Caso clnico ADULTO

Paciente: Maria da Silva

Na cidade de Vila Feliz mora Dona Maria da Silva com os seus trs filhos: Juliana com
15 anos, Hugo com 17 anos e Tiago com 10 anos.
Hoje ela est levando a sua filha Juliana ao Posto de Sade em um bairro vizinho.
Juliana est se queixando de fortes dores de cabea, ela portadora de Diabetes tipo 1,
desde os 7 anos de idade, fazendo o controle regular no Servio de Endocrinologia no
Hospital das Clnicas.
Elas tiveram que sair de casa bem cedo, pois a UBS de referncia de sua residncia
encontra-se em um local distante de sua casa. Tomaram um rpido caf da manh s 6
horas. Ao chegar a UBS, tiveram que aguardar durante toda manh para o atendimento;
que ocorreu por volta das 11 horas. Juliana sentiu tontura, mal estar, sudorese fria e
palidez.
As pessoas que estavam no local ficaram preocupadas com a moa e ajudaram a me
fornecendo uma bala de caramelo, um pouco de refrigerante, pozinho de sal com
manteiga, um pouco de salgadinho e 2 biscoitos recheados industrializados.
Diante deste quadro, a enfermagem decidiu priorizar a consulta da Juliana. Ao entrar no
consultrio, Dona Maria e a filha foram atendidas pelo Dr. Jos, mdico da equipe do
PSF desta UBS.
Iniciando a consulta, Dr. Jos dirigiu todas as perguntas referentes Juliana para Dona
Maria, aferiu a presso arterial da paciente e verificou o carto de vacina. Diagnosticou
uma sinusite aguda sendo prescrito antibitico.
Aps a paciente e a acompanhante sarem do consultrio, a auxiliar de enfermagem da
unidade lembrou de um programa de TV que tinha assistido no ltimo final de semana e
observou que a cintura da Dona Maria estava bem saliente. O programa da TV
relacionava os riscos da gordura abdominal com vrias doenas. Assim solicitou a Dona
Maria que marcasse uma consulta. Mesmo sem entender a preocupao da auxiliar de
enfermagem ela marcou uma consulta que s conseguiu para o ms seguinte.
No dia agendado, Dona Maria passou pela equipe de enfermagem antes da sua consulta
para medio do peso, altura e presso arterial: altura: 1,60 cm; peso: 80 Kg; presso
arterial 120x80 mmHg.
A consulta foi feita por Dr. Srgio, pois o Dr. Jos havia sado para iniciar a residncia
mdica em Oftalmologia. O Dr. Srgio iniciou a consulta perguntando o que ela estava
sentindo, Dona Maria relatou que no sabe porque a auxiliar de enfermagem tinha
marcado uma consulta, e exclamou: Doutor, eu no sei o que estou fazendo aqui, eu
no estou sentindo nada, sou muito forte.

