumen corpuscular medio): Volumen de cada GR,
midindose en fentolitros. 80-99 fl.
2) CHCM (Concentracin de hemoglobina corpuscular
media). Corresponde al % de hemoglobina por cada GR.
32-36%
3) HCM: Hemoglobina promedio de cada GR. Se expresa en
picogramos. 27-33 pg.
Recuento reticulocitario
1) Recuento reticulocitos absoluto: 20.000-120.000/mm3.
Actualmente es automatizado
2) R. reticulocitos corregidos: Correccin del recuento de
reticulocitos en un determinado valor de Hto.
=

3) ndice reticulocitario: til en anemias intensamente


regenerativas, corrigiendo segn el tiempo de
maduracin en un Hto dado. Un ndice reticulocitario
>2,5% es indicador de anemia regenerativa.

=

Arregenerativas

Sangramiento Agudo
Hemlisis
Anemias nutricionales
Todas las dems anemias

Reticulocitos: Representan la fase anterior a los eritrocitos


maduros, habiendo ya perdido su ncleo, pero conservando
ARN, Golgi y mitocondrias. Maduran perifricamente a las 24
horas. En el frotis se observan los Policromatfilos (Azulados,
mayor tamao y sin palidez central).
III)

Clasificacin segn severidad

Anemia leve:
10 gr/dl

Moderada7-9,9
gr/dl

Severa: <7
gr/dl

IV) Clasificacin segn tiempo evolucin:

Agudas: horas
a pocos dias

Crnicos

Estructura dinmica del eritrocito:


1) Intercambio lpidos membrana-plasma
2) Enzimas que mantienen la gliclisis.
3) Enzimas para mantener el grupo HEM reducido
Clasificacin

Normocticas
(FIHEME)

Microcticas (<80)
(FITIDS)

I) Clasificacin morfolgica: Basado en el VCM


Ferropnica (80-90%)
Inflamatorias (solo 25% de estas )
Talasemias
Intoxicacin por plomo
Deficiencia de vitamina C o B6
Sideroblsticas

Clnica
Sntomas
1) Compromiso general: Astenia,
adinamia (diagnstico diferencial
de depresin), Fatiga.
2) Cefalea
3) Disnea, Angina, Palpitaciones
4) Alteracin sensorial

Examen fsico
1) Palidez (Conjuntivas
palpebrales, P. auricular,
Lecho ungeal, mucosa
labial y oral, palma)
2) Soplos funcionales:
Siempre sistlicos
3) Taquicardia, pulso
amplio
4) Edema perifrico

Ferropnicas
Inflamatorias
Hepatopatas
T. endocrinos
Hemopatas malignas
Enfermedad renal crnica

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Anemia ferropnica
Definicin: anemia causa para la deficiencia de hierro, siendo la
primera causa de anemia microctica (en un 25% son
normocticas) y de anemias en general (15%) .
Metabolismo del Fierro
hemoglobnico: app
2000 mg (>50%)

Depsito: app 1000mg


(ferritina y
hemosiderina)
Total masculino 3- 4gr.
2-3 mujere

ABSORCIN DEL HIERRO

Unido a protenas:
mioglobina, citocromos
catalasas: 400 mg

Plasmtico o de
transporte: 4 mgr

Regulacin trasporte
1) Transferrina:
Transporta el fierro en estado de Fe+++.
condiciones normales, est saturada en 1/3
en la anemia ferropnica
Su saturacin es menor en la anemia F. (<15%)
2) Ferritina:
Es una protena soluble que almacena hierro.
Una molcula almacena app 4500 tomos He.
Refleja las reservas de hierro del organismo
se comporta como un reactante de fase aguda,
3) Hemosiderina:
Protena insoluble que almacena
No se comporta como reactante de fase aguda.
Slo se encuentra: medular e hgado
i. Intracelular: en eritroblastos
ii. Extracelular: Macrfagos
Gold standard para del hierro corporal.

Normal es app30%.
Patrones patolgicos
Intracelular
Extracelular
A. Ferropnica A.

Inflamatoria
A. Refractaria Sideroblastos en anillo > 15%
4) Ferroportina:
Exporta el Hierro del enterocito y del
macrfago hacia la circulacin.
Es inhibida por la Hepcidina
5) Hepcidina:
Protena sintetizada en el hgado
Acta como un regulador negativo
Se encuentra
i. en anemias Inflamatorias (IL-1 e IL6
ii. N o en anemia ferropnica

Absorcin de Hierro: duodeno y 1 porcin del yeyuno, se


absorbe:
o 1 mg hombres
o 1,5 mg en mujeres
Las necesidades de hierro varan segn edad, sexo y estado
fisiolgico (pudiendo su absorcin en 20-30%)
La mayor parte del hierro para la eritropoyesis se obtiene de
la reutilizacin del hierro
Dieta diaria balanceada: 15 mg de hierro (5-6 mg por cada
1000 caloras ingeridas),
FERROPENIA progresiva: Estado en un dficit de Hierro,
pero y cuando los depsitos de He se agotan, en ANEMIA
FERROPNICA
Se dificulta:
Hierro HEM
Hierro No Hem
Mejor absorcin 30%
Menor absorcin 10%
Carne o vsceras
Espinadas, legumbres, otras
Cae: La lactoferrina, tena, calcio y fitatos
Favorece: Vit C

FISIOPATOLOGA

Aporte Hierro
Prdida

Ferropenia
prograsiva

Ferropenia
latente*

Anemia
ferropnica

* igualmente da sintomatologa (astenia, cefalea,


irritabilidad, falta concentracin)
ETIOLOGAS
1) Prdidas de hierro:
a. Sangramiento Digestivo
b. Sangramiento Genital*
c. Hemoglobinuria (HPN y
hemlisis intravascular

2) de los Requerimientos:
a. Embarazo:
b. Adolescencia

3) Falta de Absorcin:
a. Ciruga resectiva GI
b. Sndrome de Mala
Absorcin
* Menstruacin prolongada ms de 7 das y con cogulos >2cm o
uso de toallas nocturnas. Es la primera causa en mujeres

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MANIFESTACIONES CLINICAS

TRATAMIENTO

Se agrega a la clnica habitual de cualquier anemia, ms alguna


de las siguientes

Sales de hierro por va oral.

1) Bucales
Estomatitis angular: erosiones de las
comisuras de los labios
Glositis: Sensacin de ardor al consumo de
alimentos cidos, salados y condimentados;
(menos intensa que en la A. Megaloblstica)
2) Disfagia de Plummer Vinson:
Disfagia alta por presencia de membranas
Poco comn, pero muy orientadora.
(mujeres)
Se diagnostica con una Rx con papilla de Bario.
Sd de Plummer Vinson/Paterson-Kelly: asociacin de AF+
disfagia+ membranas esofgicas
3) Coiloniquia:
Uas en cuchara, Pero es tardo.
Mucho ms frecuente: pierden brillo, se
marcan estras , hay dolor al limarse las uas y
se quiebran o astillan fcilmente.
4) Aberraciones del apetito: PICA.
Infancia: geofagia (comer tierra).
Adulto: Criofagia
5) Cefalea: bastante frecuente, cuidado con AINES
6) Cada del pelo:
7) Fiebre: porcentaje bajo de pacientes (5- 10%)
8) Esplenomegalia: Muy ocasional
AF de larga evolucin: pueden dar fiebre (37.2-37.3),
esplenomegalia, anemia y soplo cardiaco. Considerar en EBSA.

1) Sales de hierro: Sulfato, Gluconato, Fumarato ferroso.


Sulfato ferroso de 200 mg que aporta 50 mg He
Efectos indeseables digestivos son frecuentes
(partir con dosis bajas y aumentar)
2) Preparados compuestos: Confer, Ferranim, Ferranem
De liberacin entrica.
En general contiene 109 mg de hierro
elemental.
Muchos contienen Vit C, para la absorcin
(discutido para frmacos, cierto para
alimentos)
Mejor tolerancia y mayor adherencia
La mayor absorcin es en la maana

Control mensual
con ferritina

Correcin anemia
(ferritina > 30
ng/ml)

Mantener 4
meses*

* Para la ltima medicin, suspender frmacos 3 semanas antes


La rapidez de la respuesta sigue una curva Gompertziana
(evalular precozmente es determinando los reticulocitos al 710 da). Debiera
Hierro parenteral
Opciones:
1) Venofer, ampollas de 100 mg
2) Ferinject, ampollas de 500 mg.

LABORATORIO
HEMOGRAMA:
1.

Alteraciones de la serie roja


a. Anisocitosis: Vemos principalmente microcitosis.,
adems de hipocrmicos
b. Poiquilocitosis:
i. GR alargados eliptocitos. Tambin se
ii. Dianocitos: blancos en tiro al blanco,

2.

Alteracin de las otras series.


a. Trombocitosis >400.000/mm3. Bastante frecuente
b. Leucopenia (15%): Es una leucopenia balanceada

3.

PERFIL DE FIERRO:
a. Ferremia baja. TIBC . % sat de transferrina < 15%.
b. Ferritina: < 15 ng/ml y es categrica con <10 ng/ml
(no olvidar que estar alta en fase aguda)

.
4.

Indicaciones:
1) Pacientes con anemia en dilisis
2) Falta de absorcin de fierro ora
3) Intolerancia absoluta al fierro oral.
Causas de fracaso del tratamiento
Debiera estar corregida a los 3 meses, sino considerar:
1)
2)
3)
4)

Abandono del tratamiento o de las dosis:


No correccin de la causa de la ferropenia:
Otra patologa asociada
Diagnstico errneo: talasemias tambin se presentan
con anemia microctica hipocrmica, pero con la
salvedad que tienen Ferritina normal o alta
5) Falla en la absorcin

Depsitos de Fe en mdula sea: gold standard para estudio


de hierro.
Diagnstico de
anemia.
sntomas

Tipo de anemia:
clnica y
laboratorio.

Ferritina: < 15
ng/ml sugerente
Deteccin de la
causa

Ferritina < 10
ng/ml
diagnstico.

