UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TESIS
UTILIDAD DIAGNSTICA DE LA REGLA DE PREDICCIN
CLNICA DE THWAITE EN LA MENINGOENCEFALITIS
TUBERCULOSA EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
MARA AUXILIADORA DESDE EL 2005 AL 2015

PRESENTADA POR LAS BACHILLERES:

CHVEZ QUISPE, Lizeth Norka

PREZ CAHUANA, Janneth Carol
PARA OPTAR EL TTULO PROFESIONAL DE:

MDICO CIRUJANO
HUANCAYO - PER
2016
i

ASESOR
Dr. CARLOS LA HOZ VERGARA

ii

AGRADECIMIENTO
A nuestras familias por el soporte
incondicional brindado durante la
realizacin de este proyecto.
A nuestro asesor el Doctor Carlos
La Hoz Vergara por su apoyo y
dedicacin.
A
nuestros
docentes
y
colaboradores por brindarnos sus
conocimientos y tiempo para
guiarnos.

iii

DEDICATORIA
A las personas que elegimos para
nuestra investigacin,
A los pacientes que hasta hoy
siguen luchando contra su
enfermedad, las mismas que se
estn rehabilitando y las que han
partido a la eternidad.

iv

CONTENIDO

PORTADA

ASESOR

ii

AGRADECIMIENTO

iii

DEDICATORIA

iv

CONTENIDO

RESUMEN

viii

ABSTRACT

INTRODUCCIN

xii

CAPTULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Caracterizacin del problema

1.2 Formulacin del problema

1.2.1 Problema general

1.2.2 Problemas especficos

1.3 Objetivos de la investigacin

1.3.1 Objetivo general

1.3.2 Objetivos especficos

1.4 Justificacin de la investigacin

1.5 Limitaciones de la investigacin

CAPTULO II

2. MARCO TERICO
2.1 Antecedentes de la investigacin

2.2 Bases tericas

21

2.2.1 Meningitis tuberculosa

21

2.2.2 Criterios diagnsticos para definicin de caso de

meningitis tuberculosa

38
v

2.2.3 Regla de prediccin clnica de THWAITE

43

2.3 Definicin de trminos

59

2.4 Formulacin de hiptesis

61

2.4.1 Hiptesis general

61

2.4.2 Hiptesis especficas

61

2.5 Variables

62

2.5.1 Variable independiente

62

2.5.2 Variable dependiente

62

3. METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN
3.1 Materiales

63

3.2 Tipo de estudio

63

3.3 Mtodo de estudio

64

3.4 Diseo de la investigacin

64

3.5 Poblacin y muestra

65

3.6 Tcnica y mtodo de trabajo

70

3.7 Procedimiento de recoleccin de datos

72

3.8 Anlisis e interpretacin de datos

73

CAPTULO III
4. RESULTADOS

75

5. DISCUSIN DE RESULTADOS

98

CONCLUSIONES

102

RECOMENDACIONES

104

REFERENCIA BIBLIOGRFICA

106

ANEXOS
Anexo 1: Ficha de recoleccin de datos.
Anexo 2: Matriz de consistencia.
Anexo 3: Operacionalizacin de variables.
Anexo 4: Determinacin de validez del instrumento de recoleccin de datos.
Anexo 5: Determinacin de la confiabilidad del instrumento de recoleccin de
datos.
vi

Anexo 6: Autorizacin del Comit Institucional de tica e Investigacin del

Hospital Mara Auxiliadora.
Anexo 7: Presentacin de resultados detallados de la investigacin.

vii

RESUMEN

ANTECEDENTES: La meningitis tuberculosa en nuestro pas, constituye una de

las patologas infecciosas ms letales en pacientes adultos, con secuela
neurolgica

incapacitante en ms del 50% de casos. La regla de prediccin

clnica de Thwaite ha demostrado ser una herramienta diagnstica til en

entornos con alta prevalencia de tuberculosis y recursos limitados con una
sensibilidad del 86% y 79% de especificidad. Se requiere validar la precisin y
seguridad diagnsticas en nuestro medio antes de recomendar su uso.
OBJETIVO: Determinar la utilidad diagnstica de la Regla de prediccin clnica de
Thwaite y Adenosina Desaminasa en la meningoencefalitis tuberculosa en
pacientes atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015.
MATERIAL

MTODOS:

Es

un

estudio

observacional, transversal

retrospectivo de evaluacin de test diagnstico mediante casos y controles. Se

realiz un anlisis descriptivo e inferencial de la informacin obtenida mediante
las historias clnicas de pacientes con diagnstico de meningitis tuberculosa y
bacteriana del Hospital Mara Auxiliadora entre los aos 2005-2015 a la que se
aplic la Regla de prediccin clnica de Thwaite. El diagnstico de meningitis
tuberculosa fue realizado conforme a un consenso publicado recientemente y el
de meningitis bacteriana por aislamiento bacteriano en LCR.
RESULTADOS: Se incluyeron 120 pacientes, se excluyeron 58 pacientes durante
la aleatorizacin para obtener casos y controles en una relacin 1:1. La Regla de
Prediccin Clnica de Thwaite present una Sensibilidad de 93,5% (IC 95%,
p0,01), Especificidad de 67,7% (IC 95%, p0,01), Valor Predictivo Positivo de
25,8% (IC 95%, p0,01), Valor Predictivo Negativo de 99,3% (IC 95%, p0,01),
exactitud diagnstica de 80,6% (IC 95%, p0,01). Likehood ratio negativo de
0,096 (IC 95%, p0,01) y Likehood ratio positivo de 2,894 (IC 95%, p0,01) y un
rea bajo la curva de 0,886 (IC 95%, p0,01 [0,803 0,968]) El valor de
Adenosina Desaminasa en lquido cefalorraqudeo un rea bajo la curva de
0,638 (IC 95%, p0,05 [0,496 0,779). El anlisis bivariado mostr asociacin
estadsticamente significativa moderada-alta entre la validez diagnstica de la
viii

Regla de prediccin clnica de Thwaite y el diagnstico de Meningitis tuberculosa.

X2 (1)= 24.95, p 0,01
CONCLUSIONES: Los parmetros clnicos y de laboratorio identificados en este
estudio bajo la forma de la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite, pueden
ayudar al diagnstico emprico de Meningitis tuberculosa en lugares con apoyo
diagnstico microbiolgico limitado. Debido a su alta sensibilidad y aplicabilidad
podra utilizarse como prueba inicial para identificar los posibles casos de
Meningitis tuberculosa e iniciar tratamiento antituberculoso precoz. La utilidad
diagnstica del valor de Adenosina Desaminasa en lquido cefalorraqudeo indica
exactitud diagnstica baja, por lo que no se recomienda su uso aislado para el
diagnstico de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE: Meningitis tuberculosa, meningitis bacteriana, regla de

prediccin clnica de Thwaite. Adenosin Desaminasa, utilidad diagnstica.

ix

ABSTRACT

In our country, tuberculous meningitis is a major public health concern causing

significant morbidity and mortality. Thwaites Clinical Prediction Rule is a useful
diagnostic tool in adults in high tuberculosis prevalence settings with meningitis
and laboratory with limited resources. This rule have showed 86% sensitivity and
79% specificity, although validation of diagnostic accuracy and safety are
necessary in our setting to recommend its use.
OBJECTIVE: To determinate Thwaites Clinical Prediction Rule diagnostic utility
to differentiate patients with tuberculous meningitis from those with bacterial
meningitis in patients admitted to a tertiary care hospital between 2005 and 2015.
DESIGN: Transversal, retrospective, case control study to analyze patients with
tuberculous meningitis and bacterial meningitis. A descriptive and inferential
analysis was made from a medical file search of selected patient accord inclusion
criteria. Patients were defined as having tuberculous meningitis accord to recent
criteria in a published consensus, and as bacterial meningitis if a culture was
positive.
RESULTS: We identified 120 patients, but 62 was selected by systematic method,
their clinical and laboratory features were compared from them medical files.
Thwaites Clinical Prediction Rule shown sensitivity 93,5% (CI 95%, p0,01) and
67,7% specificity (CI 95%, p0,01), positive predictive value 25,8% (CI 95%,
p0,01), negative predictive value 99,3% (CI 95%, p0,01), area under curve
ROC was 0,886 (CI 95%, p0,01 [0,803 0,968]). Adenosin Deaminase shown an
area under curve ROC was 0,886 0,638 (CI 95%, p0,05 [0,496 0,779).
Bivariated analysis showed a high-moderated statistically significant association
between the Thwaites rule and tuberculous meningitis diagnosis. X2 (1)= 24,95, p
0,01.
CONCLUSIONS: Our study suggests that easily available clinical and laboratory
data are very useful for differentiating tuberculous meningitis from other causes of
meningitis in in high tuberculosis prevalence settings with meningitis and
laboratory with limited resources, to start empirical treatment, until microbiologic
x

diagnosis is made. Adenosin deaminase in CSF has a low diagnostic accuracy, its
use without other criteria is not recommended for diagnosis of illness.
KEY WORDS: Tuberculous meningitis, bacterial meningitis, Thwaites Clinical
Prediction Rule, Adenosin Desaminasa.

xi

INTRODUCCION

La Tuberculosis es uno de los principales problema de salud, por mucho, la

enfermedad ms prevalente en pases en vas de desarrollo y siendo la
forma menngea una de las ms severas en el sistema nervioso central,
siempre fatal en ausencia de tratamiento y con tasas de morbi-mortalidad
significativas aun con ste; la demora en su diagnstico y tratamiento, ha
sido asociada a mayor mortalidad; aunada a la dificultad para llegar al
diagnstico debido a las limitaciones temporales, de disponibilidad y validez
de los mtodos utilizables como el cultivo y las tcnicas moleculares que
tienen an menor sensibilidad y no estn ampliamente distribuidas, un
nmero significativo de casos es diagnosticado empricamente basados en
hallazgos clnicos, laboratoriales y de imagen. Sumado a esto los efectos
txicos potenciales y duracin del tratamiento antituberculoso, la limitada
cantidad de recursos de muchos programas y el pronstico de la
enfermedad no tratada; es necesaria especificidad diagnstica. (5)

La Regla de prediccin clnica de Thwaite desarrollada en el ao 2002 bajo

la forma de un rbol de clasificacin y regresin que discrimina entre
meningitis bacteriana y meningitis tuberculosa en el momento de la admisin
ha sido validada en poblaciones adultas, independientemente del estado
inmunolgico del individuo en diversos estudios y ha demostrado ser costo
efectivo y til en regiones con alta prevalencia de tuberculosis y con pocas
herramientas diagnsticas. (8) (13)

Por lo que se requiere evaluar la utilidad diagnstica de la Regla de

Prediccin Clnica de Thwaite en poblaciones dentro del contexto de la
prctica clnica descrita, el cual presenta prevalencia alta de tuberculosis y
cuenta con recursos limitados inmediatos para iniciar tratamiento especfico,
xii

es as que presentamos la investigacin titulada: Utilidad diagnstica de la

Regla de prediccin clnica de Thwaite en la meningoencefalitis tuberculosa
en pacientes atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al
2015 cuyo problema de investigacin es Cul es la utilidad diagnstica de
la Regla de prediccin clnica de Thwaite para el diagnstico de
meningoencefalitis tuberculosa en pacientes atendidos en el Hospital Mara
Auxiliadora desde el 2005 al 2015?, con el propsito de determinar la
validez, seguridad y precisin diagnstica de dicha regla para proponer su
uso en beneficio de la poblacin del cono Sur de la ciudad de Lima, con el fin
de diagnosticar precozmente la Meningitis tuberculosa y mejorar el
pronstico del paciente afectado.

Finalmente, para la mejor comprensin de este informe se indica que este

documento se presenta en 5 captulos:
El captulo I: Desarrolla el origen del planteamiento del problema, la
formulacin del problema, los objetivos, la justificacin y las limitaciones de
la investigacin.
El captulo II: Contiene el marco terico, con los antecedentes, las bases
tericas que fundamentan la investigacin, el marco conceptual y la hiptesis
de investigacin.
El captulo III: Incluye la metodologa de la investigacin, tipo, nivel, diseo
de investigacin, poblacin y muestreo, las tcnicas, instrumentos,
procedimientos de recoleccin de datos, procesamiento y anlisis de la
informacin.
El captulo IV: Muestra los resultados y discusin, donde se presenta la
informacin obtenida, su anlisis e interpretacin, as como la prueba de
hiptesis.
Por ltimo el captulo V: Incluye los aportes de la investigacin, como los
aportes tericos, metodolgicos e institucionales. Se finaliza con las
conclusiones del estudio, las recomendaciones, las referencias bibliogrficas
y los anexos.
Las autoras.

xiii

CAPTULO I
1. PLANTEAMIENTO

FORMULACIN

DEL

PROBLEMA

DE

INVESTIGACIN

1.1. Caracterizacin del problema

El nmero de casos nuevos de tuberculosis (TBC) ha aumentado a
nivel mundial en las ltimas dcadas del siglo pasado. En la actualidad,
el

95%

de

los

subdesarrollados,

casos

de

tuberculosis

ocurren

en

pases

en los que muchas veces, no se dispone de

recursos para la identificacin y tratamiento de estas enfermedades. La

Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao
aparecen ms de ocho millones de nuevos casos de tuberculosis y
fallecen alrededor de tres millones de personas por esta enfermedad. (1)
En el 2012, se estim que haba 8,6 millones de casos nuevos de
tuberculosis a nivel mundial, lo que es equivalente a 122 casos por
cada 100 000 habitantes. La mayor parte se produjo en Asia (58%) y la
regin de frica (27%); seguida de la regin del mediterrneo oriental
(8%), la regin de Europa (4%) y la regin de las Amricas (3%). (2) En
el Per, en el ao 2010 se diagnosticaron 32 477 casos de
Tuberculosis,

de

los

cuales

28

297

fueron

casos

nuevos,

correspondiendo de ellos 17 264 a casos de Tuberculosis Pulmonar

con Baciloscopa positiva, cifras que traducidas en trmino de tasas
correspondieron a una morbilidad total de 110,2 por 100 000
habitantes.(3) La meningitis tuberculosa representa el 1% anual de

todos los casos de TBC y su mortalidad es elevada, llegando a ser del

30% en aquellos pacientes que reciben tratamiento ptimo.(4, 5)
La meningitis tuberculosa, es la forma ms severa de tuberculosis y es
causa sustancial de morbilidad y mortalidad en adultos y nios. Para su
diagnstico y manejo, el mdico debe enfrentar el escaso conocimiento
de su patognesis, el exiguo nmero de test diagnsticos rpidos,
disponibles y sensibles en medios socioeconmicamente pobres,
adems de que el mejor manejo no ha sido totalmente establecido por
ensayos clnicos randomizados (4)
El diagnstico definitivo de la meningitis tuberculosa se establece
mediante la observacin del Micobacterium tuberculosis en el lquido
cefalorraqudeo y/o su aislamiento en un medio de cultivo. A pesar de
ello, la sensibilidad de estos mtodos es baja y los mtodos de cultivo
convencionales requieren largos periodos de tiempo, entre 4 a 6
semanas. (7)
La deteccin de bacilos acido alcohol resistentes y el aislamiento por
cultivo en el lquido cefalorraqudeo es infrecuente en la mayora de
estudios (23), (26), (27), (28), solo algunos estudios son la excepcin.(24), (25) El
diagnstico usualmente recae en evidencia clnica y hallazgos
laboratoriales y radiolgicos, existen escasos scores diagnsticos
adecuadamente validados que diferencien entre meningitis tuberculosa
posible y probable, que adems sean accesible en poblaciones de
escasos recursos y que diferencien grupo etario. Por esta razn, es
necesaria mayor investigacin respecto al diagnstico rpido y
tratamiento oportuno, para reducir la alta mortalidad y secuelas graves
asociados a esta patologa. (11)
En el ao 2002, Thwaite y col. desarrollaron una regla de prediccin
clnica (RPC) desarrollado bajo la forma de un rbol de regresin que
discrimina entre meningitis bacteriana y meningitis tuberculosa en el
momento de la admisin. Los hallazgos de este estudio fueron cinco
caractersticas

predictivas

para

el

diagnstico

de

meningitis

tuberculosa: edad, tiempo de enfermedad, recuento de leucocitos en

sangre, recuento total de leucocitos en lquido cefalorraqudeo,

proporcin de neutrfilos en lquido cefalorraqudeo. A partir de estas
caractersticas se desarrolla una regla diagnstica con sensibilidad de
97% y

especificidad de 91% por mtodo de sustitucin y 86% de

sensibilidad y 79% de especificidad cuando se aplic de forma

prospectiva a otros 42 adultos con meningitis tuberculosa y 33 con
meningitis bacteriana. Los valores correspondientes para el rbol de
clasificacin fueron 99% y 93% por mtodo de sustitucin y 88% y 70%
con datos obtenidos de forma prospectiva. (5)

Posteriormente Torok y col. validaron esta herramienta diagnstica en

el ao 2007 y establecieron un score diagnstico con 91% sensible y
97% especifico. La RPC se basa en variables como el recuento de
leucocitos en lquido cefalorraqudeo, porcentaje de neutrfilos en
lquido cefalorraqudeo, tiempo de enfermedad, leucocitos en sangre y
edad del paciente. (8)
La tuberculosis contina siendo un importante problema de salud en
nuestro pas; en los ltimos 10 aos la tendencia de la incidencia se ha
mantenido estacionaria, observndose recin en los ltimos 4 aos una
disminucin promedio menor a 2,5 % anual; sin embargo, en este
mismo perodo tambin se observa un aumento acelerado en los casos
de TB MDR y TB XDR, lo que complica las acciones de control. (21) En
Amrica del Sur, somos el cuarto pas con la mayor tasa de
tuberculosis, albergando Lima el 60% de Tuberculosis de todo el pas.
(40,41)

Considerando la problemtica descrita anteriormente la presente

investigacin tiene el propsito de determinar la utilidad diagnstica de
la regla de prediccin clnica de Thwaite para el diagnstico de
meningoencefalitis tuberculosa en pacientes del Hospital Mara
Auxiliadora, debido a la escasa investigacin al respecto en el Per; a
pesar de ser un score accesible y prctico, adems de una buena
utilidad diagnstica segn investigaciones internaciones.

Por las razones expuestas es que se plantean las siguientes

interrogantes que a continuacin se detallan:

1.2. Formulacin del problema

1.2.1. Problema general:
Cul es la utilidad diagnstica de la Regla de prediccin clnica
de Thwaite para el diagnstico de meningoencefalitis tuberculosa
en pacientes atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el
2005 al 2015?

1.2.2. Problemas especficos:

Cul es la validez (sensibilidad y especificidad) de la Regla
de

prediccin

clnica

de

Thwaite

para

diagnosticar

meningoencefalitis tuberculosa en pacientes atendidos en el

Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015?
Cul es la seguridad (valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo) de la Regla de prediccin clnica de
Thwaite para diagnosticar meningoencefalitis tuberculosa en
pacientes atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el
2005 al 2015?
Cul es la capacidad diagnstica de la Regla de prediccin
clnica de Thwaite (rea bajo la curva ROC y Cociente de
probabilidad) para discriminar meningoencefalitis tuberculosa
en pacientes atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde
el 2005 al 2015?
Cul es la capacidad diagnstica del mejor punto de corte de
Adenosina Desaminasa en lquido cefalorraqudeo para
predecir

meningoencefalitis

tuberculosa

en

pacientes

atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al

2015?

1.3. Objetivos de la investigacin

1.3.1. Objetivo general
Determinar la utilidad diagnstica de la Regla de prediccin clnica
de Thwaite en la meningoencefalitis tuberculosa en pacientes
atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015.
1.3.2. Objetivos especficos
Determinar la validez (sensibilidad y especificidad) de la Regla
de

prediccin

clnica

de

Thwaite

para

diagnosticar

meningoencefalitis tuberculosa en pacientes atendidos en el

Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015.
Determinar la seguridad (valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo) de la Regla de prediccin clnica de
Thwaite para diagnosticar meningoencefalitis tuberculosa en
pacientes atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el
2005 al 2015.
Establecer la capacidad diagnstica de la Regla de prediccin
clnica de Thwaite (rea bajo la curva ROC y Cociente de
probabilidad) para discriminar meningoencefalitis tuberculosa
en pacientes atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde
el 2005 al 2015.
Establecer la capacidad diagnstica del mejor punto de corte
de Adenosina Desaminasa en lquido cefalorraqudeo para
predecir

meningoencefalitis

tuberculosa

en

pacientes

atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al

2015.

1.4. Justificacin
La meningoencefalitis tuberculosa conlleva a una alta mortalidad y
morbilidad neurolgica, causando la muerte o la discapacidad en ms
de la mitad de las personas con dicho diagnstico y afectando a un alto
porcentaje de adultos en edad econmicamente productiva. (1) Debido a
la dificultad de llegar a un diagnstico rpido de la meningitis

tuberculosa y que en la actualidad las pruebas diagnsticas carecen de

sensibilidad y el cultivo es insuficientemente oportuno para ayudar al
diagnstico clnico, la regla de prediccin clnica de Thwaite constituye
una herramienta potencialmente til para el diagnstico rpido y
posterior tratamiento de dicha patologa.(5)(8) Sin embargo, es necesario
determinar la utilidad diagnstica de esta herramienta en la poblacin
peruana antes de recomendar su implementacin.
Teniendo en cuenta las implicancias de esta patologa y sabiendo
adems que las tasas de incidencia y mortalidad van en aumento en los
ltimos aos, resulta relevante el abordaje en este tema de manera que
los resultados a obtenerse, se incorporen en la literatura y promuevan un
enfoque clnico ms apropiado que propicie salud. Asimismo, debido a la
limitada base bibliogrfica de estudios nacionales, el presente estudio
ser un aporte al conocimiento cientfico, buscando fortalecer el mbito
de la investigacin, procurando ser la base de nuevos proyectos y una
futura implementacin de este score en el manejo clnico de la
meningoencefalitis tuberculosa en pacientes en regiones endmicas.
Es relevante hacer mencin que el Hospital Mara Auxiliadora cuenta
con un centro de investigacin especializado en diagnstico y
tratamiento de Tuberculosis reconocido como centro de referencia
nacional, lo cual provee el escenario adecuado para el desarrollo de esta
investigacin.

1.5. LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIN

La evidencia cientfica producto del presente estudio, solo podr ser
extrapolada a realidades similares al del mbito del estudio, sin embargo
el estudio permitir demostrar la validez de la Regla Diagnstica en otras
regiones con alta prevalencia de tuberculosis y predominio de
hipoglucorraquia en el anlisis de lquido cefalorraqudeo, as tambin
beneficiar a profesionales de la salud, estudiantes de post grado y pre
grado, para que puedan presentar otros protocolos de proyectos de

investigacin en la misma lnea de investigacin y en diferentes regiones

del Per.
Los

escasos

estudios

descriptivos

en

el

Per

sobre

formas

extrapulmonares, especficamente meningitis tuberculosa y la naturaleza

de la enfermedad, proveen poca informacin descriptiva para tener un
panorama regional y los casos de pacientes con cultivos positivos para
Mycobacterium tuberculosis en establecimientos de Salud del MINSA
son escasos, por lo que es necesario recurrir a otras herramientas
diagnsticas para establecer el diagnstico e iniciar tratamiento a la
brevedad.
El mtodo Gold estndar para este estudio caso/control es el aislamiento
de Mycobacterium tuberculosis en lquido cefalorraqudeo, los cultivos
Ogawa y Lowenstein Jensen tienen un costo razonable pero los
resultados no se encuentran disponibles a tiempo para el inicio precoz
de tratamiento, lo cual limita su uso para disminuir la mortalidad y
mejorar el pronstico en cuanto a discapacidad del paciente. Los
mtodos recientes como Bactec y MODS instaurados en nuestro pas
permiten

la

realizacin

del

diagnstico

precozmente

pero

su

accesibilidad fuera de la regin Lima es limitada; para el investigador

esto representa el principal desafo pues no se tiene certeza absoluta de
la enfermedad en cuestin en gran parte de los casos.

CAPTULO II
2. MARCO TERICO

2.1. Antecedentes de la investigacin

La bsqueda de investigaciones previas afines al problema de estudio
a travs de buscadores y los repositorios institucionales de tesis se
expone a continuacin:

2.1.1. Antecedentes internacionales:

Dendanea T, et al (2013) en el estudio marroqu titulado A simple
diagnostic aid for tuberculous meningitis in adults in Morocco by
use of clinical and laboratory features se desarroll un algoritmo de
diagnstico simple sobre la base de los hallazgos clnicos y de
laboratorio que podran utilizarse como un predictor temprano de
Meningitis tuberculosa en pacientes adultos en Marruecos. Se
compararon las caractersticas clnicas y de laboratorio al ingreso
de 508 adultos en una unidad de cuidados intensivos, siendo 6
caractersticas predictivas de

un diagnstico

de

meningitis

tuberculosa: el sexo femenino, la duracin de los sntomas, la

presencia de signos de localizacin, recuento de glbulos blancos,
el nivel de sodio srico, y el recuento de leucocitos en lquido
cefalorraqudeo total. La sensibilidad para la clasificacin y
regresin rbol fue del 87% y para una puntuacin> 7 fue del 88%;
especificidad fue del 96% y 95%, respectivamente. La validacin
interna fue excelente tanto para los mtodos de diagnstico, con

una superficie ROC de 0,906 para las muestras de arranque para

una puntuacin> 7 y 0,910 para la clasificacin y el rbol de
regresin. En conclusin, los parmetros clnicos y de laboratorio
identificados en este estudio pueden ayudar al diagnstico emprico
de Meningitis tuberculosa y podra ser utilizado en lugares con
apoyo diagnstico microbiolgico limitado. (30)
Kurien R, et al (2013) realizaron un estudio publicado en el Oman
Medical Journal en 2013 titulado Tuberculous meningitis: A
comparison of Scoring Systems for Diagnosis, cuyos objetivos
fueron comparar dos sistemas diagnsticos de puntuacin
establecidos, el de Thwaite y The Lancet Consensus Scoring
System para el diagnstico de tuberculosis y comparar el resultado
clnico en un centro de atencin de nivel tres. Se analizaron 306
pacientes con infeccin en el sistema nervioso central (SNC),
durante un perodo de 5 aos y los clasificaron basados en el
diagnstico hecho por el Score de Thwaite, The Lancet Consensus
Scoring System ms reciente as como un Score auto elaborado
llamado Unidad diagnstica. Los pacientes con los resultados
discrepantes

por

razones

de

discordancia

tambin

fueron

analizados.
El diagnstico final hecho por el mdico tratante entre los 306
pacientes, los resultados fueron meningitis tuberculosa en el 84,6%
(260/306), infecciones agudas del SNC en 9,5% (29/306),
meningitis pigena en 4,2% (13/306) y meningitis asptica en el
1,3% (4/306). Entre estos 306 pacientes, 284 (92,8%) fueron
clasificados como " Meningitis tuberculosa "por el Score de Thwaite
y el resto como "meningitis pigena". El sistema de puntuacin
Lancet en estos pacientes clasific 29 casos (9,5%) como
meningitis tuberculosa definitiva", 43 casos (14,1%) como
"meningitis tuberculosa probable", 186 casos (60,8%) como
"meningitis tuberculosa Posible" y el resto como "no meningitis
tuberculosa". Hubo moderada concordancia entre el diagnstico

hecho por la Unidad Diagnstica y el Score de Thwaite (coeficiente

Kappa = 0,53), as como la unidad diagnstica y el sistema de
puntuacin Lancet. Solo hubo concordancia moderada entre el
Score de Thwaite, as como el sistema de puntuacin Lancet. Se
observ que 32/284 (11%) de los pacientes que fueron clasificados
como Meningitis tuberculosa por el Sistema de Thwaite fueron
clasificados como "no TBM" por la puntuacin Lancet y 6/258 (2%)
de los que se diagnostic como TB posible, probable o definitiva
fueron clasificados como no TB por la puntuacin Thwaite.
Sin embargo, los pacientes que tuvieron resultados discordantes
entre estas puntuaciones no fueron diferentes de aquellos que
tenan resultados concordantes cuando se inici tratamiento, ste
se bas en la evaluacin clnica de expertos en el establecimiento
de atencin terciaria.
En el estudio concluyeron que solo exista concordancia moderada
entre el Score de Thwaite y el sistema de puntuacin de Lancet. Es
necesario evaluar prospectivamente la rentabilidad de un algoritmo
diagnstico simple pero rpido y ms eficaz en el diagnstico de
tuberculosis, sobre todo en un entorno sin instalaciones de TC y
RM. (63)
Ersoy Y, et al (2012) realizaron un estudio titulado A new
diagnostic scoring for discrimination of tuberculous and bacterial
meningitis on the basis of clinical and laboratory findings donde se
desarroll un nuevo ndice de diagnstico (ID), sobre la base de los
hallazgos clnicos y de laboratorio, incluyendo la protena C
reactiva en suero (PCR) para la Meningitis Tuberculosa (TM) y la
meningitis bacteriana (BM). Durante un perodo de 7 aos, 96
pacientes adultos con meningitis (30 con TM y 66 con BM) se
estudiaron

de

forma

retrospectiva.

Se

obtuvo

que

seis

caractersticas fueron predictivas para el diagnstico; la edad, el

LCR recuento de leucocitos, dominacin PML, duracin de la
enfermedad, nivel de PCR srico y el recuento de leucocitos srico.

