Presentacin

Muchas alteraciones de la lmina ungueal o de los elementos que forman parte de ella testimonian de
la existencia de afecciones sistmicas. Otras, en cambio, permiten reconocer procesos dermatolgicos
que, en ocasiones, pueden hallarse nicamente expresados por la alteracin ungueal. Algunas, en fin,
pueden servir para identificar un sndrome que sin su expresin ungueal tal vez no hubiese podido
ser identificado. Esta presente monografa intenta exponer las diferentes Alteraciones patolgicas que
pueden adquirir las uas, as como, sus caractersticas morfologicas.
Introduccin
Las enfermedades que se localizan en las uas se conocen con el nombre de onicosis. Las diversas
onicosis pueden afectar, slo a la placa ungueal, a los tejidos periungueales, o a ambos. Las afecciones
que implican a la lmina ungueal pueden alterar la configuracin de la ua, modificar la superficie
ungueal o provocar un cambio del color. Las uas son apndices cutneas especializados,compuestos
por queratina dura. A diferencia de la piel, no descaman y tampoco poseen ciclos de crecimiento y
reposo como el pelo.
La dureza de las uas se debe principalmente a la protena estructural alfa-helico-queratina y a una
matriz rica en cistena y adems a las presencia de uniones dobles de sulfuro que estabilizan las
protenas fibrosas,contribuye a esta dureza la falta relativa de agua. El hecho de que los filamentos
queratinicos de la ua estn orientados en sentido paralelo a la superfiie transversal, es decir, haciendo
angulos rectos con el eje de crecimiento, parece ser la razn por la cual se previene del desgarro de
tipo longitudinal . tambin en la menmbrana iregular de las clulas de la placa ungueal se deposita de
un material protenico, denominado banda marginal, que parece conferirle mayor dureza a la ua, al
igual que las estructuras de unin de tipo desmosoma, que fuertemente unidos entre si , no permiten
que la ua descame en la forma como lo hace la piel durante el proceso normal de recambio celular.

ANATOMIA
Anatoma del complejo ungueal
La ua:
La ua es un conglomerado de clulas corneas dispuestas en estratos sucesivos. Su cara superficial es
lisa y brillante, su cara interna, por el contrario presenta estriaciones longitudinales que facilitan su
fijacin al hecho ungueal subyacente. La limitacin distal de esta zona de adherencia es el hiponiquio,
que marca el transito entre la ua adherente y el borde libre.
El Hiponiquio:
Es una zona que marca la transicin entre el lecho ungueal y el tejido del pulpejo. Este es el punto
donde se interrumpe la adherencia de la ua al plano subyacente. Desempea una importe funcin
consistente en evitar la entrada y acumulacin de cuerpos extraos entre la ua y el lecho ungueal.
Tambin se le atribuye una funcin inmunolgica encargada de evitar posibles fenmenos infecciosos.
El perioniquio:
El perioniquio esta compuesto por las partes blandas en las cuales se hunden los bordes laterales de la
ua, mas exactamente la unin entre la piel y la ua al nivel de los surcos lateroungueales. El
perioniquio tiene unas cualidades estancas, con lo cual protege de la contaminacin a las estructuras
ungueales adyacentes. Cuando un traumatismo compromete la integridad y estanqueidad de esta junta,
se crean las condiciones favorables para la aparicin de procesos bacterianos.
El lecho de la ua:
Se trata de una zona tisular sobre la que descansa y a la cual se adhiere el cuerpo de la ua. Presenta
en su relieve una serie de estras longitudinales caractersticas que se corresponden exactamente a las
que se encuentran en la cara inferior del cuerpo ungueal.

 El Eponiquio:
Esta compuesto por lacara dorsal o superficialdel surco unguealproximal, esta cubierto poruna capa
epitelial fina ysolidamente pegada a lacara superficial de la ua.El Eponiquio hace el papelde final de la
carasuperficial de la ua por suparte proximal.

Esta estrecha correspondencia entre ambos micro relieves es la responsable de la adherencia entre las
dos estructuras. Es en esta zona donde se encuentran las matrices ungueales, denominadas matriz
estril en el lecho distal, y matriz frtil en el caso del lecho ungueal proximal, estas matices se dividen
aproximadamente por la linea de la lnula.
La lnula:
Es la lnula una zona blanquecina en forma de arco adyacente a la cara dorsal del surco ungueal
proximal, debe su nombre a la forma de media luna que presenta. Es la frontera aproximada entre las
fronteras frtil y estril.
La anatoma del complejo ungueal:
El aporte sanguneo del complejo ungueal depende de las ramas laterales de las arterias colaterales
palmares. Estas arterias se encuentran comunicadas entre si por arcos anastomoticos dorsales, estos
arcos son una especie de puentes entre las arterias.
La vascularizacin es tan completa que aunque se sufra un traumatismo importante en el pulpejo o
punta del dedo, y este sufra una considerable perdida de sustancia, la vitalidad de la ua no estar
amenazada.

Corte longitudinal de un dedo que muestra

aparato ungueal

Infecciones Bacterianas:
Paroniquia aguda
Definicin: es la inflamacin aguda del perioniquio.
Clnica:
Hay una inflamacin dolorosa y purulenta de los pliegues ungueales producida, habitualmente, por
Staphylococcus aureus. Suele ser causada por traumatismo de la zona periungueal o por pedicura. En
los pies, la causa ms comn es la onicocriptosis. Hay eritema, edema y dolor del pliegue ungueal que,
tras varios das, presenta coleccin purulenta en los pliegues o bajo la lmina. La compresin libera
material purulento por el surco periungueal.
Diagnstico diferencial:
En la dactilisis ampollosa distal hay formacin de ampollas en el pulpejo de los dedos, que
pueden llegar a los pliegues periungueales:
Est causado, principalmente, por Streptococcus -hemolticos, y tambin por S. aureus
epidermidis. En la formacin de vesculas agudas hay que valorar qu no estn producidas por el herpes
simple. En el imptigo verdadero se forman vesiculoampollas con costras que afectan al rea
periungueal.
Tratamiento:
Limpiar con antisptico durante 15 minutos. Tres
veces al da.
Con absceso: incisin y drenaje del absceso, con eliminacin de la zona de placa ungueal adyacente
si es necesario.
Hacer cultivo y evaluar el tratamiento segn el resultado y la evolucin.
Tratamiento tpico con un antibitico de amplio espectro.
Tratamiento sistmico, si es necesario, con 500 mg de eritromicina 4 veces/da.

Paroniquia crnica
Definicin: es la inflamacin crnica del perioniquio.
Clnica:
Inflamacin y tumefaccin de los pliegues ungueales (>pliegue proximal), doloroso a la presin e
incluso puede supurar. Con el tiempo, hay retraccin del pliegue proximal y prdida de la cutcula, y se
formar una oquedad entre el pliegue y la lmina que ser colonizada por Candida, otras levaduras y
bacterias (Staphylococcus aureus o albus, Streptococcus faecalis, Proteus vulgaris, Echerichia coli y
Pseudomonas aeruginosa [color negro, verde o azulado]). Estos patgenos sern los causantes de
repetidos episodios de inflamacin aguda, e incluso de la destruccin de la ua. Parece ser que
Staphylococcus aureus acta al inicio del proceso penetrando en la queratina de la base de la ua y
abriendo el surco ungueal.
Diagnstico diferencial:
La fase aguda se puede deber a S. aureus, herpes simple o pnfigo vulgar.
En casos atpicos:
Paraqueratosis postulosa,

Enfermedad de Reiter,

Quiste mixoide,

Encondroma, Radiodermitis,

Retinoides y metrotexato.
Exploracin complementaria:
Frotis para deteccin de Candida y bacterias, incluyendo los cultivos anaerobios.
Cultivo micolgico si hay distrofia ungueal y descamacin cutnea.
En casos atpicos, hay que hacer biopsia del pliegue ungueal y radiografa de todos los dedos de la
extremidad.

Tratamiento:
Inicialmente, antispticos.
Esteroides tpicos para disminuir la inflamacin y favorecer la regeneracin de la cutcula que,
asociados a antimicrobianos tpicos, son suficiente para resolver la mayora de los casos.
Antibiticos sistmicos en la primera semana o segn el resultado del frotis.

Actuacin podolgica
En la paroniquia aguda, cuando hay coleccin purulenta, el podlogo debe facilitar el drenaje y, si es
necesario, eliminar la porcin de placa que suele comprimir la zona.
El diagnstico precoz de la paroniquia aguda facilitar el xito del tratamiento tpico inicial, sin
necesidad de recurrir al tratamiento oral. Se debe tener presente que la paroniquia crnica suele
deberse a una infeccin primaria por Candida, y la aguda a
la infeccin por S. aureus.

NIQUIA PIOGENA
Oniquia es la inflamacin aguda o crnica de la matriz de la ua con supuracin y desprendimiento de
la ua. Puede presentarse aisladamente o asociada con lesiones periungueales( perionixis o
perioniquia). Termino asociado se encuentra panadizo, nombre a todas las inflamaciones agudas de los
desos, cualquiera que sea su naturaleza, extensin y profundidad.Se aplica generalmente a la infeccin
supurada de la ltima falange, de origen bateriano. Puede producir la cada de la ua.

Infecciones micoticas:
Cuando hablamos de onicomicosis nos referimos a infecciones ungueales provocadas por cualquier
hongo (ya sea un dermatofito, una levadura o un moho). En cambio, la denominacin "tinea unguium"
se refiere exclusivamente a la infeccin del aparato ungueal por hongos dermatofitos.
Epidemiologa
Las onicomicosis representan entre el 18 y el 40 por ciento de la patologa ungueal, y se calcula que
entre el 1,5 y el 15 por ciento de personas que acuden a la consulta de Dermatologa lo hacen por este
motivo. Tiene una distribucin mundial, aunque la frecuencia vara dependiendo de variables
climticas y socio-econmicas.
Los estudios de prevalencia muestran esas diferencias: la frecuencia de onicomicosis en el Zaire rural
fue del 0,89 por ciento, pero en las ciudades aumentaba al 4 por ciento (probablemente debido a la
utilizacin del calzado); una revisin de 20.000 personas en Malawi del Norte no determin casos de
onicomicosis a pesar de que la prevalencia de las dermatofitosis en esa zona es del 2 por ciento, y se
cree que esto es debido a que la mayora de personas en esa zona no usa zapatos.
En Europa se determin una prevalencia del 27 por ciento en mineros del carbn. En Inglaterra, la
prevalencia de la enfermedad fue del 2,7 por ciento. Estudios recientes muestran una prevalencia de
onicomicosis en Espaa del 2,6 por ciento para la poblacin general, lo que supone ms de 800.000
personas/ao afectadas, de las cuales slo el 38 por ciento acudira a la consulta mdica. La frecuencia
de las onicomicosis aumenta de manera clara con la edad, de forma que la infeccin es
extremadamente frecuente en la poblacin anciana (hasta un 48 por ciento de pacientes mayores de 70
aos), siendo rara en nios y excepcional en lactantes.
Estas infecciones son especialmente frecuentes en las uas alteradas, de manera que las anomalas
previas de la lmina ungueal (onicodistrofias), el crecimiento lento de la misma, anomalas en la
circulacin perifrica, y los traumatismos repetidos favorecen la infeccin mictica de las uas. Otros
factores predisponentes son la diabetes mellitus, las neuropatas perifricas y las inmunodeficiencias
(Tabla 1).