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Anemias Megaloblstica
Definicin: Anemias causadas por una alteracin en la
maduracin de los precursores de la serie roja, presentando
anomala en la sntesis de DNA.
Se caracterizan por una asincrona en la maduracin nuclear y
citoplasmtica, observndose clulas de gran tamao, que
luego desencadenan en una muerte intramedular
(eritropoyesis ineficaz).
Etiologas:
1) Dficit nutricional (95%): Vitamina b12 y cido flico
2) Otras (5%): Congnitas, mielodisplsicas, etc.
Vitamina B12
(Cobalamina o FE de Castle)
Carne, pescado, huevos,
vsceras

cido flico
Vegetales hoja verde, hgado,
rin

2-5 ug

50-100 ug (> embarazadas)

2-5 mg (hgado). Dura 3-5


aos

5-20 mg (hgado y GR, durando


3-5 meses)

leon terminal (mediante FI)


Metilcobalamina
Desoxiadenosilcobalamina

Yeyuno

Vitamina B12
cido flico
Absorcin alterada
Ingesta inadecuada de
1) G: Dficit FI, gastrectoma, Sd asa verduras.
ciega, dficit congnito
Malaabsorcin
2) I: Enfermedad celaca, EC, intestinal.
Difilobotrium latum, resecciones
ileales.
3) Vegetarianos estrictos
Alteraciones congnitas
Estados asociados
1) Dficit transcobalamina
1) Requerimiento
2) Enfermedad de Imerslund
2) HemodilIsis
3) Psoriasis
Medicamentos
Drogas:
1) PAS
1) Alcohol
2) Neomicina (a nivel leon)
2) Antiflicos
3) Anticonvulsivantes
Manifestaciones clnicas
Son bastantes similares entre ambas, afectando a sistema
gstrico y urogenital. Lo que las diferencia es el compromiso
neurolgico en el dficit de vitamina B12.
1) Psiquitricas: Desde falta de concentracin hasta
demencia.
2) Compromiso perifrico: Parestesias, alteraciones
sensibilidad profunda, Hiporreflexia. Casos graves se
observa paraparesia o plejias.

Laboratorio
1) Hemograma:
a. Anemia +/- severa, macroctica incluso hasta
140 Fl. (20% son poseen VCM normal en B12)
b. Anisocitosis marcada, poiquilocitos, macroovalocitos, eritroblastos.
c. Disminucin reticulocitos (cambian al 5-7 da
luego de iniciado el tratamiento)
d. Leucocitos: Normales o disminuidos (a veces
neutropenias. Macropolisegmentacin)
e. Plaquetas N o . Macroplaquetas
2) LDH: Aumentado
3) Bilirrubina libre: Aumentada
4) Mielograma: Permite excluir otras patologas (Sd
mielodisplsico, eritroleucemias). Se observar
a. Hipercelularidad
b. Hiperplasia serie roja
c. Megaloblastos
d. Disrrelacin madurativa ncleo-citoplasma
e. Metamielocitos gigantes
Tratamiento: Depende del dficit.
1) B12:

Se suplementa mediante vitamina.


Pudiera ser permanente en causas
crnicas
Controlar con Reticulocitos al 5to da.
Neurolgicas regresan lento o secuelan
2) c. Flico:
3-5 mg diarios.
Hasta recuperar la anemia.
ANEMIA PERNICIOSA
Anemia Megaloblstica ms comn. Causada por la carencia de
FI por atrofia gstrica. Edad promedio: 55 aos, afecta a ambos
sexos por igual, mayor incidencia en personas de piel y ojos
claros. Se asocia a calvicie y canicie.
Etiologa: Autoinmune: Ac contra el FI o a la clula parietal
gstrica (80%)
Enfermedades asociadas: Vitiligo, Tiroiditis, Enfermedad de
Addison, DM, LES.
Clnica
1) Comienzo insidioso: Baja peso, Sd anmico, palidez,
ictericia leve.
2) M. digestivas: Antecedentes de glositis, diarrea
ocasional, epigastralgia, esplenomegalia discreta
(10%)
3) Manifestaciones neurolgicas: Psiquitricas o
perifricas

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ANEMIAS REGENERATIVAS
Definicin: Anemias con recuento de reticulocitos elevado.
Etiologas: SHeAn

Segn Origen del defecto

1) Hemorragia Aguda (Sangrado)


2) Hemlisis
3) Anemias nutricionales: Slo luego de comenzado el tto.
ANEMIA POR HEMORRAGIA AGUDA
Fisiopatolgica
Respuesta normal:
Constriccin capilar-arteriolar
perifrica.

Aumento de EPO (7-8 hrs)

Estimulacin medular
Pique reticulocitario: 7-10
das (hata 20-30%)

Hiperplasia eritroide (3-6


das)
Disminucin relacin M:E

Respuesta alterada: TMT, Cx, Infeccin o inflamacin,


Ferropenia
Regulacin oxemia: Por desplazamiento a la izquierda
(derecha*)
1) Aumento de PH en tejidos mal perfundidos
2) Produccin 2,3-Difosfoglicerato por GR
Eritropoyetina: Sintetizada en rin (90%) e hgado (10%). Su
principal estmulo es la hipoxemia, teniendo una vida media de 6-9
horas. Valor sricos: 10-25 U/L. Aumenta la produccin 4-5 veces por
1-2 semanas.

Ictericia (sin prurito ni coluria)


Espleno/Hepatomegalia
Fiebre-Calofros-Cefaleas
Dolor abd. O lumbar
Adenopatas
Nauseas, vmitos
Oligo/anuria
Shock
Laboratorio
1) Hemograma: Anemia macroctica con reticulocitosis,
Leucocitosis, trombocitosis (600K)
2) Otros: Hiperbilirrubinemia no conjugada, LDH
3) Propios
IV:
Hemoglobinemia,
hemoglobinuria,
hemosiderinuria, Haptoglobulinas.
Tratamiento
1) cido flico: Persiste el GR, pero regula la Tm.
2) Esplenectoma: Cuadros hemolticos graves
ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE
Puede ser primaria (idioptica) o secundaria (LES, linfoma,
drogas o infecciones: mononucleosis, micoplasmia)
Patogenia:

Clnica
Inicialmente: Dominan los SyS de hipovolemia, colapso
cardiovascular y Shock. Secundariamente: Signos de
hipoxemia.
Alteracin hemograma
1) Hemograma: No es til hasta luego de 24-36 horas.
2) Trombocitosis: Incluso hasta 1 milln/mm3
3) Leucocitosis: 20.000/mm3 c/s desviacin a la izquierda
Tratamiento
1) Reposicin de volumen: SF o Hemoderivados.
ANEMIA HEMOLTICA
Clasificacin
Segn sitio
Intravasculares
Transfusiones
HPN
Venenos de serpiente
Artefactos protsicos

Manifestaciones clnicas

1) Ac tipo IgG: Ac calientes, interacta a T corporal


2) Ac tipo IgM: Ac fros, interacta con complemento. Se
exacerba al fro, presentando Raynaud y acrocianosis.
Clnica
1) Ictericia
2) Esplenomegalia
Diagnstico:
1)
2)
3)
4)

Anemia variable extravascular, reticulocitosis


Test Coombs directo o indirecto +
VHS aumentada
LDH- Bilirrubina aumentadas

Tratamiento:
Extravasculares
Ocurre en el sistema
mononuclear (bazo,
hgado).
La mayora

1) Corticoides: Prednisona 1mg/kg o dexametasona (IgG)


2) Esplenectoma: Resistentes a corticoides
3) IS (Azatriopina, Ciclofosfamida, clorambucil) o Drogas
citotxcas (Rituximab). Fracaso de corticoides.

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Anemias secundarias a patologas crnicas


Secundarias a estados inflamatorios
Anemia ms frecuente en pacientes hospitalizados.
Fisiopatologa
1) Hepcidina:
a. Disminuye la absorcin de Fe
b. Estimula secuestro de Fe por los macrfagos.
2) Citoquinas:
a. IL1: Disminuye la produccin de EPO e induce
INF
b. INF : Disminuye sensibilidad de la mdula a
la EPO.
3) Disminucin sobrevida eritrocitos: Debido al
ambiente inflamatorio y adverso.
Caractersticas en comn
1) Elevada frecuencia:
2) Normoctica y normocrmica: Corresponde al 75% de
los casos, aunque en un 25% es hipocrmica, siendo
diagnstico diferencial de anemia ferropriva.
3) Leve o moderada: Habitualmente presentan
hemoglobina 8,5 gr/dl
4) Hipoferremia: Debido a la disminucin de la
transferrina, posee un porcentaje de saturacin >15%.
5) Depsitos hierro: Normales o altos (por macrfagos)
6) Sideroblastos: Se observa <30% en la mdula.
Adems, se destaca abundante fierro macrofgico.
7) Tiempo instauracin: Se desarrolla desde la primera
semana hasta el primer mes, luego se estabiliza.
8) Reticulocitos: cifra normal o baja.

Enf.maligna

Inflam. no
infecciosas

Infecciones

Etiologas
Pulmonares: TBC, abscesos, bronquiectasias
infectadas, empiema, neumona.
EBSA: Junto a factores asociados, con cierto grado
de hemlisis por las vegetaciones.
Otras: Enfermedades pelvianas inflamatorias,
osteomielitis, micosis crnica, Fiebre tifoidea.
Reumatolgicas: Artritis reumatoide, enfermedad
reumtica, LES
Agudas: TMT severo, infartos extensos
Crnicas: DM, IC severa
Casi todas las neoplasias.
Mieloptisis: reemplazo de la mdula por tejidos
ajenos (tumoral, granulomatoso, fibroso). Se
caracteriza por anemia y por una imagen
leucoeritroblstica.

b. ligeramente hipocrmica, hiporegenerativa.


2) Otros exmenes
a. Sideremia baja
b. Transferrina disminuida
c. Mielograma: sideroblastos <30%
d. VHS elevada
Anemia secundaria a ECR
La anemia es proporcional al compromiso de la funcin renal.
No posee lmite inferior de Hb, pudiendo llegar a valores muy
bajos (3-5 gr/dl). Frecuentemente es normocrmica,
normoctica y arregenerativa o hiporegenerativa. Se establece
cuando el clearance de creatinina es 30 ml/min.
Fisiopatologa
1) Deficiencia de eritropoyetina: Pudiera encontrarse
normales, pero an bajos para el nivel de Hb.
2) Sobrevida eritrocitaria: Se encuentra acortada,
debido al ambiente.
3) Inhibicin de la eritropoyesis: Hay una disminucin

en la respuesta medular, debido a un factor


inhibitorio de la PTH.
4) Sangramiento crnico: Por trombopata urmica.
5) Dficit nutricional: De Fe y cido flico.
Tratamiento: Hierro parenteral en dializados.
Anemia secundaria a DHC
Anemia multifactorial. La 1 causa es el sangramiento agudo.
Fisiopatologa:
1) Sangramiento
crnico:
Produciendo
anemia
ferropriva.
2) Hiperesplenismo: Produce pancitopenia, bicitopenia o
monocitopenia.
Diagnstico Hiperesplenismo:
1) Esplenomegalia (>12 cm)
2) Citopenias en sangre perifrica
3) Mdula normo o hipercelular
3) Hemodilucin: Debido al hiperaldosteronismo
secundario, aumentando el volumen plasmtico,
magnificando la anemia.
4) Dilucin de folatos: Edema pared intestinal y OH
5) Vida GR: Acortada por defectos de membrana,
Tratamiento: Corregir fierro, folato y volumen.

