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Universidade de So Paulo

Instituto de Psicologia

NATHALIA TEIXEIRA CALDAS CAMPANA

Uso de Indicadores Clnicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDI)


na deteco de sinais de problemas de
desenvolvimento associados ao autismo

Mestrado em Psicologia

So Paulo
2013

Universidade de So Paulo
Instituto de Psicologia

NATHALIA TEIXEIRA CALDAS CAMPANA

Uso de Indicadores Clnicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDI)


na deteco de sinais de problemas de
desenvolvimento associados ao autismo

(Verso Corrigida)

Dissertao apresentada ao Instituto de


Psicologia da Universidade de So Paulo,
como exigncia parcial para a obteno
do ttulo de MESTRE em Psicologia
rea de concentrao: Psicologia Escolar
e do Desenvolvimento Humano
Orientador:
Lerner

So Paulo
2013

Professor

Doutor

Rogrio

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,


POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Catalogao na publicao
Biblioteca Dante Moreira Leite
Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo

Campana, Nathalia Teixeira Caldas.


Uso de Indicadores Clnicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil
(IRDI) na deteco de sinais de problemas de desenvolvimento associados
ao autismo / Nathalia Teixeira Caldas Campana; orientador Rogrio Lerner. - So Paulo, 2013.
108 f.
Dissertao (Mestrado Programa de Ps-Graduao em Psicologia.
rea de Concentrao: Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano)
Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo.
1. Desenvolvimento infantil 2. Autismo 3. Relaes pais-criana4.
Psicanlise 5.Sade pblica I. Ttulo.
BF721

Campana, Nathalia Teixeira Caldas.Uso de Indicadores Clnicos de Risco


para o Desenvolvimento Infantil (IRDI) na deteco de sinais de
problemas de desenvolvimento associados ao autismo / Nathalia Teixeira
Caldas Campana; orientador Rogrio Lerner. So Paulo, 2013.

Dissertao apresentada ao Instituto de


Psicologia da Universidade de So Paulo,
como requisito parcial para a obteno do ttulo
de MESTRE em Psicologia.
rea de concentrao: Psicologia Escolar e do
Desenvolvimento Humano.
Orientador: Professor Doutor Rogrio Lerner.

Aprovada em: ___/___/_____

Banca Examinadora

Prof. Dr. _____________________________________________


Instituio:______________ Assinatura: ____________________

Prof. Dr. _____________________________________________


Instituio:______________ Assinatura: ____________________

Prof. Dr. _____________________________________________


Instituio:______________ Assinatura: ____________________

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Rogrio Lerner, que me acompanhou durante


todo o processo de construo desta pesquisa por ter oferecido esta
oportunidade, confiado em meus estudos e pelas discusses que tanto
contriburam para a minha aprendizagem como pesquisadora.
Isabel da Silva Kahn Marin, com quem aprendo diariamente,
pela inspirao, dedicao e discusses fundamentais que tornaram possvel
este trabalho.
Maria Cristina Machado Kupfer, pela disponibilidade e
contribuies oferecidas durante o exame de qualificao e na disciplina de
ps-graduao ministrada em 2012 no IP.
Ao Vincius Frayze David, do Setor de Mtodos Quantitativos do
IPUSP, pela disponibilidade, empenho e contribuies fundamentais para que
eu pudesse pensar e organizar os dados de pesquisa.
Ao Dr. lvaro Rodrigues Bueno, pediatra do Hospital Universitrio,
pela acolhida e pelo apoio a pesquisa.
equipe do CAPSi Ipiranga, Jaqueline Mendona, Amlia Luiz
Gonalves, Karyn Nemeth, Maria Igns de Souza Rino, Mariestela Gutierrez
Leite Rossi, Monica da Silva Pacheco Nobre e Thais Alessandra Ito, pela
confiana, disponibilidade e discusses de caso.
Patrcia Rodrigues Rocha e toda equipe do CAPSi
Brasilndia, por aceitarem dialogar e participar do estudo.
Monica Noto, por ter aberto o caminho para que a pesquisa
pudesse ocorrer na Unidade de Psiquiatria da Infncia da Adolescncia da
UNIFESP (UPIA) e no Centro Teraputico Educacional LUMI.
s colegas do grupo de pesquisa Ana Silvia de Morais, Andrea
Bianchini Tocchio, Angela Flexa Di Paolo, Edna Mrcia Koizume Bronzatto,
Fernanda Arantes e Gabriela Xavier de Arajo, pelo trabalho em equipe, pelas
trocas de ideias, apoio e momentos de confraternizao.
Walquiria Castello Branco Pereira, psicloga do Projeto
Desenvolver, pela disponibilidade em colaborar com a pesquisa aplicando os
instrumentos e discutindo os casos de bebs que participaram deste estudo.

Maringela Mendes de Almeida, com quem comecei meus


estudos a respeito das relaes iniciais pais-beb, pela preciso e
generosidade com as quais supervisionou meu percurso no mtodo de
observao de bebs.
querida amiga Vivian Marques Figueira de Mello, pela leitura
dos casos clnicos que compem esta pesquisa, pelo incentivo e amizade.
minha famlia, pelo apoio e aprendizados dirios.
Ao Marcelo Figueira de Mello Precoppe, pela caminhada, alegria
e companheirismo.
todas as famlias que participaram deste estudo.
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo
(Fapesp) pela concesso da bolsa de estudos para realizao do mestrado e
pelo apoio financeiro para custear esta pesquisa.

RESUMO
Investigar os sinais relacionados aos problemas de desenvolvimento em bebs
passou a despertar o interesse de diversos pesquisadores em razo das
intervenes ocorridas durante a instalao de um sintoma serem mais favorveis
ao desenvolvimento da criana. Dentre os transtornos da primeira infncia, os
quadros de autismo so os que podem levar a incapacitaes das mais severas.
No contexto da sade coletiva, vantajoso que os profissionais possam detectar
sinais de problemas de desenvolvimento associados ao autismo sem a
necessidade da aplicao de protocolos especficos. Esta pesquisa um estudo
exploratrio que investiga se os bebs que estejam se desenvolvendo em um
percurso autstico sero considerados com problemas de desenvolvimento pelo
Protocolo IRDI instrumento inespecfico para diagnstico. Para tanto, foram
comparados resultados do IRDI e do M-CHAT (instrumento especfico para
autismo) em 43 bebs. O estudo demonstrou que dentre os riscos detectados pelo
IRDI tambm o autismo detectado. A partir desta constatao, foram
investigados se os conceitos da psicanlise, presentes nos 4 eixos tericos que
deram origem ao IRDI, poderiam auxiliar para aumentar a compreenso do
autismo e como o Protocolo poderia contribuir para a subjetividade comparecer
durante a avaliao do beb e dos seus cuidadores. Foi realizado ainda um estudo
estatstico descritivo e discutidas vinhetas clnicas, o que circunscreve as anlises
nos campos coletivo e singular. Com relao aos eixos, o estudo verifica a
possibilidade de o eixo Suposio de Sujeito no diferenciar bebs com problemas
de desenvolvimento associados ao autismo daqueles que apresentam um
desenvolvimento tpico. E o eixo Alternncia Presena/Ausncia parece ser aquele
que mais distingue estes bebs. As vinhetas clnicas demonstraram que o IRDI
pode ser usado como um operador de leitura, que auxilia a compreenso de
dinmicas familiares e que tem potencial para orientar intervenes pontuais no
momento da avaliao. Por fim, destaca-se o papel exercido pelo profissional que
est a frente das avaliaes, sua formao, mas tambm sentimentos
contratransfernciais, para que a subjetividade das famlias comparea e para que
o IRDI possa de fato ser utilizado como operador de leitura.
Palavras-chave: Desenvolvimento
Psicanlise. Sade pblica.

infantil.

Autismo.

Relaes

pais-criana.

ABSTRACT
The investigation on the signs of developmental problems in infants has been
an area of interest for several researchers since interventions that occur during
the establishment of a symptom are more favorable for development. Among
infancy disorders, autism conditions are those that can lead to the most severe
disabilities. Within the context of collective health, it is useful that professionals
are able to identify signs of developmental problems associated with autism ,
without the need to apply specific protocols. The present work is an exploratory
study that investigates whether infants who are progressing into autism, will be
considered bearing developmental disabilities by IRDI Protocol a nonspecific
instrument for diagnosis. For this reason, we compared IRDI results with those
of M-CHAT (specific instrument to autism ) in 43 babies. The results indicate
that among the risks detected by IRDI without diagnostic specificity, autism is
also detected. Hence, we investigated if concepts of psychoanalysis present in
4 theoretical axes that gave rise to IRDI could assist in a better understanding
of autism. Furthermore, how the Protocol could contribute for subjectivity turning
up during baby and caregiver evaluation. On this account, we made a
descriptive statistical study and discussion of clinical vignettes , which limited
the analyzes in the collective and singular fields. With respect to the theoretical
axes, there is a possibility that the shaft Subject Supposition does not
differentiate babies with development problems associated with autism. The
Switching Presence/Absence axis seems to be the one that most differentiates
those babies. The clinical vignettes showed that IRDI can be used as a reading
operator that would help the understanding of family dynamics and that has the
potential to guide targeted interventions at the time of evaluation. Finally, we
highlight the role played by the professional who is responsible for the
evaluation: their training

and

countertransference feelings , so that the

subjectivity of families turns up and IRDI can actually be used as a reading


operator.
Keywords: Children development.
Psychoanalysis. Public Health.

Autism.Parent-Child.

Relationships.

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Coleta de dados nas instituies que oferecem tratamento
para crianas autistas

42

Tabela 2 Anlise descritiva dos subgrupos no eixo Suposio de


Sujeito

56

Tabela 3 Anlise descritiva dos subgrupos no eixo Estabelecimento


da Demanda

56

Tabela 4 Anlise descritiva dos subgrupos no eixo Alternncia


Presena/Ausncia

57

Tabela 5 Anlise descritiva dos subgrupos no eixo Funo Paterna

57

Tabela 6 Comparao do GT (G1) com o GC (G2-G6) por cada


Eixo do IRDI

61

LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Configurao do grupo com sinais de TEA e sem sinais de
TEA

44

Grfico 2 Frequncia de cada Eixo no IRDI

45

Grfico 3 Frequncia de avaliao dos 4 Eixos nas 4 faixas do IRDI

46

Grfico 4 Resultado das crianas do GT por item do M-CHAT com


resposta associada a TEA

48

Grfico 5 Frequncia de Indicadores ausentes em bebs com e sem


sinais de TEA

50

Grfico 6 Comparao da soma de IRDIs ausentes entre bebs do


GTcom escore M-CHAT

51

Grfico 7 Frequncia de IRDIs ausentes por faixa do instrumento 53


Grfico 8Porcentagem de ausentes por Eixo em bebs do GT54
Grfico 9 Distribuio da frequncia de ausentes nos 4 eixos do IRDI

55

SUMRIO
1

INTRODUO

13

OBJETIVOS DA PESQUISA

39

MTODO

40

3.1
3.2
3.3
3.4

Campo de pesquisa: as instituies


Sujeitos
Instrumentos utilizados
Anlise dos dados

40
43
45
46

RESULTADOS

48

4.1
4.2
4.3

48
49

4.3.1
4.3.2
4.4
4.4.1
4.4. 2
4.4.3
4.4.4
4.4.5

Resultado do GT no M-CHAT
Resultado da associao IRDI e M-CHAT
Contribuies do IRDI para deteco de sinais iniciais de
autismo
Resultados GT
Comparao entre resultados do GT com GC
Vinhetas clnicas
Jos
Paulo
Helena
Jlia
Cristiano

52
52
55
62
62
65
67
69
72

DISCUSSO

75

5.1
5.2

Discusso do resultado M-CHAT


IRDI e sinais iniciais de problemas de desenvolvimento
associados ao autismo: o instrumento tomado globalmente
5.3
Contribuies do IRDI para a avaliao de bebs em risco para
autismo: tempo da deteco e eixos tericos
5.3.1 Eixo Suposio de Sujeito: o que ele tem a dizer na avaliao
das crianas?
5.3.2 Eixo Alternncia Presena/Ausncia: uma contribuio especfica
para a deteco de bebs em risco para autismo?
5.4
IRDI e cuidados ambientais: norteando a avaliao

75

91

CONSIDERAES FINAIS

REFERNCIAS

77
79
81
83
87

ANEXOS
ANEXO 1 Protocolo IRDI Folha de rosto
ANEXO 2 Protocolo IRDI 1 ficha de aplicao
ANEXO 3 Protocolo IRDI 2 ficha de aplicao
ANEXO 4 Protocolo IRDI 3 ficha de aplicao
ANEXO 5 Protocolo IRDI 4 ficha de aplicao
ANEXO 6 Verso do M-CHAT em portugus
ANEXO 7 Indicadores clnicos de risco para o desenvolvimento infantil e
respectivos eixos tericos

13

1 INTRODUO
A investigao de sinais iniciais de problemas de desenvolvimento a
partir da psicanlise se constitui como rea de interesse de diversos
pesquisadores h algum tempo. Sinais de sofrimento psquico no devem passar
despercebidos pelos profissionais que se ocupam de bebs considerando que as
intervenes clnicas realizadas durante a instalao de um sintoma so mais
favorveis ao desenvolvimento infantil. Dentre os transtornos da primeira infncia,
os quadros que podem levar a prejuzos mais severos para o desenvolvimento so
aqueles pertencentes ao espectro de autismo. No contexto da sade coletiva
vantajoso que os profissionais possam contar com instrumentos de fcil aplicao
e que no sejam necessrios diversos protocolos para detectar transtornos
especficos.
Desta forma, o Protocolo de Indicadores Clnicos de Risco para o
Desenvolvimento Infantil (IRDI), por ser inespecfico para diagnstico,pode ser
uma opo interessante para ser utilizado no contexto de ateno primria. Esta
pesquisa um estudo exploratrio a respeito da associao entre resultados
obtidos com a aplicao do IRDI e resultados de risco para autismo obtidosa partir
da aplicao do Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) instrumento
desenvolvido com a finalidade de identificar crianas com sinais de autismo a
partir dos 18 meses de vida. Este estudo pretende investigar se o IRDI seria capaz
de detectar bebs em percurso autstico e discutir a possibilidade de esse
instrumento ser utilizado como ferramenta de avaliao no contexto da sade
coletiva, sem restringir seu uso triagem. Ser enfatizado o fato de que no
processo de avaliao de sinais iniciais de autismo, embora o diagnstico
psiquitrico feito por questionrio possa confirmar a presena e o grau de
severidade do transtorno, pouco informa a respeito da experincia da criana e de
sua famlia. Desta forma, a triagem de sinais que apontam para o autismo
apenas uma parte da avaliao. Alm de instrumentos padronizados, o
profissional que estiver conduzindo as avaliaes deve fazer observaes

14

qualitativas, influenciadas pela prtica clnica e pela contratransferncia, que


ajudem a compreender a situao pesquisada.
Esta dissertao foi desenvolvida no contexto de um grupo de
pesquisa denominado Transtornos do espectro de autismo: deteco de sinais
iniciais e interveno registrado no CNPq e coordenado pelo Prof. Dr. Rogrio
Lerner. At 2013, o grupo foi composto por seis pesquisadoras que investigaram
questes relacionadas deteco de sofrimento em bebs e formao de
profissionais da sade para detectar problemas de desenvolvimento em crianas
de at 18 meses. Apesar de cada pesquisador ter a sua pergunta de pesquisa, a
coleta de dados foi feita em grupo, formando assim um banco de dados comum. A
pesquisa de campo ocorreu na Clnica Peditrica do Hospital Universitrio da
USP, em 14 Unidades Bsicas de Sade do Embu, no Centro Cruz de Malta, em 7
Centros de Ateno Psicossocial Infantil do Estado de So Paulo (CAPSI), no
Ambulatrio de Autismo do Instituto de Psiquiatria da USP, na Unidade de
Psiquiatria da Infncia da Adolescncia da Unifesp (UPIA) e no Centro
Teraputico Educacional LUMI.
A Pesquisa Multicntrica de Indicadores de Risco para

Desenvolvimento Infantil foi realizada no Brasil por um grupo de especialistas1 no


perodo de 2000 a 2008, a pedido do Ministrio da Sade. Este estudo validou um
instrumento (IRDI) composto por 31 indicadores clnicos de desenvolvimento,
observados nos primeiros 18 meses de vida do beb e cuja ausncia, de dois ou
mais indicadores, pode estar associada tanto a problemas de desenvolvimento,
quanto a risco psquico em crianas de 3 anos (KUPFER et al. 2008; KUPFER et
al. 2009)2. Os indicadores esto distribudos em quatro faixas conforme o Quadro
1:

1 Grupo de experts reunido por Maria Cristina Machado Kupfer, do IPUSP, para construir o protocolo de
indicadores e para conduzir a pesquisa multicntrica em seus diferentes centros. O grupo foi constitudo por
Leda M. Fischer Bernardino, da PUC de Curitiba, Paula Rocha e Elizabeth Cavalcante, do CPPL de Recife,
Domingos Paulo Infante, Lina G. Martins de Oliveira e M. Ceclia Casagrande, de So Paulo, Daniele
Wanderley, de Salvador, Lea M. Sales, da Universidade Federal do Par, Profa. Regina M. R. Stellin, da
UNIFOR de Fortaleza, Flvia Dutra, de Braslia, Otavio Souza, do Rio de Janeiro, Silvia Molina, de Porto
Alegre, com coordenao tcnica de M. Eugnia Pesaro, coordenao cientfica de Alfredo Jerusalinsky e
coordenao cientfica nacional de M. Cristina M. Kupfer.
2 Os indicadores esto descritos nas fichas de aplicao e integram os ANEXOS 1 a 5 deste estudo.

15

Quadro 1 Indicadores Clnicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil


(IRDI)

Idade em meses
0 a 4 incompletos

4 a 8 incompletos

8 a 12 incompletos

12 a 18 meses

Indicadores
1. Quando a criana chora ou grita, a me sabe o
que ela quer.
2. A me fala com a criana num estilo
particularmente dirigido a ela (manhs).
3. A criana reage ao manhs.
4. A me prope algo criana e aguarda a sua
reao.
5. H trocas de olhares entre a criana e a me.
6. A criana comea a diferenciar o dia da noite.
7. A criana utiliza sinais diferentes para expressar
suas diferentes necessidades.
8. A criana solicita a me e faz um intervalo para
aguardar sua resposta.
9. A me fala com a criana dirigindo-lhe pequenas
frases.
10. A criana reage (sorri, vocaliza) quando a me
ou outra pessoa est se dirigindo a ela.
11. A criana procura ativamente o olhar da me.
12. A me d suporte s iniciativas da criana sem
poupar-lhe o esforo.
13. A criana pede a ajuda de outra pessoa sem
ficar passiva.
14. A me percebe que alguns pedidos da criana
podem ser uma forma de chamar a sua ateno.
15. Durante os cuidados corporais, a criana busca
ativamente jogos e brincadeiras amorosas com a
me.
16. A criana demonstra gostar ou no de alguma
coisa.
17. Me e criana compartilham uma linguagem
particular.
18. A criana estranha pessoas desconhecidas
para ela.
19. A criana possui objetos prediletos.
20. A criana faz gracinhas.
21. A criana busca o olhar de aprovao do
adulto.
22. A criana aceita alimentao semisslida,
slida e variada.
23. A me alterna momentos de dedicao
criana com outros interesses.
24. A criana suporta bem as breves ausncias da
me e reage s ausncias prolongadas.
25. A me oferece brinquedos como alternativa
para o interesse da criana pelo corpo materno.
26. A me j no se sente mais obrigada a
satisfazer tudo que a criana pede.
27. A criana olha com curiosidade para o que
interessa me.

16

28. A criana gosta de brincar com objetos usados


pela me e pelo pai.
29. A me comea a pedir criana que nomeie o
que deseja, no se contentando apenas com
gestos.
30. Os pais colocam pequenas regras de
comportamento para a criana.
31. A criana diferencia objetos maternos, paternos
e prprios.

Fonte: Kupfer et al., 2008

O IRDI foi elaborado a partir da articulao da psicanlise com outros


campos para ser utilizado por profissionais em dispositivos de ateno primria3,
razo pela qual inespecfico para diagnstico. O instrumento foi construdo a
partir de quatro eixos fundamentais em torno dos quais se organiza a
subjetividade (KUPFER et al., 2009; MARIOTTO, 2009; PESARO, 2010) e est
fundamentado nos conceitos da psicanlise a respeito do desenvolvimento
emocional do beb e da relao estabelecida entre ele e seus pais. A originalidade
do protocolo reside justamente em avaliar o desenvolvimento a partir da interao
pais-beb, dado que a maior parte das escalas investiga apenas aspectos da
criana

referentes

ao

grosso

motor,

psicomotor

adaptativo

social,

desconsiderando os operadores relacionados ao processo de subjetivao.


1. Eixo suposio do sujeito (SS): Refere-se aos movimentos de antecipao
por parte do cuidador, ou seja, a possibilidade de os pais atriburem sentido s
aes do beb, supondo um sujeito no qual a subjetividade ainda no est
instalada. a partir desta antecipao que o sujeito poder advir. Segundo
Bernardino (2006) o beb possui reflexos que s passam a ter sentido quando
encontram algum para dar significado a eles. Este eixo destaca a participao e
o valor dos pais como operadores das estruturas mentais do beb. Em razo
disso, os indicadores construdos a partir desse eixo so direcionados aos pais.

Alguns indicadores serviram de base para a construo dos itens Desenvolvendo-se com afeto da
Caderneta de Sade da Criana, adotada pela rea de Sade da Criana (responsvel pelo financiamento da
pesquisa mencionada, em associao com a Fapesp) do Ministrio da Sade (MINISTRIO DA SADE,
2007).

