Vol.

14 N1

Enero 2003

Emisiones otoacsticas y mtodos

de screeningauditivo en recin nacidos

Dr. Jos Miguel Godoy S.

Departamento de Otorrinolaringologa, Clnica Las Condes

I. Introduccin
La incidencia de hipoacusia (prdida auditiva) en recin nacidos es de 2 a 4 por mil, lo
que representa una de las anomalas congnitas ms frecuentes (1,2). De all que por
dcadas se haya intentado disear mtodos de deteccin temprana de estas prdidas.
Inicialmente se pens que el "cribigrama" era una posible solucin, sin embargo, este
examen no result adecuado. Luego aparecieron los potenciales evocados, pero la
complejidad en su ejecucin los restringi (en los aos ochenta) a nios de alto riesgo
(Tabla 1). Esto signific que un 50% de los recin nacidos con hipoacusia, no eran
detectados (1,2).

TABLA 1
Nios de Alto Riesgo

Historia familiar de prdida auditiva

Infeccin intrauterina rubola sfilis

citomegalovirus toxoplasmosis

Anomalas craneofaciales

Hiperbilirrubinemia

Bajo peso de nacimiento <1500 gr

Medicamentos Ototxicos

Meningitis Bacteriana

Apgar de 0-4 al min o 0-6 a los 5 min

Sndromes asociados a prdida

auditiva

Ventilacin mecnica 5 das o ms

Con el transcurrir del tiempo, han habido grandes avances en la tecnologa de

miniaturizacin de equipos, en la aparicin de "software" de interpretacin, y la
simplificacin de los mtodos de ejecucin. Se han desarrollado adems, nuevos
exmenes auditivos como las emisiones otoacsticas que han permitido una mayor y
mejor deteccin, con alto grado de especificidad y sensibilidad. Esto ha hecho posible
que la pesquisa precoz sea posible y se est convirtiendo en una realidad a travs del
mundo.
Si bien la incidencia es alta y los mtodos de deteccin actuales permiten una pesquisa
universal, es razonable preguntarse: Qu utilidad tiene el hacer una deteccin tan
temprana?
Est establecido que los nios que son diagnosticados y rehabilitados en forma

temprana (entre los 3 y los 6 meses de edad) tienen un desarrollo de lenguaje sin
diferencias con sus pares normales. Por otra parte, aquellos que son detectados en
forma tarda tienen un retraso importante de lenguaje, que a medida que pasa el tiempo
se va haciendo ms difcil de revertir.
Todo esto ha llevado a que en Europa, Estados Unidos y tambin en Chile, se estn
implementando programas de screening auditivo universal.

II. Documentacin
1. Incidencia
En 1999 la Academia Norteamericana de Pediatra report que la incidencia de
hipoacusia (prdida auditiva) en nios aparentemente normales era entre un 1 a 3 por
mil de los recin nacidos. En recin nacidos que requieren de cuidados intensivos la
cifra sube de 2 a 4 por cada mil.
Programas de screening (pesquisa) auditivo universal en recin nacidos llevados a cabo
en ciudades de Rhode Island, Colorado y Texas arrojaron cifras de hipoacusia entre 2-4
por mil (Tabla 2) (3,4).

TABLA 2
Finitzo, Albright, y O'Neal (1998) Texas

3.14/1000 (N=54,228)

Vohr, Carty, Moore, etormeau (1998), Rhode Island 2.00/1000 (N=53,121)

Downs (1995) Colorado

3.20/1000 (N=4404)

Si uno compara estas cifras con la incidencia de las patologas que comnmente se
detectan en recin nacidos, resulta obvio que la patologa auditiva es el doble ms
frecuente que cualquiera de ellas (Tabla 3).

