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Conferencia Internacional de Consenso en Sepsis y Shock

Spticoy van tres!!


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Rafael Gonzlez de Castro.


Unidad de Reanimacin Postquirrgica. Servicio de Anestesiologa.
Hospital Universitario de Len.
Original: Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016;
315 (8): 801-810 (WEB)
Apenas hace unas horas que JAMA publicaba la Tercera Conferencia Internacional para las definiciones de Sepsis
y Shock sptico (1) y el revuelo en las redes sociales y en el entorno de trabajo de todos los que nos dedicamos a
esto, ha sido enorme.

Por qu tanto revuelo?

Hace tiempo que todos pensbamos en la necesidad de revisar la definicin de sepsis. Desde la aparicin del
primer Consenso (2) all por el comienzo de los aos 90 (del pasado siglo!!como dicen los compaeros ms
jvenes), los criterios de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) que nos permitan diagnosticar la sepsis ante un
foco infeccioso (ni siquiera haca falta la confirmacin de ste) fueron criticados por su falta de especificidad. Quiz
la puntilla fue puesta por el artculo del grupo de la Dra. Kaukonen et al. en The New England Journal of Medicine
(3) que pona de manifiesto que, adems, adolecan de una sensibilidad adecuada para detectar todos los casos de
una situacin con mortalidad elevada (hasta uno de cada 8 casos de sepsis grave se perda si deba cumplir con
dichos criterios). A pesar del carcter retrospectivo de este estudio y de su discutida manera de identificar los
verdaderos casos de sepsis, el tamao muestral utilizado (revisin de ms de un milln de enfermos ingresados
en 172 UCIs durante un periodo de 14 aos, de los cuales ms de 100.000 presentaban infeccin con, al menos,
un fallo orgnico asociado) nos poda alertar de esta situacin: casi un 13% de este ltimo grupo de enfermos
tenan ausente cualquier criterio SIRS.

Por qu ahora?
La siguiente propuesta para mejorar el diagnstico tard en llegar ms de 10 aos, al publicarse una Segunda
Conferencia de Consenso (4), en la que los propios autores alertaban de la falta de especificidad (se ampliaban los
criterios diagnsticos de sepsis, pero incluan algunos tan inespecficos como la hiperglucemia, el leo, o la

hipoxemia) y que, supuestamente, podra tener una mayor sensibilidad (punto ste que no lleg a ser demostrado).
Los intentos sucesivos, aunque con menor repercusin meditica, han ido desde la utilizacin de algoritmos
bayesianos o probabilsticos (por ejemplo utilizacin de la lgica difusa para, de alguna manera, extender la
posibilidad de diagnosticar una sepsis en ausencia de los estrictos valores de corte de los criterios SIRS), a la
introduccin de nuevos parmetros como la Procalcitonina (que tampoco lleg a demostrar utilidad como
parmetro aislado para el diagnstico de dicha situacin), y a los intentos de determinar genotipos y fenotipos
predisponentes (recordemos el esquema de clasificacin PIRO). Todos ellos parecan adolecer de lo mismo: no
tener un gold standard frente al que compararse.
El caso es que esta Tercera Conferencia llega ahora, aunque segn los propios autores se comenz a elaborar en
el ao 2014, en pleno debate sobre la utilidad de los clsicos criterios SIRS y con la polmica aadida acerca de si
los cuadros de sepsis realmente han aumentado o si stos se diagnostican ms. Recordemos respecto a este
ltimo punto la labor de la Surviving Sepsis Campaign, ya que independientemente de la validez o no de las
medidas teraputicas recomendadas, en medio de los acontecimientos que hemos visto primero llegar y luego
cambiar (el valor de la PVC como objetivo, los efectos de los coloides en este cuadro, el abandono de la Protena C
Activada recombinante.), lo que parece indudable es que nos hizo estar ms pendientes de nuestros pacientes
con sospecha de infeccin para alertarnos ante el desarrollo de un posible cuadro de sepsis.

Qu es nuevo?
Podramos decir que todo. De manera muy resumida:
1-. Desaparecen los criterios SIRS de la definicin de sepsis: aunque pueden seguir siendo tiles para el
diagnstico de infeccin, se da una menor importancia a criterios nicamente de respuesta inflamatoria ya que no
necesariamente indican una respuesta alterada (y, sobre todo, amenazante para la vida de nuestros pacientes), y
al descubrirse durante estos aos la existencia de profundas alteraciones de la esfera no inmumolgica como son
las metablicas, cardiovasculares u hormonales que se desencadenan durante una sepsis.
2-. Desaparece el concepto de sepsis grave, por parecer redundante en esta nueva situacin: ahora, el
diagnstico de sepsis significa per se la aparicin de, al menos, un fallo orgnico. Se resalta as la importancia
que este hecho tiene en la mortalidad. Podramos decir, si se permite la simplificacin, que se ha elevado la
categora del actual concepto de sepsis al anterior de sepsis grave
3-. La escala SOFA, toma un papel preponderante en el nuevo diagnstico de esta situacin: el artculo
acompaante de Seymour et al. (5) encuentra una mejor discriminacin de mortalidad hospitalaria en los pacientes
con sospecha de infeccin al utilizar esta escala en lugar de los criterios SIRS (esencialmente, esto es vlido para
aquellos pacientes ingresados en la UCI). De esta forma, una puntuacin mayor o igual a 2 sobre el valor SOFA
basal pasa a ser un criterio de mortalidad importante (dependiendo del estado basal del paciente, entre 2 y 25
veces ms mortalidad que aquellos con un cambio de valor menor de 2 puntos en esta escala)
4-. En relacin con el anterior, un nuevo concepto (quick-SOFA o qSOFA) se apunta como til para identificar
pacientes de alto riesgo de sufrir eventos no deseados fuera del entorno de una UCI. Este concepto, extraido
tambin del encomiable trabajo del grupo del Dr. Seymour, implica la presencia de al menos 2 de los siguientes:
una alteracin del nivel de conciencia (valores de CGS menores de 15), un valor de presin arterial sistlica igual o
menor de 100 mmHg, y una frecuencia respiratoria superior a 21 rpm. Se introduce esta valoracin como
screening al reconocer que es ms accesible (no requiere de determinaciones analticas) que la escala SOFA y
puede obtenerse slo con la exploracin clnica. A partir de ahora, la presencia de estos parmetros nos debern
poner en guardia para buscar la presencia de fallos orgnicos.
5-. La situacin de shock sptico pasa a tener diferencias sustanciales. Si bien se mantiene, como
anteriormente, que supone un subgrupo de pacientes spticos con mayor mortalidad, se cambia el propio

