Ao 2015

CUESTIONARIO SALUD Y EMPLEO PARA PERSONA FSICA CON O SIN ACTIVIDAD

EMPRESARIAL, APODERADOS Y/O REPRESENTANTES LEGALES DE PERSONAS MORALES

1.

Padece (o a padecido), o le han diagnosticado o recibido tratamiento mdico y/o quirrgico por padecimientos del
corazn, hipertensin arterial, venas, pulmones, sistema nervioso, cerebro, esfago, estmago, riones, vescula biliar,
prstata, convulsiones, parlisis, paraplejia, cncer, tumores, diabetes, o en general alguna enfermedad, afeccin o lesin
grave ? _______________________________________________________________________________________

2.

Tiene programada alguna ciruga dentro de los prximos tres meses, que impliquen hospitalizacin por ms de 72 horas?
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3.

Se le ha comunicado que tiene SIDA o que es portador del virus de inmunodeficiencia adquirida?
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4.

Tiene incapacidad total y permanente o mal formaciones congnitas o alguno de sus familiares en primer grado ?
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5.

Fuma ?_____________ Si es afirmativo, fuma ms de siete cajetillas a la semana? _____________________________

6.

Por su ocupacin, Est expuesto a sustancias qumicas peligrosas, radiaciones, armas de fuego, explosivos, maquinaria pesada
(relacionada con la construccin o la minera)? ______________________________________________________

7.

Practica profesionalmente, boxeo, lucha, toreo, buceo, alpinismo paracaidismo, charrera, ala delta, motociclismo,
motonutica o automovilismo profesional? _______________________________________________________________

8.

Antecedentes en su familia de cncer, diabetes, tuberculosis o hepatitis? _____________________________________

9.

Responda si tiene tatuajes y cul es su tipo de sangre? ______________________________________________________

10.

Si fuese necesario un estudio mdico (sin costo y a su domicilio) para la aseguradora que lo va a proteger, tendra usted algn
problema? _________________________________________________________________________________________

Sobre su empleo
a.
b.
c.
d.

Tiene un contrato de trabajo por tiempo indefinido y en el cual se establezca una jornada de trabajo de tiempo completo? Si
no es as, detalle sobre su fuente de ingresos. ______________________________________________________________
Es usted una persona polticamente expuesta? ____________________________________________________________
Ha trabajado ininterrumpidamente al menos 24 meses inmediatos y anteriores a la fecha de inicio de esta solicitud?
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Ha sido o esta, afianzado, sindicalizado o indiciado en algn proceso jurdico? ___________________________________

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NOMBRE DEL (LA) SOLICITANTE BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
Conforme a los estipulado en los artculos 7, 8, 9, 10, 11 y 47 de la ley sobre el contrato de seguro, he declarado todos los hechos a que se refiere este consentimiento (y/o
solicitud), tal y como los conozco o debera conocer en el momento de suscribirlo. As mismo, estoy informado que la inexactitud o falsedad en las declaraciones realizadas,
respecto de los hechos importantes, para la apreciacin del riesgo que se pregunta, podran originar la prdida del derecho a las indemnizaciones que se deriven del certificado
que se expida basado en las declaraciones anteriores. Para todos los efectos legales que pueda contener este consentimiento, declaro bajo protesta de decir verdad que todas
las respuestas contenidas en las mismas, las he dado personalmente, son verdicas y estn completas, reconociendo que las declaraciones contenidas en la presente,
constituyen la base del contrato de seguro, recibiendo a cambio, los beneficios que se derivan del mismo. Hago constar que me enterado detenidamente de las condiciones
generales que se anexaran a la pliza que en su caso expida la compaa aseguradora contratada y que otorgo de manera expresa, mi conformidad, aceptando las obligaciones
que las mismas me imponen como asegurado. As mismo autorizo al personal mdico asignado para que realicen estudios, diagnsticos, estudios de laboratorio y de gabinete,
mi historial de clnica completa o todo aquello que pueda ser til para la evaluacin correcta de mi estado de salud o enferm edades anteriores. Corriendo a cargo de dichos
profesionistas, la salvaguarda del secreto mdico.

Av. Paseo de la reforma No. 300 Delegacin Cuauhtmoc, Col. Jurez Mxico D.F. CP 06600 Telfono 01 (55) 1209-8605
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