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Cabinet Laboratoire

Equilibration occlusale en
prothse amovible complte
M. HELFER, J. BEMER,
JP. LOUIS
Chirurgiens-dentistes

Pourquoi lquilibration occlusale


est-elle indispensable en prothse
amovible complte ?
Quand raliser les quilibrations ?
Comment procder au laboratoire
et en clinique ?

Stratgie prothtique mai-juin 2010 vol 10, n 3

n prothse amovible complte, lattention du praticien


se focalise souvent sur les
empreintes, car la proccupation majeure du patient
est la rtention de la future prothse.
Or si elles sont essentielles la russite
du traitement de ldent total, elles
ne sont pas suffisantes, en particulier
dans le succs long terme. En effet,
afin de prvenir tout phnomne dinflammation des tissus ostomuqueux,
lquilibre occlusal dans un schma
bien pens et ralis, est un lment
fondamental (7).

215

Equilibration occlusion en PAC - M. Helfer et coll.

2a

1
Fig. 1 Les prothses sont
quilibres la sortie du
moufle, avant finition.
Fig. 2 a et b Aprs
contrle et polissage
final, les prothses sont
adresses au cabinet
dentaire.

Le tandem praticien/laboratoire doit mettre tout en uvre


pour y parvenir depuis lenregistrement des rapports intermaxillaires
RIM (3) jusqu linsertion prothtique et
son suivi.
Limportance des maquettes docclusion
et leur rglage ont t dcrits avec prcision dans un article prcdent (4). La
sance dessai clinique est primordiale:
elle doit permettre de contrler lagencement des dents ralis par le prothsiste
dentaire. On vrifie le rendu esthtique, et
le rtablissement des fonctions: dglutition, mastication et phonation. Le schma
occlusal bilatralement quilibr (3), est
contrl au stade des maquettes.
Au laboratoire, ltape de polymrisation
requiert une attention quant au respect
des protocoles lis chaque matriau. En
effet, de la rigueur du prothsiste dpend
la prcision finale des prothses.

Pourquoi quilibrer les


prothses amovibles?

Malgr tout le soin apport par lquipe


prothtique, les imprcisions sont inluctables. Elles peuvent provenir de plusieurs
facteurs (5):
le patient peut parfois engendrer des
erreurs denregistrement involontaires
notre insu,
le praticien qui est pass ct dune
imprcision denregistrement au stade de
lenregistrement des RIM ou de lessai
fonctionnel,
le laboratoire qui peut commettre une
erreur dans la chane technologique de
polymrisation des prothses, ou dplacer une dent dans la cire lors de la finition
avant mise en moufle,

216

la chane technologique dlaboration


de la rsine: il existe toujours des micromouvements lors de la polymrisation de
la rsine,
la relation centre du patient peut voluer dans le temps, une prothse complte pouvant jouer le rle dune vritable
gouttire occlusale,
lusure diffrentielle des divers matriaux prothtiques peut faire varier locclusion initiale au cours du temps.
Toutes ces raisons contraignent le praticien raliser plusieurs quilibrations
depuis linsertion prothtique jusqu la
maintenance occlusale parfois plusieurs
annes aprs.

Quand quilibrer les


prothses compltes?

Lquilibration peut tre dfinie comme


lensemble des moyens techniques mis
en uvre pour assurer aux prothses dj
polymrises une occlusion et un articul
satisfaisant (8).
Le praticien peut lgitimement se demander quel est le meilleur moment pour
quilibrer les prothses. Faut-il la raliser
immdiatement, la diffrer? Si la ncessit dquilibrer les prothses amovibles
et les moyens mis en uvre trouvent un
consensus, les opinions des divers auteurs
divergent sur le moment de lquilibration.
Cet article prsente la pratique telle quelle
est enseigne la facult de Nancy.
Les prothses polymrises doivent tre
quilibres avant mme dtre dsinsres de leur modle et avant la phase de
finition de manire ne pas risquer un
mauvais repositionnement (fig.1).
Locclusion tablie par le montage est finalise avant envoi au cabinet dentaire.