TABLA 3
Hiperplasia suprarrenal

2/100.000

Galactosemia

2/100.000

Fenilquetonuria

3/100.000

Enfermedad hipotiroidea

28/100.000

Enfermedad de Sickle

47/100.000

2. Rehabilitacin temprana y sus efectos

Diversos estudios hechos en jvenes norteamericanos graduados de educacin
secundaria han demostrado que aquellos con prdidas auditivas leves o moderadas
tienen registros de lectura significativamente menores que jvenes normales. Aquellos
con prdidas auditivas severas o profundas tienen a su vez un registro de lectura a
niveles comparables con nios de cuarto o quinto bsico.
Apuzzo y Yoshinaga-Itano, en un estudio publicado en 1995 (5) encontraron que nios
identificados y rehabilitados antes de los 2 meses tenan un lenguaje ms desarrollado
que aquellos identificados despus de los 2 meses a pesar de recibir la misma
rehabilitacin.

Robinshaw (6) en 1995, demostr que nios identificados y tratados con audfonos y
rehabilitacin a los 6 meses o antes, adquieren conocimientos lingsticos y de habla
mucho antes que aquellos que son identificados y tratados tardamente. En 1988 la
Universidad de Colorado estableci como edad crtica de deteccin e intervencin los 6
meses de edad.
Otros autores como Yoshinaga-Itano y Sedey Coulter (7) compararon las habilidades
receptivas y expresivas del lenguaje en nios con diferentes grados de prdida auditiva
con nios normales, encontrando lo siguiente:
i) Nios con prdidas auditivas identificadas y tratadas a los 6 meses de edad
tenan significativamente un mejor nivel de lenguaje receptivo, expresivo, y
lenguaje global, comparado con aquellos identificados y tratados entre los 7 y
12, 13 y 18, 19 y 24, y 25 y 34 meses de edad. Esta diferencia
(estadsticamente significativa) era independiente de variables demogrficas
como edad, etnicidad, modo de comunicacin, grado de prdida auditiva, status
socioeconmico, y presencia de otros handicaps.
ii) No se encontraron diferencias significativas en el desarrollo del lenguaje entre
los nios identificados y tratados despus de los 6 meses de edad.

En otras palabras, no exista una diferencia significativa entre los nios identificados y
tratados desde los 7 a los 20 meses de edad.
Por lo tanto, para lograr buenos resultados de tratamiento, es esencial el detectar y
tratar las prdidas auditivas antes de los 6 meses de edad. Esto no quiere decir que
aquellos que son detectados tardamente no deben ser tratados o que su tratamiento no
ser satisfactorios.(8)

III. Mtodos de screening (Pesquisa-deteccin) auditivo

1. Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral. Por muchos aos el
nico mtodo de deteccin precoz de prdidas auditivas en recin nacidos de
alto riesgo fueron los potenciales evocados. Estos representan los registros de
la seal electrofisiolgica que emite el nervio auditivo al ser estimulada la
cclea por una seal en el canal externo del odo (ver el captulo sobre mtodos
de evaluacin).
El problema prctico con este examen es que requiere de una maquinaria
especial, personal entrenado, interpretacin y adems tiempo para lograr un
buen registro de ondas auditivas. Cambios tecnolgicos en los aparatos y en
tecnologa, as como la introduccin de software y algoritmos de deteccin
automtica al comparar las ondas del recin nacido con normativas de nios
normales, ha permitido que se pueda examinar en forma ms rpida y sin
requerir de un entrenamiento sofisticado. Adems, la miniaturizacin de los
equipos los ha hecho ms porttiles y de un tamao pequeo lo que ha
contribuido a su masificacin.
En esta modalidad de screening se usa como seal un clic que se entrega a
travs del canal externo usando una pequea oliva desechable con el fin de
atenuar el ruido ambiental. Se usa una intensidad de 35 dB en la frecuencia de
2000 Hertz. As el software analiza las respuestas registradas hasta encontrar
la onda V, comparndolas con nios normales para as emitir una respuesta si
pasa o no el examen de acuerdo a las caractersticas y algoritmo del software.