Las uas afectadas con mayor frecuencia son las de los pies (7 veces ms que las de las manos), en
particular la ua del primer dedo, probablemente porque la tasa de crecimiento de las uas de los pies
es tres veces menor respecto a la de las manos.
Etiologa
El concepto etiolgico tradicional consista en pensar que los responsables de las onicomicosis
eranexclusivamente hongos dermatofitos, mientras que los hongos no dermatofitos y las levaduras
raramentese consideraban patgenos primarios, aunque cada vez es ms evidente que los mohos y las
levaduras no son slo patgenos oportunistas, sino que en ocasiones son los responsables primarios de
la onicomicosis.
Los patgenos ms comnmente aislados son los dermatofitos.Trichophyton rubrum fue probablemente
introducido desde el oeste de frica o desde Asia, y se ha convertido en el hongo ms frecuente en
Europa Occidental, Amrica del Norte y Asia, causando un 50-75 por ciento de todos los casos de
onicomicosis.
Trichophyton mentagrophytes es el segundo dermatofito en frecuencia. Con los grandes flujos
migratorios no se han descrito cambios destacables en la frecuencia ni etiologa de la enfermedad,
aunque pueden aislarse especies menos frecuentes de Trichophyton en algunas zonas de frica (T.
soudanense, T. raubitschekii, etc.). Las levaduras constituyen los agentes causales ms frecuentes en
las onicomicosis de las manos, en las que llegan a representar ms del 60 por ciento de los casos. Las
principales levaduras causantes de onicomicosis son las especies de Candida, especialmente Candida
albicans, pero tambin en menor grado C. tropicalis y C. parapsilosis. Las infecciones ms habituales de
la ua producidas por Candida son las que derivan de una paroniquia prxima y provocan una
candidiasis ungueal proximal. Tambin son frecuentes las infecciones ungueales distales, las cuales se
diferencian de las onicomicosis por dermatofitos en que la primera puede dar lugar a una concavidad de
la ua.

Ciertos factores locales como los traumatismos mecnicos o qumicos sobre el borde ungueal, la
maceracin, la hipersudoracin, la oclusin, el contacto habitual con el agua, las distrofias ungueales
previas, enfermedades endocrinas,malnutricin, alteraciones circulatorias perifricas y estados de
inmunodeficiencia predisponen para esta infeccin. Tradicionalmente los hongos filamentosos han sido
considerados como hongos contaminantes saprofitos y agentes oportunistas, pero cada vez es ms
evidente su potencial patognico. Representan actualmente entre un 5-15 por ciento de las
onicomicosis, habiendo aumentado su incidencia notablemente en los ltimos aos. Los patgenos ms
frecuentes son en este orden: Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus niger, Scytalidium dimidiatum,
Scytalidium hyalinum, Acremonium spp, y algunas especies de Fusarium. Al igual que las levaduras, no
tienen accin queratoltica; en vez de esto invaden uas que han sufrido una lesin previa. Predominan
en pacientes de ms de 60 aos, aunque tambin se observa en jvenes, sobre todo con estados de
inmunodeficiencia. Afecta principalmente al primer dedo del pie y son favorecidas por distrofias
ungueales del tipo de la onicogrifosis, dedos superpuestos y enfermedad vascular perifrica.
Manifestaciones clnicas
Los hongos son capaces de invadirel aparato ungueal atravs de tres vas: hiponiquio,eponiquio (la
capa proximalde la ua) y lmina ungueal. Conposterioridad, y como resultado dela accin queratoltica
y proteolticade los enzimas fngicos, se originauna respuesta inflamatoria, cuyaexpresin clnica es la
presencia dehiperqueratosis subungueal, onicolisis,opacificacin de la lmina ungueal,cambios en el
color de lamisma, fragilidad, etc. Segn su presentacin clnica,las onicomicosis se clasifican en
lossiguientes tipos:
Onicomicosis subungueal distaly lateral (OSDL).
Onicomicosis blanca superficial(OBS).
Onicomicosis subunguealproximal (OSP).
Onicomicosis distrfica total(ODT).
Aunque existen formas clnicas caractersticas de un tipo de hongo, como la OSDL, frecuentemente
asociada a Trychophyton rubrum (Tabla 2), la mayora de hongos dermatofitos, filamentosos y levaduras
son capaces de ocasionar cualquiera de estos cuadros clnicos.

Onicomicosis subungueal distal y lateral (OSDL)

Es la forma clnica ms frecuente, afectando al extremo distal y parte lateral de la ua. En primer lugar,
los hongos afectan a la cara interna del borde libre de la lmina ungueal y al hiponiquio. El avance del
hongo se produce por el lecho ungueal y por debajo de la placa hacia la matriz.
La infeccin da lugar a un hiperqueratosis reactiva del lecho ungueal, que levanta el borde de la ua por
rotura de la unin de la l mina con el lecho ungueal (Fig. 2).

La ua cambia de coloracin, adoptando tintes amarillos, marrones, grisceos, que van progresando en
sentido proximal. Finalmente, se produce un engrosamiento de la lmina ungueal con estriacin de la
misma y el proceso suele acabar en un desmenuzamiento de la ua que avanza hacia la matriz, dando
lugar a un cuadro de onicodistrofia total en el que toda la ua ya ha sido afectada (Fig. 3).

Ms del 90 por ciento de las onicomicosis laterales y distales son producidas por dermatofitos, en
general
por hongos del gnero Trychophyton, principalmente T. rubrum. T. mentagrophytes
var. interdigitale es menos frecuente, y Epidermophyton floccosum
es mucho ms raro.
Generalmente la OSDL se asocia a afectacin de la piel circundante y est muy relacionada con la tinea
pedis. Se produce con mayor frecuencia en las uas de los pies. Cuando afecta a las uas de las
manos puede iniciarse como una onicolisis primaria, con mnima hiperqueratosis, y se asocia a la
presencia de Candida.

Onicomicosis blanca superficial

(OBS)
Es un tipo bastante infrecuente de infeccin (2 por ciento) que afecta, en principio, slo a las capas
externas de la lmina ungueal (el lecho ungueal y la matriz no se afectan en este tipo de infeccin).
Afecta ms frecuentemente a las uas de los pies, favorecida principalmente por la oclusin del
calzado.
El agente principal es Trychophyton mentagrophytes (en ms del 90 por ciento de los casos), y en
menor medida C. albicans (especialmente en nios).
Las infecciones superficiales por hongos filamentosos, tales como Aspergillus terreus, Fusarium
oxysporum o Acremonium spp. se observan con mayor frecuencia en pacientes procedentes de pases
tropicales o subtropicales.
Para que se produzca la infeccin debe haber un dao en la ua previo que permite el asentamiento del
hongo. ste va lentamente digiriendo la ua, que adquiere un color blanco caracterstico, que se
extiende a toda la ua a medida que avanza la infeccin, sin causar otros cambios asociados
(Fig. 4).

La llamada onicomicosis negra superficial (ONS), en que las zonas afectas adquieren un color negro o
marrn oscuro, es extremadamente infrecuente. Los casos descritos estn producidos por T. rubrum y
Scytalidium dimidiatum.
Onicomicosis subungueal proximal (OSP)
Es una forma poco frecuente (7 por ciento), que afecta tanto a las uas de las manos como a las de los
pies.
La invasin se produce por va subcuticular, a partir del pliegue ungueal proximal (periniquio), y
afecta la zona proximal de la lmina ungueal. Clnicamente da lugar a la aparicin de manchas
blancoamarillentas en el rea de la lnula que posteriormente pueden extenderse hacia el resto de la
ua. El gnero Trychophyton es el ms prevalente entre los dermatofitos, pero ciertos mohos como
Cephalosporium, Aspergillus o Fusarium son tambin frecuentes.
En pacientes infectados por el VIH se ha descrito una forma de onicomicosis subungueal blanca
proximal OSBP, ms frecuente en aquellos pacientes con menos de 450 CD4/mm3.
Onicomicosis subungueal proximal (OSP) secundaria a paroniquia . Se denomina as a la infeccin
subaguda o crnica de los pliegues ungueales proximal y laterales. Se observa sobre todo en adultos,
con un claro predominio por el sexo femenino, y afecta fundamentalmente a las uas de las manos,
sobre todo al tercer dedo de la mano dominante. El primer paso en el desarrollo de paroniquia crnica
es el dao en la cutcula; en este momento la barrera epidrmica de la parte ventral del pliegue proximal
de la ua es destruida, y la zona es expuesta a una gran variedad de riesgos ambientales. Clnicamente
se observa una inflamacin dolorosa de los tejidos periungueales (Fig. 5)

con supuracin ocasional tras la presin y con una alteracin ungueal en forma de pigmentacin verdemarrn-amarillenta de la ua (Fig. 6).

Son factores predisponentes: la humedad, el traumatismo repetitivo, la maceracin y la irritacin

qumica que originan los detergentes y otras sustancias qumicas.
El agente causal es casi siempre Candida albicans, siendo frecuente la sobreinfeccin por Pseudomona
aeruginosa.
Onicomicosis distrfica total (ODT)
La ODT secundaria constituye el estadio final de la progresin de cualquiera de los tipos de
onicomicosis descritos anteriormente, aunque se produce con ms frecuencia a partir de la onicomicosis
lateraldistal.

En este estadio toda la lmina ungueal ha sido afectada y la estructura de la ua se ha perdido, las
clulas germinativas han sido daadas y es muy difcil la regeneracin, incluso con tratamiento
adecuado (Fig. 7).

Al contrario que la ODT secundaria, la ODT primaria se observa nicamente en pacientes afectos de
candidiasis mucocutnea crnica, o en otras inmunodeficiencias. En este caso, la invasin por Candida
implica rpidamente a todos los tejidos que forman la ua. Este sndrome, que se describe en pacientes
peditricos, es recurrente a pesar del tratamiento.
Diagnstico diferencial
La onicomicosis es una patologa extremadamente frecuente en la consulta diaria, y precisamente por
este motivo puede haber una tendencia a catalogar como onicomicosis otras dermatosis que afectan a
las uas, provocando alteraciones similares. Ello es debido a que el sistema ungueal tiene unos
patrones muy limitados de respuesta. Por todo ello es difcil valorar las uas de manera aislada, sin
tener en cuenta la exploracin del resto de la piel.
La psoriasis es la patologa cutnea que produce ms frecuentemente alteraciones ungueales,
pudiendo ser superponibles a las provocadas por una onicomicosis (Fig. 8). Podemos observar
hiperqueratosis subungueal aislada, asociada o no a onicolisis (mancha de aceite), hemorragias
distales, y el pitting ungueal, que consiste en depresiones puntiformes de la lmina ungueal, que en la
psoriasis se observan de manera muy caracterstica.