Stratgie prothtique mai-juin 2010 vol 10, n 3

Cabinet Laboratoire

4a

Les procdures de finition sont entreprises


en gardant la prcision des bords enregistrs lors de lempreinte et les reliefs des
extrados (surfaces polies stabilisatrices).
(fig.2).
Lors de la phase clinique dinsertion prothtique, aprs les contrles cliniques
habituels, une premire quilibration
occlusale doit tre ralise, cest lquilibration primaire.
Le praticien doit contrler la qualit des
bords et des dcharges suffisantes au
niveau des freins et des brides (fig. 3).
Pralablement linsertion prothtique,
une stabilit de lengrnement des prothses est recherche en dehors de la
bouche (examen de lintercuspidie dans
les mains).
Lquilibration primaire se limite rectifier
sur le chemin de fermeture mandibulaire.
Elle est ralise directement en bouche.
Elle vise permettre la bonne intgration,
immdiate de la prothse, sans laisser
sinstaller de phnomne dinflammation.
(fig.4).
Le patient, clair par le praticien sur les
procdures dhygine et dentretien, ainsi
que les difficults des premiers jours, est
reu la semaine suivante au cabinet.
On ralise alors lquilibration secondaire, toujours sur articulateur. En effet,
il est illusoire de penser quilibrer des
prothses amovibles compltes en bouche: la stabilit des bases, en particulier
la mandibule est souvent perfectible, la
dpressibilit de la muqueuse peut masquer certaines prmaturits et la salive

b
prsente sur les dents
altre le marquage des
papiers encreurs.

Protocole
clinique

Le patient revient au
cabinet dentaire en
contrle 7 jours en
rgle gnrale. Les
dolances sont habituellement exprimes
spontanment. Le pra5
ticien doit se montrer
lcoute tout en rassurant sur le fait quelles sont toujours prsentes les premiers
jours; la rtention va encore samliorer,
lquilibration occlusale secondaire na
pas encore t ralise, les nouvelles
habitudes ne sont pas encore prises.
Les ventuelles blessures dues aux bords
sont notes, reportes sur les prothses
et la zone est dcharge puis repolie parfaitement.
Des cotons salivaires sont placs de
manire symtrique et le patient serre
dessus pendant au moins 5 minutes,
temps ncessaire pour assurer une adaptation optimale des bases sur leur surface
dappui, et inhiber temporairement les
rflexes occlusaux dus dventuelles
prmaturits (fig.5).

Fig. 3 Ladaptation des


bords prothtiques est
vrifie par lutilisation
dun matriau empreinte
de basse viscosit (ici du
FitChecker).
Fig. 4 Le jour de leur
insertion, un contrle
docclusion statique est
ralis.
Fig. 5 Le patient serre sur
des cotons 5 minutes afin
deffacer temporairement
sa mmoire occlusale .

Articul de Tench
La prothse mandibulaire est retire de
la cavit buccale puis sche. Le praticien ralise de petites butes latrales en
pte thermoplastique qui permettront une

Stratgie prothtique mai-juin 2010 vol 10, n 3

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Equilibration occlusion en PAC - M. Helfer et coll.

6a

La cire est rchauffe puis la prothse est


immdiatement replace en bouche toujours sans contact avec larcade antagoniste pour procder lenregistrement de
larticul de Tench (3).
Le praticien enregistre alors nouveau la
relation centre, selon la mme mthode
employe initialement lors de lenregistrement des RIM (4). La technique ncessairement bimanuelle afin de contrler la
stabilit prothtique la mandibule, permet lenregistrement dempreintes symtriques, peu profondes et sans contact
dentaire. On vrifie trois reprises la
reproductibilit de la position enregistre.
La prothse mandibulaire est plonge
dans leau glace afin de figer lenregistrement obtenu.