Imagen eritroblstica: presencia de clulas rojas nucleadas


(eritroblastos) y glbulos blancos inmaduros (promielocitos,
mielocitos y mieloblastos). Se observa en anemia
mieloptsica.
Diagnstico
1) Hemograma:
a. anemia leve, NN hiporegenerativa

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Alteraciones de los leucocitos y otros exmenes


CONCEPTOS GENERALES

Circulacin:

Hemograma: Incluye

A) Pool marginal: Neutrfilos maduros marginados a los


vasos sanguneos frente a estmulos.
B) Circular

1) Recuento globular
2) Morfologa elementos figurados
3) Distribucin porcentual (Frmula Schilling)

Tisular: Confinados a tejidos

Demarginacin

Pool medular

Estmulo
mittico

Mielocitos
Granulocitos

Eosinfilos

Linfocitos

Neutrfilos

Juveniles
Eosinfilos

Baciliformes
Monocitos

Segmentados

Leucocitos (segn ncleo)

Leucocitos

Basfilos

Poseen una vida media mayor, de 3-4 das antes de migrar a


los tejidos, donde permanecen varios das. Constituyen del 15% del total de leucocitos.
Su desarrollo se encuentra mediado por IL-5. IL-3 y GM-GSF.
Responsables de funciones proinflamatorias, especialmente
regulando la respuesta alrgica, hipersensibilidad inmediata y
muerte de parsitos.

Linfocitos
Mononucleares
Monocitos

Basfilos
Neutrfilos
segmentados
Polimorfonucleares

Poseen escasa 0-2%. Son los responsables del inicio de la


respuesta alrgica. Liberan histamina, por lo que poseen una
activa participacin en la respuesta inmunitaria. Poseen
receptores de IgE.

Basfilos
Eosinfilos

Linfocitos
Neutrfilos
La clula efectora es el segmentado, los dems son solo
precursores que maduran rpidamente. El mielocito es el nico
con capacidad mittica, los dems corresponden a estadios de
maduracin progresiva.
Tipo de leucocito ms abundante (45-75%). Poseen una vida
media corta (4-6 horas) en el torrente sanguneo, luego migran
a tejidos, donde permanecen 2-3 das sino cumplen su funcin.
Son los primeros leucocitos en migrar durante el inicio agudo
de una inflamacin (IL-8, INF )

Representan entre el 20-45%. Su principal funcin es la


participacin en la respuesta inmune especfica o adquirida.
Linfocitos B: Responsables de la respuesta humoral y
produccin de anticuerpos. Se diferencian en hgado y bazo
fetal, y mdula sea en el adulto.
Linfocitos T: Se diferencian en el timo, dividindose en:
a) Linfocitos T helper o CD 4+
b) Linfocitos T citotxicos o CD8 +
c) Linfocitos NK

Mdula: Poseemos distintos pools:

Monocitos

A) Pool mittico: Promielocito + blasto


B) Pool maduracin: Juveniles + baciliformes
C) Pools almacenamiento: Neutrfilos maduros

Los de mayor tamao, Representan entre el 2-10% del total de


leucocitos. Su principal funcin es la fagocitosis. Luego de salir
de la mdula, a las 24 horas migran a los tejidos donde se
transforman en macrfagos.

Basfilos

Eosinfilos

Mielocitos

Juveniles

Baciliformes

Segmentados

Linfocitos

Monocitos

0-1

2-4

0-1

1-5

50-68

21-35

4-8

C.S.J Cuarto Ao Medicina 2015

NEUTROFILIA
Definicin: Recuento de neutrfilos >8.000/mm3.
anamnesis y el examen clnicos son fundamentales.

La

4) Agranulocitosis: <100. En un 70% corresponde a RAM


(Dipirona,
cotrimoxazol,
loramfenicol,
anticonvulsivantes, antiroideos)
Factores de riesgo infeccin:

Etiologas
Infecciones
(bacterianas,
viral)
Inflamacin
(MSP, PA,
quemaduras)
Necrosis tisular (IAM, PA,
etc).

Hbito tabquico
Embarazo
Ejercicio fsico
Medicamentos:
Corticoides*, Adrenalina,
litio, GM-GSF

Hemopatas (LMC)
Esplenectoma
Hemorragia aguda
Neoplasias

1)
2)
3)
4)

Duracin neutropenia
Grado de neutropenia alto riesgo en agranulocitosis)
Prdida de indemnidad de mucosa y piel.
Alteracin niveles leucocitos (en casos congnitos hay
compensacin de con monocitos y eosinfilos)

Manejo: Depender de la etiologa. Aislamiento y control de


signos de infeccin en neutropenias severas, en caso de
presentarla:
1)
2)
3)
4)

Hospitalizacin
Aislamiento
Cultivos de todos los focos.
Antibiticos (inicialmente empricos)

Evaluacin:

EOSINOFILIA

1) Bsqueda proceso inflamatorio: Dilucidado por un


aumento junto a los baciliformes, sea, una desviacin
a la izquierda.
2) Preguntar:
a. Consumo cigarrillo
b. Manifestaciones neoplsicas
c. Terapia esteroidal
3) Otras alteraciones: Si se acompaa de basofilia y
clulas
inmaduras
(mielocitos,
juveniles,
promielocitos), muy sugerente de LMC.
Manejo: Tratamiento de la causa
REACCIN LEUCEMOIDE
Definicin: Leucocitosis reactiva (>50.000) con intensa
desviacin a la izquierda, incluso hasta promielocitos y blastos
en escasa cantidad.
La frmula de Schilling es semejante a una LMC, pero se
diferencia en el valor normal de basfilos y eosinfilos.
Etiologas
1) Infecciones graves
2) Neoplasias diseminadas y con necrosis
3) Enfermedades
inflamatorias:
Mesenquimopatas.

como

NEUTROPENIA
Definicin: Recuento de neutrfilos <1600 (se incluyen todas
las formas de neutrfilos).
Etiologas
Infecciones (infecciones
graves, todos los virus).
Frmacos
Qumioterapia

Inmunes (LES, AR,


idioptica)
Hemopatas
Megaloblastosis
Mieloptisis

Clasificacin:
1) Leve: 1000-1500.
2) Moderada: 500-1000
3) Severa: <500 (Riesgo de infeccin)

Definicin: Eosinfilos >500 (valor absolito normal: 0-0,5x109


/L). Elevaciones fisiolgicas: Recin nacidos, durante la noche
y embarazo.
Grados
1) Leve: 500-1500
2) Moderada: 1500-5000
3) Severa: >5000
Clasificacin
a) Primaria: Anomala en la cl madre hematopoytica.
b) Secundaria: Cls hematopoyticas normales. Hay
aumento de produccin por proceso reactivo (IL-5)
c) Idioptica
Etiologas
Primarias
L. eosinfila crnica
LCM (ph +)
Sd mielodisplsico
Sd hipereosinoflico

Secundarias Parasitarias
Toxoplasma
Isospora
Helmintos*
Intestinales
Titulares
Ascaris
Oxiros
Taenia saginata/solium
Diphilobotrium latum
Hyminolepsis nana
Cisticercosis (Sd de Loeffler)
Larva migrans visceralis
Hidatidosis
Triquinosis
Fasciola heptica

Secundarias farmacolgicas
AAS, AINES.
Antibiticos, Sulfamidas
Agentes citotxicos
Fenitona
Alopurinol
Sales de oro
Otras infecciones
Aspergilosis
Coccidiomicosis
Hepatitis
Mononucleosis infecciosa
VIH
No Infecciosas
Alrgica, Asma
AR
Eczema, dermatitis , pnfigo.
EII
Neumonia eosinoflica
Linfoma Hodgkin y no
Hodgkin
Neoplasias colon y estmago
Insuficiencia suprarrenal

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Diagnstico

TROMBOCITOSIS

1) Clnica: anamnesis, exmen fsico, antecedentes


frmacos, estadas zonas endmicas, alrgias, lesiones
cutneas, VIH.
2) Laboratorio:
a. Hemograma
b. BQ: Heptico, muscular, renal
c. Orina y sedimento
d. Parasitolgico seriado
3) Radiografa trax
Manejo: Segn etiologa.
1) Corticoides: Disminuye grado Eosinofilia
2) Hidroxiurea: Sd hipereosinoflico
3) ITK: neoplasias hipoereosinofilicas
PANCITOPENIA PERIFRICA
Disminucin en sangre perifrica de todas las series
sanguneas por debajo los valores normales.
Benignas (LHIMC)
1) Hiperesplenismo
2) Infecciones
3) Proceso
megaloblstico
4) Coagulopata de
consumo
No alteran el
hemograma.

Malignas (MMHH)
Mieloptisis
a. Mielofribrosis/esclerosis
b. Ca metastsico
c. Leucemias agudas y crnicas
d. Mieloma mltiple
e. Linfomas
6) Mielodisplasias
7) Hipoplasia medular
8) HPN
5)

9) Enfermedades de depsito de lpidos o enfermedad de


Gaucher:
Hepatoesplenomegalia,
anemia,
trombocitopenia y lesiones seas
POLIGLOBULIA

Definicin: Plaquetas >750.000?


Etiologas
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

Ferropenia: y anemia ferropnica


Anemia hemoltica
Sangramiento agudo
Enfermdades inflamatorias:
Neoplasias
Frmacos: vincistrina
Post quimioterapia
Trastornos mieloproliferativos crnicos
Trombocitemia esencial
Esplenectoma
HIPERGAMMAGLOBULINEMIA

El Estudio se realiza mediante electroforesis.


1) Patrn difuso o policlonal:
a. Infecciones crnicas: TBC, EBSA
b. Enfermedades inflamatorias: AR, Colagenopatas
c. Hepatopatas crnicas
2) Patrn monoclonal
a. Mieloma mltiple
b. Macroglobulinemia de Waldenstrm: Proliferacin de
cl. Linfoplasmocitaria, con hipersecrecin de IgM. Se
manifiesta como tinitus, alteracin visin, mareos y
disminucin de sensibilidad. No cursa con lesiones
lticas seas.
c. Enfermedad de cadenas pesadas
d. b)Amiloidosis
e. Linfomas: De baja malignidad y LLC
f. MGUS: Peak monoclonal en gamma, sin otros
hallazgos clnicos o de laboratorio. Algunos
evolucionan en MM
g. Crioglobulinemia idoptica

Definicin: Hematocrito >47% en mujeres y 51% en hombres.