 En el liquen plano suele producirse un adelgazamiento progresivo con estriacin a lo largo de la ua,
y se pueden observar grados variables de onicolisis (Fig. 9).

El eccema crnico de manos, cuando tiene una localizacin periungueal, puede afectar la matriz,
provocando engrosamiento de la lmina, y formacin de crestas transversales.
Otras enfermedades que pueden producir alteraciones del aparato ungueal son el sndrome de Reiter,
la pitiriasis rubra pilaris, la enfermedad de Darier, la sarna noruega, la eritrodermia, la paroniquia
congnita, la acroqueratosis paraneoplsica (sndrome de Bazex), el sndrome de las uas amarillas
(las uas no disponen de cutcula, presentan una pigmentacin amarillenta y un retraso del crecimiento.
Se presenta junto a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y al linfedema primario), reacciones a
frmacos citotxicos, distrofia simptica refleja, etc.
En el caso de tratarse de lesiones pigmentadas de la ua, deben descartarse hematomas
subungueales, melanoniquia longitudinal secundaria a frmacos (o constitucional en piel negra) y
melanoma maligno acral.

 Hay que descartar tambin que nos encontremos ante un tumor subungueal, como un carcinoma
escamoso, enfermedad de Bowen, o carcinoma verrucoso. En estos casos el diagnstico ser
histolgico. El tumor glmico es relativamente frecuente, y puede presentarse con localizacin
subungueal, produciendo una estriacin longitudinal distal a la lesin, que caractersticamente es
dolorosa.
Finalmente, en caso de observar una hiperqueratosis subungueal, deberemos descartar que se trate
de una onicodistrofia de causa traumtica, en ocasiones por microtraumatismos producidos por el
calzado, que se favorecen en la prctica de determinadas actividades deportivas.
Diagnstico de laboratorio
De todo lo dicho, podemos deducir que en la mayor parte de los casos la sospecha clnica, aunque
fundamental, no nos va a proporcionar un diagnstico de certeza. Por ello es fundamental intentar
realizar un correcto diagnstico microbiolgico, con la finalidad de proporcionar el tratamiento ms
adecuado.
El diagnstico micolgico de las onicomicosis se basa en la deteccin de elementos fngicos en
preparaciones de las uas en hidrxido potsico, histopatologa e identificacin del agente causal
mediante cultivo micolgico. Sin embargo, esto a menudo resulta difcil de conseguir, y los falsos
negativos son frecuentes, en especial cuando las muestras se toman de la zona distal de la ua.
Por tanto, un resultado micolgico negativo no descarta infeccin, puesto que la visualizacin directa
puede ser negativa en un 20 por ciento de los casos, y los cultivos fracasan en ms del 30 por ciento.
Por este motivo, cuando el ndice de sospecha es elevado y el cultivo es negativo, lo ms recomendable
es repetirlo incluso en varias ocasiones antes de descartar el diagnstico. Por otra parte, el aislamiento
de un hongo a partir de una ua no implica necesariamente que ese hongo tenga un papel etiolgico, ya
que la ua puede estar colonizada por hongos saprofitos. Por tanto, los resultados del laboratorio deben
ser cuidadosamente interpretados, siendo muy importante la correlacin
clnico-micolgica.

Obtencin adecuada de las muestras

La correcta obtencin de la muestra es esencial para evitar resultados falsamente negativos, as como
para evitar el aislamiento de hongos o bacterias contaminantes. Siempre es importante intentar obtener
el mximo de muestra, ya que es posible que la ua contenga escasos elementos fngicos. Si se ha
efectuados tratamiento antifngico es importante dejar pasar unas dos semanas antes de realizar la
toma de la muestra en el caso de tratamientos tpicos, e incluso varios meses en el caso de haber
recibido antifngicos orales. Las muestras deben obtenerse del lecho y de la lmina ventral de la ua.
Previamente se habr desinfectado
la zona con alcohol de 70. La zona del lecho ungueal afectada se expone eliminando la lmina
onicoltica de la ua con un cortaas o unas tenazas; posteriormente se toma el material apropiado
rascando el lecho hiperqueratsico con un escalpelo o cucharilla cortante. Es aconsejable no incluir la
lmina distal de la ua. En el caso de onicomicosis blanca superficial, las muestras deben obtenerse de
reas friables de leuconiquia mediante un raspado suave. En la paroniquia crnica las muestras pueden
obtenerse del pliegue proximal de la ua, haciendo pasar un asa de un solo uso por encima del pliegue
afecto.
Examen directo
El examen inmediato no es imprescindible, ya que los hongos se mantienen viables durante varios
meses. El material para la visualizacin directa se coloca en un portaobjetos de vidrio con una gota de
KOH al 20 por ciento. Despus de colocar un cubreobjetos, se calienta ligeramente a la llama de un
mechero para acelera la eliminacin de la queratina.
El microscopio se dispone con el condensador en una posicin baja y el diafragma cerrado para
producir un entorno oscuro que contraste con las hifas refractoras de la luz. Las hifas se muestran como
ramas alargadas con septos que atraviesan las estructuras crneas (Fig. 10).

Es imposible diferenciar entre hongos viables y no-viables. Los elementos fngicos deben diferenciarse
de los artefactos como vesculas lipdicas, burbujas de aire, fibras textiles, etc.
Cultivo micolgico
La temperatura ptima para el crecimiento de los dermatofitos es de 25C. Las levaduras crecen a
ambas temperaturas, pero lo hacen de manera ms rpida a 37C. Suele emplearse una temperatura
de 30C. El medio ms caracterstico es el agar glucosado de Sabouraud, al que a menudo se le
aaden antibacterianos (cloranfenicol), con el objetivo de impedir el crecimiento de bacterias
contaminantes. A veces se aade cicloheximida, que impid el crecimiento de hongos saprofitos. El otro
medio ms utilizado es el DTM ("Dermatophyte Test Medium"), ya comercializado, el cual incluye un
indicador de rojo fenol que vira selectivamente otorgndole una tonalidad rojiza en presencia de
cualquier dermatofito, permaneciendo inalterado ante la presencia de levaduras o contaminantes. En el
caso de las levaduras, se utilizan medios cromognicos, que llevan incorporados sustratos
enzimticos a compuestos cromognicos, de manera que cuando las enzimas especficas de la
levadura descomponen el substrato, se produce un viraje en el color de las colonias, diferente
dependiendo de la especie de levadura, lo que permite una identificacin rpida e informa sobre la
presencia de cultivos mixtos. La identificacin de los hongos aislados en el cultivo se basa en el estudio
de sus caractersticas macro y micromorfolgicas de las colonias. El examen macromorfolgico
nos permite apreciar una serie de detalles, como son la velocidad de crecimiento, la textura de las
colonias, su forma, color, etc. Sin embargo, para llegar a la identificacin definitiva, es imprescindible el
estudio de las caractersticas micromorfolgicas, utilizando habitualmente azul algodn con lactofenol.

Examen histopatolgico
La realizacin de una biopsia est indicada en caso de sospecha clnica de onicomicosis con cultivos
negativos. Es excepcional que se realice en la prctica rutinaria, debido a la morbilidad que comporta.
El estudio histolgico revela la profundidad de la infeccin, demuestra la morfologa de los elementos
del hongo (esporas, hifas) y ayuda a la diferenciacin entre hongos patgenos y oportunistas.
Se utiliza como diagnstico diferencial de otras patologas como el liquen plano, la psoriasis y los
eccemas.
La histologa no permite identificar los hongos, pero la morfologa de las hifas y esporas es indicativo de
la especie infectante.
el liquen plano, la psoriasis y los eccemas. La histologa no permite identificar los hongos, pero la
morfologa de las hifas y esporas es indicativo de la especie infectante.
Tratamiento
La onicomicosis es la forma clnica de infeccin fngica superficial ms resistente al tratamiento. Las
caractersticas anatmicas de crecimiento de las uas son bsicas a la hora de evaluar un tratamiento.
Las uas presentan un crecimiento lento y continuo, con una media en las uas de las manos de 3-4
mm/mes, mientras las de los pies entre 0,5-0,8 mm/mes, siendo el espesor mayor en stas ltimas.
Este hecho ha condicionado que la terapia tradicional, tanto tpica como oral, sea poco efectiva, con
tratamientos muy prolongados y un elevado nmero de recidivas.
El tratamiento debe incluir el control de los factores predisponentes, la eliminacin del material afectado
y la administracin correcta de agentes antifngicos tpicos y/u orales, combinados o no entre s.
Control de factores predisponentes
Para evitar el riesgo de reinfeccin y favorecer el tratamiento, es necesario mejorar las alteraciones
vasculares, la diabetes y los estados de inmunosupresin, as como evitar las condiciones de humedad,
los traumatismos ungueales, la maceracin y la oclusin.
Otro factor a considerar es la necesidad de mantener el cumplimiento teraputico por parte del
paciente, cuyo abandono ante un tratamiento excesivamente prolongado puede favorecer la recidiva.
Eliminacin del material afectado
El objetivo de la eliminacin del material afectado consiste en disminuir el nmero de agentes fngicos
infectantes para acortar la duracin del tratamiento y favorecer el crecimiento de la ua. Este proceso se
puede realizar de manera parcial, cortando la parte de la ua afectada con tijeras, o total, con la

avulsin completa de toda la lmina ungueal. La eliminacin de la ua debe ir acompaada de la

aplicacin posterior de un antifngico tpico para controlar la infeccin.
La avulsin de la ua puede realizarse con mtodos qumicos o quirrgicos:
Mtodos quirrgicos. La ablacin quirrgica es efectiva y rpida, pero resulta dolorosa y traumtica
para el lecho y la matriz ungueal y la ua puede crecer de manera anmala despus de la extraccin.
En la onicomicosis blanca superficial se elimina el material afectado mediante raspado superficial y en el
caso de la onicomicosis subungueal distal y lateral es recomendable eliminar la mayor cantidad posible
de tejido afectado.
Mtodos qumicos. La avulsin qumica se realiza con la aplicacin de urea al 40 por ciento, yoduro
potsico al 50 por ciento o cido saliclico al 30 por ciento, en cura oclusiva durante un periodo de 4 a
10 das. Estos agentes qumicos disuelven los puentes disulfuro de la queratina dura de la placa
ungueal.
Posteriormente se aade tratamiento tpico. Los inconvenientes que presenta esta terapia se relacionan
con la prolongada duracin e incomodidad de la cura oclusiva y la aparicin de dermatitis irritativa
periungueal por las sustancias qumicas utilizadas.
Objetivos del tratamiento
de la onicomicosis
Los objetivos del tratamiento son dos: curacin clnica y curacin micolgica. La erradicacin de los
hongos se confirma mediante la negatividad de los cultivos de control y del KOH. Clnicamente
deberemos esperar unos 5-6 meses antes de evaluar el xito del tratamiento en el caso de las uas de
las manos, y 12-18 meses en el caso de las uas de los pies, debido a la lentitud de su crecimiento.
Tratamiento tpico
Los tratamientos tpicos en monoterapia estn indicados en las infecciones superficiales y/o distales de
la placa ungueal, si la superficie ungueal afecta es menor al 66 por ciento sin afectacin de la matriz.
Las terapias que combinan el tratamiento tpico con el sistmico ofrecen mejores resultados en la
onicomicosis subungueal proximal o distrfica total. En los frecuentes casos de recurrencias y en
pacientes de riesgo, parece razonable la indicacin de tratamiento profilctico tpico.
Actualmente se utilizan preparados en forma de lacas de uas incoloras derivadas de formulaciones
cosmticas. Con estas formulaciones se consigue que el principio activo se mantenga en contacto con
la ua durante largo tiempo. Adems, al evaporarse los disolventes, la concentracin de principio activo
en el reservorio de la pelcula remanente se incrementa, con lo que el gradiente de concentracin
aumenta, obtenindose as una mxi ma penetracin.

