CASO CLINICO

MR1 Medicina intensiva IREN

Rosa Luna Castaeda

FILIACION
Paciente: M. A. P. M.
Genero: masculino
Edad: 48 aos
Ocupacin: obrero
Nacimiento: Chiclin
Procedencia: Magdalena de Cao.

ENFERMEDAD ACTUAL
Dx. Gota hace 18 aos, tto: colchicina y celecoxib
(exacerbaciones)

Niega HTA, DM, ASMA, TBC.

Ingresa: 17/10/15: dolor lumbar izquierdo (8 meses)
UROTHEM:
RI: masa slida que compromete la mitad superior, mide
120x 140x 111mm, mrgenes definidos, estructura
heterognea, predominantemente solida con captacin
significativa. Pequeas reas centrales de densidad
liquida, no signos de infiltracin de estructuras
adyacentes. En fase venosa: variante con doble vena cava
inferior, la izquierda muestra signos de trombosis.
RD: tamao normal, con mltiples quistes corticales,
ndulo de 10mm en borde posteroexterno del tercio
medio, calcificacin de 6mm en polo inferior.

ENFERMEDAD ACTUAL
19/10/15: Nefrectoma radical
izquierda con LPB:
Tumor renal de aprox. 12x12cm con
trombo en vena renal, que ingresa a
vena cava. Vena cava doble, con
ubicacin a la izquierda a la aorta.

Hm
Hto
G
U
Cr
Dep Cr
Ac. urico
Na
K
Cl
Proteinas
totales
Albumina
Globulina
GGT
EOC

Pre Qx 08/9
7300
34
90
63
1,46
54.70

18/10
9000 (-)
30
151
70
1.7

138
5.8
106

20/10 PO1 21/10 PO2

15900 (2)
29%
109
76
82
2.5
3.2

138
5.1
111

22/10 PO3
15800 (9)
29%
79
3.2

138
5.8
110
5.6

23/10 PO4
18500 (9)
27%
75
3.3

139
5.3
113

2.7
2.9
93

poliartritis IC Nefro: DH
aditivas
moderada:
optimizar
hidratacion/
evitar
nefrotoxicos

IC Reumato: no
toma alopurinol
15d. Se reinicia
alopurinol 100mg /
24h Colchicina
0.5 /48h,
Prednisona
30mg/24h

No germenes
Sepsis EAD: ITU
vs artritis
tofacea

25/10 PO6
20400 (-)
30%
127
93
NHR

137
5.2
110

26/10 PO7

126
97
3.14
10.3
134
4.90
103

27/10 PO8

29/10 PO10

30/10 PO11

31/10 PO12

02/11

Hm

19700 (1)

29000 (1)

26800 (2)

24500 (3)

Hto

30%

29%

31%

G
U
Cr
Dep Cr
VSG
FR
PCR
Ac. urico
Na
K
Cl
Protenas
totales

119
107
2.6

208
129
2.5

104
125
2.5

4/11

5/11

9/11

20880 (-)

12590 (-)

10850 (-)

33%

30%

30%

29%

127
2.5

105
128
2.77

87
146
2.42

87
148
2.42

8.1
130
6.01
105
6.9

134
5.07
105
6.5

2.8
4.10
225

3.1
3.4
162

103
Negativo
1.6
8.7
134
5.2
106

Albumina
Globulina
GGT
Poliartritis
simetrica aditiva
- Gota tofacea
en crisis

132
5.6
107

134
6.4
107

131
5.5
106

131
5.59
103
6.9
2.7
4.2
239
IC Nefro:
hidratacion EV y
VO, evitar
nefrotoxicos

PROBLEMAS DE SALUD
Gota tofsica con enfermedad renal crnica reagudizada
Tumor renal izq con nefrectoma radical
Quistes mltiples renales D

