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Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias do

Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho


Universidade Federal do Rio de Janeiro

Diretrizes para Diagnstico e


Tratamento de Leptospirose

Tiago Ferreira
Valria Carvalho Costa
Nelson Gonalves Pereira

Introduo
A leptospirose uma zoonose causada por bactrias do gnero
leptospira que compreende duas espcies: L. biflexa, de vida livre e L.
interrogans, patognica. Esta ltima subdividida em sorovares, de acordo
com diferenas antignicas.
O ciclo de transmisso iniciado e mantido atravs da eliminao
prolongada de leptospiras na urina de reservatrios animais, sendo o rato o
principal, alm de outros animais como ces, bovinos e sunos. Em ambiente
com condies adequadas, a leptospira pode permanecer infectante durante
semanas.
A infeco ocorre, na maioria das vezes, de maneira indireta, atravs do
contato com gua ou solo mido contaminado e subseqente penetrao da
leptospira em abrases na pele e mucosas, intactas ou no. O contato direto
com urina e tecidos de animais responsvel por uma proporo menor das
infeces, sendo mais comum em algumas profisses como veterinrios e
aougueiros.
Em nosso meio, o paciente tpico da forma ictrica um indivduo adulto
(20-45anos) do sexo masculino (6-10 homens:1 mulher) com histria de
exposio gua de enchente ou esgoto. A incidncia aumenta na poca das
grandes chuvas de vero, acometendo, principalmente, indivduos com
condies precrias de moradia e trabalho.

Quadro Clnico
A apresentao clnica pode variar desde os casos assintomticos e
oligossintomticos at formas graves e fatais. Dentre os sintomticos, cerca de
90-95% apresentaro a forma anictrica da doena e 5-10% a forma ictrica,
considerada mais grave.
A doena classicamente descrita como bifsica, sendo a primeira fase
caracterizada pela disseminao da leptospira pelo organismo, com durao de
4 a 7 dias, conhecida como fase septicmica. A segunda inicia-se com o
aparecimento de anticorpos e tem durao de 10 a 30 dias. a fase imune.

Embora possa haver um perodo de remisso dos sintomas entre as


duas fases (de 1 a 3 dias de intervalo), esta distino nem sempre clara,
ocorrendo em menos de 50% dos casos.

Forma anictrica:
O incio do quadro sbito com febre alta, calafrios, mialgia e cefalia. A
dor muscular mais acentuada nas panturrilhas e a cefalia, frontal ou retroorbitria, algumas vezes com fotofobia associada. So freqentes tambm:
hiperemia conjuntival, dor abdominal, nuseas, vmitos e diarria. Pode haver
acometimento pulmonar, manifestado por tosse e dor torcica.
Aps cerca de sete dias h resoluo dos sintomas, que coincide com a
fase imune, quando os anticorpos so produzidos. Posteriormente, os sintomas
recorrem, podendo somar-se ao quadro rigidez de nuca e sinais de irritao
menngea, caracterizando meningite assptica. Ocasionalmente podem surgir
artralgias e exantema.
Desse modo, na avaliao de paciente com febre, sintomas gripais,
mialgias importantes ou meningite assptica, deve-se considerar o diagnstico
de leptospirose, principalmente se h dados epidemiolgicos sugestivos. Nesta
forma clnica no h faixa etria predominante e ocorre igualmente em ambos
os sexos.

Forma ictrica:
O incio do quadro semelhante forma anictrica, podendo
desenvolver-se aps a fase aguda, representando a segunda fase de uma
doena bifsica ou simplesmente como doena progressiva nica. Assim, trs
a sete dias aps o incio dos sintomas sobrevm ictercia, insuficincia renal e
hemorragias, caracterizando a sndrome de Weil. Devido hiperemia
conjuntival e cutnea como pano de fundo, a ictercia possui tom amareloavermelhado (ictercia rubnica), sendo caracterstica marcante da leptospirose.
A insuficincia renal geralmente manifesta-se como oligria, mas comumente
pode existir com volume urinrio normal e at aumentado. Dentre as
manifestaes hemorrgicas destacam-se: petquias, prpura, hematomas,

epistaxe e hemorragia conjuntival. Hemorragia digestiva e em sistema nervoso


central so mais raras. Alm disso, discreta hepatomegalia dolorosa pode estar
presente, enquanto o bao, em geral, impalpvel. Queixas respiratrias so
comuns e cerca de dos pacientes apresenta infiltrados pulmonares sem
gravidade importante.

Forma Pulmonar Grave da Leptospirose:


Caracteriza-se por hemorragia pulmonar macia. Costuma ser precedida
pelo quadro clnico habitual da doena seguido por sintomas respiratrios
(taquidispnia, tosse, hemopticos, hemoptise) que rapidamente evoluem para
insuficincia respiratria

aguda. Esta forma extremamente grave e

comumente fatal, ocorrendo eventualmente.