En las bases de lacas se utilizan dos compuestos: amorolfina y ciclopirox. La concentracin de

amorolfina en la solucin formadora de pelcula es del 5 por ciento: la evaporacin del disolvente
da lugar a una pelcula con una concentracin final de amorolfina del 20 por ciento. La concentracin de
ciclopirox en la laca de uas es del 8 por ciento, aumentando hasta un 34,8 por ciento. Seleccionando
los componentes de la formulacin de la laca (plastificantes, polmeros, disolventes)
se puede aumentar la liberacin consiguiendo un nivel elevado del antifngico en la lmina ungueal. Las
propiedades oclusivas de estas formulaciones provocan que la prdida de agua transungueal se
reduzca, aumentando el transporte del frmaco dentro y a travs de la placa de la ua.
De todas maneras, la curacin no se consigue en todos los casos debido a que la difusin puede estar
alterada en uas con canales y ranuras fngicas, especialmente en el borde entre la lmina y el lecho
ungueal.
La efectividad del tratamiento antimictico tpico exclusivo depende del tipo de onicomicosis. La OSP y
la ODT no pueden ser afectadas por el tratamiento tpico. En el caso de la OSDL la tasa de curacin
depende de la gravedad de lainfeccin de la ua. Si ms del 60 por ciento de la lmina ungueal est
afectada, la monoterapia tpica no es efectiva.
Amorolfina. La amorolfina es un antifngico tpico con accin fungicida. Acta a nivel de la
permeabilidad
de la membrana fngica, inhibiendo la sntesis de ergosterol mediante la inhibicin de dos enzimas:
delta 14 reductasa y delta 7-8 isomerasa. Presenta un amplio espectro antimictico frente a hongos
patgenos de plantas y humanos. La actividad fungicida es dependiente de la concentracin y del
tiempo. Es fungicida frente a levaduras, hongos dimrficos y dematiceos, pero no es efectiva frente a
Aspergillus, Fusarium y Mucor.
La posologa (amorolfina 5 por ciento) consiste en 1-2 aplicaciones semanales durante 6 meses (uas
de las manos) y 9-12 meses (uas de los pies). Antes de la aplicacin debe limarse la superficie las
uas, tras esto desengrasar la superficie ungueal y esparcir la solucin por la superficie de las uas con
una esptula.
El tratamiento debe continuar ininterrumpidamente hasta que las uas se hayan regenerado y las zonas
afectadas estn curadas. Consigueniveles de curacin clnica de aproximadamente el 71 por cientoen
uas de los pies, y de en torno al 75 por ciento en uas de las manos.
Su uso no est recomendado durante el embarazo, la lactancia y en nios.
Los efectos adversos son muy poco frecuentes, pudindose presentar dermatitis de contacto, escozor,
prurito y erupciones exantemticas.

Ciclopirox es un derivado de hidroxipiridona. A diferencia de la mayora de antifngicos no interfiere

con la biosntesis de esteroles. Acta como agente quelante y afecta primariamente a las enzimas
mitocondriales dependientes de hierro.
Por tanto bloquea la captacin celular de nutrientes esenciales para el hongo, tales como aminocidos,
fosfatos, electrolitos, etc. Tiene una potente y gran actividad fungicida y esporicida frente a todo el
espectro de patgenos fngicos. Su espectro engloba hongos tales como Scytalidium y Fusarium spp.
Adems, ciclopirox posee una elevadaactividad antibacteriana frente a bacterias Gram positivas y Gram
negativas. Se realizarn 3 aplicaciones semanales durante el primer mes, pudiendo reducir a 2
aplicaciones/semana el segundo mes y posteriormente, 1 aplicacin por semana a partir del tercer mes.
No se aconsejan tratamientos superiores a 6 meses. Se recomienda aplicar una capa fina sobre la ua
afectada (ciclopirox 8 por ciento).
Antes de la primera aplicacin cortar la ua al mximo y limar la superficie restante. A lo largo del
tratamiento,una vez por semana debe retirarse la capa de laca con un quitaesmalte, eliminando la parte
de la ua afectada usando una lima. Las tasas de curacin clnica se acercan al 60 por ciento. Los
efectos adversos son muy infrecuentes, aunque pueden aparecer en pacientes hipersensibles sntomas
inespecficos tales como irritacin local, sensacin de quemazn y picor, normalmente moderados y
transitorios.
Tioconazol. El porcentaje de curaciones utilizando tioconazol al 28 por ciento oscila alrededor del 20
por ciento.
Tratamiento sistmico
El tratamiento sistmico se reserva como teraputica complementaria y asociada a la terapia tpica
para los casos de onicomicosis subungueal proximal con afectacin de la matriz y en casos de
onicodistrofia total.
En el tratamiento oral, el agente activo debe penetrar la epidermis y la ua (no vascularizada) a partir de
los capilares drmicos mediante difusin pasiva. Ello permite alcanzar concentraciones eficaces en el
lecho ungueal y en las capas ms inferiores de la ua, pero no se logra una accin antifngica en todo
el espesor ungueal.
Los frmacos ms utilizados son itraconazol, fluconazol, griseofulvina y terbinafina. Prcticamente todos
ellos son fungistticos, y slo despus de varias semanas comienzan a observarse mediante cultivo los
efectos deseados. Griseofulvina y terbinafina poseen espectro reducido, siendo slo activos frente a
dermatofitos, mientras que itraconazol y fluconazol son frmacos de amplio espectro, pero ambos
poseen una potencial toxicidad heptica, e interacciones farmacolgicas. Suelen realizarte tratamientos

pulstiles, como en el caso del itraconazol, en el que la pauta es de 200mg/12h, 7 das al mes, durante
3-6 meses, y fluconazol (150 mg en una toma semanal, durante 3-6 meses), mientras que en el caso de
la terbinafina el tratamiento es de 250 mg diarios durante el periodo que dure el tratamiento. Los
porcentajes de curacin clnica son variables, y oscilan entre el 70 y el 95 por ciento.
Las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas, as como el perfil de efectos adversos se
resumen
en las Tablas 3 y 4.

El fracaso del tratamiento de la onicomicosis puede ser debido a una reinfeccin o a una erradicacin
incompleta del hongo original con tratamiento (recurrencia). En la mayora de los casos es difcil la
distincin entre recada y reinfeccin. Los fracasos dentro del primer ao despus del tratamiento son
probablemente recurrencias, mientras que los posteriores se podran considerar reinfecciones. Las
reinfecciones explican las dos terceras partes de las recadas. Los pacientes con onicomicosis se
reinfectan con mucha facilidad debido a la susceptibilidad del propio paciente que incluye la
predisposicin gentica, tasa reducida de crecimiento de la ua y enfermedad subyacente si la hubiere.
Prevencin
Las recadas de las onicomicosis son frecuentes, por tanto la prevencin juega un papel muy importante
en pacientes que ya han sido curados. Los mayores ndices de infeccin se relacionan con condiciones
de trabajo en las que:
- Los trabajadores tienen que calzar zapatos gruesos que facilitan el desarrollo de infecciones fngicas
por el ambiente clido, cerrado y hmedo.
- Se distribuye poca informacin por parte de las industrias de la importancia de la higiene y buen
cuidado de los pies.
- El trabajo requiere el uso de duchas comunitarias, que facilita la reinfeccin por hongos.
No existen evidencias de que la desinfeccin del calzado y calcetines afecte la tasa de recadas de
onicomicosis. El factor fundamental para evitar las recadas es tratar el pie de atleta recurrente. Es
prioritario evitar la difusin de la infeccin en duchas comunitarias mediante el uso de zapatillas

desechables y realizando una correcta higiene de los pies, que incluye el secado correcto de los
espacios interdigitales despus de la ducha. Una aplicacin semanal de un antifngico tpico en el rea
de la ua, en la planta y entre los dedos es muy efectiva en la prevencin de la reinfeccin.
El uso peridico de sistemas transungueales de liberacin de frmacos, que son retenidos en la
queratina de la ua despus de finalizar el tratamiento, parece ser un mtodo seguro para prevenir
recurrencias.
Se ha de evitar el uso de calzado ajustado que facilita las condiciones de humedad, maceracin y
oclusin, adems de tratar correctamente las enfermedades predisponentes como las alteraciones
circulatorias perifricas, la diabetes y los estados de inmunosupresin.
traumatismos ungueales:
En la prctica clnica, es muy frecuente encontrarse con uas deformadas de los
dedos de la mano, que generalmente son producto de un golpe directo tipo aplastamiento, muy
doloroso. Por otro lado, es muy comn encontrar uas recin golpeadas con una o dos perforaciones
hechas por el mdico, por donde dren el hematoma y provoc un alivio inmediato del dolor. Sin
embargo, esta forma de tratamiento, muy arraigada entre nosotros, olvida lo ms importante: la lesin
del lecho ungueal. Esta lesin es la responsable directa de la
deformidad posterior de la ua. Creo conveniente que este mtodo de curacin sea erradicado por el
bien del paciente,buscando la reparacin del lecho ungueal de todo caso con un hematoma del 50% o
ms del tamao de la ua, y si es con fractura delextremo distal de la falange distal deber hacerse la
reparacin aun en presencia de un hematoma mnimo.
Para los mdicos que estamos familiarizados con los traumatismos y que vemos casos de
accidentes laborales, estas lesiones residuales son habituales. Esa razn me llev a buscar cmo se les
trataba en otros pases, y gracias a un excelente libro de la doctora Benisse Lester (el cual estudia las
lesiones de trinchera de la mano, y que recomendara a todo mdico interesado en la mano), The Acute
Hand, y Listers the hand, diagnosis and indications, otro libro cimero del manejo de la mano, llegu a
concluir que: el traumatismo por aplastamiento de la ua de un dedo de la mano con o sin fractura de la
falange distal y un hematoma subungueal de un 40 50% del tamao de la ua es una urgencia, y su
manejo adecuado no dejar secuelas deformantes de la ua. Qu deberemos hacer en estos casos?
La respuesta es ms fcil de lo que uno podra imaginar: reparar el lecho ungueal lesionado. Primero,
debemos saber por qu se deformar la ua siempre y seguir creciendo deformada. La lesin del
lecho ungueal es como una herida o, ms bien, una fractura del lechoque deja una solucin de