 Valores normales
< 7mg/dl en varones
< 6 mg/dl en mujeres

Se produce por dos mecanismos:

por un aumento de la concentracin de cido rico
mayor ingestin de purinas o a un aumento de purinas
endgenas catabolizadas

la disminucin de la excrecin renal

causa ms comn (alrededor del 90%)
Disminucin del aclaramiento renal del cido rico
uso de diurticos

1.- Incremento de la sntesis de acido rico

PRIMARIA
Dos vas:
Va de Novo
Sntesis de purinas y posteriormente de acido rico a
partir de precursores no purinicos
Va de Rescate

Mecanismo por el que bases purinicas libres, se

utilizan para la sntesis de nucletidos de purina

 1.- Incremento de la sntesis de acido rico

SECUNDARIA
Alcohol (CERVEZA) contiene guanina acido urico, tambien produce
una disminucin de la excrecin del mismo.

 2.- Excrecion renal disminuida

Glomrulo filtra el
acido rico circulante

2/3 se eliminan
por el rin y un
tercio por va
digestiva.

Reabsorbe casi por

completo en tbulo
proximal (80%)

Secrecin tubular
Pequea fraccin es
reabsorbido y secretado por la
nefrona distal y finalmente
excretado por la orina

En cul de los pasos reside

la alteracin? an no est
claro. IDIOPATICO

Excrecin normal. 300 600mg/24hrs

 Hiperuricemia
asintomtica.
Se indicar tratamiento solo en
tres supuestos:
Hiperuricemia >10 mg/dl.
Uricosuria de 24 horas > 700
mg.
Pacientes con neoplasia que
vayan a recibir quimioterapia
y tengan riesgo de presentar
sndrome de lisis tumoral
(prevencin de la nefropata
aguda por cido rico).

Hiperuricemia
sintomtica.
GOTA
NEFROLITIASIS
FRACASO RENAL
AGUDO
NEFROPATIA
GOTOSA.

EVOLUCION
1) Hiperuricemia asintomtica
2) Artritis gotosa aguda
Meses o aos

Mas de 10 aos
de evolucin

3) Gota intercrtica
4) Gota tofcea crnica

Remite
espontnemente

Tratamiento
OTROS
HIPOURICE
MIANTES
AINES/COLCHICINA
/ CORTICOIDES/
Inh. de la COX2

DIETA BAJA EN
PURINAS

AINEs
Los AINE en dosis adecuadas hacen
remitir regularmente la inflamacin
articular en la gota, con una eficacia
similar para todos ellos

La respuesta es tanto ms
rpida cuanto ms precoz sea el
tratamiento.

Como norma general, ste

debe iniciarse con las dosis
mximas recomendadas del
AINE elegido, tras lo cual
suele observarse una mejora
clnica evidente en las
primeras 24-48 h; luego se
puede disminuir la dosis,
hasta suspender el
tratamiento al cesar la
inflamacin.

La desventaja son sus efectos adversos, los cuales pueden llegar

a ser graves, sobre todo en los pacientes ancianos. lcera pptica,
insuficiencia cardaca congestiva o enfermedad renal crnica, pacientes
alrgicos , en aquellos con historia de enfermedad
ulcerosa pptica, A - receptores H2 , un inhibidor de la bomba de protones.

COLCHICINA
La respuesta a este frmaco se ha
considerado como una prueba
diagnstica de gota.

Menos elegida hoy que el pasado,

menos especfica (mejora otras
enfermedades articulares agudas:
pseudogota, sarcoidosis),

La colchicina tiene propiedad

antiinflamatoria, pero ninguna
actividad analgsica.

si se la administra dentro de las primeras

horas de iniciado el ataque cerca de un
90% de los pacientes muestran una
respuesta favorable,
pero si el tratamiento comienza despus
de las 24 horas de la iniciacin de la crisis,
tan solo un 75% de los pacientes
respondern.

La dosis es de 1 mg inicialmente, seguido de 0.5

mg cada hora en forma oral, hasta el alivio de
sntomas, o la aparicin de efectos adversos
(nuseas, vmitos o diarrea ), o hasta un total de
6 mg.