Las causas ms comunes son: Deshidratacin, EPOC, shunt AV.
Poliglobulias relativas: La masa globular no est aumentada.
Son las ms comunes.
1) Deshidratacin
2) Quemaduras
3) Sd de Gaisbock o Poliglobulia de stress: Se debe a
vasocontriccin mantenida, prdida de lquido IV y
disminucin del volumen plasmtico. Es desencada
por un aumento del tono adrenrgico.
Poliglobulias absolutas: Con masa globular >32ml/kg mujeres
y 36 y hematocrito >55% mujeres y 60% en hombres.
1) Policetemia vera
2) Policitemia secundaria
a. Hipxicas: Altura, EPOC, shunts, SAOS,
Hemoglobinopatas
b. No hipxicas: Tumores, hipernefroma,
Riones poliqusticos, Hepatocarcinoma,
hemangioblastoma cerebeloso, Mioma
uterino.

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Patologas de clulas troncales de clulas troncales


Cls tronco: Tambin llamadas stell cell, es una clula
pluripotencial que da origen a todas las clulas del sistema
inmunohematopoytico, dividiendo en primera instancia las
clulas progenitoras, Mieloide y Linfoide. Esta clula a su vez
deriva de una clula totipotencial.
Estas patologas son genticamente adquiridas, producto del
azar en la replicacin o por noxas (agentes qumicos, fsicos o
virales). La mayora se traduce en proliferacin y acumulacin de
estas.
Patologas incluidas
1)
2)
3)
4)
5)

Hipoplasia medular
Sndromes mielodisplsicos
HPN
Leucemias agudas
Transtornos Mieloproliferativos crnicos
HIPOPLASIA MEDULAR

Criterios h. severa: Mdula con celularidad < 25% + 2/3


1) Menos de 20.000 plaquetas
2) Menos de 500 neutrfilos
3) Recuento reticulocitario <40.000

2) Mielograma: Se debe pedir en todo paciente con


alteracin de la FS con neutropenia. Pudiera producirse
una Puncin Seca
3) Biopsia medular: Confirma el diagnstico.
4) Otros:
a. Ferritina: tipcamente elevado
b. Estudio virolgico y ANCA
TRATAMIENTO
Manejo inicial

Soporte hematolgico
Estimulantes de colonia medulares

Primera lnea
(<20 Aos)

Trasplante alogenico de mdula sea


65% de xito

Definicin: Supresin de las stem cells.


Idiopticas

Secundaria

Constitucional (Sd Fanconi)


Adquiridad --> 60-70%)

Agentes Qcos-Fcos
Drogas, benceno, radiacin
Infecciones
VHC, VEB, Parvovirus, TBC
Metablicas
Inmunolgicas
HPN
Mielodisplasias

Riesgo moderado (PACHOC)


1) Penicilamina
2) Acetazolamida
3) Cloranfenicol
4) Hidantonas
5) Sales de oro
6) Carbamazepina

Drogas riesgo bajo (SAFTA)


1) Sulfas
2) AINES
3) Ticlopidina
4) Furosemida
5) Alopurinol

Fisiopatologa: Linfocitos T supresores e inferfern inhiben a


las clulas tronco. Probablemente influye la expresin
disminuida del gen mdr. La mdula se observa con disminucin
celular y con remplazo por tejido adiposo y estromal.
CLNICA:
1) Infecciones
2) Sd anmico
3) Sangramientos
EXMENES DIAGNSTICOS
1) Hemograma:
a. Sin presencia de elementos maduros
b. Escasa presencia de Granulocitos
c. Alta proporcin de linfocitos

S/ donantes y
>25 aos

Sin acceso
otros
tratamientos

Inmuno supresin
Ciclosporina
Corticoides
+/- Globulina anti-timocito y/o antilinfocito
Factor estimulantes de colonias
Corticoides
Andrgenos (Oximetolona o nandrolona)

SNDROMES MIELODISPLSICOS
Definicin: Grupo heterogneo de enfermedades clonales,
caracterizada por una hematopoyesis ineficaz y displasia medula
(morfolgica). De gran importancia, 1/1000 en > 80 aos.
Fisiopatologa: A pesar de existir una mdula rica en clulas, los
defectos en la maduracin se traducen en citopenias.
Hay alteraciones en todos los precursores
1) Puentes internucleares
Patognomnico
2) Sideroblastos en corona)

entre

los

eritroblastos:

ETIOLOGAS:
1) Primarias
2) Secundarias: Hipoplasia medular, HNP, ttos oncolgicos,
trasplantes. Pueden desembocar en una LAM.
CLASIFICACIN
Segn clulas
1) Blastos: Transforman rpidamente y frecuente en
Leucemia.
2) No blastos: Larga evolucin, la citopenia es el
pronstico. Tambin pueden transformarse en
Leucemias.

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Clasificacin WHO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

CLASIFICACIN

Anemia refractaria
Anemia refractaria con sideroblastos en corona (>15%)
Citopenia refractaria con displasnia unilineal c/s 2)
Citopenia refractaria con displasia multilineal c/s 2)
Anemia refractaria con exceso de blastos I (<9%)
Anemia refractaria con exceso de blastos II (10-19%)
Mielodisplasia no clasificada

Se
clasifican
principalmente
por
su
morfologa.
Bastn de Auer: Estructura lineal de color prpura en M2 y M3,
corresponde a restos lisosomales.

CLNICA:
1) Infecciones
2) Sd anmico
3) Sangramientos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1) Anemia megablobstica
2) Hipoplasia medular
3) HPN
DIAGNSTICO
1) Hemograma: Sospechar en
a. Citopenia no explicada en px >70 aos
b. Macrocitosis, neutropenia y alteracin de los
neutrfilos (Anomala de Pelguer)
2) Mielograma: con tincin de hierro. Es esencial para el
diagnstico diferencial.
3) Inmunofenotipo (especialmente si hay blastos)
4) Estudio citognico
TRATAMIENTO

Leucemia promieloctica: Antiguamente de mal pronstico,


pero hoy es la de mejor pronstico. Se asocia en un 95% a la
translocacin recproca de los Cromosomas 15 y 17, que se
traduce en una alteracin en el cido transretinoico.
Tratamiento: QT + cido transretinoico (trixido de arsnico
en recidivas)

Enfermedad de difcil manejo, siendo solo el sostn


hematolgico.
1)
2)
3)
4)
5)

Transfusiones
Eritropoyetina: eventualmente.
Estimulantes colonias: Emergencias infecciosas
Trasplante medular alogenico: Pacientes jvenes
Quimioterapia: Exceso de blastos
LEUCEMIAS AGUDAS

Definicin: Grupo de enfermedades clonales de stem cells, ms


o menos comprometidas con una lnea celular. Incidencia: 34/100.000 por ao. Vara segn la edad, siendo la LAM ms
comn en >80 aos y la LAL ms comn en nios.
Fisiopatologa: Clon patolgico suprime al clon normal,
predominando, lo que significa una proliferacin de clulas no
maduras con defectos de apoptosis. Las clulas se acumulan en
mdula, sangre perifrica y rganos.
Factores predisponentes:
1) Defectos genticos constitucionales: Sd de Down, Sd
de Klinefelter, Sd de Faconi.
2) Enfermedades
hematolgicas:
Mielodisplasia,
hipoplasia, HPN y trastornos MPC
3) Radiaciones ionizantes
4) Agentes anquilantes: Ciclofosfamida, clorambucil,
BCNU.
5) Virus: HTVL-1

CLNICA:
1) Insuficiencia medular: Hemorragias, petequias, equimosis,
sndrome anmico e infecciones.
2) Manifestaciones Infiltrativas:
a. Cloromas (leucemides): Ppulas violceas o caf
verdosas
b. Dolores seos u osteoarticulares: Muy intensos, slo
ceden a QT
EXMENES
1) Hemograma: Caracterstico (no permite diferenciar las
leucemias)
a. Anemia
b. Trombopenia
c. Leucocitosis (generalmente)
d. Ausencia de mielocitos, Juveniles y
baciliformes (hiato leucmico) con
neutrfiulos disminuidos.
Hb: 6,8 gr/dl Hto: 21%
0-0-0-0-0-23-28-1

Leu: 12600 Plaq 12000


Blastos 48%

2) Mielograma: Exige 20% de blastos


3) Cariograma: Es indispensable, muestra el genotipo.
4) Inmunofenotipo: Indispensable para identificar el
subtipo. Nos muestra el fenotipo celular.
5) Otros
exmenes:
Perfil
BQ,
coagulacin,
ecocardiograma (uso de antraciclinas en >60 aos)

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TRATAMIENTO:

Curso clnico de la enfermedad

Remisin completa: Reduccin masa tumoral de 1kg a 1 gr,


para la eliminacin del propio organismo. Este es el objetivo.

Gran cantidad de
PMN

a) >1500 neutrfilos
b) >100.000 plaquetas
c) Mdula con celularidad <5% blastos
LAL
Fase induccin remisin:
Profilaxis SNC: dosis intratecal.
Fase de consolidacin
Fase de mantencin: 1,5-2 aos
Corticoides
Duracin total: 2-2,5 aos

Clulas maduras y
de maduracin
intermedia

Fase acelerada

Fase de transicin

Sin corticoides
5 meses

NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRNICOS


Definicin: Enfermedades proliferativas que alteran las 3 series,
de expansin predominante, no exclusiva, conservando la
maduracin de precursores. Puede existir una mixtura.
Enfermedades incluidas y su predominio
1) Leucemia mieloide crnica: Granulocitos.
2) Policetemia vera: Predominio de serie roja.
3) Trombocitemia esencial: MK o una cl comprometida
de esta lnea.
4) Mielofibrosis idioptica: Precursor de MK, pero que
estimula la fibrosis medular.
Caractersticas comunes:

Filadelfia

Dificil manejo, mal


pronstico
Cuadro similar a
leucemia aguda

Criterios fase acelerada


1) Blastos 10-19% 2) Trombocitosis >106 o
trombopenia
3) Basofilia >20%
4) Crecimiento bazo
Clnica

Mal pronstico LAM


Buen pronstico LAS
1) 60 aos
1) < 30 aos
2) Blastos medulares >75%
2) Leucocitos <30000
3) Ausencia botones de Auer
3) Masa mediastnica
4) Citogtica desfavorable
4) Inmunofenotipo
5) LDH >2,9
5) s/ cromosoma Phy
En aspectos generales, el pronstico es bastante malo en el
adulto y muy bueno en el nio.