continuidad de este, y ah, sin reparacin, se provocar una reaccin grnulomatosa reparativa que
formar una elevacin de aquel, que debe ser "pasado por la ua durante el crecimiento hacia distal.
En ese nterin, es cuando la ua, que es un estrato crneo despus de cada milmetro de crecimiento,
crecer deformada para poder pasar el montculo dejado por el granuloma, y esa secuela ser
irreparable una vez establecida, salvo que hagamos una plastia del lecho quitando el granuloma y
cerrando la brecha quirrgica que hagamos, con un resultado
dudoso.
Es ms sencillo hacer lo siguiente en todos estos casos de menos de una semana despus
del trauma: Se har una radiografa del dedo para visualizar si hay o no fractura en la falange distal, lo
que aumentara el riesgo de deformidad aun con un hematoma ms pequeo; luego, una vez definido
que este caso deber repararse, lo haremos con ciruga menor, pero no en
Emergencias, donde a veces la atencin masiva impide un procedimiento bien hecho.
Colocamos al paciente cmodamente y le haremos un bloqueo del nervio digital, ambas
ramas laterales, preferiblemente inyectando el anestsico en el espacio interdigital hacia las
articulaciones metacarpo-falngicas, para evitar una isquemia del dedo por aumento de la
presin en un espacio tan reducido. Despus de lavar la mano, como para un
procedimiento quirrgico normal, se aislar en un campo estril, y ah comenzaremos a
desprender la ua mediante su manipulacin por abajo y, liberndola de sus adherencias de piel, la
colocamos en un lugar estril para utilizarla luego.Veremos as la lesin del lecho abierta; es similar a
una fractura, con una longitud variable, y anfractuosa o linear. Con material absorbible tipo cido
poligliclico 6-0, ponemos unos puntos de sutura simple, dependiendo de la longitud, a una distancia de
ms o menos 3 mm entre cada uno, cortando los hilos muy cerca del nudo, cuidando de no soltarlos.
Posteriormente, si la ua est en buenas condiciones, se limpiar con alguna sustancia estril y se
reubicar en su sitio original, vigilando que no quede suelta en su base sino debajo de la piel. Se fija en
esa posicin con tres puntos simples de nailon 4-0, uno a cada lado de la piel del borde radial, el cubital
y un tercer punto hacia la base de la ua, pasando el nailon por la ua para que quede fija a la piel.
En caso de no poder utilizar la ua por estar muy lesionada o muy sucia, entonces utilizamos
el aluminio del empaque del material de sutura, recortando un tamao de ua tan semejante a la original
como sea posible y la colocaremos en su sitio anclndola como se describe
anteriormente.
Despus, se hacen curaciones diarias cambiando el apsito cada da, y a los 8 das
retiramos los puntos de nylon.

Los controles se deben hacer al mes y luego a los 6 meses, para ver la ua ya en su tamao y
forma definitivos. De los cuatro casos atendidos por m, ninguno presentaba deformidad residual a los 6
meses, incluso cuando tres tenan fractura de la falange distal del dedo. Para quienes vemos este tipo
de lesiones es gratificante el resultado, pues generalmente la deformidad es la regla.
Si no se est familiarizado con las lesiones de la mano, ser ms prudente enviar el caso a un
ortopedista, fijndonos que este sea partidario de las plastias del lecho ungueal, pues de lo
contrario nada se ganar.
Es muy difcil encontrar un pelotari, que en algn momento de su carrera no sufra algn tipo de lesin
mas o menos grave en sus uas.
La creencia popular define las lesiones en las uas, por importantes que estas sean, como benignas y
de poca importancia, algo que desde luego no se ajusta a la realidad.
Cuando se produce un traumatismo en la ua, este ha de recibir un tratamiento adecuado, de no ser as
pueden permanecer unas secuelas cuyo tratamiento resultara mucho mas difcil a largo plazo.
Es necesario un exhaustivo conocimiento de la anatoma del complejo ungueal, para efectuar con xito
cualquier tipo de tratamiento o cura de estas lesiones.
En una gran cantidad de ocasiones las lesiones de la ua se observan asociadas a traumatismo en la
parte anterior del pulpejo.
Si bien la ua ha dejado de ser la especie humana un arma defensiva, cumple otras funciones de suma
importancia, como la de ser el nico elemento rgido que proporciona estabilidad al pulpejo mas all de
la tuberosidad de la falange distal.
Controla as mismo la capacidad de deformacin del pulpejo, participando as en las prensiones de
precisin.
Cuando se extirpa una ua, el pulpejo correspondiente pierde gran parte de la capacidad de
discriminacin, es decir, se sufren trastornos en el sentido del tacto del dedo afectado.
La modificacin del color de las uas a negro puede estar provocada por la acumulacin de sangre
debajo de la misma debido a algn traumatismo.
Las uas oscuras deben diferenciarse de los cambios melanocticos y pigmentarios en el lecho y en
la matriz de la ua que normalmente adoptan un color marrn claro o muy oscuro. De ah, que la
mayora de los autores consideren que cualquier lesin pigmentaria subungueal, no relacionada con
un traumatismo previo que nos lleve a pensar en un hematoma subungueal, debe ser biopsiada para
evitar
la posibilidad de una degeneracin maligna.

Hematoma subungueal
Los hematomas subungueales se generan a consecuencia de hemorragias de la matriz de la ua
debidas
a algn traumatismo, y se sitan entre las capas cornificadas de la placa ungueal (Figura 2). Estas
hemorragias se desplazan a medida que crece la ua hacia el borde libre de la misma, pudiendo
persistir
de 4 a 6 meses hasta desaparecer por completo.
De cualquier modo, un hematoma subungueal tambin puede estar producido por causas traumticas,
como una discrasia sangunea (alteracin de algunos elementos sanguneos).
Hemorragias en astilla
este fenmeno cursa con unas microhemorragiaslineales de entre 1 y 3 mm de longitud que en
lamayora de los casos discurren por la ua en trayecto paralelo al rodete ungueal o dermis
supraungueal
Su aspecto largo y fino asemeja a una astilla. Normalmentetienen una etiologa traumtica por loque se
producen hemorragias en las papilas a lolargo de los vasos del lecho ungueal, y en muchocasos se
manifiestan, en su inicio, por una coloracin roja que con gran rapidez se transforma en violeta oscuro.
LEUCOQUINIA
El emblanquecimiento de las uas o leuconiquia puede dividirse en dos grandes grupos: leuconiquia
verdadera, en la que la placa ungueal cambia de color, y pseudoleuconiquia, que es el resultado de
una onicolisis o de la afectacin del tejido subungueal.
La leuconiquia verdadera puede ser congnita o adquirida, como resultado de factores endgenos o
exgenos.
Este fenmeno consiste simplemente en la presencia a nivel de la ua de unas manchas blancas que
pueden formar estras o incluso invadir la ua por completo. Estas manchas son debidas a la presencia,
entre las clulas crneas de la ua, de unas finas burbujas de aire que han penetrado a consecuencia
de un traumatismo directo sobre la ua y a veces son de origen congnito. En general, en la leuconiquia
existe muy poca alteracin de la integridad de la placa ungueal y no presenta ninguna sintomatologa
Seguidamente veremos algunas de las causas de carcter local por las que una o varias uas adoptan
una coloracin blanquecina.

Infeccin por dermatofitos

Por lo general, los dermatofitos invaden las uas a partir del borde libre, de manera que atacan en
primer
lugar la queratina del hiponiquio y desde ella penetran en las capas celulares ms blandas de la
regin intermedia de la ua, produciendo espacios vacos llenos de gas entre las capas ungueales.
Estos espacios se translucen al exterior como reas blancas a travs de la placa ungueal.
Ms raramente, las uas pueden ser invadidas por los dermatofitos desde la parte proximal. De esta
manera, proliferan en reas superficiales circunscritas de la queratina, a la que disgregan,
manifestndose clnicamente estas lesiones en forma de manchas blancas.
La presencia de aspectos clnicos diferentes en varias uas constituye un hecho tpico debido a que las
uas no se afectan todas al mismo tiempo.
Dishidrosis
La dishidrosis es un transtorno referente a los niveles de sudoracin en los pies. En personas con
mucha sudoracin podal, la piel de la zona se reblandece, y ms con el uso de calcetines o medias. A
nivel de la uas de los pies, este reblandecimiento penetra en el lecho ungueal y dificulta la adherencia
de la ua. Esto produce una oniclisis parcial, en que se despega la parte distal de las uas, la cual
adquiere una coloracin blanquecina.
Traumatismos locales
En ocasiones, las uas de los pies sufren microtraumatismos constantes debidos al calzado o bien
traumatismos espontneos por algn golpe o pisotn.
Todos estos aspectos localizados en las uas de los pies pueden desencadenar la aparicin de
manchas
o estras de color blanco a nivel de las placas ungueales, o bien producir una oniclisis total o
parcial de la ua que se reflejar a travs de la placa ungueal por una coloracin blanca. Generalmente
slo se afecta la ua que sufre el traumatismo.

ONICOGRIFOSIS

La Onicogrifosis es una hipertrofia de la lamina ungueal que se ve alterada en su morfologa

( onicoanomalia), es una ua que se presenta exageradamente engrosada, opaca, con estras
trasversales de coloracin gris, marrn o amarillenta y consistencia extremadamente dura y
estratificada.
Puede adoptar diferentes formas, hacia arriba en forma de cuerno, hacia abajo en forma de garra y
distorsin lateral.
Puede afectar una o todas las uas de uno o ambos pis.

Su etiologa seala la mala perfusin arterial de la matriz, diabetes, artritis, se ve con ms frecuencia en
personas ancianas, pero tambin tiene una etiologa por microtraumatismos continuos. Esto significa
que un golpe en un ortejo que compromete la regin de la matriz ungueal, puede ocasionar una
inflamacin local que provoca una desalineacin de las clulas germinativas de la matriz, generando un
crecimiento hipertrfico de la ua.
Es una patologa tarda porque el dao no se evidencia hasta un tiempo despus del traumatismo, y su
condicin es irreversible y en general de agravamiento progresivo.

Esta patologa puede presentar algunos agravantes como por ejemplo que esta lmina ungueal
hipertrfica se contamine con hongos asociando la onicomicosis a su evolucin, o que bajo la lmina
ungueal se presente una callosidad con un ncleo doloroso, o que la distorsin de la ua hacia lateral
pueda provocar heridas en los ortejos siguientes.