GLUCOCORTICOIDES
Se usan slo si la colchicina o los AINE son inefectivos
y/o en situaciones en las que el uso de AINE suponga
riesgo por sus efectos indeseables.

Pueden usarse: Prednisona oral, 30-60 mg/da,

disminuyendo la dosis gradualmente en 7 das (ya que la
inflamacin puede ser mayor si los esteroides se discontinan
abruptamente)

La prevencin de futuros ataques

Generalmente se usan dosis pequeas de
colchicina o AINE.

Siempre deben usarse antes de las terapias

destinadas a corregir la hiperuricemia.

La duracin de la profilaxis no es clara, pero

se aconsejara hasta un ao despus que el
nivel de la uricemia ha llegado a lo normal.

La administracin de 0,5-1 mg/da de colchicina (o 0,5

mg a das alternos en los que no la toleran
diariamente) consigue la desaparicin generalmente
total de los ataques de gota.

Esta droga disminuye claramente el ndice de

recurrencia de los ataques agudos, sea la uricemia
normal o elevada.

En un estudio realizado con 540 pacientes, la colchicina

se mostr totalmente efectiva para prevenir los
ataques en un 82% de ellos, con respuesta satisfactoria
en un 12%, e inefectiva solamente en un 6%.

Correccin de la hiperuricemia

La reduccin del AU por

debajo de su
concentracin de
saturacin facilita la
disolucin de los cristales
de urato monosdico

una reduccin prolongada

de la uricemia por debajo
de 6 mg./dl determinar
con toda probabilidad la
disolucin de los
agregados intraarticulares
de cristales.

El nivel de uricemia debe

caer a 5 mg/dl para
provocar la desaparicin
de tofos clnicamente
detectables

Figura 1. Metabolismo del cido rico

y oportunidades para la intervencin
teraputica (en verde). La
uricasa no est presente en el ser
humano, pero se puede administrar
teraputicamente. En rojo, algunos
factores que contribuyen a la
hiperuricemia.

Dieta disminuida en purinas

Los niveles de uricemia pueden

reducirse por medio de la
identificacin y correccin de la causa
de la hiperuricemia o por la
administracin de drogas que
inhiban la sntesis de uratos o
aumenten su eliminacin

(la dieta contribuye en disminuir en l1-1.5

mg/dl a la uricemia)
y factores que agraven :
-obesidad
-hipertensin
-Consumo de alcohol
-medicamentos

los uricosricos
Dos tipos de
drogas
estn
disponibles:

inhibidores de
la xantinaoxidasa

Cuando existe disminucin en

la secrecin

bloquean el paso final en la

sntesis de uratos
aumentando obviamente el nivel
de sus precursores
En general estas ltimas drogas
seran las indicadas cuando hay
aumento de sntesis.

URICOSRICOS
Son compuestos que pueden interferir el
transporte activo de cido rico en el
tbulo contorneado proximal por medio
de intercambio aninico.
Benzobromarona 50200 mg/ da

Sulfinpirazona 100-200
mg c/12 hrs (adems
tiene efecto
antiagregante
plaquetario)

Benciodarona
50-200 mg/ da

Probenecid 1-2 gr/ da

Un 45% de los hombres y un 51% de las mujeres presentaban hiperuricemia asintomtica, 11 y 9%

respectivamente, tambin a pesar de recibir tratamiento con alopurinol (figura 2A y figura 2B).

 Tratamiento farmacolgico hipouricemiante

Inhibicin del enzima XO (alopurinol y febuxostat)
Aumento de la excrecin renal de cido rico
secundaria a inhibicin del urato de los
transportadores tubulares (benzbromarona)
Se basar en datos de eficacia, seguridad y
experiencia del mdico prescriptor, en el perfil
clnico del paciente
Uso contraindicado en pacientes con hiperuricemia
por hiperproducin (aclaramiento normal de urato)
o antecedentes de litiasis
Tratamiento mnimo 6 meses (individualizar)