Crnicas: evolucin en mnimo 3-4 aos.


Esplenomegalia
Fibrosis
medular:
Ph +
Hematopoyesis
medular: por fibrosis.
Ph +
(bazo,
peritoneo,
pleura).
5) Evolucin a leucemia
6) Disfuncin plaquetaria

Fase aguda o crisis


blstica
Fase terminal

De corta duracin 2Ph domina toda la


3 meses
hematopoyesis.

LAM
Fase de induccin
Fase de consolidacin

PRONSTICO

1)
2)
3)
4)

Fase crnica

variable
JAK +
JAK -

aguda.

1)
2)
3)
4)

Compromiso general: Fiebre, baja peso, diaforesis.


Esplenomegalia (80%): Puede producir dolor abd.
Sntomas digestivos: flatulencia, dolor HCD, pirosis.
Dolores seos: Caractersticos de la fase aguda, al
igual que en leucemia aguda
5) Excepcionalmente: Crisis gotosa, Priapismo
Diagnstico diferencial
1) Reaccin leucemoide: Puede llegar a 100.000 blancos
con desviacin a la izquierda, con mielocitos y juveniles.
Producto de citoquinas liberadas en infecciones, cncer
o enfermedades inflamatorias. La clave es la
esplenomegalia
2) Trastornos mieloproliferativos: Leucemia eosinfila
crnica, leucemia mielomonoctica y los crnicos. Se
diferencia de la mielofribrosis por los leucocitos bajos.
Laboratorio
1) Hemograma:
a. Leucocitosis (sobre 25k) a expensas de
neutrfilos, basfilos y eosinfilos.
b. Aumentados
baciliformes,
mielocitos
juveniles, eosinfilos y basfilos.
c. Trombocitosis o trombocitopenia
Hto: 48% Hem 15,8
Leuc 120.000 plaq 500.000
4-5-4-7-6-46-20-4
Blastos 2% Promielocitos 2%
2) Cariograma: Para confirmar la alteracin citogentica
3) PCR: Para t 9:22, para seguimiento y respuesta al
tratamiento.
4) Exmenes generales: Uricemia, perfil BQ, LDH,
pruebas coagulacin
5) Mielograma: No es necesario, solo til en fase aguda.

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA


Definicin: Predominio de la expansin clonal de la serie
granuloctica. Etiologa desconocida, posible asociacin a
radiaciones. Inicio a partir de la tercera dcada (25 aos)*
Fisiopatologa: Alteracin adquirida. Cromosoma Philadelphia
(translocacin 9/22), asocindose en un 100%. Se encuentra
solo en las cls tronco. Se traduce en la protena BCR-ABL, que
enva seales antiapoptticas y promitticas.

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Tratamiento
hidratacin
M.
generale Bajar uricemia
s
Imatinib-Mesilate (Glivec): Inhibe BCR-ABL
Primera Respuesta hematolgica cercana al 100% y 60-70%
citogentica.
linea
Refractarios: Dasatinib y Nilotinib
Segunda Excepcionalmente: Trasplante alogenico de mdula
sea
lnea

4) Biopsia medular
Imgenes: Rx trax (EPOC), Eco abdominal (Evaluacin
esplenomegalia o descartar Tu renal o heptico)
Tratamiento
1)
2)
3)
4)

Sangra: Corrigen el hematocrito.


Interfern pegilado/inh JAK-2: Eventualmente.
Hidroxiurea: En caso de trombocitosis o leucocitosis.
Antiagregantes: En trombocitosis.

Crisis Sumar otro inh BRT-ABL o piliquimioterapia


blstica

Control tratamiento:
1) Hemograma: cada 7 o 15 das hasta normalizacin.
(posible anemia como EA de Imatinib)
2) Cariograma: cada 1 aos (debera responder a 6
meses)
3) PCR para t 9:22 (mayor utilidad)
Objetivo tratamiento:
1) Hematolgica (SyS, esplenomegalia, hemograma):
<2meses
2) Molecular: BRC-ABL < 10% 3 meses y >0,1% 12 meses.

TROMBOCITEMIA ESENCIAL
Definicin: Enf. proliferativa de la serie de MK o cl. de esta
lnea. Su Diagnstico se realiza por exclusin. Edad promedio: 60
aos. Posee mayor incidencia de leucemia secundaria en
comparacin con la policitemia vera.
Descartar: Ferropenia, Enfermedades inflamatorias (AR),
Neoplasias, Otras neoplasias mieloproliferativas crnicas
Clnica
Isquemia acral, eritromelalgia
Trombosis
Sntomas vaso motores
hemorragias
Exmenes diagnsticos
1.

Pronstico: Tamao esplnico, % blastos, Edad, recuento


leucocitario >700.000/mm3.

POLICITEMIA VERA
Definicin: Proliferacin de predominio de la serie roja.
Fisiopatologa: Mutacin JAK2, se sugiere para todas las MP Ph
(-). Se produce celular independiente de los GF. Mecanismo es
comn para la policitemia vera y la trombocitemia esencial.
Clnica
Sntomas: Insidiosos (por el enlentecimiento sanguneo)
1)
2)
3)
4)

Mareos, Tnitus: Por la hipoxia.


Angina, claudicacin: Pacientes con EAOC
Trombosis, hemorragias
Prurito: Caracterstico, calor y la noche. No antihist.

Examen fsico:
1) Facie pletrica: Tegumentos de color rojizo oscuros o
purpricos. Conjuntivas hipervascularizadas.
2) Esplenomegalia: Menor que en la LMC (<2-4 cm)
Exmenes diagnsticos
Laboratorio:
1) Hemograma:
a. Hto >60%
b. Leucocitos y plaquetas: Normales o elevados
c. Desviacin a la izquierda
2) Gases en sangre: Saturacin >92%
3) Determinacin gen JAK-2: + en 95%.

Hemograma:
a. Leucocitosis con desviacin a la izquierda
b. Poliglobulia
c. Trombocitosis >1.000.000
d. Mutacin gen JAK-2: + en 50%
e. Biopsia: Examen indispensable. Nos confirma
i. MK aumentados y dismrficos
ii. Fibrosis medular

Tratamiento
1) Hidroxiurea:
2) Antiagregantes plaquetarios: 100mg/da
MIELOFIBROSIS IDIOTICA O METAPLASIA MIELOIDE
AGNOGNICA
Definicin: Expansin clonal de precursor de MK, que produce
factores estimulantes de fibrosis medular, llevando a la
disminucin en la produccin de elementos figurados y
aparicin de formas inmaduras.
La menos frecuentes de las patologas anteriores. Afecta a
personas entre la 5 y 6 dcada.
Fisiopatologa: Fibrosis inducida por PDGF, EGF, TNF y factor
plaquetario 4, desencadenados por la proliferacin de MKs.
Clnica
Sntomas
1) Sd anmico, signos insuficiencia medular
2) Dolor seo: Puede existir osteoesclerosis y periostitis.
Signos
1) Esplenomegalia: marcada, lo ms connotado,
pudiendo ocupar un hemiabdomen completo
2) Hepatomegalia: Menos marcada

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Hematopoyesis extramedular: Es la enfermedad ms


asoaciada. Puede producirse en bazo, pleura, peritoneo.
Exmenes diagnsticos
1) Hemograma: Similar a LMC
a. Anemia leve a moderada NN. GR en lgrima
(signo
de
fibrosis
medular).
Anisopoiquilocitosis.
b. Leucocitosis o leucopenia
c. Plaquetas: o normales. Macroplaquetas,
trozos megacariocitos circulantes.
d. Desviacin a la izquierda, eosinfilos y
basfilos. Eritroblastos perifricos.
2) Biopsia medular: Confirma el diagnstico. Muestra:
a. Fibrosis colgena extensa
b. Disminucin tejido hematopoytico
3) Mielograma: Puncin seca
Tratamiento
No hay tratamiento adecuado, dar soporte hematolgico.
1) Terapia citoreduccin: Hidroxiurea, inferfern o
Talidomida.
2) Esplenectoma:
a) Infarto masivo esplnico
b) Hiperesplenismo con citopenias severas.
3) Antagonistas JAK-2: Ruxolitinib
Tratamiento caro
Escaso rendimiento

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Neoplasias linfoproliferativas crnicas


Linfoma: Proliferacin clonal malignas originadas en el tejido
b) Medular o heptica Sospecha de compromiso (Puncin
linftico, correspondiente a linfocitos (en su mayora linfocitos
en cresta Ilaca posterosuperior)
B). Altamente sensibles a tratamientos oncolgicos.
Imgenes:
Presentacin clnica
1) Nodales: Adenopatas asociadas a compromiso extranodal.
Se observa un borramiento de la arquitectura normal,
observndose un patrn folicular o difuso.
2) Extranodales: Compromiso extraganglionar con posible
compromiso nodal. Casi nunca son Linfomas de Hodgking,
siendo ms frecuente en tubo TGI y luego a nivel cutneo.
LINFOMA NO HODGKIN
Definicin: Tejido tumoral constituido casi exclusivamente por
clulas neoplsicas; con estroma muy escaso. Corresponden a
ms de 20 entidades con caractersticas morfolgicas,
inmunofenotpicas, genticas y clnicas independientes.
Su incidencia ha aumentado, explicada por el aumento de
pacientes IS.
Etiologa: 1) ID congnita, 2) ID Adquirida: Trasplantados, VIH +,
Mesenquimopatas, 3) A. infecciosos: Virus HTLV-1, VHC, H.
pylori (MALT), VHB, 4) Radiacin, 5) Pesticidas
Clnica
Nodales (2/3)
Extranodales (1/3)
Debutan con adenopatas
Expresin de un rgano o
indoloras (Superficiales o
tejido extralinftico (HDA,
profundas).
ndulo en mama, etc)
Puede acompaarse de:
1) Sntomas B (3040%)
2) Prurito (15-20%):
sine materia.
Clasificacin
1) Clula precursora: Clula inmadura, sin paso por
Timo.
a. Clulas B o T: Leucemia o linfoma
linfoblstico.
2) Clula perifrica: Post timo.
Clula B
Clula T
CLL
Micosis fungoide
Folicular
LLTA (virus HTLV-1)
L. Manto
Sesazy
Zona marginal
L- Angioinmunoblstico
Difuso cls grandes
Perifrico
L. Burkitt
Anaplsico de cls grandes
Exmenes diagnsticos
Laboratorio
1)
2)
3)
4)

Hemograma: Normal en 85% (excepto en L. manto)


VHS
-2 Microglobulia y LDH: marcadores tumorales.
Otros: Estudio heptico, renal, FA, marcadores virales.

