SOLICITO: SUBSIDIO POR FALLECIMIENTO Y

GASTO DE SEPELIO

SR(A). DOCTOR(A)
MEDICO JEFE DEL CENTRO DE SALUD ..
____________, identificado(a), con documento de identidad N -_ ______,con domicilio
en ____________; ante usted me presento y expongo;
Que en mi condicin de: hijo(a) de don (a) ______________, fallecido el da
_____________, es que solicito se me conceda el SUBSIDIO POR FALLECIMIENTO Y
GASTOS DE SEPELIO, de conformidad a lo dispuesto por el Decreto Legislativo N 276 y
su Reglamento el Decreto Supremo N 005-90-PCM, par a lo cual adjunto los siguientes
documentos:

Acta de defuncin, (copia fedateada)

Partida de nacimiento ( valido hasta 03meses posteriores al suceso)
(copia fedateada)
Copia de D.N.I vigente,
Factura de los gastos del sepelio (copia fedateada)(cuando el (la) solicitante haya
corrido con los gastos: nicho, atad, etc.)
Copia de Boleta de pago del ltimo mes

POR LO EXPUESTO:
Agradecer a Ud. se atienda mi solicitud de acuerdo a ley.

Lima,

D.N.I. N

SOLICITO: SUBSIDIO POR FALLECIMIENTO Y

GASTO DE SEPELIO

SR(A). DOCTOR(A)
MEDICO JEFE DEL CENTRO DE SALUD ..
____________, identificado(a), con documento de identidad N -_ ______,con domicilio
en ____________; ante usted me presento y expongo;
Que en mi condicin de: hijo(a) de don (a) ______________, fallecido el da
_____________, es que solicito se me conceda el SUBSIDIO POR FALLECIMIENTO Y
GASTOS DE SEPELIO, de conformidad a lo dispuesto por el Decreto Legislativo N 276 y
su Reglamento el Decreto Supremo N 005-90-PCM, par a lo cual adjunto los siguientes
documentos:

Acta de defuncin, (copia fedateada)

Acta de Matrimonio (valido hasta 03meses posteriores al suceso)
(copia fedateada)
Copia simple de D.N.I vigente,
Factura de los gastos del sepelio (copia fedateada)(cuando el (la) solicitante haya
corrido con los gastos: nicho, atad, etc.)
Copia simple de Boleta de pago del ltimo mes

POR LO EXPUESTO:
Agradecer a Ud. se atienda mi solicitud de acuerdo a ley.

Lima,

D.N.I. N

SOLICITA:
BONIFICACION
PERSONAL
DEL
____________, y el pago de Gratificacin de (dos y/o tres
remuneraciones totales por cumplir 25 y/o 30 aos
respectivamente)
SR.(A) DOCTOR (A)
MEDICO JEFE DEL CENTRO DE SALUD
. identificado con DNI.N..domicilio en Av. .,
prestando servicios en la Direccin de Red de Salud Lima Ciudad, con el cargo de ,
Nivel ..; ante Ud. me presento y expongo:
Que habiendo cumplido ________ aos de servicios prestados al Estado, el .. es que
solicito se me otorgue la BONIFICACION PERSONAL (y el pago de la Gratificacin de
Dos y/o Tres sueldos totales), de conformidad con el Decreto Legislativo N 276 y su
Reglamento el Decreto Supremo N 005-90-PCM.
POR LO EXPUESTO:
Agradecer a usted, atender mi peticin de acuerdo a ley.
Adjunto:
Copia fedateada de Resolucin (de nombramiento o reconocimiento del ltimo
quinquenio)
Constancia de haberes y descuento del ao ___________________
Copia de Boleta de pago
Informe Escalafonario de Situacin Actual

Lima,

-----------------------------------DNI

CASO:
Cuando no ha sido reconocido ningn quinquenio adjuntar la Resolucin Directoral
de Nombramiento y/o Contrato
Cuando ya se realizo algn reconocimiento de quinquenio, adjuntar la resolucin
del reconocimiento