"ESTADO DE LA

PROTECCIN SOCIAL
EN PER" *

ESTADO DE LA SITUACIN DE LA PROTECCIN SOCIAL

EN PER
1. CONTEXTO GENERAL
El concepto y la implementacin de la proteccin social en el Per a partir de 1992 se ha ido
relativizando, lo que ha debilitado la responsabilidad pblica en relacin a los derechos
humanos, que debe incorporar una adecuada poltica de proteccin social. Si bien el sistema
de seguridad social encarnado en el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), adoleci de
una serie de limitaciones y parte de sus recursos se utilizaron polticamente, los principios
sobre los cuales se construy y funcion en la segunda mitad del siglo XX son los que se
deberan actualizar adecuadamente para guiar la ruta poltico tcnica hacia un sistema idneo
de proteccin social.
En buena cuenta el debate a partir de los aos noventa busca trasladar a los ciudadanos la
"responsabilidad" por lograr condiciones de vida razonables dependiendo de sus
"competencias y habilidades" en el mercado, siendo paradjico que este razonamiento no
cuente con evidencia que permita sostener que las necesidades sociales e individuales sern
resueltas en una competencia mercantil. Lamentablemente ello no ha impedido que el Per se
persista en la profundizacin del modelo asistencial que asume nicamente que la "proteccin
social" es para aquellos que no pueden resolver sus problemas en el mercado; los datos que se
presentarn a continuacin contradicen el supuesto neoliberal.

DISTRIBUCIN DE LA RIQUEZA

Uno de los enfoques idneos para observar la distribucin de la riqueza en contextos

nacionales, es la radiografa de la distribucin del ingreso segn corresponda a las utilidades
empresariales (excedente de explotacin) y lo que corresponde a los salarios o
remuneraciones.
Como se observa en el cuadro, a partir de 1991, ao en el que el salario significaba alrededor
del 30% de PBI y las utilidades empresariales alrededor del 52%, la distancia entre estos
componentes de la distribucin de la riqueza se ha incrementado sostenidamente, llegado en
el ao 2009 a significar los salarios el 21.9% del PBI y las utilidades empresariales el 62.1%; ello
implica que la distancia que en 1991 fue de 22.6 puntos porcentuales respecto del PBI paso a
ser de 40.2% puntos porcentuales al 2009, ao en que se realiz la medicin.

Asimismo, otro elemento clave para analizar la distribucin de la riqueza es observar la presin
tributaria, es decir, el porcentaje del PBI que el Estado est en la capacidad de recaudar para
sus obligaciones de garantizar los derechos ciudadanos a travs de los sistemas pblicos. El
Per recauda alrededor del 17% del PBI, lo que lo coloca en un rango intermedio en el
contexto latinoamericano.
Se hace necesario sealar que si bien se observa un incremento de la presin tributaria desde
1990 a la fecha, no se puede dejar de lado que 1990 fue el ao en que el pas atraves la
mayor crisis econmica de del siglo XX; es decir, la medicin de la presin tributaria el ao
1990 puede no reflejar adecuadamente el impulso posterior de su aumento.
Esta presin tributaria de alrededor del 17% del PBI se mantiene desde hace al menos una
dcada; si bien se ha logrado asumir que es necesario incrementarla en por lo menos 5 puntos
porcentuales para avanzar en el cumplimiento de obligaciones estatales y que las anunciadas
"reformas tributaras" de la ltima dcada se han dado con la intensin de aumentar esta
presin, lo cierto es que ello no se ha logrado. Consideramos que no es una casualidad, sino
que se trata de uno de los elementos clave del modelo econmico, ya que recaudar ms para
destinarlo a obligaciones estatales con la poblacin, en la prctica resta ingresos al mercado
instaurado en diversos espacios como la salud, la educacin, las pensiones.

DESIGUALDAD

Segn el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) en relacin al Informe Sobre
Desarrollo Humano del ao 2013: "... el Per debe reducir sus niveles de pobreza y, sobre
todo, de desigualdad, subray Jos Pineda, investigador del Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo (PNUD), al presentar el ndice de Desarrollo Humano (IDH) 2013".
En el pas el 20% ms rico de la poblacin tiene 13 veces ms ingresos que el 20% ms pobre,
cuando en los pases desarrollados la diferencia es de 5 veces. En el IDH 2013, el Per mejor
sus ndices de calidad de vida, salud y educacin, con un puntaje de 0.741 (datos de 2012),
mayor al 0.738 de 2011. Sin embargo, en el ranking de pases, baj del puesto 76 al 77.

ACCESO A SALUD Y SEGURO SOCIAL

En el Per el acceso a salud se ha conformado sobre la base del sistema de aseguramiento

instaurado va la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud vigente desde el ao 2009.
En ese sentido el canal de acceso a salud desde la responsabilidad pblica (sea en el SIS o en
ESSALUD) se basa en la tenencia del seguro de salud, con planes diferenciados de atencin.
Mientras en ESSALUD los asegurados gozan de un plan integral (que en la prctica no se
cumple ya que las Cuentas Nacionales de Salud sealan que al 2005 slo 1/3 de los asegurados
lograban atencin cuando lo requeran) en el SIS los asegurados tienen acceso a planes de
atencin, siendo el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud el nico obligatorio de
garantizarse segn la ley de aseguramiento.
Si bien no existen cifras exactas de la afiliacin a los sistemas pblicos de salud (SIS y ESSALUD)
s contamos con aproximaciones que las mismas instituciones informan a la opinin pblica.
Para el ao 2013 el SIS estara afiliando al 34% de la poblacin nacional, es decir alrededor de
10 millones 200 mil personas (hoy la informacin publicitaria del gobierno seala que
estaramos en los 14 millones de afiliados, pero consideramos idneo manejar las cifras del
2013). Por su parte ESSALUD viene afiliando al ao 2013 a 10 millones 285 mil peruanos y
peruanas, de los cuales 5 millones 628 mil son titulares (es decir aportantes va la planilla
laboral) y 4 millones 656 mil derecho habientes (conyugues e hijos menores de edad). Adems,
del total de los asegurados a ESSALUD 521 mil provienen del Seguro Agrario, lo que representa
el 5% de los asegurados, quienes mantienen un aporte diferenciado de 4% de su remuneracin
frente al 9% de los dems trabajadores.

Es interesante analizar la muy baja afiliacin en ESSALUD al seguro independiente que slo
llega a 56.980 personas, representando el 1% de los afiliados. Esto se puede deber
bsicamente a que la cobertura prestacional es distinta a la del asegurado regular, sobre todo
orientada a un paquete de la capa simple y algunas otras intervenciones, adems de tener en
promedio per cpita mucho mayor, debido a una aportacin mensual de alrededor de 200
soles.
Sucede algo anlogo en el SIS con el Seguro Independiente o de las Micro Empresas, que
siendo de aporte y afiliacin voluntaria son diferenciados frente a los afiliados "subsidiados", lo
que ha generado mnimo inters del pblico al que estuvo dirigido. Los cambios propuestos
por el gobierno en el ao 2014 crean el Seguro Emprendedor en la misma lgica de dirigirse a
las micro empresas, pero brindando el mismo plan que a los "subsidiados"; a la fecha se viene
implementando esta afiliacin.

LA SITUACIN LABORAL

"El nmero de trabajadores hombres y mujeres se ha incrementado en el pas durante los

ltimos aos, hasta alcanzar la cifra de 15 millones 683 mil personas el 2013. En el contexto del
reciente ciclo expansivo de la economa peruana, algunos indicadores globales del empleo
mejoran; sin embargo, otros quedan rezagados debido a los lmites de las polticas laborales y
de empleo para garantizar condiciones de trabajo decente, incluso en el sector formal de la
economa." (Tomado el informe TLC Per EEUU situacin laboral; documento de las centrales
sindicales).