10

El modelo (ID) desarrollado a partir de estas caractersticas tuvo

tasas muy altas de sensibilidad y especificidad de 100,0 y 95,4%,
respectivamente. La tasa de sensibilidad y especificidad fueron
97,4 y 100%, respectivamente, en los casos microbiolgicamente
comprobados. Se concluy que

este ndice de diagnstico (ID)

consistente en parmetros clnicos y de laboratorio sencillos tuvo el

poder

para

discriminar

pacientes

adultos

con

tuberculosis

documentada. (31)
Vidha, D., et al (2012) realizaron una investigacin en la India
ttulada: Validation of diagnostic algorithm to differentiate between
tuberculous meningitis and acute bacterial meningitis. El objetivo
de este estudio fue validar los criterios diagnsticos de Thwaite y
construir una escala predictora del diagnstico basada en las
caractersticas clnicas y de laboratorio de pacientes aborgenes de
la India. El mtodo de investigacin consisti en seleccionar de
forma retrospectiva a 380 pacientes con meningitis bacteriana
aguda (MBA) y 210 pacientes con Meningitis Tuberculosa (TBM)
durante el periodo de junio de 2004 a junio de 2007 y de forma
prospectiva a partir de julio de 2007 a septiembre de 2008,
excluyndose a pacientes VIH positivos. Las variables que se
incluyeron fueron obtenidas de la historia clnica detallada, anlisis
del

LCR,

exploracin

clnica,

hematolgica,

investigaciones

bioqumicas e imagenolgicas. Los factores asociados con el

diagnstico de Meningitis Tuberculosa fueron el residir en una zona
rural, un mayor tiempo de enfermedad, la presencia de LCR claro,
menor porcentaje de neutrfilos en LCR, presencia de diplopa y
hemiparesia. En la validacin, la edad no result ser un factor
importante en la poblacin hind. El algoritmo diagnstico en la
poblacin

hind

tuvo

una

sensibilidad

del

95,7%

una

especificidad del 97,6%. Se concluy que los criterios diagnsticos

son de gran utilidad en la poblacin Hind si se excluye el factor

11

edad. La regla es til en pacientes VIH negativos con bajos niveles

de glucosa en LCR. (9)
Patel, V., et al (2010) llevaron a cabo una investigaron en
Sudfrica con el ttulo: Comparison of a clinical prediction rule and
a LAM antigen-detection assay for the rapid diagnosis of
Tuberculous Meningitis in a high HIV prevalence setting.
Desarrollaron una regla de prediccin clnica para el diagnstico de
Meningitis Tuberculosa en un entorno de alta prevalencia del VIH
con el objetivo de comparar los resultados de desempeo clnico
de esta regla con las modalidades de diagnstico convencionales y
una nueva prueba llamada antgeno LAM (lipoarabinomannan)
empleada en LCR. Se seleccionaron de forma prospectiva a 150
pacientes consecutivos. Los pacientes fueron clasificados como
Meningitis Tuberculosa definitiva (cultivo de LCR o PCR positiva),
Meningitis Tuberculosa

probable (caractersticas clnicas de la

meningitis, resultado de puncin lumbar consistente con meningitis

bacteriana asptica) y pacientes sin Meningitis Tuberculosa. De los
150 pacientes, el 84% fueron tuvieron infeccin por VIH. La
sensibilidad y especificidad antgeno LAM fue del 31% y 94%,
respectivamente. Por el contrario, la microscopa de frotis fue de
100% especfico, pero ninguno de los casos de Meningitis
Tuberculosa definitiva fue detectado. La sensibilidad y especificidad
en pacientes recuento de linfocitos CD4 <100 clulas/l fue de 50%y
95%, respectivamente. Un puntaje en la regla de prediccin clnica
6 puntos tuvo una sensibilidad y especificidad de 47% y 98%,
respectivamente. Cuando el antgeno LAM se combin con la
Regla de prediccin clnica, la sensibilidad se increment
significativamente (p <0,001) a 63% y la especificidad se mantuvo
alta en el 93%. Se concluy que el valor diagnstico del antgeno
LAM se puede aumentar an ms cuando se combina con una
Regla de Prediccin Clnica, mejorando as el diagnstico precoz

12

de la Meningitis Tuberculosa en pacientes infectados por VIH con

estado de inmunosupresin avanzada.(10)
Marais, S., et al (2010) pusieron en marcha una investigacin en
Sudfrica con el ttulo: Tuberculous meningitis: a uniform case
definition for use in clinical research. Las diferentes definiciones de
casos utilizados de Meningitis Tuberculosa en diversos estudios
hacen

que

la

comparacin

entre

resultados

diversos

de

investigaciones sea difcil. Para hacer frente a este problema, se

llev a cabo un taller de Meningitis Tuberculosa con una duracin
de 3 das en Ciudad del Cabo, Sudfrica, y asistieron 41
participantes internacionales con experiencia en la investigacin o
la gestin de la Meningitis Tuberculosa. Durante la reunin, se
evaluaron y discutieron los criterios de diagnstico, despus de lo
cual se design a un comit de redaccin para finalizar una
definicin de caso de consenso para la Meningitis Tuberculosa
para su uso en el futuro la investigacin clnica. Se present un
consenso en la definicin de caso, definicin que es aplicable con
independencia de la edad del paciente, el estado de la infeccin
por VIH, o los recursos disponibles en el marco de la investigacin.
En vista de las limitaciones de las tcnicas de diagnstico
disponibles y la necesidad urgente de data comparable sobre
Meningitis Tuberculosa de diversos contenidos, el consenso clnico
de definicin de caso que aqu se presenta, proporciona una
definicin de caso robusta y pragmtica para su uso en las
investigaciones clnicas futuras, a pesar de sus limitaciones. (11)
Croda M, et al (2010) en Tuberculous meningitis in HIV-infected
patients in Brazil: clinical and laboratory characteristics and factors
associated

with

mortality

se

analizaron

las

principales

caractersticas y resultados de los pacientes infectados por VIH con

Meningitis Tuberculosa. Se incluyeron 108 casos (edad media 36
aos, 72% varones); el recuento de clulas del LCR (recuento total
de leucocitos, 106/l) se clasificaron de la siguiente manera: 5

13

(normal) = 19% pacientes; 6-100 =26% pacientes; 101-500 = 42%

pacientes; > 500 = 14% pacientes. La mortalidad global durante la
hospitalizacin fue de 29% y a los 9 meses fue del 41%. La
taquicardia y la terapia antirretroviral de gran actividad previa
(TARGA) se asociaron con la mortalidad de 9 meses. La tasa de
supervivencia de 9 meses fue del 22% (95% intervalo de confianza
del 12 a 43%). Se concluy que las manifestaciones clnicas y de
laboratorio fueron inespecficas siendo la mortalidad alta y la tasa
de supervivencia baja a los 9 meses. (32)
Bandyopadhyay S, et al (2009) en esta investigacin titulada
Profile of tuberculous meningitis with or without HIV infection and
the predicators of adverse outcome se compararon los hallazgos
clnicos, radiolgicos y el fluido cefalorraqudeo (LCR), al ingreso
en el hospital, de los pacientes adultos con Meningitis Tuberculosa
(TBM) con o sin infeccin por el VIH e identificaron los factores que
predijeron el resultado adverso a los seis meses. Se incluyeron un
total de 82 pacientes adultos con meningitis tuberculosa (40 VIHpositivos y 42 VIH-negativo). La edad media de los pacientes fue
32,8 aos en los pacientes que eran aos de VIH-positivo; La
duracin media de la enfermedad fue de 14+ 2.3 das; los
linfocitosis en LCR estuvieron presenten en el 82,5% y neutrfilos
en 12,5%. El anlisis de factores de riesgo independiente en
pacientes con infeccin por el VIH, una puntuacin escala Glasgow
de coma inferior a 9/15, la aparicin de convulsiones y un recuento
de CD4 inferior a 200/mm3 fueron fuertemente asociados con la
mortalidad, mientras que la presencia de hidrocefalia e infarto
cerebral en la tomografa computarizada con contraste y la
participacin de los nervios craneales en el examen clnico se
asociaron con dficit neurolgico grave. (33)
Trk, M., et al (2005) dieron marcha un estudio en Vietnam con el
ttulo: Validation of a Diagnostic Algorithm for Adult Tuberculous
Meningitis. Se evalu prospectivamente un algoritmo diagnstico

14

para meningitis tuberculosa en 205 pacientes VIH negativos con

meningitis y con niveles de glucosa en LCR bajos. Los pacientes
fueron clasificados con el diagnstico de meningitis bacteriana
(BM) segn dos mtodos diagnstico: el mtodo de regresin
logstica y el mtodo del rbol de clasificacin y regresin. Estas
cifras son superiores a las tasas de confirmacin microbiolgicas
en los resultados de laboratorio de rutina y apoyan el uso de
algoritmos diagnsticos en los entornos de alta prevalencia de
tuberculosis con medios de diagnstico limitados.

(8)

El ndice

muestra una sensibilidad de 99%, (IC95%: 93-100%) especificidad

de 81,5% (IC95%: 73-88%), un VPP de 80% (IC95%: 71-87%) y un
VPN de 99% (IC95%: 94-100%) cuando se busca diferenciar
meningitis tuberculosa de meningitis asptica y una sensibilidad de
99% (IC95%:93-100%), especificidad 68% (IC95%:59-75%), un
VPP de 65,5% (IC95%: 56-73%) y un VPN 99% (IC95%: 94-100%)
cuando se busca diferenciar meningitis tuberculosa de meningitis
no tuberculosa. En este estudio, el estndar de oro para el
diagnstico de MTBC fue la baciloscopa o cultivo positivo para M.
tuberculosis en el LCR. Sin embargo cuando se aplic el mismo
ndice en zonas con alta incidencia de infeccin por VIH no
demostr utilidad.
Sunbul, M., et al (2005) realizaron una investigacin en Turkia
titulada: Thwaites Diagnostic Scoring and the Prediction of
Tuberculous Meningitis. El objetivo de este estudio fue investigar
la aplicabilidad de los criterios diagnsticos de Thwaite con el fin de
diferenciar Meningitis Tuberculosa de la meningitis bacteriana. El
estudio se realiz de forma retrospectiva en pacientes sin VIH
(n=126) con meningitis, de los cuales 103 tenan meningitis
bacteriana y 23 tuvieron Meningitis Tuberculosa. El diagnstico fue
confirmado microbiolgicamente en 59 y 12 pacientes con
meningitis

bacteriana

tuberculosis,

respectivamente. La

prediccin de la Meningitis Tuberculosa fue determinada por la

15

puntuacin de diagnstico Thwaite (Reglas de Prediccin Clnica

de Thwaite) utilizando parmetros como la edad, la historia de la
enfermedad, recuento de glbulos blancos, recuento de leucocitos
en LCR y porcentaje de neutrfilos en LCR. La sensibilidad y la
especificidad de la puntuacin de diagnstico de Thwaite fueron del
95,6% y 70,8%, respectivamente. En casos microbiolgicamente
probados, la sensibilidad y la especificidad fueron del 91,7% y
79,7%, respectivamente. El rea bajo la curva ROC valor para el
marcador de diagnstico fue de 0,92. Se concluy que el puntaje
de diagnstico de Thwaite encontrado fue til en el diagnstico
diferencial de la Meningitis Tuberculosa, sin embargo, la utilidad de
la puntuacin de diagnstico debe ser validado en grandes series,
especialmente en pacientes con meningitis viral y bajos niveles de
glucosa en LCR.(13)
Thwaite, G., et al (2005) pusieron en marcha una investigacin en
Vietnam con el ttulo: The influence of HIV infection on clinical
presentation, response to treatment and outcome in adults with
tuberculous meningitis. Se realiz una investigacin prospectiva de
las caractersticas y la respuesta al tratamiento en 528 adultos
tratados consecutivamente durante la Meningitis Tuberculosa, de
los cuales 96 pacientes estaban infectados con el VIH. Los
resultados mostraron que la infeccin por VIH no alter la
presentacin neurolgica de Meningitis Tuberculosa, aunque
tuberculosis extrapulmonar adicional fue ms probable que se
presente en pacientes infectados por VIH. La tasa de supervivencia
de 9 meses fue significativamente menor en los pacientes
infectados por el VIH (RR=2,91; p<0,001), aunque los tiempos de
desaparicin de la fiebre y el aclaramiento de coma y el nmero de
recadas o eventos adversos de los medicamentos no fueron
significativamente diferentes entre los grupos. Se concluy que la
infeccin por VIH no alter las caractersticas neurolgicas de

16

Meningitis Tuberculosa, pero reduce significativamente la tasa de

supervivencia (14).
Thwaite, G., Nguyen D., et al (2004) en un estudio denominado
Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in
adolescents and adults., realiz un estudio aleatorizado, doble
ciego, controlado con placebo en Vietnam en los pacientes
mayores de 14 aos de edad que tena Meningitis Tuberculosa,
con o sin infeccin por VIH, para determinar si el tratamiento
adyuvante con dexametasona redujo el riesgo de muerte o
discapacidad grave despus de las nueve meses de seguimiento.
Un total de 545 pacientes fueron asignados al azar a los grupos
que recibieron dexametasona (274 pacientes) o placebo (271
pacientes). Solo 10 pacientes (1,8 %) se haban perdido durante el
seguimiento a los nueve meses de tratamiento. El tratamiento con
dexametasona se asoci con un menor riesgo de muerte (RR 0,69
[0,52-0,92]; IC 95%; p = 0,01). No se asoci con una reduccin
significativa en la proporcin de pacientes con discapacidad grave
(34 de 187 pacientes [18,2%] entre los sobrevivientes del grupo de
dexametasona versus 22 de 159 pacientes [13,8%] en el grupo de
placebo; p = 0,27) o en la proporcin de pacientes que haba
muerto o severamente discapacitados despus de nueve meses
(OR 0,81 [0,58 - 1,13]; IC 95%; p = 0,22). El efecto del tratamiento
fue consistente en los subgrupos que fueron definidos por el grado
de la enfermedad-gravedad (RR estratificado de muerte, 0,68 [0,52
a 0,91]; IC 95 %; P = 0,007) y por el estado del VIH (RR
estratificado de muerte, 0,78 [0,59 a 1,04]; IC 95 %; P = 0,08).
Significativamente menos eventos adversos graves se produjeron
en el grupo de dexametasona que en el grupo placebo (26 / 274
pacientes versus 45 / 271 pacientes, p = 0,02). El estudio concluy
que el tratamiento adyuvante con dexametasona mejora la
supervivencia en pacientes mayores de 14 aos de edad con

17

Meningitis

Tuberculosa,

pero

probablemente

no

impide

discapacidad grave. (29)

Thwaite, G., et al (2002) realizaron en Vietnan el estudio:
Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and
laboratory features. Se compararon las caractersticas clnicas y
de laboratorio al ingreso de 251 adultos en un hospital de
enfermedades infecciosas en Vietnam que cumplan los criterios
diagnsticos de tuberculosis (n=143) o bacteriana (n=108) la
meningitis. Cinco caractersticas de todas las analizadas fueron
predictivas de un diagnstico de la Meningitis Tuberculosa: la edad,
la duracin de la historia, el recuento de clulas blancas de la
sangre, recuento total de leucocitos en lquido cefalorraqudeo y
proporcin de neutrfilos en lquido cefalorraqudeo. Una regla de
diagnstico desarrollado a partir de estas caractersticas fue 97%
sensible y 91% especfico por mtodo de resustitucin, y tuvo un
86% de sensibilidad y 79% especificidad cuando se aplica de forma
prospectiva a otros 42 adultos con Meningitis Tuberculosa, y 33
con meningitis bacteriana. Los valores correspondientes para el
rbol de clasificacin fueron 99% y 93% en resustitucin, y 88% y
70% con datos de prueba posibles. Este estudio sugiere que los
datos clnicos y de laboratorio simples pueden ayudar en el
diagnstico de los adultos con Meningitis Tuberculosa. Aunque la
utilidad de la regla de diagnstico puede variar en funcin de la
prevalencia de la tuberculosis y la infeccin VIH-1, sealan adems
su utilidad en adultos con meningitis y glucosa baja en lquido
cefalorraqudeo, sobre todo en los entornos con recursos limitados
microbiolgicos.(5)

2.1.2. Antecedentes nacionales

Llanos, A. (2014) realiz una investigacin en Lima (Per) titulada
Evaluacin del rbol de clasificacin y regresin de Thwaites para
el

diagnstico

de

Meningitis

Tuberculosa

en

pacientes

18

hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital

Nacional Hiplito Unnue 2003-2012. Se desarroll un estudio
observacional, longitudinal y retrospectivo de evaluacin de test
diagnstico en los que se utiliz las historias clnicas de pacientes
con diagnstico de Meningitis Tuberculosa y meningitis bacteriana
del Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Hiplito
Unanue entre los aos 2003-2012 y se aplic el rbol de
Clasificacin y Regresin de Thwaite. Se incluyeron 108 historias
clnicas, de las cuales 77 (71,3%) presentaron diagnstico de
Meningitis Tuberculosa y 31 (28,7%) presentaron diagnstico de
meningitis bacteriana. El rbol de clasificacin y regresin present
una Sensibilidad de 0,80 (IC95%: 0,71-0,87), Especificidad de 0,72
(IC95%: 0,49-0,88), Valor Predictivo Positivo de 0,94 (IC95%: 0,850,98), Valor Predictivo Negativo fue de 0,42 (IC95%: 0,25-0,61),
exactitud diagnstica de 0,79 (IC95%: 0,70-0,86). Likehood ratio
negativo de 0,28 (IC95%: 0,17-0,46) y Likehood ratio positivo de
2,88 (IC95%: 1,36-6,11). Se concluy que los resultados muestran
que el rbol de clasificacin y regresin de Thwaite es una
herramienta con utilidad limitada para el diagnstico diferencial
entre Meningitis Tuberculosa y bacteriana. En escenarios de alta
incidencia puede ser til corroborar el diagnstico. (3)
Cruzate H, (2014) realizaron un estudio en el Hospital Nacional
Hiplito Unanue titulada con el objetivo de determinar si el Score
de

Thwaite

permite

realizar

el

diagnstico

de

Meningitis

Tuberculosa (MEC-TB) en pacientes hospitalizados en el Servicio

de Medicina Interna. De los 103 casos que ingresaron al estudio,
fueron agrupados segn el resultado del Gram del LCR y/o algn
criterio diagnstico de MEC-TB (microbiolgico, radiolgico o
teraputico). 84 casos fueron confirmados como MEC-TB y 19
casos como meningitis bacteriana; las caractersticas clnico
epidemiolgicas de la MEC-TB fueron: sexo masculino en 61,9%;
edad menor de 35 aos en 51,2%, sntomas clsicos (cefalea

19

84,3%, rigidez de nuca 78,6%, estado de conciencia alterado

61,9% y sensacin alza trmica 52,6% + fiebre 33,7%), secuela
neurolgica (26,2%) y discapacidad severa (11,9%). El 16,7%
fueron VIH positivo. Un 23,8% presentaron TAC cerebral
compatible con MEC-TB. El 76,7% de toda la muestra pudo
diagnosticarse de MEC-TB. El Score Thwaite tuvo sensibilidad del
94%, especificidad del 58%; valor predictivo positivo del 91% y
valor predictivo negativo del 69. Concluyndose que el Score
Thwaite tuvo una elevada sensibilidad y un elevado valor predictivo
positivo para la detencin precoz de estas enfermedades como una
importante ayuda diagnstica.(36)
Solari L. (2013) y colaboradores en el estudio The validity of
cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous
meningitis en 2 hospitales de Lima, Per para evaluar la validez
diagnstica de los parmetros de laboratorio del
cefalorraqudeo

(LCR)

para

discriminar

entre

lquido
Meningitis

Tuberculosa (TBM) y otras causas de sndrome menngeo en

entornos de incidencia alta de tuberculosis. Incluyeron pacientes
desde noviembre 2009 a noviembre de 2011, con sospecha clnica
de meningitis que asisten a dos hospitales de Lima, Per. Usando
un estndar de referencia, clasificaron la meningitis tuberculosa
como definitivo, probable, y los casos no TBM. Se evalu la validez
de los cuatro parmetros de LCR, en forma aislada y en diferentes
combinaciones, para el diagnstico de Tuberculosis menngea:
actividad de adenosina deaminasa (ADA), nivel de protena, nivel
de glucosa y pleocitosis linfoctica. Fueron incluidos 157 pacientes;
59 tenan un diagnstico final de meningitis tuberculosa (18
confirmados y 41 probables).

ADA fue el mejor parmetro de

rendimiento. Alcanzando una especificidad del 95%, un cociente de

probabilidad positivo de 10,7; y un rea bajo la curva de ROC de
82,1%, pero tiene una sensibilidad baja (55%). Ninguna de las
combinaciones de parmetros del LCR logr un rendimiento

20

suficiente para 'descartar' Tuberculosis menngea. Un valor de ADA

mayor que 6 U/L en pacientes con un sndrome menngeo apoya
fuertemente el diagnstico de meningitis tuberculosa y permite el
inicio del tratamiento anti-tuberculoso. (62)

2.2. Bases tericas

2.2.1. Meningoencefalitis tuberculosa

2.2.1.1.

Introduccin

En poblaciones con alta prevalencia de tuberculosis, la

Meningitis Tuberculosa se diferencia de la tuberculosis
pulmonar y extrapulmonar en que la edad mxima de
presentacin es de 0 a 4 aos. En poblaciones con baja
prevalencia de tuberculosis, la mayora de los casos de
Meningitis Tuberculosa fue en los adultos.(4) Los factores de
riesgo identificados para estas personas son el alcoholismo, la
diabetes

mellitus,

corticoesteroides.(5,15)

tumores
La

malignos

coinfeccin

el

uso

de

con

el

virus

de

inmunodeficiencia humano eclipsa estos factores de riesgo. El

virus de inmunodeficiencia aumenta de por vida el riesgo de
desarrollar clnicamente la tuberculosis luego de la infeccin de
1 de cada 3 personas. (14)

2.2.1.2.

Etiologa

Las micobacterias son bacilos Gram positivos aerobios, no

mviles, de apariencia esfrica, de filamentos cortos, que
pueden ser ramificados. Su pared celular contiene lpidos,
peptidoglicanos y arabinomananos. Una caracterstica distintiva
es su capacidad para retener colorantes que por lo general se
eliminan en otros microorganismos por alcoholes y soluciones
diluidas de cidos fuertes tales como cido clorhdrico. Esta
capacidad se atribuye a un compuesto de cidos miclicos en

21

su pared celular. Como resultado, se denominan bacilos cidoalcohol resistente (BAAR) despus de la tincin Ziehl-Neelsen
(ZN). Los agentes causantes de Meningitis tuberculosa son
principalmente los miembros del complejo M. tuberculosis y
otras micobacterias. La incidencia de infeccin del SNC debido
a este ltimo ha aumentado sustancialmente desde el inicio de
la epidemia del VIH.(65)
De acuerdo a la literatura, aunque las otras micobacterias
involucrados en la patognesis de la meningitis incluyen todos
los cuatro grupos de la clasificacin Runyon, los ms
comnmente encontrados son el complejo Mycobacterium
avium (MAC), Mycobacterium kansasii, M. bovis, M. abscessus,
M. fortuitum y Mycobacterium nonchromogenicum, siendo este
ltimo un organismo de crecimiento lento no pigmentado que
pertenece al grupo Runyon III y una parte del complejo de
Mycobacterium terrae. Se informa que el MAC sigue siendo el
organismo ms comn que causa infecciones bacterianas
sistmicas oportunistas en pacientes con infeccin por el VIH,
con una tasa de mortalidad ms alta a pesar tratamiento
adecuado, mientras que la meningitis por M. kansasii es similar
a la meningitis por M. tuberculosis. Por lo tanto, cuando las
otras micobacterias son aisladas en cultivo de lquido
cefalorraqudeo

(LCR),

no

deben

ser

rechazadas

rutinariamente como contaminantes, sino considerarlas como

hallazgo significativo. (65)

2.2.1.3.

Epidemiologa

El nmero de casos nuevos de tuberculosis (TBC) ha

aumentado a nivel mundial en las ltimas dcadas del siglo
pasado. En la actualidad, el 95% de los casos de tuberculosis
ocurren en pases subdesarrollados, en los que muchas veces,
no se dispone de recursos para la identificacin y tratamiento

22

de estas enfermedades. La Organizacin Mundial de la Salud

(OMS) estima que cada ao aparecen ms de ocho millones de
nuevos casos de tuberculosis y fallecen alrededor de tres
millones de personas por esta enfermedad.(1)
En el 2012, se estim que haba 8,6 millones de casos nuevos
de tuberculosis a nivel mundial, lo que es equivalente a 122
casos por cada 100 000 habitantes. La mayor parte se produjo
en Asia (58%) y la regin de frica (27%); seguida de la regin
del Mediterrneo Oriental (8%), la regin de Europa (4%) y la
regin de las Amricas (3%).(2) En el Per, en el ao 2010 se
diagnosticaron 32 477 casos de Tuberculosis de los cuales 28
297 fueron casos nuevos, correspondiendo de ellos 17 264 a
casos de Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopa positiva,
cifras que traducidas en trmino de tasas correspondieron a
una morbilidad total de 110,2 por 100 000 habitantes. (3) La
Meningitis Tuberculosa representa el 1% anual de todos los
casos de TBC y su mortalidad es elevada, llegando a ser del
30% en aquellos pacientes que reciben tratamiento ptimo.(4, 5)

2.2.1.4. Fisiopatologa de la meningoencefalitis tuberculosa

Esta se produce en 1% de los pacientes con TBC activa. La
diseminacin es por va hematgena a partir de una infeccin
pulmonar primaria, con la posterior formacin de un foco
subpial o subependimal en el cerebro o en la medula espinal.
La ruptura del foco cerebral produce diseminacin a las
meninges y su infeccin, mientras que el crecimiento del foco
forma tuberculomas cerebrales sin meningitis. El tiempo y la
frecuencia de la diseminacin a SNC dependen de la edad y
del estado inmune. Siendo ms frecuente la diseminacin
temprana en nios. Es ms frecuente la diseminacin en
pacientes inmunodeprimidos sobre todo aquellos con infeccin
de VIH. (61)

23

Una discusin sobre la patogenia de la Meningitis Tuberculosa

puede ser dirigida en dos niveles. En un nivel macroscpico se
encuentran los mecanismos por los cuales los bacilos
tuberculosos se diseminan en el sistema nervioso central. Esto
se discute junto con el papel de la inflamacin granulomatosa,
la moneda de la patologa tuberculosa, causante de los
cambios patolgicos en el sistema nervioso central. A nivel
microscpico existen mecanismos celulares e inmunolgicos
que producen la enfermedad e influyen en su control. (4)
El desarrollo de la Tuberculosis Menngea es un proceso que
tiene dos pasos: el bacilo de mycobacterium tuberculosis
penetra en el husped por inhalacin de aerosoles, siendo el
punto inicial de la infeccin a nivel del macrfago alveolar. La
infeccin se localiza en el pulmn con diseminacin a los
ganglios linfticos regionales produciendo el complejo primario.
Durante esta etapa hay una pequea, pero significativa,
bacteriemia que puede sembrar el bacilo tuberculoso a otros
rganos del cuerpo. En aquellos que desarrollan Meningitis
Tuberculosa, los bacilos se localizan en las meninges o en el
parnquima cerebral, formando focos pequeos a nivel subpial
o subependimaria. Despus de la liberacin de bacilos y
material granulomatoso en el espacio subaracnoideo, se forma
un denso exudado gelatinoso, siendo ms florido en la fosa
interpeduncular y regin supraselar anterior, se puede extender
a lo largo de la cisterna prepontina y llegando a rodear la
mdula espinal. Este exudado envuelve las arterias y nervios
craneales, creando un cuello de botella en el flujo de lquido
cefalorraqudeo en el plano de la abertura tentorial, lo que
conduce a la hidrocefalia. (3)
El segundo paso en el desarrollo de Meningitis Tuberculosa es
la ruptura de un foco bacteriano en el espacio subaracnoideo.
Esto anuncia el inicio de la meningitis, que si no se trata, dar

24

lugar a la patologa neurolgica grave e irreversible. En el 75%

de los nios la aparicin de la Meningitis Tuberculosa es menor
que 12 meses despus de la infeccin primaria. Existe tres
procesos generales de produccin de la patologa neurolgica:
la formacin de adherencias, vasculitis obliterante y encefalitis
o mielitis adherente.

(16)

Se genera un denso exudado

menngeo basal que se desarrolla despus de la inoculacin

del bacilo en el espacio subaracnoideo. El exudado contiene
linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos, con cantidades
crecientes de fibrina. El bloqueo, a travs de la formacin de
adherencias, de las cisternas subaracnoideas basales puede
resultar en la obstruccin del lquido cefalorraqudeo e
hidrocefalia. Las adhesiones de toda la fosa interpeduncular y
las estructuras relacionadas pueden comprometer los nervios
craneales, en particular el II, IV y VI, y la arteria cartida
interna. (4)
Los estudios en modelos animales y en humanos han
demostrado la amplia gama de componentes inmunes
implicados en la respuesta eficaz contra M. tuberculosis. Estos
componentes incluyen las clulas T (tanto CD4 + y CD8 +),
citoquinas,

incluyendo

IFN-,

IL-12,

TNF-,

IL-6,

macrfagos. Los estimados de ocho millones de nuevos casos

de tuberculosis cada ao demuestran claramente que estas
respuestas no siempre son eficaces. (39)
La presentacin de la Meningoencefalitis tuberculosa suele ser
subaguda y habitualmente toma ms de 7 das, siendo en las
zonas de alta incidencia propia de individuos jvenes. (8,17)
Dentro de los sntomas y signos principales destaca la fiebre,
cefalea, compromiso de conciencia, signos de irritacin
menngea e hiponatremia. Se advierte lo inhabitual de las crisis
convulsivas.(18) El pronstico de la Meningitis Tuberculosa est
muy relacionado e influenciado por varios factores como edad,

25

la deteccin y duracin de los sntomas, la intensidad del dficit

neurolgico del paciente y sobre todo la tardanza en el inicio
del tratamiento correspondiente.(19)
2.2.1.5. Clasificacin

de tuberculosis en el sistema nervioso

central.
La tuberculosis del sistema nervioso central incluye tres
categoras clnicas: la meningitis tuberculosa, tuberculoma
intracraneal y aracnoiditis tuberculosa vertebral. Las tres
categoras se encuentran con frecuencia en regiones del
mundo donde la incidencia de la tuberculosis es alta y la
prevalencia de la diseminacin posterior a la infeccin primaria
es comn entre los nios y los adultos jvenes. En las regiones
donde las tasas de incidencia son bajos, como Amrica del
Norte

Europa

Occidental,

las

manifestaciones

extrapulmonares de la enfermedad se observan principalmente

en adultos con infeccin por la reactivacin y la forma
dominante de la enfermedad es la meningitis.

(68)

Tabla 1: Clasificacin de la tuberculosis en el sistema nervioso central

Tuberculosis intracraneal

Tuberculosis vertebral

Meningitis tuberculosa
Meningitis tuberculosa con tuberculosis miliar
Encefalopata tuberculosa
Vasculopata tuberculosa
Tuberculoma
Abceso cerebral tuberculoso
Mal de Pott y paraplejia
Aracnoiditis tuberculosa vertebral
Meningitis espinal
Tuberculoma espinal no seo
Fuente: Kechagia et al. Meningitis. (2012) Cap7 (65)

2.2.1.6.

Hallazgos clnicos

En Meningitis Tuberculosa los sntomas son inespecficos en

los primeros das y semanas. En los nios se encuentra historia
de contacto con tuberculosis en un

50 a 90%. El anlisis

26

citoquimico de LCR muestra caractersticas importantes como

leucocitosis, incremento de protenas y disminucin de la
concentracin de glucosa del cociente LCR/plasma. El
citoquimico en inmunodeprimidos es atpico con caractersticas
como

acelularidad

neutrofilia.

Clnicamente

dos

caractersticas predicen Meningitis Tuberculosa: Duracin de

los sntomas y leucocitosis en LCR. Sin embrago la
especificidad disminuye si se aplica a pacientes con infeccin
con VIH. (61)
Tabla 2: Manifestaciones clnicas de meningitis tuberculosa en adultos y
nios
SNTOMAS
Dolor de cabeza
Fiebre
Vmitos
Fotofobia
Anorexia / prdida de peso

50-80%
60-95%
30-60%
5-10%
60-80%

SIGNO CLNICO
Rigidez en el cuello
Confusin
Coma
Parlisis del nervio craneal
VI
III
VII
Hemiparesia
Paraparesia
Las convulsiones en nios
En Adultos

40-80%
10-30%
30-60%
30-50%
30-40%
5-15%
10-20%
10-20%
5-10%
50%
5%

LQUIDO CEFALORAQUDEO
Apariencia clara
Presin de apertura> 25 cm H20
Recuento de leucocitos (103/ ml)
Neutrfilos
Linfocitos
Protena (g / L)
Lactato (mmol / L)
Glucosa CSF: glucosa en sangre <0,5

80-90%
50%
5-1000
10-70%
30-90%
0.45-3.0
5.0-10.0
95%

Fuente: British Infection Society guidelines 2009

27

Los tuberculomas sin meningitis se manifiestan clnicamente segn

localizacin anatmica, mayormente son asintomticos. Generalmente
presentan fiebre, cefalea y disminucin de peso. En adultos las
focalizaciones son menos frecuentes. Inusualmente existe corea,
hipopituitarismo o sndrome del tronco cerebral. En el anlisis de LCR el
50% presenta incremento de las protenas y pleocitosis de 0-100cel
/mm3 en la mitad de pacientes con tuberculomas sin meningitis. El
diagnstico de tuberculoma no es solo clnico, es de importancia apoyar
con una herramienta diagnostica de imagen TC o RMN. (61)

La TBC espinal puede afectar a cualquier regin del tronco cerebral y/o
pares craneales con o sin afectacin de la primera o segunda neurona
motora. Constituye el 10% de las Meningitis Tuberculosa s. La mayora
de ellas tienen origen a nivel vertebral, Mal de Pott, asociado a
pinzamiento de la medula espinal.