Complicaes:
Dentre as complicaes destacam-se: hemorragias graves, insuficincia
renal aguda, insuficincia respiratria, arritmias cardacas (Fibrilao atrial,
Flutter atrial, BAV 1 grau), miocardite, rabdomilise, insuficincia cardaca
congestiva, uvete e pancreatite aguda. Alm disso, infeces bacterianas
hospitalares como pneumonia e infeco de cateter (perifrico, profundo,
dilise e urinrio) configuram importante fator de morbi-mortalidade.

Diagnstico:
O diagnstico da leptospirose pode ser dividido em duas etapas. A
primeira sendo composta por exames inespecficos, que somados com a
apresentao clnica do paciente sugerem o diagnstico. A segunda,
compreendendo os exames especficos que buscam encontrar a leptospira de
forma direta ou indireta, confirmando o diagnstico.

Exames inespecficos:
O hemograma, em geral, apresenta leucocitose com neutrofilia e desvio

esquerda,

alm

de

plaquetopenia

anemia.

velocidade

de

hemossedimentao elevada, contrastando com a febre amarela que cursa


com valores baixos.

H aumento de escrias nitrogenadas (U, Cr) nas formas ictricas de


acordo com o grau de insuficincia renal. Apesar disso, o potssio costuma ser
normal ou baixo, sendo caracterstica singular (mas no exclusiva) da
leptospirose. A sedimentoscopia urinria, embora inespecfica, evidencia piria,
hematria microscpica e proteinria leve, alm de cilindros granulosos e
hialinos. A amilase eleva-se geralmente pela reduo de sua depurao renal,
mas pode indicar comprometimento pancretico.
Nas formas ictricas h aumento de bilirrubinas desproporcional s
demais provas de funo heptica. Isso ocorre devido ao prejuzo de excreo
de bilirrubina pelos hepatcitos com conseqente colestase intra-heptica.
Assim, o predomnio de bilirrubina direta com aumento de fosfatase alcalina e
gama-gt. As transaminases elevam-se 3-5x os valores de referncia, atingindo
valores prximos de 200, contrastando com os padres apresentados nas
hepatites virais e febre amarela (>1000).
O TAP e PTT geralmente alteram-se pouco. Os sangramentos so
atribudos capilarite e plaquetopenia, raramente podendo ocorrer
coagulao intravascular disseminada (CIVD).
A miosite generalizada pode elevar os nveis de CK, enquanto a CK-MB
estar elevada nos casos de miocardite. O ECG pode mostrar taquicardia
sinusal, fibrilao atrial e BAV de 1 grau, alm de evidncias de miocardite ou
alteraes metablicas (hipocalemia).
Quando h acometimento pulmonar, o achado radiolgico mais
freqente infiltrado micronodular difuso, que pode evoluir para reas de
infiltrado alveolar confluente, indicando hemorragia intersticial e intra-alveolar.
A gasometria arterial na forma pulmonar grave quase sempre revela hipoxemia,
alm de acidose metablica.
O lquor pode estar alterado mesmo na ausncia de sinais de irritao
menngea. Geralmente ocorre pleocitose moderada (<500) com predomnio
inicial de polimorfonucleares com posterior predomnio linfo-mononuclear. A
protena liqurica moderadamente aumentada (50-100) e a glicose normal.
Pode ser til na diferenciao com encefalopatia heptica onde o lquor
normal (ictrico)

Exames especficos:
Como esses exames baseiam-se na recuperao do agente e na
deteco de antgenos ou anticorpos, fundamental correlacionar a fase da
doena com o exame a ser solicitado.
Assim, na primeira semana de doena (fase septicmica) a cultura do
sangue, lquor e o PCR sero positivos. Nesta fase, as sorologias podem ser
negativas ou apresentarem ttulos baixos, sendo usadas como parmetro para
pareamento posterior. Na segunda semana (fase imune), as leptospiras so
encontradas na urina, positivando a urinocultura ou so evidenciadas na
pesquisa por PCR. Nesta fase os testes sorolgicos tornam-se positivos.
Exame direto: Baseia-se na visualizao das leptospiras atravs de
microscopia em campo escuro. Deve, portanto, ser realizada no sangue e no
lquor na primeira semana de doena ou na urina a partir da segunda semana
de doena. Possui baixa sensibilidade e especificidade, alm de ser pouco
disponvel.
Cultura: A cultura do sangue, lquor ou urina realizada em meio de Fletcher
ou Stuart. Alm de possuir baixa sensibilidade, lenta, levando at 1 ms para
o resultado, estando disponvel apenas em laboratrios de referncia.
PCR: Consiste na amplificao e identificao do DNA da leptospira.
Proporciona o diagnstico precoce, ainda na fase leptospirmica/ septicmica,
antes do aparecimento dos anticorpos, com sensibilidade superior cultura.
Possui, portanto, grande valor nos casos fulminantes quando o bito ocorre
antes da soroconverso. um exame caro e pouco disponvel, alm de no
identificar sorovar, prejudicando estudos epidemiolgicos.
Sorologia: A maioria dos casos de leptospirose diagnosticada por sorologia.
O padro-ouro o teste da aglutinao microscpica, onde antgenos de
leptospira so colocados com amostras de soro do paciente e examinados em
microscopia de campo escuro para verificao de aglutinao. Devem ser
colhidas duas amostras seqenciais com intervalo de 7 a 21 dias . Considerase positivo uma diluio maior ou igual 1:800 ou aumento de 4x o valor do ttulo