Montage du modle maxillaire


sur articulateur

ce stade, plusieurs situations sont possibles:

1. Le modle de travail avait t


mont avec un arc facial avant le
montage des dents artificielles au
laboratoire

Fig. 6 Articul de Tench.


a Cire Aluwax dans les secteurs postrieurs
b Les indentations doivent tre rgulires, sans quivoque
c Attention aux excs de cire qui peuvent gner le patient et provoquer des
rflexes de dviation mandibulaire
d Cet autre enregistrement rpond aux critres de qualit.
Fig. 7 Lutilisation dune double base engrene permet de repositionner le
modle maxillaire sur articulateur aprs la mise en moufle.

2. Le modle maxillaire avait t


mont arbitrairement par rapport
au plan de Camper

Fig. 8 On peut aussi raliser des cls de positionnement du modle


maxillaire avant la polymrisation au laboratoire.

bonne prhension et un maintien correct


sur la surface dappui sans gner lenregistrement sur les surfaces occlusales.
Les dents postrieures sont garnies dune
double paisseur de cire Aluwax sans
excs. La cire ne doit pas dpasser sur les
versants vestibulaires et linguaux (fig.6).

218

Dans ce cas, le laboratoire doit avoir pris


soin de conserver la position du modle
maxillaire sur articulateur. Il peut avoir
mont ce modle laide dun Split Cast
(double base engrene) (fig. 7); si le
modle est conserv intact ou peu altr
aprs la mise en moufle, il suffit alors de
le repositionner sur sa base. Dautre part,
il est ais de prparer avant la polymrisation des maquettes, une cl en pltre ou
avec un matriau silicon de laboratoire.
Larcade maxillaire vient indenter le matriau plac au pralable sur la branche infrieure de larticulateur (fig.8).

Si lon dsire une bonne prcision, il est


recommand ce stade denregistrer un
arc facial de transfert, opration rapide et
trs simple avec un peu dentranement.
La fourchette est place sur la prothse,
garnie de cire ou dun lastomre. La position relle du plan docclusion par rapport
au plan de Francfort est enregistre et
transmise au laboratoire (fig.9.) A dfaut,

Stratgie prothtique mai-juin 2010 vol 10, n 3

Cabinet Laboratoire

9a

10

11

on se contente dune table de montage


pour monter le modle maxillaire sur
larticulateur dans une position moyenne
(fig.10).

Montage du modle
mandibulaire sur articulateur
La maquette mandibulaire est repositionne grce aux empreintes dans la cire sur
la maquette maxillaire. Les prothses sont
solidarises entre elles grce de la cire
afin dviter tout risque de dplacement
intempestif. Le modle mandibulaire est
mont son tour de manire conventionnelle (fig.11).

12

(Spee), et les spcificits du montage,


une occlusion linguale est privilgie,
des corrections lgres uniquement:
lquilibration ne peut sauver des erreurs
de montage.

Faisabilit de lquilibration
occlusale (1)

Procdures
de laboratoire

La faisabilit des corrections occlusales


(fig.12) est estime en examinant la position des contacts occlusaux dans le plan
frontal et horizontal. De manire systmatique, il convient dvaluer sur articulateur:
les dcalages ventuels de DVO entre la
relation centre et locclusion dintercuspidie maximale,
la position des contacts occlusaux dans
le plan sagittal et frontal.

Les corrections occlusales en prothse


amovible complte rpondent trois grandes notions essentielles pralables:
le respect de la morphologie occlusale:
les corrections doivent sattacher maintenir lanatomie occlusale, les courbes de
compensation frontale (Wilson) et sagittale

Les techniques de correction occlusale varient selon le schma occlusal et


les dents prothtiques choisies. Aprs
remontage en articulateur des modles,
les cires denregistrement sont limines.
Les verrous des botiers condyliens de
larticulateur sont librs pour permettre

Prliminaires

Dimension verticale docclusion

Stratgie prothtique mai-juin 2010 vol 10, n 3

Fig. 9 Lenregistrement
dun arc facial, sil navait
pas encore t ralis,
apporte une plus grande
prcision dans la position
du plan occlusal sur
larticulateur.
Fig. 10 Le modle peut
tre remont sur la
table avec une moindre
prcision.
Fig. 11 Le modle
mandibulaire est remont
grce lenregistrement
en veillant immobiliser
correctement les modles
entre eux.
Fig. 12 Dans certains
cas, lquilibration est
impossible, il convient
denvisager un remontage
des dents.