Los sntomas principales son:

paraparesia subaguda, dolor radicular y disfuncin vesical.

(61)

La gua

en mencin recomienda que la clnica contribuye al diagnstico

diferencial de Meningitis Tuberculosa de otras meningitis, no as en el
diagnstico de la variabilidad de la presentacin de tuberculosis en SNC.
Este beneficio se aplica a nios y adultos sin infeccin de VIH.

2.2.1.7.

(61)

Estadios de Meningitis Tuberculosa

En 1994 el Consejo de Investigacin Mdica Britnica plante

criterios

clnicos

tuberculosa

(58)

para
y

fue

estadificar
utilizado

la

meningoencefalitis

ampliamente

por

su

aplicabilidad.

28

Tabla 3: Estadios de meningitis tuberculosa

Etapa I:
Etapa II:

Etapa III:

No hay sntomas neurolgicos definitivos al momento de la admisin

o antes de la admisin, con o sin meningismo.
Signos de irritacin menngea con o sin ligera obnubilacin de la
conciencia con signos neurolgicos focales como parlisis de los
nervios craneales o hemiparesia.
Trastorno severo de la conciencia, delirio, convulsiones y signos
neurolgicos graves como hemiplejia, paraplejia, movimientos
involuntarios.
Fuente: Consejo de Investigacin Mdica Britnica 1994

Estos criterios se aceptaron despus de ser validados

estudios.

(25) (34) (59) (60)

en diversos

En un estudio publicado por Thwaite en 2005 se

presentan estos criterios clnicos

contemporneos para estadificar

meningoencefalitis tuberculosa incorporando la escala de coma de

Glasgow. (35)
Tabla 4. Criterios clnicos del Consejo de Investigacin Mdica Britnica
para severidad de meningoencefalitis tuberculosa.
Estadio
/grado
I
II

III

Criterios clsicos (59)

Criterios contemporneos (25) (34)

Consciente y sin signos de dficit

neurolgico focal
Consciente pero poco atento,
confuso, letrgico y con signos de
focalizacin neurolgica
Estuporoso, comatoso, mltiples
parlisis de pares craneales, o
hemiparesia completa o parlisis
completa.

Alerta y orientado sin signos de dficit

neurolgico focal.
Score de coma de Glasgow de 14 - 11
o 15 con dficit neurolgico focal.
Score de coma de Glasgow de 10 o
menos, con o sin dficit neurolgico
focal.

Fuente: Revisin Consejo de Investigacin Mdica Britnica

2.2.1.8. Diagnstico diferencial

El diagnstico de la Meningitis tuberculosa es particularmente
amplio, ya que puede imitar una amplia gama de condiciones
mdicas. Se basa generalmente en trminos clnicos y lquido
cefalorraqudeo (LCR).

29

A. Infecciones:
parcialmente
Infeccin

Bacteriana
tratada,

por

(meningitis

absceso

Neisseria,

cerebral,

Tularemia,

bacteriana
Listeriosis,
Brucelosis),

espiroquetas, virales (herpes, Paramyxoviridae, retrovirus,

enterovirus),

hongos

actinomicosis,

nocardiosis,

parasitarias

(criptoccica,

histoplasmosis,

candidiasis, coccidiosis)

(cisticercosis,

acanthamoebiasis,

estrongiloidiasis, toxoplasmosis).
B. Condiciones no infecciosas: Vasculitis, lupus eritematoso
sistmico, neoplsica, Meningitis qumica, cardiovascular,
enfermedad

de

Behet,

aguda

leucoencefalopata

hemorrgica, etc.
Tabla 5. Diagnstico diferencial de meningoencefalitis tuberculosa
segn hallazgos de Lquido cefalorraqudeo
CONDICIN

PROTEINAS

GLUCOSA

Elevada, L>PMN

Elevada

Disminuida

Elevada, L>PMN

Elevada

Disminuida

Elevada

Elevada

Disminuida

Meningitis viral

Elevada, L>PMN

Elevada

Sfilis del SNC

Elevada, L>PMN

Elevada

Normal

Elevada, L>PMN

Elevada

Disminuida

Malignidad

Elevada, L>PMN

Elevada

Disminuida

Leptospirosis

Elevada, L>PMN

Elevada

Disminuida

Meningitis Amebiana

Elevada, L>PMN

Elevada

Disminuida

Meningitis
tuberculosa
Meningitis
criptoccica
Meningitis bacteriana
parcialmente tratada

Tripanosomiasis en
estadio tardo

LEUCOCITOS

Normal o
Disminuida

PMN: polimorfonucleares, L: linfocitos

Fuente: Adaptado de Harries Et. Al 2004

30

2.2.1.9.

Diagnstico

En el ao 2009, la Sociedad Britnica de Infecciones, publica

una gua para el diagnstico y tratamiento de la tuberculosis
del Sistema Nervioso Central en adultos y nios.

(61)

El objetivo de estas directrices es describir un enfoque

prctico pero basado en la evidencia. La gua fue diseada
mediante el sistema GRADE (metodologa para la realizacin
de recomendaciones para la prctica clnica).
El comit de redaccin fue conformada por especialistas en el
manejo de tuberculosis del SNC. El comit formul las
directrices en torno a una serie de preguntas clnicas
importantes. Se revis la evidencia publicada que responda a
estas preguntas, las cuales se identificaron mediante
bsquedas en Medline y PubMed entre 1966 y 2008.
La calidad de cada artculo fue juzgado de acuerdo a la
clasificacin GRADE. La calidad de la evidencia disponible
para responder a casi todas las preguntas clnicas era baja o
muy baja. Un primer borrador fue preparado para su
evaluacin por el grupo de redaccin. Posteriormente, el
grupo se reuni para evaluar la evidencia y formular
recomendaciones

especficas

para

cada

pregunta.

Recomendaciones se basaron en la evidencia y representan

el consenso del comit de redaccin. La fuerza de cada
recomendacin

la

calidad

de

la

evidencia

fueron

establecidas segn el sistema de clasificacin. Un borrador

final fue elaborado con las revisiones y acuerdos de todos los
miembros del grupo. (61)
2.2.1.10. Adenosina Desaminasa
La adenosina desaminasa (ADA), es una enzima del
catabolismo de las purinas que cataliza la deaminacion
irreversible de adenosina y 2-deoxiadenosina a inosina y
deoxinosina respectivamente, liberando amonio en el proceso.
31

Su principal funcin est relacionada con la proliferacin y

diferenciacin de macrfagos, monocitos y linfocitos T, en
especial con infecciones intracelulares.
Tiene dos isoenzimas ADA 1 y ADA 2: la primera, distribuida
ampliamente, tiene un PH ptimo entre 7 y 7.5. La segunda es
menos ubicua, coexiste con el ADA 1 nicamente en
monocitos y macrfagos, tiene un PH ptimo de 6.5 y se
incrementa

en

infecciones

por

micro

organismos

intracelulares; estimar la cantidad precisa de cada isoenzima

es complicado y poco prctico. (65)
Se encuentra incrementado en meningitis infecciosa por
criptococo, cndida y toxoplasmosis cerebral. Adems se ha
encontrado un aumento de la actividad del ADA srica en
enfermedades

hepticas,

tuberculosis,

fiebre

tifoidea,

mononucleosis infecciosa y ciertas neoplasias, especialmente

de origen hematolgico, as como en pacientes con infeccin
por VIH, en este ltimo caso a expensas principalmente de la
isoenzima ADA 2. Su determinacin en LCR es un mtodo
rpido

econmico,

para

diferenciar

una

Meningitis

Tuberculosa , de otras causas de meningitis asptica, con una

sensibilidad que vara entre 50 y 92% y una especificidad del
90%, con un punto de corte de 11mg/dl.(21)
Otro estudio mostr una especificidad del 95%, un cociente de
probabilidad positivo de 10,7, y un rea bajo la curva de ROC
de 82,1%, pero una sensibilidad baja (55%) con un punto de
corte de 6 U/L, asociado a un sndrome menngeo apoya
fuertemente un diagnstico de meningitis tuberculosa y
permite el inicio del tratamiento anti-tuberculoso. (62)
Otro estudio mostro una utilidad limitada de la actividad de la
ADA en LCR para el diagnstico de tuberculosis menngea y
otras enfermedades neurolgicas en pacientes con infeccin
por VIH (22)

32

2.2.1.11. Aspecto microbiolgico

En un 80% en adultos y en un 15 20% de nios con
Meningitis Tuberculosa
positividad

del

frotis

se puede observar BAAR. La

y

del

cultivo

est

asociada

independientemente con mayor volumen de LCR. En adultos

mnimo se debe contar con 6 ml de LCR. Es ms probable
aislar al germen con puniciones lumbares y anlisis de LCR
repetitivos. El germen es aislado en menos volumen de LCR
en pacientes infectados con VIH. No se cuenta con una
cantidad exacta del volumen de LCR para el anlisis de
micobacterium tuberculosum en nios. El cultivo en medio
lquido es superior al slido para recuperar ms bacterias. El
cultivo tiene mejor sensibilidad que el observar BAAR pero es
ms lento y contribuye poco a la toma de decisiones en
cuanto al tratamiento. (61)
La gua recomienda que el BAAR en LCR y en tejido es la
mejor prueba diagnstica. El micobacterium tuberculosum es
aislado en el 80% de adultos analizados. Se puede extraer
hasta el 10% del volumen total de LCR de una persona, como
ya se dijo en un adulto mnimo deben ser 6ml para el
diagnstico de tuberculosis. Si la sospecha de tuberculosis es
fuerte es mandatorio repetir el anlisis de LCR. Al iniciar el
tratamiento antituberculoso la sensibilidad de la observacin
BAAR y el cultivo disminuye rpidamente. El cultivo es lento
pero aporta al diagnstico de tuberculosis si el tratamiento ya
fue iniciado. (61)
La gua recomienda que el BAAR en LCR y en tejido es la
mejor prueba diagnstica. El micobacterium tuberculosum es
aislado en el 80% de adultos analizados. Se puede extraer
hasta el 10% del volumen total de LCR de una persona, como
ya se dijo en un adulto mnimo deben ser 6ml para el

33

diagnstico de tuberculosis. Si la sospecha de tuberculosis es

fuerte es mandatorio repetir el anlisis de LCR. Al iniciar el
tratamiento antituberculoso la sensibilidad de la observacin
BAAR y el cultivo disminuye rpidamente. El cultivo es lento
pero aporta al diagnstico de tuberculosis si el tratamiento ya
fue iniciado. (61)
2.2.1.12. Cultivo
El mtodo clsico de cultivo en medio slido de LowesteinJensen (LJ) o Middellbrook requiere entre tres y ocho
semanas para el crecimiento de M. tuberculosis lo cual lo
invalida como herramienta prctica para el manejo temprano
de estos pacientes. Los medios lquidos requieren un tiempo
de una a tres semanas y son notoriamente ms sensibles que
los medios clsicos, como lo demuestra una serie india de
256 cultivos positivos de LCR de pacientes con MTBC, que en
el medio lquido BACT 460TB detect 237 (93%) de cultivos
positivos versus 101 (39%) para LJ, recalcando s que es
ideal poder realizar los dos cultivos. Existen factores que se
asocian a una mayor probabilidad de obtener cultivos
positivos como: ser paciente con SIDA, encontrarse en fase
temprana de la MTBC y tener una mayor cantidad de
neutrfilos y protenas en el LCR. El mtodo de observacin
microscpica de susceptibilidad a drogas (MODS de sus
siglas en ingls) es una tcnica rpida, sensible, barata (costo
por muestra 0,53 dlares) y entrega adems informacin de
susceptibilidad dentro de la primera semana del cultivo.

(18)

2.2.1.13. Mtodos de amplificacin en el diagnstico de la

tuberculosis
Las tcnicas de biologa molecular han sido estimadas como
las herramientas capaces de detectar la presencia de M
tuberculosis en todas las muestras que han sido positivas,
34

usando el cultivo como el estndar de oro. Sin embargo, esta

apreciacin no es exacta y la sensibilidad y especificidad de
esta tcnica es muy variable y depende de factores como una
ptima extraccin del ADN, si se realiza el procedimiento en
casa (in house) o con un kit comercial y la correcta
aplicacin de los pasos para la reaccin de polimerasa en
cadena (RPC); todo ello relacionado con la experiencia del
operador Existen diversas secuencias de ADN especficas de
M tuberculosis que pueden ser amplificadas como la IS986,
Ag85, MPB-64, TRC4, 65 kDa y 38 kDa31. Sin embargo, la
IS6110 ha demostrado ser el ensayo de RPC de un solo paso
de mejor sensibilidad y especificidad. En un estudio indio
reciente se demostr que la RPC en casa IS6110 para TBC
fue positiva en 91,4% (n: 32/35) de pacientes con MTBC,
confirmada por cultivo, y en 62,5% (n: 10/16) de TBMC con
cultivo negativo pero con un cuadro clnico, LCR compatible y
respuesta teraputica satisfactoria. Utilizando el cultivo
positivo como estndar de oro, se demostr un sensibilidad de
82,4%, una especificidad de 75,9%, con un VPP de 85,7% y
un VPN de 71%. En un anlisis sistemtico de los test de
amplificacin de cidos nucleicos para el diagnstico de
MTBC se establece que son altamente especficos (96,2%)
pero poco sensibles (58,6%) (LR+: 15,42 / LR-: 0,43). Sin
embargo, existe mucha heterogeneidad entre los diversos test
de amplificacin respecto de su sensibilidad, especialmente
en aquellos en casa respecto de los kit comerciales, de los
cuales parece ser el de mejor rendimiento el AMTD con una
sensibilidad de 74% y una especificidad de 98% (LR+: 37 /
LR-: 0,265).

(18)

2.2.1.14. Diagnstico por imagen

El diagnstico por imagen es esencial para el diagnstico de
tuberculoma cerebral y tuberculosis que compromete la
35

mdula espinal, aunque Los signos radiolgicos no confirman

el diagnstico. El diagnstico tisular (por histopatologa y
cultivo de micobacterias) se debe intentar siempre que sea
posible, ya sea por biopsia de la lesin en s, o por medio de
un muestreo de diagnstico de los sitios extra-neurales de la
enfermedad por ejemplo pulmn, fluido gstrico, los ganglios
linfticos, el hgado, la mdula sea. (61)
Los estudios de imagen (TAC y RM cerebral) demuestran
alteraciones propias de la MTBC que, en orden de frecuencia
son:

engrosamiento

leptomenngeo

aracnoiditis,

especialmente en relacin al polgono de Willis y al rea

optoquiasmtica; colecciones (abscesos o tuberculomas),
infarto cerebral e hidrocefalia. Pero este orden es variable y
en una serie clnica se demostr como ms habituales la
hidrocefalia (51%) y el engrosamiento menngeo (45%). Por
otro lado, es importante destacar que 4 a 8% de los pacientes
con MTBC seronegativos para VIH y 20% de los seropositivos
desarrollan abscesos tuberculosos los que deben ser
diferenciados de los tuberculomas, los que no necesariamente
se originan de una MTBC ya que pueden generarse va
hematgena de otra localizacin y adems guardan las
caractersticas de un granuloma ms que de una coleccin
propiamente tal. La RM es el mtodo de eleccin para el
estudio de la MTBC; siempre debe realizarse con medio de
contraste, el cual destaca los engrosamientos menngeos,
sobre todo en etapas tempranas de la infeccin; por otro lado,
la presencia de infartos cerebrales es ms evidente en una
RM y es propia de los estadios tardos llegando a encontrarse
en ms de 80% de los casos en etapa III de MTBC.

(18)

2.2.1.15. Tratamiento
La Meningitis Tuberculosa es una emergencia mdica. El
retraso en el tratamiento est fuertemente asociado con la
36

muerte; la terapia anti-tuberculosis emprica debe iniciarse

con prontitud en todos los pacientes en quienes se sospecha
el diagnstico de la TBM. No esperar a la confirmacin
microbiolgica o el diagnstico molecular. (61)

El tratamiento para todas las formas de tuberculosis del SNC

la debe constar de 4 frmacos (isoniazida, rifampicina,
pirazinamida, etambutol) para 2 meses seguidos por 2
frmacos (isoniazida, rifampicina) durante al menos 10
meses. Se debe dar corticoides adyuvantes (dexametasona o
prednisolona) a todos los pacientes con Tuberculosis
menngea,

independientemente de

la

gravedad

de

la

enfermedad. (61)
Los nios con tuberculosis del SNC idealmente deberan ser
manejados por un pediatra con la familiaridad y la experiencia
en la tuberculosis peditrica o de otra manera con la
participacin de una unidad peditrica de enfermedades
infecciosas. Se deben ofrecer pruebas para el diagnstico de
infeccin por VIH a todos los pacientes con tuberculosis
presunta o comprobada. Los principios de diagnstico y
tratamiento de la tuberculosis del SNC son las mismas para
las personas VIH infectados y no infectados, aunque la
infeccin por el VIH abarca diagnstico diferencial y
complicaciones del tratamiento anti-retroviral. La tuberculosis
en pacientes infectados por el VIH debe ser manejado ya sea
dentro unidades especializadas por mdicos con experiencia
en VIH y tuberculosis, o en un manejo combinado entre
expertos en VIH y tuberculosis. La administracin conjunta de
anti-retrovirales y antituberculosos deben seguir las directrices
establecidas por la asociacin Britnica de VIH.

(61)

37

Tabla 6. Penetracin de frmacos anti tuberculosos en sistema

nervioso central
Frmaco

Paso por barrera hematoenceflica % (%)

Isoniacida

100

Pirazinamida

100

Etionamida

100

Rifampicina

7-56

Moxifloxacina

50-60

Levofloxacina

30-50

Etambutol

25-50

Ciprofloxacina

6 - 37 (26)

Amk/kan/estrp*

0 - 30 (20)

*Amikacina, kanamicina y estreptomicina.

Fuente: Lasso et. al. Meningitis Tuberculosa: claves para su diagnstico y
propuestas teraputicas. (18)

2.2.2. Criterios diagnsticos para definicin de caso de Meningitis

Tuberculosa
En setiembre del ao 2010, se realiz una reunin durante 3 das,
con

la

asistencia

de

41

participantes internacionales

con

experiencia en investigacin o manejo de meningitis tuberculosa,

en Ciudad del Cabo, frica del Sur, cuyo objetivo fue resolver la
ausencia

de

criterios

diagnsticos

estandarizados

para

el

diagnstico de meningitis tuberculosa. Durante la reunin, se

discutieron los criterios de diagnstico, despus de lo cual fue
designado un comit de redaccin para publicar un consenso de
definicin caso para meningitis tuberculosa y que sea usado en la
investigacin clnica futura.

Esta definicin de caso es aplicable con independencia de la edad

del paciente, el estado de la infeccin por VIH o los recursos
disponibles en la regin. El uso de la definicin fue propuesto para

38

ayudar a la comparacin de estudios, mejorar la comunicacin

cientfica y en ltima instancia, mejorar la atencin de los
afectados. (11)
En un estudio realizado en 554 nios de Cape Town, Sudfrica en
el 2014, para evaluar la performance de la escala en nios con
meningitis

bacteriana

tuberculosa

confirmada

microbiolgicamente, la sensibilidad fue 86% y especificidad de

100%; la sensibilidad se increment pero la especificidad se redujo
al utilizar los

criterios de

meningitis tuberculosa

"posible"

(sensibilidad del 100%, especificidad del 56%). (75)

Los criterios para meningitis tuberculosa "probable", la diferencian
con

precisin

de

la

meningitis

bacteriana

podran

ser

considerados para su uso en ensayos clnicos. (75)

A continuacin se presentan los criterios diagnsticos de dicho
consenso.

Tabla 7. Consenso diagnstico de Meningitis Tuberculosa (Marais S y

cols.)
CLASIFICACIN
Criterios clnicos
de ingreso

Meningitis
tuberculosa
definitiva

CRITERIO DIAGNSTICO
Sntomas y signos de meningitis que incluyan: Cefalea, irritabilidad, vomito,
fiebre, rigidez nucal, convulsiones, dficit neurolgico focal, alteracin del
estado de conciencia, letargia.
Criterios clnicos de ingreso ms 1 de los siguientes:
Identificacin microbiolgica de Micobacterium tuberculosis en LCR: bacilos
acido resistentes en LCR, cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis
en LCR, test PCR positivo para Mycobacterium tuberculosis en LCR.
Bacilos acido resistentes, en el contexto de cambios histolgicos
consistentes con tuberculosis en el cerebro o medula espinal con sntomas o
signos sugestivos y cambios en LCR, o meningitis visible en autopsia.
Con tcnica de imagen
Sin tcnica de imagen disponible
disponible

Meningitis
Criterios clnicos de entrada +
Criterios clnicos de entrada + Score 10
tuberculosa
Score 12 puntos
puntos
probable
Meningitis
Criterios clnicos de entrada +
Criterios clnicos de entrada + Score 6 a 9
tuberculosa
Score 6 a 11 puntos
puntos
posible
Fuente: Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research.
Marais S y cols. 2010 (11)

39

Tabla 8. Criterios clnicos del consenso para el diagnstico de

Meningitis Tuberculosa (Marais S y cols.)
CRITERIOS CLNICOS
Duracin de sntomas mayor a 5 das
Sntomas sistmicos sugestivos de tuberculosis: prdida de
peso, sudoracin nocturna, tos persistente por ms de 14 das
Historia menor a 1 ao de contacto cercano con un individuo con
tuberculosis pulmonar
Dficit neurolgico focal, exceptuando parlisis de nervios
craneales
Parlisis de pares craneales
Alteracin del estado de conciencia
CRITERIOS EN LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Apariencia clara
Celularidad 10 a 500/ul
Predominancia linfocitaria 50%
Concentracin proteica 1 g/L
Ratio de glucosa LCR/serica50% o glucorraquia 2,2mmol/L
CRITERIOS DE IMAGEN CEREBRAL

Max:6
4
2
2
1
1
1
Max:4
1
1
1
1
1
Max:6

Hidrocefalia
Compromiso del estado menngeo basal
Tuberculoma
Infarto
Hiperdensidad basal antes del contraste

1
2
2
1
2

OTRA EVIDENCIA DE TUBERCULOSIS

Max:4

Radiografa de trax con signos de tuberculosis activa (2

puntos), miliar (4 puntos)
TC/RMN/US que evidencie tuberculosis fuera del SNC
Bacilos acido resistentes visibles o aislamiento de
Mycobacterium tuberculosis de otra fuente
Test de PCR positivo para Mycobacterium tuberculosis de un
espcimen extra neural
Exclusin de diagnsticos alternativos
Debe ser confirmado microbiolgica, serolgica o
histopatolgicamente.
La lista de diagnsticos alternativos vara de acuerdo a la regin
geogrfica, edad, estado inmune.

2/4
2
4
4

Fuente: Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical

research. Marais S y cols. 2010 (11)

40

Un paciente con sospecha de meningitis tuberculosa debe considerarse

con probable o posible meningitis tuberculosa, dependiendo de la
puncin lumbar inicial o los hallazgos de imagen cerebral. Los resultados
de las pruebas posteriores determinarn la categora final de
diagnstico. (11)
2.2.2.1. Meningitis tuberculosa definitiva:
Este diagnstico debe hacerse cuando se cumplen uno o
ms los siguientes criterios: BAAR observado en el LCR, M.
tuberculosis presente en el cultivo o positivo en una prueba
PCR comercial de un paciente que presenta sntomas o
signos que sugieran meningitis; o BAAR visualizados en el
contexto

de

cambios

histolgicos

compatibles

con

tuberculosis cerebral o espinal, junto con sntomas o signos

sugestivos y cambios de LCR, o meningitis visible en una
autopsia. (11)

2.2.2.2. Meningitis tuberculosa probable y posible:

Todos los pacientes con caractersticas de meningitis (uno o
ms de los siguientes: cefalea, irritabilidad, vmitos, fiebre,
rigidez de nuca, convulsiones, dficits neurolgicos focales o
alteracin de la conciencia) y sin un diagnstico definitivo de
meningitis tuberculosa, debe, ser clasificado como probable,
posible o como no portador de meningitis tuberculosa, en
funcin de su puntuacin diagnstica total. (11)
La duracin de los sntomas neurolgicos durante ms de 5
das es el criterio clnico ms informativo. Una imagen miliar
en la radiografa de trax, la presencia de letargo, u otros
signos sutiles en los nios de alto riesgo (menores de 3 aos
de edad con exposicin documentada a M. tuberculosis)
tambin podran justificar el examen del LCR o estudios de
imagen. (11)

41

La puntuacin requerida para la clasificacin meningitis

tuberculosa como probable variar en funcin de la
disponibilidad de imgenes cerebrales (12 cuando la
tcnica de imagen est disponible o 10 cuando las tcnicas
de imagen no estn disponibles) para fomentar un enfoque
uniforme y asegurar un diagnstico con mayor certeza
posible, con independencia de los recursos disponibles. (11)

2.2.2.3. Criterios en lquido cefalorraqudeo:

La definicin de caso del consenso recomienda asigna una
puntuacin mxima de cuatro puntos a los criterios de LCR
que incluyen: apariencia clara; recuento de leucocitos de 10500 clulas por microlitro; predominio de linfocitos (> 50%);
una concentracin de protenas mayor que 1 g / L y una
relacin de glucosa en LCR/ plasma menor a 50%, o una
concentracin de glucosa en LCR absoluta de menos de 2
2 mmol / L. El PCR comercial para M. tuberculosis en LCR
se considera como una prueba diagnstica definitiva para la
tuberculosis. En la actualidad, existe evidencia suficiente
para la inclusin en los criterios de anticuerpos en LCR o
pruebas de ensayo de liberacin de interfern-gamma.

(11)

2.2.2.4. Criterios de tcnicas de imagen:

La definicin de caso de consenso recomienda que, cuando
sea posible, se deben realizar TC o RMN cerebrales como
parte de la evaluacin para meningitis tuberculosa. Los
criterios de diagnstico de apoyo recomendados incluyen:
hidrocefalia, realce menngeo basal, infartos, Tuberculoma e
hiperdensidad basal pre-contraste (en la imagen de TC).

(11)

42

2.2.2.5.

Criterios

de

evidencia

de

tuberculosis

en

otra

localizacin:
La definicin de caso de consenso recomienda que debera
hacerse todo lo posible para identificar la tuberculosis fuera
del SNC. Para ello, y cuando sea apropiado, los mdicos
deben evaluar: caractersticas radiolgicas de tuberculosis
activa en la radiografa de trax, tomografa computarizada,
resonancia magntica o ecografa; aislamiento de M.
tuberculosis a partir de muestras de esputo, aspirados
gstricos, ganglios linfticos, lquido asctico, orina, sangre,
mdula sea o cualquier otro espcimen clnico.
2.2.2.6.

(11)

Exclusin de otros diagnsticos:

La definicin de caso de consenso recomienda que para

considerar

un

diagnstico

alternativo,

ste

debe

ser

demostrado microbiolgicamente (por tincin, cultivo, o

pruebas de amplificacin de cido nucleico cuando sea
apropiado),

serolgicamente

(por

ejemplo,

sfilis),

histopatolgicamente (por ejemplo, linfoma). (11)

2.2.3 Regla de Prediccin Clnica (RPC) DE THWAITE:

Herramienta diagnstica diseada bajo la forma de un rbol de regresin
y clasificacin con un ndice diagnostico con punto de corte de 4, que
utiliza criterios clnicos y laboratoriales para diferenciar entre meningitis
tuberculosa y bacteriana, en pacientes adultos de un entorno con alta
prevalencia de tuberculosis. (5)
En el ao 2000, Thwaite desarrolla un estudio en 232 nios para
identificar predictores clnicos de meningitis tuberculosa, mediante el
anlisis multivariado de regresin logstica: fase prodrmica 7 das o
ms, atrofia ptica en el examen del fondo del ojo, dficit focal,
movimientos anormales y leucocitos de menos de 50% polimorfos en
lquido cefalorraqudeo. Los investigadores desarrollaron una regla

43

diagnstica simple con sensibilidad de 98,4% y especificidad 43,5%

cuando una o ms variables predictoras estaban presentes y si tres o
ms variables estaban presentes la especificidad era de 98,3% y la
sensibilidad 54,5%. Sin embargo, hallaron varios problemas con esta
regla, el rendimiento de la regla vara en funcin de la prevalencia de la
tuberculosis, la regla puede ser difcil de aplicar: si la quimioterapia
antituberculosa se inicia con slo un criterio diagnstico, ms del 50%
ser tratada errneamente y los pacientes son innecesariamente
expuestos a los riesgos de toxicidad del frmaco; si el tratamiento se
inicia en presencia de tres criterios, aproximadamente la mitad no
recibira tratamiento adecuado y podran morir. As que concluyeron que
dicha regla desarrollada en los nios no puede ser aplicada a los
adultos. (5)
Por ello, Thwaite y colaboradores desarrollaron un estudio prospectivo
en 2002 cuyo objetivo fue desarrollar un algoritmo diagnstico con
criterios clnicos y de laboratorio en pacientes adultos en Vietnam.

(5)

Los pacientes adultos pertenecan a la Unidad de Investigacin Clnica

del Centro de Enfermedades Tropicales, Ho Chi Minh, Vietnam. El
hospital trata a cerca de 30 000 pacientes hospitalizados y 52 000
pacientes ambulatorios cada ao, los datos clnicos se registraron
prospectivamente de todos los adultos (> 15 aos) ingresados con
sospecha de infeccin del sistema nervioso central entre 1997 y 2000.
Cada paciente firm un consentimiento informado y se realiz la historia
clnica, el examen fsico y los exmenes auxiliares iniciales (puncin
lumbar, radiografa de trax y tomografa computarizada cerebral cuando
sea posible). Se analizaron anticuerpos contra VIH-1 en pacientes con
alta sospecha de infeccin. Se centrifug cada muestra de lquido
cefalorraqudeo, se examin por microscopa con tincin Gram, ZiehlNeelsen, y tinta India. El resto del depsito se cultiv en agar sangre,
agar chocolate y medio Lwenstein-Jensen. Despus de 48 horas, se
realiz una segunda puncin lumbar, como parte del manejo de rutina
para evaluar respuesta al tratamiento. Las personas con sospecha de

44

meningitis bacteriana o probada por cultivo recibieron 10 das de

ceftriaxona intravenosa (Roche, Basel, Suiza; 2 g dos veces al da). Las
personas con sospecha de meningitis tuberculosa recibieron cuatro
frmacos (estreptomicina, isoniazida, rifampicina y pirazinamida) durante
3 meses, seguido de tres frmacos (isoniazida, rifampicina y
pirazinamida)

durante 6 meses, el progreso y respuesta clnica fue

registrada en notas individuales. El estudio se realiz bajo la aprobacin

del Comit tico Cientfico del Hospital. (5)
Se aplicaron los criterios diagnsticos para meningitis tuberculosa y
bacteriana a todos los pacientes ingresados en la Unidad de
Investigacin Clnica con meningitis. Los criterios se presentan en la
tabla 9.