"La tasa de desempleo se redujo de 4,5 % a 4,0 % del 2009 al 2013, as como la tasa de
subempleo, que pas de 51,6 % a 47 % en el mismo periodo; no obstante, la calidad de empleo
contina en niveles muy bajos. Un informe sobre trabajo decente publicado por el Instituto de
Estudios Sindicales (IESI) y el Programa Laboral de Desarrollo (PLADES) el 2013 seala, entre
otros indicadores, que solo el 12 % de la poblacin ocupada tiene un empleo que cumple con
los estndares bsicos de trabajo decente; el 51 % recibe ingresos menores al salario mnimo;
el 66 % no cuenta con contrato de trabajo o no est registrado; y el 46 % no cuenta con algn
seguro de salud." (Tomado el informe TLC Per EEUU situacin laboral; documento de las
centrales sindicales).
"La informalidad laboral se mantiene, en cifras absolutas, aunque la tasa de informalidad
decreci 4,5 % del 2007 al 2012. En la actualidad involucra al 74 % de los empleos de todas las
categoras y los sectores. La incidencia de la informalidad en los asalariados (trabajadores
dependientes de uno y otro sexo, sin contrato y sin derechos) es muy alta, especialmente en la

microempresa, donde el 2013 alcanz el 89 % de los empleos." (Tomado el informe TLC Per
EEUU situacin laboral; documento de las centrales sindicales).

2. POLTICAS DE PROTECCIN SOCIAL FOCALIZADAS

En la actualidad, a pesar del crecimiento econmico sostenido, no se han implementado
polticas universales e integrales, habindose persistido en el enfoque de la focalizacin del
gasto. Esta situacin se viene normalizando de forma peligrosa, ya que las campaas de
informacin del gobierno equiparan Programas Sociales con Derechos Ciudadanos.
Si bien es claro que existen una serie de grupos poblacionales que requieren de una atencin
ms directa desde el gobierno, ello no debera llevar a el retraimiento de la responsabilidad
pblica, como viene sucediendo claramente en el caso de las pensiones y la instauracin del
Programa Pensin 65, que otorga 55 dlares mensuales a adultos mayores en condicin de
extrema pobreza.
Los actuales programas focalizados a cargo del Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social son:
CUNA MS

"El Programa Nacional Cuna Ms es un programa social focalizado a cargo del

Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social (MIDIS), cuyo objetivo es mejorar el
desarrollo infantil de nias y nios menores de 3 aos de edad en zonas de pobreza y
pobreza extrema, para superar las brechas en su desarrollo cognitivo, social, fsico y
emocional. "

QALI WARMA

"Qali Warma es un programa del MIDIS que brinda servicio alimentario con
complemento educativo a nios y nias matriculados en instituciones educativas
pblicas del nivel inicial y primaria, a fin de contribuir a mejorar la atencin en clases,
la asistencia escolar y los hbitos alimenticios, promoviendo la participacin y la
corresponsabilidad de la comunidad local."

JUNTOS

"Juntos asume el complejo rol de entregar en forma directa a los hogares en situacin
de pobreza y extrema pobreza, incentivos monetarios condicionados al cumplimiento
de compromisos que asumen las madres representantes de los hogares, para llevar a
sus menores hijos a los establecimientos de salud y centros educativos de las zonas
donde viven. Esta misin implica para Juntos promover y dinamizar la oferta de los
servicios sociales, para facilitar la atencin de la demanda que generan los hogares a
los que atiende con un enfoque de restitucin de los derechos fundamentales de la
persona."

PENSIN 65

El Programa Nacional de Asistencia Solidaria, Pensin 65, se cre el 19 de octubre del

2011 mediante Decreto Supremo N 081 2011-PCM, con la finalidad de otorgar
proteccin a los grupos sociales especialmente vulnerables, dentro de los cuales estn
comprendidos los adultos a partir de los 65 aos de edad que carezcan de las
condiciones bsicas para su subsistencia.

3. JUBILACIONES Y SISTEMA PREVISIONAL

SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES: ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE PENSIONES

La primera y una de las fundamentales reformas neoliberales en el Per, ha sido la

introduccin del sistema de las AFP vigente desde diciembre de 1993 y que cuenta a la fecha
con 5 millones 555 mil afiliados, de los cuales cotizan efectivamente 2 millones 400 mil,
generando aportes de alrededor de 600 millones de soles mensuales o casi 8 mil millones de
soles anuales (unos $3,200 millones de dlares), habiendo acumulado a lo largo de dos
dcadas ms de 100 mil millones de soles en fondos (unos 40 mil millones de dlares). El
promedio mensual de nuevos afiliados en la actualidad es de 22 mil trabajadores, de los cuales
5.8% son trabajadores independientes. El sistema privado de pensiones a febrero de 2014
brinda jubilacin a 70,923 ciudadanos con un promedio de 750 soles al mes (alrededor de
$250 dlares). Es necesario tener en consideracin que las AFP adems del ingreso al fondo
cobran comisiones y seguros, lo cual les significa un ingreso directo de al menos un 20% ms

sobre la cotizacin. Es decir, el afiliado termina pagando entre 20 y 25% del aporte
directamente a comisiones no relacionadas con su fondo personal.

Nmero de Cotizantes

2 700 000
2 500 000
2 300 000

2 100 000
1 900 000
1 700 000

mar-14

dic-13

sep-13

jun-13

mar-13

dic-12

sep-12

jun-12

mar-12

dic-11

sep-11

jun-11

mar-11

1 500 000

Es necesario sealar que, dados los enormes mrgenes de ganancias que acumulan las AFP y el
bajo monto de las pensiones, desde hace ms de un lustro se viene discutiendo la necesidad
de una reforma integral del sistema de pensiones en el Per. Hace un ao se intent una
reforma muy limitada, al incorporar obligatoriamente a los trabajadores independientes a la
cotizacin en el sistema pblico (ONP) o privado (AFP), a travs de la aprobacin de una ley.
Esto gener un rechazo mayoritario de los trabajadores independientes y la norma tuvo que

ser dejada sin efecto. Lamentablemente no existe voluntad poltica de abordar

adecuadamente la reforma del sistema previsional.
El nico cambio en orientacin de responsabilidad pblica que se ha producido en el actual
gobierno es la introduccin del Programa Pensin 65, que es un tipo de Pensin No
Contributiva para los adultos mayores en extrema pobreza, que alcanza a la fecha a unos 400
mil peruanos, otorgando un bono de 150 soles mensuales (55 dlares).

SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES - OFICINA DE NORMALIZACIN PREVISIONAL

(ONP)

El Sistema Nacional de Pensiones pretendi ser eliminado con la introduccin de las AFP. Para
ello en los aos 90 se impulsaron una serie de acciones y medidas legales que debilitaban a la
ONP, que vino funcionando en la prctica como una entidad de liquidacin del rea de
pensiones del Instituto Peruano de Seguridad Social, desestructurado en 1993.
El sistema nacional de pensiones a pesar de ello se ha mantenido brindando jubilaciones y
recibiendo nuevos cotizantes desde el ao 2000 con mayor fuerza. Hoy cuenta con ms de 1
milln 500 mil aportantes y una recaudacin anual cercana a los 3,000 millones de soles (unos
1,100 millones de dlares), lo que no le permite cubrir sus obligaciones con sus pensionistas,
que ascendieron a ms de 5,200 millones de soles el 2013. Por ello el estado central debe
transferir a la ONP la diferencia a favor de los pensionistas.