17

2. Eixo estabelecimento da demanda (ED): Refere-se s primeiras reaes


involuntrias do beb (choro, agitao motora) que sero reconhecidas e
interpretadas pelos pais como um pedido dirigido a eles. esse reconhecimento
que permitir ao beb construir uma demanda a todos com quem vier a se
relacionar. Bernardino (2006) afirma que antes de falar por si, o beb falado:
dizem-lhe o que ele sente, o que vai fazer, o que deve pensar do mundo. Assim, o
que fica em evidncia neste eixo a alienao necessria do beb em um perodo
inicial de vida. Os indicadores construdos a partir desse eixo so direcionados
tanto aos cuidadores quanto ao beb.
3. Eixo alternncia presena/ausncia (PA):Refere-se s aes do cuidador que
o mantm alternadamente presente e ausente para o beb. Neste contexto, a
presena e a ausncia so, sobretudo, da ordem do simblico. Este eixo
fundamental para a constituio psquica, pois a alternncia que possibilita a
ao das funes materna e paterna. importante que gradualmente a me
passe a no satisfazer de imediato todas as necessidades do beb, pois isso
abrir uma brecha para que ele desenvolva a sua capacidade de solicitar e
pensar. Assim, ao mesmo tempo em que a me antecipa e sustenta as produes
do filho, deve oferecer um espao no qual ele poder ser ativo e se implicar como
sujeito de uma realizao. A possibilidade dos pais se surpreenderem com o seu
beb demonstra a existncia de um espao para que a criana possa responder
como sujeito.Os indicadores construdos a partir desse eixo tambm so
direcionados tanto ao cuidador quanto ao beb.
4. Eixo funo paterna (FP): diz respeito inscrio de um terceiro na relao
me-beb. A instalao desta funo insere a criana na problemtica edpica e,
portanto, introduz o beb no campo da interdio e da diferena. A entrada desse
terceiro, usualmente o pai, permite que a criana se constitua como um sujeito
separado do outro cuidador, o que possibilita a existncia simblica. Neste
momento, o adulto comea a confrontar o infans com as leis da linguagem em que
cada coisa tem seu representante na lngua. essa passagem que possibilita a
criana se constituir como sujeito do desejo e da cultura.

18

A partir da breve apresentao dos quatro eixos mencionados,


possvel perceber que eles no so funes separadas e no comparecem de
forma isolada no processo subjetivo. Eles dizem respeito ao processo de
constituio do sujeito, que s possvel na relao do beb com o cuidador.
A pesquisa IRDI foi realizada em nove cidades brasileiras e utilizou
um desenho de corte transversal, seguido por um estudo longitudinal em uma
amostra de 726 crianas atendidas nas clnicas peditricas de 11 centros de
sade. Aps trs anos de acompanhamento, as crianas foram avaliadas para
identificao de transtornos psicolgicos ou psiquitricos e as associaes com o
IRDI.
Para o desfecho clnico, formou-se uma subamostra de 267 crianas
que aos trs anos foram submetidas a diagnstico psiquitrico e psicanaltico por
meio de dois protocolos criados para este fim: os roteiros para Avaliao
Psicanaltica (AP3) e para Avaliao Psiquitrica. Com base nos resultados da
avaliao psicanaltica foi elaborada uma tabela de sintomas clnicos. Definiu-se,
em seguida, o desfecho clnico da pesquisa: a) presena ou ausncia de
problemas de desenvolvimento para a criana ou b) presena ou ausncia de
risco para a constituio do sujeito (risco psquico).
As anlises estatsticas apontaram que o IRDI possui uma
capacidade maior de predizer problemas de desenvolvimento a capacidade de
predizer risco psquico (LERNER e KUPFER, 2008; KUPFER et al., 2008;
KUPFER et al.,2009; KUPFER et al., 2010). Segundo os autores, para
encontrarmos uma patologia como o autismo, que tem pequena incidncia na
populao infantil, teria sido necessrio uma amostra maior.
Mas quatro indicadores, isoladamente, e trs grupos de indicadores,
mostraram possuir sensibilidade para um provvel risco de entraves no
processo de constituio do sujeito. Assim, esse conjunto de 18
indicadores poder tambm permitir a localizao precoce de riscos de
patologias mais graves, o que coloca a pesquisa a servio de uma
atualssima tendncia do cenrio internacional: a de buscar instrumentos
para a deteco e a pronta interveno em um momento do
desenvolvimento no qual pode ainda ser possvel alguma reverso
desses quadros (KUPFER et al., 2008, p.227).

19

Esse dado aponta para a necessidade de se realizar pesquisas que


estudem a articulao do IRDI com o autismo, o que justifica a proposta desta
dissertao.
Acerca dos resultados finais da pesquisa, Kupfer et al. (2008, p. 225)
destacaram quatro indicadores capazes de predizer risco psquico, medido pelo
risco relativo, estatisticamente significativo: IRDI 7 (a criana utiliza sinais
diferentes para expressar suas necessidades), IRDI 18 (a criana estranha
pessoas desconhecidas para ela), IRDI 22(a criana aceita alimentao
semisslida, slida e variada) e IRDI 30 (os pais colocam pequenas regras de
comportamento para a criana).
Aps a anlise estatstica fatorial, os seguintes conjuntos de
indicadores tiveram correlao significativa para predizer risco psquico: na
primeira faixa, todos os cinco indicadores formaram um s fator; na segunda faixa,
h um fator formado pelos indicadores 6,7,8,9; na terceira, o fator composto
pelos indicadores 16 e 22 e na quarta faixa h um fator formado pelos indicadores
23, 24, 26 e 30, que significativo para predizer riscos psquicos e de
desenvolvimento.
Partindo da premissa de que o desenvolvimento humano o
resultado dos processos maturativos de ordem neurolgica e gentica em
articulao com os processos de constituio do sujeito psquico, o IRDI foi
desenvolvido privilegiando a relao do sujeito psquico com o desenvolvimento,
articulando mtodos estatstico e clnico, uma tendncia que no encontrada
frequentemente na literatura cientfica. Kupfer e Bernardino (2009) afirmam que,
por mais que os dados estatsticos sejam estranhos psicanlise, podem ser
empregados para realizar uma pesquisa que, no sendo psicanaltica em seu
sentido restrito, pode ser nomeada pesquisa em psicanlise tendncia que tem
sido encontrada em estudos acadmicos. A este respeito, Pesaro (2010) afirma:
Os indicadores e a avaliao foram construdos a partir da experincia
clnica dos pesquisadores em entrevistas e anlises com crianas
pequenas e a capacitao, ou transmisso da noo de sujeito, se
sustenta na transferncia. Em contraposio, o delineamento do estudo e
a validao dos indicadores seguiram a metodologia experimental (2010,
p.15).

20

Bernardino (2008, p.128) reconhece o receio que a noo de


classificao diagnstica desperta nos psicanalistas, pois o que se teme o
apagamento da singularidade do psiquismo, a rotulao e o reducionismo. Porm,
a autora afirma assumir os riscos de estabelecer critrios objetivos definidos,
padronizveis e de propor uma soluo psicanaltica para o diagnstico
operacional na medida em que possvel contribuir com aquilo que da
psicanlise para a sade coletiva e produzir conhecimentos teis para a
preveno.
Esta breve discusso metodolgica do IRDI til aos objetivos desta
pesquisa, pois a partir dos conceitos psicanalticos presentes no instrumento e
traduzidos em forma de indicadores que ser avaliada a interao pais-beb ao
longo das aplicaes. Alm disso, possvel percebermos que uma das grandes
contribuies do IRDI o seu potencial para avaliar tanto os dados quantitativos e
parametrizveis, relevantes para o campo da sade coletiva, quanto os dados
qualitativos que consideram a experincia vivida entre bebs e seus cuidadores na
medida em que permite intervenes singulares.
J possvel encontrar na literatura pesquisas recentes que
utilizaram o IRDI como um instrumento de investigao para questes referentes
ao desenvolvimento infantil. Todas apontam para a potencialidade do IRDI como
instrumento de triagem e de deteco de situaes que consideram o vnculo
pais/cuidador-beb.
Mariotto (2009) adaptou o IRDI para utiliz-lo em duas creches de
Curitiba a fim de verificar a possibilidade de us-lo na deteco de riscos
psquicos no ambiente da educao infantil. Neste contexto, porm, o instrumento
foi utilizado como maneira de dar voz ao educador, implicando-o na funo de
subjetivar o beb, e no aplicado como um protocolo para detectar o sofrimento
emocional, finalidade para a qual foi formulado originalmente. Embora tenha sido
um estudo preliminar, sugere a extenso que o IRDI poder alcanar ao ser
levado tambm para o campo da educao. Ainda no contexto da educao
infantil, Bernardino, Vaz, Vaz e Quadros (2008) utilizaram o IRDI em dois

21

berrios de uma creche para analisar a relao entre educadoras e bebs, em


uma discusso sobre a formao destes profissionais.
A tese de Pesaro (2010) ampliou as bases tericas do IRDI
fundamentando cada um dos 31 indicadores. Alm disso, houve uma discusso
metodolgica que concluiu que a articulao do mtodo experimental com o
mtodo clnico favoreceu a interao e o dilogo do psicanalista com os
profissionais de outras disciplinas sem que para isso fosse necessrio adaptar ou
abrir mo da psicanlise, dado que os fundamentos da pesquisa eram
psicanalticos.
Di Paolo (2010) desenvolveu um estudo exploratrio sobre a
sensibilidade do IRDI e da AP3 na qualidade de vida e na condio sintomtica de
crianas aos seis anos. Os resultados apontaram para uma associao
significativa entre os indicadores clnicos e o ndice psicossocial do CHQ-PF50
instrumento utilizado para avaliar a qualidade de vida. Concluiu-se que o IRDI
capaz de detectar tendncias para problemas de desenvolvimento expressos nos
primeiros 18 meses de vida do beb, que podem se estender at o sexto ano e
diminuir a qualidade de vida da criana a partir da perspectiva de seus pais.
Lerner (2011) pesquisou a capacidade discriminativa do IRDI para
autismo, retardo mental e normalidade aplicando os indicadores em vdeos
caseiros de bebs que se tornaram crianas autistas. Verificou-se ainda se itens
de outros dois instrumentos, o Questionrio do Desenvolvimento da Comunicao
(QDC) e o conjunto de sinais do Programa de Estudos e Pesquisas em Autismo
(PREAUT) poderiam ser incorporados ao IRDI para aumentar a capacidade
discriminativa mencionada. Os seguintes indicadores mostraram capacidade
discriminativa estatisticamente significativa: IRDI 5 (h troca de olhares entre a
criana e a me), IRDI 10 (a criana reage quando a me ou outra pessoa est se
dirigindo a ela), IRDI 16 (a criana demonstra gostar ou no de alguma coisa),
IRDI 29 (a me comea a pedir criana que nomeie o que deseja, no se
contentando apenas com gestos) e IRDI 30 (os pais colocam pequenas regras de
comportamento para a criana). Assim, o IRDI demonstra ter poder de
discriminao entre autismo, retardo mental e normalidade, justificando que se

22

faam pesquisas sobre o seu uso na deteco de quadros de transtorno do


espectro de autismo, mas desta vez aplicando o protocolo diretamente nas
crianas e incorporando itens de outros instrumentos que tambm tm capacidade
discriminativa.
Lerner et al. (2011) afirmam que, por se tratar de uma pesquisa com
vdeos caseiros, muitos dos itens do IRDI no puderam ser avaliados, o que
limitou o estudo proposto. Porm, a partir dos resultados obtidos, foi possvel
identificar

paralelos

com

aqueles

resultados

encontrados

na

Pesquisa

Multicntrica que estabeleceu os indicadores.


Kupfer et al. (2013) sugerem que o IRDI tenha uma ao preventiva
na primeira infncia, o que deu origem a uma proposta de trabalho denominada
metodologia IRDI. Neste contexto, o uso do instrumento no ficaria restrito a
deteco de sinais

de sofrimento precoce e ao acompanhamento do

desenvolvimento psquico, mas passaria a ser utilizado como um operador de


leitura que auxiliaria as intervenes. Os autores destacam ainda que a entrada do
IRDI nas creches tem o objetivo de chamar a ateno dos educadores para a
importncia do desenvolvimento psquico e enfatizar movimentos subjetivantes
que podem estar sendo pouco considerados.
Tocchio (2013), partindo da considerao de que a formao de
profissionais da sade nem sempre aborda a subjetividade do beb, investigou em
que medida enfermeiros e auxiliares de enfermagem se apropriam dos
fundamentos do IRDI no que se refere ao aspecto relacional pais-beb e verificou
como estes profissionais acompanham a populao infantil com o uso deste
instrumento. Para isso, foi oferecido um curso de formao dividido em quatro
aulas durante um ano e uma monitoria sobre as aplicaes do instrumento feitas
pelos profissionais. Os resultados indicaram que, aps um ano, houve uma
especificao de meno a aspectos subjetivos da interao entre os pais e o
beb. Conclui-se, por fim, que para possibilitar que enfermeiros e auxiliares se
apropriem do IRDI necessrio uma formao que no se restrinja a tcnica e
que inclua referncias aos aspectos vivenciados no dia a dia dos profissionais,
alm do acompanhamento contnuo por meio de monitoria.

23

Ainda no campo da formao de profissionais de sade, De Morais


(2013) realizou um estudo exploratrio que avaliou uma experincia de formao
com Agentes Comunitrios de Sade (ACS) para o uso do IRDI. O objetivo foi
verificar as possveis influncias da sua formao na prtica destes profissionais.
A autora concluiu que a entrada do IRDI no contexto da Ateno Primria deve
considerar tanto um percurso em longo prazo quanto as particularidades de cada
Unidade Bsica de Sade. Assim, para que o IRDI possa influenciar a prtica do
ACS, a ponto dele passar a considerar a subjetividade dos bebs e a relao
estabelecida entre eles e seus cuidadores, sugere-se a realizao de encontros
formativos regulares, seguidos de acompanhamento particularizado em monitoria
por um psiclogo nos servios de sade envolvidos.
Dentre os transtornos da infncia, os quadros que podem levar a
incapacitaes das mais severas so aqueles pertencentes ao espectro de
autismo, atualmente considerado uma sndrome neuropsicodesenvolvimental
(GOLSE, 2005). Considera-se que a noo de autismo, assim como os seus
critrios diagnsticos, tm sofrido uma srie de modificaes ao longo do tempo. A
seguir, sero relatadas algumas pesquisas que investigaram os sinais iniciais de
autismo recentemente.
necessrio distinguir que os estudos empregam o termo autismo
para se referir a um espectro de sndromes com caractersticas comportamentais
comuns: Transtorno Invasivo do Desenvolvimento (DSM IV), Transtorno Global do
Desenvolvimento (DSM IV-TR) e Transtorno do Espectro do Autismo (DSM-V,
2013) (LAMPREIA 2003; TEIXEIRA et al. 2010). Entre as principais caractersticas
do espectro destacam-se as dificuldades na interao social, os dficits na
comunicao e os padres restritos e repetitivos de comportamentos, de
interesses e de atividades dessas crianas. Porm, por se tratar de um quadro
heterogneo, algumas crianas apresentam sinais de autismo desde os primeiros
meses de vida, enquanto outras s os manifestam de forma mais evidente aps
um ano de idade. Alm disso, os sintomas mais comuns no se expressam do
mesmo modo nas crianas, apesar deles apresentarem uma certa regularidade
que nos permite a construo de um diagnstico.

24

Nos ltimos anos, as pesquisas apontaram para um aumento


significativo de casos diagnosticados como autismo na populao em geral. Wing
e Potter (2002) afirmam que, no estudo original de Kanner publicado em 1943, o
autismo era considerado raro, com uma prevalncia em torno de duas a quatro por
dez mil crianas. No entanto, trabalhos posteriores relataram aumentos anuais de
incidncia entre as crianas. Os ndices recentes do Centers for Disease Control
and Prevention (CDC, 2009) apontam a prevalncia de um caso em cada 110
crianas. E em 2013 j possvel encontrar estudos norte-americanos que
apontam para a prevalncia de um caso para cada 88 (ROBINS, BARTON e FEIN,
2013).
As possveis razes para esse aumento incluem novos critrios
diagnsticos, o desenvolvimento do conceito de espectro ampliado de autismo, as
metodologias diversas utilizadas nos estudos sobre o tema, maior percepo e
conhecimento do problema pelos pais e profissionais, o desenvolvimento de
servios especializados e o aumento real no nmero de casos. Assim, cada vez
mais os transtornos do espectro de autismo tem preocupado profissionais e pais
de crianas pequenas e ampliado os debates nas mais diversas reas do saber,
como por exemplo na psicologia do desenvolvimento, na psicanlise, na medicina,
na sade pblica, na enfermagem e na educao.
Teixeira et al. (2010) realizaram um estudo de reviso sistemtica,
com o objetivo de analisar a produo cientfica de autores brasileiros a respeito
do Transtorno do Espectro Autista (TEA), entre os anos de 2002 e 2009. Os
resultados indicaram que a maioria dos artigos eram baseados em amostras
pequenas e se relacionavam a programas de interveno para casos de TEA. Os
autores concluram que eram necessrios novos estudos com amostras maiores
para obterem maior impacto e visibilidade da produo cientfica brasileira relativa
ao TEA.
Nos EUA e na UE h pesquisas que estudaram o autismo em
grandes amostras e que contriburam para detectar os sinais iniciais de TEA.
Porm foi dada prioridade a uma metodologia que no considerou a singularidade
de cada sujeito/famlia avaliada. Embora o nmero de amostras utilizadas no

25

permitissem uma anlise individual dos entrevistados, chamou a ateno o fato de


que nenhuma destas pesquisas associou anlises quantitativas a dados
qualitativos. Isso pode revelar uma tendncia a deteco que no considera a
subjetividade e que poder levar ao risco de apenas alarmar os pais e aprisionar a
criana em uma previso diagnstica.
As pesquisas de Baron-Cohen, Allen e Gillberg (1992) e BaronCohen et al. (1996) tiveram como objetivo principal investigar se a deteco de
sinais iniciais de TEA possvel aos 18 meses de idade, visto que geralmente o
diagnstico se estabelece por volta dos trs anos. Para isso, utilizaram uma
amostra de 16 mil crianas na Inglaterra cujas avaliaes foram realizadas durante
consultas de rotina aos 18 meses, por meio do Checklist for Autism in Toddlers
(CHAT). Dificuldades para apontar protodeclarativamente, para demonstrar
comportamento de ateno compartilhada e brincar de faz de conta representaram
83,3% de chance de expresso de autismo. Segundo os autores, estas
dificuldades so especficas para TEA quando comparadas com outras formas de
atraso relacionadas ao desenvolvimento.
Teitelbaum,Nye, Fryman e Maurer (1998) analisaram vdeos caseiros
de 17 bebs que se tornaram crianas diagnosticadas como autistas utilizando a
EshkolWachman Movement Analysis System. Concluram que distrbios de
movimentao na primeira infncia tm um papel importante no fenmeno do
autismo e servem como um indicador de risco para o quadro.
Sigman, Dijamco, Gratier e Rozga (2004), em reviso da literatura
sobre os indicadores de risco para autismo, concluram que os elementos centrais
apresentados nas pesquisas dizem respeito aos aspectos do desenvolvimento
relacionados s capacidades sociais ocorridas antes dos 18 meses: interao e
imitao didica, discriminao emocional e apego.
Sullivanetal. (2007) avaliaram respostas de ateno compartilhada
em 51 crianas aos 14 e aos 24 meses de idade. Concluram que a ausncia de
respostas para a ateno compartilhada um item importante na avaliao de
sinais iniciais de autismo.

26

Desenvolvido por Robins, Fein, Barton e Green (2001), nos Estados


Unidos, o Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)(ANEXO 6) uma
verso modificada do CHAT e tem por finalidade identificar crianas com autismo
a partir dos 18 meses de vida. O instrumento apresenta 23 questes para serem
respondidas com sim ou no, nove delas derivadas do CHAT. As perguntas
abordam temas referentes ao relacionamento social, ateno conjunta, ao fato
de se levar objetos para mostrar aos pais e a capacidade de resposta da criana
ao ser convocada por uma outra pessoa. Cada questo vale um ponto numa
escala de zero a 23 e o escore total calculado a partir da soma dos pontos
atingidos. Se a criana obtiver mais de trs pontos oriundos de quaisquer dos
itens, ento ser considerada em risco para autismo; se obtiver dois pontos
derivados de itens crticos (questes 2, 7, 9, 13,14 e 15) tambm considerada
em risco, prescindindo dos demais pontos.
A traduo do M-CHAT para o idioma portugus utilizado no Brasil foi
realizada por Losapio e Pond (2008) considerando os aspectos de equivalncia
semntica, operacional e conceitual dos itens envolvidos. A traduo foi avaliada
adequada por especialistas e compreendida pela populao brasileira4. Os
autores apontaram que o M-CHAT tinha sensibilidade de apenas 0,40, mas
especificidade de 0,98, assim era previsto que os sinais iniciais de algumas
crianas no fossem detectados pelo instrumento.
Eaves, Wingert e Ho (2006) aplicaram o M-CHAT em 84 famlias que
tinham crianas entre os dois e trs anos e a Social Communication Questionnaire
(SCQ) aplicou o instrumento em 94 famlias que tinham crianas entre 4 e 6 anos,
todas consideradas em risco para autismo. Os autores concluram que o uso
destas ferramentas deveria ser recomendado como parte de um programa para
identificao de crianas que precisassem de assistncia, mas no para a
deteco especfica de autismo, o que aponta para a necessidade de um
aprofundamento maior nas pesquisas realizadas para este fim.

A traduo e outras informaes relevantes para a utilizao e a validao do M-CHAT esto no Official MCHAT. Disponvel em: <http://www2.gsu.edu/~psydlr/DianaLRobins/Official_M-CHAT_Website.html>. Acesso
em: 10 jun. 2013.