219

Equilibration occlusion en PAC - M. Helfer et coll.

13a

Fig. 13 Importance des


corrections : rgle des 3
tiers (5)
a quilibration aise
b quilibration plus
dlicate
c quilibration impossible.
Fig. 14 Des papiers
marqueurs fins de trois
couleurs diffrentes sont
utiliss sur une pince de
Miller.

14

ltablissement de lintercuspidie maximale entre les deux prothses, puis la tige


incisive est bloque la dimension verticale ainsi obtenue. Enfin, la prothse est
bloque en relation centre sur larticulateur. La distance entre la pointe de la tige
incisive et le plateau matrialise laugmentation de dimension verticale docclusion
devant tre limine grce aux corrections occlusales. Si ds le dpart, la tige
incisive est au contact, il sera impossible
de raliser des corrections occlusales. Le
dmontage, puis le remontage des dents
artificielles sont alors indiqus.

Position des contacts occlusaux


Une estimation des contacts entre les
cuspides dappui maxillaires et les fosses
de rception antagonistes est ralise.
La rgle des tiers (5) sapplique
(fig.13):
si les contacts occlusaux stablissent
dans le tiers interne, les corrections sont
possibles,
dans le tiers mdian, les corrections
sont dlicates,
dans le tiers externe, elles savrent
impossibles. Un remontage des dents est
indiqu.
Sur le plan pratique, le matriel requis est
simple que les dents prothtiques soient
en porcelaine ou en rsine (2):
instruments rotatifs monts sur turbine:
pointes diamantes, pointes vertes, pierre
dArkansas,
meulettes caoutchouc pour le polissage
de la cramique,
meulettes adaptes au polissage de la
rsine,

220

marqueurs: papiers articuler fins de


3 ou 4 couleurs diffrentes ou des soies
dentaires portes par des pinces de Miller
(fig.14).

Protocole
Afin dobtenir une occlusion bilatralement quilibre optimale, les corrections
occlusales en relation centre portent sur
les dents postrieures et les dents antrieures. Elles seront ralises en deux
temps:
1. occlusion de relation centre (statique):
correction du dcalage de DVO entre la
RC et lOIM
2. correction des contacts excentrs
(dynamique): propulsion, latralits.
Pour rappel, locclusion bilatralement quilibre (6) a pour but dassurer la stabilit de
la prothse complte uni ou bimaxillaire.
Priorit est toujours donne la prothse
la moins stable. Ce concept occlusal spcifique est dfini comme suit:
En occlusion statique:
une bance antrieure d1mm environ,
une relation cuspide-embrasure au
niveau prmolaire et cuspide-fosse au
niveau molaire pour assurer une stabilisation de locclusion la DVO tablie.
En occlusion dynamique:
- propulsion: les dents antrieures viennent en contact associes des contacts
postrieurs quilibrants (trpied de Devin
ou contacts gnraliss),
- latralits: pas de protection canine. La
pointe canine mandibulaire glisse dans
lembrasure situe entre lincisive latrale
et la canine maxillaire.

Stratgie prothtique mai-juin 2010 vol 10, n 3

Cabinet Laboratoire

Du ct travaillant, des contacts stablissent entre les cuspides maxillaires et


mandibulaires vestibulaires.
Du ct non travaillant (appel plutt
quilibrant puisquil travaille aussi), des
contacts quilibrants entre cuspides palatines maxillaires et cuspides vestibulaires
mandibulaires sont recherchs.
Selon les auteurs et les habitudes cliniques, des montages de dents artificielles plus spcifiques (Hanau, occlusion
impact lingual) sont dcrits avec certaines spcificits occlusales. Nanmoins,
un protocole dquilibration occlusale peut
tre dcrit de manire simple et commune
pour une application clinique immdiate.