Como corresponde solo a un estmulo relacionado alrededor de una frecuencia

solo nos va a dar informacin relacionada a zonas cercanas a esta frecuencia.
Es de mencionar que los potenciales evocados no evalan funcin auditiva
perceptual sino que la sincrona y la integridad del sistema perifrico auditivo.
Cuando el examen est normal se estima que la audicin estar normal, lo que
es cierto en la gran mayora de los casos. En cuanto a los que no pasan el
examen; ste no indica el grado de prdida auditiva ni el nivel exacto de la
posible patologa. Para ello se requieren ms evaluaciones. Tambin hay que
reiterar que los clics de estmulo deben viajar hacia la cclea a travs del
conducto auditivo externo, tmpano y odo medio. Cualquier patologa de
conduccin afectar entonces el resultado del examen. Debido a ello siempre
debe descartarse patologa conductiva en el caso de obtener potenciales
evocados anormales.
2. Emisiones otoacsticas y su rol en screening auditivo
En 1978, David Kemp describi las emisiones otoacsticas. Los primeros
estudios que confirmaron su utilidad e indicaciones se publicaron en los aos
ochenta, y las experiencias de uso masivo como screening llegaron en los aos
noventa. De all en adelante, con la introduccin de nuevos chips y software de
computacin, se consolidaron como una alternativa diferente, fcil de efectuar
sin requisitos de interpretacin. Todos estos factores contribuyeron a que este
mtodo se transformara en el predilecto en todo programa de deteccin
oscreening auditivo.

Qu son las emisiones otoacsticas?

Emisiones otoacsticas son la energa acstica generada por la cclea en forma
espontnea (espontneas) o en respuesta a un sonido externo (evocadas), y que son
detectadas (cuantificadas y estandarizadas en decibeles) en el conducto auditivo
externo por un micrfono (Figura 1).

Figura 1.

La fuente de esta energa acstica son las clulas ciliadas externas. Estas clulas
presentan estereocilios. Al pasar la onda sonora convertida en movimiento ondulante

del lquido del odo interno y mover los estereocilios, provoca una defeccin de ellos
generando un cambio electroqumico dentro de la clula externa. El cambio de voltaje
intracelular induce contracciones cclicas (depolarizaciones) y elongaciones
(hiperpolarizacin) de la clula externa que sigue al estmulo frecuencia ciclo por ciclo.
Esta electromotilidad de estas clulas acta mejorando la regin de mximo
desplazamiento del estmulo sonoro que est viajando, aumentando su amplitud y
mejorando su definicin, produciendo un ruido que es captado por el micrfono en el
odo externo como emisin otoacstica.
Es de mencionar que las emisiones otoacsticas son respuestas "pre neurales", es
decir, de clulas ciliadas que estn ubicadas "antes" de las clulas ganglionares. Por lo
tanto, si hay lesiones en el tronco cerebral o en la corteza, las emisiones sern
normales aunque el paciente no escuche.
Una de las caractersticas que hacen de las emisiones ideales para exmenes
descreening auditivo de recin nacidos es su alta especificidad, es decir, las emisiones
evocadas aparecen en todos los nios con audicin normal. En cambio las espontneas
slo estn presentes en un 80% de nios con audicin normal. Tambin es muy til su
alta sensibilidad (la tasa de rechazo de los exmenes es bajo). El Instituto Nacional de
Salud Americano ha puesto esta cifra en alrededor de 5 a 7% (8).
Otras de las caractersticas que las hacen ideales para exmenes auditivos son las
siguientes: 1. Son objetivas, es decir, no responden al estado del paciente ni tampoco
interviene el paciente en su aparicin. 2. No son invasivas. 3. Son controladas y
procesadas por un computador. 4. Estn presentes en todos los pacientes con audicin
normal. 5. Se pueden cuantificar. 6. Son de origen pre neural (antes del nervio auditivo),
es decir, son producidas por las clulas ciliadas externas de la cclea. 7. Son muy
sensitivas. Responden al mximo a niveles de estmulos bajos.
Dentro de las emisiones evocadas estn las transitorias y los productos de distorsin.
Las transitorias estn presentes en todos los pacientes con audicin normal y fueron las
primeras en ser utilizadas en forma masiva. Esta tecnologa fue desarrollada por David
Kemp.
En los aos noventa gracias a la aparicin de pequeos microprocesadores y la
automatizacin de los equipos aparecieron los llamados productos de distorsin (DP).
Para producirlos se necesita un generador de estmulo (que est dentro del
computador). En la oliva que se coloca en el conducto auditivo externo se coloca un
micrfono y tambin una fuente de sonido. El computador tiene un software que permite
detectar y procesar la informacin obtenida dando un resultado en forma automtica
una vez concluido el examen.
En resumen; dentro de las emisiones evocadas, las dos con connotacin clnica son las
transitorias y los productos de distorsin.