1) TAC TAP: Indispensable


2) Cintigrama seo: En compromiso seo
3) PET con FDG: Realizar antes del tratamiento y controlar
luego de 2-3 ciclos.
Etapificacin: Ann Arbor
I: Regin nica u rgano extralinftico nico y limitado (con
compromiso ganglionar por vecindad y no hematgeno)
II: 2 o ms regiones linfticas al mismo lado del diafragma.
III: Regiones linfticas de ambos lados del diafragma.
IV: Compromiso difuso o diseminado de uno o ms rganos
extralinfticos con o sin compromiso ganglionar.
Curso clnico
Baja malignidad
Foliculares (G1-3)*
CLL

Alta malignidad
Anaplsicos de cls grandes*
L. de Burckitt
Linfoma del manto
Cintica tumoral baja, lento,
Cintica tumoral alta.
indolente.
Agresivos, rpida evolucin
de apoptosis (Bcl-2)
de ndice mittico
Consultan en etapas 3-4
Se presentan en etapas
De difcil tratamiento
tempranas.
Recidivan (Sd de Ritchter)
Potencialmente curables
Factores pronsticos
Tumor
Husped
Histologa (peor en Lt y BclEdad
2)
Performance status
LDH/-2 Microglobulia
Competencia inmunolgica
Etapa de Ann Arbor
Nmero reas extranodales
Sntomas B
IPI (Linfomas alto grado):
1) Edad 60 vs >60
2) LDH Srica (normal vs elevada)
3) Performance status (0-1 vs 2-4)
4) Estadio (I-II vs III-IV)
5) Afeccin extraganglionar (0-1 vs 2-4)
Tratamiento
Indolentes
Precoz: Radioterapia QT
Tardo: Quimioterapia +
Rituximab
(tratables pero incurables)

Agresivos
Ciclofosfamida
hidroxil daunorrubicina
Oncovin (Vincistrina)
Prednisona
Rituximab
Terapia rescate: Terapia mieloablativa con stem cells
perifricas.
MALT: Mucosos (erradicacin H. pylori); No mucosos: QT-RT

Biopsia tumoral: Pilar diagnstico.


a)

Tumoral: Extirpar ganglio completo o trozo de tejido.

C.S.J Cuarto Ao Medicina 2015

LINFOMA DE HODGKIN
Definicin: linfoma en que se observa la clula de ReedSternberg (neoplsica multinucleada, gigante, derivada de un
linfocito B).
La presencia de tal clula es caracterstica (aunque en ciertos
casos se podra observar en algunos linfomas T). Existe un rol
patognico del virus de Ebstein Barr.
Posee muchas similitudes con el LNH, pudiendo solo
diferenciarse mediante la biopsia. Una diferencia, es que ac la
diseminacin ocurre mediante va linftica (lo que permitira
descartar esta patologa en ciertos casos). Posee mejor
pronstico que el LNH
Clasificacin histolgica
II.

Subtipos clsicos
Esclerosis
nodular (40%)

Celularidad
mixta (40%)

N. Linfticos con bandas de


colgano, Cls de RS.
Compromiso ms a mujeres.
Clsicamente en mediastino.
Histiocitos, eosinfilos, CRS y pocos
linfocitos.

Predominio
linfoctico (5%)
Deplecin
linfoctica (5%)

III.

Infiltrado linfoctico difuso.


De buen pronstico
Disminucin de todos elementos
celulares.
El de peor pronstico
Subtipos no clsicos
Nodular
predominio
linfoctico (5%)

Rara vez Compromete rganos


extralinfticos
Muy infrecuente y benigno.
Se detecta en estadios tempranos.

Clnica: Similar a LNH


Adenopatas en cuello, supraclavicular izquierdo,
describindose el Sd de Hoster
Pacientes sufren de frecuentes infecciones oportunistas, como
por ejemplo TBC, pneumocistis giroversii, virus y hongos. Lo
anterior se debe a un deterioro muy severo de la inmunidad T.
Tratamiento
El tratamiento depende principalmente del estadio del
paciente.

LEUCEMIA LINFTICA CRNICA (LLC)


Definicin: linfoproliferacin crnica. Leucemia ms frecuente
en adultos (30% en EEUU). Enfermedad frecuente sobre los 60
aos.
Es el equivalente leucmico del linfoma linfoctico difuso (de
bajo grado). No se observan diferencias histolgicas en sus
ganglios. La diferencia se observa en la presentacin leucmica
(GB).
Clnica
1) Adenopatas (80%)
2) Esplenomegalia (50%)
3) Asociacin a fenmenos autoinmunes (Anemia
hemoltica, PTI, aplasia pura de serie roja): 25%
Diagnstico diferencial
1)
2)
3)
4)

Infecciones virales: Ebstein Barr, CMV, toxoplasma.


Presentacin leucmica de linfoma del manto
Otros trastornos linfoproliferativos
Linfocitosis monoclonal de significado no
determinado: pudiera ser precursor
Laboratorio

1) Hemograma
a. Leucocitosis con linfocitosis absoluta (se
considera LCC con >5000 linfocitos monoclonales)
b. Anemia y Trombopenia: segn etapa
Hemograma tpico
HTO: 36%

Leucocitos: 56.000

Hb: 12,3

Plaquetas: 153.000

Schilling: 0-0-0-0-0-9-90-1

Blastos: No hay

2) Inmunofenotipo por citometra de flujo: tipifica las


clulas e informa linfoproliferacin crnica,
observndose el patrn caracterstico:
a. CD 5 +, CD19, Cd20, CD23
b. Disminucin Ig de superficie
3) Biopsia medular: Opcional, permite identificar la
infiltracin medular, nodular o difusa
4) Cuantificacin de Ig y electroforesis: Muestra un
componente M, siendo Ig ineficaces
5) -2 microglobulina: Pronstica
Tratamiento

Etapa precoz
Radioterapia
Quimioterapia

Avanzadas
Quimioterapia
Adriamicina
Bleomicina
Vinblastina
Dacarbazina

No se tratan
Etapas precoces

Se tratan
Etapas avanzadas (Hb<11 o
trombopenia <100k)
Fenmenos autoinmunes
Tiempo duplicacin >3 meses
Masas voluminosas
Agentes alquilantes o Fludarabina
Rituximab (algunos casos)

C.S.J Cuarto Ao Medicina 2015

Mieloma mltiple
Definicin: Proliferacin clonal de clulas plasmticas con
diversas manifestaciones sobre el sistema esqueleto, inmune y
sobre rganos blanco.
Es el prototipo de una gammapata monoclonal maligna. Est
clasificada como una neoplasia linftica de clulas B, siendo su
baja tasa de duplicacin una caracterstica especial.
Levemente mayor en hombres. Promedio edad: 66 aos.
Siempre considera en pacientes >50 aos.

Otros exmenes
1)
2)
3)
4)
5)

Creatinina: >2 mg/dl => Mieloma B


Examen orina: Proteinuria y signos dao renal
Calcemia: Por resorcin sea
2-Microglobulina: valor pronstico
Viscosidad sangunea: Especialmente elevada en
mielomas IgA y macroglobulineamia de Waldenstrom

Clasificacin
Comunes: IgG, IgA, de cadena ligera (Bence Jones) Raros: No
secretores, IgE, IgD
Manifestaciones clnicas
Sntomas
1)
2)
3)
4)
5)
6)

CEG
Dolores seos
Infecciones a repeticin (Respiratorias)
Tendencia hemorragpara.
Compromiso renal
Signos hipercalcemia
Exmenes diagnsticos

Criterios diagnsticos
1) Infiltracin medular: Por plasmacls >10%
(Mielograma, biopsia)
2) Alteraciones protencas: en sangre y orina.
3) Compromiso rganos blanco (>1): CRAB
a. Compromiso Funcin renal
b. Hipercalcemia
c. Anemia
d. Dolor seo
Slo es necesario los primeros 2 criterios, el ltimo es solo para
determinar que es un MM sintomtico o activo.
Etapificacin Salmon y Durie (agrega A y B) ; ISS

Laboratorio general
1) Hemograma con VHS
a. Citopenias (frecuentemente anemia NN)
b. Rouleaux
c. Imagen leucocritroblstica ( Mieloptisis)
d. VHS >100mm (No elevado en Bence-Jones)
2) Mielograma: Demostracin de cls plasmticas en la
mdula (>10%)

Etapa I

2M: <3,5 mg/dl

Etapa II

Albumina >3,5 g/dl

2M: 3,5-5,5 + Alb X

Etapa III

Sobrevida: 62 meses Alb <3,5 + 2M <3,5 2M >5,5 mg/dl


Sobrevida: 44 meses Sobrevida: 29 meses

Alteraciones proteicas
1) Proteinemia total ( albmina = mal pronstico)
2) Proteinuria de 24 hrs y proteinuria de Bence Jones
(orienta a mieloma de Bence-Jones, IgA o IgM)
3) Electroforesis de protenas: peak de gammaglobulinas.
4) Inmunoelectroforesis: examen cualitativo de la
monoclonalidad (identificacin)
5) Inmunofijacin: Tcnica cualitativa de eleccin.
6) Cuntificacin Ig: IgA e IgM disminuidas en mieloma de
IgG. Refleja la masa tumoral.
Radiologa: crneo, columna, pelvis, parrilla costal, fmur,
hmero.
1) Rx sea:
a. Geodas (lesiones lticas): Mayor en crneo
b. Osteoporosis difusa
c. Fracturas patolgicas (> columna)
2) RNM y TAC: Poseen mayor sensibilidad.
3) Cintigrama seo: No es sensible a las lesiones pero
permite observar metstasis.

Tratamiento
Tratamiento etiolgico
MonoQT:

PoliQT

Alquilantes: Melfalan
o ciclofosfamida
Asociar a corticoides
(Apotosis Lb)

MM con gran
compromiso
sistmico o renal
Mejora respuesta
pero no sobrevida

Radioterapia:
Lesin nica,
fracturas, o dolor
localizado
intratable
No mejora
sobrevida

Corticoides
exclusivos
Ind: Severa ins.
medular y
compromiso renal
Dexametasona
altas dosis

Trasplante
Medular autlogo
Indicacin formal,
mejora sobrevida
en 1 ao.