27

Snow e Lecavalier (2008) investigaram as propriedades psicomtricas


do M-CHAT e do Social Communication Questionnaire (SCQ) em crianas prescolares. A amostra foi composta por 82 crianas, entre 18 e 70 meses. Do total,
54 apresentavam diagnstico de TEA. Os autores concluram que, em linhas
gerais, o M-CHAT e o SCQ pareciam classificar mais precisamente as crianas
com TEA que tinham menor grau de funcionamento intelectual e adaptativo.
Robins (2008) realizou um estudo longitudinal com 4.797 bebs
utilizando o M-CHAT em ambientes de atendimento primrio para detectar
transtornos do espectro de autismo. Do universo amostral, 21 casos foram
detectados com sinais iniciais de TEA; em apenas quatro deles o pediatra j havia
referido preocupao. Os resultados deste estudo indicaram que o M-CHAT
eficaz na identificao de TEA em ambientes de atendimento primrio. A autora
sugeriu

que

novos

estudos

fossem

realizados

com

esta

amostra

longitudinalmente.
Pinto-Martin et al. (2008) desenvolveram uma pesquisa abordando
duas estratgias para detectar sinais iniciais de transtornos do espectro do
autismo na ateno bsica de pediatria: na primeira foi utilizado um instrumento de
identificao de transtornos gerais o Parents' Evaluation of Developmental
Status (PEDS) seguido por outro que identificava especificamente o autismo
entre as crianas com respostas positivas ao primeiro; e na segunda estratgia foi
usado um instrumento especfico para identificar o autismo em todas as crianas
(M-CHAT). A amostra foi composta por 152 crianas com idades entre 18 e 30
meses.
Como a primeira estratgia apresentou uma perda significativa de
sujeitos que compunham o universo amostral, os autores reforaram o uso de uma
ferramenta especfica para detectar o autismo em todas as crianas. Mas esta, por
sua vez, deve ser aplicada em conjunto com um exame geral regular de
desenvolvimento infantil.
Kleinman et al. (2008) utilizaram o M-CHAT para detectar o autismo
em 3.793 bebs com idades entre 16 e 30 meses. Os casos que apresentaram
risco de autismo com escore de at 8 pontos foram reavaliados atravs de

28

entrevista telefnica com os pais que tiveram a oportunidade de esclarecer alguns


itens com o objetivo de evitar falsos positivos. Posteriormente, uma subamostra de
1.416 crianas entre 42-54 meses foi reavaliada. Uma certa concordncia entre os
resultados da primeira e da segunda aplicao reafirmaram a consistncia interna
do instrumento. Os resultados indicaram que o M-CHAT continuava sendo um
instrumento promissor para detectar o autismo em ateno primria.
Scarpa et al. (2013) investigaram a confiabilidade do M-CHAT em pais
de baixo nvel socioeconmico e educacional ainda pouco estudados com base
neste instrumento. Os autores justificaram a proposta afirmando que o M-CHAT
ainda a ferramenta mais bem estudada, validada e prtica ( preenchida entre
cinco a dez minutos) para ser utilizada no contexto de ateno primria.
Os resultados apontaram que o M-CHAT no demonstrou consistncia
interna aceitvel quando aplicado na populao com baixo nvel de escolaridade,
o que tornou sua validao questionvel para a amostra estudada. Essa
concluso no est de acordo com pesquisas anteriores, que relataram a
consistncia interna do instrumento. Os autores sugeriram que para minimizar
este problema os itens devem ser aplicados em entrevista com os pais.
A fim de atualizar o uso do M-CHAT como um instrumento especfico
para detectar sinais de autismo no contexto da ateno primria, Robins, Barton e
Fein (2013) aplicaram o instrumento em 18.989 bebs. Destes, 1.737
apresentaram sinais iniciais de autismo e foram encaminhados para entrevistas de
follow-up com os pais, por telefone, para evitar falsos positivos. Dos bebs
considerados em risco para autismo pela aplicao inicial, 1.295 passaram pela
entrevista e, destes, 1.023 foram considerados falsos positivos. Os 272 bebs que
tiveram sinais de autismo confirmados pela entrevista foram encaminhados para
avaliao, mas apenas 60% seguiram esta orientao. Ressalte-se ainda que o MCHAT no detectou sinais de risco em 36 bebs que j haviam sido considerados
em risco por pediatras ou por outros instrumentos de avaliao. Os autores
concluram que para simplificar o uso clnico do instrumento deveria ser adotado o
critrio de escore maior ou igual a trs, eliminando a distino dos itens crticos
para detectar o risco. Alm disso, observaram que bebs com escore maior ou

29

igual a sete deveriam ser imediatamente encaminhados para a avaliao e


interveno enquanto aqueles que tiveram escores de trs a seis precisavam se
submeter a entrevistas de follow-up.
Os estudos relatados at o momento desta pesquisa demonstraram
uma tendncia para a busca de sinais no comportamento do beb que pudessem
denunciar um autismo em curso, com o objetivo de oferecer uma avaliao e
intervir o mais cedo possvel. Esta tambm uma tendncia dos estudos
psicanalticos. No entanto, a psicanlise contribui especialmente com a noo de
singularidade psquica, dado que os estudos estatsticos lidam com a noo de
grupo e de tendncia geral.
Freud (1914) postula que, no incio da vida, o beb experimenta um
estado de narcisismo inicial, caracterizado pela unidade beb/cuidados maternos.
Nesse perodo, a criana ainda no capaz de distinguir excitaes que se
originam no prprio organismo (internas) daquelas provocadas pelo mundo
externo. Assim, o beb vem ao mundo totalmente dependente dos cuidados
maternos, sem os quais no sobreviveria. Freud (1926) esclarece ainda que as
primeiras experincias de separao da me podem representar um perigo para o
beb, desencadeando tenso e um forte sentimento de ansiedade. Laplanche e
Pontalis (1987/2001) afirmam que Freud remete o estado de desamparo do beb
prematuridade da condio do ser humano ao nascer. Como embasamento a
essa ideia citam um trecho do texto Inibio, Sintoma e angstia:
[...] sua existncia intra-uterina parece relativamente abreviada em
comparao com a da maioria dos animais; ele est menos acabado do
que estes quando jogado no mundo. Por isso, a influncia do mundo
exterior reforada, a diferenciao precoce entre o ego e o id
necessria, a importncia dos perigos do mundo exterior exagerada e o
objeto, que o nico que pode proteger contra esses perigos e substituir
a vida intra-uterina, tm o seu valor enormemente aumentado. Esse fator
biolgico estabelece, pois, as primeiras situaes de perigo e cria a
necessidade de ser amado, que nunca mais abandonar o homem. (p.
112)

Klein (1952) em seu texto Sobre a observao do comportamento de


bebs argumenta que o excesso de ansiedades persecutrias e depressivas em
bebs est diretamente relacionado psicognese das perturbaes mentais e

30

conclui que uma percepo mais plena e geral das ansiedades e necessidades do
beb diminuir o sofrimento na infncia e facilitar a estabilidade na vida futura.
No mesmo texto a autora faz referncia influncia dos fatores constitucionais
para o desenvolvimento do beb, porm, afirma que eles no podem ser
considerados separadamente dos fatores ambientais. Afinal, ambos contribuem
para formar as fantasias, ansiedades e defesas que, embora possam seguir certos
padres tpicos, so extremamente variveis.
Spitz (1965) estudou a origem da relao objetal e os efeitos nocivos
que a separao duradoura entre a me e o beb podem causar no
desenvolvimento da criana durante o primeiro ano de vida. Ele chamou de
depresso anacltica e hospitalismo os estados que o beb apresenta em resposta
separao prolongada e os caracterizou por rigidez facial, lamria, letargia e
atraso do desenvolvimento. Alm disso, Spitz estabeleceu que a possibilidade de
verificar a ocorrncia de diferenciao necessria entre a me e o beb se d
atravs de trs pontos de organizao observveis no comportamento da
criana: o primeiro sorriso do beb diante de um rosto humano que lhe fala, o
estranhamento do oitavo ms ao se deparar com rostos pouco familiares e a
capacidade da criana para dizer no e ao mesmo tempo aceitar frustraes e
limites, ou seja, os nos parentais.
Mahler (1965) denominou de autismo normal as primeiras semanas
de vida do beb. Esse perodo caracterizado por uma indiferenciao, dado que
a criana ainda no capaz de distinguir a realidade interna da externa. A partir
da que se dar o processo de separao-individuao descrito por Mahler em
quatro subfases: a primeira, ocorrida por volta dos 5 meses e chamada de
diferenciao (o beb j no to dependente do corpo materno). A segunda, que
acontece por volta dos 12 meses e chamada de explorao (a criana investe
narcisicamente o seu prprio corpo e os objetos que esto a sua volta). A terceira,
por sua vez, a reaproximao (o beb j capaz de se locomover e percebe que
pode se separar fisicamente e por iniciativa prpria de sua me). Este movimento
gera tanto o prazer do domnio quanto a ansiedade da separao, o que em
pequena quantidade favorece o processo de individuao.

31

Agora que percebe sua desvinculao, observamos como a criana tenta


domin-la, experimentando ativamente ir e vir, afastando-se e voltando
para perto da me. A quantidade e a qualidade desta experincia
constituem um dos melhores meios para determinar normalidade ou
desvio no processo de separao e individuao. (p.38)

A quarta fase ocorre por volta dos dois anos e engloba o


desenvolvimento de complexas funes cognitivas, da comunicao verbal e da
fantasia. As consideraes de Mahler contribuem para a compreenso do
desenvolvimento emocional do beb e dos processos envolvidos na constituio
da subjetividade, com nfase nos aspectos relacionados aproximao e
separao entre a me e o beb.
Lebovici (1983), com o objetivo de discutira possibilidade de
associao entre os dados oriundos da clnica e os resultados obtidos em
avaliaes quantitativas, realizou um estudo revisando o assunto e cujos autores
citados afirmam que os instrumentos podem representar uma etapa til na
sistematizao das impresses clnicas. Lebovici destaca que na prtica, os
instrumentos de avaliao podem ser utilizados nos domnios da pesquisa e da
clnica. Sob a tica da pesquisa, na ocasio, no existiam instrumentos que
avaliassem a relao inicial pais-beb; ressaltou, portanto, a possvel utilidade dos
instrumentos para caracterizar precocemente um dos parceiros da dade
interativa: o beb. Isto, porque, suas caractersticas determinam fortemente a
interao que estabelecem com os pais. Do ponto de vista clnico, as observaes
feitas a partir do uso do instrumento podem representar um meio de comunicao
entre os pais e o clnico.
No que se refere ao tempo necessrio para a avaliao do
desenvolvimento psquico do beb, Lebovici afirma que uma observao nica
como um instante fotogrfico que no considera a dimenso dinmica, to
importante no primeiro ano de vida da criana. Para Lebovici, alm de serem
necessrias repetidas avaliaes para determinar um prognstico referente ao
desenvolvimento do beb, deve-se considerar os pais e o ambiente da criana no
sentido mais geral do termo. O autor cita tambm Brazelton para afirmar que o

32

prognstico poderia vir de um estudo baseado na abordagem interacional,


concepo na qual o desenvolvimento infantil se opera no meio de influncias
recprocas contnuas dos diferentes parceiros da interao.
Tustin (1990) baseada na observao clnica de pacientes autistas
afirma que um fator significativo para o surgimento do autismo a vivncia de um
nascimento mental prematuro, ou seja, a criana experimenta a perda em um
estado ainda to imaturo de organizao psquica que no capaz de superar
satisfatoriamente a tristeza e o luto provocados. Tustin descreve a criana autista
como hipersensvel vida, algum que utiliza objetos autistas duros, empregados
de forma exclusivamente sensorial e para impedir que a criana passe pela
experincia de sentir a separao fsica em relao ao cuidador. Assim, os objetos
autistas diferem de objetos transicionais tanto em seus objetivos como na tcnica
de uso.
O uso de formas autistas e objetos autistas, que foram desenvolvidos
para lidar com uma situao de separao mental e emocional da me,
resulta na intensificao desta separao. O buraco da separao
torna-se um buraco negro na medida em que a criana nega a me,
porque ela no est sempre to disponvel quanto suas invenes
autsticas. Alm disso, suas necessidades de dependncia so negadas
e surge uma auto-suficincia patolgica (TUSTIN, 1990, p.57).

A partir dos estudos de Winnicott, Tustin afirma que o beb que se


desenvolve normalmente aprende a lidar com as falhas maternas, j que estas
so uma oportunidade para a criana pensar e criar ideias que substituiro
provisoriamente a figura materna. Assim, no caso de crianas autistas, a
capacidade de pensar e imaginar estariam prejudicadas justamente porque elas
no entram em contato com a falta nem com a separao.
Alvarez (1992-1994), a partir da teoria de relaes objetais proposta
por Klein, e do trabalho com crianas que apresentam problemas de
desenvolvimento, diz que o autismo pode comear como uma resposta de fuga
defensiva do colapso e da dor mental. Observa tambm que alguns bebs
parecem buscar contato de forma muito mais ativa do que outros, porm aponta

33

para o fato de que todas as crianas tm, desde o incio, mesmo que de forma
muito sutil, essa capacidade. Por fundamentar seus estudos na teoria de relao
de objeto, destaca que no se trata de estudar apenas uma pessoa mas, pelo
menos, duas que se relacionam. A autora prope que dentre as funes parentais
seja includa a do objeto reclamador, ou seja, a funo de chamar, invocar o beb
para o contato. Por fim, Alvarez contribui para a clnica dos transtornos autsticos
ao atribuir tambm ao analista a funo de reclamar a criana e ao discutir que o
profissional deve estar atento s emoes contratransferenciais que lhe so
despertadas ao longo de um atendimento, pois estas podem no apenas produzir
mudanas no processo teraputico, mas tambm se transformarem em um
instrumento para uma acurada e detalhada observao da sintomatologia
autstica.
Segundo Sarradet (2007), a associao PREAUT realizou um estudo
cujos objetivos foram indicar uma ferramenta para detectar sinais de autismo nos
primeiros anos de vida e formar pediatras. Para isso, o grupo composto por
psiquiatras e psicanalistas, se apoiou na teoria das pulses desenvolvida por
Freud e Lacan. A pesquisa PREAUT destacou dois sinais que deveriam estar
presentes durante o primeiro ano de vida do beb: a capacidade dele de trocar
olhares espontaneamente com o seu cuidador e a instalao do terceiro tempo da
pulso, ou seja, o fato de o beb ser ativo em se fazer objeto da satisfao do
outro.
A importncia da troca de olhar para o desenvolvimento psquico da
criana j consenso na literatura. Nos textos de Lacan e Winnicott a respeito do
estdio do espelho os autores destacam que a instalao da funo especular
ocorre permeada por trocas afetivas entre os pais e o beb.
Winnicott (1967/1975) influenciado pelo artigo de Lacan O estdio do
espelho, de 1949, afirma que ao olhar para o rosto da me, o beb v a ele
mesmo. Assim, o rosto materno seria precursor do espelho no desenvolvimento
emocional infantil. Essa noo implica que o beb s ser capaz de desenvolver
uma noo de simesmo na medida em que for visto e reconhecido pelo olhar
materno.

34

Naturalmente, nada se pode dizer sobre as ocasies isoladas em que a


me poderia no reagir. Muitos bebs, contudo, tm uma longa
experincia de no receber de volta o que esto dando. Eles olham e no
vem a si mesmos. H conseqncias. Primeiro, sua prpria capacidade
criativa comea a atrofiar-se e, de uma ou de outra maneira, procuram
outros meios de obter algo de si mesmos de volta, a partir do ambiente.
(1967/1975, p.154)

Klautau (2008) discute que sob a tica winnicottiana cabe funo


especular materna instalar gradativamente a dimenso intersubjetiva baseada na
separao eu/objeto, o que permite o desenvolvimento da percepo objetiva da
realidade compartilhada.
Crespin (2004) ao descrever a funo especular como uma das trs
fundamentais do desenvolvimento durante o primeiro ano do beb adverte que
olhar no viso, mas uma funo psquica, que implica representao. A autora
retoma Lacan para discutir que nos primeiros meses de vida fundamental que a
criana receba a confirmao de suas aes pelo adulto cuidador, o que
possibilitar a emergncia de um sujeito. Assim, segundo Crespin, quando o olhar
est instalado, o risco de um comprometimento do beb numa organizao de tipo
autstica parece descartado. Entretanto, Muratori et al. (2011) afirmaram que
bebs autistas trocam olhares, mas do preferncia a olhar objetos diferentemente
dos bebs de desenvolvimento tpico. Lerner (2011) demonstrou que bebs
autistas, em comparao com aqueles de desenvolvimento normal, tm o dobro
de chance de no trocar olhares no primeiro semestre e mais de trs vezes no
segundo.
Ainda neste campo, Crespin (2004) chama a ateno para um tipo
especial de manifestao que a evitao seletiva do olhar. Neste caso, o beb
ativo em recusar o olhar, o que no corresponde a uma ausncia de troca de
olhar. A autora descreve que no incio a recusa pode se dirigir ao rosto da me, o
que pode ser uma resposta do beb quando confrontado com algo difcil no olhar
que ela lhe dirige. Porm, nos casos em que o estado de sofrimento se prolonga,
a recusa pode se generalizar at que todo rosto humano passe a ser evitado.
Evitao seletiva de olhar no resulta necessariamente em autismo. Nestes casos,

35

mais comum que esteja ocorrendo um desencontro pontual entre a me e o


beb, um sintoma que pode desaparecer aps algumas intervenes.
Laznik (2011) alerta para o fato de que no caso de bebs que se
tornaram crianas autistas, desde muito cedo algo no funcionou, no se
desenvolveu bem, pois foi o beb quem no respondeu ao investimento dos pais.
A ausncia, ou pouca frequncia, de respostas da criana pode destruir, em
poucos meses, as competncias dos cuidadores, ou pelo menos a confiana que
tm em si mesmos. Ainda segundo a autora, para evitar o silncio e a recusa de
seus filhos, os pais passam a convoc-los pouco, at desistirem e comearem a
demonstrar um leve trao de amargura.
Certos psicanalistas da deduziram que o pai do beb autista no levanta
a hiptese de um sujeito nele. fcil confundir consequncias com
causas tanto as conseqncias sobre o psiquismo dos pais so rpidas e
invasivas, mas, fao questo de sublinhar, no irreversveis. Nos
primeiros meses, to logo um beb se manifeste de outro modo, os filmes
atestam a rapidez de resposta dos pais e o espanto e alegria que
sentem. (2011, p.13)

Laznik (2004) privilegia os sinais PREAUT para a deteco precoce


de autismo, mas afirma que a ausncia de trocas de olhar por si s no basta para
afirmar que o beb possa estar em risco, pois s em associao com a ausncia
da instalao do terceiro tempo do circuito pulsional (Laznik, 2004) que possvel
ter maior segurana sobre a necessidade de uma interveno. A partir da leitura
do texto Pulses e Destinos da Pulso, escrito por Freud em 1915, Laznik definiu
que a pulso se comporta em trs tempos. O primeiro centrado na satisfao e o
beb ativo na busca pelo objeto oral que ir satisfaz-lo; o segundo tempo
definido como autoertico, autocalmante, em que o beb toma o prprio corpo
como objeto de satisfao; por fim, o terceiro tempo, que chamado de satisfao
pulsional.
Laznik (2004) entende esse terceiro tempo quando, por exemplo, o
beb oferece o pezinho para a me morder. Ainda segundo a autora, a
passividade do beb neste terceiro tempo apenas aparente, pois de maneira

36

ativa que a criana vai se assujeitar ao outro na tentativa de despertar-lhe o


prazer.
A pulso se satisfaz pelo fato de que este circuito gira e de que cada um
dos tempos tornar a passar um infinito nmero de vezes. Ns s
podemos estar certos do carter verdadeiramente pulsional dos dois
primeiros tempos, na medida em que tivermos constatado o terceiro. O
segundo tempo, em particular, pode ser completamente enganador.
Frente a um beb que, num procedimento auto-calmante, suga o dedo ou
a chupeta, s podemos afirmar a dimenso auto-ertica se soubermos
que o terceiro tempo do circuito pulsional est presente em outros
momentos. Seno, podemos muito bem estar diante de um procedimento
no qual a ligao ertica ao Outro est ausente. Se ns retirarmos o
termo eros de auto-erotismo, nos encontramos face ao autismo! (2004, p.
29)

Em um trabalho anterior, Laznik (2000) afirmou que era necessrio separar


o conceito de pulso daquilo que seria o instinto de sobrevivncia e que o
cuidador deveria ser capaz de entender os sinais expressos pelo beb, ou seja,
entender o que ele ainda no disse e ver o que ele ainda no , pois o corpo de
um beb no se reduz ao seu organismo, mas uma construo feita da unio
deste organismo com algo que no vem do beb, mas sim do Outro (p.67). Essa
ideia refora a importncia do ambiente para o desenvolvimento das crianas.
Por mais que o campo da deteco de sinais iniciais tenha se
consolidado entre os pesquisadores de diversas reas,estudos apontam para os
riscos e para o impacto que uma suspeita sobre algo que no esteja ocorrendo
bem com a criana poder gerar nos pais, o que ter consequncias na interao
pais-beb.
Rabello (2012) em um grupo de pesquisa intitulado Deteco
Precoce de Psicopatologias Graves segue algumas das direes da associao
PREAUT para a deteco precoce de autismo. A autora aborda o assunto
afirmando, primeiramente, que a busca de sinais iniciais pode resultar na retirada
de condies ideais para a subjetivao do beb, aumentar o sofrimento familiar e
diminuir o investimento no futuro da criana. Estabelece-se assim uma
diferenciao do que se pode chamar de identificao precoce preventiva de
uma identificao precoce preditiva.
No contexto das deteces precoces, Cohen et al. (2011) realizaram
um estudo a respeito do impacto que a suspeita de m-formao fetal tem sob as