Tabla 9. Criterios diagnsticos para meningitis tuberculosa y

bacteriana (Thwaite y cols.)
MENINGITIS TUBERCULOSA
Aislamiento

de

Mycobacterium

MENINGITIS BACTERIANA
Bacteria patgena aislada en lquido

tuberculosis en lquido cefalorraqudeo.

cefalorraqudeo.

Meningitis clnica con Gram y tinta india

Meningitis

negativos, ms cultivo bacteriano y para

siguientes criterios:

hongos estril, ms uno o ms de los

siguientes criterios:
-

evidencia

tuberculosa

de

(hidrocefalia,

respuesta

antituberculosa

los

Linfocitos y neutrfilos en lquido

quimioterapia

Baja concentracin de glucosa en

glicemia srica)
-

Radiografa de trax consistente con

Buena

todos

lquido cefalorraqudeo (50% que

edema,

tuberculosis pulmonar activa.

-

meningitis

engrosamiento basal menngeo)

-

con

cefalorraqudeo.

Tomografa computarizada cerebral

con

clnica

Hemocultivo y cultivo de lquido

cefalorraqudeo estril.

Recuperacin

completa

(sin

tratamiento antituberculoso) 3 meses

despus de la admisin.

Fuente: Thwaite et al. 2002 Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of

clinical and laboratory features.

45

Al no existir una prueba diagnstica de referencia aceptable para la

meningitis tuberculosa, desarrollaron criterios clnicos similares a los
utilizados por otros investigadores.

(69) (70)

Dentro del grupo de pacientes

con diagnstico de meningitis bacteriana se incluyeron a aquellos

parcialmente tratados (es decir, con cultivos de lquido cefalorraqudeo
estriles) que se recuperaron

sin

quimioterapia antituberculosa, 3

meses despus de la admisin. Luego compararon las caractersticas

clnicas y de laboratorio de los que cumplen los criterios diagnsticos
para

meningitis

tuberculosa

meningitis

bacteriana.

Estas

caractersticas comprenden 26 variables clnicas y de laboratorio al

ingreso, incluyendo caractersticas del lquido cefalorraqudeo. (5)
Los datos del lquido cefalorraqudeo se obtuvieron

de todos los

pacientes 48 horas despus de tratamiento con ceftriaxona intravenosa.

La

finalidad

de

esto

fue

comparar

las

variables

de

lquido

cefalorraqudeo en los dos grupos para desarrollar una segunda regla de

diagnstico para pacientes tratados con prueba teraputica de
ceftriaxona durante 48 horas.
El cambio relativo en cada variable del lquido cefalorraqudeo se calcul
por la siguiente frmula:

(a [CSF 2] -a [CSF 1])

a (CSF 1)
a: variable especificada

CFS 1: primera muestra de lquido cefalorraqudeo

CFS 2: segunda muestra de lquido cefalorraqudeo

Para este anlisis, excluyeron a aquellos que recibieron quimioterapia

antituberculosa desde el ingreso. (5)
Utilizaron el test Kruskal-Wallis para comparar las variables continuas y
la prueba Chi cuadrado (o prueba exacta de Fisher para proporciones
pequeas) para variables categricas y

dos mtodos estadsticos:

rboles de clasificacin (rbol de clasificacin y regresin, metodologa

46

CART) y regresin logstica. Los rboles de clasificacin fueron

desarrollados considerando todas las variables por separado. El rango
de cada variable se dividi en dos grupos para obtener la mejor
diferenciacin entre pacientes con meningitis bacteriana y aquellos con
meningitis tuberculosa. A su vez, los subconjuntos resultantes se
repartieron de forma independiente, ste proceso se realiz de forma
sucesiva hasta que la regla de parada (stopping rule) fuera satisfecha.
La desviacin de nodo, que mide la heterogeneidad de los nodos, se
estableci en 0 1 para detener el proceso de crecimiento del rbol. Los
subconjuntos menores que 10 no se dividieron ms. Recurrieron al
mtodo de regresin logstica para establecer la probabilidad de tener
meningitis tuberculosa y un procedimiento de seleccin progresiva por
pasos para seleccionar variables independientes predictoras de
meningitis tuberculosa de la siguiente manera: p-to-enter de 0,05 o
menos, y p-to-remove de 0,055 o ms. Una vez construido el modelo
final, las variables continuas fueron dicotomizadas mediante el uso de
puntos de corte obtenidos de los rboles de clasificacin univariado, y el
modelo fue reajustado. Luego usaron el coeficiente redondeado en el
modelo con las variables dicotmicas para definir una puntuacin a cada
una de ellas en un ndice diagnstico. Luego emplearon el anlisis de la
curva caracterstica operativa del receptor

(ROC) para encontrar un

punto de corte ptimo para la sumatoria de todos los criterios

seleccionados, ste anlisis se aplic a la base de datos original. Las
tres herramientas diagnsticas fueron evaluadas por dos mtodos: de
resustitucin y

de ensayo prospectivo de datos, calcularon la

sensibilidad y especificidad y fueron comparados con los criterios

diagnsticos del estudio. El mtodo de resustitucion utiliz el conjunto de
datos original. El mtodo de ensayo prospectivo de datos utiliz
informacin a partir de otros 75 pacientes seleccionados de la misma
forma y con los mismos criterios diagnsticos descritos. Todos los
anlisis se realizaron con el programa estadstico STATA y Splus. (5)

47

Durante el estudio admitieron 357 adultos en el Centro de Enfermedades

Tropicales con meningitis entre 1997 y 2000. 251 cumplieron con los
criterios diagnsticos de inclusin en este estudio: 143 con meningitis
tuberculosa y 108 con meningitis bacteriana. Se analizaron anticuerpos
contra VIH-1 en 66 de los 251 adultos: ocho eran positivos (siete con
meningitis tuberculosa, uno con meningitis bacteriana). 163 de 357
adultos recibieron quimioterapia antituberculosa por sospecha de
meningitis

tuberculosa:

se

aisl

M.

tuberculosis

en

el

lquido

cefalorraqudeo de 37 pacientes y definieron clnicamente el diagnstico

de 106 pacientes como meningitis tuberculosa. As mismo hallaron
evidencia radiolgica de apoyo de meningitis tuberculosa en 85 de los
106 adultos con meningitis tuberculosa clnica. Se excluyeron 20
pacientes tratados por meningitis tuberculosa porque no cumplan con
los criterios diagnsticos de meningitis tuberculosa y todos murieron
poco despus del inicio de la quimioterapia antituberculosa. No se
encontraron diferencias significativas (p <0,05) entre los pacientes con
meningitis tuberculosa confirmada por cultivo y aquellos con meningitis
tuberculosa clnica en

los parmetros clnicos de laboratorio. 194

adultos de los 357 ingresados en total, no fueron tratados por meningitis

tuberculosa: de ellos, 108 cumplieron con los criterios del estudio para
el diagnstico de meningitis bacteriana. Se aislaron patgenos
bacterianos del lquido cefalorraqudeo en 68 adultos: 24 tenan
Streptococcus

pneumoniae,

31

Streptococcus

suis,

Neisseria

meningitidis, 4 Haemophilus influenzae, 4 Klebsiella spp, y una

Escherichia coli. Otros 40 adultos cumplieron con los criterios de
diagnstico de meningitis bacteriana (parcialmente tratada). 86 adultos
fueron excluidos del estudio por las siguientes razones: 61 tenan una
concentracin de glucosa en lquido cefalorraqudeo normal (> 50% de la
de la sangre), 15 murieron dentro de los siguientes 3 meses y 11 se
perdieron durante el seguimiento. Las variables medidas al momento de
admisin se muestran en la tabla 10. (5)

48

Tabla 10. Anlisis univariado entre variables de admisin en

pacientes con meningitis tuberculosa y bacteriana (Thwaite y Cols.)
Meningitis
bacteriana

Meningitis tuberculosa
Media
(90%rango)
Edad
Sexo masculino
Duracin de enfermedad
das
Duracin de fiebre das
Duracin de cefalea
das
Rigidez de nuca
Presencia de coma antes
de la admisin
Escala de Glasgow
Pulso (/min)
Presin sistlica (mmHg)
Presin diastlica
(mmHg)
Hemiplegia
Parlisis de nervios
craneales
Volumen paquete celular
(%)
Leucocitos sricos
(x103/mL)
% neutrfilos
Sodio srico (mmol/L)
Presin de apertura del
LCR (cm H20)
Apariencia clara del LCR
Conteo total de
leucocitos en LCR
(x103/mL)
% neutrfilos en LCR
% linfocitos en LCR

Nmero de
pacientes

Nmero de
pacientes

34 (1664)
-

143
91 (64%)

41 (1770)
-

108
84 (78%)

00076
00160

12 (434)

142

3 (111)

107

00001

10 (230)

139

3 (111)

106

00001

10 (130)

136

3 (111)

106

00001

120 (91%)

81 (84%)

00910

49 (36%)

53 (50%)

00271

13 (715)
90 (60120)
120 (90150)

143
143
143

14 (615)
92 (72120)
120 (90150)

107
108
108

00807
00023
07588

70 (5090)

143

70 (5090)

108

02267

11 (8%)

4 (4%)

02820

9/107 (8%)

00031

104

01255

107

00001

107

00001

102

00009

32/143 (22%)
40 (3048)
9800 (5000
16 200)
80 (6089)
135 (122
143)

139
137
130
98

42 (3048)
15250 (7470
31 500)
86 (7095)
138 (125
148)

23 (944)

133

24 (7540)

60

09290

81/141 (57%)

2/107 (2%)

00001

300 (70
1090)

143

2583 (38220
000)

108

00001

108
108

00001
00001

101

00001

67
107

00120
00001

92

00001

142
142

Cloruro en LCR (mmol/L)

Protenas en LCR (g/dL)

37 (184)
64 (1699)
028 (011
052)
85120
191 (80490)

Lactato en LCR (mmol/L)

54 (1598)

102

Glucosa LCR/srica

Media
(90%rango)

139
136
141

90 (6099)
10 (140)
020 (003
046)
97121
270 (89730)
94 (21
197)

Fuente: Thwaite et al. 2002 Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of

clinical and laboratory features.

Excluyendo 92 pacientes que recibieron quimioterapia antituberculosa

inmediatamente, los resultados de una segunda puncin lumbar despus
de 48 horas de tratamiento con ceftriaxona estaban disponibles en 157
de 251 pacientes: 51 con meningitis tuberculosa y 106 con meningitis
bacteriana (tabla 11). (5)

49

Tabla 11. Segundo anlisis de lquido cefalorraqudeo tomado entre

las 48 y 72 horas despus de tratamiento parenteral con
ceftriaxona. (Thwaite y Cols.)
Meningitis tuberculosa

Meningitis bacteriana
p

Media
(90%rango)
Presin de apertura

Nmero

Media

de

(90%rango)

pacientes

Nmero

valor

de
pacientes

27 (844)

43

14 (427)

58

00027

21 (49%)

23 (23%)

00001

51

760 (8012 000)

106

00484

47 (487)

51

74 (897)

106

00001

% linfocitos en LCR

53 (1396)

51

26 (390)

106

00001

Glucosa

027 (013

LCR/srica

05)

47

043 (011069)

106

00001

Cloruro en LCR

102 (81

(mmol/L)

116)

48

115 (105126)

64

00001

Protenas en LCR

190 (98

(g/dL)

680)

49

110 (37580)

104

00001

36

48 (18104)

77

00105

del LCR (cm H20)

Apariencia clara del
LCR
Conteo total de
leucocitos en LCR
(x103/mL)
% neutrfilos en
LCR

Lactato en LCR
(mmol/L)

470 (173
2575)

64 (2911)

Fuente: Thwaite et al. 2002 Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of

clinical and laboratory features.

Dos de 251 pacientes con meningitis bacteriana confirmada por cultivo

murieron antes de poder tomar una segunda muestra de LCR. Despus
de 48 horas de tratamiento con ceftriaxona, se evidenciaron diferencias
significativas entre los dos grupos (tabla 12). (5)

50

Tabla 12. Cambio en variables del lquido cefalorraqudeo luego de

48 72 horas de tratamiento parenteral con ceftriaxona (Thwaite y
Cols.)
Meningitis tuberculosa

Meningitis bacteriana

p valor

Media
(90%rango)

Nmero
pacientes

Media
(90%rango)

Nmero
pacientes

Presin de apertura
del LCR (cm H20)

8% (75 a 267)

36

41% (83 a 56)

51

00001

Conteo total de
leucocitos en LCR
(x103/mL)

13% (68 a 964)

51

75% (97 a 918)

106

00001

% neutrfilos en LCR

1% (45 a 500)

50

15% (88 a 23)

106

00001

% linfocitos en LCR

5% (54 a 145)

50

144% (88 a 155)

106

00001

Glucosa LCR/srica

6% (66 a 92)

45

100% (61 a 833)

99

00001

Lactato en LCR
(mmol/L)

0% (55 a 314)

27

48% (81 a 114)

70

00001

Protenas en LCR
(g/dL)

2% (37 a 275)

49

54% (90 a 51)

103

00001

Cloruro en LCR
(mmol/L)

4% (14 a 8)

48

4% (8 a 21)

63

00001

Fuente: Thwaite et al. 2002 Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of

clinical and laboratory features.

Las variables de lquido cefalorraqudeo cambiaron poco en los

pacientes con meningitis tuberculosa. Sin embargo, en los pacientes con
meningitis bacteriana, la presin de apertura del lquido cefalorraqudeo,
el recuento de leucocitos, protenas y lactato cayeron, mientras que la
relacin de glucosa lquido cefalorraqudeo/sangre se elev. El anlisis
multivariado permiti elaborar una regla de diagnstico. La puntuacin
en la escala de Glasgow, presin diastlica y la presin sistlica, la

51

presencia de hemipleja y el volumen de la masa globular al momento de

la admisin fueron excluidos debido a que los resultados no fueron
significativos. (Tabla 9). El valor de sodio en sangre, presin de apertura
de lquido cefalorraqudeo, cloruro en lquido cefalorraqudeo y lactato en
lquido cefalorraqudeo fueron excluidos debido a un gran nmero de
valores faltantes en los pacientes. Slo la duracin total de sntomas
combinados antes de la admisin se incluy para el anlisis, el tiempo
de fiebre y cefalea, fueron excluidos. El anlisis de regresin logstica
por pasos encontr cinco variables asociadas de forma independiente
con el diagnstico de meningitis tuberculosa al momento de la admisin.
El modelo logstico final con stas variables se describe en la tabla 13. (5)

Tabla 13. Anlisis de regresin logstica multivariado de los datos

de ingreso (Thwaite y Cols.)
Coeficiente

Odds ratio (95% CI)

p valor

Edad

0069

0933 (08850984)

00098

Tiempo de enfermedad

0243

1275 (11321437)

00001

Leucocitos en sangre

00003

09997 (0999509999)

00007

Leucocitos en LCR

0002

0998 (09960999)

00002

% neutrfilos en LCR

0075

0928 (08840973)

00020

Fuente: Thwaite et al. 2002 Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of

clinical and laboratory features.

Los valores de cinco variables que se asociaron de forma independiente

con meningitis tuberculosa en el anlisis de regresin logstica. Todas
las variables son continuas. La frmula para el ndice de diagnstico fue
derivado del modelo final por la dicotomizacin de las variables y el
redondeo de los coeficientes en el modelo. El ndice se ajust a una
escala positiva para facilidad de uso. El ndice de diagnstico (ID) para

52

cada uno de las cinco variables se en la tabla 14 y se calcul para cada

paciente de acuerdo con la frmula: (5)

ID (edad) + ID (recuento de glbulos blancos en la sangre) + ID

(antecedentes de enfermedad) + ID (recuento de glbulos blancos lquido
cefalorraqudeo) + ID (% de neutrfilos lquido cefalorraqudeo)

Tabla 14. ndice para variables clnicas usadas en la admisin del

Score diagnstico de Thwaite para el diagnstico de Meningitis
Tuberculosa (5)
Variable

Punto de corte

Score

36
<36

2
0

Conteo leucocitario en sangre

(103/ml)

15000
<15000

4
0

Tiempo de enfermedad (das)

6
<6

-5
0

Conteo leucocitario en LCR

(103/ml)

900
<900

3
0

Porcentaje de neutrfilos en
LCR %

75
<75

4
0

Edad (aos)

LCR: Lquido cefalorraqudeo

Fuente: Thwaite G, et col. Diagnosis of adult TBM by use of clinical and
laboratory features. 2002

El punto de corte ptimo para el ndice de diagnstico total (en la que

clasifica a un paciente con meningitis tuberculosa) se encontr por el
anlisis de una curva ROC (Grfico 1). (5)

53

Grfico 1. Curva ROC para el ndice pronstico derivado del modelo

de regresin logstica

Fuente: Thwaite et al. 2002 Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of

clinical and laboratory features.

Los tres puntos cerca de la esquina superior izquierda de la curva

corresponden a puntos de corte de 4, 3 2. Las respectivas
sensibilidades y especificidades de diagnstico para cada punto son
97% y 91%, 96% y 91%, y el 91% y 97%. Con una puntuacin del ndice
de diagnstico total de 4 o menos, l o ella tiene meningitis tuberculosa,
y si el paciente tiene un rcord de ms de 4, l o ella tiene meningitis
bacteriana. No hay mejora en la precisin y seguridad del diagnstico al
aumentar la informacin obtenida mediante la segunda muestra de
lquido cefalorraqudeo. Los valores perdidos de 121 observaciones
redujeron el tamao de la muestra y podran explicar esto. La Grfico 2
muestra los rboles de diagnstico generados a partir del anlisis CART.
(5)

54

Grfico 2. rbol de clasificacin diagnstica usada al momento de

admisin y 48 despus de tratamiento con antibiticos de amplio
espectro.

Al ingreso:

Fuente: Thwaite et al. 2002 Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of

clinical and laboratory features.

55

A las 48 horas luego de tratamiento antibitico de amplio espectro

Fuente: Thwaite et al. 2002 Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of

clinical and laboratory features.

Por el mtodo de resustitucin de los datos originales en el rbol de

diagnstico de admisin, ste clasific errneamente diez pacientes (dos
con meningitis tuberculosa y ocho con meningitis bacteriana), dando una
sensibilidad de 99% y especificidad del 93%. El segundo rbol clasific
errneamente ocho pacientes (tres con meningitis tuberculosa y cinco
con meningitis bacteriana), dando 93% de sensibilidad y especificidad
del 95%.
Mediante el mtodo de datos de prueba (data test) 75 pacientes que
cumplan los criterios de diagnstico del estudio se clasificaron de la
siguiente manera: 20 adultos con meningitis tuberculosa confirmada por

56

cultivo, 22 tenan meningitis tuberculosa clnica, 21 meningitis bacteriana

confirmada por cultivo y 12 tenan meningitis bacteriana clnica. Las
sensibilidades y especificidades se presentan en la tabla 15.
Tabla 15. Sensibilidad y especificidad de las herramientas
diagnsticas (Thwaite y Cols.)

MTODO DE
RESUSTITUCIN

MTODO DE DATOS DE
PRUEBA

Sensibilidad

Especificidad

Sensibilidad

Especificidad

99%

93%

88%

70%

91%

97%

86%

79%

95%

57%

76%

A la admisin
rbol de
clasificacin
Regla
diagnostica

Luego de la 2da puncin lumbar

rbol de
clasificacin

93%

Fuente: Thwaite et al. 2002 Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of

clinical and laboratory features.

El diagnstico de la Meningitis Tuberculosa en adultos es difcil

cualesquiera que sean los recursos disponibles para el mdico. En este
estudio los criterios diagnsticos utilizados derivan de los resultados del
cultivo de lquido cefalorraqudeo y la respuesta al tratamiento
especfico. Tales criterios sugirieron que, incluso en los mejores
escenarios el cultivo de lquido cefalorraqudeo es insensible, y algunos
casos de meningitis tuberculosa o meningitis bacteriana nunca sern
probados microbiolgicamente. Debido a que la meningitis tuberculosa
no tratada es siempre mortal, las herramientas diagnsticas para la
meningitis tuberculosa deben ser muy sensibles y especficas. En la
actualidad, no existe un mtodo de laboratorio rpido para el diagnstico
de meningitis tuberculosa que satisfaga estos requisitos. Un rbol de
clasificacin diagnstico clnico para meningitis tuberculosa podra

57

mejorar la sensibilidad de los mtodos de laboratorio actuales y podra

ser utilizado en entornos con recursos limitados para el diagnstico
microbiolgico, donde la meningitis tuberculosa es comn. En este
estudio, el agente aislado ms comn en pacientes con meningitis
bacteriana fue S. suis, que ha sido bien descrito en el sureste de Asia.
La infeccin es ms frecuente en los hombres que trabajan en contacto
frecuente con cerdos, lo que explica la preponderancia masculina en el
grupo de meningitis bacteriana. Los microorganismos aislados eran
sensibles a ceftriaxona, as como el S. pneumoniae. Las caractersticas
clnicas de la meningitis por S. suis son similares a los de otras
meningitis bacterianas y es improbable que su tenga repercusin en la
aplicacin de ste rbol de clasificacin. La prevalencia de la infeccin
por VIH-1 en la poblacin estudiada fue baja, se probaron solamente 66
de 251 pacientes. Aunque el VIH-1 parece aumentar el riesgo de
desarrollar meningitis tuberculosa, no modifica la clnica y caractersticas
de laboratorio de la enfermedad, sin embargo, altera el diagnstico
diferencial de meningitis en adultos: se debe considerar infeccin
oportunista por patgenos inusuales, en particular, Cryptococcus
neoformans, que pueden presentarse de manera subaguda pero de
forma similar a la meningitis tuberculosa. Por lo tanto, los resultados de
este estudio deben aplicarse con precaucin en zonas con una alta
prevalencia de infeccin por VIH-1. (5)
El estudio sugiri que los datos clnicos y de laboratorio se pueden
utilizar para el diagnstico de

meningitis tuberculosa en adultos y

propusieron una regla diagnstica de admisin con una sensibilidad del

86% y 79% de especificidad. Sugieren que la regla se debe aplicar en
adultos con meningitis en entornos con alta prevalencia de tuberculosis y
con un cociente de glucosa en lquido cefalorraqudeo/ sangre menor del
50%.

El diagnstico y tratamiento de la meningitis depende de la

evaluacin clnica y la interpretacin del lquido cefalorraqudeo. La

bsqueda

de

bacilos

cido-alcohol

resistentes

en

el

lquido

cefalorraqudeo sigue representando la mejor tcnica rpida de

58

diagnstico, pero requiere grandes volmenes de lquido cefalorraqudeo

y microscopa meticulosa para lograr un mejor resultado, sta regla
clnica podra centrar la atencin en pacientes en los que tal enfoque se
justifica, y con ello optimizar el uso de recursos de laboratorio, a menudo
limitados. (5)

2.3 DEFINICIN DE TRMINOS

2.3.1 Utilidad diagnstica
Caracterstica de una prueba diagnstica medida a travs de su
calidad en trminos de validez y seguridad. La validez de una
prueba es el grado en que mide lo que se supone debe medir y
para determinarla se debe comparar con el otra prueba de
probada eficacia en la enfermedad de estudio (Gold standard) o
con el verdadero resultado en el caso de que pueda ser conocido.
La validez se mide a travs de la sensibilidad y la especificidad de
la prueba. La seguridad de una prueba es la capacidad para
predecir la presencia o ausencia de enfermedad y se mide en
trminos de los valores predictivos, positivo y negativo.

(56)

La capacidad discriminatoria se evala en funcin del OR y el

anlisis de curvas ROC para diferenciar los individuos sanos de
los enfermos. Es til para conocer el rendimiento global de una
prueba, mediante el rea bajo la curva, comparar dos pruebas o
dos puntos de corte y elegir el punto de corte apropiado para un
determinado paciente. (56)

2.3.2 Regla de prediccin clnica de Thwaite:

Herramienta diagnstica diseada bajo la forma de un rbol de
regresin y clasificacin con un ndice diagnostico con punto de
corte de 4, que utiliza criterios clnicos y laboratoriales para
diferenciar entre meningitis tuberculosa y bacteriana a travs de
en pacientes adultos de un entorno con alta prevalencia de
tuberculosis. (5)

59

2.3.3 Meningitis tuberculosa

Es una infeccin de las meninges, las membranas que recubren el
cerebro

la

mdula

espinal,

causada

por

la

bacteria

Mycobacterium tuberculosis que produce la tuberculosis.

Segn la definicin de caso de meningitis tuberculosa planteada
en el consenso desarrollado por Marais et. al Criterio clnico de
entrada (Uno o ms de los siguientes sntomas y signos: cefalea,
irritabilidad, vmitos, fiebre, rigidez de nuca, convulsiones, dficit
neurolgico focal, alteracin de conciencia y letargia).

Clasificacin de la MTBC:
MTBC definitiva:
Paciente debe cumplir totalmente con el criterio A o B
A) Baciloscopa positiva en LCR, cultivo o PCR comercial para M.
tuberculosis positivos en LCR.
B) Baciloscopa positiva asociadas a estudio anatomo-patolgico
de cerebro o mdula espinal compatible con Meningitis
tuberculosa y cuadro clnico y cambios en LCR sugerentes de
Meningitis tuberculosa.

MTBC probable:
Puntaje diagnstico de 10 o ms (si no se dispone de imgenes
cerebrales) o 12 o ms (si se dispone de imgenes cerebrales)
excluyendo alternativas diagnsticas.
Al menos dos puntos deben provenir de hallazgos en el LCR o
imgenes.

MTBC posible:
Puntaje diagnstico de 6-9 (si no se dispone de imgenes
cerebrales) o de 6-11 (si se dispone de imgenes cerebrales)
excluyendo alternativas diagnsticas.

60

La meningitis tuberculosa posible no puede ser diagnosticada ni

excluida sin hacer una puncin lumbar o un estudio de imagen.

2.3.1 Dosaje de Adenosina desaminasa en lquido cefalorraqudeo

Es una enzima del catabolismo de las purinas, relacionada con la
proliferacin y diferenciacin de macrfagos, monocitos y
linfocitos T, durante infecciones intracelulares, cuya determinacin
en LCR es un mtodo rpido y econmico, para diferenciar una
Meningitis Tuberculosa, de otras causas de meningitis asptica
con un punto de corte de 6 U/L (sensibilidad 55%, especificidad
95%, LR +10.7, AUC = 82,1%), asociado a un sndrome
menngeo apoya fuertemente un diagnstico de meningitis
tuberculosa y permite el inicio del tratamiento anti-tuberculoso. (62)

2.4 Formulacin de hiptesis

2.4.1 Hiptesis general

H1: La Regla de prediccin clnica de Thwaite es til para el
diagnstico de meningoencefalitis tuberculosa en pacientes
atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015.
H0: La Regla de prediccin clnica de Thwaite no es til para el
diagnstico de meningoencefalitis tuberculosa en pacientes
atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015.

2.4.2 Hiptesis especficas

2.4.2.1 Para la Regla de prediccin clnica de Thwaite
He1: La Regla de prediccin clnica de Thwaite es vlida
para

diagnosticar

meningoencefalitis

tuberculosa

en

pacientes atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde

el 2005 al 2015.
He2: La Regla de prediccin clnica de Thwaite es segura
para

diagnosticar

meningoencefalitis

tuberculosa

en

61

pacientes atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde

el 2005 al 2015.
He3: La Regla de prediccin clnica de Thwaite tiene
capacidad para detectar meningoencefalitis tuberculosa en
pacientes atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde
el 2005 al 2015.
He4: La Regla de prediccin clnica de Thwaite tiene
capacidad diagnstica para discriminar meningoencefalitis
tuberculosa en pacientes atendidos en el Hospital Mara
Auxiliadora desde el 2005 al 2015.

2.4.2.2 Para

Adenosina

Desaminasa

en

Lquido

Cefalorraqudeo
He1: El valor de Adenosina Desaminasa en lquido
cefalorraqudeo

tiene

capacidad

diagnstica

para

discriminar meningoencefalitis tuberculosa en pacientes

atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al
2015.

2.5 Variables
2.5.1 Variable independiente
1 Utilidad diagnstica de la Regla de Prediccin Clnica de
Thwaite.
2 Utilidad diagnstica del dosaje de Adenosina Desaminasa en
lquido cefalorraqudeo.

2.5.2 Variable dependiente

Diagnstico de meningoencefalitis tuberculosa.

62

CAPTULO III
3. METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN

3.1. Materiales
Los materiales utilizados en el estudio son:
Historias clnicas del archivo de estadstica.
Ficha de recoleccin de datos como fuente secundaria.
Registros de pacientes hospitalizados del Departamento de
Medicina.
Registros de baciloscopas y cultivos procedentes de CENEX
TBC.
Registros de cultivos de LCR del Laboratorio Central.
Paquete estadstico SPSS 23.1, en el cual se realizar un anlisis
descriptivo e inferencial.

3.2. Tipo de estudio

- Por el nivel de la investigacin es analtico.
- Por el tiempo de recoleccin de los datos es retrospectivo.
- Por el nmero de mediciones de la variable es longitudinal.
- Por el tipo de intervencin del investigador es observacional
- Por el tipo de diseo caso y control.

Sustento tcnico estudio Caso/Control:

El estudio de caso y control, al igual que el estudio longitudinal,
corresponde a un diseo de tipo observacional analtico de base

63

individual. En este diseo la estrategia para determinar si existe

asociacin entre un evento (enfermedad o muerte) y la exposicin a un
determinado factor consiste en seleccionar a los individuos que
padecen la enfermedad (casos), y a individuos libres del evento
(controles). Posteriormente, se comparan ambos grupos en relacin a
la exposicin al factor en estudio, la cual se mide forma retrospectiva.
Si la prevalencia de exposicin entre casos y controles es diferente,
entonces puede inferirse que la exposicin puede estar asociada a una
aparicin aumentada o disminuida del resultado de inters. El diseo
de casos y controles es utilizado en enfermedades de baja prevalencia
o con perodos de latencia largos, donde los enfermos ya estn
disponibles y no es necesario esperar un prolongado perodo de tiempo
desde el inicio del estudio para obtener los casos.

(20), (54)

3.3. Mtodo de estudio

Mtodo deductivo, se inicia planteando supuestos y constructos
coherentes entre s, que se limitan a incorporar las caractersticas
principales de los fenmenos. El mtodo deductivo es un mtodo
cientfico que considera que la conclusin se halla implcita dentro las
premisas. Esto quiere decir que las conclusiones son una consecuencia
necesaria de las premisas: cuando las premisas resultan verdaderas y
el razonamiento deductivo tiene validez, no hay forma de que la
conclusin no sea verdadera.

3.4. Diseo de la investigacin

Por el tiempo de recoleccin de los datos es retrospectivo, por el tipo de
intervencin del investigador es observacional, por el nmero de
mediciones de las variables estudio longitudinal, por el tipo de diseo,
de casos y controles porque se comparan grupos de sujetos; con el
problema (casos) y sin el problema (controles). En este estudio se
busca determinar la validez, seguridad y la precisin diagnstica de la
Regla de prediccin clnica de Thwaite en el Hospital Mara Auxiliadora.