Talidomida
Propiedad
antiangiognica
Pilar del tto.

Nuevos frmacos: Bortezomib, Lenalidomida


1)
2)
3)
4)

Inhiben proteasoma celular


Inhibicin interaccin c-plasmtica y estroma
Accin sobre transduccin seales
Antiangionnesis

C.S.J Cuarto Ao Medicina 2015

Tratamiento soporte
1) Analgesia: Paracetamol, metamizol (No AINEs)
2) Hipercalcemia: Hidratacin, FRS, Bifosfonatos,
corticoides.
3) Hiperviscosidad: Puede requerir plasmaferesis
4) Infecciones: ATB, vacunas. Evitar nefrotxicos
5) Bifofosfonatos: Disminuye dolor y Fx patolgicas.
Pronstico

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Insuficiencia renal
Edad avanzada
Mieloma IgA
Cadena liviana Lambda
Beta 2 microglobulina elevada
Albmina baja

Sobrevida: Depende de la terapia.


a) Terapia clsica: Aproximadamente 4 aos.
b) Nuevas drogas + trasplante: 5-7 aos

C.S.J Cuarto Ao Medicina 2015

SISTEMA HEMOSTTICO
ASPECTOS GENERALES
Compuesto por: Plaquetas y Sistema de protenas solubles, cuya
funcin son Limitar el sangrado y Evitar formacin excesiva de
trombos.
Fases de la hemostasia y como estudiarlas

Hemostaria 1a
Formacin
trombo

Hemostaria 2a
Formacin
fibrina

Fibrinolisis

Recuento de plaquetas
Tiempo de sangra de Ivy
Estudio de agregacin plaquetaria
Estudio factor Von Willebrand

Tiempo parcial de tromboplastina activda TTPA


Tiempo de protrombina o INR
Tiempo de trombina
Factores de coagulacin

4) Tiempo de trombina
Mide tiempo en coagular luego de agregar trombina
Evala va final comn, especialmente fribringeno
RIESGO DE SANGRADO HISTORIA CLNICA
TP
N

TTPA
N

TT
N

Tiempo de lisis de euglobina


Medicin de fibringeno}
Productos degradacin fibringeno
Dmero D

Diagnstico
Coagulacin conservada
Cuantificar: XIII, FBW, Fx plaquetaria
TACO
Dficit factor VII, v. extrnseca (II, V, VII, X)
Tratamiento con heparina
Anticoagulante lpico
Alteracin va extrnseca (VIII, IX, XI, XII)
Enfermedad de Von Willebrand
Inhibidor especfico
Dficit aislado II, V, X (va comn)
Dficit Vit K, hepatopatas, TACO
Sd hemorrgico de recin nacido
Hepatopata severa
CID , Fibrinlisis sistmica
Hipo o disfibrinogenemia

TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
TIPOS DE TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
Primaria
Secundaria
Hemorragias superficiales
Hemorragias profundas
Responden a la compresin
No responden a compresin
Presenta petequias
No presenta petequias
(caracterstico)
Presenta equimosis, hematomas, metrorragia, hematuria
MODELO CELULAR DE LA COAGULACIN
EVALUACIN DE LA CASCADA
1) Tiempo de sangra
Evala la funcin plaquetaria
No se relaciona con el riesgo de sangrado
Vara segn la presin del paciente
2) Tiempo de protrombina e INR
Evala: I (fibringeno), II (trombina), V, VII, X
Mide la funcin procoagulante (Tiempo formacin)
Funcin: evaluar TACO , no el riesgo hemorrgico
Su valor no revela insuficiencia heptica.

:

3) TTPA
Evalua: II, V, VIII, IX, X, XI
Mide la actividad de la va intrnseca y comn
Funcin: Control de terapia con heparina.

Aspirina

MA: inhibicin irreversible de ciclooxigenasa (a


diferencia de los dems AINEs)
Altera la hemostasia por 7 das

Clopidrogel

MA: Inhibicin del ADP ( Complejo IIb y IIIA)


Muy eficaces en casos de urgencia

Poco efecto sobre territorio venoso, ya que, en este la activacin


de las plaquetas no son las que comienzan el proceso
trombtico
ANTIGOAGULANTES PLASMTICOS
Heparina no fraccionada

MA: cofactor de antitrombina y factores IX, X, XI, XII


DV: Corta Tm (2-4 horas) y rango terapetico.
EA: trombopenia (tipo I y II), necrosis cutnea, OP.

Heparina bajo peso molecular: Enoxaparina

MA: Cofactor de Xa
Ventajas:
o Posologa ms cmoda y va administracin
o No requiere monitoreo
o Menor
incidencia
complicaciones
(hemorragias, trombopenia trombtica, OP)

C.S.J Cuarto Ao Medicina 2015

CUMARNICOS

MA: impide carboxilacin de II, VII, IX, X, antagonizan


efecto VitK
Ms usados: acenocumarol, warfarina.
Contraindicados en el embarazo
Ejercen efectos a las 72 horas

HEMOSTASIA SECUNDARIA
Hemofilias
a) Hemofilia clsica o A (Factor VIII)
b) Hemofilia B o enfermedad de Christmas (Factor IX)
ALTERACIONES VASCULARES
Prpura Schonlein Henoch:

ETIOLOGAS DE TRASTORNOS

Hereditaria
Enf. de Rendu Osler
(Telangectasia
hereditaria)
ETC (Ehtlers Danlos)

Alteracin cuantitativa

Produccin disminuida
Infiltracin medular
Hipoplasia medular
Drogas: QT, OH
HPN
Anemia Megaloblstica
IRC
VIH y otros virus

FWB

plaquetaria
cualitativa

Por secuestro
Hipertensin portal

Trombastemia de
Glanzmann (IIb/IIIa)
Sd de Bernard Soulier
(Ib)

Enfermedad de Von
Willebrand

Adqurida
Purpura simple
Purpura mecnica
Purpura Senil
Purpura SH
P. de disproteinemias
Escorbuto
Purpura x infecciones
Destruccin exagerada
(Adquiridas no inmnunes)
CID
Infecciones*
Drogas:
- Medildopa
- Quinidina
Prpura trombopnicoTrombtico
Sd Urmico hemoltico
Destruccin exageda
(adquiridas inmunes)
Trombocitopenia inmune
- Primaria (PTI)
- Secundarias
Post tranfusionales
Globulina antitimocito
Infecciones virales
-Hepatitis
- Rubeola,
- Mononucleosis
- VIH
Linfoma, LLC
Prdida plaquetas
Hemorragias
CEC
Hemodilisis
Tombopata urmica
AINES
CID
Cirrtico
Transtornos
Mieloproliferativos

Ms frecuente en nios 3-7 aos


Vasculitis alrgica por IgA
50% asociada a Infeccin respiratoria alta (Frecuentemente
estreptoccica).
Manifestacin:
o Lesiones eritematomaculares palpables
o En extremidades.
o Simtricas
Asocacin A:
o Poliartralgias
o Dolor abdominal
o Compromiso renal
Exmenes
o Plaquetas normales
o Leucocitosis (Por neutrfilos)
o VSH
o IgA
o Hematuria, cilindros hemticos, proteinuria
Tratamiento: Corticoides (compromiso renal o articular)
ALTERACIONES CUANTITATIVAS

Trombocitopenia: Plaquetas < 100.000 cls/uL (siendo de alto


riesgo de sangrado <10.000).
Pseudotrombocitopenia: Artefacto del recuento plaquetario
debido a una reaccin con EDTA (anticoagulante)

Siempre descartar ante incoherencia con la clnica


Pedir recuento con citrato para confirmar resultado.

Inmunes

Trombocitopenias por
destruccin

Vaso sanguneo

HEMOSTASIA PRIMARIA

Congnitas
No inmunes

Inmunes
Adquiridas
No inmunes

Primaria: PTI
(80%)
Secundarias
(20%)*

* Causas: LES, Sd de Evans, H. pylori, VIH, VHC, post vacunas,


post traumatismo, LCC, otras.

C.S.J Cuarto Ao Medicina 2015

VIH y trombocitopenia:
1) Megacariocitos poseen Receptores TCD 4 +
2) Dao directo de clula mieloide progenitora
3) AutoAc contra plaquetas
TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA
Definicin: Enfermedad adquirida autoinmune, caracterizada
por una Trombocitopenia aislada, sin una casa conocida.
Un 5% de las mujeres luego de la TIP, desencadenan LES
FISIOPATOLOGA
Sobrevida

Produccin
Morfolgicas
megacariocitos
Megacariocitopoyesis

Ac antiplaquetas
Linfocitos T

Trombopoyetina:
JAK2

Aclaramiento plaquetas

Estructura plaquetaria
1) Glucoprotenas MB
a. II b y IIIa Adhesin por fibringeno y FW
b. Ib, V, IX Adhesin por FW
c. VI, Ia, IIa, Colgeno
2) Receptores: De ADP, trombina, TxA2, adherina.