O mdico ao fazer a anamnese pode constatar que Dona Maria, uma paciente da raa
negra, vinha ganhando peso desde a ltima gravidez. O beb nasceu com 4,7 Kg,
engordando mais de 20 kg nos ltimos dez anos, menopausa h 5 anos.
O pai era hipertenso, faleceu de infarto aos 46 anos e foi diagnosticado o diabetes em
sua me aos 40 anos de idade, e agora com 70 anos apresenta cegueira e p direito
amputado. Mora com a filha desde o falecimento do pai. Dona Maria com o
agravamento da sade da me, tornou sua cuidadora.
Dona Maria relatou tambm, que seu marido gostava de beber, havia falecido h cinco
anos aps uma briga no bar onde o mesmo comparecia todos os dias, deixando os seus
trs filhos sob sua responsabilidade. Afirmou ainda que tabagista desde a adolescncia
e que intensificou com a morte do marido, quando tambm iniciou o uso de diazepam.
D. Maria, analfabeta, tornou-se responsvel pelo lar, tendo como recurso financeiro a
penso do marido e da me. Dona Maria conta feliz para o mdico que ultimamente tem
condies de se alimentar melhor, adquirindo mais arroz, macarro, enlatados, acar,
doces em barra, biscoitos recheados industrializados e refrigerantes para as crianas,
ainda tendo condies de comprar semanalmente carnes, principalmente carne de porco
para fazer gordura para o preparo dos alimentos durante o ms.
Dona Maria fala para o mdico que hoje a sua vida melhor, pois os seus filhos tm
melhores condies de vida. Se compararmos os dois filhos (mais novo e mais velho)
podemos observar: o filho mais velho teve que trabalhar muito na roa com o pai para
sustentar a famlia, sendo uma criana muito franzina e mida em relao ao seu filho
mais novo que hoje vive uma vida melhor podendo at assistir tv em cores em uma boa
parte do dia e tem a sua alimentao reforada na escola, chegando a almoar at 2
vezes por dia, sendo uma criana bem forte.
O mdico ainda pergunta a Dona Maria se ela tem tempo para fazer caminhada durante
a semana, ela afirma que no tem tempo, pois cuida da casa e dos filhos e ainda da me
que dependente funcional e quando sobra tempo ela assiste s novelas.
Refere que tem sentido algumas dores lombares e que tem tomado muito antiflamatrio
para aliviar as mesmas, que compra sem receita na farmcia do seu bairro. Tinha
consultado recentemente em um municpio vizinho onde mora um seu parente. Naquela
ocasio, a medida da presso arterial apresentava os seguintes valores: 160 x 100
mmHg. Foram solicitados exames laboratoriais, cujos resultados foram:
Glicemia de jejum: 138 mg/dl
Colesterol total: 280 mg/dl
Colesterol LDL: 190 mg/dl
Colesterol HDL: 30 mg/dl
Triglicrides: 300 mg/dl
Creatinina: 0,9 mg/dl
Exame comum de urina: glicosria+, leucocitria+
Dr. Srgio realiza a medida pressrica tendo como resultado: 150 x 95 mmHg, mediu a
circunferncia abdominal (98 cm) e mediu o seu IMC (31 kg/m2).

3 MESES
ORIENTAO RECEBIDA
Dieta hipocalrica, hipossdica, pobre em gorduras saturadas
Exerccios pelo menos 3x/semana
Parar de fumar
CONSULTA DE ENFERMAGEM
Refere dieta e exerccio de forma irregular e no parou de fumar
Peso: 75,900 kg (perda de 900g) PA: 140/90 mmHg
Exame dos ps: sem alterao Glicemia
AVALIAO MDICA
Sem sintomas
NOVOS EXAMES
Glicemia de jejum: 125 mg/dlHbA1c: 9,0% (at 8,0%)
Colesterol total: 246 mg/dl HDL: 28 mg/dl e LDL: 170 mg/dl
Triglicrides: 240 mg/dl Microalbuminria: no realizado
Fundo de olho: no realizado
Consulta de enfermagem
Peso e altura.
Presso arterial
Glicemia, glicosria e cetonria (se necessrio).
Avaliao do estado clnico do paciente.
Avaliao da cavidade oral.
Avaliao dos ps.
Avaliao da aderncia medicao atual.
Hbitos (fumo, lcool, sedentarismo).
Educao.
Encaminhamentos.
P em risco - Caractersticas
Dores, cibras, parestesias, sensao de queimao
Palidez e frieza nos ps.
Rubor, cianose.
Pele seca, ausncia de suor.
Deformidades, perda do arco, dedos em martelo.
Unhas atrficas, descoloridas.
Calos, fissuras, feridas, lceras.
Diminuio da sensibilidade dor, tato, presso, temperatura e vibrao.
Diminuio ou ausncia de pulso.
Reflexos diminudos ou ausentes.
Quais so os objetivos do tratamento?
Glicemia de jejum < 140 mg/dl, LDL-col < 160 mg/dl,
HDL-col > 35, PA < 140/90 mmHg

Glicemia de jejum < 126 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl,

HDL-col < 35, PA < 140/90 mmHg
Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 100 mg/dl,
HDL-col > 45, PA < 130/80 mmHg
Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl,
HDL-col < 45, PA < 140/90 mmHg
Objetivos do tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2
GLICOSE PLASMTICA
(mg/dl)
Jeju
m
2 horas psprandial

GLICOHEMOGLOBINA
(%)
COLESTEROL
(mg/dl)
Tota

Ide
al
11

Aceit
vel 12

0
14
0

6
16
0

Limite superior do
mtodo

l
HD
L
LDL

TRIGLICRIDES
(mg/dl)
PRESSO ARTERIAL
(mmHg)
Sistli
ca
Diastli
ca

NDICE DE MASSA CORPORAL

(Kg/m2)

<
200
>
45
<
100
<
200
<
130
<
80
20 25

CASO CLNICO
Resumo
PA: 140/90 mmHg
Glicemia capilar: 192 mg/dl
Glicemia de jejum: 112 mg/dl
HbA1c: 9,0%
Colesterol total: 246 mg/dl
LDL: 170 mg/dl
Triglicrides: 240 mg/dl
Os objetivos do tratamento foram atingidos nesta paciente?
Que medidas teraputicas voc adotaria para o controle da glicemia?