37

representaes maternas. Os autores partiram da observao clnica de que ao


longo das terapias que abordam os transtornos da interao pais-beb frequente
as mes fazerem referncias ao fato de que, na poca da gestao, os exames de
pr-natal sugeriram a possibilidade de uma m-formao do filho. Os autores
concluram que, ao longo da gestao, uma suspeita sobre a integridade fsica e
mental do beb poder gerar um transtorno na interao pais-beb e mesmo que
esta suspeita no se confirme, a situao ter consequncias para o
desenvolvimento da futura criana.
Campanrio (2008) discute que o atendimento de bebs com sinais
iniciais de autismo no est situado no campo da preveno, pois, nestes casos,
j existem indcios de que algo no desenvolvimento da criana no vai bem. No
entanto, um sintoma trabalhado no perodo de seu aparecimento pode ter
consequncias psquicas menos graves no futuro. Apesar de ser reconhecida a
importncia da interveno inicial nos casos de bebs em percurso autstico,
importante que o trabalho clnico no obedea a um processo disciplinar, exercido
a partir de normas para cumprir a funo de manuteno da ordem moral e social.
Jerusalinsky

(2002)

afirma

que

nas

consultas

peditricas

comparecem todos os elementos necessrios para que uma leitura a respeito da


constituio subjetiva do beb possa ocorrer. A autora discute que na deteco
precoce preciso ler tanto as primeiras marcas simblicas quanto a forma pela
qual o discurso parental se pe em ato nos cuidados dirigidos ao beb. Destaca
ainda que instrumentos inespecficos para diagnstico na primeira infncia
introduzem um no saber a respeito do sintoma da criana que pode minimizar
efeitos de profecias autorrealizveis. A autora alerta ainda para o fato de que um
indicador clnico est sujeito a modificaes e que, desta forma, um nico sinal
insuficiente para estabelecer uma correlao fechada com uma determinada
patologia.
Portanto, no cabe a discusso sobre se necessrio ou no
detectar sinais iniciais de sofrimento, mas o fato desta prtica ser pensada em um
contexto que considere a subjetividade de cada famlia, alm das suspeitas s
serem apontadas quando a avaliao tiver elementos suficientes (e ao longo do

38

tempo) para justificar a preocupao com o desenvolvimento da criana. Para


alm dos sinais iniciais, os profissionais devem estar preparados, articulados a
uma rede de cuidados, para oferecer aos pais um espao teraputico no qual
podero buscar alternativas para lidar com as dificuldades que lhes forem
apresentadas.
Conforme apresentado inicialmente, o objetivo desta pesquisa
investigar se existe uma associao entre os resultados do IRDI e os resultados
de risco para autismo do M-CHAT. Essa proposta se justifica na medida em que a
Pesquisa Multicntrica que estabeleceu os indicadores no investigou e nem
tinha a pretenso de faz-lo o potencial do protocolo para detectar bebs que
estivessem se desenvolvendo em percurso autstico. Alm disso, embora j
existam instrumentos validados para essa discriminao, estes so protocolos
especficos para detectar sinais iniciais de autismo, o que no contexto da sade
coletiva no parece ser a melhor estratgia. Assim, se houver uma associao
entre os resultados dos dois instrumentos, este estudo poder contribuir para que
a subjetividade comparea neste mbito e eventualmente amplie a compreenso
sobre o autismo a partir de conceitos da psicanlise presentes nos quatro eixos
que deram origem aos Indicadores.
Para tecer esta trama foi necessrio reunir muitos fios e enfrentar
diversos desafios. Realizar esse trabalho de enlaamento implicou coletar dados
em grupo para aumentar o nmero da amostra. A proposta foi concluda em
aproximadamente 18 meses e a metodologia partiu da interlocuo entre os
mtodos experimental e clnico; por fim, as anlises consideraram aspectos
quantitativos e qualitativos.

39

2 OBJETIVOS DA PESQUISA

Objetivo geral
Verificar se um beb que est se desenvolvendo em percurso autstico de
acordo com o M-CHAT ser considerado caso para sofrimento psquico ou
problemas de desenvolvimento pelo IRDI.
Objetivos especficos
Contribuir para que a deteco de sinais iniciais de autismo em beb no
contexto da sade coletiva seja feita levando em considerao a subjetividade das
crianas.
Discutir a possibilidade de o IRDI aumentar a compreenso do autismo a partir
de conceitos da psicanlise presentes nos quatro eixos que fundamentaram a
construo dos Indicadores.

40

3 MTODO
Neste captulo sero apresentadas as instituies e os sujeitos que
participaram do estudo, os instrumentos utilizados e o percurso para a anlise dos
resultados.

3.1 Campo de pesquisa: as instituies


O campo de pesquisa foi constitudo por diversas instituies na
tentativa de compor um universo amostral robusto. O primeiro critrio adotado
para definir os locais nos quais a pesquisa deveria ocorrer foi o de receber bebs
em consultas profilticas no contexto da sade coletiva. Essa conduta se justifica
pois, alm de priorizar os locais que recebem bebs diariamente, necessrio que
as crianas retornem com frequncia a esses locais, dado que o IRDI aplicado
ao longo de um ano e meio. Alm disso, ficaria garantida a aplicao do
instrumento no contexto da sade coletiva. A partir desta escolha, a pesquisa teve
incio na Clnica Peditrica do Hospital Universitrio da USP (HU), em 14
Unidades Bsicas de Sade do municpio de Embu e no Centro Cruz de Malta.
Na Clnica Peditrica do HU o IRDI foi aplicado por pesquisadoras do
grupo ao longo das consultas peditricas de rotina. Foram observados a interao
pais-beb durante as consultas, os comportamentos do beb diante do mdico e
das pesquisadoras e o relato dos pais ao pediatra a respeito da experincia que
estavam construindo com o filho. A entrada neste campo confirmou a afirmao de
Jerusalinsky (2002) a respeito das consultas peditricas oferecerem os elementos
necessrios para permitir uma leitura a respeito da constituio subjetiva do beb.
O retorno dos bebs costumava ocorrer a cada trs meses, o que favorecia as
aplicaes do IRDI com frequncia. No entanto, o beb/famlia no era avaliado
obrigatoriamente sempre pela mesma pesquisadora. Aos 18 meses da criana o
M-CHAT era preenchido pelos pais.
As Unidades Bsicas do Embu e o Centro Cruz de Malta foram o
campo de pesquisa para a realizao dos trabalhos do grupo relacionados

41

formao de profissionais. Neste contexto, o IRDI foi aplicado pelos enfermeiros,


auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade que participaram do
curso de formao oferecido pelo grupo de pesquisa. As informaes relativas a
essas aplicaes compuseram o banco de dados e as trs crianas que
apresentaram risco a partir da terceira faixa do instrumento foram encaminhadas
ao Projeto Desenvolver5. Os profissionais comearam aplicando o IRDI em 220
crianas, mas no completaram as quatro faixas do instrumento. Por esta razo,
as crianas de Embu no compuseram o universo amostral desta pesquisa. Por
outro lado, as crianas em risco encaminhadas ao Projeto Desenvolver entraram
neste estudo, pois a psicloga do Projeto no s concluiu a aplicao do IRDI
como aos 18 meses de idade dos bebs aplicou o M-CHAT.
Aps seis meses de coleta, restringir o campo a essa instituies
no demonstrou ser uma estratgia favorvel para responder pergunta de
pesquisa, pois as aplicaes haviam comeado em 270 bebs e, mesmo
considerando os dados de epidemiologia que referem um caso de autismo para
cada 88, com esse universo amostral provavelmente o nmero de crianas que
apresentariam sinais iniciais de autismo no passariam de trs.
Com o objetivo de solucionar este problema, o grupo de pesquisa
ampliou seu campo de atuao para as instituies que oferecem tratamento para
crianas diagnosticadas como autistas e props uma parceria a sete Centros de
Ateno Psicossocial Infantil do Estado de So Paulo (CAPSI), ao Ambulatrio de
Autismo do Instituto de Psiquiatria da USP (IPQ), a Unidade de Psiquiatria da
Infncia e Adolescncia da Unifesp (UPIA) e ao Centro Teraputico Educacional
LUMI a fim de avaliar bebs irmos de crianas diagnosticadas como autistas.
Esta medida se justifica uma vez que esses bebs so considerados de risco para
autismo, segundo a literatura especializada (MECCA,2011; DE ARAJO,2010;
OSBORNE McHUGH, SAUNDERS e REED,2008; BENSON e KARLOF,2008;
5

Ligado ao Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e coordenado pela


Dra. Rosa Resegue, o Projeto Desenvolver oferece tratamento transdiciplinar para crianas que residem no
Embu e que apresentam pelo menos uma das seguintes caractersticas: peso ao nascer menos que 1.500
gramas; anorexia neonatal grave e/ou tempo de permanncia no Berrio maior do que 5 dias; me alcolatra
ou usuria de drogas; pacientes com microcefalia ou malformaes congnitas e pacientes com suspeita de
risco para o desenvolvimento. O Projeto funciona tambm como centro de treinamento e reciclagem dos
pediatras e demais profissionais envolvidos na assistncia a criana no municpio de Embu.

42

YIRMIYA 2006; GORWOOD e RAMOZ, 2005). Porm, era preciso ateno para
que essas crianas no fossem aprisionadas em uma predio autstica.
Antes dos dados serem coletados nos locais que atendem crianas
autistas foi feita uma pesquisa no pronturio dos pacientes para verificar quais
delas tinham irmos de at 18 meses. Aps essa etapa, os profissionais de
referncia nas instituies apresentaram a proposta de pesquisa para os pais das
crianas com o objetivo de verificar se eles tinham interesse em participar do
estudo. Esse processo demorou mais de trs meses para ser concludo. Na tabela
1 apresentamos as instituies que participaram da pesquisa, o nmero de
pacientes autistas atendidos entre 2011 e 2012, quantos deles tinham irmos
bebs e a quantidade de crianas avaliadas com o IRDI e o M-CHAT.
Tabela 1: Coleta de dados nas instituies que oferecem tratamento para crianas
autistas
Local

Nmero de

Nmero de irmos at

Bebs avaliados com

pacientes

18 meses

IRDI e M-CHAT

CAPSi-Santo Amaro

22

CAPSi-Vila Prudente

33

CAPSi-Ipiranga

14

CAPSi-Mooca

49

CAPSi-Guarulhos

92

CAPSi-Lapa

25

CAPSi-Jabaquara

42

CAPSi-Brasilndia

40

Upi-UNIFESP

26

IPq-USP

496

Centro LUMI

30

TOTAL

869

17

14

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana e Angela Flexa Di Paolo

Desses 14 pacientes do CAPSi-Ipiranga, 2 ainda no tinham completado 18 meses de idade e, por isso,
tambm foram includos na amostra. Uma criana j tinha 2 anos, mas em discusso com a equipe do CAPSi
foi considerado relevante avalia-la com o instrumento. A discusso deste caso ser feita durante a pesquisa.

43

Na Clnica Peditrica do Hospital Universitrio, nas Unidades Bsicas


de Sade e no Centro LUMI os bebs foram avaliados dos 0 aos 18 meses, mas
nos outros locais, nem sempre foi possvel aplicar o protocolo desde os primeiros
meses de vida. Isto acontecia porque quando a pesquisa era proposta os bebs j
tinham cerca de um ano. Nestas situaes, as faixas anteriores do IRDI foram
aplicadas em retrospectiva atravs de perguntas dirigidas aos pais. Alm disso,
como no existia a possibilidade de acompanhar as consultas peditricas dos
bebs irmos de autistas, os pais foram convidados para participar junto dos seus
bebs de algumas conversas com a pesquisadora. Cada famlia foi ouvida
individualmente para a aplicao do IRDI e, ainda que os indicadores orientassem
as perguntas dirigidas aos pais e as observaes que seriam feitas, os encontros
no obedeceram a um setting rgido, ou seja, o instrumento no foi aplicado como
um questionrio, de forma automtica, porque assim as famlias puderam se sentir
acolhidas e deixar as informaes surgirem espontaneamente. Cada encontro
durava aproximadamente quarenta minutos.
3.2 Sujeitos
A coleta de dados foi concluda em 43 pais-beb; destes, 26 vinham
das consultas peditricas do HU; 14, das instituies que atendem crianas j
diagnosticadas como autistas e 3, da coleta feita no municpio de Embu. O critrio
para os sujeitos integrarem o universo amostral era a aplicao das quatro faixas
do IRDI e o M-CHAT. Assim, ainda que aproximadamente 300 pais-beb tivessem
iniciado o estudo, apenas 43 terminaram.
Do total de crianas, havia 22 meninos e 21 meninas, todas nascidas
a termo. O grau de instruo dos pais e o nvel socioeconmico variavam muito.
Quatro bebs eram filhos de estrangeiros que moravam no Brasil.
Considerando que a coleta foi realizada tanto em locais que
oferecem consultas de puericultura quanto naqueles que j tratam de crianas
autistas, as 43 crianas variavam em relao possibilidade de apresentarem
risco. Na literatura (KLEINMAN et al. 2008; ROBINS, BARTON e FEIN,2013) os

44

bebs acompanhados em consulta peditrica, sem intercorrncias gestacionais ao


nascerem e sem queixa dos pais, so consideradas crianas de baixo risco,
enquanto os bebs irmos de autistas e os que j tm sinais iniciais de
desconexo so considerados de alto risco.
No grfico 1 est representado o grupo com sinais iniciais de TEA
(GT) (amostra de 7 bebs) e o grupo controle (GC) (amostra de 36 crianas). O
que determinou a diviso dos grupos foi o resultado obtido no M-CHAT. Assim, as
crianas que obtiveram resultado igual ou superior a trs pontos ou dois pontos
oriundos de um dos seis itens crticos do instrumento foram consideradas em risco
para autismo; as que obtiveram menos pontos foram consideradas sem risco.
Grfico 1 Configurao do grupo com sinais de TEA e sem sinais de TEA
(total de bebs 43 = 100%)
Bebs
36 84%

16%

GT

GC

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Dos sete bebs que compem o GT, dois so pacientes das UBSs
de Embu, trs j eram pacientes em processo de avaliao no CAPSi-Ipiranga e
dois so irmos de crianas diagnosticadas como autistas.

45

3.3 Instrumentos utilizados


Indicadores Clnicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDI): aplicado
durante os primeiros 18 meses dos bebs.
Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT): preenchido pelos pais aos
18 meses do beb em formato de check-list.
Apesar de os dois instrumentos j terem sido apresentados
detalhadamente na introduo deste estudo para justificar os objetivos
pretendidos, para investigar se os eixos que estabeleceram o IRDI poderiam
contribuir para aumentar a compreenso sobre o autismo verificou-se como cada
um deles comparecia no Protocolo. Observa-se que em um indicador pode estar
fundamentado por mais de um eixo; alm disso, a quantidade de indicadores que
avalia cada eixo no a mesma, portanto, existe uma sobreposio e um
desbalanceamento. O grfico 2 mostra a frequncia com que cada eixo aparece
nos 31 indicadores (em preto esto os nmeros absolutos de indicadores).
Grfico 2 Frequncia de cada Eixo no IRDI

19 41,3%

11 24%
8 17,4%

S/S

8 17,4%

E/D

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

P/A

F/P

46

No grfico 3 est representada a frequncia com a qual cada eixo


avaliado ao longo das 4 faixas do instrumento (a discriminao dos eixos por
indicador est no ANEXO 7).
Grfico3 Frequncia com que os 4 Eixos so avaliados nas 4 faixas do IRDI
suposio de sujeito

estabelecimento da demanda

alternncia presena/ausncia funo paterna


81%
62,5%

37,5%

37%

37%

25%

25%
10%

9%

12,5%

12,5%

9%

12,5%

16%

0
0 a 4 meses incompletos 4 a 8 meses incompletos 8 a 12 meses incompletos
4 faixas do IRDI

12 a 18 meses
incompletos

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

3.4 Anlise dos dados


Aps a aplicao dos instrumentos, as crianas foram divididas em
dois grupos: no grupo controle (GC) ficaram os bebs que no foram considerados
em risco pelo M-CHAT e, no grupo com sinais de TEA (GT), aqueles considerados
em risco pelo mesmo instrumento.
Configurados os dois grupos, os dados foram analisados por meio de
um estudo estatstico descritivo que comparou tanto os resultados do GC e do GT
(no IRDI e no M-CHAT), quanto os resultados individuais que as crianas do GT
obtiveram no IRDI para a verificao de uma possvel contribuio do instrumento
na deteco de sinais iniciais de autismo. Em seguida, discute-se vinhetas clnicas

47

que demonstraram como o IRDI contribuiu para a compreenso das dinmicas


envolvendo os pais e o beb que participaram do estudo.
Para investigar se os eixos do IRDI poderiam contribuir para
aumentar a compreenso a respeito do autismo, foram analisados os dados a
partir de dois testes estatsticos no paramtricos: Kruskal-Wallis e Mann-Whitney.
Devido ao desbalanceamento do nmero de indivduos entre os grupos (GC = 36
e GT = 7), dividiu-se o GC aleatoriamente em 5 grupos (G2, G3, G4, G5 e G6)
que, por sua vez, foram comparados entre si.Para todas as anlises foi adotado o
nvel de significncia de 5%.

48

4 RESULTADOS
Este captulo ser dedicado apresentao e descrio do
desempenho das crianas do GT no M-CHAT, o resultado da associao IRDI e
M-CHAT no universo amostral da pesquisa, as contribuies do IRDI para a
deteco de sinais iniciais de autismo e algumas vinhetas clnicas.
4.1 Resultado do GT no M-CHAT
No grfico 4 est representado o desempenho das crianas do GT por
cada um dos 23 itens do M-CHAT. As barras azuis representam a quantidade de
crianas que apresentaram uma resposta associada a TEA em cada item; as
barras vermelhas ilustram quantas delas no o fizeram.
Grfico 4 Resultado das crianas do GT por item do M-CHAT com resposta
associada a TEA (total = 7 bebs)

resposta associada a TEA

resposta no associada a TEA


7

4 4
3

4
3

3
2

4
3

3
2

9 itens
10 m-chat
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

49

Os itens no foram pontuados da mesma maneira pelas sete


crianas, mas uma certa concordncia nas respostas em mais da metade dos
itens atribua validade ao M-CHAT. O item 12 (o seu filho sorri em resposta ao seu
sorriso?) foi o nico que obteve 100% de concordncia de resposta no GT e, por
isso, no se mostrou um item significativo para detectar TEA neste grupo. Da
mesma forma, os itens 3 (seu filho gosta de subir em coisas como escada ou
mveis?), 4 (seu filho gosta de brincar de esconder e mostrar o rosto ou de
esconde-esconde?), 10 (seu filho olha para voc por mais de um segundo ou
dois?) e 16 (seu filho j sabe andar?) tambm no foram significativos para a
deteco de sinais de TEA no GT. Por outro lado, trs itens do M-CHAT tiveram
respostas associadas ao autismo de forma significativa: 6 (seu filho j usou o dedo
indicador dele para apontar, para pedir alguma coisa?), 7 (seu filho j usou o dedo
indicador dele para apontar, para indicar interesse por algo?) e 8 (seu filho
consegue brincar de forma correta com brinquedos pequenos, sem apenas
colocar na boca, remexer no brinquedo ou deixar o brinquedo cair?).

Essa

discriminao entre os itens importante, no para criar uma ordem de prioridade


entre eles no que se refere deteco de sinais inicias de autismo, mas para
descrever as dificuldades que os pais do GT reconheceram no comportamento de
seus filhos para que estes fossem considerados em risco para autismo no MCHAT. Destaca-se que no GC nenhuma criana pontuou essas questes.
4.2 Resultado da associao IRDI e M-CHAT
Para estabelecera associao de resultados obtidos com o IRDI aos
resultados de risco de autismo obtidos com M-CHAT, foram somados o total de
indicadores ausentes que cada uma das 43 crianas avaliadas obteve no IRDI. No
grfico 5 esto representadas as frequncias de IRDIs ausentes nos bebs do GC
e do GT.

50

Grfico 5 Frequncia de Indicadores ausentes em bebs com e sem sinais


de TEA (total = 43 bebs)
bebs GC

bebs GT

16

6
3

4 de IRDIs
5
6
soma
ausentes

1
7

1
9

12

1
20

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Os bebs considerados em risco para o autismo no M-CHAT se


concentraram direita do grfico 5, com maior nmero de ausentes no IRDI. Das
crianas do GC, 39% tiveram dois ou mais itens do IRDI ausentes, critrio de
considerao de risco para o desenvolvimento, segundo este instrumento. Como
parmetro comparativo, observa-se que todas as crianas do GT tiveram pelo
menos 3 itens do IRDI ausentes. O clculo da mediana de indicadores ausentes
no GC 1, enquanto que no GT a mediana 9. Esse resultado indica que as
crianas consideradas em risco para autismo no M-CHAT tambm apresentaram
sinais iniciais para problemas de desenvolvimento ou risco psquico no IRDI.
Ainda no campo da investigao a respeito da associao entre os
resultados do IRDI com o M-CHAT, foram comparados o total de indicadores
ausentes nos bebs do GT com o escore obtido no M-CHAT (grfico 6).