Reciente
diagnstico

Crnica

< 3 meses

> 12 meses

Persistente
>3 m - < 12
meses
* Severa: cuando su presentacin requiere inicio de tratamiento
o requiera aumento de dosis o de tratamiento adicional.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Asintomticos: En su mayora
Petequias: elemento clave
Sangrado mucocutneo: Prpura, epistaxis, gingival,
Fatiga: Produce elevacin IL2, INF

Secundaria: buscar clnica que oriente a la etiologa, como:


rush, artralgia, hepatomegalia, fiebre, adenopatas, etc.
FORMAS DE PRESENTACIN
Aguda
Nios: 2-6 aos
Sd purprico, petequias,
equimosis,
sangramiento
mucosas.
Duracin de 3-4 semanas
Buen pronstico

1) Hemograma: Trombocitopenia aislada, sin alguna


alteracin morfolgica. (Pudiera existir anemia en
mujeres con sangrado crnico)
2) Mielograma: Megacariocitos N o . No es necesaria
para el diagnstico.
Paciente con trombocitopenia solicitar:
Bsicos
Otros
Hemograma + Frotis
Ac. Antiplaquetas GP
Reticulocitos
especficos (baja utilidad)
Estudio MO (>60 aos)
Ac. Antifosfolpidos
Grupo (Rh)
TSH y Ac.AntiTPO
Test coombs directo
Test embarazo*
H. pylori
ANA, antiDNA, C3 y C4
VHC
PCR Parvovirus y CMV
VIH
* Es la primera causa de trombocitopenia en el 1/3 trimestre
Diagnstico: De exclusin. Descartar: LES, hipoplasia medular,
anemia megaloblstica
TRATAMIENTO
Objetivo: >30.000 plaquetas/mm3 y >50.000 para cirugas
(20k-30M/L es rango hemosttico). Debe ser individualizado
Urgencia: HIC o GI + <30.000 plaq (no transfundir al momento)

CLASIFICACIN

1)
2)
3)
4)

LABORATORIO

Crnico
Adultos (> mujeres)
Insidioso, Sd purprico,
Excepcionalmente
esplenomegalia.
Menstruaciones prologandas

GC: Pacientes estables


Ig IV: Emergencia
1a Lnea Anti Rh: Emergencia (EEUU
Rituximab: AntiCD20
Esplenectoma
2da Lnea Agonistas TPO: Pacientes crncos (10%)
Azatriopina , Ciclofosfamida, Ciclosporina
2ra Lnea Danazol, Dapsona, Micofenolato mofetil

Glucocorticoides: Apoptosis de Lb productores de Anticuerpos

Prednisona 1-1,5mg/Kg/da
o Hasta plaquetas >50k
o Luego del mes, disminuir 5 mg por semana
Dexametasona 40mg/ev 4 das

Inmunoglobulinas IV: Bloquea sistema monocito-macrfago

Respuesta de corta duracin


Mximo por 2 semanas (luego lleva a trombopenia

Esplenectoma:

Buena respuesta al tratamiento


Cuidados posteriores:
o Vacuna Neumo 23 cada 5 aos
o Atencin a urgencia en caso fiebre
Efectos secundarios
o Leucocitosis
o Cuerpos de howel-solly

C.S.J Cuarto Ao Medicina 2015

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND


Definicin: Defecto hereditario o adquirido de la coagulacin,
causado por una alteracin cuantitativa o cualitativa del FvW, el
que promueve la adhesin y agregacin plaquetaria.

HEMOFILIA
Definicin: Trastorno hereditario ligado al cromosoma X (en un
30% es espontneo), caracterizado por dficit de Factor VIII
(Tipo A, 85%) o factor IX (tipo B)

Recordar que es el nico que no es sintetizado en el hgado,


siendo originado en las clulas endoteliales y megacariocitos.
Epidemiologa
Defecto hereditario de la coagulacin ms frecuente
Prevalencia Chile 1%
ETIOLOGA

Feno
Caractersticas
tipo
1
Trastorno cuantitativo
(70Dficit parcial FvW y FVIII
80%) Herencia autosmica dominante.
A
15-25% unin eficiente (FvW: N)
A.
Dominante
B* 5% Agregados son removidos
2
M frecuente, Precursor (no activado)
N Poco frecuente, Unin (FVIII)
A. recesivo
3
Deficiencia cuantitativa severa
A. recesivo
*Puede
asociarse
a
trombocitopenia
Para diferenciar la 2A y 2N, se debe utilizar la historia clnica.
Tipo 3: se comportan como hemoflicos (FvW protege el factor
VIII)
CLNICA

Epistaxis,

gingivorragia,

DIAGNSTICO
1)
2)
3)
4)

5-40%

Moderado

Hemorragia severa con 1-5%


trauma o ciruga mayor
Hemorragia
espontnea ocasional

Grave
<1%
Hemorragia
espontnea de
articulaciones y
msculos

MANIFESTACIONES CLNICAS

CLASIFICACIN

Asintomticos
Sangrado espontneo:
metrorragia
Equimosis
Hamartrosis: Slo tipo 3.

Leve

Sangrado severo con


trauma o ciruga

1) Hereditaria: Autosmica dominante o recesiva


2) Adquirida: Linfomas, LES, Trombocitosis, etc.

Clasificacin

Test de tiempo sangra Ivy: Prolongado


Cuantificacin FvW
Medicin de la funcin FvW (cofactor ristocetina)
Determinacin actividad de factor VIII
TRATAMIENTO

1) Desmopresina ev: Slo profilaxis


MA: Niveles de FVIII, FvW (agotable)
Efecto: Adhesin a plaquetas a los vasos
Posologa: 0,3 ug/kg ev
Mximo: 20ug en 100 ml de SF en 30 minutos
2) cido tranexmico
MA: antibrinoltico
Posologa: 50 mg (3 dosis o infusin continua)
3) Crioprecipitado:

1) Hamartrosis:
Corresponde al 80-90% hemorragias
Determinan un deterioro en la calidad vida.
Evoluciona hacia la artropata hemoflica.
Afecta: rodilla, codo, tobillo, cadera.
2) Artropata hemoflica: Consecuencia de la hamartrosis
crnica, que constituye
Aumento volumen articular
Anquilosis
Posiciones viciosas
Atrofia muscular
3) Otras hemorragias: Leves y tardas
Hematomas musculares, perirenales, bucales
o intracerebrales,
Hematuria
Epistaxis.
DIAGNSTICO
1) TPPA: prolongado (los dems se observan normales )
2) Medicin Factor VIII y IX: Confirmacin
TRATAMIENTO
1) Profilaxis: Administracin semanal o bisemanal.
Busca mantener factor VIII >1%
Ha demostrado mejora en la calidad de vida
Complicacin: Generacin de anticuerpos (en
ese caso se reemplaza por VII)
2) Medidas locales: Fro, compresin, reposo articulacin
3) Sustitucin: Varias opciones
factor VIII o IXlionizado
Crio precipitado
Primera lnea
Factor VIII recombinante
Solo posse
Diponibles
Plasma fresco
Factor VIII
Sin riesgos
por GES
Tm de slo
De segunda de infeccin,
12h
menos
lnea
antignico
Requieren
De alto costo dosis
No usar
actualmente

C.S.J Cuarto Ao Medicina 2015

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA


Definicin: La tambin llamada coagulopata de consumo, es la
activacin del proceso trombtico con formacin de fibrina en
forma difusa. Debido a un aumento en los factores
procoagulantes o por dao vascular extenso.
Afecta principalmente a la microcirculacin, produciendo dao
por isquemia a rganos blancos.

TRATAMIENTO
1.
2.

3.
4.

Patologa base
Sostn hematolgico:
a. Trasfusiones plasma congelado 10-15 ml/kg
b. Crioprecipitado: Reposicin de fribringeno
c. Transfusin plaquetas: Si son <20.000
Heparina: causas no tratables (cncer metastsico)
Antifibrinolticos: Uso excepcional en LMA (M3)

FISIOPATOLOGA
Factores
procoagulantes
Dao vascular
extenso

Activacin
fibrinolisis
(simultnea)

Afeccin
microcirculacin
(principalmente)

Consumo factores
de procoagulacin y
anticoagulacin

TROMBOFILIAS
Definicin: Estado de hipercoagulabilidad de la sangre.
Isquemia rganos
blancos

Sangramiento

ETIOLOGAS
Neoplasias
Accidentes obsttricos
AC: Colon, pncreas y
Desprendimiento prematuro
prstata
de placenta
Leucemias agudas:
Embolia amnitica
Promiolociticas
Feto muerto retenido
Sepsis Gram -, virus,
Trauma severo:
parsitos,
Quemaduras
Rechazo
Inflamacin rganos
Transfusiones incontables
Pancreatitis
Trasplante de rgano
Hepatitis aguda (y cirrosis)
Toxinas
Patologas vasculares
Serpiente
Hemangioma gigante
Escorpin
Aneurisma artico

FISIOPATOLOGA
1.
2.
3.

Lesin pared vascular


Hipercoagulabilidad.
Alteracin flujo sanguneo
FACTORES DE RIESGO
Arterial

Diabetes
Tabaquismo
Hipertension
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Postoperatorio, Traumatismo
Cancer
Embarazo
Insuficiencia cardiaca
Sindrome nefrotico
Edad
Anticonceptivos orales
Obesidad

Venoso
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+

CLASIFICACIN
MANIFESTACIONES CLNICAS
Segn origen etiolgico
1.
2.
3.
4.
5.

Hemorragias mucocutneas: Epistaxis, gingivorragia,


bulas en cavidad oral.
Equimosis extensas
HDA y HDB
Acrocianosis
FOM: Gran liberacin de citoquinas y serinproteasas
LABORATORIO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Fibringeno: Generalmente est bajo (pudiera estar


normal en cuadros agudos)
Trombopenia: Generalmente < 50k. Pudiera ser la
primera manifestacin
Tiempo de protrombina: prolongado (>12 segundos)
TTPA: Generalmente prolongado (>50 segundos)
Dmero D: alto
Esquistocitos: Glbulos rojos fragmentados (indica
hemlisis microangioptica). Patognomnico de SHU.
Dficit: Protena C, S y antitrombina.

1.
2.

Hereditaria, congnita o 1: 35% aproximadamente.


Generalmente se producen por Hipercoagulabilidad.
Adquirida o 2: FV Leyden (4%), homocisteina (5%),
Protrombina 2010 (2%), otras.

Segn fisiopatologa
Flujo
a) Reposo, viajes
prolongados
b) Obesidad
c) IC
d) Varices
e) anatmicas
f) Arritmias
g) Gran ciruga
h) Valvulopatas
i)Compresin
vascular

vascular

coagulabilidad

a) Arterio/atero
esclerosis
b)homo
cisteina (Vit 6 y 12)
c) Dilataciones
varicosas
d) Neoplasias
(fenmenos
vasculticos,
metastsicos)

a) Resistencia a la PCR *
b) gen 20210A (PT)
c) SAAF
d) de proteina C y S
f) de antitrombina*
g) Disfibrinogenemia:
h) Dficit de (tPA)
i) del inhibidor
k) Trombocitosis (>600k)
l) Neoplasias, Embarazo
n) Drogas, Tabaco

* factor V Leyden: hereditaria + frecuente, luego gen PT


** Sd nefrtico, trombosis ext, dao heptico (+ trombognica)
En un 4% la fisiopatologa es mixta.

C.S.J Cuarto Ao Medicina 2015

Cuando sospechar una trombofilia


1. Trombosis venosa repetida
2. Trombosis venosa migratoria
3. Trombosis venosa en menores de 45 aos
4. Trombosis venosa en sitios inhabituales
5. Antecedentes familiares de trombosis
6. Necrosis cutnea con los cumarnicos: Orienta a dficit
de protena C
7. Respuesta inadecuada a la heparina
8. Abortos repetidos despus del primer trimestre

C.S.J Cuarto Ao Medicina 2015