64

Grfico 3. Diseo grfico del estudio

Recopilacin de data
Criterios de exclusin:
Pacientes
con
diagnstico
alternativo
confirmado
microbiolgicamente,
serolgicamente o histopatolgicamente de
otras meningitis.
Pacientes con historia clnica incompleta o
no disponible.

Criterios de inclusin
Individuos que cumplan con las
caractersticas i, ii y iii:
i. Pacientes de ambos sexos cuya
edad supere los 14 aos.
ii. Pacientes hospitalizados en los
Servicios de Infectologa,
Medicina y CENEX y/o del
HAMA durante los aos 2005 y
2015.
iii. Pacientes que cumplan con los
criterios de definicin de caso de
meningitis tuberculosa segn
Marais: (11)

Individuos diagnosticados con

meningitis tuberculosa

Criterios de inclusin
Individuos que cumplan con las
caractersticas i o ii:
i. Cultivo bacteriano no tuberculoso
positivo en LCR
ii. Bacterias visibles en tincin Gram
en LCR

Individuos diagnosticados con

meningitis bacteriana

Grupo casos: definitivo, probable

y posible

Grupo control

ALEATORIZACIN SISTEMTICA
Regla de Thwaite

Regla de Thwaite
ANLISIS UNIVARIADO

ANLISIS BIVARIADO
Determinacin de validez, seguridad y capacidad diagnstica de la
Regla de Thwaite: Clculo de Sensibilidad, especificidad, Valor
predictivo positivo, valor predictivo negativo, valor predictivo negativo,
cociente de probabilidad, rea bajo la curva ROC. Clculo de estadsticos
de comparacin y correlacin.
Fuente: Elaboracin propia

65

3.5. Poblacin y muestra

3.5.1. Poblacin
Universo de pacientes que acuden a la institucin
Todos los pacientes con diagnstico de meningoencefalitis
tuberculosa, atendidos en el Servicio de Infectologa, CENEX y
Departamento de Medicina del Hospital Mara Auxiliadora.
Poblacin a estudiar
Pacientes con diagnstico de meningoencefalitis tuberculosa,
atendidos en el Servicio de Infectologa, CENEX y Departamento
de Medicina del Hospital Mara Auxiliadora durante el periodo 2005
a 2015.
Unidad de estudio
Paciente con diagnstico de meningoencefalitis tuberculosa,
atendido en el Servicio de Infectologa, CENEX y Departamento de
Medicina del Hospital Mara Auxiliadora durante el periodo 2005 a
2015.
Unidad de informacin
Historia clnica de paciente con diagnstico de meningoencefalitis
tuberculosa atendido en el Servicio de Infectologa CENEX y
Departamento de Medicina del Hospital Mara Auxiliadora durante
el periodo 2005 a 2015.

3.5.2. Muestra
A. Tamao de muestra
En el estudio se seleccionar a toda poblacin de pacientes
con diagnstico de meningoencefalitis tuberculosa segn los
criterios de inclusin y meningitis bacteriana segn criterios de
inclusin provenientes de los servicios de Infectologa, CENEX
y Departamento de Medicina del Hospital Mara Auxiliadora en
la ciudad de Lima atendidos entre los aos 2005 y 2015. El
tamao de la muestra lo determinar el mayor nmero de

66

unidades de estudio posible bajo dichas caractersticas en el

periodo de 2010 a 2015.

B. Tipo y tcnica de muestreo

Para la seleccin de las historias clnicas de los pacientes con
diagnstico de meningoencefalitis tuberculosa se considerar
los criterios de inclusin y exclusin durante el periodo de
estudio.
Se

seleccionar

grupos,

los

que

presentan

meningoencefalitis tuberculosa como grupo de casos y el otro

grupo que tienen meningoencefalitis bacteriana como grupo
control,

consignando

como

mnimo

una

relacin

de

casos/controles de 1:2 como mnimo y 1:4 como mximo,

La muestra de seleccionar por aleatorizacin sistemtica en
los grupos de casos y controles.

3.5.3. Criterio de inclusin y exclusin

A. GRUPO CASO
Criterios de inclusin:
Individuos que cumplan con las caractersticas i, ii y iii:
i.Pacientes de ambos sexos cuya edad supere los 14 aos.
ii.Pacientes hospitalizados en los Servicios de Infectologa,
Medicina y CENEX y/o del HAMA durante los aos 2005 y
2015.
iii.Pacientes que cumplan con los criterios de definicin de
caso de meningitis tuberculosa segn Marais: (11) en la tabla
16 y 17.

67

Tabla 16. Criterios de definicin de caso de Meningitis Tuberculosa segn

Marais (11)

CRITERIO CLNICO DE ENTRADA*

Uno o ms de los siguientes sntomas y signos: cefalea, irritabilidad,
vmitos, fiebre, rigidez de nuca, convulsiones, dficit neurolgico focal,
alteracin de conciencia y letargia

Clasificacin de la MTBC:
Meningitis tuberculosa definitiva:
Paciente debe cumplir totalmente con el criterio A o B
A) Baciloscopas positivas en LCR, cultivo o PCR comercial para M.
tuberculosis positivos en LCR.
B) Baciloscopas positivas asociadas a estudio anatomo-patolgico de
cerebro o mdula espinal compatible con MTBC y cuadro clnico y
cambios en LCR sugerentes de MTBC
Meningitis tuberculosa probable:
Puntaje diagnstico de 10 o ms (si no se dispone de imgenes
cerebrales) o 12 o ms (si se dispone de imgenes cerebrales)
excluyendo alternativas diagnsticas
Al menos dos puntos deben provenir de hallazgos en el LCR o imgenes
Meningitis tuberculosa posible:
Puntaje diagnstico de 6-9 (si no se dispone de imgenes cerebrales) o
de 6-11 (si se dispone de imgenes cerebrales) excluyendo alternativas
diagnsticas.
*Debe estar presente en todas las categoras de Meningitis Tuberculosa.
La Meningitis tuberculosa posible no puede ser diagnosticada ni
excluida sin hacer una puncin lumbar o un estudio de imagen

Fuente: Marais S et. al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use
in clinical research.

68

Tabla 17. Puntaje diagnstico de meningitis tuberculosa segn Marais

CRITERIO
Clnico

(11)

PUNTAJE
PMC* = 6

Duracin de sntomas > 5 das

Uno o ms de los signos sugerentes de TBC: prdida de

peso, sudoracin nocturna y tos por > 2 semanas

Historia de contacto cercano en el ltimo ao con personas

con TBC pulmonar o PPD positivo

Lquido
Cefalorraqudeo
Dficit neurolgico
focal

PMC*
1 =4

Apariencia
Parlisis declara
pares craneales

1
1

Alteracin
Clulas:
10-500/
de conciencia
mm3

1
1

Predominio linfoctico (> 50%)

Protenas mayor de 1 g/L

Imgenes
Relacin glucosa en LCR/plasma < 50% o concentracin

PMC*
1 =6

Hidrocefalia
de glucosa < 40 mg/dL en LCR

Engrosamiento de meninges basales

Tuberculoma

Evidencia
de TBC fuera del SNC
Infarto
Radiografa
de basal
trax sugerente
de TBC activa: signos de
Hiperdensidad
pre-contraste

PMC*
1 =4
2/4
2

TBC=2, TBC miliar=4

TAC/RM que evidencia TBC fuera de SNC.

Baciloscopias o cultivos positivos para M. tuberculosis

fuera de SNC
para M. tuberculosis
comercial,
Exclusin
deRPC
diagnsticos
alternativos

*PMC:
mximo
pordel
categora.
positiva,Puntaje
de muestra
fuera
SNC
Fuente: Marais S et. al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use
in clinical research.

69

B. GRUPO CONTROL

CRITERIOS DE INCLUSIN
Individuos que cumplan con las caractersticas i, ii y iii:
i.

Pacientes de ambos sexos cuya edad supere los 14 aos.

ii.

Pacientes atendidos en los Servicios de Infectologa,

Medicina y CENEX y/o del HAMA durante los aos 2005 y
2015.

iii.

Pacientes

con

diagnstico

de

meningitis

bacteriana

demostrado por aislamiento de agente bacteriano diferente a

mycobacterias mediante tincin gram, cultivo para grmenes
comunes, cultivo en medio especial o PCR para agente
bacteriano.

CRITERIOS DE EXCLUSIN:
Grupo de casos y controles
Individuos que cumplan con las caractersticas i y ii:
i.

Pacientes

con

diagnostico

microbiologa,

serologa

meningitis

criptococsica,

alternativo
estudio

confirmado

por

anatomo-patolgico:

meningitis

sifiltica,

meningoencefalitis viral, meningitis parastica / eosinoflica,

toxoplasmosis cerebral y neoplasias del SNC.
ii.

Pacientes cuya historia clnica no se encuentre disponible, sea

ilegible o est incompleta.

3.6. Tcnica y mtodo del trabajo

La tcnica a emplearse para el presente estudio ser documental ya
que se recolectarn los datos de las historias clnicas de pacientes con
diagnstico de meningoencefalitis segn los criterios descritos.
Asimismo, el mtodo que se emplear ser la recopilacin de fuente
secundaria mediante una ficha de recoleccin que incluirn variables
epidemiolgicas, variables clnicas, resultados de laboratorio, reportes
70

de exmenes microbiolgicos, resultados de tcnicas de imagen y;

asimismo, para la valoracin diagnstica de meningoencefalitis se
emplear el Score de Thwaite tanto en el grupo de casos y en el grupo
control, asignndose un score final a cada uno por sumatoria simple,
para determinar la sensibilidad y especificidad as como valores
predictivos negativos y positivos, y cocientes de probabilidad.
El ndice diagnstico de Thwaite consta de las siguientes variables:

Tabla 18. ndice de variables clnicas usadas en la admisin del

Score diagnstico de Thwaite para el diagnstico de Meningitis
Tuberculosa (5)

Variable

Punto de corte

Score

36

<36

15000

<15000

-5

<6

900

<900

75

<75

Edad (aos)
Coteo leucocitario en sangre (103/ml)

Tiempo de enfermedad (das)

Conteo leucocitario en LCR (103/ml)

Porcentaje de neutrfilos en LCR %

LCR: Lquido Cefalorraqudeo

Fuente: Thwaites G, et col. Diagnosis of adult TBM by use of clinical and
laboratory features. 2002

La prediccin de Meningitis Tuberculosa

ser determinada en cada

paciente por el ndice diagnstico (ID) total calculado de la siguiente

manera:
ID (ndice diagnstico de Thwaite) = (puntaje de la edad) + (conteo
leucocitario en sangre) + (tiempo de enfermedad) +

(conteo

leucocitario en LCR) + (porcentaje de neutrfilos en LCR).

71

Se considerar:

Meningitis tuberculosa si ID Total < 4 puntos.(5)

Meningitis bacteriana si ID total 4 puntos.(13)

3.7. Procedimiento de recoleccin de datos

La recoleccin de datos se realiz mediante las coordinaciones
pertinentes con la Direccin del Hospital Mara Auxiliadora y el Comit
Institucional de tica de la misma institucin, para las correspondientes
autorizaciones para la ejecucin del estudio. La recoleccin de la
informacin registradas, en la ficha de recoleccin sobre utilidad
diagnstica

de

la

Regla

de

prediccin

de

Thwaite

en

la

meningoencefalitis tuberculosa en pacientes atendidos en el Hospital

Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015 fueron obtenidos de las
historias clnicas de ambos grupos de casos y controles del archivo de
estadstica, as como los registros de pacientes hospitalizados del
Departamento de Medicina, registros de baciloscopas y cultivos
procedentes de CENEX TBC y registros de cultivos de LCR del
Laboratorio Central en el periodo de estudio; con el apoyo del rea de
estadstica e informtica de la institucin.

Consideraciones ticas:
Los procedimientos que se realizaron en el presente estudio se
enmarcan en las recomendaciones para orientar a los mdicos en la
investigacin biomdica con seres humanos especificadas en la
Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial, donde se hace
mencin que la investigacin mdica en seres humanos incluye la
investigacin del material humano o de informacin identificables, a
partir de ello, se insta a los involucrados en la investigacin en seres
humanos a velar por la salud del pacientes y salvaguardar la privacidad
de los participantes, condiciones que se garantizarn en todo momento
debido a que nos basaremos en tcnicas observacionales en las que no
se realizar ninguna intervencin o modificacin intencional de variables

72

fisiolgicas, psicolgicas o sociales de las personas que participan en el

estudio. Por otro lado, debido a que la informacin obtenida ser vertida
en indicadores globales sin identificacin de los participantes se
garantizar la confidencialidad de la informacin obtenida conforme al
artculo N 25 de la Ley General de Salud.
Para realizar la investigacin se tuvo permiso de las autoridades del
Hospital Mara Auxiliadora

y el Comit Institucional de tica e

Investigacin de la misma institucin, se respet el derecho de los

usuarios a no ser identificados, teniendo en cuenta todo momento la
privacidad de la informacin recabada, garantizndose el cumplimiento
de

los

principios

bioticos

en

investigacin

como

autonoma,

beneficencia, no maleficencia que toda investigacin debe respetar.

3.8. Anlisis e interpretacin de datos

3.8.1. Anlisis estadstico:
La informacin fue foliada, previo ingreso a la base de datos en el
software estadstico SPSS versin 23,0.
Para las variables cuantitativas se estimaron mediante medidas
de tendencia central (media) y medidas de dispersin (desviacin
estndar).

Para

las

variables

cualitativas:

se

estimarn

frecuencias absolutas y relativas.

Para el anlisis bivariado se emple la Prueba Chi cuadrado,
medidas simtricas para para variables cualitativas, T de Student
para variables numricas aceptndose como significativo valores
p < 0,05.

3.8.2. Interpretacin de datos

En el anlisis inferencial, se emplear como valor referencial en la
RPC de Thwaite un punto de corte 4 puntos, la regla se aplicara
en ambos grupos de casos y controles.
i.

Para asociar el puntaje de las Reglas de prediccin clnica de

Thwaite en la meningoencefalitis tuberculosa, se utilizar la

73

prueba chi-cuadrado, luego de demostrar la asociacin

significativa de RPC de Thwaite se determinar su magnitud a
travs de medidas simtricas y se interpretarn las medidas
de validez (sensibilidad y especificidad), la medidas de
seguridad (valor predictivo positivo y valor predictivo negativo).
ii.

Para

calcular

la

probabilidad

de

que

aparezca

la

meningoencefalitis en los enfermos, en comparacin con los

individuos sanos se utilizar la medida de likehood ratio y el
clculo del rea bajo la curva.
iii.

Para comparar la RPC de Thwaite y ADA se emplear el

anlisis de curvas ROC (acrnimo de Receiver Operating
Characteristic, o Caracterstica Operativa del Receptor) con un
nivel de confianza del 95% y se considerar significativo un
valor p 0,05.

74

CAPITULO IV

4. RESULTADOS DE LA INVESTIGACION
4.1. PRESENTACIN, ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS

La presentacin de los resultados de la investigacin por el tipo de diseo

metodolgico de caso/control y la bsqueda de la magnitud y direccionalidad
de

asociacin

entre

la

variable

dependiente

(Diagnstico

de

meningoencefalitis tuberculosa) y las 2 variables independientes (1. Utilidad

diagnstica de la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite. 2. Utilidad
diagnstica

del

dosaje

de

Adenosina

Desaminasa

en

lquido

cefalorraqudeo), se realiza sobre la base de la matriz de datos aleatorizada

procesada finalmente en una tabla de contingencia, que nos brinda
informacin sobre sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
negativo, likehood ratio positivo y negativo; adems del anlisis de curvas
ROC para calcular la utilidad diagnstica de las variables independientes,
permitiendo de esta manera realizar inferencias vlidas para el estudio.

4.2. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS

El anlisis de resultados obtenidos detallado, se encuentra en el anexo N7,
a continuacin se presenta un resumen de los resultados obtenidos en
nuestro estudio.
El estudio incluyo 120 pacientes, 89 casos de Meningitis Tuberculosa y 31
controles de Meningitis bacteriana ingresadas al Hospital Mara Auxiliadora
entre el ao 2005 y 2015. Luego se realiz una aleatorizacin sistemtica en
el grupo de casos, tomndose 31 pacientes con Meningitis Tuberculosa. La
relacin entre casos y controles fue de 1:1. Tanto el anlisis descriptivo y

80

analtico fue ejecutado con una muestra de 62 pacientes, 31 del grupo de

Meningitis Tuberculosa y 31 del grupo de Meningitis Tuberculosa. El 90,3%
de la muestra fueron varones, 83,9% en el Grupo de Meningitis Tuberculosa
y 96,8% en el grupo de Meningitis Bacteriana. La media de edades fue 34,9
con una DS de 16,27. En el grupo de Meningitis Tuberculosa solo en el
16,1% se logr aislar al Micobacterium tuberculosum, por lo que segn la
clasificacin de Marais se concluy que el 54, 5% fueron Meningitis
Tuberculosa posible, 19,4% probable y 16,1% definitiva. En el grupo control
de Meningitis bacteriana el germen ms frecuente fue S. pneumoniae
(28,6%), seguido de A. baumanii (17,9%), E. coli (14,3%), S. pyogenes
(10.7%), E. aerogenes, N. meningitidis, S. viridans, (7,1%) y k. pneumoniae,
L. monocytogenes (3,6%). Se analiz el nmero de casos ingresados segn
ao, desde el ao 2008 al 2014 existe una mayor prevalencia de casos de
Meningitis Tuberculosa que de Meningitis Bacteriana. Con respecto al
componente clnico el sntoma predominante en pacientes con Meningitis
Tuberculosa fue el antecedente de sntomas sistmicos de Tuberculosis
(70%), mostro asociacin significativa con Meningitis Tuberculosa (X2=28,18;
p<0,05). En el grupo control de Meningitis Bacteriana el sntoma ms
frecuente fue cefalea (74,2%). En ambos grupos los resultados del anlisis
de LCR fueron: hemates (M= 580,7; DS= 2105,7); celularidad (M=109,2;
DS=120,95), Porcentaje de mononucleares (M= 51,2; DS= 25,3); porcentaje
de polimorfonucleares (M= 48,8; DS= 25,3); glucorraquia (M= 44,5; DS=
25,4); proteinorraquia (M= 134,9; DS= 127,2); ADA (M= 14,1; DS= 19,1). En
el anlisis serico se obtuvo glucosa (M=125,5; DS=50,2), leucocitos sricos
(M=8985,9; DS= 5277,7).

81

TABLA N19 ANALISIS UNIVARIADO DE LAS VARIABLES

CUALITATIVAS EN PACIENTES CON MENINGITIS TUBERCULOSA Y
BACTERIANA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIA AUXILIADORA DEL
2005 AL 2015

Variables
Sexo masculino
Convulsin
Fiebre
Cefalea
Irritabilidad
Vmito explosivo
Irritacin menngea
Alteracin del estado de conciencia
Dficit focal
Parlisis de pares craneales
*Sntomas sistmicos de TBC
Contacto epidemiolgico con TBC
*LCR claro
*Tuberculoma
Hidrocefalia
Compromiso del estado menngeo basal
Infarto
Hiperdensidad pre contraste
*Infeccin por VIH
*TBC multisistemica
TBC pulmonar activa
TBC miliar
TBC ganglionar
TBC enteroperitoneal
TBC pleural
TBC urogenital
Fuente: Elaboracin propia

MEC TBC
Frecuencia

MEC BACTERIANA
Frecuencia

83,9%
29,0%
35,5%
54,8%
19,4%
35,5%
38,7%
41,9%
25,8%
3,2%
3,2%
25,8%
67,7%
22,6%
16,1%
6,5%
9,7%
3,2%
54,8%
29,0%
12,9%
9,7%
6,5%
3,2%

96,8%
22,6%
54,8%
74,2%
16,1%
45,2%
45,2%
48,4%
19,4%
3,2%
67,7%
9,7%
29,0%
0,0%
3,2%
3,2%
3,2%
0,0%
6,5%
6,5%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%

,198
,772
,202
,184
1,000
,605
,797
,799
,478
1,000
,000
,184
,005
,019
,200
,619
,460
,445
,000
,046
,121
,237
,472
1,000

En la tabla N 1 se observa el anlisis univariado de las variables de inters

en pacientes con meningitis tuberculosa y bacteriana, aquellas que muestran
dependencia estadsticamente significativa con meningitis fueron la presencia
de sntomas sistmicos de tuberculosis, LCR claro, Infeccin por VIH y
Tuberculosis multisistmica.

82

TABLA N20 ANALISIS UNIVARIADO DE LAS VARIABLES

CUANTITATIVAS EN PACIENTES CON MENINGITIS TUBERCULOSA Y
BACTERIANA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIA AUXILIADORA DEL
2005 AL 2015
MEC TBC
Media (95% IC)

MEC BACTERIANA
Media (95% IC)

Edad
35 (29-41)
39 (31-46)
Tiempo de enfermedad
5,7 (4-8)
2,5 (2-4)
Puntuacin Glasgow
13 (12-14)
12 (11-13)
Celularidad en LCR
109 (65-154)
1158 (288-2028)
*% Polimorfonucleares en LCR
49 (40-58)
74 (66-83)
*% Mononucleares en LCR
51 (42-60)
26 (17-34)
Glucorraquia
45 (35-54)
41 (29-52)
Proteinorraquia
135 (88-182)
220 (118-323)
ADA
14 (7-21)
10 (5-15)
Leucocitos
8986 (7050-10922) 14765 (11768-17762)
Glucosa srica
126 (107-144)
143 (100-186)
a. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov
Elaboracin propia

Significancia
de
normalidada
,200
,004
,000
,001
,063
,063
,021
,018
,000
,030
,001

p
(T de
Student)
,437
,006
,193
,020
,0001
,0001
,596
,129
,329
,002
,457

En la Tabla N 2 se comparan las medias de las variables cuantitativas de

inters en los grupos de pacientes con meningitis tuberculosa y bacteriana.
Aquellas variables con distribucin normal y cuya diferencia de medias fue
estadsticamente

significativa

son:

porcentaje

de

mononucleares

polimorfonucleares en LCR.

83

TABLA N21. ODDS RATIO DE VARIABLES DE INTERES EN PACIENTES CON

MENINGITIS TUBERCULOSA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIA
AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015
VARIABLE
Edad
* Tiempo de enfermedad > 6 das
Convulsin
Fiebre
Cefalea
Irritabilidad
Vomito explosivo
Irritacin menngea
Parlisis de pares craneales
*Sntomas sistmicos de TBC
Contacto epidemiolgico
*LCR de aspecto claro
*Celularidad
*Polimorfonucleares en LCR 75%
Glucorraquia
Proteinorraquia
ADA
*Leucocitos
*Infeccin por VIH
*TBC multisistemica
* TBC pulmonar activa
TBC miliar
TBC ganglionar
TBC entero peritoneales
TBC pleural
TBC urogenital
*Diagnstico de Meningitis segn
Thwaite
Elaboracin propia

OR

IC de 95 %

1,14
9,16
1,40
,45
,42
1,25
,67
,77
1,0
63,0
3,25
5,133
,71
8,23
1,82
,56
1,82
11,94
17,61
5,93
1,15
1,11
1,07
1,03

,41 - 3,11
1,84 - 45,58
,45 - 4,41
,16 - 1,28
,15 - 1,23
,34 - 4,61
,24 - 1,85
,28 - 2,11
,06 - 16,74
7,49 - 530,1
,77 - 13,67
1,74 - 15,131
,57 - ,89
2,48 27,38
,616 - 5,36
,12 - 2,57
,62 - 5,36
2,42 - 59,03
3,56 - 87,03
1,16 - 30,25
1,003 - 1,32
,99 - 1,24
,98 - 1,17
,97 - 1,10

30,45

6,03 - 153,67

En la tabla N 3 se observan los valores de Odds Ratio calculados mediante anlisis

bivariado, de las variables de inters en pacientes con meningitis tuberculosa, las
variables cuyo Odds Ratio es estadsticamente significativo y adems, se
identificaron como factores de riesgo para meningitis tuberculosa fueron: tiempo de
enfermedad mayor de 6 das (OR= 9,16. IC 95% 1,84 - 45,58), presencia de
sntomas sistmicos de TBC (OR=63,0. IC 95% 7,49 - 530,1), aspecto claro de
Lquido cefalorraqudeo (OR=5,133. IC 95% 1,74 - 15,131), porcentaje de clulas
Polimorfonucleares en Lquido cefalorraqudeo menor a 75% (OR=8,23. IC 95% 2,48
27,38), Infeccin por VIH (OR=17,61. IC 95% 3,56 - 87,03) y presencia de
Tuberculosis multisistmica (OR=5,93. IC 95% 1,16 - 30,25).

84

TABLA N22 REGRESION LOGISTICA MULTIVARIADA DE LAS VARIABLES

SIGNIFICATIVAS EN PACIENTES CON MENINGITIS TUBERCULOSA
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

Variable

Coeficiente

OR

IC 95%

,079

,976 1,555

Tiempo de enfermedad

0,209

Exp ()
1,32

Sntomas sistmicos de TBC

LCR de aspecto claro

-3,837

,022

,011

,001 - ,409

-,906

,515

,321

,067 - 2,418

Polimorfonucleares en LCR 75%

-,024

,977

,163

,945 - 1,010

Infeccin por VIH

-1,226

,294

,288

,031 - 2,820

,617

1,854

,822

,082 - 42,009

TBC multisistmica
Elaboracin propia

En la tabla N 22 se observan el resultado del anlisis por regresin logstica

multivariada de las variables de inters, que adems fueron estadsticamente
significativas en el anlisis previo. Se observa que la presencia de sntomas
sistmicos de tuberculosis (OR=,043. IC 95% ,004 - ,518) es la nica variable
significativa dentro del modelo para predecir meningitis tuberculosa, comparado con
las otras variables.

85

TABLA N23 TABLA DE CONTINGENCIA DE REGLA CONSTRUIDA CON

VARIABLES SIGNIFICATIVAS EN PACIENTES CON MENINGITIS
TUBERCULOSA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARIA AUXILIADORA DEL 2005
AL 2015

PRONOSTICO DE DIAGNSTICO DE
MENINGITIS TUBERCULOSA (MARAIS)
MEC

Porcentaje

BACTERIANA

correcto

26

83, 9%

29

93,5%

MEC TBC
MEC TBC

MEC BACTERIANA

Recuento

Recuento

Porcentaje Total

X2

45,262

,001

88,7%

En la tabla N 23 se observa que para el anlisis de regresin logstica hay un 84%

de probabilidad de acierto en el diagnstico de meningitis tuberculosa cuando se
aplica el modelo de regresin mltiple a partir de las variables sntomas sistmicos,
aspecto de LCR, porcentaje de PMN, infeccin por VIH y Tuberculosis multisistemica.
Se observa que en modelo de regresin la sensibilidad fue de 77,4% y la
especificidad fue de 90,3%.

86

4.3. PROCESO DE LA PRUEBA DE HIPTESIS

4.3.1. HIPTESIS GENERAL

H1: La Regla de Prediccin Clnica de Thwaite es til para el

diagnstico de meningoencefalitis tuberculosa en pacientes atendidos
en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015.

H0: La Regla de Prediccin Clnica de Thwaite no es til para el

diagnstico de meningoencefalitis tuberculosa en pacientes atendidos
en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015.

4.3.2. HIPTESIS A CONTRASTAR:

Ho: La hiptesis nula indica que no existe asociacin significativa entre la

variable dependiente y la variable independiente, aunque el resultado del
coeficiente X2 de Pearson sea diferente a la unidad.

Ha: La hiptesis alterna indica que s existe asociacin significativa desde un

punto de vista estadstico entre la variable dependiente y la variable
independiente y que el resultado del coeficiente X2 de Pearson en realidad es
diferente de la unidad.

Para distinguir entre la presencia o ausencia de asociacin se aplicar

el Test de Chi cuadrado.
-

Coeficiente X2 de Pearson= 0, sin asociacin

Coeficiente X2 de Pearson 1, con asociacin

87

Para medir la magnitud de la asociacin se utilizar la V de Cramer,

con resultado:
-

V de Cramer = 0, sin relacin

V de Cramer = 0.50, relacin moderada

V de Cramer = 0.70, relacin moderada alta

V de Cramer = 1 relacin perfecta

Se evaluar la utilidad diagnstica de las variables independientes a travs de

4 parmetros analizados a travs de 4 hiptesis especficas. Los parmetros
a evaluar son:
Validez: Sensibilidad y Especificidad.
Seguridad: Valor predictivo positivo (VPP) y Valor predictivo negativo (VPN).
Capacidad de reconocimiento: Cociente de verosimilitud (likehood ratio).
-

Likehood ratio positivo

Likehood ratio negativo

Capacidad discriminatoria: Curvas ROC

88

4.3.3. HIPTESIS ESPECFICAS

Para la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite

A. Hiptesis especfica N 1
He1: La Regla de Prediccin Clnica de Thwaite es vlida para diagnosticar
meningoencefalitis tuberculosa en pacientes atendidos en el Hospital Mara
Auxiliadora desde el 2005 al 2015.
Tabla N24. TABLA DE CONTINGENCIA DEL DIAGNSTICO DE
MENINGITIS TUBERCULOSA POR REGLA DE THWAITE VS. CONSENSO
DE MARAIS EN EL HOSPITAL MARIA AUXILIADORA DEL 2005 A 2015
DIAGNSTICO DE MENINGITIS
TUBERCULOSA SEGN
CONSENSO DE MARAIS

Recuento
DIAGNSTICO

SI

DE MENINGITIS

SI

NO

Total

29

10

39

NO

Recuento

21

23

24,952

0.01

22,395

0.01

(Correccin
de Yates)

DE THWAITE
67,7%

%
Total

93,5%

TUBERCULOSA
SEGN REGLA

Chi
cuadrado
de
Pearson

Recuento

31

31

62

Fuente: elaboracin propia

X2 (1)= 24.95, p 0.01.

V de Cramer = 0.63 (p 0.01)

Pruebas de Chi cuadrado

Valor
Chi cuadrado de Pearson
Correccin de continuidad
Likelihood Ratio
Asociacin lineal
Nmero vlido de casos

24,952
22,395
27,957
24,550
62

Significancia
asinttica
(bilateral)

Grados de
libertad
1
1
1
1

,000
,000
,000
,000

Fuente: elaboracin propia

89

Medidas simtricas
Valor
Nominal y Nominal Phi
V de Cramer
Coeficiente de contingencia
Nmero de casos vlidos

Significancia
aproximada

,634

,000

,634

,000

,536
62

,000

Fuente: elaboracin propia

En la tabla N 24 se presenta la tabla de contingencia de casos con ausencia y

presencia de enfermedad, segn la Regla de Thwaite usando como prueba Gold
Estndar el diagnstico establecido por el Consenso de Marais.
La tasa de exposicin en casos es 0.935 por 100 individuos, y la tasa de
exposicin en controles es 0.677 por 100 individuos.
La Regla de prediccin clnica de Thwaite y el diagnstico de Meningitis
tuberculosa tiene como ndices de validez: sensibilidad de 93,5% y especificidad
de 67,7%. Lo que significa que la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite posee
una capacidad de 93% para detectar Meningitis Tuberculosa cuando est
presente y una capacidad de 67% para descartarla.
As mismo la exactitud diagnstica de la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite
derivada de los valores de la tabla de contingencia, fue calculada en 80.6% y se
interpreta como la capacidad de una prueba diagnstica para distinguir entre
enfermos y no enfermos.