51

Grfico 6 Comparao da soma de IRDIs ausentes entre bebs do GT com


escore M-CHAT (total = 7 bebs)
25

soma de ausentes IRDI

20

15
bebs

10

0
0

10
Escore M-CHAT

15

20

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Apesar do nmero da amostra no ser suficiente para afirmar a


possibilidade de correlao linear entre os instrumentos, possvel observar no
grfico 6 que quanto maior o escore do M-CHAT maior o nmero de indicadores
ausentes no IRDI.
Assim, a anlise exploratria destes resultados demonstra que, no
contexto desta pesquisa, os bebs considerados em risco para autismo no MCHAT tambm apresentaram sinais de sofrimento psquico no IRDI. Alm disso,
verifica-se que na maior parte das crianas do GT, quanto maior o escore do MCHAT, maior o nmero de ausentes no IRDI. Esse dado sugere que a avaliao
dos aspectos psquicos feita pelo IRDI parece ser sensvel ao grau de sofrimento
apresentado pela criana.
Porm, isso no significa que o IRDI deva ser tomado como um
instrumento especfico para detectar sinais iniciais de autismo em bebs. Isso
seria reduzir o valor do instrumento no que tange a sua utilidade no contexto da
sade coletiva, justamente por este ser inespecfico para diagnstico. O que se

52

pretende sugerir que dentre os riscos detectados pelo IRDI sem especificidade
com qualquer diagnstico determinado, tambm o autismo seja detectado pelos
indicadores, o que ir enriquecer o valor do instrumento.
4.3 Contribuies do IRDI para deteco de sinais iniciais de autismo
Para investigar as possveis contribuies do IRDI na deteco de
sinais de problemas de desenvolvimento associados ao autismo sero
apresentados os resultados que cada criana do GT obteve no IRDI; em seguida,
comparados os resultados do GT com os do GC atravs do mtodo estatstico
descritivo.
4.3.1 Resultados GT
Os resultados apresentados sugerem a capacidade do IRDI como
um todo para detectar crianas que estejam apresentando sinais iniciais de
autismo. Porm, considerando que esse instrumento dividido em quatro faixas
ao longo dos primeiros 18 meses de vida do beb,e que a literatura (SPITZ, 1965;
MAHLER, 1965; LAZNIK, 2004; LERNER, 2011) menciona comportamentos ou
sinais que surgem em momentos especficos do desenvolvimento, a anlise deve
verificar se as crianas do GT comearam a apresentar risco no IRDI em alguma
faixa especfica (grfico 7). Alm disso, posto que o IRDI foi construdo a partir de
quatro eixos tericos que dizem respeito ao processo de constituio do sujeito na
relao com seus cuidadores, relevante investigar se eles podem contribuir para
aumentar a compreenso a respeito do autismo (grficos 8 e 9).

53

Grfico 7 Frequncia de IRDIs ausentes por faixa do instrumento

1 faixa (0 a 4 meses incompletos)

2 faixa (4 a 8 meses incompletos)

3 faixa (8 a 12 meses incompletos) 4 faixa (12 a 18 meses)


88%
77%
62,5%

40%

62,5%

44%

44%

40%
37,5%

33%

33%

22%
12,5% 11% 11%

Joo

11%

Mariana

Jos

44%

20%

22%

40%

37,5%

25%

11%

Paulo

Helena

Matias

Joana

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

No grfico 7 est representada a frequncia de indicadores ausentes,


em cada uma das crianas do GT, por faixa do IRDI (para isso, considera-se o
total de indicadores, por cada faixa, como 100%). Observa-se que em algumas
crianas os sinais de sofrimento surgiram j nos primeiros quatro meses de vida;
em outras, no segundo quadrimestre e, em uma delas, os sinais s apareceram
aps um ano de idade. Outro dado interessante a ser observado que em alguns
bebs o risco foi se intensificando com o transcorrer do tempo enquanto em outros
permaneceu estvel ou at diminuiu (Jos e Paulo). Nos dois casos em que a
frequncia de indicadores ausentes diminuiu com o tempo, as crianas haviam
sido encaminhadas para tratamento com um ano de idade; ambos os casos sero
relatados ainda na seo de resultados desta pesquisa.
Assim, a anlise exploratria deste resultado no permite discriminar
um momento mais favorvel para detectar sinais iniciais de sofrimento psquico,
dado que cada beb apresentou um desempenho singular diante do instrumento.
Da mesma forma, no possvel formular hipteses a respeito dos sinais

54

tenderem a se agravar ao longo do tempo pois nesta amostra trs crianas j


estavam em processo teraputico no CAPSi-Ipiranga, situao que pode ter
contribudo para diminuir os sinais de risco na quarta faixa do IRDI.
Grfico 8 Porcentagem de ausentes por Eixo em bebs do GT
90%

Porcentagem de ausentes

80%
70%
60%
50%

Suposio de sujeito

40%

Estabelecimento da demanda
alternncia presena/ausncia

30%

Funo Paterna

20%
10%
0%
Joo

Mariana

Jos

Paulo
Bebs

Helena

Matias

Joana

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Da mesma forma, os dados do grfico 8 demonstraram que nenhum


dos 4 eixos foi predominante entre as crianas do GT, ou seja, no possvel
afirmar que os sinais iniciais apresentados pelas crianas dizem respeito a uma
questo especfica (para a construo deste grfico foi contada a quantidade de
indicadores que representava cada um dos 4 eixos ANEXO 7).
Mais uma vez, os desempenhos foram singulares. Trs bebs (Joo,
Mariana e Matias) no apresentaram nenhum sinal de risco referente ao eixo
suposio de sujeito, porm, em uma criana (Helena) foram justamente os
indicadores relacionados a esse eixo que se revelaram mais problemticos; dois
bebs (Jos e Paulo) apresentaram mais IRDIs ausentes no eixo alternncia
presena/ausncia enquanto outros dois (Matias e Joana) tiveram predomnio de
ausentes no eixo funo paterna.

55

4.3.2 Comparao entre os resultados do GT e do GC


A comparao de frequncia de indicadores ausentes por eixo entre
o GT e o GC sugere que os quatro eixos sejam significativos para indicar risco
psquico nas crianas do GT (grfico 9).
Grfico 9 Distribuio da Frequncia de ausentes nos 4 eixos do IRDI (total
TEA = 7 total s/TEA=36 bebs)
tea

s/tea

7 100%
6 85%

6 85%

4 57%
17 47%

7 19%

5 13%

S/S

15 41%

E/D

P/A

F/P

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

O grfico 9 demonstra que 4 crianas do GT apresentaram pelo


menos 1 indicador ausente referente ao eixo suposio de sujeito, o que
corresponde a 57% da amostra desse grupo. Enquanto isso, no GC, 5 das 36
crianas apresentaram pelo menos um IRDI ausente neste eixo, o que
corresponde a 13% da amostra do GC. Comparados os resultados percentuais,
possvel estabelecer uma diferena de 44% entre os grupos quanto ao eixo
suposio de sujeito. A mesma comparao entre os grupos para os demais eixos

56

obtm uma diferena de 38% no eixo estabelecimento da demanda, de 66% para


o eixo alternncia presena/ausncia e de 59% para o eixo funo paterna.
Seguindo este raciocnio, para comparar os resultados do GC e do
GT em relao aos 4 eixos do IRDI, dado ao desbalanceamento da amostra,
dividiu-se o GC aleatoriamente em outros cinco grupos. As tabelas abaixo
demonstram os dados descritivos destes grupos em relao aos quatro eixos:
Tabela 2 Anlise descritiva dos subgrupos no eixo Suposio de Sujeito
N

MEDIANA

MNIMO

MXIMO

AUSENTES

AUSENTES

GT

GC1

GC2

GC3

GC4

GC5

TOTAL

43

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Tabela 3 Anlise descritiva dos subgrupos no eixo Estabelecimento da


Demanda
N

MEDIANA

MNIMO

MXIMO

AUSENTES

AUSENTES

GT

12

GC1

GC2

GC3

GC4

GC5

TOTAL

43

12

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

57

Tabela 4 Anlise descritiva dos subgrupos no eixo Alternncia


Presena/Ausncia
N

MEDIANA

MNIMO

MXIMO

AUSENTES

AUSENTES

GT

GC1

GC2

GC3

GC4

GC5

TOTAL

43

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Tabela 5 Anlise descritiva dos subgrupos no eixo Funo Paterna


N

MEDIANA

MNIMO

MXIMO

AUSENTES

AUSENTES

GT

GC1

GC2

GC3

GC4

GC5

TOTAL

43

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Os totais apresentados nas tabelas 2 a 5 incluem os resultados da


amostra inteira (43 bebs). Como parmetro comparativo ressalta-se que o
mximo do total sempre corresponder ao mximo do GT, e o mnimo ser
sempre de um dos outros grupos.

58

Em seguida, foi realizado o teste de Kruskal-Wallis para verificar se


estes subgrupos eram homogneos entre si. O resultado desta comparao est
demonstrado no quadro 2.
Rank

Grupo

Rank
Mdio

s/s

e/d

p/a

f/p

2,00

20,56

3,00

16,00

4,00

18,43

5,00

21,21

6,00

16,00

Total

36

2,00

20,00

3,00

11,86

4,00

20,50

5,00

25,36

6,00

14,57

Total

36

2,00

17,25

3,00

15,00

4,00

17,57

5,00

22,71

6,00

20,14

Total

36

2,00

18,38

3,00

15,14

4,00

18,93

5,00

24,93

6,00

15,14

Total

36

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

59

Quadro 2 teste estatstico de Kruskal Wallis


entre os subgrupos do GC (Test Statisticsa,b)
s/s

e/d

p/a

f/p

4,321

8,462

4,741

5,120

gl

Valor p.

,364

,076

,315

,275

Qui
quadrado

a. Kruskal Wallis Test


b. Grouping Variable: grupo
Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Assim, o resultado do teste no sugere diferenas entre os grupos


em nenhum dos 4 eixos a 5%. O fato indica que os grupos criados so
homogneos, o que era esperado, uma vez que todas as crianas dos grupos aqui
comparados no apresentaram sinais iniciais de autismo segundo o M-CHAT.
Este teste foi replicado, mas desta vez, incluiu o GT (1) para investigar se existia
alguma diferena entre eles nos 4 eixos:
Ranks
Grupo

s/s

e/d

Rank Mdio

1,00

30,57

2,00

22,69

3,00

17,50

4,00

20,21

5,00

23,43

6,00

17,50

Total

43

1,00

35,50

2,00

21,00

3,00

12,43

4,00

21,36

5,00

26,64

6,00

15,21

60

p/a

f/p

Total

43

1,00

36,43

2,00

17,88

3,00

15,50

4,00

18,21

5,00

23,64

6,00

20,93

Total

43

1,00

35,93

2,00

19,25

3,00

15,43

4,00

19,79

5,00

26,57

6,00

15,43

Total

43

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana


Quadro 3Teste estatstico de Kruskal Wallis entre os
subgrupos do GC e GT (Test Statisticsa,b)

Qui
quadrado

s/s

e/d

p/a

10,532

17,050

19,550

16,086

,061

,004

,002

,007

Gl
Valor p

f/p

a. Kruskal Wallis Test


b.GroupingVariable: grupo
Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Observa-se no quadro 3 que o resultado do teste permitiu identificar


diferenas de 5% nos eixos e/d, p/a e f/p entre os 6 grupos. Porm, o eixo s/s no
mostrou diferenas significativas. Os cinco grupos criados a partir do GC no
apontavam diferenas entre si, mas quando o grupo GT foi inserido houve
distino entre os grupos. Isso parece mostrar que o GT foi o responsvel pela

61

diferena observada durante a realizao do teste. Para confirmar o resultado,


foram comparados o GT e os demais grupos, um a um, utilizando o teste de
Mann-Whitney. Os resultados podem ser vistos na tabela 6, conforme
demonstrado a seguir:
Tabela 6 Comparao do GT (G1) com o GC (G2-G6) por cada Eixo do IRDI
Eixos
s/s
Grupos

e/d

p/a

f/p

valor p

valor p

valor p

valor p

1e2

-2,241

0,073

-2,797

0,007

-2,976

0,004

-2,978

0,002

1e3

-2,241

0,073

-2,660

0,007

-2,542

0,011

-2,978

0,002

1e4

-1,439

0,232

-2,361

0,021

-2,893

0,006

-2,491

0,014

1e5

-1,790

0,128

-2,396

0,017

-2,736

0,007

-2,415

0,017

1e6

-1,277

0,259

-1,994

0,053

-2,383

0,017

-1,693

0,097

Fonte: Nathalia Teixeira Caldas Campana

Observa-se que o eixo s/s no apresentou diferenas visveis do


grupo 1 com nenhum dos demais, confirmando o primeiro teste realizado. O eixo
e/d apresentou diferenas a 5% em 4 das comparaes (p valor entre 0,007 e
0,017) e uma diferena marginal (p valor = 0,053) em uma delas. O eixo p/a
apresentou diferenas a 5% em todas as comparaes (p valor entre 0,004 e
0,017). J no eixo f/p foram observadas diferenas em 4 comparaes (p valor
entre 0,002 e 0,017) e uma delas no mostrou diferenas (p valor =0,097).
Considerando o resultado do primeiro teste e o pequeno nmero de
participantes, parece razovel considerar que existem diferenas observveis
entre crianas com e sem sinais iniciais de autismo nos eixos estabelecimento da
demanda (e/d), alternncia presena/ausncia (p/a) e funo paterna (f/p) e que
no h evidncias sobre diferenas entre elas no eixo suposio de sujeito (s/s).
Verifica-se ainda que o eixo p/a foi o que apresentou maior robustez nas
diferenas tanto pela anlise descritiva quanto pelo teste estatstico o que pode

62

gerar uma suspeita a respeito deste eixo ser aquele que mais distinguiu as
crianas com ou sem sinais iniciais de autismo.
Os resultados apresentados indicaram que o IRDI como um todo, e
mantendo sua inespecificidade diagnstica, capaz de detectar bebs que
apresentam sinais iniciais de autismo. Porm, tanto esses sinais quanto o
momento em que surgiram durante o desenvolvimento ocorreram de maneiras
diferentes entre as crianas do GT. A seguir, sero apresentadas vinhetas clnicas
que esclarecem como o IRDI auxiliou para a compreenso das dinmicas
familiares.
4.4 Vinhetas clnicas
Nesta seo sero apresentadas as cinco famlias que participaram do
estudo proposto. Os trs primeiros casos dizem respeito avaliao de crianas
que j eram pacientes em CAPSi e, portanto, tinham problemas relacionados ao
desenvolvimento. O quarto caso foi avaliado ao longo de consultas peditricas no
HU e embora a criana no tivesse apresentado risco no M-CHAT, o IRDI
detectou uma situao de sofrimento envolvendo a dupla me-beb. O quinto
caso consistiu na avaliao de uma criana que inicialmente apresentou sinais de
sofrimento no IRDI, mas que desapareceram ao longo do tempo.

4.4.1 Jos
Jos foi encaminhado aos 16 meses de idade para a avaliao no
CAPSi a pedido da creche que frequentava porque no se relacionava com as
outras crianas e tinha dificuldade para se vincular educadora. A ocasio do seu
encaminhamento coincidiu com o incio da pesquisa no CAPSi, ento a aplicao
do Protocolo IRDI pode compor a sua avaliao. A equipe multidisciplinar formada
por um pediatra, um neurologista e um psiclogo responsvel pela avaliao
suspeitava que pudesse se tratar de um caso de risco para autismo. A aplicao
do IRDI neste caso durou trs meses e foi feita no CAPSi, ao longo de quatro

63

encontros. Os pais foram convidados a participar das entrevistas, mas apenas a


me compareceu; o pai justificou sua ausncia por motivos relacionados a
trabalho.
No primeiro dia de avaliao, enquanto Jos manipulava alguns
brinquedos ao seu alcance, a me contou que estranhava os comportamentos do
filho, que para ela, aparentemente, no tinham sentido algum. No entanto, disse
que esse desencontro j existia entre eles desde a gestao, pois em suas
palavras:
[...] eu estava em luto na gravidez dele, pois alm de estar gorda, de no
reconhecer meu corpo, ainda estava desempregada e passando por
dificuldades financeiras. Meu marido trabalha muito e minha me mora
em outro Estado, eu no tinha com quem conversar durante o dia [...].

A respeito dos primeiros quatro meses de vida de Jos, disse no se


lembrar de muitas coisas, pois nesse perodo no estava bem para se ocupar
dele. Contou que essa poca s no foi mais difcil porque seu filho era bonzinho
e tranquilo, aceitava tudo e dormia bem. A respeito das trocas de olhar (IRDI 5)
relatou: [...] agente no se olhava no, desde os trs meses ele j mamava
sozinho e se acalmava com a televiso [...].
No segundo encontro, no foram s as informaes da me que se
mostraram relevantes para a aplicao do IRDI, pois as situaes ocorridas no
local da entrevista, conforme descritas em vinheta clnica, foram fundamentais
para o processo de avaliao.
Enquanto a pesquisadora conversava com a me a respeito do IRDI
24 (a criana suportava bem as breves ausncias da me e reagia s ausncias
prolongadas) Jos estava no grupo teraputico. A me afirmava que o filho no
reagia a sua ausncia, mas neste momento o beb foi trazido at ela, pois estava
chorando, inconsolvel, no grupo. Jos olhou para sua me, fez uma pausa em
seu choro e lhe estendeu-lhe os braos. A me acolheu o filho e ele parou de
chorar. A pesquisadora perguntou o que a me achava que tinha acabado de
acontecer, e ela respondeu: ah, sei l [...] acho que ele estava incomodado com

64

alguma coisa e quando me viu ficou calmo, mas no acho que ele estava
chorando porque estava sentindo minha falta[...].
Rapidamente Jos foi para o cho e comeou a andar pela sala.
Apontou para o armrio e tentou abri-lo, mas no conseguiu porque estava
trancado. Imediatamente, comeou a chorar olhando para o armrio, sem pedir
ajuda a ningum. Neste momento, a me colocou uma mamadeira em sua boca. A
pesquisadora perguntou: por que ser que Jos estava chorando? A me sorriu e
disse: [...] ele queria abrir o armrio, porque sabe que l tem brinquedo [...].
Diante disso, a pesquisadora perguntou por que ela havia dado a
mamadeira ao filho, ao que sorriu sem graa e constatou: [...] mesmo, que
to difcil para mim ouvi-lo chorar que preferi cal-lo, mas assim ele no vai falar,
n? [...] Ainda neste encontro, a me relatou que o filho fala ma e pa, mas que
ela no sabe se isso quer dizer mame e papai por isso no assume que quando
ele diz ma est chamando por ela. A psicloga disse que mesmo no sendo
essa a inteno inicial de Jos, esse ma poderia virar mame se ela assim o
tomasse.
Na semana seguinte, a me pediu para conversar com a
pesquisadora e contou que depois da conversa sobre o desenvolvimento de Jos
ela falou com o marido e os dois mudaram de atitude em relao ao filho: [...]
noite estamos contando historinhas para ele e agora ele j sabe contar at cinco!
[...]. A aplicao do IRDI possibilitou uma conversa com a me a respeito da
relao que estabelecia com o filho e sobre o desenvolvimento emocional da
criana.
As conquistas de Jos relatadas pela me, pela equipe do CAPSi e
constatadas pela prpria pesquisadora, indicaram que apesar do desencontro
entre Jos e seus cuidadores (pais e educadores) existe a possibilidade de haver
melhora no seu desenvolvimento. Jos continua sendo avaliado pelo neurologista,
mas independentemente do diagnstico mdico, os cuidadores esto mais
fortalecidos sobre a importncia do seu papel no desenvolvimento do beb, o que
j gerou efeitos positivos neste aspecto.