Como se observa en el cuadro siguiente, en el Per slo el 28% de toda la poblacin en edad
laboral (PEA) accede a algn sistema previsional, sea pblico o privado; lo que evidencia la
enorme brecha que se mantiene en relacin a este aspecto de la proteccin social.

Breve descripcin del sistema vigente de proteccin social en pensiones

Tomado de La evasin contributiva en la proteccin social de salud y pensiones (CEPAL 2013)
El primer sistema de pensiones del Per fue creado en 1850, y se organizaba en funcin de la situacin
laboral del afiliado, distinguiendo entre los empleados pblicos y el personal de las fuerzas armadas,
entre otros. En la actualidad, se observa la coexistencia de regmenes alternativos - lo cual acenta la
estratificacin del sistema global - como son el Sistema Nacional de Pensiones (SNP), el Sistema Privado
de Pensiones (SPP) y por ltimo, el Sistema de Pensiones Sociales (SPS), cada uno de los cuales posee
caractersticas especficas (Olivera Angulo, 2013). Adicionalmente, existen regmenes pensionarios
orientados a cubrir a grupos especficos, como el Rgimen del Personal Militar y Policial, y aquellos que
se encuentran ya cerrados para el ingreso de nuevos trabajadores, pero que continan pagando
pensiones, como el de la Caja de Beneficios Sociales del Pescador y el de los trabajadores y funcionarios
del estado llamado Cdula Viva (Decreto Ley N 20530).
Por un lado, el SNP fue creado en 1973 e inicialmente diseado como un sistema de prima escalonada y
luego de reparto simple (Ley N 19.990). Aunque surgi con la intencin de cubrir obligatoriamente a
todos los trabajadores subordinados, independientemente de su categora, para lo cual se apoyara
financieramente en los aportes de los empleadores y trabajadores, en la actualidad se financia
mayoritariamente con recursos del tesoro pblico. Durante la dcada de los aos 80 el SNP fue
afectado por una deficiente gestin en donde el Estado no cumpli con sus aportes como empleador,
lo cual condujo a una difcil situacin financiera (Vidal Bermdez, 2010). A partir del ao 1992 el SNP
fue objeto de una reforma consistente en mayores requisitos para acceder a una pensin y la reduccin
de la cuanta de las prestaciones, establecindose nuevas reglas para su clculo. Adicionalmente, se
establecieron topes a las pensiones y se incrementaron las cotizaciones del trabajador al SNP, primero
trasladndole el ntegro del aporte (9% de la remuneracin asegurable) y luego aumentndolo de
manera paulatina al 11% y 13%. Estas modificaciones se dieron de manera paralela a la
implementacin del SPP, con el objeto de incentivar la afiliacin a este nuevo sistema.
El actual SNP, adems de los aportes de los afiliados (13% sobre el salario), se financia
mayoritariamente con recursos del tesoro pblico y el rendimiento de un fondo de capitalizacin
colectiva denominado Fondo Consolidado de Reserva, adscrito al Ministerio de Economa y Finanzas. En

este sistema la edad legal de jubilacin asciende a 65 aos para ambos sexos, siendo el perodo mnimo
de contribucin de 20 aos. De acuerdo a Vidal Bermdez et al. (2012), esto encuentra su justificativo
primordialmente en la desproporcin entre beneficiarios y cotizantes, el alto nivel de incumplimiento
en el pago de aportaciones y los antecedentes de mala gestin pblica. Vale decir que la gestin del
SNP desde junio de 1994 est a cargo de la Oficina de Normalizacin Previsional (ONP).
Por su parte, el Sistema de Privado de Pensiones (SPP) fue implementado en 1993 y concebido como
un sistema de capitalizacin individual, cuya finalidad original era la de reemplazar gradualmente al
SNP. Sin embargo, distintos factores de ndole poltico y econmico condujeron a que se mantuviera
como un rgimen paralelo al SNP, por lo que actualmente coexiste y compite con el SNP. En un primer
momento, los desincentivos para mantenerse en el SNP o afiliarse a ste condujeron a un masivo
ingreso de trabajadores al SPP. Con relacin a la cobertura del SPP, desde mediados de la dcada de los
90 este sistema ha sido el que cuenta con ms afiliados en el pas. Sin embargo, una deficiencia
estructural ha consistido en que la relacin entre afiliacin y cotizacin efectiva ha sido de alrededor
del 50% (Vidal Bermdez et al., 2012). Esto ha ido en detrimento de la densidad de cotizaciones y la
posibilidad de obtener luego de un perodo razonable de afiliacin una pensin con una tasa de
reemplazo adecuada.
El SPP se financia principalmente con aportes de los trabajadores (no se exigen pagos al empleador), los
cuales son administrados por Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP). La tasa de cotizacin es
un porcentaje fijo del salario mensual total. La tasa de aporte (originalmente de 8%) es actualmente del
10%, cobrndose adems una comisin y una prima de seguros que, de manera conjunta, representan
un 3% del salario del asegurado (equiparndose al SPP). Adicionalmente se nutre de recursos del
estado destinados a reconocer los aportes al SNP a travs de los bonos de reconocimiento y a
financiar las pensiones mnimas del SPP37 mediante los bonos complementarios. Asimismo se
destaca que, de las ocho AFP iniciales, actualmente slo existen cuatro, las cuales poseen una
participacin de mercado similar (entre 22% y 27% de los afiliados).
El Sistema de Pensiones Sociales (SPS) completa el abanico de regmenes alternativos para la provisin
de pensiones. Especialmente destinado a los trabajadores y conductores que presten servicios en
microempresas y que no hayan estado previamente afiliados a un sistema pensionario, el SPS es un
rgimen con afiliacin de carcter voluntaria. El financiamiento del sistema tambin es mixto, como en
el caso del SNP y el SPP: cada afiliado aporta hasta un mximo de 4% de la remuneracin mnima vital
(RMV) sobre la base de 12 aportaciones al ao, mientras que el aporte del estado se efecta
anualmente hasta por una suma equivalente a los aportes mnimos mensuales que realice
efectivamente el afiliado. La administracin del sistema estar a cargo de la AFP, compaa de seguros
o banco seleccionado mediante un mecanismo de subasta.
Si bien en el Per ha aumentado exitosamente la afiliacin de los trabajadores al sistema de pensiones
en los ltimos diez aos, debe reconocerse que parti de niveles muy bajos. La gran mayora de la
poblacin ocupada se encuentra an excluida de las pensiones contributivas, fundamentalmente
aquellos que pertenecen al sector laboral informal. Adems, el porcentaje de personas con 65 aos o
ms que reciben una pensin ha seguido una tendencia de ligero declive, pasando del 27% en 2000 al
24% en 2009 (Lavigne, 2013).