Existe una asociacin estadsticamente significativa moderada-alta

(V de Cramer=0.6) entre la validez diagnstica de la Regla de
Prediccin clnica de Thwaite y el diagnstico de Meningitis
tuberculosa. X2 (1)= 24.95, p 0,01.

90

De esta manera se rechaza la hiptesis nula y se acepta la

hiptesis alterna, donde la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite
tuvo una validez moderada alta para reconocer pero no descartar
los casos de Meningitis Tuberculosa en pacientes atendidos en el
Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015.

B. Hiptesis especifica N2

He2: La Regla de Prediccin Clnica de Thwaite es segura para diagnosticar

meningoencefalitis tuberculosa en pacientes atendidos en el Hospital Mara
Auxiliadora desde el 2005 al 2015.

Dados los valores de los ndices de validez diagnstica de Regla de prediccin

clnica de Thwaite calculados, se calcularon los valores predictivos positivo y
negativo, aadiendo la prevalencia reportada por Fernandes y col. para
pacientes adultos en la regin Lima publicado en 2006

(71)

, vara entre 7,1 y

14,3% con una media de 10.7%.

El valor predictivo positivo (VPP) calculado es 0.258 y el valor predictivo negativo

(VPN) es 0.993. La probabilidad de tener Meningitis tuberculosa fue 25.8%,
cuando el ndice Diagnstico de la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite es
menor igual de 4 (positivo para la prueba); por lo que la prueba tiene una baja
probabilidad para acertar el diagnstico de Meningitis Tuberculosa.
Por otro lado la probabilidad de NO tener Meningitis tuberculosa fue 99.3%
cuando el ndice diagnstico de la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite es
mayor a 4 (negativo para la prueba).

91

De esta manera se rechaza la hiptesis nula y se acepta la

hiptesis alterna, donde la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite
tuvo una seguridad baja para acertar el diagnstico de Meningitis
Tuberculosa y seguridad ptima para alejar dicho diagnstico en
pacientes atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005
al 2015.

C. Hiptesis especfica N 3

He3: La Regla de Prediccin Clnica de Thwaite tiene capacidad diagnstica

para meningoencefalitis tuberculosa en pacientes atendidos en el Hospital Mara
Auxiliadora desde el 2005 al 2015.

Dados los valores de los ndices de validez y seguridad diagnstica de Regla de

prediccin clnica de Thwaite calculados con un intervalo de confianza de 95% y
p< 0.01, que son Sensibilidad = 93,5% y Especificidad = 67,7%; se calcularon los
coeficientes de verosimilitud o Likehood Ratio (LR) positivo y negativo: +LR =
2.894 y -LR = 0.096.
Una puntuacin igual o menor a 4 en la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite
(positivo para la prueba) es

2.9 veces ms probable en un paciente con

Meningitis Tuberculosa que en otro sin la enfermedad.

Por otro lado, una puntuacin mayor 4 en la Regla de Prediccin Clnica de
Thwaite (negativo para la prueba) es 0.1 veces ms probable en un paciente
con Meningitis Bacteriana que en otro sin la enfermedad.

92

El Likehood ratio negativo es cercano a 0, lo que indica que la probabilidad de que

la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite reconozca a los verdaderos negativos,
en ausencia de enfermedad sea 0.1 veces mayor para hacer el diagnstico.
Segn los valores inferenciales establecidos para LR, el Likehood ratio
positivo entre 2 4.9 (+LR = 2.894) provee un incremento de probabilidad
pequeo, pero til para el diagnstico de la presencia de Meningitis tuberculosa.
Mientras que el Likehood ratio negativo <0.01 (-LR = 0.096) provee un incremento
de probabilidad amplio y muy til para el diagnstico de Meningitis bacteriana.
Por lo que la utilidad diagnstica de la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite es
ms acertada en el diagnstico de Meningitis Bacteriana.

De esta manera se rechaza la hiptesis nula y se acepta la hiptesis

alterna, donde la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite tuvo una
baja capacidad para reconocer a los verdaderos positivos y una alta
capacidad para reconocer a aquellos verdaderos negativos de los
pacientes con meningoencefalitis tuberculosa atendidos en el
Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015.

D. Hiptesis especifica N 4

He4: La Regla de Prediccin Clnica de Thwaite tiene capacidad diagnstica

para discriminar meningoencefalitis tuberculosa en pacientes atendidos en el
Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015.

93

Grfico N 4. CURVA ROC DE LA REGLA DE PREDICCION CLINICA DE

THWAITE PARA EL DIAGNOSTICO DE MENINGITIS TUBERCULOSA EN EL
HOSPITAL MARIA AUXILIADORA DEL 2005 A 2015

Fuente: elaboracin propia

AUC: 0,886

rea

Error
estndara

Significacin
asinttica

p< 0,01

95% de intervalo de confianza

asinttico
Lmite inferior

Lmite superior

,886
,042
,000
,803
,968
a. Bajo el supuesto no paramtrico
b. Hiptesis nula: rea = 0,5
c. Siempre que un mtodo presente un punto en el espacio ROC por debajo de la
diagonal, habr que invertir sus predicciones para aprovechar su capacidad de
prediccin.
Fuente: elaboracin propia

94

En el grfico N 4 se observa la curva ROC de valores del ndice diagnstico de la

Regla de Prediccin de Thwaite para casos de Meningitis tuberculosa segn el
consenso de Marais, representado por una lnea azul, el rea bajo la curva = 0,886
(0,803 0,968).
Swets (72) interpreta el valor del rea bajo la curva ROC de la siguiente manera:
- Entre 0,5 y 0,7 indica baja exactitud
- Entre 0,7 y 0,9 puede ser tiles para algunos propsitos
- Valores mayor de 0,9 indica alta exactitud
Se encuentra en el intervalo de 0,7 y 0,9 e indica exactitud diagnstica moderada,
es decir existe suficiente diferencia en la distribucin de resultados de la prueba
entre el grupo con Meningitis tuberculosa y el grupo sin Meningitis tuberculosa,
como para ser utilizado en situaciones clnicas especiales.
As mismo, segn Hanley y McNeil

(73)

dicha rea sealara que un individuo

seleccionado al azar del grupo con Meningitis tuberculosa ser reconocido por la
Regla de Prediccin de Thwaite como enfermo el 88,6% de las veces.

95

Tabla N 25. PUNTOS DE CORTE DE LA CURVA ROC DE LA REGLA DE

PREDICCION CLINICA DE THWAITE PARA EL DIAGNOSTICO DE MENINGITIS
TUBERCULOSA EN EL HOSPITAL MARIA AUXILIADORA DEL 2005 A 2015
Positivo si es
menor o igual que
-6,00
-4,00
-1,50
,50
1,50
2,50
3,50
4,50
5,50
6,50
7,50
9,00
10,50
12,00
14,00

Sensibilida
d
,000
,226
,355
,613
,645
,839
,839
,935
,935
,968
,968
1,000
1,000
1,000
1,000

1 Especificidad
,000
,000
,000
,129
,129
,161
,226
,323
,387
,581
,677
,774
,903
,968
1,000

Fuente: elaboracin propia

En la tabla N 25 se presentan los puntos de corte del ndice Diagnstico de la Regla

de Prediccin Clnica de Thwaite, con su respectiva pareja de sensibilidad y
especificidad calculados por el mtodo de curva ROC, donde el punto de corte con
mayor sensibilidad y especificidad es = 4,5 con una sensibilidad de 93,5% y una
especificidad de 67,7%.

Eleccin del punto de corte:

Los postulados de Galen y Gambino

(74)

para eleccin del punto de corte de una

curva ROC, sealan que se elige la mayor sensibilidad posible cuando:

1. La enfermedad sea grave y no pueda pasar inadvertida.
2. La enfermedad sea tratable, y
3. Los resultados falsos positivos no supongan un traumatismo psicolgico o
econmico en los individuos examinados.

96

Aplicados a la meningitis tuberculosa sealan que dicha entidad nosolgica rene

criterios para elegir el punto de corte en funcin del MXIMO VALOR DE
SENSIBILIDAD, por lo que el punto de corte = 4,5 no cumple con dicho criterio; a
diferencia del punto de corte = 3,5 que corresponde a la mxima sensibilidad
diagnstica requerida, la cual es 83,9% y 77,4% respectivamente.

Dado que la hiptesis nula incluye el valor de 0,5 y el AUC calculado es

diferente de 0.5 con un intervalo de confianza de 95% y p< 0,01 se
acepta que la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite tuvo moderada
capacidad diagnstica para discriminar meningitis tuberculosa
(88,6%), con la mxima sensibilidad diagnstica sugerida al utilizar un
punto de corte de 3,5 en

los pacientes con meningoencefalitis

tuberculosa atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al

2015.

97

Para el valor de Adenosina Desaminasa en lquido cefalorraqudeo

A. Hiptesis especfica N 1
El valor de Adenosina Desaminasa en lquido cefalorraqudeo tiene capacidad
diagnstica para discriminar meningoencefalitis tuberculosa en pacientes
atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015.

Grfico N 5. CURVA ROC DEL VALOR DE ADENOSINA DESAMINASA DE

THWAITE PARA EL DIAGNOSTICO DE MENINGITIS TUBERCULOSA EN EL
HOSPITAL MARIA AUXILIADORA DEL 2005 A 2015

Fuente: elaboracin propia

AUC = 0,638

p 0,05

98

rea
,638

Error
estndara

Significaci 95% de intervalo de confianza asinttico

n asintticab
Lmite inferior
Lmite superior

,072

,042

,496

,779

a. Bajo el supuesto no paramtrico

b. Hiptesis nula: rea = 0,5
Fuente: elaboracin propia

En el grfico N 5 se observa la curva ROC de valores de los valores de Adenosina

Desaminasa en Lquido cefalorraqudeo para casos de Meningitis tuberculosa segn
el consenso de Marais, representado por una lnea azul, el rea bajo la curva =
0,638 (0,496 0,779).
La interpretacin de Swets (72) del rea bajo la curva ROC es de la siguiente manera:
- Entre 0,5 y 0,7 indica baja exactitud
- Entre 0,7 y 0,9 puede ser tiles para algunos propsitos
- Valores mayores de 0,9 indica alta exactitud
Segn la interpretacin de Swets (72) se encuentra en el intervalo de 0,5 y 0,7 e indica
exactitud diagnstica baja, es decir existe escasa diferencia en la distribucin de
resultados de la prueba entre el grupo con Meningitis tuberculosa y el grupo sin
Meningitis tuberculosa, por lo que no se recomienda su uso aislado para el
diagnstico de la enfermedad.
As mismo, segn la interpretacin de Hanley y McNeil

(73)

dicha rea sealara que

un individuo seleccionado al azar del grupo con Meningitis tuberculosa ser

reconocido por la Regla de Prediccin de Thwaite como enfermo el 63,8% de las
veces.

99

Tabla N 26. PUNTOS DE CORTE DE LA CURVA ROC DEL VALOR DE

ADENOSINA DESAMINASA PARA EL DIAGNOSTICO DE MENINGITIS
TUBERCULOSA EN EL HOSPITAL MARIA AUXILIADORA DEL 2005 A 2015
Positivo si es
mayor o igual quea
,0000
1,2000
1,7000
2,2000
2,4500
2,7000
2,9500
3,3500
3,8500
4,3000
4,8000
5,1000
5,6000
6,2500
6,5500
6,8000
7,1500
7,6500
8,0150
8,2150
8,5000
8,8000
9,0850
9,5850
10,5000
11,5000
12,1000
12,6000
13,2500
13,7000
13,9500
14,5000
15,5000
17,5000
19,1500
19,6500
22,0000
26,0000
28,4000
28,9000
51,5000
92,0000
111,0000

Sensibilidad
1,000
,968
,968
,903
,871
,839
,806
,806
,806
,806
,806
,742
,742
,710
,710
,677
,645
,613
,613
,581
,548
,548
,548
,548
,548
,484
,452
,387
,355
,323
,290
,290
,290
,226
,161
,129
,097
,065
,065
,065
,032
,032
,000

1 - Especificidad
1,000
,968
,935
,839
,839
,839
,839
,806
,774
,742
,710
,645
,613
,516
,484
,484
,419
,419
,323
,323
,323
,290
,258
,226
,194
,161
,161
,161
,161
,161
,161
,129
,097
,097
,097
,097
,097
,097
,065
,032
,032
,000
,000

Fuente: elaboracin propia

100

En la tabla N24 se presentan los puntos de corte del valor de Adenosina

Desaminasa en Lquido cefalorraqudeo, con su respectiva pareja de sensibilidad y
especificidad calculados por el mtodo de curva ROC, donde el punto de corte con
mayor sensibilidad y especificidad es igual a 6,25 con una sensibilidad de 71,0% y
una especificidad de 48,4%.

Eleccin del punto de corte:

Los postulados de Galen y Gambino

(74)

para eleccin del punto de corte de una

curva ROC, mencionan que se elige la mayor sensibilidad posible cuando:

1. La enfermedad sea grave y no pueda pasar inadvertida.
2. La enfermedad sea tratable, y
3. Los resultados falsos positivos no supongan un traumatismo psicolgico o
econmico en los individuos examinados.
La meningitis tuberculosa cumple con los 3 criterios sealados por lo que la eleccin
del punto de corte deber estar en funcin del MXIMO VALOR DE SENSIBILIDAD,
El punto de corte = 6,25 no presenta el mximo valor de sensibilidad posible; a
diferencia del punto de corte = 5,6 que corresponde a la mxima sensibilidad
diagnstica requerida la cual es 74,2% y 48,7% respectivamente.

Dado que la hiptesis nula incluye el valor de 0,5 y el AUC calculado

es diferente de 0.5 con un intervalo de confianza de 95% y p< 0,05 se
acepta

que

el

valor

de

Adenosina

Desaminasa

en

lquido

cefalorraqudeo tuvo una capacidad diagnstica discriminatoria baja

(63,8%) con la mxima sensibilidad diagnstica sugerida al utilizar un
punto de corte de 5,6 en

los pacientes con meningoencefalitis

tuberculosa atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005

al 2015.

101

4.4. CONTRASTACIN DE HIPTESIS

En este caso para el presente estudio se rechaza la hiptesis nula y se acepta

la hiptesis alterna, teniendo la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite una
validez moderada alta ptima, seguridad baja para acertar el diagnstico de
Meningitis Tuberculosa y seguridad ptima para alejar dicho diagnstico, una
baja capacidad para detectar a los verdaderos positivos y una alta capacidad
para detectar a aquellos verdaderos negativos, capacidad moderada de
reconocer la enfermedad y moderada capacidad diagnstica para discriminar
meningitis tuberculosa (88,6%), con la mxima sensibilidad diagnstica sugerida
al utilizar un punto de corte de 3,5. Por lo tanto es til para diagnosticar
meningitis tuberculosa en pacientes con meningoencefalitis tuberculosa
atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015. As se
comprueba la hiptesis de investigacin formulada.

4.5. RESUMEN DE LOS RESULTADOS

Existe una asociacin estadsticamente significativa moderada-alta (V de

Cramer=0.6) entre la validez diagnstica de la Regla de Prediccin clnica de
Thwaite y el diagnstico de Meningitis tuberculosa. X2 (1)= 24.95, p 0,01

i.

La Regla de prediccin clnica de Thwaite y el diagnstico de Meningitis

tuberculosa tiene como ndices de validez: sensibilidad de 93,5% y
especificidad de 67,7%.
As mismo su exactitud diagnstica fue calculada en 80.6% para distinguir
entre enfermos y no enfermos.

102

ii.

El valor predictivo positivo (VPP) calculado es 0.258 y el valor predictivo

negativo (VPN) es 0.993. La probabilidad de tener Meningitis tuberculosa fue
25.8%, cuando el ndice Diagnstico de la Regla de Prediccin Clnica de
Thwaite es menor igual de 4 (positivo para la prueba); por lo que la prueba
tiene una baja probabilidad para acertar el diagnstico de Meningitis
Tuberculosa.
Por otro lado la probabilidad de NO tener Meningitis tuberculosa fue 99.3%
cuando el ndice diagnstico de la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite es
mayor a 4 (negativo para la prueba).

iii.

El Likehood ratio positivo (+LR = 2.894) provee un incremento de probabilidad

pequeo, pero til para el diagnstico de la presencia de Meningitis
tuberculosa, una puntuacin igual o menor a 4 en la Regla de Prediccin
Clnica de Thwaite (positivo para la prueba) es 2.9 veces ms probable en un
paciente con Meningitis Tuberculosa que en otro sin la enfermedad.
El Likehood ratio negativo (-LR = 0.096) provee un incremento de
probabilidad amplio y muy til para el diagnstico de Meningitis bacteriana,
una puntuacin mayor 4 en la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite
(negativo para la prueba) es 0.1 veces ms probable en un paciente con
Meningitis Bacteriana que en otro sin la enfermedad.
Por lo que la utilidad diagnstica de la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite
es ms acertada en el diagnstico de Meningitis Bacteriana.

iv.

La curva ROC de valores del ndice diagnstico de la Regla de Prediccin de

Thwaite para casos de Meningitis tuberculosa segn el consenso de Marais,
tuvo un rea bajo la curva = 0,886 (0,803 0,968), dicha rea sealara que
un individuo seleccionado al azar del grupo con Meningitis tuberculosa ser

103

reconocido por la Regla de Prediccin de Thwaite como enfermo el 88,6% de

las veces. Su valor se encuentra en el intervalo de exactitud diagnstica
moderada, como para ser utilizado en situaciones clnicas especiales.
El punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad fue = 4,5 con una
sensibilidad de 93,5% y una especificidad de 67,7%. Sin embargo el punto de
corte con mximo valor de sensibilidad requerido para la prueba debido a la
naturaleza de la enfermedad fue = 3,5 con sensibilidad de 83,9% y
especificidad de 77,4%.

v.

La curva ROC de los puntos de corte del valor de Adenosina Desaminasa en

Lquido cefalorraqudeo para casos de Meningitis tuberculosa segn el
consenso de Marais, tuvo un rea bajo la curva = 0,638 (0,496 0,779).
Dicha rea sealara que un individuo seleccionado al azar del grupo con
Meningitis tuberculosa ser reconocido por la Regla de Prediccin de Thwaite
como enfermo el 63,8% de las veces lo que indica exactitud diagnstica baja,
por lo que no se recomienda su uso aislado para el diagnstico de la
enfermedad.
El punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad es igual a 6,25 con
una sensibilidad de 71,0% y una especificidad de 48,4. Sin embargo el punto
de corte con mximo valor de sensibilidad fue = 5,6 con sensibilidad de 74,2%
y especificidad de 48,7%.

104

5. DISCUSION DE LOS RESULTADOS

La regla de prediccin clnica de Thwaite expresada como rbol de regresin y

clasificacin diagnstica fue planteada en 2002 como una herramienta
diagnstica til en pacientes VIH negativos con bajos niveles de glucosa en LCR
con 97% de sensibilidad y 91% de especificidad. Los hallazgos de este estudio
fueron cinco caractersticas predictivas para el diagnstico de meningitis
tuberculosa: edad, tiempo de enfermedad, recuento de leucocitos en sangre,
recuento total de leucocitos en lquido cefalorraqudeo, proporcin de neutrfilos
en lquido cefalorraqudeo (5).

Posteriormente el estudio de Trk, M., et al en 2005 en Vietnam, realiza una

validacin externa del mismo, construyendo prospectivamente un ndice en base
a una serie de 205 pacientes seronegativos para VIH, con meningitis y
glucorraquia baja, para diferenciar al momento de la admisin entre Meningitis
tuberculosa y meningitis bacteriana aguda o meningitis no TBC, en reas de alta
incidencia de tuberculosis menngea, hallando una sensibilidad de 99%,
especificidad de 81,5%, VPP de 80% y VPN de 99% cuando se busca diferenciar
meningitis tuberculosa de meningitis bacteriana y una sensibilidad de 99%,
especificidad 68%, un VPP de 65,5% y un VPN 99% cuando se busca diferenciar
meningitis tuberculosa de meningitis no tuberculosa (8).

El mismo ao Sunbul, M., et al realizaron un estudio retrospectivo en Turkia

para investigar aplicabilidad de los criterios diagnsticos de Thwaite con el fin de
diferenciar Meningitis Tuberculosa de meningitis bacteriana en pacientes sin VIH
La sensibilidad y la especificidad fueron del 95,6% y 70,8%, respectivamente en
casos microbiolgicamente no comprobados y 91,7% y 79,7% en casos

105

microbiolgicamente probados. El rea bajo la curva ROC fue 0,92 y se concluy

que el puntaje de diagnstico de Thwaite encontrado fue til en el diagnstico
diferencial de la Meningitis Tuberculosa.(13)

Ersoy Y, et al en 2012 desarroll retrospectivamente un nuevo ndice de

diagnstico durante un perodo de 7 aos con 96 pacientes adultos con
meningitis, sobre la base de los hallazgos clnicos y de laboratorio de Thwaite,
incluyendo la protena C reactiva en suero para discriminar entre la Meningitis
Tuberculosa y meningitis bacteriana. Seis caractersticas fueron predictivas para
el diagnstico; la edad, el LCR recuento de leucocitos, dominacin de
polimorfonucleares, duracin de la enfermedad, nivel de PCR srico y el
recuento de leucocitos srico. El modelo tuvo sensibilidad y especificidad de 97,4
y 100%, respectivamente, en los casos microbiolgicamente comprobados. Se
concluy que este ndice de diagnstico consistente en parmetros clnicos y de
laboratorio sencillos tuvo el poder para discriminar pacientes adultos con
tuberculosis documentada. (31)

En 2012 Vidha, D., et al desarroll una investigacin en la India para validar los
criterios diagnsticos de Thwaite y construir una escala predictora del diagnstico
basada en las caractersticas clnicas y de laboratorio de pacientes aborgenes y
el algoritmo diagnstico en la poblacin hind tuvo una sensibilidad del 95,7% y
una especificidad del 97,6%. Se concluy que los criterios diagnsticos son de
gran utilidad en la poblacin Hind si se excluye el factor edad y que la regla es
til en pacientes VIH negativos con bajos niveles de glucosa en LCR. (9)

Con los resultados antes sealados podemos aseverar que la Regla de Prediccin
clnica de Thwaite en pacientes de un hospital de tercer nivel de atencin tuvo una

106

sensibilidad y especificidad inferior comparada a los resultados de estudios

realizados en otras regiones del mundo. (8), (9), (13), (31)
Sin embargo estos estudios se realizaron en poblaciones seronegativas para
VIH, lo cual podra influir de forma significativa en los ndices de utilidad
diagnstica,
demostrado

aunque su rol como factor de riesgo para mortalidad est bien

(14)

, el anlisis de dicha variable como predictor diagnstico de

Meningitis tuberculosa an es incierto.

La infeccin por VIH no altera la presentacin neurolgica de la enfermedad,

tampoco los tiempos de desaparicin de la fiebre, ni la recuperacin del coma o el
nmero de recadas o eventos adversos de los medicamentos antituberculosos,
sin embargo, existen diferencias en las variables del lquido cefalorraqudeo, entre
individuos en estadios tardos de la infeccin por VIH e individuos sanos
pero si reduce significativamente la tasa de supervivencia.

(14)

(14), (15)

El espectro de

grmenes causantes de meningitis en esta poblacin es ms amplio, por lo que la

negatividad de los cultivos de LCR exige estudios ms exaustivos.

Analizando el factor sexo como predictor de enfermedad, Dendanea T, et al

realiza un estudio en 2013 en Marruecos basado en 6 caractersticas para el
diagnstico de meningitis tuberculosa: sexo femenino, duracin de los sntomas,
presencia de signos de localizacin, recuento de glbulos blancos, nivel de sodio
srico y recuento de leucocitos en lquido cefalorraqudeo total, con una
sensibilidad y especificidad del 96% y 95%, respectivamente para una
puntuacin> 7. La validacin interna fue excelente con una superficie ROC de
0.906 para un punto de corte > 7 (30).

107

Aunque la especificidad para diagnosticar casos de meningitis tuberculosa en

nuestro estudio fue inferior a otras investigaciones

(8), (9), (13), (31)

, la prioridad con

esta entidad nosolgica es tener la mxima sensibilidad posible y nuestros

resultados superan a un estudio realizado bajo similares condiciones con una
muestra mayor pero menos homognea que la nuestra

(15)

, pues inclua pacientes

con otros diagnsticos errneamente clasificados como meningitis tuberculosa

(13)

Sin embargo las repercusiones del tratamiento especfico en dichas patologas no

son equiparables a la mortalidad originada por no recibir tratamiento.

En nuestro estudio 83% de los casos recibi antibioticoterapia durante la estancia

hospitalaria. Frecuentemente se administran antibiticos en pacientes con clnica
de meningitis hasta determinar la etiologa, como ha sido reportado en este
estudio, esta prctica podra aportar cultivos negativos realizados fuera de la
admisin, adems algunas bacterias son difciles de cultivar en el laboratorio, sin
embargo la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite tambin tiene valor 72 horas
despus de la administracin de antibiticos de amplio espectro como ha sido
demostrado en el estudio original

(5)

El tratamiento antibitico previo, podra

haber jugado algn rol para los pacientes diagnosticados con meningitis
tuberculosa en ausencia de baciloscopas o cultivos positivos. La tuberculosis
menngea con baciloscopa o cultivo negativo es un fenmeno clnico comn,
debido a la naturaleza paucibacilar de la enfermedad y la sobreinfeccin
bacteriana o contaminacin de las muestras. (8)

Los pacientes diagnosticados clnica y radiolgicamente con un abceso cerebral,

generalmente no se corresponden con cultivos no diagnsticos.

El tamao

muestral de nuestro estudio es inferior a todas las investigaciones comentadas

previamente, sin embargo supera el mnimo requerido en cada grupo caso/control

108

para asumir una distribucin normal, por lo tanto su validez puede ser demostrada
estadsticamente. Los factores que limitaron el tamao muestral fueron la escasa
cantidad de casos al ao de pacientes con meningitis tuberculosa, que fueran
adultos, con diagnstico microbiolgico comprobado y que tuvieran historia clnica
completa o disponible al momento de la investigacin.

109

CONCLUSIONES

1. Las variables de inters en pacientes con meningitis tuberculosa cuyo Odds

Ratio fueron estadsticamente significativo y adems, muestran un efecto de
riesgo fueron: Tiempo de enfermedad mayor de 6 das (OR= 9,16. IC 95%
1,84 - 45,58), sntomas sistmicos de TBC (OR=63,0. IC 95% 7,49 - 530,1),
aspecto claro de Lquido cefalorraqudeo (OR=5,133. IC 95% 1,74 - 15,131),
porcentaje de clulas Polimorfonucleares en Lquido cefalorraqudeo mayor
igual a 75% (OR=8,23. IC 95% 2,48 27,38), Infeccin por VIH (OR=17,61.
IC 95% 3,56 - 87,03) y presencia de Tuberculosis multisistmica (OR=5,93.
IC 95% 1,16 - 30,25). Al regresionar estas 6 variables el modelo resultante
tuvo una sensibilidad de 83,9% y especificidad de 93,5%, con una
probabilidad de acierto de 88,7% (X2= 45,262. p0,01)
2. Existe una asociacin estadsticamente significativa moderada-alta entre la
validez diagnstica de la Regla de Prediccin clnica de Thwaite y el
diagnstico de Meningitis tuberculosa. X2 (1)= 24.95, p 0,01
3. La Regla de prediccin clnica de Thwaite y el diagnstico de Meningitis
tuberculosa tiene como ndices de validez: sensibilidad de 93,5% y
especificidad de 67,7%, exactitud diagnstica de 80.6%, el valor predictivo
positivo de 25,8% y el valor predictivo negativo 99,3%.
4. El Likehood ratio positivo (+LR = 2.894) provee un incremento de
probabilidad pequeo, pero til para el diagnstico de la presencia de
Meningitis tuberculosa con una puntuacin igual o menor a 4 en la Regla de
Prediccin Clnica de Thwaite y el Likehood ratio negativo (-LR = 0.096)
provee un incremento de probabilidad amplio y muy til para el diagnstico
de Meningitis bacteriana con una puntuacin mayor 4 en la Regla de
Prediccin Clnica de Thwaite.

110

5. La prueba tiene una baja probabilidad para acertar el diagnstico de

Meningitis Tuberculosa, por lo que la utilidad diagnstica de la Regla de
Prediccin Clnica de Thwaite es ms acertada en el diagnstico de
Meningitis Bacteriana.
6. El rea bajo la curva ROC de la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite para
el diagnstico de Meningitis tuberculosa segn el consenso de Marais, fue
0,886 (0,803 0,968), su valor se encuentra en el intervalo de exactitud
diagnstica moderada, como para ser utilizado en situaciones clnicas
especiales. El punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de meningitis tuberculosa fue 4,5 con una sensibilidad de 93,5%
y una especificidad de 67,7%. Sin embargo el punto de corte con mximo
valor de sensibilidad requerido para la prueba debido a la naturaleza de la
enfermedad fue 3,5 con sensibilidad de 83,9% y especificidad de 77,4%.
7. El rea bajo la curva ROC del valor de Adenosina Desaminasa en Lquido
cefalorraqudeo para el diagnstico de Meningitis tuberculosa segn el
consenso de Marais, tuvo un rea bajo la curva = 0,638 (0,496 0,779) lo
que indica exactitud diagnstica baja, por lo que no se recomienda su uso
aislado para el diagnstico de la enfermedad. El punto de corte con mayor
sensibilidad y especificidad es igual a 6,25 con una sensibilidad de 71,0% y
una especificidad de 48,4. Sin embargo el punto de corte con mximo valor
de sensibilidad fue 5,6 con sensibilidad de 74,2% y especificidad de 48,7%.
8. Por lo tanto los parmetros clnicos y de laboratorio identificados en este estudio
pueden ayudar al diagnstico emprico de Meningitis tuberculosa y podra ser
utilizado en lugares con apoyo diagnstico microbiolgico limitado, como el
nuestro.

111

RECOMENDACIONES

1. Los hallazgos de nuestro estudio, sugieren que el tamao muestral puede

ser un limitante importante para las inferencias, por lo que se requieren
estudios que incluya ms pacientes y de tipo multicntrico. Adems su
utilidad debera ser validada en pacientes con meningitis viral y bajos
niveles de glucosa en LCR.
2. As mismo, se sugiere realizar estudios en el Hospital Mara Auxiliadora a
partir del 2014 debido a la ausencia de informacin previa registrada
electrnicamente.

3. Conjuntamente se requiere repetir el estudio en pacientes con

diagnstico definitivo, microbiolgico comprobado, e incluir la variable
Protena C Reactiva, en investigaciones futuras para determinar su
utilidad diagnostica dentro de la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite.

4. La relacin entre Meningitis tuberculosa y la infeccin por VIH es

frecuente, por lo que se sugiere realizar pruebas de descarte en
pacientes con alta probabilidad de meningitis tuberculosa.
5. Se sugiere adems la realizacin de estudios que incluyan nicamente
pacientes seropositivos para infeccin de VIH debido a que su rol como
como predictor diagnstico de Meningitis tuberculosa es desconocido.