15a

Le protocole de laboratoire, les


tapes
Par convention, le choix de la couleur du
papier articuler lors de lquilibration est
dfini comme tant:
rouge pour les contacts en ORC sur le
chemin de fermeture,
bleu pour les contacts en propulsion et
rtrusion,
vert pour les contacts en latralits.
Le premier temps porte sur lanalyse des
contacts en occlusion de relation centre.
1. quilibration en ORC sur le chemin
de fermeture (fig. 15a et b)
Au final, les corrections occlusales doivent
permettre la tige incisive de toucher la
table, faisant concider relation centre et
dimension verticale dintercuspidie maximale.
Les contacts occlusaux sont matrialiss
laide du marqueur rouge.
Au niveau des dents postrieures, les
contacts doivent se rpartir harmo nieusement sur toutes les prmolaires
(cuspide-embrasure) et les molaires
(cuspide-fosse). Le but est de stabiliser
locclusion la dimension verticale docclusion dfinie par la tige incisive (fig.15 c
et d). Pour finaliser cet objectif, les corrections autorisent de:
dplacer les sommets cuspidiens pour
les faire concider avec les fosses ou les
embrasures antagonistes,
dapprofondir exclusivement la zone de
rception antagoniste si le sommet cuspidien est dj bien situ.

Au niveau des dents antrieures en OIM,


aucun contact ne doit exister entre le bloc
incisivo-canin mandibulaire et la face palatine des dents antagonistes.
Dans un deuxime temps, les contacts
excentrs sont analyss et corrigs. Ces
corrections dynamiques ninterviennent
quaprs validation du schma occlusal en
ORC.
Sur le plan pratique, la technique par
balayage est simple et rapide, mais
manque un peu de prcision compare
la mthode point par point. Il sagit de
dverrouiller les botiers condyliens, puis
la branche suprieure de larticulateur est
dplace de la relation centre vers la
position excentre choisie, propulsion ou
diduction.
2. quilibration en propulsion
Sur chemin de propulsion et de rtrusion,
le marqueur bleu est plac entre les deux
arcades. Les corrections occlusales sont
ralises sans toucher aux points rouges
obtenus en ORC.
En propulsion, lobjectif est dobtenir au
mieux des contacts postrieurs bilatraux
gnraliss avec les incisives en bout
bout (en fin de mouvement). Au minimum, les contacts indispensables doivent

Stratgie prothtique mai-juin 2010 vol 10, n 3

Fig. 15 a d En ORC,
les points doivent tre
rpartis harmonieusement
sur lensemble des dents
postrieures.

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Equilibration occlusion en PAC - M. Helfer et coll.

16a

17a

soprer entre les 2es molaires et les incisives (fig. 16a et b).
Quelques rgles de corrections occlusales sont respecter afin dobtenir un glissement ais de la tige incisive sur la table
incisive:
au niveau postrieur, les corrections
portent sur les versants cuspidiens distaux maxillaires et msiaux mandibulaires,
de prfrence aux dpens des cuspides
secondaires (vestibulaires maxillaires, linguales mandibulaires) (fig.16c et d),
si les bords libres sont en contact avec:
- les dents postrieures en contact: correction de la face palatine des dents
antro-suprieures uniquement,
- aucun contact postrieur: correction des
bords libres mandibulaires ou maxillaires.
3. quilibration en latralit (fig.17)
Le marqueur vert est interpos entre les
arcades.
Les corrections occlusales sont ralises
sans toucher aux points rouges (ORC) et
bleus (propulsion). Les squences sont
identiques celles ralises lors de la propulsion, en passant de lORC vers lexcursion droite, puis gauche.
Le but est dobtenir des contacts quilibrants des deux cts.
Quelques rgles sont respecter lors des
ajustages occlusaux (8):
du ct travaillant, les corrections sont
ralises, perpendiculairement aux faces
vestibulaires ou linguales sur les cuspides

18a

Fig. 16 a et b En propulsion, des contacts doivent tre


observs de manire symtrique, au minimum sur les
incisives centrales et les 2 molaires, ou de manire
gnralise comme ici.

Fig. 17 Exemple de latralit droite. a le ct travaillant


glisse sur lensemble des dents b tandis que le ct
quilibrant assure la stabilit de la base prothtique sur sa
surface dappui.