65

4.4.2 Paulo
Paulo foi encaminhado aos 17 meses para avaliao no CAPSi a
pedido da creche porque no respondia quando convocado e no demonstrava
interesse em se relacionar com as educadoras nem com as outras crianas da
classe. Nesta poca, a pesquisa j estava ocorrendo no CAPSi e a av (cuidadora
do menino desde os seus 3 meses de idade) e a me da criana aceitaram
participar da pesquisa. A aplicao do IRDI foi feita em trs encontros, durante um
ms. Os pais foram convidados para as entrevistas de aplicao, mas s a me
compareceu a uma delas; nas demais, apenas a av materna participou
justificando a ausncia dos pais. Segundo ela, eles passavam por uma crise
conjugal e, alm disso, no reconheciam as dificuldades do filho.
O relato da me de Paulo sugere um distanciamento entre eles,
como se ela de fato houvesse dado o filho para sua me: [...] cuidei dele s at os
3 meses, mas nunca fomos prximos, ele mamava dormindo. Eu no falava com
ele, seria estranho, como se eu estivesse falando sozinha [...].Atualmente, a me
est em tratamento psiquitrico em razo de depresso.
A av, por sua vez, tudo sabe a respeito do neto: [...] at hoje eu
preciso adivinhar o que ele quer, pois Paulo no solicita nada; mas isso no
problema para mim [...] (IRDI 8).Durante a avaliao, Paulo pediu colo diversas
vezes para a av: ele estendeu os braos, deu gritinho e escalou o corpo dela.
Quando conseguiu que ela o pegasse, escondeu o rosto entre os seios dela. A
av reclamou do peso de Paulo, mas no pareceu incomodada com o fato dele
esfregar o nariz em seu seio e puxar sua blusa. Nas palavras dela: ele se sente
dono de tudo!
Apesar dos entraves j consolidados no desenvolvimento de Paulo e
verificados com o uso do IRDI, por exemplo, ele ainda no usa diferentes sinais
para expressar necessidades diversas (IRDI 7), no faz um intervalo para
aguardar a resposta do cuidador (IRDI 8) e no busca jogos amorosos durante os
cuidados corporais (IRDI 15). possvel verificar momentos de conexo, ou seja,
ele reage quando algum se dirige a ele (IRDI 10), pede a ajuda de outras

66

pessoas sem ficar passivo (IRDI 13) e demonstra quando gosta ou no de alguma
coisa (IRDI 16).
Alm disso, no dia da ltima aplicao do IRDI, enquanto a av
falava sobre os problemas de relacionamento com a me de Paulo, o menino
jogava uma garrafa no cho e batia palmas cada vez que o objeto atingia o cho.
Esse gesto se repetiu diversas vezes, mas apesar da estereotipia, pareceu ser o
esboo de uma brincadeira na tentativa de simbolizar a separao. Essa
observao foi transmitida equipe do CAPSi para orientar as intervenes.
Durante as aplicaes, o que mais chamou a ateno foi a
dificuldade dos cuidadores para falar a respeito do desenvolvimento de Paulo e da
relao estabelecida entre eles. A me pouco se autoriza em sua funo materna
e a av, ao mesmo tempo em que toma os cuidados de Paulo para si, faz poucas
referncias a ele. Quando a pesquisadora fazia alguma pergunta a respeito de
Paulo, a av respondia como a me dele se comportava quando era beb; quando
questionada a respeito de sua maior preocupao em relao ao neto, respondeu:
A me dele. Minha famlia tem muita gente com problema, uma famlia que tem
problemas mentais [...].
O discurso dos cuidadores de Paulo oferece poucas brechas para
intervenes pontuais, mas a aplicao do instrumento levou a me e a av a
falarem do desenvolvimento dele, pois inicialmente ambas pareciam apenas
repetir, sem apropriao, uma lista de sinais iniciais de risco para autismo. A
dificuldade dos cuidadores para estabelecer um vnculo significativo com Paulo,
assim como a mistura entre o menino e sua me somados aos cuidados que a av
lhe dedica, puderam ser reconhecidos e nomeados com o auxlio do IRDI.
Paulo demonstrou momentos de conexo e ensaiou brincadeiras
simblicas que indicavam a possibilidade de um bom prognstico mediante
intervenes clnicas. Este caso foi encaminhado para atendimento no contexto de
terapia familiar, tendo em vista que os cuidadores oferecem pouco suporte para
Paulo sustentar o processo de individuao. Isto significa que os membros desta
famlia parecem no suportar existirem separados e discriminados. A famlia,
porm, optou por seguira avaliao de Paulo em um servio mdico dedicado

67

exclusivamente ao atendimento de crianas autistas, mas aps a avaliao do


beb realizada naquele local, Paulo foi reencaminhado para o CAPSi.
4.4.3 Helena
Helena era paciente de um CAPSi h trs meses e sua avaliao
com o Protocolo IRDI no estava prevista dado que ela j tinha 2 anos e 6 meses.
Porm, aps os desfechos dos casos relatados acima, a equipe do CAPSi insistiu
que ela fosse avaliada com o IRDI para fornecer elementos que pudessem ampliar
a discusso do caso e orientassem as intervenes clnicas. Mas, o que de fato
parece ter mobilizado o pedido de avaliao era o mal-estar que a histria da
menina provocava, marcada por solido e abandono.
Foi o pai quem compareceu no primeiro dia de avaliao, porque,
segundo ele, sua esposa no aceitava participar do tratamento da filha. Neste
primeiro contato, o pai disse que no sabia dizer nada a respeito dos primeiros
meses de vida de Helena, pois trabalhava muito e achava normal deix-la sozinha,
quieta, no bero. Disse que s percebeu algo diferente com a menina quando a
creche levantou a hiptese dela ser surda. Enquanto o pai falava, Helena
balbuciava uma msica e fazia isso na ponta dos ps e olhando para a luz. Ela
no respondeu a nenhuma tentativa da pesquisadora para se comunicar com ela.
O pai insistiu que a me era a pessoa mais indicada para conversar a respeito do
desenvolvimento de Helena, ento a pesquisadora lhe entregou as duas primeiras
faixas do IRDI pedindo-lhe que preenchesse com a esposa em casa e as
trouxesse no prximo encontro. Esse manejo foi feito pensando que os
indicadores poderiam mobilizar questes que facilitariam a vinda da me.
No segundo encontro o casal compareceu acompanhado de Helena
e da filha mais velha (5 anos), que no apresenta problemas de desenvolvimento.
Segue a apresentao de uma vinheta do segundo dia de avaliao.
A me se sentia culpada pelas dificuldades de Helena e relatou um
cansao extremo:

68
[...] a gente (pais) s no se separa agora por conta das meninas, mas j
dormimos em camas separadas: eu com minha filha mais velha e ele com
Helena. Eu fiquei com muito medo quando soube que estava grvida pela
segunda vez, tinha medo de morrer, pois alm de ter tido pr-eclampsia
no meu primeiro parto, eu havia comeado a tomar medicao para
emagrecer e fiquei com medo que isso pudesse prejudicar minha filha [...]
Ser que isso interferiu? [...]

Em seguida explicou que escolheu o nome da filha inspirada em um


personagem de novela que tinha dislexia e cujo significado era superao.
Segundo ela, as razes da escolha j eram um sinal de que teriam dificuldades a
vista. Enquanto a me falava, o pai oferecia brinquedos para as filhas e, vez ou
outra, interrompia a mulher para reclamar da ausncia dela como me e esposa.
A fragilidade parental e a inexistncia de um casal estavam postas,
assim como o histrico de abandono de Helena durante o seu primeiro ano de
vida. Diante dos indicadores das duas primeiras faixas do IRDI, inicialmente a me
disse que nada sabia a respeito pois a filha passava o dia solitria no bero e tinha
a TV como nica companhia; relatou que, nesse perodo, a menina caiu e bateu a
cabea umas cinco vezes. Porm, ao explorar cada um dos indicadores, os pais,
juntos, comearam a lembrar de mais elementos da histria deles com Helena,
como se os IRDIs os autorizassem a se apresentar e a apresentar a filha para
alm da solido e da negligncia de cuidados.
No terceiro encontroa me estava mobilizada pelas questes
despertadas na conversa da semana anterior. Relatou que havia lido muitas
coisas a respeito do autismo e ficara ansiosa para saber como sua filha iria se
desenvolver e quais conquistas conseguiria ter na vida: [...] vai namorar? Vai para
a faculdade? [...]. O pai deu suporte s questes da me e se mostrou igualmente
interessado. Apesar da tristeza que demonstravam por terem entrado em contato
com a gravidade do quadro de Helena, pareciam mais fortalecidos em sua funo
parental, reconhecendo a importncia que teriam daquele momento em diante na
vida da filha, j que o passado no poderia ser mudado. Falar sobre a culpa que
sentiam e no terem confirmado que a responsabilidade das dificuldades de
desenvolvimento da menina era toda deles foi fundamental para que pudessem se
aproximar dela. Nas palavras da me: [...] foi muito difcil, mas ter lido e buscado

69

informaes a respeito do autismo foi a melhor deciso, antes eu s chorava,


sentia palpitaes e ligava para a minha me o dia inteiro, no conseguia olhar
para a minha filha [...]. Destaca-se que buscar informaes a respeito do autismo
foi uma iniciativa da me, pois em momento algum a pesquisadora havia dito que
Helena era autista ou que ela deveria ler sobre o assunto.
No ltimo encontro, os pais trouxeram alguns exemplos das
competncias de Helena e o discurso deles j no estava mais preso impotncia
nem culpa. Apesar dos longos momentos de desconexo e das estereotipias,
possvel perceber as tentativas de Helena para se expressar, especialmente, com
seus pais. Quando quer carinho da me, por exemplo, vai at ela e estica os
braos; quando o pai prope a brincadeira cad-achou, Helena chega a olhar para
ele e esboar um sorriso quando ele aparece.
A aplicao do IRDI favoreceu para que os pais pudessem relatar os
primeiros anos de vida de Helena, o que foi fundamental no s para auxiliar o
CAPSi nas intervenes com a famlia, mas tambm para ajudar aos pais a
narrarem o inenarrvel, ou seja, a culpa que sentiam pelas dificuldades da filha
que, at aquele momento, acabava por afast-los mais ainda dela.
4.4.4 Jlia
A avaliao de Jlia com o Protocolo IRDI foi feita ao longo de um
ano e meio durante as consultas peditricas de rotina. Assim, os indicadores
foram aplicados atravs daquilo que a me relatava ao mdico e por meio das
observaes feitas durante a consulta sobre como a beb e sua me interagiam
nesse contexto.
Os IRDIs das duas primeiras faixas no indicaram motivo para
preocupao como desenvolvimento de Jlia, mas ela apresentava baixo peso e a
me demonstrava vulnerabilidade e preocupao com o fato de o marido ter
perdido o emprego na ocasio do nascimento da filha.
Quando a beb estava com 11 meses, a aplicao da terceira faixa
revelou trs indicadores ausentes. Na consulta peditrica, foi possvel observar

70

que Jlia no buscou entrar em contato com sua me e mesmo quando foi
convocada por ela, permaneceu brincando com o prprio sapato, sem nem sequer
dirigir-lhe o olhar. Alm disso, Jlia andou pela sala, mexeu em tudo o que viu sem
nenhuma hesitao e no demonstrou medo ou estranhamento quando a me
saiu do consultrio mdico para buscar um documento na recepo deixando-a
com o pediatra e com a pesquisadora. O excesso de independncia de Jlia, se
possvel cham-la assim, e a aparente indiferena figura materna sugerem uma
dificuldade na interao me-beb. Em discusso com o pediatra e no grupo de
pesquisa percebeu-se a necessidade de acompanhar Jlia e sua me mais de
perto. No entanto, elas no compareceram s consultas peditricas por 8 meses e
a pesquisadora no conseguiu mais entrar em contato, pois o nmero de telefone
havia mudado.
Jlia estava com 20 meses quando foi avaliada novamente. Foram
aplicadas as duas ltimas faixas do IRDI e o MCHAT. Apesar de a terceira faixa j
ter sido aplicada, optou-se por faz-lo novamente, mesmo de forma pregressa,
para avaliar a evoluo do desenvolvimento da menina. A seguir, a vinheta desta
avaliao.
Enquanto a pesquisadora conversava com a me a respeito do
desenvolvimento de Jlia, a beb ficou parada quietinha num canto da sala,
parecia passiva e indiferente ao que estava acontecendo. A pesquisadora lhe
ofereceu um brinquedo, mas Jlia no pegou. A me, parecendo desconfortvel
com a falta de resposta da menina, ofereceu um palito para a filha, mas Jlia no
esboou reao; a me insistiu e, na quarta tentativa, introduziu o palito na boca
da beb. Jlia permaneceu parada, imvel, com o palito entre os dentes. Neste
dia, uma srie de desencontros fez a situao beirar o insuportvel: a me
claramente estava fragilizada diante das dificuldades da filha, mas no as
verbalizava. Pelo contrrio, dizia a todo o momento que Jlia estava tima e, com
isso, no oferecia brecha para que as angstias e dificuldades fossem nomeadas.
E a beb ficou a deriva, sem conseguir estabelecer um contato significativo na
situao.

71

O M-CHAT preenchido pela me no indicou risco para autismo, mas


o IRDI sinalizou uma situao de sofrimento que merecia ser escutada. Porm,
naquele momento no havia possibilidade de conversar com a me a respeito da
necessidade de um encaminhamento para interveno na relao pais-beb, pois
ela no havia formulado uma demanda. Assim, a pesquisadora props uma
conversa de devolutiva com o objetivo de o pai participar tambm e para que a
me tivesse um tempo para entrar em contato com as emoes despertadas
durante a ltima conversa de aplicao.
A me compareceu com Jlia para a devolutiva, mas o pai no pode
ir. A pesquisadora iniciou o dilogo perguntando me como foi para ela participar
da pesquisa e como percebia sua filha, mas a me no aceitou nenhum destes
convites para falar livremente; dizia que tudo estava timo, tinha sido maravilhoso,
etc. Diante da reao, a pesquisadora utilizou os instrumentos como facilitadores
para transmitir me as observaes feitas por mais de um ano de
acompanhamento. Aps reconhecer as potencialidades e os recursos que ela e
sua beb apresentavam, as dificuldades e os desencontros puderam comear a
ser nomeados.
Ao percorrer os indicadores, a me pode falar da dificuldade que
sentiu nos primeiros meses de vida de Jlia. Relatou que alm de no suportar o
choro da filha, ainda precisava lidar com as preocupaes e angstias do marido
em relao a beb, dado que ela sempre teve baixo peso e o av paterno havia
morrido na ocasio do seu nascimento. Mas, mesmo nomeando as angstias e os
desencontros, a me insistia em dizer que as dificuldades tinham ficado no
passado e que agora tudo estava bem. Diante disso, a pesquisadora explicou que
embora as dificuldades iniciais tivessem se apaziguado, existia a possibilidade de
ela ser acompanhada junto da filha em um servio que oferece atendimento para
pais e bebs. A me, com o rosto mais sereno, respondeu: [...] eu quero! Eu vou!
Ir no vai arrancar pedao, n? E, sabe, eu j cheguei a pensar que minha filha
podia ser autista [...].

72

4.4.5 Cristiano
A avaliao de Cristiano com o Protocolo IRDI comeou quando ele
tinha 3 meses. Nesta ocasio, os pais do beb estavam inseguros em relao a
como deveriam cuidar do filho e disseram ao pediatra que se sentiam sozinhos e
desamparados, pois a me estrangeira e no tem famlia no Brasil e o pai,
apesar de ser brasileiro, veio de outro estado e tambm no tem famlia em So
Paulo. Eles estavam sedentos de informao sobre como deveriam cuidar do filho,
mas, mais do que isso, pareciam precisar de acolhimento. No entanto, a me e o
pediatra comearam a se desentender e a consulta foi se tornando tensa,
conforme o relato apresentado a seguir.
Cristiano, talvez sensvel ao que estava ocorrendo, no olhou para
sua me nenhuma vez durante a consulta e quando ela o convocava, ele virava o
rosto recusando-se a olhar para ela. Logo ele comeou a chorar e seu corpo que
j estava rgido e esticado desde o incio, agora parecia um bloco, uma rocha. A
me tentou acalmar o filho ninando-o em seus braos, falando com ele, mas ele
permaneceu inconsolvel. Furiosa, a me falou que estava nervosa com os
comentrios do mdico e, por esta razo, seu filho estava chorando. Em seguida,
saiu da sala com o beb no colo. O pai se desculpou pelo comportamento da
esposa e sugeriu vir sozinho com Cristiano s prximas consultas.
Dois meses depois, o pai retornou com o filho e pediu para conversar
com a pesquisadora antes da consulta. Cristiano estava de canguru no pai e,
apesar de olhar fixamente para a pesquisadora, em diversos momentos seu olhar
parecia vazio. Alm disso, ele no reagia quando algum se dirigia a ele e
permanecia inexpressivo frente a qualquer convocao que lhe era dirigida. O pai
caracterizou esse comportamento do filho como seriedade. A seguir uma vinheta
deste momento da avaliao: [...] O Cris srio, muito esperto, j fala pequenas
frases, significa o que quer, por exemplo, se ele est com fome suga o meu dedo.
Ele tambm j sabe reclamar e eu acho isso timo, minha esposa tambm fica
muito feliz com isso [...] diz o pai.

73

Em seguida, olha para o filho que parece incomodado e diz: [...] ele
est agitado, nervoso, deve ser fome [...]. Ento, aproveitando que Cristiano
estava observando sua mo, o pai aproximou o dedo da boca do filho e Cristiano
mordeu imediatamente. Mas, esse movimento do beb pareceu ocorrer de forma
automtica, sem que ele mudasse sua expresso facial rgida. O pai explicou que
o filho morde seu dedo por conta dos dentes que esto nascendo, mas depois
mudou de ideia e voltou a dizer que era fome.
Neste dia, a pesquisadora ainda acompanhou o pai e o beb durante
a consulta peditrica. Tanto as observaes a respeito do desenvolvimento do
beb quanto o discurso do pai, que priorizava explicar e justificar o comportamento
do filho, somado ausncia da me, sugeriam um desencontro que merecia
ateno.
Os pais conseguiram um convnio mdico e optaram mudar de
pediatra; por esta razo, deixaram de frequentar o Hospital Universitrio. Seis
meses depois, a me de Cristiano enviou um e-mail para a pesquisadora
divulgando o lanamento de um livro. Diante disso, a pesquisadora aproveitou
para propor o seguimento da avaliao de Cristiano, mesmo que ele no estivesse
mais vinculado ao Hospital Universitrio. A me aceitou e, ento,foram marcados
mais quatro encontros: trs na casa da famlia e um na creche.
Cristiano estava s vsperas de completar 1 ano quando foi visto
novamente pela pesquisadora. Alm dele, estavam presentes a me e a av
materna que havia acabado de chegar do exterior e conhecido o neto naquela
manh. Cristiano parecia mais expressivo e demandante, porm, sua me falou
dele de forma genrica, sem referncia a situaes do cotidiano ou
particularidades da relao deles.
Enquanto a me dizia que o filho se encontrava na fase de
construo do ego e que as crianas so muito investigadoras nesta fase,
Cristiano comeou a choramingar. Ela disse que o beb devia estar com sede e
pediu que a av lhe desse suco, mas Cristiano recusou virando o rosto e fechando
a boca com fora, at que a me resolveu tentar e ele aceitou. Cristiano sugou a
mamadeira rapidamente e parecia satisfeito. Ento, se dirigindo ao beb a

74

pesquisadora disse: [...] olha s, parece que voc queria que a mame lhe desse
o suco [...]. Ento, me sorriu aparentemente surpresa e comentou: [...] nossa,
nunca tinha prestado ateno nisso [...].
A entrada na escola parece ter contribudo para o desenvolvimento
de Cristiano. As educadoras relataram uma srie de exemplos a respeito da
capacidade dele para construir e manter vnculos significativos com os adultos da
escola e com as crianas da sua classe. A pesquisadora observou que na sala de
aula, alm de construir vnculos, Cristiano pareceu sedento de contato, vido para
estabelecer relaes que pusessem em jogo certa excitao como ccegas e o
minhauuuu animado quando terminava de cantar atirei o pau no gato.
No dia de encerrar a avaliao, Cristiano estava com a me e os
dois pareciam bem: ele propunha brincadeiras para ela e ela correspondia
brincando com ele. A me relatou uma srie de situaes cotidianas como, por
exemplo, fazer biscoitos, na qual ela estava em contato com o filho e ambos se
divertiam juntos. A rigidez e a inexpressividade de Cristiano haviam sumido, assim
como o seu comportamento de no responder ou evitar o contato. A busca por
momentos de excitao extrema tambm no persistia. Nas palavras da me, ele
adora folia, baguna.
O acompanhamento desta famlia com o IRDI parece ter contribudo
para a me reconhecer as particularidades do prprio filho, ou seja, mais do que
dar informaes a respeito de como so os bebs, os indicadores serviram como
um guia para que a me olhasse as particularidades do seu beb. Da mesma
forma, contar com o acompanhamento da pesquisadora pareceu ser confortante
para a me, mesmo que os encontros fossem espaados por mais de um ms. Ela
sentiu-se acolhida e viu fortalecer a sua funo materna. O pai no participou mais
da avaliao por razes de trabalho, mas Cristiano e sua me sempre faziam
referncia a ele, tornando-o presente de alguma forma.

75

5 DISCUSSO
Os resultados deste estudo exploratrio permitem discutir a
possibilidade de o IRDI ser utilizado como um instrumento que detecta sinais
iniciais de problemas de desenvolvimento associados ao autismo em bebs. Alm
disso, abordada as contribuies e as especificidades que o uso desse
instrumento pode trazer para a avaliao da interao pais-bebs no contexto da
sade coletiva. Para realizar essa tarefa, inevitvel que a discusso oscile entre
o singular e o coletivo, ou seja, ora sero tratados aspectos observados caso a
caso, ora abordados os resultados relacionados a tendncias obtidas em grupo.
5.1 Discusso do resultado M-CHAT
A diviso dos grupos GC e GT se deu pelo resultado obtido pelas
crianas no M-CHAT. Em geral, os bebs que apresentaram risco para este
instrumento no manifestaram problemas referentes a trocas de olhar e distrbios
de movimentosegundo a observao de seus pais. Este resultado, porm, no
est de acordo com a literatura, pois so inmeras as referncias que associam o
autismo com uma dificuldade da criana para estabelecer trocas de olhar desde o
primeiro ano de vida (CRESPIN, 2004; LAZNIK, 2004; LAZNIK, 2004; KUPFER et
al., 2008; LERNER, 2011). Alm disso, tambm existem estudos que relacionam o
distrbio de movimento com sinais iniciais de autismo (ALVAREZ, 1998;
TEITELBAUM, NYE, FRYMAN e MAURE, 1998; LERNER, 2011).
Isso pode ter ocorrido por ao menos duas razes. Em primeiro lugar,
os sintomas no se manifestam da mesma forma nas diferentes crianas, ento
existe a possibilidade de os sete bebs do GT realmente olharem para seus pais e
no apresentarem dificuldades para se movimentar. Alm disso, podemos
considerar que a dificuldade da criana seja expressa de forma to sutil que os
pais acabam por no reconhec-la pelo menos em um primeiro momento. Para
justificar essa segunda hiptese recorremos constatao feita por Alvarez
(1992/1994) de que todas as crianas tm capacidade para entrar em contato com

76

os seus pais mesmo sutilmente, e as pesquisas de Muratori et al. (2011), ao


afirmarem que bebs em risco para autismo so capazes de trocar olhar, apesar
de darem preferncia para objetos. Assim, mesmo que essas crianas possam ter
dificuldades para trocar olhar, acabam realizando este comportamento e, embora
apresentem uma movimentao diferente das crianas tpicas, sabem andar. Isso
pode ser um complicador para que os pais reconheam a dificuldade da criana,
principalmente se eles no tiveram experincias com bebs de desenvolvimento
tpico. Como desdobramento desta hiptese, o que parece ser uma contribuio
para detectar sinais iniciais de autismo que a investigao no deve ser limitada
em termos de presena ou ausncia de determinado comportamento, mas incluir
as noes de frequncia e intensidade durante as avaliaes.
Ainda no que se refere ao resultado das crianas do GT no M-CHAT,
verificou-se que no geral os pais reconheceram as dificuldades dos filhos em itens
que avaliaram a capacidade do beb apontar para pedir ou demonstrar interesse
por alguma coisa e naqueles que avaliaram se ele brincava de faz de conta. Esse
resultado est de acordo com os achados das pesquisas de Baron-Cohen, Allen e
Gillberg (1992) e Baron-Cohen et al. (1996).
Stern (1992) denominou de ateno compartilhada a ao do beb
de olhar para algo que algum apontou, ou seja, quando a criana demonstra que
reconhece e se interessa pelo que chama a ateno dos outros. Muratori e
Maestro (2007) traam uma correlao entre o comportamento de ateno
compartilhada e o autismo ao considerarem que no desenvolvimento de bebs
tpicos, a ateno compartilhada (olhar fixo, olhar para o que apontam, mostrar e
apontar) deve surgir durante o segundo semestre de vida do beb e que o defict
deste comportamento aos 18 meses um sinal inicial de risco para autismo. Ao
avanar os estudos na importncia que o comportamento de ateno
compartilhada tem para o desenvolvimento psquico, Cabrejo-Parra (2010) surge
afirmando que a ao de apontar, por parte do beb, implica condensar os atos do
pensamento e, portanto, uma demonstrao de que a linguagem j est
instalada. Alm disso, nas palavras do autor:

77

O ato de mostrar absolutamente necessrio apario das primeiras


palavras: nesse movimento que a criana vai poder captar a
designao sonora que o adulto diz em resposta ao que ela lhe mostrou
(CABREJO-PARRA, 2010, p.13).