6. Las caractersticas clnicas en meningitis tuberculosa del adulto son

similares a los de muchas meningoencefalitis, que dan lugar a confusin
diagnstica frecuente. El retraso en el inicio de los antibiticos apropiados
para la meningitis tuberculosa o meningitis pigena empeora el

112

pronstico, sin embargo, a menudo esto se debe a la ausencia de

pruebas slidas que respalden el inicio de tratamiento especfico. Por lo
que los parmetros clnicos y de laboratorio identificados en este estudio
pueden ayudar al diagnstico emprico de Meningitis tuberculosa y podra
ser utilizado en lugares con apoyo diagnstico microbiolgico limitado,
como el nuestro.
7. As mismo, el estudio sugiere que por su alta sensibilidad y aplicabilidad,
la Regla de Prediccin Clnica de Thwaite podra utilizarse como prueba
inicial para identificar los posibles casos de Meningitis tuberculosa e
iniciar tratamiento antituberculoso precoz. El inicio de ste permite
disminuir la secuela neurolgica y aumenta la tasa de supervivencia para
que, demostrada la etiologa de la meningitis, dicho tratamiento se
suspenda e indiquen el tratamiento adecuado.

113

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121

Anexo 1. FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS

UTILIDAD DIAGNSTICA DE LA REGLA DE PREDICCIN CLNICA DE THWAITE EN LA MENINGOENCEFALITIS
TUBRCULOSA EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DESDE EL 2005 AL 2015

HC:

Edad:

Sexo:

FI:

S. T.

Enfermedades crnicas:
Anamnesis

Cuadro clnico de
Meningoencefalitis
tuberculosa:

B24

Estadio
TARGA
Cefalea, irritabilidad, vmito, fiebre, rigidez nucal, convulsiones
Dficit focal neurolgico (excepto pares craneales)
Alteracin del estado de conciencia
Tiempo de enfermedad (das)

Sntomas sistmicos sugestivos de TB: prdida de peso,

sudoracin nocturna, tos persistente por ms de 14 das.
Contacto epidemiolgico TB cercano dentro del ao pasado
Parlisis de pares craneales
Escala de Glasgow al ingreso UCI
T-Shock
EMG

Identificacin
microbiolgica de
Micobacterium
tuberculosis en LCR

Cultivo positivo para Micobacterium tuberculosis en LCR:

Ogawa / L-J
MODS
BACTEC MGIT 960
BAAR observados en LCR
PCR para Micobacterium tuberculosis positivo en LCR
Biopsia menngea compatible con tuberculosis del SNC

Microbiologia en LCR

Cultivo positivo para bacterias

PCR

Lquido
cefalorraqudeo

Hemates
Apariencia clara

Edad

0/1
0/1
0/1
>5
6
<6
0/1
0/1
0/1

0/1
0/1
0/1
0/1

Mononucleares (%)
Glucorraquia mg/dl
Ratio glucosa LCR/serica50%
(Glucosa srica
/
/
)

50
50
< 50
45

Proteinorraquia (mg/dl)

6 u/L
Valor de ADA en lquido cefalorraqudeo
/
/
< 6 u/L
15000
Leucocitos sricos
/
/
<15000
0/1
Normal
0/1
Tuberculoma
Imagen TC o RMN
Hidrocefalia
0/1
cerebral
Compromiso del estado menngeo basal
0/1
/ /
Signos de infarto cerebral
0/1
Hiperdensidad basal pre contraste
0/1
0/1
Rx de trax sugestiva de Tuberculosis pulmonar activa
0/1
Rx de trax sugestiva de Tuberculosis miliar
Evidencia
TC o RMN con evidencia de Tuberculosis fuera de SNC.
0/1
de tuberculosis en
BAAR positivo o aislamiento de MT fuera de SNC
otras localizaciones
0/1
PCR para MT positivo fuera de SNC
0/1
Con tcnica de imagen
Sin tcnica de imagen
Clnica+ Score 10 ptos: PROBABLE
Clnica + Score 12 ptos: PROBABLE
Diagnstico final

Tratamiento

Meningitis
tuberculosa
definitiva

MAX: 04
puntos
3
0
4
0

1
1
---1

4
0
--2
1
2
1
2
2
4
2
4
4

MAX: 06
puntos

MAX: 04
puntos

Score 6 a 9 ptos : POSIBLE

Condicion Fallecido
Final

Diagnstico HMA
Respuesta teraputica favorable al
tratamiento antituberculoso dentro de
2 semanas a 2 meses

----5
0

2
1
-----

----- ----0/1 1
1
>10
----900
----<900
---75
---<75
----

Polimorfonucleares (%)

Score 6 a 11 ptos: POSIBLE

2
0

Tincion Gram
Ag superficie

Celularidad (clulas/mm3)
LCR compatible con
Meningitis
Tuberculosa
/ /

36
<36
SCORE DE
MARAIS
----- MAX: 06
puntos
1
1
4
--------2

Antibiticos
Corticoides
Manitol

vivo

ANEXO 2. MATRIZ DE CONSISTENCIA

UTILIDAD DIAGNSTICA DE LA REGLA DE PREDICCIN CLNICA DE THWAITE EN LA MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA
EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DESDE EL 2005 AL 2015
FORMULACIN DEL
OBJETIVOS
HIPTESIS
PROBLEMA
OBJETIVO GENERAL:
HIPTESIS GENERAL
PROBLEMA GENERAL
Cul es la utilidad Determinar la utilidad
diagnstica de la Regla
diagnstica de la Regla H1:
La Regla de
de Prediccin Clnica de
de Prediccin Clnica de
Prediccin
Clnica
de
Thwaite
para
el
Thwaite
en
la
Thwaite es til para el
diagnstico
de
meningoencefalitis
diagnstico
de
meningoencefalitis
tuberculosa
en
meningoencefalitis
tuberculosa
en
pacientes atendidos en
tuberculosa en pacientes
pacientes atendidos en
el
Hospital
Mara
atendidos en el Hospital
el
Hospital
Mara
Auxiliadora desde el
Mara Auxiliadora desde el
Auxiliadora desde el
2005 al 2015.
2005 al 2015
2005 al 2015?
OBJETIVOS
HIPTESIS ESPECFICAS
ESPECFICOS:
PROBLEMAS
He1:
La
Regla
de
ESPECFICOS:
Determinar la validez
Prediccin
Clnica
de
Cul es la validez
(sensibilidad
y
Thwaite es vlida para
(sensibilidad
y
especificidad) de la
diagnosticar
especificidad) de la
Regla de Prediccin
meningoencefalitis
Regla de Prediccin
Clnica de Thwaite para
tuberculosa en pacientes
Clnica de Thwaite para
diagnosticar
atendidos en el Hospital
diagnosticar
meningoencefalitis
Mara Auxiliadora desde el
meningoencefalitis
tuberculosa
en
2005 al 2015.
tuberculosa
en
pacientes atendidos en He2:
La
Regla
de
pacientes atendidos en
el
Hospital
Mara
Prediccin
Clnica
de
el
Hospital
Mara
Auxiliadora desde el
Thwaite es segura para
Auxiliadora desde el
2005 al 2015.
diagnosticar
2005 al 2015?
meningoencefalitis
Determinar la seguridad
Cul es la seguridad
(valor predictivo positivo
tuberculosa en pacientes
(valor predictivo positivo
y
valor
predictivo
atendidos en el Hospital
y
valor
predictivo
negativo) de la Regla
Mara Auxiliadora desde el

VARIABLES

METODOLOGA

Variables
independientes

TIPO Y DISEO
DE
INVESTIGACIN:

Utilidad
diagnstica de
la Regla de
Prediccin
Clnica
de
Thwaite.
Utilidad
diagnstica
del dosaje de
Adenosina
Desaminasa
en
lquido
cefalorraqude
o.
Variable
dependiente
Diagnstico
de meningoencefalitis
tuberculosa.

Tipo de estudio:
Observacional
Analtico,
Longitudinal,
Retrospectivo,
Casos
y controles.
REA
DE
ESTUDIO:
Servicios
de
Infectologa,
Medicina y CENEX
del Hospital Mara
Auxiliadora.
POBLACIN Y
MUESTRA:
Pacientes con
diagnstico de
meningoencefalitis
tuberculosa,
atendidos en el
Servicio de
Infectologa,
CENEX y
Departamento de

PROCESAMIENTO
DE LOS DATOS
Anlisis univariado
Para procesar los
datos se utilizar el
software estadstico
SPSS versin 23.0
para Windows.
Para las variables
cuantitativas
se
estimaron mediante
medidas
de
tendencia central y
medidas
de
dispersin.
Para las variables
cualitativas:
se
estimarn
frecuencias
absolutas y relativas
Uso de la Prueba Chi
cuadrado, medidas
simtricas para para
variables cualitativas,
T de Student para
variables numricas
aceptndose como
significativo valores p
< 0,05.
Anlisis inferencial,
se emplear como

negativo) de la Regla
de Prediccin Clnica de
Thwaite
para
diagnosticar
meningoencefalitis
tuberculosa
en
pacientes atendidos en
el
Hospital
Mara
Auxiliadora desde el
2005 al 2015?
Cul es la capacidad
diagnstica de la Regla
de Prediccin Clnica de
Thwaite (rea bajo la
curva ROC y Cociente
de probabilidad) para
discriminar
meningoencefalitis
tuberculosa
en
pacientes atendidos en
el
Hospital
Mara
Auxiliadora desde el
2005 al 2015?
Cul es la capacidad
diagnstica del mejor
punto de corte de
Adenosina Desaminasa
en
lquido
cefalorraqudeo
para
predecir
meningoencefalitis
tuberculosa
en
pacientes atendidos en
el
Hospital
Mara
Auxiliadora desde el
2005 al 2015?

de Prediccin Clnica de
2005 al 2015.
Thwaite
para He3:
La
Regla
de
diagnosticar
Prediccin
Clnica
de
meningoencefalitis
Thwaite tiene capacidad
tuberculosa
en
para
detectar
pacientes atendidos en
meningoencefalitis
el
Hospital
Mara
tuberculosa en pacientes
Auxiliadora desde el
atendidos en el Hospital
2005 al 2015.
Mara Auxiliadora desde el
2005 al 2015.
Establecer la capacidad
diagnstica de la Regla He4:
La
Regla
de
de Prediccin Clnica de
Prediccin
Clnica
de
Thwaite (rea bajo la
Thwaite tiene capacidad
curva ROC y Cociente
diagnstica
para
de probabilidad) para
discriminar
discriminar
meningoencefalitis
meningoencefalitis
tuberculosa en pacientes
tuberculosa
en
atendidos en el Hospital
pacientes atendidos en
Mara Auxiliadora desde el
el
Hospital
Mara
2005 al 2015.
Auxiliadora desde el He1: El valor de Adenosina
2005 al 2015.
Desaminasa en lquido
Establecer la capacidad
cefalorraqudeo
tiene
diagnstica del mejor
capacidad diagnstica para
punto de corte de
discriminar
Adenosina Desaminasa
meningoencefalitis
en
lquido
tuberculosa en pacientes
cefalorraqudeo
para
atendidos en el Hospital
predecir
Mara Auxiliadora desde el
meningoencefalitis
2005 al 2015.
tuberculosa
en
pacientes atendidos en
el
Hospital
Mara
Auxiliadora desde el
2005 al 2015.

Medicina del
Hospital Mara
Auxiliadora durante
el periodo 2005 a
2015.
TECNICAS DE
RECOLECCIN
DE DATOS:
Documental,
a
travs de ficha de
recoleccin
de
datos.
INSTRUMENTO:
Historia clnica del
archivo
de
estadstica.
Ficha
de
recoleccin
de
datos.
Regla
de
Prediccin Clnica
de Thwaite

valor referencial en
la RPC de Thwaite
un punto de corte 4
puntos, la regla se
aplicar en ambos
grupos de casos y
controles.
Anlisis bivariado:
Estimacin de Odds
Ratio de variables de
inters para predecir
meningitis
tuberculosa.

ANEXO 3. OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES

VARIABLES

DEFINICIN CONCEPTUAL

DEFINICIN
OPERACIONAL

DIMENSIONES

INDICADORES

VALOR

V. INDEPENDIENTE
Utilidad diagnstica

1. Regla de
Prediccin
Clnica de
Thwaite

Herramienta
diagnstica
diseada bajo la forma de un
rbol
de
regresin
y
clasificacin con un ndice
diagnostico con punto de corte
de 4, que utiliza criterios
clnicos y laboratoriales para
diferenciar entre meningitis
tuberculosa y bacteriana en
pacientes adultos de un
entorno con alta prevalencia
de tuberculosis. (5)

Valor obtenido por el mtodo

universal de Galanti y Giusti de
2. Dosaje de
la
enzima
adenosina
Adenosina
desaminasa, relacionada con
Desaminas
la proliferacin y diferenciacin
a en lquido
de macrfagos, monocitos y
cefalorraqu
linfocitos
T,
durante
deo
infecciones intracelulares en
lquido cefalorraqudeo. (21)

Herramienta
diagnstica
que
utiliza
criterios
clnicos
y
laboratoriales para
diferenciar
entre
meningitis
tuberculosa
y
bacteriana
en
pacientes adultos en
entornos de alta
prevalencia
de
tuberculosis.

Edad
Tiempo de
enfermedad
Leucocitos
sricos
Leucocitos en
LCR
Porcentaje de
neutrfilos en
LCR

Concentracin
de
adenosina
desaminasa
sealado
en
el ADA en mg/dl
anlisis citoqumico
del
lquido
cefalorraqudeo.

De 14 a 35 aos
36 aos
Igual o mayor a 6 das
Menor de 6 das
15 000/ml
< 15 000/ml
900 clulas/mm3
< 900 clulas/mm3

0
2
5
0
4
0
3
0

Igual o mayor de 75%

Menor de 75%

4
0

Mayor de 6 mg/dl
Menor de 6 mg/dl

Meningitis
tuberculosa
Meningitis
de otra
causa

V. DEPENDIENTE
Diagnstico de meningoencefalitis tuberculosa
Identificacin
microbiolgica
de
Micobacterium
tuberculosis en
LCR

Meningoencefalitis
tuberculosa

Infeccin de las meninges,

membranas que recubren el
cerebro y la mdula espinal,
causada por el Mycobacterium
tuberculosis,
segn
la
definicin de caso para
investigacin
clnica
del
consenso desarrollado por
Marais et. al aplicable con
independencia de la edad del
paciente,
el
estado
de
infeccin por VIH o recursos
disponibles en la regin (10)

Infeccin de las
meninges,
membranas
que
recubren el cerebro
y mdula espinal,
causada
por
el
Mycobacterium
tuberculosis, segn
la definicin de caso
para
investigacin
clnica del consenso
desarrollado
por
Marais et. al (10)

Cuadro clnico
de
meningoencefali
tis

BAAR visibles
Cultivo positivo para
Micobacterium
tuberculosis
PCR positivo para
Micobacterium
tuberculosis
Tiempo de enfermedad
5 das.
Sntomas sistmicos
sugestivos de
tuberculosis
Contacto
epidemiolgico cercano
dentro del ao pasado

4
2

Dficit neurolgico focal 1

Parlisis de pares
craneales
Alteracin del estado
de conciencia

Criterios en
lquido
cefalorraqudeo

Diagnstico
definitivo

1
1

Apariencia clara

Celularidad 10 a 500/ul

Concentracin proteica
mayor a 50 mg/L
Ratio de glucosa
LCR/srica 50% o
glucorraquia 50 mEq/
100 ml

Criterios de
imagen cerebral

Otra evidencia
de tuberculosis

Hidrocefalia
Compromiso del estado
menngeo basal
Tuberculoma

Infarto

Hiperdensidad basal
antes del contraste
Tuberculosis pulmonar
activa
Tuberculosis miliar
TC o RMN que
evidencie TBC fuera
del SNC
BAAR visibles o
Micobacterium
tuberculosis aislado de
otra fuente
PCR positivo para
Micobacterium
tuberculosis

2
2

2
2
4
2

ANEXO 4. DETERMINACIN DE LA VALIDEZ DEL INSTRUMENTO DE

RECOLECCIN DE DATOS A TRAVS DEL COEFICIENTE V DE AIKEN

RESULTADOS DE LA EVALUACIN POR JUECES EXPERTOS EN EL TEMA

La FICHA AD HOC fue evaluada mediante el juicio de expertos en el tema, Profesionales

de la Salud con el Grado acadmico de Magister y/o Doctor de diferentes instituciones
para que sea validado. Los jueces expertos en referencia son:

JUECES

NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS EXPERTOS

JUEZ 1

Dra.

Susana Oshiro Kanashiro Mdico Internista Hospital Mara

Auxiliadora
JUEZ 2

Dr. Eduardo Vargas Carrillo

Mdico Internista Hospital Mara

Auxiliadora
JUEZ 3

Dr. Dr. Percy Octavio Flores Luna - Mdico Internista Hospital Mara
Auxiliadora

JUEZ 4

Mg. Martha Urbina Vardales Biloga Jefe de Centro especializado de

Tuberculosis Nio Jess, Hospital Mara Auxiliadora

El anlisis de la validez del contenido se llev a cabo por el mtodo de criterio de jueces
obtenindose la V de Aiken con la siguiente formula:
Siendo:
S = La sumatoria de si
s1= Valor asignado por el juez i,
n = Nmero de jueces
c= Nmero de valores de la escala de valoracin (2. en este caso)

En seguida se desarrolla el anlisis estadstico de las opiniones de los expertos:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

22

23

24

25

Acuerdos Desacuerdos

Despus de tabular se tiene lo siguiente:

tems
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Total
A
3
4
4
4
3
4
3
4
4
4
4
3
4
4
4
3
4
3
4
4
4
4
4
4
4

D
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0

Coeficiente v

Descripcin

0,75
1,00
1,00
1,00
0,75
1,00
0,75
1,00
1,00
1,00
1,00
0,75
1,00
1,00
1,00
0,75
1,00
0,75
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00

Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido
Vlido

Entonces de acuerdo a los valores obtenidos en dicha tabla se observa que el coeficiente
de validez de contenido de Aiken obtenido para los 25 tems nos permite afirmar que
existe un fuerte acuerdo entre los cuatro expertos que han validado la escala con un
promedio de 0,93 al 95% de confianza, por lo que demostramos que existe una fuerte
consistencia y homogeneidad de las apreciaciones de los expertos.

ANEXO 5. DETERMINACIN DE LA CONFIABILIDAD DE LA FICHA DE

RECOLECCIN DE DATOS A TRAVS DEL COEFICIENTE ALFA DE CROMBACH

El instrumento de recoleccin de datos se aplic a una prueba piloto de 20 pacientes con

meningitis tuberculosa y bacteriana escogidos al azar, atendidos en el Hospital Mara
Auxiliadora. De la tabla se obtiene los siguientes datos:

k = nmero de tems

( ) = varianza de cada tem

( ) = varianza de la cuestionario total

Reemplazando en la frmula se tiene que =0,83

Como criterio general, George y Mallery sugieren que: cuando el coeficiente alfa de
Crombach es superior a 0,8 se afirma que esta escala tiene una buena confiabilidad. De
acuerdo a nuestro resultado donde el alfa de Crombach es igual a 0,83 entonces se
afirma que el instrumento de recoleccin de datos para conocer la utilidad diagnstica de
la regla de prediccin clnica de Thwaite en la meningoencefalitis tuberculosa en
pacientes atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 al 2015 es confiable.

ANEXO N 7. PRESENTACIN DE RESULTADOS DETALLADOS DE LA INVESTIGACIN

TABLA N24: ANLISIS UNIVARIADO DE LAS VARIABLES CUALITATIVAS EN
PACIENTES CON MENINGITIS TUBERCULOSA Y BACTERIANA ATENTIDOS EN EL
HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

Variables
Sexo masculino
Convulsin
Fiebre
Cefalea
Irritabilidad
Vmito explosivo
Irritacin menngea
Alteracin del estado de conciencia
Dficit focal
Parlisis de pares craneales
*Sntomas sistmicos de TBC
Contacto epidemiolgico con TBC
*LCR claro
*Tuberculoma
Hidrocefalia
Compromiso del estado menngeo basal
Infarto
Hiperdensidad pre contraste
*Infeccin por VIH
*TBC multisistemica
TBC pulmonar activa
TBC miliar
TBC ganglionar
TBC enteroperitoneal
TBC pleural
TBC urogenital
Fuente: Elaboracin propia

MEC TBC
Frecuencia

MEC BACTERIANA
Frecuencia

83,9%
29,0%
35,5%
54,8%
19,4%
35,5%
38,7%
41,9%
25,8%
3,2%
3,2%
25,8%
67,7%
22,6%
16,1%
6,5%
9,7%
3,2%
54,8%
29,0%
12,9%
9,7%
6,5%
3,2%

96,8%
22,6%
54,8%
74,2%
16,1%
45,2%
45,2%
48,4%
19,4%
3,2%
67,7%
9,7%
29,0%
0,0%
3,2%
3,2%
3,2%
0,0%
6,5%
6,5%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%

,198
,772
,202
,184
1,000
,605
,797
,799
,478
1,000
,000
,184
,005
,019
,200
,619
,460
,445
,000
,046
,121
,237
,472
1,000

En la tabla N 1, se observa el anlisis univariado de las variables de inters en pacientes con

meningitis tuberculosa y bacteriana, aquellas que muestran dependencia estadsticamente
significativa con meningitis fueron la presencia de sntomas sistmicos de tuberculosis, LCR
claro, Infeccin por VIH y Tuberculosis multisistmica.

Tabla N25: ASOCIACIN ENTRE SEXO Y DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN PACIENTES

DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2015
MEC TBC
SEXO
MASCULINO
FEMENINO

Recuen Porcenta
to
je
26
41,9%
5
8,1%

MEC BACTERIANA

Total

Recuento

Porcentaje

Recuento

30
1

48,4%
1,6%

56
6

Total
Porcentaj
e
90,3%
9,7%

Chicuadrado
de
Pearson
2,952

Significaci
n
asinttica
(bilateral)
,086

Fuente: Elaboracin propia

Grfico N6: ASOCIACIN ENTRE SEXO Y DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN

PACIENTES DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En la tabla N25 y grfico N6, se observa la asociacin entre sexo y diagnstico de meningitis
en pacientes del Hospital Mara Auxiliadora de 2005 al 2015. La mayora de pacientes con
diagnstico de Meningitis Tuberculosa fueron varones (48,4%), contrariamente al grupo control
de Meningitis Bacteriana donde la mayora fueron mujeres (8,1%).

Tabla N26: RELACIN ENTRE AO DE INGRESO Y DIAGNSTICO DE

MENINGITIS EN PACIENTES DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE
2005 AL 2015.
AO DE
INGRESO

MEC TBC
Recuento Porcentaje

MEC BACTERIANA
Recuento Porcentaje

Recuento

Total
Porcentaje

2005

1,6%

3,2%

4,8%

2006

0,0%

1,6%

1,6%

2007

1,6%

0,0%

1,6%

2008

6,5%

0,0%

6,5%

2009

3,2%

1,6%

4,8%

2010

1,6%

4,8%

6,5%

2011

8,1%

6,5%

14,5%

2012

11,3%

8,1%

12

19,4%

2013

1,6%

3,2%

4,8%

2014

6,5%

6,5%

12,9%

2015

8,1%

14,5%

14

22,6%

TOTAL

31

50,0%

31

50,0%

62

100,0%

Fuente: Elaboracin propia

La tabla N26, muestra la relacin entre ao de ingreso y diagnstico de meningitis en

pacientes del Hospital Mara Auxiliadora de 2005 al 2015. En el ao 2015 se tuvo la mayor parte
de la casustica de Meningitis tuberculosa comparado con el resto de aos. En el caso de los
pacientes con Meningitis Bacteriana el mayor nmero de casos ingresaron el ao 2012.

Grfico N 7: GRFICO DE PORCENTAJE DE PACIENTES CON MENINGITIS

BACTERIANA INGRESADOS SEGN AO AL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005
AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

El grfico N7, se observa porcentaje de pacientes con Meningitis Bacteriana ingresados segn
ao al Hospital Mara Auxiliadora de 2005 al 2015. El mayor nmero de casos de Meningitis
Bacteriana (29%) se presentaron el ao 2015, seguido del ao 2012 con un 16,1%, los
siguientes aos en frecuencia fueron el 2014 y 2011 con un 12,9%

Grfico N8: GRFICO DE PORCENTAJE DE PACIENTES CON MENINGITIS

TUBERCULOSA INGRESADOS SEGN AO AL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE
2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En el grfico N8, se observa el porcentaje de pacientes con Meningitis Tuberculosa ingresados

segn ao al Hospital Mara Auxiliadora de 2005 al 2015. El mayor nmero de casos de
Meningitis Tuberculosa (22,6%) se presentaron el ao 2012, seguido del ao 2015 y 2011 con
un 16,1%, los siguientes aos en frecuencia fueron el 2014 y 2008 con un 12,9%.

Grfico N9: GRFICO DE FRECUENCIA ACUMULADA DE CASOS DE MEC TBC Y

BACTERIANA INGRESADOS SEGN AO AL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005
AL 2015
MEC BACTERIANA
MEC TBC

Fuente: Elaboracin propia

El Grfico N 9, muestra la frecuencia acumulada de casos de Meningitis Tuberculosa y

Meningitis Bacteriana de pacientes atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005 y
el 2015. En los ltimos 7 aos, hubo un incremento del nmero de casos de Meningitis
Tuberculosa. La pendiente en ambas graficas de Meningitis es ms pronunciada entre ao 2010
y el 2012, correspondiendo a un mayor nmero de casos. En el ao 2015, ambas lneas
coinciden representando la totalidad de casos y controles, constituidos por 31 pacientes cada
uno.

Tabla N27: FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE PROBABILIDAD DE MENINGITIS

TUBERCULOSA SEGN EL CONCENSO DE MARAIS EN PACIENTES DEL HOSPITAL
MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2015

Recuento
MEC TBC

POSIBLE

Porcentaje

20

64,5%

PROBABLE

19,4%

DEFINITIVA

16,1%

Fuente: Elaboracin propia

Grfico N10: PORCENTAJE DE PROBABILIDAD DE MENINGITIS TUBERCULOSA SEGN

EL CONCENSO DE MARAIS EN PACIENTES DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE
2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

La tabla N27 y el grfico N10, muestran la frecuencia y el porcentaje de probabilidad de

Meningitis Tuberculosa clasificada segn el consenso de Marais en pacientes atendidos en el
Hospital Mara Auxiliadora entre el ao 2005 y 20015.En el estudio la mayora de los casos de
Meningitis Tuberculosas fueron posibles (64,5%), seguidas de las probables (19,4%). Los casos
de Meningitis Tuberculosa Definitiva fueron escasos, solo de 5 casos (16,1%), es decir aquellos
en quienes se logr el aislamiento de Micobacterium Tuberculosum.

Grfico N11: ASOCIACIN ENTRE COMPONENTES DEL CUADRO CLNICO Y

DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN PACIENTES DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE
2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En el grfico N11, se expone la asociacin entre componentes del cuadro clnico y diagnstico
de Meningitis en pacientes del Hospital Mara Auxiliadora de 2005 al 2015. El sntoma
predominante en pacientes con Meningitis Tuberculosa fue el antecedente de sntomas
sistmicos de Tuberculosis. Por otro lado, cefalea fue el sntoma ms frecuente en los pacientes
con Meningitis Bacteriana.

Grfico N12: ASOCIACIN ENTRE COMPONENTES DEL CUADRO CLNICO Y

DIAGNSTICO DE MENINGITIS TUBERCULOSA EN PACIENTES DEL HOSPITAL MARA
AUXILIADORA DE 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

El grfico N12, muestra la asociacin entre componentes del cuadro clnico y diagnstico de
Meningitis Tuberculosa en pacientes del Hospital Mara Auxiliadora de 2005 al 2015. El 70% de
ellos reportaron presentar sntomas sistmicos de Tuberculosis, es decir baja de peso,
sudoracin nocturna y/o tos persistente. Los siguientes sntomas ms frecuentes fueron cefalea
(56,7%), seguido de alteracin del estado de conciencia (43,3%), signos de irritacin menngea
(40%), fiebre y vmito explosivo (36,7%). El 26,7% tuvieron antecedente de contacto
epidemiolgico de Tuberculosis.

Grfico N13: ASOCIACIN ENTRE COMPONENTES DEL CUADRO CLNICA Y

DIAGNSTICO DE MENINGITIS BACTERIANA EN PACIENTES DEL HOSPITAL MARA
AUXILIADORA DE 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

El grfico N13, muestra la asociacin entre componentes del cuadro clnico y diagnstico de
Meningitis Bacteriana en pacientes del Hospital Mara Auxiliadora de 2005 al 2015. El sntoma
ms frecuente fue cefalea (74,2%). Seguido de fiebre (54,8%), alteracin del estado de
conciencia (48,4%), vmito explosivo (45,2%) y signos de irritacin menngea (45,2%).
El porcentaje de pacientes con Meningitis bacteriana con sntomas sistmicos y/o contacto
epidemiolgico de Tuberculosis fueron de 3,2% y 9,7%, respectivamente; congruente con los 2
casos de Tuberculosis pulmonar dentro de este grupo.

Tabla N29: FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE AISLAMIENTO DEL MYCOBACTERIUM

TUBERCULOSUM EN LCR EN PACIENTES CON MENINGITIS TUBERCULOSA DEL
HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2015
AISLAMIENTO DE MT

Frecuencia

Porcentaje

NEGATIVO

15

48,4

POSITIVO

16,1

SIN EXAMEN

11

35,5

Fuente: Elaboracin propia

Grfico N14: FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE AISLAMIENTO DEL MYCOBACTERIUM

TUBERCULOSUM EN LCR EN PACIENTES CON MENINGITIS TUBERCULOSA DEL
HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

La tabla N29 y el grfico N14, se observa el porcentaje de aislamiento del Mycobacterium

Tuberculosum en LCR en pacientes con Meningitis Tuberculosa del Hospital Mara Auxiliadora
de 2005 al 2015. Solo se logr aislar al Bacilo de Koch en 5 casos de 31 (16,1%) ya sea por
PCR o cultivo. En 48,4 % de ellos dieron negativo a las baciloscopias, la mayora dentro de este
grupo,
germen.

y/o cultivo. El restante 35,5% no contaron con ningn examen para aislar a dicho

Tabla N30: FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE BACTERIAS AISLADAS EN LCR

EN PACIENTES CON MENINGITIS BACTERIANA DEL HOSPITAL MARA
AUXILIADORA DE 2005 AL 2015
BACTERIAS
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Recuento
8

Porcentaje
28,6%

STREPTOCOCCUS VIRIDANS

7,1%

STREPTOCOCCUS PYOGENES

10,7%

NEISSERIA MENINGITIDIS

7,1%

LISTERIA MONOCYTOGENES

3,6%

ESCHERICHIA COLI

14,3%

KLEBSIELLA PNEUMONIAE

3,6%

ACINETOBACTER BAUMANII

17,9%

ENTEROBACTER AEROGENES

7,1%

Fuente: Elaboracin propia

Grfico N15: FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE BACTERIAS AISLADAS EN LCR EN

PACIENTES CON MENINGITIS BACTERIANA DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE
2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

La tabla N30 y el grfico N15, muestra el porcentaje de bacterias aisladas en LCR en

pacientes con Meningitis Bacteriana del Hospital Mara Auxiliadora de 2005 al 2015. En el
grupo control de Meningitis Bacteriana el germen ms frecuentemente fue Streptococcus
pneumoniae en un 28,6%. Seguido de Acinetobacter Baumanii (17,9%), Escherichia coli
(14,3%) y Streptococcus pyogenes. Los grmenes menos frecuentes fueron Lysteria
Monocytogenes (3,6%) y Klebsiella pneumoniae (3,6%).

