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DE LAS GLNDULAS
SEBCEAS y APO'CRfNAS
EL CIRUJ,~,O
O ~ ()
El acn es una inflamacin de las unidades pilosebceas de determinadas zonas del cuerpo (cara y tronco,
raras veces nalgas) \que aparece sobre todo en la adolescencia y que se presenta en forma de comedones
(acn comedognico), papulopstulas (acn papulopustulosoy, o ndulos y quistes (acn noduloquistico y
acn congtobatay. Todos los tipos pueden dar lugar a la formacin de cicatrices hundidas, deprimidas o hi
pertrficas, pero stas son ms frecuentes en el caso del acn noduloqustico y el acn conglobata.
EPIDEMIOLOGiA
Muy comn, afecta aproximadamente
Frecuencia
al 85 % de los jvenes.
Edad de inicio Pubertad: lOa 17 aos en las mujeres,
de 14 a 19 aos en los varones; sin embargo, puede
aparecer por primera vez a los 25 aos, o ms tarde.
Sexo Ms grave en los varones que en las mujeres.
Haza Menor incidencia en las personas de raza
amarilla y negra.
Sustrato gentico mutifacto
Aspectos genticos
rial. La mayora de las personas con acn qustico tie
nen algn progenitor con un antecedente de acn
grave. El acn grave puede asociarse con el sndrome
XYY.
PATOGENIA
Los factores clave son la queratinizacin folicular, los
andrgenos y Propionibacterium acnes (Imagen 1-1).
El acn se produce como resultado de un cambio en
el mecanismo de queratinizacin de la unidad pilose
bcea, de forma que el material queratinoso se vuelve
ms denso y bloquea la secrecin de sebo. Estos ta
pones de queratina reciben el nombre de comedones y
representan las bombas de relojera del acn. El ta
ponamiento de los comedones y una interaccin com
pleja entre los andrgenos y las bacterias (P. acnes) en
las unidades pilosebceas obstruidas provocan infla
macin. Los andrgenos (cuyo nivel es cuantitativa y
cualitativamente normal en el suero) estimulan la pro
duccin de grandes cantidades de sebo por las gln
dulas sebceas, Las bacterias contienen lipasa, que
convierten el lpido en cidos grasos y producen me
diadores de la inflamacin (interleucina 1, factor de
necrosis tumoral a). Los cidos grasos y los mediado-
ANAMNESIS
De semanas a meses.
poca del amo A menudo empeora en el otoo y el
invierno.
Sntomas Dolor en la zona de las lesiones (especial
mente en el tipo noduloqusrico).
EXPIl.ORAClN FSICA
\\
Lesiones de la piel
Comedones: abiertos (<<espinillas,barrillos) o cerra
dos (puntos blancos) (Fig. 1-1). Ppulas y papulops
tulas: es decir una ppula con una pstula en su parte
.: superior (Fig. 1-2). Ndulos o quistes: de 1 a 4cm de
SECCiN 1
FIGURA 1-1 Acn vulgar: comedones Se trata de tapones de queratina que se forman en los orificios
foliculares y que aparecen con frecuencia rodeados por un eritema y formacin de pstulas. Los comedones
asociados con orificios pequeos suelen conocerse como comedones cerrados o de cabeza blanca; los
asociados con grandes orificios se denominan comedones abiertos o espinillas o barrillos. La mejor forma
de tratar Jos comedones consiste en el uso de retinoides tpicos.
IMAGEN 1-1 Acn Evolucin de un folculo sebceo (A) a un comedn (E), a una papulopstula (e) ya un
quiste inflamatorio (D). Vase la patogenia en el texto. (Tomada de G Plewig, AM Kligman. Acne and
Roscea, 2.'! ed.Berlin, Nueva York; Springer, p. 153,2000; CO/1 autorizacion.)
4
Ui>.
Formas especiales
Acn conglobata Acn qustico grave (Fig.1-4) que
afecta ms al tronco que a la cara. Ndulos, quistes,
abscesos y lceras que confluyen. La remisin es
pontnea tarda mucho en suceder. En ocasiones se ve
un acn conglobata en personas con el genotipo XYY
(varones altos, con ligero retraso mental y comporta
miento agresivo) o en el sndrome del ovario poli
qustico.