Reforar dieta +
atividade fsica
Adicionar
sulfoniluria
Adicionar
metformina
Adicionar sulfoniluria +
metformina
Adicionar
insulina
Evoluo 3
6 MESES
ORIENTAO DADA NA LTIMA CONSULTA:
Reforada a importncia do plano alimentar, reduo de peso, exerccio e suspenso do
fumo.
Introduzido:
- Metformina 500 mg, 2x/dia, aumentando-se a dose posteriormente para 850 mg,
2x/dia.
PA: 140 x 94 mmHg Pulso: 84 bpm
CONSULTA ATUAL:
Sumrio de urina: glicose + urinocultura: negativa
EXAMES:
Glicemia de jejum: 113 mg/dl
HbA1c: 8,4%

Que agente anti-hipertensivo voc usaria?

Diurtico tiazdico
Betabloqueador
Inibidor da enzima conversora da angiotensina
Alfametildopa
Evoluo 4
2 ANOS

Paciente retorna em uso de metformina na dose de

850 mg, 2 x/dia e diurtico
Peso: 75,8 kg
PA: 140/80 mmHg
Glicemia capilar ps-prandial: 208 mg%

EXAMES

Glicemia de jejum: 156 mg% Ps-prandial: 180

mg%
HbA1c: 9,6%
Colesterol total: 295 mg% (LDL 174; HDL 28)
Triglicrides: 315 mg%

Qual a melhor conduta no momento atual?

Associar
sulfoniluria
Associar insulina
Trocar para sulfoniluria

Aumentar a dose de metformina

Evoluo 4
Conduta
Orientada com dieta pobre em gorduras saturadas, insistindo-se no controle metablico
do diabetes e da presso arterial, na prtica de exerccios fsicos e a importncia de parar
de fumar.
Associado sulfoniluria.
Solicitados exames e retorno em 2 meses
Qual o tratamento mais adequado da dislipidemia neste paciente?
Tratamento no-farmacolgico
Tratamento no-farmacolgico + estatina
Tratamento no-farmacolgico + estatina
Fibrato + estatina
Evoluo 5
10 ANOS
Mantida a associao de metformina e sulfoniluria, em doses mximas.
Aumentada a dose da hidroclorotiazida para 50 mg/dia, no obtendo controle da PA.
EXAME FSICO
Peso: 82 kg PA: 168 / 116 mmHg
Glicemia capilar ps-prandial: 236 mg/dl
NOVOS EXAMES
7

Glicemia: 232 mg/dl HbA1c: 10,5 %

Colesterol: 276 mg/dl (LDL: 180) Triglicrides: 313 mg/dl
Microalbuminria: 68 g/min
Evoluo 6
15 ANOS
Queixa de astenia, cansao fcil, edema e dores em queimao em MMII. Refere
episdios de diarria aquosa, de odor ftido, seguidos de perodos de obstipao.
EM USO DE:
Insulina NPH + sulfoniluria, metformina e inibidor da ECA. Usou fibrato por 3 meses
e parou por conta prpria.
AO EXAME:
Peso: 80 kg PA: 150 / 100 mmHg Glicemia capilar: 68mg/dl.
EXAME DOS PS:
Pele seca descamativa, fissura no calcneo, onicomicose generalizada bilateral. Micose
interdigital, com fissuras. Pulsos no-palpveis D.
Edema bilateral. Diminuio da sensibilidade vibratria e dolorosa.
EXAMES ATUAIS:
Glicemia de jejum: 62 mg/dl HbA1c: 9% (5-8%)
Colesterol total: 260 mg/dl (HDL 28, LDL: 188 mg/dl)
Triglicrides: 276 mg/dl
Ex. urina: proteinria ++, leucocitria
Creatinina: 2,0 mg/dl
Clearence de creatinina: 40 ml/mim/1,73 m2
ECG: alteraes difusas da repolarizao e sobrecarga de VE
Fundo de olho: presena de microaneurismas