TABLA N2 ANLISIS UNIVARIADO DE LAS VARIABLES CUANTITATIVAS EN

PACIENTES CON MENINGITIS TUBERCULOSA Y BACTERIANA ATENTIDOS EN EL
HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

MEC TBC
Media (95% IC)

MEC BACTERIANA
Media (95% IC)

Significancia
de normalidada

p
(T de Student)

,200
,004
,000
,001
,063
,063
,021
,018
,000
,030
,001

,437
,006
,193
,020
,0001
,0001
,596
,129
,329
,002
,457

Edad
35 (29-41)
39 (31-46)
Tiempo de enfermedad
5,7 (4-8)
2,5 (2-4)
Puntuacin Glasgow
13 (12-14)
12 (11-13)
Celularidad en LCR
109 (65-154)
1158 (288-2028)
*% Polimorfonucleares en LCR
49 (40-58)
74 (66-83)
*% Mononucleares en LCR
51 (42-60)
26 (17-34)
Glucorraquia
45 (35-54)
41 (29-52)
Proteinorraquia
135 (88-182)
220 (118-323)
ADA
14 (7-21)
10 (5-15)
Leucocitos
8986 (7050-10922)
14765 (11768-17762)
Glucosa srica
126 (107-144)
143 (100-186)
a. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov
Elaboracin propia

En la tabla N 2, se comparan las medias de las variables cuantitativas de inters en los grupos
de pacientes con meningitis tuberculosa y bacteriana. Aquellas variables con distribucin normal
y cuya diferencia de medias fue estadsticamente significativa son: porcentaje de
mononucleares y polimorfonucleares en LCR.

Tabla N32: ASOCIACIN ENTRE HALLAZGOS DE IMAGEN DEL SNC SUGESTIVO DE

MENINGITIS TUBERCULOSA EN PACIENTES CON MENINGITIS DEL HOSPITAL MARA
AUXILIADORA DEL 2005 A 2015

HALLAZGOS DE IMAGEN

TUBERCULOMA
HIDROCEFALIA
COMPROMISO DEL ESTADO MENINGEO BASAL

INFARTO
HIPERDENSIDAD PRECONTRASTE
OTRA IMAGEN AG
IMAGEN NORMAL

Fuente: Elaboracin propia

MEC TBC
Porcentaje
subtotal de
Recuento
MTBC
7
5
2
3
1
5
7

30,4%
21,7%
8,7%
13,0%
4,3%
21,7%
30,4%

MEC BACTERIANA
Porcentaje
subtotal de
Recuento
MBAC
0
1
1
1
0
10
9

0,0%
4,8%
4,8%
4,8%
0,0%
47,6%
42,9%

Chi-cuadrado
de Pearson

Significacin
asinttica
(bilateral)

7,950
3,222
,958
1,554
1,620

,019
,200
,619
,460
,445

1,641

,440

La tabla N32, se observa la relacin entre hallazgos de imagen del SNC sugestivo de
meningitis tuberculosa en pacientes con Meningitis del Hospital Mara Auxiliadora. Casi el 50 %
de los pacientes con Meningitis tuberculosa tuvieron hallazgos sugestivos de Meningitis
Tuberculosa. Mientras que en los casos de Meningitis Bacteriana solo un 10 % presentaron
dichos signos; la mayora de ellos (90%) se les hallo otros signos no sugestivos de Meningitis
Tuberculosa o mostraron alteracin alguna. Dentro de los hallazgos sugestivos de Meningitis
Tuberculosa la presencia de Tuberculoma presento una asociacin significativa (X 2=7,95;
p<0,05)

Grfico N16: ASOCIACIN ENTRE HALLAZGOS DE IMAGEN DEL SNC SUGESTIVO DE

MENINGITIS TUBERCULOSA EN PACIENTES CON MENINGITIS DEL HOSPITAL MARA
AUXILIADORA DEL 2005 A 2015

Fuente: Elaboracin propia

El grfico N16, se observa la relacin entre hallazgos de imagen del SNC sugestivo de
meningitis tuberculosa en pacientes con Meningitis del Hospital Mara Auxiliadora. Casi
el 50 % de los pacientes con Meningitis tuberculosa tuvieron hallazgos sugestivos de
Meningitis Tuberculosa. Mientras que en los casos de Meningitis Bacteriana solo un 10
% presentaron dichos signos; la mayora de ellos (90%) se les hallo otros signos no
sugestivos de Meningitis Tuberculosa o mostraron alteracin alguna.

Grfico N17: ASOCIACIN ENTRE HALLAZGOS DE IMAGEN DEL SNC SUGESTIVO DE

MENINGITIS TUBERCULOSA EN PACIENTES CON MENINGITIS TUBERCULOSA DEL
HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 A 2015

Fuente: Elaboracin propia

El grfico N17, asociacin entre hallazgos de imagen del SNC sugestivo de Meningitis
Tuberculosa en pacientes con Meningitis Tuberculosa del Hospital Mara Auxiliadora del 2005 a
2015. El hallazgo de imagen ms frecuente fue tuberculoma en 30,4%. Se hall Hidrocefalia en
21,7% de los casos, seguido de infarto (13%). Un 30,4% de casos que contaban con tomografa
y/o Resonancia Magntica cerebral no presentaba ningn tipo de alteracin. Otros hallazgos
distintos a los mencionados fueron encontrados en el 21,7%.

Grfico N18: ASOCIACIN ENTRE HALLAZGOS DE IMAGEN DEL SNC SUGESTIVO DE

MENINGITIS TUBERCULOSA EN PACIENTES CON MENINGITIS TUBERCULOSA DEL
HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 A 2015

Fuente: Elaboracin propia

El grfico N18, muestra la asociacin entre hallazgos de imagen del SNC sugestivo de
Meningitis Tuberculosa en pacientes con Meningitis Bacteriana del Hospital Mara Auxiliadora
del 2005 a 2015. Solo en el 14,4% de pacientes con Meningitis Bacteriana se hallaron signos
sugestivos de Meningitis Tuberculosa. La mayora (47,6%) presentaron otros hallazgos,
mientras el 42,9 % no mostraron alteracin alguna.

Tabla N33: RELACIN ENTRE OTROS HALLAZGOS DE IMAGEN DEL SNC NO

SUGESTIVO DE MENINGITIS TUBERCULOSA EN PACIENTES CON MENINGITIS DEL
HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 A 2015
MEC TBC

MEC BACTERIANA

Porcentaje
OTROS HALLAZGOS EN IMAGEN

Recuento

subtotal

Porcentaje
Recuento

subtotal

EDEMA CEREBRAL

60,0%

40,0%

ATROFIA CEREBRAL

0,0%

20,0%

IMAGEN HIPODENSA NO DEFINIDA

0,0%

10,0%

ENCEFALOMALACIA

0,0%

20,0%

MIELITIS TRANSVERSA

20,0%

0,0%

ANEURISMA CEREBRAL

0,0%

0,0%

LEPTOMENINGITIS

0,0%

0,0%

CALCIFICACION DE GANGLIOS BASALES

0,0%

10,0%

LESIONES MULTIPLES NO DEFINIDA

0,0%

0,0%

ANGIOMA CAVERNOSO

0,0%

0,0%

REPARACION GLIAL

20,0%

0,0%

Fuente: Elaboracin propia

La tabla N33, expone la relacin entre otros hallazgos de imagen del SNC no sugestivo de
Meningitis Tuberculosa en pacientes con Meningitis del Hospital Mara Auxiliadora del 2005 a
2015. El hallazgo predominante en ambos grupos fue edema cerebral, 60% en pacientes con
Meningitis tuberculosa, y 40% en pacientes con Meningitis bacteriana. Este ltimo, tuvo mayor
variabilidad de hallazgos no sugestivos de Meningitis Tuberculosa.

Grfico N19: RELACIN ENTRE OTROS HALLAZGOS DE IMAGEN DEL SNC NO

SUGESTIVO DE MENINGITIS TUBERCULOSA EN PACIENTES CON MENINGITIS DEL
HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 A 2015

Fuente: Elaboracin propia

El grfico N19, expone la relacin entre otros hallazgos de imagen del SNC no sugestivo de
Meningitis Tuberculosa en pacientes con Meningitis del Hospital Mara Auxiliadora del 2005 a
2015. El hallazgo predominante en ambos grupos fue edema cerebral, 60% en pacientes con
Meningitis tuberculosa, y 40% en pacientes con Meningitis bacteriana. Este ltimo tuvo mayor
variabilidad de hallazgos no sugestivos de Meningitis Tuberculosa.

Tabla N20: RELACIN ENTRE OTROS HALLAZGOS DE IMAGEN DEL SNC NO

SUGESTIVO DE MENINGITIS TUBERCULOSA EN PACIENTES CON MENINGITIS
TUBERCULOSA DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 A 2015

Fuente: Elaboracin propia

En el grfico N20, se observa la asociacin entre otros hallazgos no sugestivos de Meningitis

Tuberculosa en pacientes con Meningitis Tuberculosa del Hospital Mara Auxiliadora. El 60 %
de casos de Meningitis Tuberculosa presentaron edema cerebral, y el 20 % mostraron mielitis
transversa y reparacin glial.

Grafico N21: RELACIN ENTRE OTROS HALLAZGOS DE IMAGEN DEL SNC NO

SUGESTIVO DE MENINGITIS TUBERCULOSA EN PACIENTES CON MENINGITIS
BACTERIANA DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 A 2015

Fuente: Elaboracin propia

En el grfico N21, se observa la asociacin entre otros hallazgos no sugestivos de Meningitis

Tuberculosa en pacientes con Meningitis Bacteriana del Hospital Mara Auxiliadora. El 40 % de
casos de Meningitis Bacteriana presentaron edema cerebral, el segundo hallazgo en frecuencia
fue encefalomalacia y atrofia cerebral (20%). Menos frecuentes fueron hallazgos como
calcificacin de ganglios basales y e imagen hipodensa no definida (10%).

Tabla N34: RELACIN ENTRE TUBERCULOSIS MULTISISTEMICA Y MENINGITIS

EN PACIENTES DEL HOSPITAL MARA AUXILIDORA DE 2005 AL 2005
MEC TBC
TBC
MULTISISTEMICA

MEC BACTERIANA

Porcentaj

Porcentaje

Recuento e subtotal Recuento

subtotal

SI

29,0%

6,5%

Chi-cuadrado

Significacin

de Pearson

asinttica
(bilateral)

5,42

,020

Fuente: Elaboracin propia

Grfico N22: RELACIN ENTRE TUBERCULOSIS MULTISISTEMICA Y MENINGITIS EN

PACIENTES DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2005

Fuente: Elaboracin propia

En la tabla N34 y el grfico N22, se expone la relacin entre Tuberculosis Multisistmica y

Meningitis en pacientes del Hospital Mara Auxiliadora

de 2005 al 2005. La presencia de

Tuberculosis Multisistmica fue ms frecuente en paciente con diagnstico de Meningitis

Tuberculosa que en pacientes con Meningitis Bacteriana, con un porcentaje de 29% y 6,5%
respectivamente. La asociacin entre la presencia entre Tuberculosis Multisistmica y
Meningitis Tuberculosa fue significativa. (X2=5,42; p<0,05)

Tabla N35: RELACIN ENTRE OTROS TIPOS DE TUBERCULOSIS Y MENINGITIS

TUBERCULOSA EN PACIENTES DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2005
MENINGITIS TUBERCULOSA

Recuento

Chi-cuadrado de

Significacin asinttica

Pearson

(bilateral)

Porcentaje

TBC PULMONAR ACTIVA

44,4

4,276

,039

TBC MILIAR

33,3

3,153

,076

TBC GANGLIONAR

22,2

2,067

,151

TBC ENTEROPERITONEALES

TBC PLEURAL

TBC UROGENITAL

11,1

1,016

,313

Fuente: Elaboracin propia

La tabla N35, muestra la relacin entre otros tipos de Tuberculosis y Meningitis Tuberculosa en
pacientes del Hospital Mara Auxiliadora

de 2005 al 2005. La mayor parte de casos de

Meningitis Tuberculosa que se asociaron a otros tipos Tuberculosis fueron por Tuberculosis
Pulmonar Activa (44,4%). Seguido por Tuberculosis Miliar en un 33,3 %. La tabla N muestra los
estadsticos de asociacin entre las variables mencionadas. La Tuberculosis Pulmonar Activa
mostro una asociacin significativa con Meningitis Tuberculosa. (X2=4,28; p<0,05)

Grfico N23: RELACIN ENTRE OTROS TIPOS DE TUBERCULOSIS Y MENINGITIS

TUBERCULOSA EN PACIENTES DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2005

Fuente: Elaboracin propia

El grfico N23, muestra la relacin entre otros tipos de Tuberculosis y Meningitis Tuberculosa
en pacientes del Hospital Mara Auxiliadora de 2005 al 2005. La mayor parte de casos de
Meningitis Tuberculosa que se asociaron a otros tipos Tuberculosis fueron por Tuberculosis
Pulmonar Activa (44,4%).Seguido por Tuberculosis Miliar en un 33,3 %. La tabla N muestra los
estadsticos de asociacin entre las variables mencionadas.

Tabla N36: TRATAMIENTO ESPECFICO ADMINISTRADO SEGN DIAGNSTICO DE

MENINGITIS EN PACIENTES DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2015

MEC BACTERIANA

MEC TBC
Total

ANTI-TBC

Recuento

Porcentaje

Recuento

Porcentaje

ESQUEMA I

9,7%

28

90,3%

31

ESQUEMA II
SIN
TRATAMIENTO

28

90,3%

9,7%

0
31

31

100%

31

100%

Total

62

Fuente: Elaboracin propia

Grfico N24: TRATAMIENTO ESPECFICO ADMINISTRADO SEGN DIAGNSTICO DE

MENINGITIS EN PACIENTES DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En la tabla N36 y grfico N24, se observa que en el grupo de pacientes con meningitis
tuberculosa el 90,3% recibieron tratamiento especfico en algn momento de su estancia. Este
grupo recibi Esquema I. Ningn paciente en esta muestra recibi tratamiento especfico con
esquema II. Solo un 9,7% de los casos de meningitis tuberculosa no recibi tratamiento
antituberculoso.

Tabla N37: CORTICOTERAPIA RECIBIDA SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN

PACIENTES DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2015
DIAGNOSTICO DE MENINGITIS SEGN
CONSENSO DE MARAIS
MEC TBC

MEC BACTERIANA

Recuento

Porcentaje

Recuento

Porcentaje

SI

22

71%

28

90,3%

NO

29%

9,7%

CORTICOTERAPIA

Fuente: Elaboracin propia

Grfico N25: CORTICOTERAPIA RECIBIDA SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN

PACIENTES DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En la tabla N37 y Grfico N25, se observan las frecuencias correspondientes a corticoterapia

administrada en los grupos de meningitis tuberculosa y bacteriana. El 90,3% de los pacientes
con meningitis tuberculosa y el 71% de los pacientes con meningitis bacteriana recibieron
corticoterapia durante su hospitalizacin.

Tabla N38: USO DE MANITOL SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN PACIENTES

ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015
MEC TBC

Chi-

USO DE MANITOL
Recuento
SI

NO

Total

MEC BACTERIANA

Porcentaje
subtotal

Recuento

Porcentaje

cuadrado

subtotal

29,0%

29,0%

22

71,0%

22

71,0%

31

100,0%

31

100,0%

,000

Significacin
exacta
(bilateral)

,045

Fuente: Elaboracin propia

Grfico N26: USO DE MANITOL SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN PACIENTES

ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En la tabla N38 y el grfico N26 se observa que en el grupo de pacientes con meningitis
tuberculosa el 29% recibi manitol, mientras que en el grupo de meningitis bacteriana se
administr corticoides al 29% de pacientes.

Tabla N39: INFECCIN POR VIH SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN PACIENTES

ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

MEC TBC

Recuento

INFECCION
POR VIH
Total

MEC BACTERIANA

Porcentaje

Recuento

subtotal

Porcentaje
subtotal

Total

Recuento Porcentaje

Chi-

Significacin

cuadrado

asinttica

de

(bilateral)

Pearson

SI

17

54,8%

6,5%

19

30,6%

NO

14

45,2%

29

93,5%

43

69,4%

31

100,0%

31

100,0%

62

100,0%

17,075

,00

Fuente: Elaboracin propia

Grfico N27: INFECCIN POR VIH SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN

PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En la tabla N39 y grfico N27, se observa que 19 de los 72 pacientes en total (30,6%) era
seropositiva para la infeccin por VIH. En el grupo de pacientes con meningitis tuberculosa el
54,8% fueron seropositivos frente al grupo de pacientes con meningitis bacteriana en el que
slo el 6,5% fue seropositivo.
Adems se observa asociacin estadsticamente significativa entre la infeccin por VIH y el
diagnstico de meningitis (p0,001).

Tabla N40: ESTADO DE INFECCIN POR VIH SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN

PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015
MEC TBC

Recuento

MEC BACTERIANA

Porcentaje
subtotal

Recuento

Porcentaje
subtotal

BII

5,9%

0,0%

CIII

12

70,6%

100,0%

SIN ESTADIAJE

23,5%

0,0%

Total

17

100%

100%

ESTADO

Fuente: Elaboracin propia

Grfico N28: ESTADO DE INFECCION POR VIH SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS

EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En la tabla N40 y grfico N28, se observa que de los 17 pacientes seropositivos con
meningitis tuberculosa, el 70,6% se encontraba en el estado CIII, el 5,9% se hallaba en estadio
BII y el 23,5% de ellos, no tena exmenes para estadiaje al momento del diagnstico.

Tabla N41: ADMINISTRACION DE TARGA RECIBIDA AL MOMENTO DE ADMISIN

SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015
MENINGITIS TUBERCULOSA

Recuento

Porcentaje
subtotal

MENINGITIS BACTERIANA

Recuento

Porcentaje
subtotal

SI

47,1%

50%

NO

52,9%

50%

17

100%

100%

TARGA
Total

Fuente: Elaboracin propia

Grfico N29: ADMINISTRACIN DE TARGA AL MOMENTO DE ADMISIN EN PACIENTES

SEROPOSITIVOS CON DIAGNSTICO DE MENINGITIS TUBERCULOSA ATENDIDOS EN
EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

* No se representaron los casos seropositivos de meningitis bacteriana.

Fuente: Elaboracin propia

En la tabla N41 y grfico N 29, se describe la frecuencia de administracin de TARGA segn

diagnstico de meningitis en pacientes infectados por el VIH. De los 17 pacientes seropositivos
con diagnstico de meningitis tuberculosa, el 52,6% no reciba TARGA al momento de
admisin, mientras que 47,4% de los pacientes si la reciba. 1 de los 2 pacientes seropositivos
con meningitis bacteriana, reciba TARGA al momento de la admisin al hospital.

Tabla N42: COMORBILIDADES SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN PACIENTES

ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

DIAGNSTICO DE MENINGITIS
MEC TBC

COMORBILIDADES

Recuento

MEC BACTERIANA

Porcentaje

PATOLOGAS INFECCIOSAS

subtotal
16,1%

ASMA BRONQUIAL

FIBROSIS PULMONAR

Recuento

Porcentaje

subtotal
12,9%

0,0%

3,2%

0,0%

0,0%

DIABETES MELLITUS

12,9%

12,9%

HTA

9,7%

12,9%

LES

0,0%

0,0%

POSTRADO CRNICO

0,0%

9,7%

OTRAS COMORBILIDADES

12,9%

29,0%

16

51.6%

24

77.4%

Total

Fuente: Elaboracin propia

En la tabla N4,2 se observ comorbilidades en el 51,6% de pacientes con meningitis

tuberculosa y en el 77,4% de pacientes con meningitis bacteriana, las patologas asociadas ms
comunes en orden descendente fueron: otras infecciones en el 14,5% del total de pacientes
(12,9% - 16.1%), diabetes mellitus (12,9% - 12,9%), hipertensin arterial (12,9% - 9,7%) y
postracin crnica (9,7% - 0%), respectivamente. El subgrupo de otras comorbilidades se
encuentra en el 29% de pacientes con meningitis tuberculosa y el 12,9% de pacientes con
meningitis bacteriana, e incluye: fstula de LCR, retraso mental, vasculitis leucocitoclstica,
linfopenia, hipoacusia neurosensorial, otomastoiditis, toxicomana, retinitis por VIH, ceguera y
Parlisis cerebral infantil

Grfico N30: COMORBILIDADES SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN PACIENTES

ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En el grfico N30, se observ comorbilidades en el 51.6% de pacientes con meningitis

tuberculosa y en el 77,4% de pacientes con meningitis bacteriana, las patologas asociadas ms
comunes en orden descendente fueron: otras infecciones en el 14,5% del total de pacientes
(12,9% - 16,1%), diabetes mellitus (12,9% - 12,9%), hipertensin arterial (12,9% - 9,7%) y
postracin crnica (9,7% - 0%), respectivamente. El subgrupo de otras comorbilidades se
encuentra en el 29% de pacientes con meningitis tuberculosa y el 12,9% de pacientes con
meningitis bacteriana, e incluye: fstula de LCR, retraso mental, vasculitis leucocitoclstica,
linfopenia, hipoacusia neurosensorial, otomastoiditis, toxicomana, retinitis por VIH, ceguera y
Parlisis cerebral infantil.

Grfico N31: COMORBILIDADES SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS TUBERCULOSA

EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En el grfico N31, se observa que la patologa simultnea a meningitis tuberculosa ms

frecuente fueron el subgrupo infeccioso en un 16,1%, seguido de diabetes mellitus en el 12,9%
y finalmente Hipertensin arterial en el 9,7% de pacientes. Durante la aleatorizacin los
pacientes con fibrosis pulmonar, lupus eritematoso sistmico y postrados crnicos fueron
excluidos.

Grfico N32: COMORBILIDADES SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS BACTERIANA

EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En el grfico N32, se observa que las comorbilidades ms frecuentes en el grupo de pacientes

con meningitis bacteriana fueron: las patologas infecciosas, Diabetes Mellitus, hipertensin
arterial con 12,9%, en segundo lugar el estado de postracin crnica con 9,7% y 3,2% de la
poblacin present asma bronquial. Durante la aleatorizacin se excluyeron pacientes con
diagnstico de fibrosis pulmonar y lupus eritematoso sistmico.

Tabla N43: PATOLOGAS INFECCIOSAS SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN

PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015
DIAGNOSTICO DE MENINGITIS
MEC TBC
Recuento

Porcentaje

MEC BACTERIANA
Recuento

subtotal
5
SI

Chi-cuadrado

Significacin

de Pearson

asinttica (bilateral)

,130a

,718

Porcentaje
subtotal

4
16,1%

12,9%

PATOLOGAS
INFECCIOSAS

26
NO

27
83,9%

87,1%

Fuente: Elaboracin propia

El tabla N43, se observa la frecuencia de comorbilidades infecciosas en la muestra de

pacientes con meningitis, segn diagnstico. El 14,5% de nuestra muestra tena comorbilidades
infecciosas. En el grupo con meningitis tuberculosa el 16,1% y en el grupo con meningitis
bacteriana el 12,9%. La patologa ms frecuente fue Infeccin del tracto urinario (ITU)
diagnosticada en el 60% de pacientes con meningitis tuberculosa y en el 25% de pacientes con
meningitis bacteriana, seguida de neumona con 50% en el grupo con meningitis bacteriana y
20% en el grupo de meningitis tuberculosa. Solo el 20% de pacientes con meningitis
tuberculosa tena adems candidiasis oral y el 25% de pacientes con meningitis bacteriana
tenia infeccin por herpes zoster. Los casos de sfilis y pleuritis asociada se excluyeron debido
al proceso de aleatorizacin.

Grfico N33: COMORBILIDADES INFECCIOSAS EN PACIENTES CON MENINGITIS

BACTERIANA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

El grafico N33, se observa la frecuencia de comorbilidades infecciosas en la muestra de

pacientes con meningitis, segn diagnstico. El 14,5% de nuestra muestra tena comorbilidades
infecciosas. En el grupo con meningitis tuberculosa el 16,1% y en el grupo con meningitis
bacteriana el 12,9%. La patologa ms frecuente fue Infeccin del tracto urinario (ITU)
diagnosticada en el 60% de pacientes con meningitis tuberculosa y en el 25% de pacientes con
meningitis bacteriana, seguida de neumona con 50% en el grupo con meningitis bacteriana y
20% en el grupo de meningitis tuberculosa. Solo el 20% de pacientes con meningitis
tuberculosa tena adems candidiasis oral y el 25% de pacientes con meningitis bacteriana
tenia infeccin por herpes zoster. Los casos de sfilis y pleuritis asociada se excluyeron debido
al proceso de aleatorizacin.

Grfico N34: FRECUENCIA DE COMORBILIDADES INFECCIOSAS EN PACIENTES CON

MENINGITIS TUBERCULOSA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL
2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

El grfico N34, muestra la frecuencia de comorbilidades infecciosas en pacientes con

meningitis tuberculosa, al momento del egreso. El 60% de ellos present infeccin del tracto
urinario, el 20% de los pacientes tuvo neumona y el otro 20% present candidiasis oral.
Enfermedades como sfilis, pleuritis e infeccin por herpes zoster no se presentaron en sta
muestra de pacientes.

Grfico N35: FRECUENCIA DE COMORBILIDADES INFECCIOSAS EN PACIENTES CON

MENINGITIS BACTERIANA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL
2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

El grfico N35, muestra la frecuencia de comorbilidades infecciosas en pacientes con

meningitis bacteriana, al momento del egreso. El 50% de ellos tuvo neumona, 25% sufri
infeccin por el virus herpes zoster, al 25% restante se le diagnostic infeccin de tracto
urinario. La candidiasis oral, pleuritis no tuberculosa y sfilis no se present en sta muestra de
pacientes.

Tabla N44: Antibiticos ADMINISTRADOS SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN

PACIENTES DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2015

MEC TBC

ANTIBITICO TERAPIA
NO ESPECIFICA

Recuento

Porcentaje
subtotal

MEC BACTERIANA
Recuento

Porcentaje
subtotal

Total
Recuento

Porcentaje
subtotal

SI

21

67,7%

30

96,8%

51

82,3%

NO

10

32,3%

3,2%

11

17,7%

Total

31

100,0%

31

100,0%

62

100,0%

Fuente: Elaboracin propia

Grfico N36: ANTIBITICOS ADMINISTRADOS SEGN DIAGNSTICO DE MENINGITIS

EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En la tabla N44 y grfico N36, se observa que en el grupo de pacientes con meningitis
tuberculosa, el 67,7% recibi antibioticoterapia no especfica, mientras que en el grupo de
pacientes con meningitis bacteriana recibi tratamiento antibitico no especfico.

Tabla N45: ANTIBIOTICOTERAPIA NO ESPECFICA ADMINISTRADA SEGN

DIAGNSTICO DE MENINGITIS EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MARA
AUXILIADORA DEL 2005 AL 2015

MEC TBC

MEC BACTERIANA

ANTIBITICO
Recuento

Porcentaje
subtotal

Recuento

Porcentaje

Chi-

Significacin

cuadrado de

asinttica

Pearson

(bilateral)

subtotal

CEFALOSPORINAS 3 GENERACIN

20

64,5%

30

96,8%

10,333

,001

VANCOMICINA

3,2%

12

38,7%

11,777

,001

AMPICILINA

12,9%

16,1%

,130a

,718

CARBAPENEMICOS

3,2%

19,4%

4,026a

,045

NINGUNO

11

35,5%

3,2%

Fuente: Elaboracin propia

En la tabla N45, se observa la frecuencia de antibiticos utilizados en pacientes con

diagnstico de meningitis tuberculosa y bacteriana en el Hospital Mara Auxiliadora desde el
2005 hasta el 2015. En l, se observa que el grupo antibacteriano ms utilizado fueron las
cefalosporinas de tercera generacin en un 64,5% en los pacientes con meningitis tuberculosa y
96,8% en los pacientes con meningitis bacteriana. En segundo lugar, se encuentra la
Vancomicina administrada al 38,7% de pacientes con meningitis bacteriana, en tercer lugar est
el grupo de Carbapenemicos en el 19,4% de pacientes con meningitis bacteriana. As mismo se
observa que el 35,5% de pacientes con meningitis tuberculosa no recibi tratamiento
antibacteriano alguno ni tampoco tratamiento especfico, mientras que slo el 3,2% de los casos
de meningitis bacteriana no recibi ningn antibacteriano. Adems se observa asociacin
estadsticamente significativa p0.05 entre la administracin de cefalosporinas de tercera
generacin, vancomicina y carbapenmicos y el diagnstico de meningitis tuberculosa y
bacteriana.

Grfico N37: ANTIBITICOS ADMINISTRADOS A PACIENTES CON MENINGITIS DEL

HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En el grfico N37 se observa la frecuencia de antibiticos utilizados en pacientes con

diagnstico de meningitis tuberculosa y bacteriana en el Hospital Mara Auxiliadora desde el
2005 hasta el 2015. En l, se observa que el grupo antibacteriano ms utilizado fueron las
cefalosporinas de tercera generacin en un 64,5% en los pacientes con meningitis tuberculosa y
96,8% en los pacientes con meningitis bacteriana. En segundo lugar se encuentra la
Vancomicina administrada al 38,7% de pacientes con meningitis bacteriana, en tercer lugar est
el grupo de Carbapenemicos en el 19,4% de pacientes con meningitis bacteriana. As mismo se
observa que el 35,5% de pacientes con meningitis tuberculosa no recibi tratamiento
antibacteriano alguno ni tampoco tratamiento especfico, mientras que slo el 3,2% de los casos
de meningitis bacteriana no recibi ningn antibacteriano. Adems se observa asociacin
estadsticamente significativa p0.05 entre la administracin de cefalosporinas de tercera
generacin, vancomicina y carbapenmicos y el diagnstico de meningitis tuberculosa y
bacteriana.

Grfico N38: FRECUENCIA DE ANTIBITICOS NO ESPECFICO ADMINISTRADOS A

PACIENTES CON MENINGITIS BACTERIANA DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE
2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En el grfico N38, se observa la frecuencia de 5 clases de antibacterianos administrados a los

pacientes con meningitis bacteriana atendidos en el Hospital Mara Auxiliadora desde el 2005
hasta el 2010. El grupo con mayor frecuencia fue el de cefalosporinas de tercera generacin
(96,8%), el 38,7% recibi Vancomicina, mientras que el 19,4% recibi carbapenemicos en algn
momento de su estancia hospitalaria. Un pequeo grupo de 3,2% no recibi ninguno de estos
antibacterianos.

Grfico N39: FRECUENCIA DE ANTIBITICOS ADMINISTRADOS A PACIENTES CON

MENINGITIS TUBERCULOSA DEL HOSPITAL MARA AUXILIADORA DE 2005 AL 2015

Fuente: Elaboracin propia

En el grfico N39, se observa la frecuencia de antibiticos administrados a los pacientes con

meningitis tuberculosa en algn momento desde la admisin hasta el alta, el 64,5% de ellos
recibi cefalosporinas de tercera generacin, 12,9% de ellos recibi ampicilina y solo el 3,2%
recibi vancomicina, as como el 3,2%. Sin embargo, el uso de ellos no fue excluyente, por lo
que las frecuencias presentadas estn disgregadas. Por otro lado, el 35,5% de los pacientes
con meningitis tuberculosa no recibi tratamiento antibitico ni tampoco especfico.