El tratamiento es de ndole mecnico y consiste en adelgazar la ua y mantenerla dentro de lmites

apropiados, y en casos muy severos se puede optar por la extirpacin o tallado de la matriz ungueal.

UA ENTERRADA
Las uas encarnadas, encajadas o enterradas son un problema que frecuentemente se observa en
lactantes, nios, pero tambin ocurre en la adolescencia. Afecta de forma caractertstica los bordes
interno y externo del dedo gordo del pie. Un factor importante que lo favorece en los bebs pequeos es
el pliegue grueso de piel en la punta del dedo gordo que facilita que la ua se doble o se pliegue,
haciendo que se pueda encajar en la piel evitando que la ua pueda crecer libremente.
Mecanismos de Produccin
Penetracin del filoso borde lateral de la ua en los tejidos blandos que la circulan (piel), que con mas
frecuencia se produce en el dedo gorso del pie produciendo toda un rea de tejido inflamado (tejido de
granulacin) sobre ella.
Por lo tanto la ua es muy ancha y en su crecimiento se introduce por debajo de los tejidos originando el
aspecto final con lo que los pacientes consultan.
La ua queda a menudo comprimida por fuerzas laterales descargadas por el calzado (es decir muy
estrechos) que hacen que lo ms blando y sensible la piel sea literalmente cortado por el filo del marco
ungueal.
Una vez que se establece la cornicidad, sobreviene la infeccin y la situacin se vuelve
incontrolablemente molesta.

El tratamiento conservador suele ser eficaz. Consiste en las modificaciones adecuadas al calzado para
evitar el traumatismo constante y la presin sobre el dedo gordo, la aplicacin de baos de agua
caliente, antibiticos en forma de pomadas o en ocasiinbes por va oral, elevacin del borde de la ua y
btcnica adecuada del corte. Cuando estas medidas fallan se puede realizar la ciruga con la extirpacin
en cua del borde afectado de la matriz ungueal. Tambin se tiene que remover el exceso de tejido de
granulacin, para lo cual se han usado varias tcnicas como la crioterapia, usando nitrgeno lquido
entre otros. Es preferible que estos tratamientos quirrgicos no se lleven a cabo en edades tempranas,
a que hay la posibilidad de dejar una deformidad permanente de la ua.
Cuando no se logra revertir la situacin deben ser tratados el cirujano quien literalmente tratar esta
patologa atacndola por su raz.
Sntomas:
* Dolor intenso en la zona de la presin.
* Dolor al tacto
* Dolor con el simple roce de las sabanas o del calcetn
* Enrojecimiento del dedo involucrado, en ocasiones amoratamiento
* Edema o inflamacin del dedo
* Frecuentemente salida de secrecin o pus
Tratamiento:
Siempre se recomienda el tratamiento con su profesional en podologa para que se le practique la
espiculotoma o retiro de la ua que se esta enterrando.
Tratamiento quirrgico
En algunos casos, sacar la ua y raspando el extremo ungueal en su raz, para que cuando crezca
nuevamente la misma sea ms fina. Otras tcnicas podrn resecar parcialemente la ua pero siempre
se deber trabajar sobre la matriz ungueal(fabrica de la ua) para conseguir los efectos deseados.

Cuidados generales:
* Limpieza
* Mantener cubierta la herida. Por una semana
* Reposo ese da y reposo relativo los demas das
* Generalidades.
* No amerita antibiticos
* Prcticamente con molestias mnimas, y sin dolor posterior al procedimiento
* Sangrado mnimo
* Es ambulatoria
* Sin dietas
ONICOFAGIA
La onicofagia es un tic que, segn la posibilidad de frenarlo y su intensidad, puede tener
un componente patolgico que se debe tratar.
Hay quienes desde muy jvenes inician con este hbito de comerse las uas, y no
han logrado parar ms. Ya sea que se sientan muy nerviosas o inquietas por situaciones distintas.
Muchos han intentado diversas frmulas para abandonar esta costumbre,
pero slo han obtenido escasos y breves resultados.
No existen cifras acerca de cuntos personas tienen este tic o costumbre que los mdicos
llaman onicofagia. Sin embargo, s se sabe que lo ms frecuente es que empiece en la adolescencia,
generalmente comienza por un problema de ansiedad, de
preocupacin por el estudio y por decisiones que deben tomar sin tener la suficiente madurez.
Pese a que parece una costumbre comn y corriente, lo cierto es que dependiendo de su intensidad y
frecuencia puede causar serios daos en la base de la ua y en los dientes, e
incluso puede ser una manifestacin de un trastorno mental que necesita tratamiento.
PATOLOGA
La psiquiatra clasifica a la onicofagia dentro de los trastornos de descontrol de impulsos.
Es desde el punto de vista de esta especialidad una accin involuntaria que muchos practican
durante perodos de tensin para relajarse.

Manifest la psicloga Roco Garca Montoya, existe un comerse las uas que podra incluirse
dentro de una manifestacin obsesa normal, que si la persona se propone puede frenar.
Pero si ella ve que ante cualquier situacin de estrs se destruye las uas, eso merece
una consulta, porque algo est pasando con el control de la ansiedad o de los impulsos.
Afirm, adems, que en ambos casos existe un problema biolgico, algo no est funcionando
bien en el cerebro. Sin embargo, la forma de abordarlos puede ser distinta: la ansiedad
es posible de calmar slo con psicoterapia, mientras que el descontrol de impulsos
necesitar frmacos.
Antes que todo debemos partir por precisar cul es el factor causal que desencadena
la reaccin, y si se trata de un cuadro psiquitrico, se encausa entonces al especialista, seal
la psicloga.
Los trastornos de descontrol de los impulsos estn ligados al propio cuerpo, explica
Garca Montoya. De ah que dentro de este tipo de patologas se siten aquellas en
las que las personas se autoinfieren heridas cuando se sienten perturbadas por algn
acontecimiento.
DAOS
El dao que la onicofagia puede causar en las uas y en los dedos depende de la frecuencia
con la que la persona se coma las uas.
Si es mucha, se puede daar la matriz de la ua (la base) y, entonces, lo menos que puede suceder es
que sta se deforme, lo que queda patente con la formacin de montculos horizontales o verticales, as
como de partiduras en el centro.
Cuando se produce un traumatismo en esta parte del dedo se pueden produce desprendimientos de la
piel vecina que la persona se tira con los dientes.
Esto provoca heridas que, eventualmente, se pueden infectar con bacterias.
Esto puede provocar abscesos (secrecin de pus), que incluso puede llegar a complicar
el hueso, en casos extremos. Lo ms comn, sin embargo, es que se produzca dolor, inflamacin e,
incluso, fiebre.
El efecto ms extremo de la onicofagia puede ser perder la ua y aunque se puede reemplazar
con postizos o partes sintticas, stas no ejercen la funcin protectora que tiene esa parte del dedo, que
cuida una zona que tiene mucho contacto con el entorno.

EFECTO BUCAL
No slo las uas se resienten con la onicofagia. Los dos incisivos centrales superiores pueden
experimentar un desgaste cuya velocidad depende de la intensidad con que la persona se coma las
uas. Lo que ocurre es que el borde de la pieza dental se va desgastando poco a poco, por lo que sta
se va haciendo visiblemente ms corta. No se saca nada con solucionar estticamente este problema si
la persona no termina con el hbito.
A la persona se le pueden emparejar los dientes utilizando coronas de porcelana, pero
si sigue con su costumbre corre el riesgo de desgastar los dientes inferiores.
La onicofagia tambin produce problemas en la articulacin temporomandibular, ms
conocida como carretilla. Para comerse las uas, la persona debe enfrentar los dientes superiores con
los inferiores, en una posicin inusual para la mandbula.
Esto hace que un componente de la articulacin, llamado cndilo, salga de su postura de
trabajo habitual y busque un acomodo vicioso que causa inflamacin, causando disfunciones
que provocarn dolores articulares, musculares y de cabeza.
A un paciente que se come las uas hay que advertirle sus problemas y enfatizarle
que no se trata slo de un problema esttico.

anomalias ungueales asociadas con enfermedades sistemicas:

La revisin clnica de las uas en el paciente grave orienta al diagnstico de enfermedades sistmicas
de tipo vascular, nutricional, endocrinas,
infecciosas, reumatolgicas y de la piel, entre otras. Las modificaciones en su forma, color,
vascularidad, presencia de bandas, identaciones y puntilleo de la placa ungueal y la separacin de su
lecho, son indicadores de enfermedad sistmica.

El examen clnico de las uas es parte fundamental de la exploracin de los enfermos ya que permite
encontrar pistas para el diagnstico de enfermedades sistmicas, como los dedos en palillo de tambor
descritos por primeravez en el siglo V aC por Hipcrates, asocindolos conenfermedades pulmonares.
Posterior a esta descripcinapareci en la bibliografa gran nmero de publicacionesque asocian
alteraciones ungueales especficas con enfermedadessistmicas. A pesar de esto, la enseanza en
laexploracin de las uas y la patologa ungueal estomada muy poco en cuenta en los programas de
pregrado y de postgrado. Enseguida se describen las principales alteraciones ungueales que debe
tomar en consideracin el clnico por su asociacin con enfermedades sistmicas.
1) Sndrome de uas amarillas
Sus caractersticas sobresalientes son el engrosamiento y un frente de crecimiento de diferente color.
Los bordes laterales tienen una marcada convexidad. La lnula desaparece, la ua adopta un color
amarillo y habitualmente se asocia con onicolosis. Se asocian con bronquiectasias, sinusitis crnica,
neoplasias, inmunodeficiencias, hipoalbuminemia, linfedema y artritis reumatoide.17
2) Uas en vidrio de reloj
Las uas en vidrio de reloj (clubbing, en ingls) se caracterizan por un incremento longitudinal y
transversal en la curvatura de la ua, con hiperplasia fibrovascular del tejido proximal a la cutcula. El
ngulo que se forma entre la cara dorsal de la falange distal y la ua se incrementa (ngulo de
Lovibond). Se plantea que la causa de esta alteracin es secundaria a factores de crecimiento liberados
por las plaquetas en el lecho ungueal y asociadas a cambios peristicos. El signo de Schamroth, que
consiste en la obliteracin del espacio en forma de diamante que se forma cuando se oponen las dos
falanges distales correspondientes, caracteriza a esta alteracin. El clubbing se asocia con neoplasias
pleuropulmonares, en especial carcinoma broncognico y otras enfermedades de los pulmones, como:

bronquiectasias, abscesos, empiema, fibrosis pulmonar y fibrosis qustica. Puede ser marcador de
malformaciones arteriovenosas, enfermedad celiaca, cirrosis, enfermedad inflamatoria intestinal y
sndrome de
inmunodeficiencia adquirida.18,19 (Figura 5)

3) Coilonoquia
Se caracteriza por una marcada concavidad de la ua. Puede ser una variante normal en nios y
desaparecer conforme se crece. En adultos, es caracterstica de la anemia por deficiencia de hierro y el
sndrome de Plumer-Vinson. Ocasionalmente se presenta en enfermos con hemocromatosis.
Tambin se ha descrito junto con traumatismos constantes, exposicin a solventes y al sndrome de
uapatela.