CONDUTA INSTITUDA
Foi feito o diagnstico de nefropatia diabtica + retinopatia incipiente + possvel
neuropatia perifrica e autonmica + p em risco. A paciente foi encaminhada para o
centro de referncia secundria para tratamento das
complicaes e avaliao cardiovascular. Foi usada monoterapia com insulina.
Permaneceu em acompanhamento no sistema secundrio com o
nefrologista, endocrinologista, cardiologista e equipe de p de risco (enfermeira +
cirurgio vascular).

Sugestes do CDANT para outros questionamentos do Caso Clnico

1 Qual a melhor conduta no acolhimento da paciente Juliana ao chegar na UBS? E qual

deveria ser a conduta dos profissionais de sade diante das intercorrncias? E diante de
uma hipoglicemia?
2 Qual relao do diabetes Tipo 2 e Tipo 1? Expor a classificao do diabetes.
3 Quais so os fatores de Risco do Tipo 2? E para as doenas cardiovasculares?
4 O que voc diria sobre a relao mdico paciente do Dr. Jos?
5 Quais so as dificuldades para os agendamento de consultas e o que pode ser feito
para agilizar os mesmos?
6 Como o SUS pode ter o olhar sobre a famlia? Estimular as mudanas do estilo de
vida?
7 Qual o diagnstico provvel de uma paciente que engordou muito e que teve um filho
de 4,5 Kg? O que seria importante ser realizado nos ps parto com a paciente? (Falha do
sistema em pontos de atuao sade)
8 O que voc acha das medidas antropomtricas feitas pela auxiliar de enfermagem?
Quais so os cuidados prvios em medir a presso arterial e quais os cuidados com os
aparelhos de presso?
9 Quais so as estratgias para atuao Pr-ativa do profissional de sade?
10 Qual a associao entre Diabetes e Hipertenso?
11 Quais profissionais e atividades importantes para o atendimento na integralidade do
PSF
12 Inter-relao de medicamentos na HAS no DM? Discutir a auto- medicao
13 Relao entre fatores tnicos e a prevalncia na gravidade da presso arterial?
14 Discutir o papel do desenvolvimento econmico e a mdia no Diabetes e na
Hipertenso Arterial e obesidade?
15 Discutir a situao social da Dona Maria; viva, com trs filhos menores, cuidadora
da me, marido falecido por causa externa, uso crnico de ansioltico, analfabeta, chefe
de famlia e pensionista do INSS.
16 Discutir a Transio Nutricional. Mudanas no hbito de vida.
17 Orientaes Nutricionais

Estabelecer horrios das refeies distribudos em 5 a 6 refeies por dia;

Consumir vrios tipos de verduras e frutas por dia;

Escolher alimentos ricos em fibras: verduras, frutas e legumes leguminosos

(feijes), cereais integrais como arroz, po e farinhas (aveia, trigo e etc);
Evitar alimentos ricos em acares como doces, refrigerantes, chocolates, balas
e outras guloseimas;
Consumir pouco sal, evitando temperos industrializados, e dando preferncias
temperos naturais (salsinha, coentro, cebolinha, alho, cebola, etc);
Diminuir a quantidade de manteiga e margarina;
No consumir gorduras derivadas de animal, consumindo leo vegetal (em
mdia calcula-se 1 lata de leo / ms para 4 pessoas);
Dar preferncia a leite desnatado, queijos brancos, carnes magras e alimentos
preparados com pouco leo e gorduras;
Beber de 8 a 10 copos de gua por dia;
Evitar bebidas alcolicas e fumo.

Colaboradoras:
Maria Leonor Abasse Ferreira Coordenadora da Coordenadoria de Doenas
e Agravos No Transmissveis
Jlia Maria Botelho Antunes Especialista em Clnica Mdica da
Coordenadoria de Doenas e Agravos No Transmissveis
Olga Maria Guimares Lima - Nutricionista da Coordenadoria de Doenas e
Agravos No Transmissveis
Vanessa Almeida - Coordenadora da Coordenadoria de Hipertenso e Diabetes

OBS: FAVOR ENVIAR A REVISO DO CASO ANTES DA PUBLICAO

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