Fig. 16 c et d Corrections en propulsion la mandibule et au


maxillaire (zones en rouge)

Fig. 18 a c Corrections en latralit droite (vert : ct


travaillant, bleu : ct quilibrant).

222

Stratgie prothtique mai-juin 2010 vol 10, n 3

Cabinet Laboratoire

secondaires (vestibulaires maxillaires, linguales mandibulaires) (fig. 18 a et b),


du ct quilibrant, les corrections portent uniquement sur les cuspides vestibulaires mandibulaires (versants msiaux
internes mandibulaires) dans une direction disto-vestibulaire (fig.18 c).
Lensemble des points docclusion statiques et dynamiques est contrl en fin
dquilibration (fig.19).
4. Rodage
Lquilibration peut tre parfaite par un
rodage. Il sagit de placer entre les dents
prothtiques, une pte de carborundum
charge dhuile de vaseline. Le rodage
consiste harmoniser le glissement entre
les versants cuspidiens, en reproduisant
une dizaine de fois les mouvements mandibulaires, toujours dans les sens excentre-relation centre.
5. Polissage
Un polissage soigneux des surfaces
occlusales resculptes est requis (respect
de lanatomie occlusale) (fig.20).
6. Dcontamination des prothses au
sortir du laboratoire
Les prothses amovibles termines doivent tre dcontamines au laboratoire,
puis mises sous sachet scell avec un
produit dcontaminant avant envoi au
cabinet dentaire.
7. Insertion prothtique
Malgr tous les tests et retouches apportes par lquilibration sur articulateur, un
contrle occlusal en bouche reste ncessaire lors de la nouvelle insertion prothtique. Toute retouche occlusale doit tre
suivie dun polissage. Les prothses peuvent tre nouveau dcontamines par
immersion dans un bain de bouche base
de chlorhexidine.

19a

d
Fig. 19 Vues en
gros plan des
contacts en ORC
(rouge) et en
diduction droite et
gauche (vert).

Conclusion

Lquilibration avec remontage sur articulateur est une tape prothtique indispensable, bien souvent nglige, dans le
traitement dun dentement total bimaxillaire, mais aussi et particulirement unimaxillaire. Le souci constant du praticien
est la recherche dune prothse complte
de qualit pour un meilleur confort du
patient et la prennit du rsultat. Le maintien de lquilibre ainsi obtenu passe par

Fig. 20 Un
rodage final et
un polissage
mticuleux
terminent
la phase
dquilibration
occlusale.

20

Stratgie prothtique mai-juin 2010 vol 10, n 3

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Equilibration occlusion en PAC - M. Helfer et coll.

auto-valuation
1. Lquilibration occlusale des prothses compltes doit tre
ralise sur articulateur
n Vrai n Faux
2. Avec des dents artificielles en rsine, on peut quilibrer quelle
que soit limportance des retouches effectuer. n Vrai n Faux
3. La position mandibulaire volue au cours du temps aprs port
n Vrai n Faux
de nouvelles prothses
4. Il est recommand dutiliser un arc facial afin de monter le
n Vrai n Faux
modle maxillaire sur articulateur.
5. Les points docclusion en OIM peuvent tre limins si
ncessaire, lors de lquilibration dynamique n Vrai n Faux

une indispensable maintenance annuelle.


Des quilibrations occlusales doivent tre
ralises priodiquement (tous les deux
trois ans environ), parfois aprs une
rparation importante et dans tous les
cas si un rebasage est ralis. Elles sont
galement indispensables dans le cas de
prothse amovible complte stabilise
par des implants. Elles permettent un
rtablissement de la valeur fonctionnelle
des prothses en corrigeant les modifications apportes locclusion initiale par la
rsorption et lusure des dents.

bibliographie
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quilibration occlusale. Encycl Med
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Dent Clin North Am. 2004; 48(3): 64165, vi.

coordonnees des auteurs :


Maxime HELFER, Julie Bemer, Jean-Paul LOUIS
Facult dOdontologie, dpartement de prothses, 96 avenue De Lattre de Tassigny 54000 Nancy

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