concepto: si la anterior Conferencia de Consenso describa esta situacin como un estado de fracaso circulatorio,
ahora se le da una mayor importancia a la aparicin
de anomalas a nivel metablico y celular asociadas a
ese fallo circulatorio (lo cual no es de extraar viendo
la importancia, las idas y venidas que han presentado
durante estos aos, ciertos parmetros como la
lactacidemia, la SvcO2, o la diferencia venoarterial de
CO2). En segundo lugar, y muy relacionado con lo
anterior, para el reconocimiento clnico de dicha
situacin ahora se asocia la necesidad de
vasopresores para mantener una PAM igual o mayor
a 65 mmHg con la necesidad de valores de Lactato
iguales o superiores a 2 mmol/L (18 mg(dl) a pesar de
una adecuada reposicin volmica. En la Conferencia
de Consenso sobre shock y monitorizacin
hemodinmica de la ESICM (6) esta asociacin no era
necesaria, aunque ya se estableca el punto de corte
de 2 mmoL/l para su reconocimiento . En definitiva, si
bien el valor de PAM nos sigue resultando familiar,
ahora se baja el dintel de lactacidemia para
reconocer esta situacin (> 3 mmol/L en la
Conferencia de Consenso de 2001 frente a un valor
de 2 mmoL/L en este nuevo Consenso).

Comentario: y ahora, qu?


Partiendo de la base del extraordinario trabajo durante 18 meses de reconocidos expertos en este campo, para
aportarnos una nueva definicin de sepsis con un sustrato ms fisiopatolgico y pronstico que el anterior sustrato
inmunolgico o inflamatorio, es ms que probable que a los clnicos de a pie nos puedan seguir apareciendo
dudas. Los propios autores del Consenso sealan algunas limitaciones y quiz, entre ellas, las ms importantes
sean la necesidad de validar de manera prospectiva para el screening la nueva propuesta de escala qSOFA y la
exclusin de recomendaciones para la poblacin peditrica.
Pero en el da a da podemos seguir discutiendo cul de todas las reposiciones volmicas aparecidas
consideraremos adecuada para realizar un diagnstico sin retrasarlo. Y nos costar algn tiempo asumir que lo que
antes era sepsis ahora ser slo infeccin. Seguiremos debatiendo cul es el papel de otros parmetros (SvcO2,
Procalcitonina) para apoyar el diagnstico y realizar el seguimiento de los diversos cuadros. Y, de forma similar a
lo ocurrido con los puntos de corte de los criterios SIRS, nos seguirn existiendo dudas con pacientes que
presenten frecuencia respiratoria de 20-21, o presiones sistlicas de 105 mmHg. Tendremos que seguir
preguntndonos si es correcto decidir que sospechamos una infeccin cuando nuestros pacientes, ms o menos
graves, presenten valores alterados de los parmetros SOFA y/o de lactato, en lugar de ser la sospecha infecciosa
la que inicie el algoritmo (como as proponen todos los Consensos hasta ahora), con el sobreabuso de terapia
antibitica que ello pueda suponer. y muchas ms dudas cuando nos pongamos a ello desde ya!
Pero en definitiva, y como opinin muy personal y por tanto rechazable, creo que nos encontramos ante un
prometedor horizonte: si bien todo lo nuevo no siempre es mejor (cualquiera que lleve unos aos en esto, seguro
que en esto s que estar de acuerdo), entramos en una nueva era en el diagnstico de esta entidad, en la que
van a primar avances recientes sobre la fisiopatologa y la importancia que dichos cambios tiene sobre la
mortalidad. Este Consenso tambin deber ser revisado en los aos venideros, y tendr que ser sometido
igualmente a examen en trminos de especificidad y sensibilidad. Y sobre todo, deberemos seguir trabajando para
saber cul es la mejor actitud en estos pacientes (es posible, por ejemplo, que el nmero de ingresos en nuestras

Unidades cambie sustancialmente en uno u otro sentido, segn diferentes interpretaciones), pero de nuevo nos
encontramos ante un escenario de cambio que nos har estar ms vigilantes ante nuestros pacientes.y eso s
que es bueno, sin duda alguna!!

Bibliografa
1.- Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016; 315
(8): 801-810 (WEB)
2.- Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference
Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit
Care Med 1992; 20: 864874 (PubMed)
3.- Kaukonen, KM et al. Systemic Inflamatory Response Syndrome Criteria in Defining. Severe Sepsis. N Engl J
Med 2015; 372 (17): 1629-38 (PubMed) (pdf)
4.- Levy, M.M et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care
Med 2003; 29: 530-538 (PubMed)
5.- Seymour C.W, et al. Assesment of Clinical Criteria for Sepsis. For The Third International Consensus Definitions
for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016: 315(8): 762-774 (WEB)
6.- Cecconi, M. Et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Taak Force of the European
Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med, 2014; 40: 1795-1815 (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)