4. SALUD: MODELO DE PROTECCIN Y COBERTURA

Es en el gobierno de Alan Garca (2006 - 2011) que la lgica neoliberal en salud incorpora
legalmente la estructura que la consagra como un modelo de salud diferenciado y con impulso
abierto al mercado de la salud, a travs de la ley de AUS. En ese contexto es interesante
analizar cmo, a pesar que el Acuerdo Nacional (2004) establece el acceso universal a servicios
de salud y seguridad social, posteriormente se relativizan los conceptos, en el Acuerdo de

Partidos Polticos en Salud se introduce el "Aseguramiento Universal" y se logra el compromiso

de los partidos polticos para su implementacin.
El Acuerdo Nacional - 2004

Dcimo Tercera Poltica de Estado: Acceso universal a los servicios de salud y a la

seguridad social: Nos comprometemos a asegurar las condiciones para un acceso
universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad... (i) promover
el acceso gratuito y masivo de la poblacin a los servicios pblicos de salud y la
participacin regulada y complementaria del sector privado; (j) promover el acceso
universal a la seguridad social y fortalecer un fondo de salud para atender a la
poblacin que no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes.

http://acuerdonacional.pe/politicas-de-estado-del-acuerdo-nacional/politicas-deestado%E2%80%8B/politicas-de-estado-castellano/ii-equidad-y-justicia-social/13-accesouniversal-a-los-servicios-de-salud-y-a-la-seguridad-social/
Acuerdo de Partidos Polticos en Salud - 2005

Punto 4.1. con relacin al aseguramiento universal: Universalizaremos

progresivamente la seguridad social en salud, partiendo de las condiciones de
aseguramiento actual, tomando como punto de partida los avances realizados a la
fecha ... 4.3. Estableceremos un modelo de aseguramiento que defina los roles de los
agentes que ejerzan las funciones de prestacin, financiamiento y regulacin,
garantizando la libre eleccin del prestador por parte del usuario.

http://www.politicasensalud.org/site/docs-pdf/2011/acuerdos-politicos-nacional/appsdocumento-1-2005-2006.pdf
Estos antecedentes explican la instauracin legal en el ao 2009 de la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud, que fija hasta la fecha la lgica y el desenvolvimiento del
sistema de proteccin en salud. La Ley AUS en salud en su artculo tercero expresa en toda su
trasparencia lo que el estado peruano asume como proteccin social en salud, convirtiendo al
seguro en un fin en s mismo y reduciendo la responsabilidad del sistema de salud y del estado
a un "conjunto de prestaciones".

Artculo 3.- Del aseguramiento universal en salud. El aseguramiento universal en salud

es un proceso orientado a lograr que toda la poblacin residente en el territorio
nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de
prestaciones de salud de carcter preventivo, promocional, recuperativo y de
rehabilitacin, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y
dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

http://www.minsa.gob.pe/dgsp/archivo/LeyMarco.pdf
El modelo de aseguramiento universal ha expresado sus enormes limitaciones, que se pueden
observar en la contradiccin de su supuesto principal objetivo, la "proteccin financiera". As,
podemos observar cmo a pesar de haberse casi duplicado el nmero de personas aseguradas

en el ltimo lustro, eso no ha evitado que el gasto de bolsillo siga incrementndose (gasto en
salud de las familias directamente de su bolsillo). El esquema de aseguramiento ha impulsado
el gasto directo de las familias, ahondando la inequidad sanitaria y consolidando una
estructura de financiamiento que no permite transitar hacia la universalidad.

A pesar de las constataciones, la Ministra de Salud logra que el Congreso de la Repblica le

otorgue al MINSA facultades extraordinarias para legislar en materia de salud (situacin
indita que anul el debate pblico en salud). Producto de ello, en diciembre de 2013 se
aprueban inconsultamente 23 Decretos Legislativos, que son el sustento legal de la
profundizacin del esquema de aseguramiento universal, y que normalizan sin ninguna
regulacin la participacin del capital privado nacional y transnacional en el sistema pblico de
salud a travs de las Asociaciones Pblico Privadas (en la prctica traslado de recursos pblicos
para facilitar la gestin de empresas privadas en reas del sistema de salud).
Estos 23 decretos legislativos incorporan principalmente los siguientes temas:

Extensin del SIS (seguro focalizado) a poblacin vulnerable

Incorporacin de empresas privadas en la provisin de medicamentos en el sistema
pblico
Asuntos administrativos de ESSALUD (seguridad social contributiva)
Normas para la relacin laboral en salud
Conformacin de redes de atencin primaria de salud
Nueva estructura y funciones del MINSA con la creacin de dos Vice Ministerios:
Aseguramiento y Salud Pblica

Base legal del esquema de proteccin en salud en Per

Constitucin de 1993

Octubre de 1993

Ley de Modernizacin de la Seguridad Social

14 de mayo de 1997

Ley General de Salud

9 de julio de 1997

Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado

de Salud

23 de julio de 2002

Ley de Aseguramiento Universal en Salud

30 de marzo de 2009

Decretos Legislativos sobre Reforma de la Salud

5 y 6 de diciembre de 2013

Datos relevantes sobre financiamiento

El principal financiador de la salud en el pas es el bolsillo de las familias, con alrededor del 44%
de todo el gasto en salud anual (ao 2013), lo que significa unos 14,000 millones de soles
(11,500 soles directamente se derivan a pagos en servicios o medicamentos, mientras que
2.500 soles a planes de seguros privados). El segundo financiador es el estado, que a travs del
presupuesto nacional para el mismo ao destin alrededor de 11,000 millones de soles, lo que
significa alrededor del 33% de todo el financiamiento de la salud en el pas.

Por otro lado, el financiamiento para atenciones proveniente de los aportes de trabajadores y
empleadores al Seguro Social de Salud (ESSALUD) lleg a unos 7.500 millones de soles, lo que
significa alrededor del 23% de todo el gasto en salud.
GASTO TOTAL EN SALUD Y PIB, GASTO NACIONAL EN SALUD
En el Per se estima que en el ao 2013 se dedic alrededor del 5% del PBI a salud, lo que
significa 11,970 millones de dlares. De ese monto, slo el 2% corresponde al gasto pblico,
entendido como el financiamiento incluido en el Presupuesto General de la Repblica (que no
incluye los aportes al sistema contributivo de ESSALUD). Este 2% del PBI de financiamiento
pblico constituye el 10% del Presupuesto General de la Repblica para el ao 2013.

Gasto nacional en salud en relacin al PBI

5% del PBI se destina a salud: $11,970

2% del presupuesto pblico: $3,500
Lo que significa el 10% del presupuesto nacional

Gasto per cpita en salud e inequidad

Montos per cpita en dlares de los sistemas de aseguramiento segn informacin estadstica
de SUSALUD (Superintendencia de Salud) al ao 2014 y cruce con presupuestos institucionales.
Montos per cpita en dlares de los sistemas de aseguramiento
Fuente: Informacin estadstica de SUSALUD (Superintendencia de Salud)

Seguros de salud

Total en dlares

Seguro Integral de Salud (impuestos)

100

ESSALUD (seguro contributivo)

196

Empresas Prestadoras de Salud (EPS)

542

Gasto de bolsillo en soles 11,320 millones, lo que equivale a 4,350 millones de dlares

Es necesario desarrollar algunas aclaraciones. Debido a que no se cuenta con la informacin

oficial sobre los per cpita exactos, los clculos son aproximaciones elaboradas con fuentes
secundarias y oficiales dispersas:

Para el caso de ESSALUD, al tener los montos del presupuesto institucional general, se
procede a la divisin entre el nmero de asegurados. Pero es necesario considerar que

ESSALUD adems brinda pensiones a sus jubilados con el presupuesto institucional, as

como prestaciones econmicas de proteccin social. En ese contexto, el presupuesto
per cpita sera menor.
Para el caso del SIS, se hace necesario tener en cuenta que de los 1,200 millones
presupuestados para el 2014, alrededor del 30% se destina a pagos al personal y
reposicin de equipos. Asimismo, para tener un per cpita comparable con ESSALUD,
es necesario incorporar el gasto fijo que el MINSA asume (sobre todo pago al personal
de salud), lo que hace que el promedio aumente y se acerque al de ESSALUD.