Da mesma forma, o reconhecimento dos pais das crianas do GT de


que elas no brincam de faz de conta est em ressonncia com as observaes
de Tustin (1990) a respeito dos objetos autistas, pois, segundo a autora, estes
objetos no so acompanhados de fantasia, o que restringe seu uso ao campo
das sensaes. Nesta perspectiva, os objetos autistas so empregados pelas
crianas para lidar com uma frustrao insuportvel, mas como consequncia
ficam impedidas de desenvolver pensamentos, memrias e imaginaes que em
algum grau compensam a impossibilidade de satisfao completa.
Assim, o resultado geral apresentado pelas crianas do GT no MCHAT revelou a ausncia de comportamentos de apontar e brincar simblico, o
que pode indicar dificuldade para a instalao da linguagem, assim como para
aprendera lidar com frustraes fundamentais para o desenvolvimento da
capacidade de pensar. Alm disso, a discusso desse resultado permite reforar o
alerta de que a presena ou a ausncia de um sinal no suficiente para
confirmar ou descartar a possibilidade de sofrimento psquico em bebs
(JERUSALINSKY, 2002; LAZNIK, 2004), dado que a maioria das crianas do GT
apresentou trocas de olhar com os pais mas, mesmo assim, foram consideradas
em risco para autismo.
5.2 IRDI e sinais iniciais de problemas de desenvolvimento associados ao
autismo: o instrumento tomado globalmente
A partir do resultado que cada uma das 43 crianas obteve no IRDI,
verificou-se que todos os bebs considerados em risco para autismo no M-CHAT
tambm o foram detectados pelo IRDI. Assim, 72% das crianas do GT obtiveram
de 8 a 20 indicadores ausentes as maiores quantidades do universo amostral.
Ademais, a comparao dos resultados obtidos no IRDI e no M-CHAT sugere uma
tendncia para quanto maior a pontuao no M-CHAT, maior tambm a

78

quantidade de indicadores ausentes no IRDI. O que esses resultados


demonstraram que mesmo o IRDI sendo um instrumento inespecfico para o
diagnstico e que a Pesquisa Multicntrica no tenha verificado o potencial do
Protocolo para detectar sinais inicias de autismo, ele capaz de detectar bebs
que estejam se desenvolvendo em um percurso autstico. Alm disso, o
instrumento pareceu ser sensvel ao grau de sofrimento da criana. Porm, apesar
de a Pesquisa Multicntrica e a pesquisa de Lerner (2011) destacarem indicadores
ou fatores (indicadores associados) que possuem correlao significativa para
predizer risco, o presente estudo destaca a capacidade de o IRDI como um todo
para detectar sinais iniciais de autismo. Essa distino importante porque
valoriza o conjunto dos 31 indicadores para uma leitura a respeito do
desenvolvimento do beb e da interao estabelecida entre ele e seus cuidadores.
Kupfer e Voltolini (2005) esclarecem que o IRDI foi construdo a
partir da teoria psicanaltica na medida em que os 4 eixos tericos que definem um
modo de conceber a constituio do sujeito foram traduzidos em indicadores
fenomnicos. Porm, alertam para o fato de que os indicadores s tm valor
quando relacionados entre si, pois somente articulados podem apontar a lgica do
eixo. Os autores justificam o uso de indicadores clnicos no sentido de levar a
experincia acumulada da psicanlise para os servios de sade coletiva, pois
mesmo que psicanalistas no precisem de um formulrio com indicadores, os
pediatras precisam dele. Neste sentido, a vinheta clnica de Jlia demonstrou
como o IRDI foi fundamental no apenas para a pesquisadora detectar um
sofrimento no vnculo pais-beb, mas para facilitar a conversa com o pediatra e a
me da criana. Lebovici (1983) tambm j havia alertado para o fato de que
instrumentos sistematizam impresses clnicas e podem se constituir como um
meio de comunicao entre o responsvel pela avaliao e os pais das crianas.
O estudo exploratrio da comparao dos resultados do IRDI com MCHAT replicou dados da literatura que afirmam que o M-CHAT mais eficaz na
deteco de bebs de alto risco (SNOW e LECAVALIER, 2008; ROBINS,
BARTON e FEIN, 2013; SCARPA et al., 2013). O caso de Jlia demonstra que ela
no foi considerada em risco para autismo pelo M-CHAT apesar de apresentar

79

entraves significativos no seu desenvolvimento detectados pelo IRDI e que


justificaram o encaminhamento para a interveno na relao pais-beb. Alm
disso, dado que o IRDI um instrumento de avaliao contnua, ele permite que
sinais de sofrimento psquico sejam detectados antes dos 18 meses, como
ocorreu nos casos de Matias e de Joana (cujos perfis aparecem no grfico de
resultados), o que contribui para que a oferta de interveno possa ocorrer em
momentos ainda mais precoces.
5.3 Contribuies do IRDI para a avaliao de bebs em risco para autismo:
tempo de deteco e eixos tericos
A partir da constatao de que neste estudo o IRDI em sua
integralidade foi capaz de detectar crianas em percurso autstico, segue-se
discutindo os resultados referentes ao momento da deteco dos sinais e a
maneira pela qual os eixos compareceram na avaliao das crianas participantes
deste estudo.
Na seo anterior afirmou-se que o IRDI poderia detectar sinais
iniciais de problemas de desenvolvimento associados ao autismo antes dos
primeiros 18 meses de vida. A literatura (SPITZ, 1965; MAHLER, 1965; LAZNIK,
2004; MURATORI e MAESTRO, 2007; LERNER, 2011), por sua vez, destacou
comportamentos

ou

aquisies

surgidas

em

momentos

especficos

do

desenvolvimento. Esse quadro retoma a afirmao de que no incio da vida, o


desenvolvimento humano obedece a um tempo cronolgico (SANSON, 2006).
Essas observaes justificaram o estudo a respeito da possibilidade de uma das
quatro faixas do IRDI ser mais favorvel para detectar o surgimento dos sinais.
Porm, a anlise dos resultados mostrou que, para cada criana, os sinais se
tornaram mais evidentes em faixas diferentes do instrumento.
Estes resultados introduziram a discusso a respeito da tendncia
geral demonstrada por um grupo e a lgica do singular expressa caso a caso. Ou
seja, por mais que a experincia clnica e as pesquisas possam apontar para
tendncias que se revelam ao escutar cada caso, diante de um sujeito a sua
verso particular que entra em jogo. Em outras palavras, por mais que as crianas

80

tpicas apresentem certa regularidade em seu desenvolvimento, cada uma o faz a


sua moda. Da mesma forma, por mais que existam critrios que permitam a
construo diagnstica do autismo, os sintomas no se expressaro do mesmo
modo nas diferentes crianas. Assim, nessa fronteira entre tendncias gerais e
manifestaes singulares que se localiza uma das grandes contribuies do IRDI
para a sade coletiva, pois como ele inespecfico para o diagnstico, acaba
permitindo diversas manifestaes sintomticas, e ao ser aplicado ao longo do
tempo, admite diversos momentos para o surgimento e a evoluo dos sinais de
risco.
a incerteza e o equvoco no so prprios dos protocolos, que exigem
respostas certas e inequvocas do aplicador. Os fenmenos subjetivos
precisam de uma sucesso de observaes ao longo do tempo, exigem
uma reflexo contnua, e podem ser desmentidos depois de algum
tempo, pois tm valor relativo, retroativo e combinado. (KUPFER et al.
2012, p.140).

A anlise estatstica a respeito da quantidade de IRDIs ausentes que


cada criana do GT apresentou por eixo do instrumento tambm no permite
sugerir que bebs com suspeita de risco para autismo tendam a apresentar mais
problemas em um determinado eixo. Esse resultado refora o argumento de que a
inespecificidade do Protocolo possibilita a avaliao de fenmenos subjetivos e
que os quatro eixos sejam importantes no processo de avaliao.
Porm, como tendncia geral, considera-se, pelos resultados desta
pesquisa, que de fato existam diferenas observveis entre as crianas do GT e
do GC nos seguintes eixos: estabelecimento da demanda (e/d), alternncia
presena/ausncia (p/a) e funo paterna (f/p).

E que no h evidncias a

respeito de diferenas entre elas no eixo suposio de sujeito (s/s). Destaca-se


ainda que o eixo p/a foi o que apresentou maior diferena entre os grupos tanto
pela anlise descritiva, quanto pelo teste estatstico. Isso pode gerar uma suspeita
a respeito deste ser o eixo que mais diferenciou as crianas com ou sem sinais
iniciais de autismo. Apesar de a amostra do GT no ser suficiente para a obteno
de concluses decisivas, houve ressonncia desse resultado com a literatura.

81

5.3.1 Eixo suposio de sujeito: o que ele tem a dizer na avaliao das
crianas?
No que se refere ao eixo suposio de sujeito no ter se mostrado
significativo para discriminar crianas do GT e do GC, pesquisas apontam para o
fato de que os pais de crianas que se tornaram autistas investiram libidinalmente
em seus bebs nos primeiros meses de vida; porm, aps um longo perodo sem
resposta da criana, os pais diminuram as convocaes. Lerner (2011) constatou
que a tendncia desconexo expressa por bebs que se tornaram crianas
autistas parece no causar uma reao de afastamento nos pais ao longo dos
primeiros seis meses e que, somente aps o primeiro ano do filho, os pais
comeam a sofrer os efeitos mais notveis da condio expressa pela criana. Da
mesma forma, Cassel (2011) ao estudar vdeos caseiros de bebs que se
tornaram crianas autistas, observou que desde os primeiros meses estes bebs
j demonstravam dificuldade para interagir, mas somente no segundo ano de
vida que passaram a recusar o contato de forma ativa. A partir desta observao,
a autora avaliou a interao me-beb e concluiu que ao longo dos primeiros seis
meses as mes convocavam seus bebs. Porm, no segundo semestre, verificou
uma alterao em relao frequncia de convocaes em razo da falta de
resposta do beb.
Cohen et al. (2013) incluem um dado que enriquece essa discusso,
pois igualmente interessados nas convocaes que os pais dirigem aos seus
bebs (pais), os autores, por meio de vdeos caseiros oriundos do banco de
dados de Pisa, compararam os resultados da interao de 30 bebs com os seus
pais. A aplicao foi feita s cegas, mas do total da amostra, 15 bebs haviam
recebido o diagnstico de autismo e outros 15 apresentavam desenvolvimento
tpico. Os resultados demonstraram que o pais um facilitador para iniciar uma
interao, mas nos casos de crianas tpicas, os cuidadores diminuram as falas
em pais aps o sexto ms de vida do beb. Enquanto isso, no caso de crianas
diagnosticadas como autistas, os pais tenderam a aumentar a frequncia do uso
do pais para se dirigir aos filhos. Os autores afirmam que esse resultado pode
refletir o fato de que crianas de desenvolvimento tpico so to interativas que os

82

pais no precisam utilizar o pais com frequncia para tornar as interaes bem
sucedidas, mas, por outro lado, no caso de bebs que apresentam sinais de
desconexo, os pais aumentam a quantidade de pais para tentar resgatar seus
filhos do isolamento.
Assim, tanto o resultado dos testes estatsticos deste estudo
exploratrio, quanto os das pesquisas na literatura apontam para o fato de que os
pais de crianas diagnosticadas como autistas investiram em seus bebs e que,
portanto, nestes casos, o autismo no se justificaria pela ausncia de suposio
de sujeito. Neste sentido, Tustin (1990) afirma:
Muitas mes relativamente normais tornam-se deprimidas como resultado
de certos acontecimentos perturbadores, mas seus filhos no se tornam
autistas. Estou convencida de que h alguma coisa na natureza da
criana que a predispe ao autismo. Portanto pareceu-me mais
proveitoso investigar a contribuio da criana para esta perturbao do
que concentrar-me na contribuio da me (TUSTIN, 1990, p.55).

Isso no quer dizer que se os pais no investirem libidinalmente em


seus bebs no haver consequncias para o desenvolvimento da criana. O
caso de Helena, apresentado neste estudo, e as pesquisas de Spitz (1965) que
discutem o hospitalismo resgataram a importncia fundamental de os cuidadores
suporem um sujeito no pequeno beb. Quando isso no ocorre, a interao tem
alta chance de ser prejudicada e, por consequncia, o desenvolvimento infantil
tambm. Assim, em um dilogo entre tendncias gerais e particulares, o que se
pretende discutir a impossibilidade de generalizar o fato de que as crianas que
se tornaram autistas o fizeram porque seus pais no a tomaram como sujeito.
Mas, tambm no possvel afirmar que se comportamentos referentes ao eixo
Suposio de Sujeito estiverem ausentes no haver consequncias para o
desenvolvimento da criana.

83

5.3.2 Eixo alternncia presena/ausncia: uma contribuio especfica para


deteco de bebs em risco de autismo?

A discusso em torno da suspeita de o eixo alternncia


presena/ausncia ser o que mais diferenciou as crianas do GT das do GC
permanece no campo das hipteses segundo os dados observados neste estudo.
Porm, a articulao deste eixo com informaes oferecidas pela literatura sugere
que aprofundar a investigao em torno da espera, da separao e da perda,
pode ser til para a avaliao de bebs que estejam se desenvolvendo em um
percurso autstico.
Nos estudos de Tustin (1990) destaca-se como fator crucial para a
precipitao do autismo a percepo do beb de uma experincia de separao
precoce, ou seja, ele entra em contato com a discriminao eu-outro em um
momento no qual ainda no capaz de significar essa experincia. Tustin
encontrou ressonncia desta observao com escritos de Mahler e Winnicott que
consideraram o sentimento de perda precoce como um ponto de partida para o
autismo infantil. Assim, segundo Tustin, a criana autista no foi capaz de
lamentar, porque o mamilo que ela sentia que havia perdido mal alcanara a
condio de objeto; isto foi principalmente experimentado como um conjunto de
sensaes (p. 53).
Nesta perspectiva, os objetos autsticos surgem para evitar a espera,
pois trazem satisfaes quase instantneas que evitam a demora entre
expectativa e percepo. Porm, justamente o suspense que possibilita a
atividade simblica e quando a criana no suporta a espera e a perda, acaba por
ter uma vida simblica/mental restrita razo pela qual esse diagnstico pode se
confundir com o de deficincia mental. Tustin recorre s ideias de Bick para
afirmar que o ponto de partida para um retraimento autstico uma experincia de
separao fsica sentida pela me e pelo beb como algo violento e arrasador e
que os objetos autsticos parecem unir a brecha para evitar a separao.
Apesar de ter sido encontrado esse entrave psquico no
desenvolvimento de bebs que se tornaram crianas autistas, a dificuldade para

84

experimentar a separao e a perda tambm um desafio durante o


desenvolvimento de crianas tpicas. Marin (2002) define este momento como
violncia fundamental:
a esse momento paradoxal de encontro/desencontro que chamo de
violncia fundamental: o contato com uma ruptura, com uma
impossibilidade de plenitude, mas que paradoxalmente permite a criao
de um novo a possibilidade da expresso subjetiva do surgimento
do EU e do outro. Me/filho, educador/educando, analista/analisando,
numa relao que no aprisionada na rede imaginria da perfeio e
sim na possibilidade de construo e criao social, medida que
existem outros e mais outros (2002, p.83).

De Arago (2011) afirma que no incio da vida o beb se apresenta


como um estrangeiro para a me, um enigma que ela no conhece nem decifra.
Porm, quando tudo vai bem, as mes vivem um estado denominado por
Winnicott de Preocupao Materna Primria que aos poucos permite a elas se
identificarem com seus bebs e atenderem s necessidades deles. Bion
(1963/2004) desenvolveu o conceito de rverie materno para descrever a
capacidade do psiquismo das mes de conter e transformar os pensamentos de
seu filho pequeno. Desta forma, identificada com o beb, a me empresta o seu
aparelho psquico para tornar os pensamentos pensveis para a criana
pensamentos inicialmente impensveis pela criana sozinha. A aposta que com
o tempo, o beb passar a metabolizar os elementos no pensveis de seu
psiquismo e, ao internalizar essa capacidade materna de conter e transformar as
emoes, o aparelho de pensar da criana estar constitudo. justamente nessa
passagem que parece estar a problemtica inicial de bebs que estejam se
desenvolvendo rumo ao autismo.
Korbivcher (2009) retoma o conceito de identificao projetiva
definido por Klein como mecanismo de defesa e a posterior leitura de Bion, que
afirma ser este o primeiro modo de comunicao entre a me e o beb, para dizer
que a partir da identificao projetiva que nasce o pensar da criana, ou seja, a
possibilidade dela pensar seus pensamentos. Porm, no caso das crianas
autistas predominam os elementos beta (elementos sensoriais), nos quais o fsico
e o mental no se discriminam.

85

O desenvolvimento de um aparelho para pensar os pensamentos estaria


ligado ausncia, capacidade de tolerar a separao, separao
corporal, como salienta Tustin, e condio de experimentar a falta do
objeto. predominantemente neste espao, na ausncia do objeto, que
toda a vida mental, a vida de fantasia e sonhos vo se desenvolver (p.
13).

Para explorar essa questo, recordemos o texto de Freud Alm do


Princpio de Prazer (1920) no qual ele postula que o aparelho psquico tem uma
tendncia primria para manter baixa, ou pelo menos constante, a quantidade de
excitao presente; esse movimento determinaria o princpio de prazer da vida
psquica. Porm, ao longo do desenvolvimento, esse princpio substitudo pelo
princpio de realidade no qual o propsito de obter prazer no abandonado, mas
impe psique um adiamento da satisfao e a tolerncia provisria ao
desprazer.
Freud, no mesmo texto, props que o estudo do aparelho psquico
no incio da vida pudesse ser feito atravs da observao de brincadeiras infantis.
Ao olhar um garotinho que estava longe da me, percebeu que ele brincava de
jogar e recuperar um carretel e que o momento de maior prazer da criana surgia
quando ela recuperava o objeto. Aps uma srie de repeties desta brincadeira,
Freud interpretou que se tratava de um ensaio da situao de desaparecimento e
retorno, ou seja, a criana permitia a partida da me, o que no lhe era indiferente
do ponto de vista emocional, mas colocava em cena a situao com o uso de
objetos. Nas palavras de Freud: [...] mesmo sob o domnio do princpio de prazer,
existem meios e caminhos suficientes para transformar o que em si
desprazeroso em objeto de recordao e de processamento psquico (p.143).
Porm, justamente a diferenciao eu-outro e a percepo de que
possvel se separar e representar essa situao por meio de brincadeiras, como
a descrita por Freud, que parece falhar nas crianas que esto se desenvolvendo
de forma autstica. Essa hiptese est de acordo com o desempenho das crianas
do GT no M-CHAT, dado que nenhuma delas mostrou o brincar simblico, alm
disso, a maioria apresentou problemas no IRDI 24 (a criana suporta bem as

86

breves ausncias da me e reage s ausncias prolongadas) que avaliado na


quarta faixa do instrumento.
Ao explorar o indicador 24 com o intuito de discutir como uma
operao psquica pode ser avaliada por meio de uma expresso fenomnica,
verificou-se que ele representa a possibilidade de a personalidade da criana estar
integrada, o que lhe permite reconhecer os objetos parciais como pertencentes a
uma pessoa inteira. Para Winnicott (1965-2005) esse aspecto do desenvolvimento
acarreta ansiedades especficas, pois com o reconhecimento do cuidador como
um objeto inteiro surge o sentido de dependncia e, por consequncia, a
necessidade da independncia. somente com a construo do self que o
indivduo se torna capaz de incorporar e remeter lembranas dos cuidados
ambientais; assim, a integrao implica em um estado cada vez mais confivel no
qual a dependncia pode aos poucos ir diminuindo. A me comea ento a existir
simbolicamente para o beb. Neste processo, Winnicott (1988) afirma tambm que
existe uma tendncia biolgica que conduz o indivduo integrao, porm, diz
que os estudos a respeito da natureza humana no sero satisfatrios se
permanecerem

baseados

excessivamente

nos

aspectos

biolgicos

do

crescimento.
Em 1958, Winnicott estudou a capacidade de o indivduo estar s,
partindo do pressuposto de que esta capacidade um dos sinais mais importantes
do amadurecimento do desenvolvimento emocional, pois no incio da vida a
base sobre a qual a solido sofisticada se constri.
Estar s na presena de algum pode ocorrer num estgio bem precoce,
quando a imaturidade do ego naturalmente compensada pelo apoio do
ego da me. medida que o tempo passa o indivduo introjeta o ego
auxiliar da me e dessa maneira se torna capaz de ficar s sem apoio
freqente da me ou de um smbolo da me (1958-1983, p.34).