Emisiones otoacsticas transitorias

Las transitorias corresponden a la energa acstica que generan (emiten) las clulas
ciliadas externas frente a un clic auditivo presentado en forma breve. Este mtodo
permite la estimulacin de todas las frecuencias de la cclea como se demuestra en el
siguiente examen (Figura 2).

Figura 2.

Productos de distorcin
Los productos de distorsin (DP) corresponden a la energa acstica que emiten
(generan) las clulas ciliadas externas de la cclea en respuesta a dos estmulos
tonales cercanos en frecuencia y presentados simultneamente en el conducto auditivo
externo del paciente. Esto hace que el odo responda con energa acstica en otra
frecuencia (distinta) de los tonos estimulados y que corresponde a una frmula
matemtica representada por:
DP=2 f1-f2
DP = Producto de distorcin
f1 =representa el tono de menor frecuencia
f2 =representa el tono de mayor frecuencia (Figura 3)

Figura 3.

El poder obtener una frecuencia especfica y poder manipular las frecuencias ha

permitido que la informacin que se obtiene sea especfica de cada frecuencia. Es as
como es posible hacer un screening rpido y eficiente de las frecuencias importantes (24-6 kilo Hertz) en el recin nacido.
En la prctica clnica stas se usan tanto en screening de recin nacidos como de
lactantes. Tambin en pacientes de edad, pacientes comatosos, deficientes mentales o
con handicap, y en personas que no hablan el idioma y simuladores. Adems son tiles
para monitorizar pacientes sometidos a quimioterapia, drogas ototxicas, o a
condiciones laborales riesgosas en cuanto a exposicin a ruidos.
El examen de emisiones otoacsticas se basa en estmulos que viajan a travs del
conducto auditivo externo, tmpano y cadena de huesecillos antes de llegar a la cclea.
Por lo tanto, lquido o vermix en el conducto auditivo o problemas de transmisin en el
odo medio van a afectar el resultado del examen. Un ambiente ruidoso tambin lo
afecta. En Clnica Las Condes disponemos de un equipo para producir productos de
distorsin desde 1999. En la Figura 4 se puede apreciar un examen auditivo o
audiograma normal y sus correspondientes productos de distorsin para ambos odos.

Figura 4.

En abril de 2001 iniciamos -en conjunto con el Departamento de Neonatologa- nuestro

programa de screening auditivo universal de recin nacidos, con excepcin de aquellos
recin nacidos que van a la unidad de cuidados intensivos. Estos son sometidos
ascreening con potenciales evocados auditivos.
Aquellos nios que no pasan el screening son referidos a nuestra seccin de audiologa
donde se realiza una nueva emisin otoacstica. De ser nuevamente negativa se hace
una timpanometra. Si sta est alterada, se informa al mdico pediatra para su
tratamiento y se repite el examen luego del tratamiento. Si la timpanometra est
normal, se hacen potenciales evocados auditivos. Si stos son anormales se refiere el
nio a Otorrinolaringologa para un chequeo completo, diagnstico y tratamiento.
Como parte del programa de screening auditivo tambin se ha desarrollado un software
especial con el fin de llevar un buen control y seguimiento de los casos referidos y el
tratamiento y rehabilitacin posterior de aquellos que lo ameriten.
Clnica Las Condes y el Departamento de Otorrinolaringologa disponen de equipos de
profesionales dedicados al tratamiento mdico y quirrgico, y a la rehabilitacin de estos
nios ya sea en aquellos que usan amplificacin (audfonos) o implante coclear.

Bibliografa
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