PRESUPUESTO PBLICO EN SALUD RESPECTO DEL PRESUPUESTO GENERAL DE LA REPBLICA

El presupuesto pblico destinado al sector salud incorpora el Ministerio de Salud, los 26
gobiernos regionales, el Seguro Integral de Salud, y el financiamiento de las sanidades de las
fuerzas armadas y las fuerzas policiales. Para el 2015 se estima, sobre la base del Proyecto de
Ley de Presupuesto de la Repblica, que el sector salud llegar a un 10% del presupuesto. Este
presupuesto no incorpora los recursos de la seguridad social contributiva de ESSALUD, debido
a que ste fondo no proviene del dinero pblico, sino de aportes a travs de la planilla laboral.

Se propone un presupuesto en salud de 13,720 millones de soles (unos 4,800 millones de

dlares), de los cuales 718 millones de soles es el monto correspondiente a los Recursos
Directamente Recaudados (lo que los usuarios pagan en las cajas del sistema pblico de salud).

RELACIN PBLICO PRIVADA EN SALUD Y MODALIDADES DE PRIVATIZACIN

En el Per se viene produciendo un progresivo proceso de privatizacin del sistema pblico de

salud en la gestin y la prestacin a travs de diversas modalidades.
ASOCIACIONES PBLICO PRIVADAS
ESSALUD a ms de tres aos de haber suscrito los contratos de APP para los hospitales de Villa
Mara y el Callao no ha trasparentado el estimado de beneficios empresariales o utilidad
promedio; estara entre el 25 y 30%, lo que sin duda es lesivo para la institucin que pagar

alrededor de $65 millones anuales por veinticinco aos a la empresa espaola por cada
hospital en APP. (El modelo espaol en Valencia establece un tope a los beneficios generados
por la empresa que gestiona la APP que llega al 7.5% del ingreso, con la obligacin de reinvertir
en el sistema los recursos que sobrepasen ese techo).
En las APP de ESSALUD se ha entregado la gestin de toda la labor hospitalaria clnica,
incluyendo atenciones y polticas laborales. La empresa privada no tiene la obligacin de
brindar la atencin integral, sino un paquete de atenciones establecido en el contrato de APP,
lo que distorsiona el principio de integralidad; en relacin a las polticas laborales la empresa
podr establecer condiciones con los profesionales de la salud distintas a las que ESSALUD
establece con sus trabajadores de planta, introduciendo as una cua de desigualdad laboral.
En el MINISTERIO DE SALUD se ha iniciado la privatizacin de la gestin y servicios va la
modalidad de APP. A la luz de la primera APP producida en el Instituto Nacional de Salud del
Nio (en la que el consorcio ganador no ha invertido pero se adjudic la gestin por 10 aos) y
el anuncio de APP para la infraestructura y gestin de veinte hospitales (en las que el MEF ha
indicado que el Estado colocar el 80% de la inversin), el proceso de financiamiento de
infraestructura en salud funciona en buena medida como el traslado/uso de fondos pblicos
para asentar la gestin privada; esta modalidad facilita que los capitales privados no asuman el
riesgo ni la inversin (que supuestamente era para lo que se abra esta posibilidad), sino
bsicamente la gestin y con ello las ganancias.
No se han establecido marcos legales ni regulatorios para garantizar que las APP no colisionen
con las necesidades de las atenciones de salud ni con el acto mdico, ni evaluado las APP de
ESSALUD existentes
En un contexto de marcada debilidad regulatoria y de escasa capacidad del Estado para
orientar los servicios pblicos que son entregados en gestin al capital privado, persistir en el
impulso de las APP, no contndose adems con evidencias que permitan sostener que mejoran
el acceso efectivo a salud, es una apuesta que debilitar el sistema pblico de salud.

Ninguno de los 23 decretos legislativos de reforma promulgados con las facultades

legislativas aborda la relacin pblico privada en salud ni las APP.
Las APP se viene haciendo sobre la base de la legislacin de Pro Inversin, lo cual no
garantiza un esquema que fortalezca el sistema pblico de salud.
Las APP incorporan bata gris (operacin y mantenimiento de los servicios no clnicos),
bata verde (servicios de anlisis y apoyo al diagnstico), y en ciertos casos la bata
blanca (labor mdica y asistencial)
El gobierno ha anunciado la inversin de ms de 2500 millones de dlares para nuevos
establecimientos de salud o mejoras en los actuales, pero no ha trasparentado las
condiciones de la participacin de las APP que al menos a la fecha se ha anunciado que
gestionarn 30 Hospitales Nacionales.

SISTEMA DE LA SOLIDARIDAD (SISOL)

El Per ah desarrollado una modalidad de APP que se constituye en un sistema paralelo de
acceso a la salud en lgica de mercado fortaleciendo el gasto de bolsillo. Se trata de

policlnicos con atenciones especializadas a los que se accede por un pago de consulta de
alrededor de 3 dlares, pero que han generado el incentivo perverso de inducir a los pacientes
a otros servicios de consulta o de apoyo al diagnstico; en promedio cada paciente que ingresa
por 3 dlares termina pagando ms de 20, o siendo derivado a otro "negocio" con mayor
capacidad resolutiva. El gasto de bolsillo que produce SISOL en la actualidad bordea los 150
millones de dlares al ao.

La expansin y percepcin de adecuada atencin que presenta el SISOL se basa en las

limitaciones del sistema pblico (37% de usuarios del SISOL son asegurados a
ESSALUD). SISOL naci desde una lgica mercantil que persiste, en la que la puerta de
entrada es un costo de consulta que bordea los ocho soles, pero como la rentabilidad
del negocio estriba en los procedimientos, se crea un incentivo perverso; si el usuario
posee a un cuadro complejo terminar por acudir a un sistema que cuente con la
capacidad resolutiva para atender su necesidad y volver a gastar.
La distribucin del ingreso implica que de cada 100 soles que ingresan por las cajas de
este sistema, en promedio 70 vayan a la empresa contratista y 30 se queden en con el
municipio (al 2010 se estim en 160 millones de soles la facturacin; hoy debe haberse
incrementado sustancialmente).
La expansin de este sistema hoy se relaciona con los sistemas pblicos de salud, al
haberse establecido convenios con el SIS y ESSALUD. Si bien estos convenios sealan
que no debe haber nimo de lucro, lo cierto es que es imposible separar el nimo de
lucro de los alcances del SISOL.
DATOS RELEVANTES SOBRE MORTALIDAD Y MORBILIDAD

Existen diversas fuentes para analizar la morbilidad y la mortalidad. Hemos considerado

presentar la expuesta en el artculo "Per: Aseguramiento Universal en Salud" de los autores
Mauricio Bustamante Garca y Arturo Iglesias Bedoya, que es parte del libro Cobertura
Universal en Salud editado por la OPS/OMS Mxico y que cont con breves anlisis de pases
entre ellos Per; ello en razn de que esta identificacin es concreta y enfatiza las tendencias
que el sistema peruano de salud deber enfrentar en las prximas dcadas:

La persistencia de las enfermedades transmisibles: El conglomerado de enfermedades

infecciosas, si bien ha disminuido, contina siendo un problema. La tuberculosis
constituye el principal problema de prevencin y control de enfermedades infecciosas
con grandes externalidades de salud pblica. Si bien es cierto que las tasas de
incidencia han disminuido, stas son altas si se les compara con otros pases de la
regin.

