TERMO DE RESPONSABILIDADE

NOME,___________________________________________________BRA_______________
NASC____/____/____, RG_______________________, CPF____________________________
ENDEREO____________________________________N_________CEP_________________
CIDADE:__________________________________ESTADO______________
Email:______________________________________________FONE ____________________

Declaro e atesto para os devidos fins e efeitos, que fui devidamente, pormenorizadamente e
necessariamente informado e orientado sobre:
I _______ simplesmente a denominao da ________________________________, com
sede na ________________________________, com CNPJ ____________________, sendo um
Clube para a prtica de aeromodelismo de um modo geral, que por sua natureza implica perigo e
risco para os participantes, o pblico e patrimnio da ________ e de terceiros, para tanto, obrigome e comprometo-me, por imperativo de segurana, a seguir rigorosamente as instrues para a
sua prtica, pois tenho cincia de que no posso efetuar determinadas manobras ou aes, como
tambm no so permitidas outras atitudes que possam pr em risco a minha segurana e a dos
demais usurios, devendo pratic-lo nos parmetros e exigncias estabelecidas pela _______,
observando as normas de segurana das instalaes e dos equipamentos.
II Declaro, ainda, expressamente e sob as penas da lei, que examinei o local em relao a sua
operacionalizao, e conferi os meus equipamentos a serem utilizados na prtica do
esporte/recreao.
III Declaro, outrossim, expressamente e sob as penas da lei, que estou plenamente capacitado,
apto, habilitado e em condies para entender as regras do esporte/recreao, e sobretudo que
estou em perfeitas condies de sade fsica e mental tanto para a prtica do esporte/recreao,
como tambm para enfrentar a exposio de risco para praticar o referido esporte/recreao, pois
no tenho qualquer problema de sade, neurolgico, sseo, articular, coronrio, muscular, ou
outro qualquer problema mdico ou fator de risco que possa influenciar ou impedir a pratica do
esporte/recreao a que se refere este termo; bem como que no fiz uso de bebida alcolica ou
qualquer outra substncia toxicolgica que venha influir na atividade esportiva/recreativa.
IV Pelas informaes acima, responsabilizo-me integralmente quanto sua veracidade, pois
estou ciente do risco de danos pessoais e materiais, e, assim, por via de consequncia, isento
totalmente a __________ de qualquer responsabilidade por qualquer dano, sequela, leso
corporal ou falecimento, e pelas consequncias que, da advindas, venha eventualmente a ocorrer
durante a prtica do esporte/recreao, mesmo que causado por terceiro.
V Declaro, expressamente e sob as penas da lei, que a _________ no tem responsabilidade
alguma ou obrigao em reparar ou indenizar eventuais danos ou eventuais acidentes que eu
venha a sofrer ao praticar o esporte/recreao, inclusive que acabe por ocasionar-me qualquer
tipo de leso corporal, sequela ou falecimento, mesmo que causado por terceiro, especialmente
por se tratar de esporte/recreao de risco, e porque estou devidamente ciente, informado e
orientado dos procedimentos a seguir e das consequncias da advindas.

VI Declaro que sou o responsvel direto e exclusivo por eventuais acidentes que venham a
ocorrer da resultantes, quer em relao a minha pessoa, quer em relao a terceiros, e,
consequentemente, respondo civil e criminalmente por todos os danos materiais, morais, lucros
cessantes ou prejuzos que eventualmente venha, direta ou indiretamente, a provocar ou causar
para terceiros; isentando a _______ de todo e qualquer nus ou encargo, reclamao ou
responsabilidade, que possa surgir em decorrncia do presente termo, no cabendo a _______
qualquer reembolso, ressarcimento, pagamento ou indenizao, a que ttulo seja.
VII Declaro, e sob as penas da lei, que a minha qualificao mencionada no prembulo deste
instrumento de termo de responsabilidade, autntica ou verdadeira.
VIII A presente declarao feita sob as penas da lei, estou ciente, portanto, de que em caso de
falsidade, ficarei sujeito s sanes previstas no Cdigo Penal e s demais cominaes legais
aplicveis; e declarando expressamente que prestei todas as informaes e as declaraes com a
mais absoluta liberdade, fidelidade e veracidade, portanto, estou ciente da responsabilidade civil
e criminal pela declarao e veracidade, por isso, assino o presente termo de responsabilidade,
em carter irrevogvel e irretratvel, em nica via, a fim de produzir os efeitos legais.

Cidade _______________, ______ de ______________ de _________.

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ASSINATURA