4) Onicolisis
Su caracterstica sobresaliente es la separacin de la ua de su lecho, lo que resulta en decoloracin
blanquecina del rea afectada. Aparece cuando se padece: eccema, psoriasis y enfermedades
tiroideas, sobre todo hipertiroidismo (uas de Plummer).23 En ocasiones, se asocia con otras

enfermedades cutneas, como la porfiria cutnea tarda, lquen plano y enfermedades ampollosas o
como manifestacin de reaccin adversa a medicamentos. Debe diferenciarse de la onicofagia, que es
un trastorno compulsivo vinculado con ansiedad, caracterizado por el hbito de comerse las uas. El
borde libre desaparece y puede haber separacin de las capas de queratina por traumatismo continuo.

Con el tiempo, la placa ungueal puede introducirse en el lecho y haber inflamacin, elevacin de los
bordes laterales, hiperplasia cuticular, hemorragias subungueales y prdida de las estriaciones
longitudinales. En casos graves hay procesos infecciosos crnicos (paroniquia), distrofia ungueal y
lesin de la matriz.25 (Figura 6)

5) Puntilleo
Se manifiesta como pequeas depresiones mltiples en la superficie ungueal, debido a retardo del
crecimiento y maduracin de la ua a partir de la matriz que resulta en una defectuosa queratinizacin.
Es caracterstico de la psoriasis, aunque tambin se ha descrito asociado con sndrome de Reiter,
sarcoidosis, incontinencia pigmenti, pnfigo y alopecia areata. Otras alteraciones ungueales que pueden
presentarse en psoriasis son las manchas de aceite y la traquioniquia, que se caracteriza por la
coexistencia de uas gruesas y con prdida de su brillo normal.26 (Figura 7)

6) Alteraciones vasculares y del lecho ungueal

En este rubro se incluye una serie de alteraciones significativas y asociadas con enfermedad sistmica,
entre las que destacan:

 Hemorragias en astilla. Son pequeas lesiones lineares, longitudinales, de color rojizo. Son
secundarias a la rotura de capilares. Aparecen, sobre todo, junto con endocarditis infecciosa pero
tambin pueden observarse en asociacin con traumatismos, enfermos con insuficiencia renal en
dilisis, enfermedades reumatolgicas y sndrome de anticuerpo antifosfolipdico.
Modificaciones de la lnula. En la enfermedad de Wilson el rea de la lnula adopta una decoloracin
azulada, conocida como lnula azure. Otras modificaciones de la coloracin de la lnula asociadas con
enfermedad sistmica con la decoloracin rojiza en insuficiencia cardiaca, amarilla consecutiva a la
ingestin de tetraciclinas. La intoxicacin con fluor induce una decoloracin negra o marrn y el color
azul-gris de la intoxicacin con plata.
En el Cuadro 1 se resumen las principales alteraciones ungueales secundarias a medicamentos y en el
Cuadro 2 las asociadas con enfermedades sistmicas.

Despus de esta breve revisin puede concluirse que la evaluacin cuidadosa de las uas, integrndola
de manera rutinaria a la exploracin de los enfermos graves, es de gran ayuda diagnstica en la
prctica clnica cotidiana, ya que sus alteraciones son un marcador de enfermedad sistmica.

LESIONES LINEALES TRANSVERSALES

Existen dos grupos de lesiones lineales transversales: aquellas que se encuentran incorporadas a la
lmina ungueal y aquellas que se ubican en el lecho ungueal. Las primeras se desplazan distalmente al
crecer la ua y no cambian al aplicar presin sobre sta, lo contrario ocurre con las lesiones ubicadas
en el lecho ungueal. Es importante diferenciarlas ya que tienen distinto significado clnico14.
1) Lneas de Beau. Descritas en 1846, son depresiones lineales transversales en la lmina ungueal. Se
producen en el mismo sitio de la lmina en todas o casi todas las uas del paciente (Figura 2). Pueden
ser causadas por cualquier enfermedad sistmica episdica lo suficientemente severa como para alterar
el funcionamiento normal de la matriz4,14. Debido a que se sabe que la ua crece 1 mm cada 6-10 das,
es posible estimar el momento en que se produjo dicho estrs, midiendo la distancia entre la lesin y la

cutcula4. Su grosor orienta a la duracin de la agresin14. Tambin pueden producirse lneas de Beau
por trauma o exposicin al fro en pacientes con fenmeno de Raynaud4.

2) Lneas de Mees. Son bandas blanquecinas transversales, que frecuentemente afectan mltiples
uas, aunque tambin pueden presentarse en una sola en forma aislada. Clsicamente, se asocian a
exposicin a arsnico, pero pueden ser secundarias a linfoma de Hodgkin, insuficiencia cardaca
congestiva4, fiebre tifoidea, quimioterapia14, malnutricin20, septicemia, infecciones parasitarias e
insuficiencia renal crnica.

El lecho ungueal no presenta alteraciones, pero la lmina est microscpicamente fragmentada,

probablemente por alteracin del crecimiento a nivel de la matriz. El ancho de las lneas de Mees es
variable y, dado que la alteracin es a nivel de la lmina ungueal, su ubicacin avanza hacia distal a
medida que pasa el tiempo y no cambian al aplicar presin. Por lo anterior, al igual que las lneas de
Beau, se puede calcular el tiempo transcurrido desde la agresin4.
3) Lneas de Muehrcke. Son pares de finas lneas blancas transversales que se extienden a lo ancho
de toda la lmina ungueal. Representan una anormalidad del lecho ungueal, desaparecen al comprimir
la ua y no se desplazan distalmente con el crecimiento de sta. Se producen en pacientes con
hipoalbuminemia (<2 gr/dL) secundaria a sndrome nefrtico, falla heptica o malnutricin, y
desaparecen al normalizar la albuminemia4,20; tambin se han reportado despus de quimioterapia14.
4) Leuconiquia(uas de terry). Es la alteracin cromtica ms comn de las uas. El espectro clnico
es variable: desde un blanqueo de la ua completo (leuconiquia totalis) o parcial (leuconiquia parcial)
hasta lneas o puntos blanquecinos (leuconiquia striata y punctata, respectivamente) que pueden ser

nicos o mltiples en una o ms uas. En algunas enfermedades como psoriasis, en que se incorporan
nidos celulares paraqueratsicos a la lmina ungueal, se producen lesiones similares (leuconiquia
aparente)20. La leuconiquia punctata se produce en nios y adultos sanos, supuestamente por trauma
menor al lecho ungueal proximal, y carecen de importancia clnica4,14. La leuconiquia striata puede ser
hereditaria, secundaria a enfermedad sistmica transitoria si es que muchas uas estn comprometidas,
o secundaria a trauma14. A diferencia de las lneas de Mees y de Muehrcke, no tienen una distribucin
uniforme, no atraviesan la ua y no son paralelas a la lnula4. La leuconiquia parcial puede ser
idioptica o estar en relacin a tuberculosis, nefritis, enfermedad de Hodgkin, carcinomas metastticos o
lepra14. La leuconiquia totalis puede formar parte de sndromes hereditarios o relacionarse a lcera
pptica, colelitiasis20, colitis ulcerosa, fiebre tifoidea, cirrosis heptica, lepra14, o estados de
inmunosupresin como la enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)21. Otras
enfermedades sistmicas que pueden causar distintos tipos de leuconiquia son las infecciones
micticas, deficiencia de zinc y sndrome de Raynaud; tambin algunas drogas quimioteraputicas20.

Uas mitad y mitad

La parte distal de la ua es parda, en tanto que la mitad proximal es normal o blanca . Se piensa que
esto es debido a una estimulacin de los melanocitos de la matriz ungueal en casos de insufuciencia
renal crnica, ya que se encuentran depsitos de melanina en la plca ungueal. Esto tambin se ha
reportado en la enfermedad de Crohn, en la tercera edad, durante la quimioterapia, o como
manifestacin del SIDA.
anomalias ungueales asociadas con enfermedades dermatologicas:
Psoriasis Ungueal
Definicin: Son auqellas alteraciones ungueales que acompaan a la psoriasis, principalmente de las
manos y secundariamente de los pies.

Caracteristcas Clnicas. Pueden ser una o varias uas afectadas; en nuestra experiencia lo ms
frecuente es observar el puntilleo, o pozos u hoyuelos., que son depresiones pprecisamente
puntiformes, as como el engrosamiento debido a hiperqueratosis del lecho ungueal, que est
desarrollando los mismos cambios que la piel. Se puede observar onicomadesis. Los abcesos
subungueales son raros, pero caractersticos de la enfermedad.
El cambio ms carterstico es la onicolisis con decolaracin hasta el amrillo-caf, que se ha comparado
con la jalea de manzana, tambin conocida como mancha de aceite, que puede ser cercana a los
bordes y se confunde con la onicomicosis; tambin las hemorragias en astilla y la paroniquia, que se
puede complicar fcilmente con infeccin bacteriana.
Todas estas lesiones pueden surgir una vez establecida la psoriasis, o bien preceder a las
manifestaciones de la piel, incluso por aos o dcadas.

La lesiones ungueales se han relacionado con una mayor incidencia de compromiso articular.
Histopatologa. Se observa hiperplasia del lecho ungueal, con una gran hiperqueratosis paraqueratosica
que corresponde a la ua, disminucin de estrato granuloso, vasos dilatados y tortuoso, con un infiltrado
linfocitario perivascular superficial; puede haber pstulas subcorneales.
Tratamiento. La psoriasis ungueal puede beneficiarse del tratamiento general de la enfermedad, pero
tambin podemos usar esteroides locales, ya sea aplicados o inyectados;los derivados sintticos de la
vitamina D han demostrado su utilidad.
La uas deben mantenerse cortas y evitar el trauma.
Liquen Plano:
Un liquen plano es una enfermedad inflamatoria poco comn que afecta la piel y la mucosa oral, de
causa desconocida aunque pueden estar asociados a una reaccin alrgica o inmunitaria y por lo
general causa picazn. Las causas del liquen plano no se conocen, sin embargo hay casos de rash
similares a un liquen planoconocidas como reacciones liquenoidesque ocurren por reacciones
alrgicas a medicamentos para la hipertensin, cardiopatas y artritis. Estas reacciones liquenoides son
conocidas tambin como mucositos liquenoide por su asociacin a la mucosa, o dermatitis liquenoide
por su asociacin con la piel. Tiene una patogenia autoinmune mediada por clulas T que atacan la
mucosa basal y sus clulas. Se ha reportado al liquen plano como una complicacin de una infeccin

por hepatitis C crnica[2] y puede ser tambin un signo de reaccin adversa en transplantes de piel. Se
ha sugerido que el verdadero liquen plano responda al estrs, en la que las lesiones aparecen en la
mucosa o piel durante episodios de estrs, especialmente en personas predispuestas al trastorno,
debido a los cambios inmunitarios asociados a estos perodos emocionales.[2]
Los 5 elementos que describen a las lesiones o erupciones tpicas de un liquen plano son: prurito,
plano, ppulas poligonales y de color violeta. Los sitios ms comunmente afectados son la mueca y los
tobillos. La erupcin tiende a sanar dejando una descoloracin azul negruzca o marrn en la piel que
persiste por bastante tiempo.[3] Adems de estas lesiones clsicas, se pueden ver muchas variedades
morfolgicas. La presencia de lesiones cutneas no es siempre constante y puede aparecer y
desaparecer con el tiempo. Las lesiones orales tienden a perdurar por mucho ms tiempo que las
lesiones cutneas.