Aumento de la esperanza de vida y envejecimiento demogrfico: En Per la esperanza

de vida se encuentra en incremento, pues ha pasado de 45 aos en 1960 a 73.7 aos
en 2010, y se proyecta hacia el 2015 en 74.1 aos. Como en la mayora de los pases
que avanzan hacia el desarrollo y disminuyen la pobreza, en Per ha disminuido la
mortalidad general, ha aumentado la esperanza de vida y se han reducido las tasas de
fecundidad. lo cual genera un envejecimiento de la poblacin. Esto implica un
aumento de la proporcin de los adultos mayores de 65 aos en la estructura de la

poblacin, y a su vez es sabido que una poblacin con mayor longevidad implica una
mayor incidencia de enfermedades crnicas, y por lo tanto ms costos para los
sistemas de salud.

Creciente prevalencia de las enfermedades no transmisibles: Las enfermedades

crnicas o no transmisibles causan gran discapacidad y morbimortalidad. El
crecimiento ya sealado de la poblacin adulta mayor y el aumento de la expectativa
de vida de los peruanos est produciendo un incremento significativo de
enfermedades degenerativas propias de dichas edades como el cncer, hipertensin
arterial, diabetes mellitus, arterioesclerosis, hiperlipidemias, obesidad y ciertas
enfermedades mentales. Este proceso, denominado como transicin epidemiolgica,
requiere adecuar los servicios de salud hacia una orientacin que establezca la
necesidad de incorporar salud en todas las polticas, para enfrentar stas nuevas
demandas, as como la programacin de lneas educativas para la poblacin y los
profesionales de la salud. Entre las principales causas de mortalidad por enfermedades
crnicas no transmisibles est la enfermedad isqumica del corazn (44.8 por 100,000
habitantes), las enfermedades cerebrovasculares (31.4), cirrosis heptica (21.3), el
tumor maligno de estmago (21.0), la diabetes mellitus (20,4), la enfermedad
hipertensiva (17.1), el tumor maligno de trquea, bronquios y pulmn (10.7), el tumor
maligno de prstata (10.4), el tumor maligno de cuello del tero y parte no
especificada (8.3), y el tumor maligno de mama de la mujer (4.7). Tambin en las
enfermedades no transmisibles destacan los accidentes de trnsito en adolescentes y
adultos jvenes.

ACCESO A SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

La autonoma y control de las mujeres se refleja tambin en el ejercicio de su propia

sexualidad y cmo guan la planificacin de sus vidas a travs del control de su fecundidad. En
el caso del Per, desde hace ms de 20 aos el uso de mtodos anticonceptivos ha progresado
cuantitativamente. Sin embargo, las brechas de uso de los mtodos se reflejan al realizar los
cruces en el caso de la educacin por ejemplo.
A continuacin pasaremos a revisar brevemente algunos cuadros que hemos podido elaborar
gracias a las encuestas realizadas por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del
Per, el ao 2011 y proyectadas al 2013.
En el cuadro que sigue vemos dos momentos acerca del uso de los mtodos anticonceptivos a
inicios de la dcada de los aos 90s, donde el no uso de estos era del 41 %. Actualmente la
cifra de no uso de estos mtodos est en alrededor de 28%, cifra que se debe reducir con
miras a cumplir los objetivos de diversos pactos internacionales que ha firmado el Per.

PER: USO DE MTODOS ENTRE LAS MUJERES ACTUALMENTE UNIDAS, POR TIPO DE MTODO, 2009 Y 2013
(Distribucin porcentual)

Fuente: INEI - ENDES

El nivel de educacin es un factor determinante en el uso de los mtodos anticonceptivos

modernos. Podemos ver en el grfico que sigue cmo se mantiene la brecha educacin
fecundidad deseada, y cmo a lo largo de estos 13 aos de inicio de siglo XXI el Per no ha
tenido mayor avance, a pesar de los compromisos pactados en los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas en Nueva York ao 2000), que al 2015
debera tener una evaluacin ms favorable. Lo mismo en relacin al Programa de Accin de
Cairo +20 acordado por diversos pases, como el Per, a ser cumplido en el ao 2014, donde
claramente dice que se reconoce la necesidad de empoderar la autonoma reproductiva de la
mujer y de ampliar sus opciones a travs del acceso a la educacin y los servicios de Salud.

USO DE MTODOS MODERNOS POR MUJERES UNIDAS EN EDAD FRTIL

(Porcentaje del total de mujeres en edad frtil unidas de cada ao)

60.0
50.0

Sin nivel

40.0

Primaria

30.0

Secundaria

20.0

Superior

10.0
0.0

Fuente: INEI

Es inevitable sealar que el nivel de fecundidad en mujeres de menor educacin y rea de

residencia aumenta considerablemente en comparacin con una mujer de rea urbana y con
educacin superior. Estas cifras se vuelven mucho ms alarmantes en el caso de las
adolescentes. Segn la Encuesta Nacional Demogrfica y de Salud Familiar, en su captulo de
fecundidad se obtiene el siguiente grfico.

GRFICO N 3.4
PER: ADOLESCENTES QUE SON MADRES O QUE ESTN EMBARAZADAS POR PRIMERA VEZ,
SEGN CARACTERSTICA SELECCIONADA, 2013
(Porcentaje)

TOTAL

10.5

3.5

REA DE RESIDENCIA

Ya son madres

Urbana

8.5

3.4

Rural

16.6

Embarazadas con
el primer hijo

3.8

REGIN NATURAL
Lima Metropolitana

7.9

Resto Costa

2.7
10.4

Sierra

5.1

9.7

2.7

Selva

19.2

4.6

EDUCACIN
Primaria

30.2

Secundaria

9.2

Superior

5.1
0

6.0

3.3
3.4
10

20

30

Fuente: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica - Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar.

Cabe resaltar que en el tercer Informe de cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio, se hall en el Per que para el mejoramiento de la salud materna y neonatal
debamos enfrentar la limitada Oferta de Servicios de Salud, concretamente la limitada
capacidad resolutiva de los servicios de salud, la limitada oferta de recursos humanos para la
salud materna y neonatal, baja disponibilidad de medicamentes y equipamiento. Asimismo, en
este documento de la ONU se especifica que se requiere contar con un presupuesto
protegido en el sector salud. Por ejemplo, el Presupuesto 2013 fue aprobado con una
reduccin en la asignacin presupuestal del Programa Salud Materno Neonatal de S/. 315
millones de soles, comparado con 2012
5. SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: COBERTURA, PROTECCIN, ACTORES, CASOS,
TEMAS MS PREOCUPANTES DE SST
En setiembre del 2011 se aprueba la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, impulsada por los
sectores de los trabajadores asalariados principalmente, quienes con esta medida tendran la
proteccin necesaria y los empleadores contaran con la obligatoriedad de proporcionar las
medidas de seguridad y salud para los trabajadores. De no implementarse lo sustentado en la
ley, se impondran sanciones hasta con pena privativa de crcel (2 a 5 aos). Esto gener un
rechazo en la clase empresarial peruana, argumentando que la toma de exmenes mdicos,
programas de vacunacin, entre otras acciones, generara un gasto adicional, impagable
incluso para pequeas empresas.

40

Segn las cifras emitidas por el Ministerio de Trabajo, hallamos que el mayor porcentaje de
accidentes lo padece el gnero masculino para el ao 2013, con un pico de hasta 2,352
notificaciones en el mes de noviembre.

2,352
1,985
1,443
1,332
1,085

95
ENERO

1,052

153
FEBRERO

85
MARZO

1,414

1,474

1,355

1,332 1,374

984

113
ABRIL

131
MAYO

130
JUNIO

163
JULIO

163

193

166

245

137

AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBREDICIEMBRE

Las cifras no son alentadoras, puesto que a pesar de tener el reglamento de la Ley de
Seguridad y Salud en el trabajo, se ha visto una fuerte oposicin por quienes deben cumplirlo.
Teniendo en cuenta que el reglamento de la ley ha sido aprobado en abril del 2012, un ao
despus de promulgada la ley, an el 2014 hemos presenciado una fuerte oposicin respecto
al cuadro de multas publicado por el Ministerio.
El sector ms afectado por los accidentes de trabajo ha sido el de industrias manufactureras,
tal como lo refleja el siguiente cuadro, tambin publicado por el Ministerio de Trabajo en su
evaluacin anual.