 Alopurinol

Hasta 900 mg/da en casos graves, dosis normal 300

mg/da (corregir la dosis de alopurinol con la funcin
renal)
Reduccin de la uricemia proporcional a la dosis de
alopurinol administrada
Efectos adversos: sndrome DRESS (Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic Symptoms), la
epidermlisis necrotxica, y el sndrome de StevensJohnson

 Febuxostat

Una sola dosis diaria que se metaboliza en el hgado

Dosis de inicio de 80 mg/da, pudiendo aumentarse
hasta los 120 mg/da tras una exposicin a la dosis
inicial de al menos 2 semanas y no consecucin del
objetivo de uricemia < 6 mg/dL.
Efectos adversos: elevacin de transaminasas
No se recomienda en pacientes con cardiopata
isqumica o insuficiencia cardiaca congestiva

ENFERMEDAD RENAL E HIPERURICEMIA

 Kanbay et al. demuestran en 59 sujetos sanos que el tratamiento con

alopurinol en pacientes con hiperuricemia asintomtica aumenta el FG.
Talaat et al, en 52 pacientes con ERC en estadios 3 y 4, muestran que la
retirada de alopurinol empeora la hipertensin arterial y la funcin renal.
Siu et al. aleatorizan a 54 pacientes con ERC en estadios 3 y 4 a recibir
alopurinol en dosis de 100 a 300 mg/da durante 12 meses o a seguir con
su terapia habitual. El tratamiento con alopurinol retras la progresin de
la enfermedad renal.
Kao et al. tratan a 53 pacientes con ERC en estadio 3 e hipertrofia
ventricular izquierda (HVI) con 300 mg/da de alopurinol, mejorando la
funcin endotelial y la HVI.

 Igual que alopurinol, febuxostat (inhibidor selectivo de la xantina

oxidasa) tambin ofrece proteccin renal.
Estudio experimental realizado en ratas 5/6 nefrectomizadas normo e
hiperuricmicas, febuxostat protegi del dao renal y previno la
proteinuria, conservando la morfologa de los vasos glomerulares y la
presin glomerular, lo que significa que previene la progresin de la
ERC independientemente del efecto del cido rico.
En el estudio de extensin FOCUS (Long-Term Safety of Febuxostat in
Subjects with Grout) 116 pacientes tratados con febuxostat fueron
seguidos durante 5 aos; los pacientes con una reduccin de cido
rico mayor de 6 mg/dl fueron los que sufrieron una cada menor del
FG a lo largo del seguimiento. La reduccin de 1 mg/dl de cido rico
supuso una mejora del FG en 1 ml/min/1,73 m2.

Hemodialisis?
En pacientes con ERC 4
Identificar a pacientes que requerirn TRR o a manejo mdico
proveer de educacin sobre las distintas modalidades de TRR
Preparacin de un acceso vascular permanente (4 6 m)
Evaluacin del momento de inicio de la TRR

Indicacin de inicio de TRR

Paciente con ERC 5 (TFG < 15 ml/min) asociado a:
Oliguria: Diuresis < 200 mL en 12h
Anuria: < 50 mL en 6h
Hiperpotasemia > 6,5 mEq/L
Acidosis severa: pH<7.0
Azotemia: urea > 30 mmol/L
Creatinina >265 mmol/L
Edema pulmonar resistente a diureticos
Na > 155 mEq/L o < 120 mEq/L
Sobredosis con txico dializable

Paciente monorreno
Puchades (2010 Valencia): observacional y retrospectivo sobre 92
pacientes, monorrenos quirrgicos
edad promedio de 67 aos (rango, 22-89 aos)
promedio de seguimiento posterior a la ciruga de 21 aos.
Dos grupos, segn FG:
1: FG inferior a 60 ml/min antes de la ciruga
21% tard 20 aos de promedio (10-30 aos) en entrar en estadios 4 y 5
5 casos evolucionaron hasta necesitar terapia renal sustitutiva.

2: FG superior a 60 ml/min.
80% alcanz el estadio 3 en un promedio de 17 aos (1-48 aos)