Liquen plano en el labio inferior.

El liquen oral puede presentarse en una de tres formas:
-La forma reticular es la presentacin ms comn y se manifiesta como pinceladas blanquecinas en la
mucosaconocidas como estras de Wickham[1] o bien como ppulas ms pequeas (areas de
grnulos arenosos). Las lesiones tienden a ser bilaterales y por lo general asintomticos.
Ocasionalmente se localizan en las encas aunque por lo general se ubican a los lados de la lengua o
en el interior de las mejillas.
-Ocasionalmente se presenta en forma de vesculas llenas de fluido que se proyectan de la superficie
de la mucosa.

-La forma erosiva se presenta como reas de eritema, rojizas que se ulceran y son frecuentemente
incmodas. La erosin del delgado epitelio puede ocurrir en varias zonas de la boca o bien en solo una,
como en las encas, donde se asemejan a una gingivitis descamativa. Las estras de Wickham upueden
verse cercanas a las zonas ulceradas las cuales tienden a la transformacin maligna.[4]
La apariencia al microscopio de un liquen plano es patognomnico del trastorno:
-Hiperqueratosis con engrosamiento de la capa celular granular.
-Desarrollo de una apariencia de dientes de serrucho con tres dientes (rete pegs).
-Degeneracin de la lmina basal celular.
-Infiltracin de clulas de la inflamacin a la capa subepitelial del tejido conjuntivo.

enfermedad de darier
La enfermedad de Darier es una genodermatosis de herencia autosmica dominante en la que
se producen anomalas en la queratinizacin de la epidermis, las uas y las mucosas que se
manifiestan
mediante ppulas foliculares aisladas o agrupadas.
Evolucin crnica. Se distribuye por todo el mundo, predomina en varones. Aparece en la
niez y empeora en la adolescencia y en la edad adulta.
ETIOPATOGENIA
Recientemente se ha localizado el gen responsable de la enfermedad en el locus 12q23-q24.1.
Dicho gen codifica una ATPasa que interviene en la diferenciacin de la epidermis y la comunicacin
intercelular, aunque se desconoce cual es el mecanismo patognico molecular exacto.
CLNICA
La enfermedad de Darier se caracteriza por la aparicin de mltiples ppulas aisladas, firmes, de
coloracin amarillenta, marrn-rojiza o a veces y sobre todo al inicio casi del color de la piel normal.
Su superficie es costrosa y escamosa, son pruriginosas y con frecuencia malolientes. Se distribuyen

por las reas seborreicas del cuerpo, siendo el cuello, las orejas, los pliegues nasolabiales, la frente,
el cuero cabelludo, los hombros, las ingles, la cara anterior del trax y la lnea media de la espalda los
lugares predilectos para esta enfermedad (Figs. 1 y 2). Las lesiones tienden a coalescer, y a formar
placas
que a veces se tornan muy gruesas, y forman masas verrugosas que son malolientes, en especial
en las reas intertriginosas, debido a la infeccin secundaria. El cuero cabelludo se cubre generalmente
con costras grasosas. Los labios pueden presentar costras, fisuras, inflamacin y ulceraciones
superficiales y puede haber una queratosis en placas con erosiones superficiales en el dorso de la
lengua. Normalmente hay pequeas ppulas blanquecinas con una depresin central en las encas y
el paladar, o reas con placas verrucosas con aspecto de empedrado. Tambin puede haber
compromiso de la orofaringe, el esfago, la hipofaringe, la laringe y la mucosa anorectal. En las palmas
y las plantas a menudo se observa una queratosis punctata tanto sobreelevada como con una
depresin central, y en el dorso de los pies y las manos, as como en las rodillas, codos y antebrazos
pueden detectarse ppulas planas semejantes a verrugas. Las uas muestran hiperqueratosis
subungeal, fragilidad y astillamiento, con estras longitudinales de color blanco y rojo, son delgadas
y muestran unas muescas caractersticas en forma de V en el margen distal. Existen raras variantes
vesiculosas, hemorrgicas, flexurales y con distribucin unilateral o zosteriforme.
Comienza en la primera o segunda dcada de la vida, pero no est presente en el nacimiento, y
afecta a hombres y mujeres por igual. La enfermedad con frecuencia empeora durante el verano,
principalmente debido al calor y a la humedad, y tambin puede ser exacerbada por la luz UV y el
traumatismo mecnico.
HISTOPATOLOGA
El estudio histopatolgico de una lesin papulosa tpica muestra la presencia de acantolisis suprabasal
que da lugar a la formacin de una mnima fisura.
Posteriormente la grieta va aumentando de tamao hacindose visibles unas proyecciones de la dermis
papilar, de forma irregular.
verrugas periungueales
Las verrugas periungueales aparecen por debajo y alrededor de las uas de los pies y las manos.
Comienzan con un tamao reducido de una cabeza de alfiler, prcticamente imposible de detectar. pero
a lo largo de unos meses progresan y pueden alcanzar el tamao de un guisante y ms tarde pueden

llegar a convertirse en ndulos irregulares, que pueden afectar a la ua y su crecimiento. En casos

severos pueden crear una deformacin permanente. Otras complicaciones pueden ocurrir cuando la
verruga se sita por debajo de la ua, de forma que la placa ungueal acusar los cambios en forma de
engrosamiento llegando incluso a desprenderse la ua de la matriz, o llevar a una infeccin por hongos
onicomicosis, una Onicolisis, o una Paroniquia.
Causas:
Se supone que el culpable es el virus del papiloma humano (VPH), un agente altamente infeccioso que
entra en el cuerpo a travs de cortes y heridas accidentales o aquellas producidas al morderse las uas
por hbitos onicofagicos que facilitan la implantacin de los virus.

Los sntomas:
Es difcil identificar la presencia de verrugas periungueales en su crecimiento inicial alrededor o debajo
de las uas. Estas verrugas parecen ndulos speros con bordes irregulares, y otras se parecen a una
coliflor. Si no se tratan, pueden ser particularmente dolorosas, especialmente para los nios pequeos
cuando las complicaciones estn asociadas a tumefacciones dolorosas. Las uas se pueden mover de
izquierda a derecha. Hay un riesgo de propagacin del virus a otras partes del cuerpo, si las uas son
mordidas y no se lava las manos.
Clnica:
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible para evitar que el ndulo alcance a la ua. Es
posible tratar las verrugas que tienen un nido alrededor de las uas de manos y pies con cido saliclico.
Sin embargo, las verrugas debajo de la ua plantean un reto difcil para los mdicos y los tratamientos
tradicionales no son efectivos. Algunas verrugas pueden ser sensibles al tratamiento con nitrgeno
lquido y el cido saliclico, mientras que otros medicamentos no son tan efectivos y pueden daar la
ua. El tratamiento con lser y la crioterapia han demostrado ser muy eficaces hasta el momento y
pronto podran ser acompaados por la prometedora terapia fotodinmica actualmente en estudio. Las
evaluaciones a pacientes hasta ahora han logrado una tasa de 100% de curaciones.

alopecia areata

Se manifiesta con pequeas depresiones puntiformes sobre la placa ungueal semejantes s las que se
presentan en la psoriasis . A veces ocasiona opacidad marcada en la ua.

enfermedad de reiter:
Se presenta distrofia

ungueal, marcada

descamacin y

engrosamiento del lecho

seguidos de

onicomadesis.

tumores:
quiste sinovial:
Originado por cambios degenerativos del tejido conectivo de la falange distal. Al ubicarse sobre la base
de la ua, altera la matriz y origina una depresin con rugosidades en la placa de la ua. Debe
extirparse para lograr su desaparicin total.

exostosis subungueal:
La formacin de tejido seo subyacente deforma la placa ungueal y ocasiona dolor moderado. La
radiografa es indispensable para confirmar su presencia. El tratamiento implica la remocin quirrgica
del tejido seo exoftico.

encondroma
Consiste en una masa subungueal originada en el tejido cartilaginoso que desplaza la placa de la ua,
distorsionndola y ocasionando moderado dolor. La radiografa muestra una lesin radiolcida,
conectada con las estructuras seas. Su tratamiento tambin es quirrgico.

nevus pigmentados:
Se localizan en la matriz ungueal y originan una banda pigmentada de crecimiento longitudinal en toda
la zona que corresponde al nevus. Estas lesiones, cuando adquieren pigmentacin notoria, deben ser
extirpadas por su potencial peligro de malignizacin. Deben diferenciarse de las bandas pigmentarias
mltiples frecuentemente observadas en pacientes de pigmentacin oscura.

granuloma piogeno
Los traumas de diversa ndole pueden ocasionar crecimiento de tejido de granulacin exuberante en
cualquier porcin de la ua, en particular sobre el borde libre o en la periferia. Puede confundirse con
neoplasias diversas. Su extirpacin es indispensable as como el anlisis patolgico para diferenciarlo
de los tumores malignos. Se asocian comnmente con la ua encarnada.

tumor glomico

Neoplasias benignas poco frecuentes, pero muy dolorosas al tacto o al trauma leve. Para su
eliminacin se recomienda la ciruga.

carcinoma basocelular,espinocelular,queratoacantoma y enf. de bowen

Diversas formas de estas neoplasias han sido reportadas, pero afortunadamente son raras. En general,
las lesiones proliferativas wue deforman la ua con crecimiento progresivo deben ser sometidas a una
biopsia para descartar la presencia de malignidad. En ocasiones es indispensable hacer la avulsin de
la placa para tomar la biopsia del lecho ungueal.

reacciones por drogas:

onicolisis

Ocasionada por el 5-fluorouracilo, el hipoclorito de sodio y los anticonceptivos orales.

fotoonicolisis
Se presenta durante el tratamiento con 8 metoxipsoralen y recientemente se ha reportado con las
fluoroquinolonas (pefloxacina y ofloxacina). Tambin en la terapia con tetraciclina, doxiciclina,
cloramfenicol y demeclociclina. Es posible que la mayor susceptibilidad de las uas para desarrollar
bandas longitudinales pigmentada onicorrexis y eritema subungueal

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