NOTIFICACIONES DE ACCIDENTES DE TRABAJO POR MESES, SEGN ACTIVIDAD ECONMICA

7,000

6,439

6,000
5,000
4,000

3,058

2,758

3,000

1,258
4280
141

2,000
1,000

1,6081,341
100

1,093
885
1
52 97

En el caso de muerte por accidente tiene mayor presencia el sector minero, constituyendo el
29.21% de lo reportado el ao 2013.
60
50
40
30
20
10
0

52
19
5

13

18

25

18

10
1

Para junio del 2014, el Congreso a travs de la comisin de economa se plante un dictamen
para reducir los costos laborales de los empleadores en aplicacin a esta ley.
Sin embargo, en la realidad, segn estadsticas del Ministerio de Trabajo, no slo los
accidentes son un problema para los trabajadores, sino las enfermedades ocupacionales. El
ministerio reporta casos de hipoacusia por ruido, encabezando la lista de mayor incidencia
con 22 casos el ao pasado.

ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR SECTOR DE TRABAJO

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

44

15
8

8
1

Enfermedades ocupacionales por tipo de enfermedad

VARICES EN MIEMBROS INFERIORES

LEISHMANIA DONAVANI TRPICA

SILICOSIS

DERMATITIS ALRGICA DE CONTACTO

7
15

ENFERMEDADES PROVOCADAS POR POSTURAS

18

LUMBAGO

22

HIPOACUSIA O SORDERA PROVOCADA POR EL RUIDO

10

OTROS

10

15

20

25

6. LA SOCIEDAD CIVIL Y EL RETO DE LA PROTECCIN SOCIAL

El contexto poltica nacional no es del todo favorable para la incorporacin de las demandas
del movimiento social en relacin al derecho a la salud y el trabajo digno. A pesar de ello, el
impulso y las demandas orientadas hacia la universalizacin del derecho a la salud han tenido
avances relativos, que han permitido por ejemplo el incremento del presupuesto pblico en
salud o la incorporacin de ciertas patologas en las coberturas del Seguro Integral de Salud.
Pero al no contar el pas con una poltica integral de acceso a salud, estas medidas siguen
siendo destinadas a determinados grupos sociales, lo que en s mismo contradice la vocacin
universalista de acceso por condicin de ciudadana.
Los actores activos en la lucha por la extensin de la salud como derecho universal pueden
identificarse desde distintas perspectivas:

FOROSALUD como movimiento social con vocacin convocante a todos los actores
interesados en la construccin de un sistema universal para el ejercicio del derecho a
la salud. En este espacio hoy se encuentran aglutinadas demandas y acciones de

organizaciones de: adultos mayores, personas con discapacidad, pacientes, personas

con VIH, diversidad sexual, gremios y profesiones de la salud. FOROSALUD es un
espacio de articulacin que genera propuestas, desarrolla incidencia y vigilancia.

Organizaciones feministas: Si bien la agenda feminista es amplia y pasa por

reivindicaciones que apuntan a la naturaleza del sistema poltico, existen aspectos
clave relacionados con el derecho a la salud y con la integralidad del acceso. Podemos
identificar a las ONG feministas como PROMSEX, DEMUS, Manuela Ramos, Catlicas
por el Derecho a Decidir, Flora Tristn. As como a un movimiento feminista
relacionado con estas organizaciones.

Organizaciones gremiales y profesionales de la salud: El contexto poltico de

implementacin de la reforma neoliberal en salud ha tenido como una de sus
consecuencias la activacin en la mayora de gremios de la salud y en algunos de los
colegios profesionales de una respuesta que busca aglutinar a sus organizaciones.
Debido a la fuerza y protagonismo del gremio mdico es ste el que ha tomado mayor
protagonismo en contra de la reforma neoliberal, pero an carece de una propuesta
de sistema que le permita ingresar al debate con argumentos programticos.

Los xitos de los actores por el derecho a la salud deben ser vistos en el contexto del propio
modelo neoliberal, que lleva a la fragmentacin de demandas.

Progresiva ampliacin de la proteccin (cobertura) prestacional de atenciones en el

caso del cncer, la insuficiencia renal, algunas patologas del alto costo.
Visibilizacin y puesta en debate (en ciertos casos nacional) de la profundizacin del
modelo neoliberal en salud y de los alcances de la reforma de salud.
Instalacin de Grupo de Trabajo sobre acceso universal a salud en el Acuerdo Nacional,
demandado por FOROSALUD, FMP y FENUTSSA; con la participacin de organizaciones
sociales y gremiales.
Interpelacin a la Ministra de Salud por el Congreso de la Repblica para responder
acerca de la privatizacin de hospitales pblicos y del acceso a medicamentos.
Visibilizacin de la necesidad de aplicar mecanismos que los tratados internacionales
permiten para reducir costos de medicamentos.
Aumento de la poca importancia con la que contaba el Consejo Nacional de Salud
hasta el ao 2013. En la actualidad se abordan ciertos temas de relevancia, como la
reglamentacin de la ley de derechos en salud o el debate sobre el capital privado en
salud.
Inscripcin de 33 organizaciones al Consejo Nacional de Salud para el periodo 2014 2015 impulsada por FOROSALUD y conformacin de equipo diverso en los Comits
Tcnicos.
Incorporacin temporal de la Federacin Mdica Peruana y dems gremios de la Salud
al Consejo Nacional de Salud.
Aprobacin de la Gua del Protocolo del Aborto Teraputico en junio de 2014, luego de
una larga lucha legal y poltica del movimiento feminista. FOROSALUD apoy
decididamente esta lucha incorporada en su Declaracin Poltica.

Presentacin formal al Congreso de la Repblica de la iniciativa legal de

despenalizacin del aborto por violacin va la recoleccin de firmas de la ciudadana.
Avances en la reglamentacin de la ley de derechos de los usuarios de los servicios de
salud aprobada en 2009.
Aprobacin de la ley de alimentacin saludable para nios y nias, pendiente de
reglamentar.
Aprobacin de la Norma Tcnica para la alimentacin temprana de nios con madres
portadoras de VIH en el SIS.

Fracasos del movimiento social en salud

No lograr a la fecha una propuesta articulada comn sobre sistema de salud de

responsabilidad pblica.
nfasis en demandas particulares que pueden contribuir a la orientacin universalista
general, pero que tambin funcionan como limitantes a la construccin conjunta de
polticas universales.
Desarticulacin nacional, ya que Lima sigue siendo el eje de las luchas y las
particularidades locales resultan debilitadas desde la visin centralista.