Assim, a ausncia do IRDI 24 na avaliao de um beb pode ocorrer


tanto porqu o beb no suporta as breves ausncias da me quanto porque ele
indiferente ao cuidador. Este indicador pode fazer referncia a um estado ainda
no integrado de vida do beb, que pode estar associado a uma insegurana da

87

criana ou a casos mais preocupantes do processo de construo da mente do


beb, como por exemplo, os momentos de indiferena existncia do cuidador
por impossibilidade de sensibilizar-se a ele ou de defender-se das dificuldades de
faz-lo. nesse segundo caso que relacionamos esse indicador como um sinal
inicial de risco para autismo. Nem sempre essa indiferena do beb reconhecida
como preocupante e, em algumas ocasies, chega at ser considerada uma
caracterstica positiva, que indicaria tranquilidade da criana. Porm, ao final do
primeiro ano, os pais j so capazes de identificar a indiferena do filho e o relato
a respeito deste comportamento tomado por um grande sentimento de angstia.
Desta forma, para fazer uma leitura a respeito do que a ausncia desse indicador
pode significar para o desenvolvimento infantil, recorre-se aos demais indicadores
para construir uma hiptese de leitura que poder orientar a interveno clnica,
caso isso seja necessrio.
5.4 IRDI e cuidados ambientais: norteando a avaliao
As vinhetas apresentadas durante esta pesquisa demonstraram que
o IRDI pode ser utilizado como um operador de leitura que auxilia na compreenso
das dinmicas familiares e pode orientar intervenes pontuais no momento da
avaliao. No caso de bebs com suspeita de risco para autismo, por mais que se
afirme a natureza neuropsicodesenvolvimental da patologia (GOLSE, 2005), o
ambiente e a interao que o beb estabelece com os seus cuidadores tm um
papel fundamental nesse processo, conforme apontado em diversos estudos
psicanalticos (FREUD, 1926; KLEIN, 1952; SPITZ, 1965; MAHLER, 1965;
WINNICOTT, 1967; LEBOVIC, 1983; ALVAREZ, 1992). E justamente nesse
contexto que o IRDI pode contribuir.
Nesta perspectiva, Gonon (2011) discute que os avanos do
conhecimento no campo da gentica demonstram a importncia dos aspectos
ambientais para a instalao e a manuteno de transtornos psiquitricos e que,
mesmo nos casos de autismo, nos quais encontramos a maior quantidade de
problemas explicados por anomalias genticas, estes no ultrapassam 5% dos
casos. O autor recorre aos estudos da epigentica para salientar um fenmeno

88

que afirma ser conhecido pelos clnicos h tempos: o de que as experincias


precoces tm papel central na sade mental do adulto. Gonon alerta para o risco
da priorizao de causas biolgicas na origem das patologias em detrimento de
determinantes ambientais, pois isso corrobora para que medidas preventivas
sejam ignoradas, como por exemplo, a oferta de interveno precoce para bebs
que apresentam sinais iniciais de autismo. Assim, por mais que as causas das
perturbaes mentais possam ser compreendidas a partir de diversos pontos de
vista, que no so mutuamente excludentes, no devemos perder de vista que
qualquer doena afeta o paciente de forma singular e nica.
Neste sentido, Jimenez (2007) discute que os resultados das
pesquisas podem indicar formas de interveno que possibilitem mudana
teraputica e, para isso, os estudos devem oferecer tanto as caractersticas do
paciente quanto da relao estabelecida entre ele e o analista (pesquisador). Em
relao ao processo de avaliao de crianas com suspeita de autismo, Reid
(1998) afirma que embora o diagnstico psiquitrico feito por meio de questionrio
possa confirmar a presena e o grau de severidade do autismo, este pouco
informa a respeito da experincia da criana e de sua famlia. Desta forma,
segundo a autora, o diagnstico apenas uma parte da avaliao.
Dentre os determinantes que influenciam significativamente no
desenvolvimento infantil esto os cuidados que a criana recebe. Figueiredo
(2012), em um ensaio de psicanlise contempornea a respeito do cuidar, afirma
que o agente de cuidados (pais, mdico, enfermeiro, professor, amigos etc.) deve
exercer sua funo como presena implicada, o que significa ser comprometido e
atuante. O autor descreve trs modalidades de presena implicada que o cuidador
pode adotar em diferentes momentos: sustentar e conter (contm a funo de
holding, proposta por Winnicott em 1960, e a funo de containing, proposta por
Bion em 1970, que garantem as experincias de continuidade e transformao),
reconhecer (ser capaz de prestar ateno e reconhecer o objeto dos cuidados no
que ele tem de prprio e singular, levando de volta ao sujeito sua prpria imagem)
interpelar e reclamar (trata-se do outro diferenciado, marcado pela diferena e
pela incompletude). Aqui, o outro que interpela e reclama funciona como agente

89

do confronto e do limite fazendo o sujeito entrar em contato com os fatos da


existncia: morte, finitude, alteridade e a lei.
Essas funes destacadas por Figueiredo podem ser estendidas ao
profissional que propuser as avaliaes com o Protocolo IRDI. Isto, porque, pelas
vinhetas clnicas, observamos o potencial que o momento da aplicao pode ter
para ajudar os pais a se sentirem acolhidos e, assim, falarem a partir dos
indicadores a respeito do desenvolvimento de seus filhos. Como consequncia,
verificamos a possibilidade de atribuio de sentido, ou de novos sentidos, para as
aes do beb e para os padres de interao estabelecidos. Alm disso,
especialmente nos casos em que h problemas na relao pais-criana, o IRDI
acabou funcionando como reclamador (ALVAREZ, 1992; FIGUEIREDO, 2012) dos
cuidadores, pois ao mesmo tempo em que os convocou a olhar para seus bebs,
tambm ofereceu-lhes limite nos sentidos de contorno, de alteridade e de finitude.
Assim, se o pesquisador (ou quem estiver frente das avaliaes) adotar a
postura de agente de cuidado quando estiver aplicando o IRDI possvel que se
estabelea um espao potencial (WINNICOTT, 1975) que facilitar nomeaes e
transformaes importantes para a interao pais-beb e, portanto, para o
desenvolvimento infantil.
No contexto da sade coletiva, Kupfer et al. (2012) constataram que
para alguns pediatras os indicadores foram teis para nomear aspectos do
desenvolvimento psquico do beb que eram capazes de pressentir, mas sobre os
quais no podiam intervir. A partir desta observao, os autores propuseram que o
IRDI fosse utilizado como um instrumento de interveno, sem restringir seu uso
avaliao. A essa possibilidade chamaram de metodologia IRDI (KUPFER et al.,
2013). O IRDI comea ento a ser pensado como um auxiliar na promoo de
sade mental, e no apenas um instrumento de avaliao e acompanhamento
psquico. Soma-se a isto o fato de as vinhetas clnicas apresentadas nesta
pesquisa terem ido ao encontro desta proposta de trabalho.
Porm, para alm de instrumentos padronizados, o profissional que
estiver frente das avaliaes deve contar com os prprios recursos para
identificar sentimentos que lhes so despertados ao longo das entrevistas e utiliz-

90

los como ferramenta para compreender a situao pesquisada. Esta ideia est em
ressonncia com a proposta de Salomonsson (2007) a respeito do atendimento
pais-beb quando destaca que a contratransferncia fundamental para o
processo de entendimento do analista (pesquisador). O autor afirma ainda que
quando o assunto beb deve-se ir alm e recorrer aos conhecimentos
produzidos pela psicologia do desenvolvimento e pela semitica para a formulao
de uma compreenso clnica. As vinhetas apresentaram dados que extrapolaram
os preceitos inicialmente previstos para a aplicao do IRDI; elas permitiram
observaes fundamentais para compor o acompanhamento do desenvolvimento
das crianas e da relao estabelecida entre elas e seus cuidadores. Lampreia
(2003) afirma que, se por um lado, os instrumentos diagnsticos so mais
confiveis quando o profissional passou por um treinamento especializado
intensivo, por outro, nada substitui a experincia clnica. Assim, a experincia do
profissional ter influncia na leitura feita por ele no momento da avaliao.
Cabrejo-Parra (2010) discute que o ato da leitura est na origem da
atividade do pensamento e que a intersubjetividade inerente a esta ao. O
autor recorre aos contos e aos livros de literatura para afirmar que estes so
encenaes do que se passa na psique e que o sujeito que os l encena
modalidades de interpretao. Em outras palavras, o mesmo livro suporta leituras
inesgotveis apesar de possuir o que se chama fantasmas psquicos, comuns a
espcie humana. Nas palavras do autor:
Podemos passar a vida tentando compreender o que se passa dentro de
ns mesmos e teremos sempre a possibilidade de ler as coisas de outra
forma. A leitura de seu livro psquico (composto pelo livro interno, pelo
livro intersubjetivo e pelo livro do mundo) introduz cada vez dvida, um
talvez permanente. (p.16).

Assim, tomando as consideraes de Cabrejo-Parra para pensar o


IRDI como operador de leitura, possvel entender que, assim como nos contos, o
IRDI oferece o roteiro de uma histria e a sua aplicao que revela as
modalidades de interpretao construdas pelos bebs, pelos cuidadores, mas
tambm pelo pesquisador. Alm disso, a cada aplicao, a cada leitura, novos
significados podero surgir.

91

6 CONSIDERAES FINAIS
Os resultados deste estudo exploratrio indicaram que o Protocolo
IRDI detecta sinais iniciais de problemas de desenvolvimento em crianas que
estejam trilhando um percurso autstico. Porm, isso no significa que ele deve ser
tomado como um instrumento especfico para a triagem de autismo em bebs de
at 18 meses. O que se afirma que dentre os riscos detectados pelo Protocolo
est o autismo, o que enriquece o valor do instrumento. Marcar essa distino
importante, pois justamente por ser inespecfico para o diagnstico que o IRDI
pode contribuir para a sade coletiva ao considerar a subjetividade de cada
beb/famlia que se submete a esta avaliao.
Conforme apontado na discusso, justamente o fato de o
protocolo no ser especfico que permite a deteco de diversas manifestaes
sintomticas, o que em se tratando de autismo fundamental visto que esta
patologia no se manifesta da mesma forma nas diferentes crianas. Alm disso,
por ser um instrumento de avaliao contnua, aplicado ao longo de um ano e
meio, admite diversos momentos para a observao do surgimento e a evoluo
dos sinais iniciais de risco. Isso contribui para que a oferta de interveno clnica
possa ocorrer em momentos cada vez mais precoces, sem a necessidade de
aguardar at os 18 meses de vida do beb.
A noo de espectro foi introduzida ao diagnstico de autismo
justamente para marcar a diversidade de expresses sintomticas que indicam a
presena da patologia. Neste sentido, os resultados deste estudo sugerem que o
IRDI parece ser sensvel ao grau de sofrimento manifestado pelo beb. E que,
assim, a investigao em torno de sinais iniciais de autismo no deve se restringir
lgica de presena ou ausncia de determinado comportamento, mas incluir as
noes de frequncia e intensidade durante as avaliaes.Trata-se de um desafio
deste estudo, pois o IRDI foi feito para avaliar apenas presena ou ausncia dos
indicadores de desenvolvimento. Porm, apesar de ser uma limitao, no
impediu que as crianas em risco no contexto desta pesquisa fossem detectadas
pelo IRDI. Ao contrrio, alm de o Protocolo ter sinalizado todas as crianas

92

consideradas em risco para autismo pelo M-CHAT, ainda detectou um beb que
apresentava entraves significativos em seu desenvolvimento e dificuldades de
interao com a me, mas que no havia sido triada no M-CHAT.
Por mais que se afirme a importncia de detectar sinais iniciais de
patologias como o autismo para oferecer a interveno o mais cedo possvel, isso
no significa que os pais devam ser alarmados diante da primeira preocupao do
profissional. Isto, porque, uma suspeita desta ordem, mesmo no confirmada ao
longo do tempo, pode trazer prejuzos para a interao nascente entre os pais e
os bebs. Ressalta-se a importncia deste cuidado, pois, desde 2012, verifica-se
um aumento considervel de diagnsticos de autismo e pais cada vez mais
temerosos de que seu beb seja acometido por esse transtorno. Em alguns casos,
mesmo o beb no apresentando manifestao clnica, os cuidadores justificam o
seu temor afirmando que a precocidade da deteco determinar o prognstico e,
portanto, querem oferecer tratamento aos seus filhos o quanto antes.
No Brasil, fora dos consultrios e das instituies que se ocupam de
sade mental tambm ouve-se falar mais do autismo, tanto sob um aspecto
poltico quanto social. O Movimento Autismo, Psicanlise e Sade Pblica
(MAPSP) surgiu em resposta a uma tentativa de restringir o atendimento de
crianas autistas abordagem comportamental. Os que defendem essa restrio
justificam que apenas o resultado de terapias comportamentais tm comprovao
cientfica e que as demais, incluindo a psicanlise, no passam de especulao.
Alm disso, mesmo para aqueles que no procuram saber a respeito do autismo,
os jornais e a televiso tm se encarregado de traz-lo para a populao,
incluindo o assunto nas matrias, nas novelas e nos programas jornalsticos de
grande audincia. possvel supor que, em resposta a essas iniciativas, a procura
por servios que atendam crianas autistas tenha aumentado consideravelmente
no ltimo ano.
No se trata de minimizar a importncia da deteco de sinais
iniciais para evitar a possibilidade de uma falsa epidemia do transtorno ou as
preocupaes parentais que podem emergir quando so informados a respeito da
importncia do diagnstico precoce fato que pode ser estudado em pesquisas

93

futuras. O que se afirma o cuidado que os profissionais devem adotar para


construir a avaliao de cada criana e para s informarem suas suspeitas aos
pais

quando

existirem

elementos

suficientes

para

justific-las

alm

da

possibilidade de encaminh-los para uma terapia pais-beb.


Assim, trabalhar com o IRDI no contexto desta pesquisa se justifica
porque alm deste instrumento ser inespecfico para diagnstico, foi construdo e
fundamentado a partir de conceitos da psicanlise a respeito do desenvolvimento
emocional do beb e da relao que ele estabelece com os seus pais. Aprofundar
ou atualizar os conhecimentos a respeito deste instrumento pode contribuir para
que o seu uso e a interpretao dos seus resultados se d de maneira mais
precisa no sentido de promover a sade e no de aprisionar sujeitos em predies
diagnsticas ou alarmar os pais a respeito de possveis dificuldades relacionadas
aos seus filhos pequenos.
Este estudo exploratrio permite afirmar que o IRDI tem potencial
para auxiliar a compreenso das dinmicas familiares, pois uma sistematizao
de impresses clnicas que podem facilitar as conversas com os pais das crianas
ou com os profissionais da rede de cuidados. Alm disso, tomado em sua
integralidade, o Protocolo permite ao psiclogo fazer uma leitura a respeito do
significado que a ausncia de um determinado indicador clnico pode ter no
contexto

de

cada

famlia.

Desta

forma,

tal

como

bssola

indica

aproximadamente o norte geogrfico e serve como um instrumento para o


navegador chega ao seu destino, o IRDI proporciona dados avaliativos relevantes
a respeito do desenvolvimento inicial dos bebs. A partir destas afirmaes,
sugere-se que novas pesquisas se debrucem na tarefa de verificar a possibilidade
deste instrumento ser utilizado como um mtodo interventivo, que poder auxiliar
na promoo da sade mental, com enfoque na importncia da formao e da
experincia clnica do profissional para esta realizao.
A amostra de bebs que apresentaram risco nesta pesquisa no
suficiente para oferecer concluses definitivas a respeito de contribuies
especficas que o IRDI possa trazer para ampliar a compreenso sobre o autismo.
Porm, possvel sugerir, a partir dos resultados deste estudo exploratrio, em

94

associao com os dados da literatura, que o eixo suposio de sujeito parece


no oferecer elementos que distingam bebs tpicos daqueles que apresentam
sinais iniciais de autismo. Por outro lado, o eixo alternncia presena/ausncia
parece contribuir para esta diferenciao, o que indica a importncia da realizao
de novas pesquisas que aprofundem a investigao sobre estes aspectos em uma
amostra maior.
E esta foi a trama possvel de ser tecida. Ela permanece inacabada,
mas amarraes e enlaamentos foram realizados. Alguns pontos esto firmes e
bem tramados; o IRDI de fato pode ser utilizado para detectar bebs com sinais
iniciais de autismo no contexto da sade coletiva preservando a singularidade das
pessoas envolvidas. Outros aspectos, no entanto, permanecem com a
necessidade de novas amarraes. Porm, conforme manifestou Clarice
Lispector, que ningum se engane, s se consegue a simplicidade atravs de
muito trabalho.

95

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102

ANEXO 1
PROTOCOLO IRDI FOLHA DE ROSTO

UBS onde a criana atendida:


Nome completo da criana:
Nomes completos dos pais:

No. do pronturio no servio:


No. na pesquisa:
Data de nascimento:____/____/______
Sexo:( ) masculino ( ) feminino
Telefones dos pais:
Endereo completo (com CEP):

Idade gestacional: _________ semanas


Peso ao nascer: ____________ g
Nmero de consultas em pr-natal:
poca do desmame:
meses
Idade materna:

Encontros realizados:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:

Posio da criana na famlia:


APGAR 5:
Durao da amamentao exclusiva:
meses
Escolaridade Materna:

103

ANEXO 2
PROTOCOLO IRDI 1 FICHA DE APLICAO
Nome da criana:_________________Data de nasc.: ____/____/______
N na pesquisa:___________
UBS:_______________________________N do Pronturio:______________
Profissional que aplicou:______________ Data da aplicao: ____/____/______
Nome do cuidador que acompanhou a criana:____________________________
Pai ( )
Me ( )
Outro ( ):______________
Legenda:
P = Presente

A = Ausente
NV = No verificado

Indicadores de 0 a 3 meses e 29 dias:


1. Quando a criana chora ou grita, a me
sabe o que ela quer.

2. A me fala com a criana num estilo


particularmente dirigido a ela (mamanhs).
3. A criana reage ao mamanhs.

4. A me prope algo criana e aguarda a


sua reao.

5. H trocas de olhares entre a criana e a


me.

Anotar P, A, ou NV Observaes:
para cada item

104

ANEXO 3
PROTOCOLO IRDI 2 FICHA DE APLICAO
Nome da criana:__________________________________________
Data de nasc.: ____/____/______
N na pesquisa:___________
UBS:_________________________N do pronturio:______________
Profissional que aplicou:_________________ Data da aplicao: _/____/___
Nome do cuidador que acompanhou a criana: Pai ( ) Me ( ) Outro ( )
Legenda:
P = Presente

A = Ausente
NV = No verificado

Indicadores de 4 a 7 meses e 29 dias:

Anotar P, A, ou NV
para cada item

6. A criana comea a diferenciar o dia


da noite.
7. A criana utiliza sinais diferentes
para expressar suas diferentes
necessidades.
8. A criana solicita a me ou cuidador
e faz um intervalo para aguardar sua
resposta.
9. A me ou cuidador fala com a
criana dirigindo-lhe pequenas frases.
10. A criana reage (olhando,
prestando ateno, sorrindo ou
balbuciando) quando a me ou outra
pessoa est se dirigindo a ela.
11. A criana procura ativamente o
olhar da me ou cuidador.
12. A me ou cuidador d suporte s
iniciativas da criana sem poupar-lhe o
esforo.
13. A criana pede a ajuda de outra
pessoa sem ficar passiva.

Observaes:

105

ANEXO 4
PROTOCOLO IRDI 3 FICHA DE APLICAO
Nome da criana:
Data de nasc.: ____/____/____ N na pesquisa:___________
UBS:_________________________ do pronturio:______________
Profissional que aplicou:___________ Data da aplicao: ____/____/______
Nome do cuidador que acompanhou a criana:_____Pai ( ) Me ( )Outro ( )
Legenda:
P = Presente
A = Ausente
NV = No verificado
Indicadores de 8 a 11 meses e 29 dias:

14. A me (ou cuidador) percebe quando a


criana est querendo chamar a sua
ateno.
15. Durante a troca de fraldas, a
alimentao, banho e outros cuidados com o
corpo, a criana brinca com a me (ou
cuidador) e demonstra carinho por ela.
16. A criana demonstra quando gosta ou
no gosta de alguma coisa.
17. Me e criana possuem uma linguagem
que faz parte da rotina e da intimidade delas.
18. A criana estranha pessoas que ela no
conhece.
19. A criana possui objetos preferidos
(paninho, ursinho).
20. A criana faz gracinhas (caretas,
biquinho, pisca, bate palminhas) para
chamar ateno.
21. A criana busca o olhar de aprovao do
adulto.
22. A criana aceita os alimentos picados ou
inteiros (frutas, pedacinhos de carne, batata
e outros) e no apenas os lquidos e
papinhas.

Anotar P, A, ou
NV para cada
item

Observaes:

106

ANEXO 5
PROTOCOLO IRDI 4 FICHA DE APLICAO
Nome da criana
Data de nasc.: ____/____/____
N na pesquisa:___________
UBS:______________________N do pronturio:______________
Profissional que aplicou_________ Data da aplicao: ____/____/______
Nome do cuidador que acompanhou a criana:___Pai ( ) Me ( ) Outro ( )
Legenda:
P = Presente
A = Ausente
NV = No verificado

Indicadores de 12 a 17 meses e 29 dias:

Anotar P, A, ou NV
para cada item

23. A me alterna momentos de dedicao


criana com outros interesses.
24. A criana suporta bem as breves
ausncias da me e reage s ausncias
prolongadas.
25. A me oferece brinquedos como
alternativas para o interesse da criana
pelo corpo materno.
26. A me no se sente mais obrigada a
satisfazer tudo que a criana pede.
27. A criana olha com curiosidade para o
que interessa me.
28. A criana gosta de brincar com objetos
usados pela me e pelo pai.
29. A me comea a pedir criana que
nomeie o que deseja, no se contentando
apenas com gestos.
30. Os pais colocam pequenas regras de
comportamento para a criana.
31. A criana diferencia objetos maternos,
paternos e prprios.

Observaes:

107

ANEXO 6
VERSO FINAL DO M-CHAT EM PORTUGUS

108

ANEXO 7
INDICADORES CLNICOS DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO INFANTIL E
RESPECTIVOS EIXOS TEORICOS