da 2 amostra em relao 1. A sorologia negativa na fase inicial no exclui


doena, j que os anticorpos comeam a ser produzidos a partir da 2 semana.
Outros mtodos ainda utilizados incluem a macro-aglutinao e ELISA IgG e
IgM.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial dever ser feito de acordo com a forma clnica
da doena e com a rea de origem do paciente.
Forma anictrica: Influenza, dengue, meningoencefalite assptica, pielonefrite e
sndrome de soroconverso pelo HIV, alm de doenas febris agudas em geral.
Forma ictrica: Hepatites virais agudas (principalmente as graves), colecistite
aguda, febre tifide, malria grave (P. falciparum), febre amarela e ricketsioses.
Sepse o diagnstico diferencial mais difcil (40% cursam com ictercia).
Forma pulmonar grave: Pneumonias graves, sndrome respiratria do
hantavrus.

Tratamento
Por tratar-se de uma doena bacteriana, parece lgica a necessidade de
antibioticoterapia. De fato, esta deve ser instituda de maneira precoce, sendo a
penicilina G cristalina a droga de escolha para os casos graves e a doxiciclina
para os de menor gravidade. Porm, a partir do 5 dia de doena, no h
consenso na literatura quanto ao uso de antibiticos, sendo questionado seu
benefcio. Ainda assim, a maioria dos autores, inclusive a OMS e o ministrio
da sade preconizam o uso de antibiticos, mesmo aps o 5 dia de evoluo.
O tempo total de tratamento de 7 dias.
Ceftriaxona pode ser usado como alternativa com a vantagem de ser
administrado uma vez ao dia, alm de ser uma opo nos pacientes alrgicos a
penicilina. preferido tambm quando h possibilidade de sepse comunitria.
importante lembrar que em casos de crianas menores que 8 anos e
grvidas, a doxiciclina contra-indicada pelo risco de pigmentao dentria
nos primeiros e mal-formaes sseas e dentrias no feto. Desse modo as
alternativas so penicilinas, cefalosporinas ou macroldeos. (Tabela 1)

Embora rara, a reao de Jarisch-Herxheimer pode ocorrer dentro de


horas aps o incio da antibioticoterapia, consistindo em reao inflamatria em
resposta intensa liberao de antgenos provenientes da destruio macia
de leptospiras. Esta se expressa como exacerbao da febre, calafrios e
cefalia. O tratamento apenas sintomtico (analgsicos e antitrmicos),
involuindo espontaneamente em 12 a 48h no justificando a interrupo do
antibitico.
Dever ser instituda hidratao venosa para reposio volmica. Caso
no ocorra diurese espontnea, utilizar furosemida. Se no houver resposta,
discutir hemodilise com nefrologia (ver captulo de IRA). Vale destacar que a
dilise de indicao precoce. fundamental a manuteno do equilbrio
eletroltico com ateno especial ao potssio.
Para distrbios da coagulao, insuficincia respiratria aguda e
arritmias, checar captulos correspondentes.

Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia est indicada nos casos ps-exposio (enchentes,
limpeza de fossas) e deve ser feita com doxiciclina 100mg VO 12/12h por 57dias.
Nos casos pr-exposio como esportes aquticos e exerccios militares
deve ser administrada doxiciclina 200mg VO 1x/semana, estando indicada
apenas em casos de curto perodo de exposio. Lembrando que seu uso
contra-indicado em crianas menores que 8 anos e grvidas. (Tabela 1)

Tabela 1 Opes de antibioticoterapia e quimioprofilaxia para leptospirose.


Casos

de

menor

gravidade

Doxiciclina 100mg VO 12/12h


Ampicilina 500-750mg VO 6/6h

7 dias

Amoxicilina 500mg VO 8/8h


Casos graves

Penicilina G cristalina 1.5milhes ui IV


6/6h

7 dias

Ceftriaxona 1g IV 1x/dia
Doxiciclina 100mg IV 12/12h
Eritromicina 500mg IV 6/6h
Quimioprofilaxia

Doxiciclina 100mg VO 12/12h

5-7 dias

Ps-exposio
Quimioprofilaxia

Doxiciclina 200mg VO 1x/semana

Curtos
perodos de

Pr-exposio

exposio

Referncias:
1- E Dale Everett, et al. Microbiology, epidemiology, clinical manifestations and
diagnosis

of

leptospirosis.

In:

<http://www.uptodate.com.

Acesso

em

20nov.2008
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(ISBN9241545895;http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_CDS_CSR_EPH_20
02.23.pdf).