En relacin al trabajo digno y las pensiones la accin de incidencia poltica y movilizacin sigue
estando concentrada en las centrales sindicales, con la participacin ms relevante de la
Central General de Trabajadores del Per (CGTP), y sus diversas ramas y bases. Las propuestas
de la CGTP se dirigen sobre todo a extender los derechos laborales a la poblacin que no
cuenta con stos, y por ello es blanco de las crticas y ataques de los agentes empresariales.
La CGTP cuenta adems con espacios de participacin formal como la representacin en el
Consejo Directivo de ESSALUD y participacin como miembro pleno en el Acuerdo Nacional;
ello ha permitido el acercamiento con el movimiento social y gremial de la salud, habiendo
llevado la CGTP demandas y propuestas al Acuerdo Nacional y respaldado la lucha y demandas
de gremios y de la sociedad civil.
Asimismo hace a mediados de ao se desarroll en el pas una movilizacin nueva de los
trabajadores independientes (sobre todo profesionales) en contra de la lay que los obligaba a
aportar entre 10 y 13% de sus ingresos al sistema privado o pblico de pensiones. Este
movimiento gener una corriente de apoyo a la crtica al sistema privado de pensiones;
lamentablemente el debate no lleg a profundizar en las propuestas para un sistema de
pensiones universal y se concentr en que no se deba arrancar obligatoriamente a los
independientes una parte de sus ingresos.

7. CONCLUSIONES
Los canales de participacin social y control de la ciudadana sobre las decisiones y polticas
pblicas son muy limitados. El Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud
(SNCDS), existente desde el ao 2002, incorpora la creacin del Consejo Nacional de Salud
como expresin poltica del sistema de salud. En el sector laboral existe el Consejo Nacional del
Trabajo. No se establece la adecuada relacin entre el Consejo Nacional de Salud o el Consejo
Nacional del Trabajo con los niveles regionales y provinciales.
En la actualidad nos encontramos en el periodo poltico que se puede considerar como la
arremetida neoliberal contra un gobierno extremadamente dbil. Ello ha llevado a que se
vengan aprobando leyes que debilitan la institucionalidad laboral, ambiental, sanitaria y que
desregulan an ms la precaria posibilidad del estado de regular la economa y el mercado. La
persistente crtica a los pocos derechos sociales existentes ha doblegado al gobierno y al
Congreso de la Repblica, ambas instancias son incapaces de establecer discusiones de fondo
para el pas o generar la agenda poltica nacional.
En relacin a la salud, luego de tres lustros de discusiones tcnicas sobre los cambios al
sistema de salud, hoy la disputa es abiertamente poltica y los actores se encuentren
alineados. Por un lado, las autoridades de salud del gobierno, que en la ltima dcada
influyeron directamente en la aplicacin de las principales polticas pblicas de salud
(aseguramiento, planes de atencin, descentralizacin) desde entidades apoyadas por la
cooperacin internacional (en este caso los proyectos de salud de la Agencia de los Estados
Unidos para el Desarrollo Internacional USAID en el Per), al que se suman tecncratas
formados en la gestin neoliberal de la salud desde los aos noventa y algunas Organizaciones
No Gubernamentales (ONG) que se adecuan a los gobiernos de turno; as como los actores que
buscan ingresar al sistema a travs de las Asociaciones Pblico Privadas en Salud, las empresas
aseguradoras y las farmacuticas que vienen incrementando su participacin en el acceso a
salud. Esta corriente podra denominarse pro mercado de la salud y pro seguros. Por otro lado,
se encuentran las organizaciones sociales de la salud lideradas por FOROSALUD, que agrupa a
diversas expresiones del tejido social en salud, la mayora de gremios y colegios profesionales
del sector, y a un grupo profesional y acadmico crtico pero no visible en el debate. Esta
corriente puede definirse como universalista.
La implementacin de la "reforma de salud" ha desencadenado que la disputa y la discusin se
d en relacin a varios aspectos: la idoneidad del sistema de aseguramiento y la sostenibilidad
de su financiamiento; la lgica de sistema o la persistencia de la fragmentacin; las
reivindicaciones del personal de salud y el cierre de brechas; la participacin privada en el
sistema de salud; el acceso a medicamentos; los derechos de los usuarios. Esta dinmica ha
dejado de lado temas relevantes como el enfoque de gnero, la interculturalidad, los canales
de participacin, el modelo de atencin, la transicin epidemiolgica, entre otros.
Ello en razn de que la profundizacin del modelo neoliberal no slo se viene dando en el
campo de la salud, sino que en la actualidad, frente a la dispersin de una corriente progresista
ms amplia, el recorte de los derechos humanos, el avance de la explotacin indiscriminada de
los recursos naturales y de la instauracin de la lgica del consumo, as como la influencia en
las polticas pblicas de medidas anti-derechos impulsadas por el fuerte sector conservado,

marca la necesidad de fortalecer el impulso de la consolidacin de los derechos humanos. La

voluntad de ciertos actores es desmantelar los pocos avances en materia social, de gnero,
ambiental y laboral. La accin de las organizaciones de derechos humanos en su diversidad
tiene efectos positivos en ciertos temas, pero en otros debilidades.
FOROSALUD apuesta por fortalecer la relacin con el movimiento gremial de personal
sanitario, como actor clave en la construccin social y universalista de la salud; pero sobre
todo en lograr la incorporacin efectiva en el movimiento de derechos humanos del concepto
del derecho a la salud, identificando sobre esa base las interconexiones con los dems
derechos para avanzar en una agenda compartida.
Ambos procesos se vienen desarrollando con gran intensidad. En el caso del movimiento social
el tronco comn de la defensa de los derechos humanos hace la articulacin programtica fluir
de mejor manera. En el caso de la relacin con los gremios y trabajadores de salud el trabajo
resulta ms complicado, ya que las lgicas que se manejan no son necesariamente comunes y
en ciertos casos no provienen de un tronco programtico comn.
En el campo legal FOROSALUD ha desarrollado una nueva propuesta legislativa: "Proyecto de
Ley de Sistema Universal de Salud y Garanta del Derecho a la Salud", como producto del taller
internacional desarrollado en mayo de 2013 en Lima con la participacin de ALAMES, el Foro
Social Mundial de la Salud y diversas organizaciones sociales nacionales. En este encuentro se
recogieron las observaciones, aportes y propuestas bsicas para contar con un instrumento
legal a ser utilizado cuando el canal poltico permita ingresar este proyecto al Congreso de la
Repblica por iniciativa ciudadana o de un colegio profesional. El referido proyecto de ley se
viene nutriendo con los aspectos que la dinmica de cambios propuesta por el gobierno hace
necesario incorporar.
Las acciones que FOROSALUD priorizar en el periodo 2013 - 2015 pueden concentrase en los
siguientes ejes:

Fortalecimiento de la participacin social en la construccin del sistema universal en

salud desde la vigilancia de las polticas pblicas, el funcionamiento del sistema, as
como la incidencia poltica hacia el Poder Ejecutivo y Poder Legislativo, para orientar el
sistema hacia el ejercicio del derecho a la salud.
Anlisis y propuesta sobre las medidas a implementarse en el sistema peruano de
salud, enfatizando la necesidad de consolidar un real universalismo en el acceso a
salud.
Impulso a la relacin con los gremios del sector salud buscando introducir
efectivamente los conceptos necesarios para que esta fuerza contribuya a la
construccin del sistema universal de salud.
Intervencin en los debates y foros internacionales y globales que permitan fortalecer
la orientacin hacia sistemas universales de salud.
Participacin en espacios que permitan articular la salud y los determinantes sociales
de sta, como las acciones frente al Cambio Climtico en relacin a la salud.
Todo ello apoyado en una intensa poltica de comunicacin y difusin de las acciones
institucionales.

Los puntos clave de las reivindicaciones sindicales hoy pasan por:

Eliminacin de los regmenes de excepcin que recortan derechos en la agro industria,

industria textil y micro empresas.
Incremento sostenible y urgente del salario mnimo vital.
No recorte de derechos como las vacaciones y otros en aras de la "productividad".
Extensin de la agremiacin sindical.

Noviembre de 2014

* Alexandro Saco - Coordinador Nacional FOROSLAUD