Acn fulminante Varones adolescentes (de 13 a 17
aos). Acn qustico grave de inicio agudo con supu
racin y, siempre, ulceracin; tambin causa malestar
general, cansancio, fiebre, artralgias generalizadas,
leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimenta
cin (VSG).
Acn tropical Brote de acn, habitualmente con
foliculitis severa, ndulos inflamatorios
y quistes
que drenan en el tronco y en las nalgas en climas
tropicales; infeccin secundaria por Staphylococcus
aureus.
Acn con edema facial
,;:;.
ne LAS .MUCOSAS
sistmico
o tpico con glucocorticoides.
Foliculitis mono
morfa: pequeas ppulas y pstulas eritematosas sin
cornedones.
Acn inducido por frmacos Erupcin monomorfa
similar al acn debida a fenitona, litio, isoniazida y
otros frmacos. No hay comedones.
Acn estival Erupcin papulosa tras la exposicin a
la luz solar (cacn de Mallorca). Normalmente so
bre los hombros, brazos, cuello y pecho. No hay co
medones. Patogenia desconocida;
puede ser una
erupcin lumnica polimorfa (vase Seccin 10).
Foliculitis por gramnegativos Desarrollo de mlti
ples pstulas amarillas diminutas sobre un acn vul
gar como consecuencia de la administracin prolon
gada de antibiticos.
PRUEBAS DE LABORATORIO
No son necesarias. Si se sospecha un trastorno endo
crino, se deben determinar la testosterona libre, hor
mona foliculoestimulante,
hormona Iuteinizante y
DHEAS para excluir hiperandrogenismo y sndrome
del ovario poliqustico. Nota: En la inmensa mayora
de los pacientes con acn los niveles hormonales son
normales.
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En
FIGURA1-2 Acn vulgar: papulopustuloso
este varn de 17 aos puede verse todo un espectro
de lesiones: comedones, ppulas y pstulas, as
C0l710 mculas eritematosas y cicatrices en el lugar
de las lesiones en vas de curacin. Este paciente
fue tratado con xito con un ciclo de 4 meses de
isotretinoina; al cabo de 5 aos no haba recidivas.
"+
EVOLUGIN
En la mayora de los casos el acn desaparece de
forma espontnea a principios del tercer decenio de
vida pero puede persistir hasta el cuarto decenio o
ms. Ocurren exacerbaciones en el invierno y con el
comienzo de la menstruacin. Las secuelas son las ci
catrices, que deberan evitarse con un tratamiento
adecuado, en especial cuando se emplea tsotretinoina
TRATAMIENTO
En cada paciente se debe evaluar de manera indivi
dual el impacto psicolgico del acn (percibido como
un afeamiento), para ajustar el tratamiento de forma
adecuada. El objetivo de ste es eliminar el tapona
miento del drenaje de las glndulas pilosebceas, dis
minuir la produccin de sebo y tratar la colonizacin
bacteriana.
Acn leve
Antibiticos por va tpica (clindamicina y eritro
micina),
Geles de perxido de benzolo (al 2, SlO %).
'Los retinoides tpicos (tretinona, adapaleno) re
quieren instrucciones detalladas respecto a los
incrementos graduales de la concentracin de
crema/gel o lquido, desde el 0.01 al 0.025 hasta
el 0.05 %. Despus de la mejora se disminuye la
medicacin hasta la dosis de mantenimiento m
nima eficaz.
La mejora ocurre a lo largo de un perodo de me
ses (2 a 5) pero puede tardar ms en los comedones
no inflamados. Los retinoides tpicos se aplican por
la noche; los antibiticos tpicos y los geles de per
xido de benzolo se aplican durante el da.
Lo ptimo es un tratamiento combinado empleando
geles de perxido de benzolo-eritrornicina ms reti
noides tpicos (gel de tretinona o tazara tena, adapa
lena).
Al rgimen anterior se aaden los
Acn moderado
antibiticos por va oral. El antibitico ms eficaz es
la mioociclina, de 50 a 100 mg dos veces al da, o
doxiciclina, SO a 100 mg dos veces al da, que se re
ducen paulatinamente hasta 50 mg al da cuando me
jora el acn. En las mujeres, se puede controlar el
acn moderado con dosis altas de estrgenos por va
oral combinados con progesterona o antiandrgenos,
pero son habituales las recidivas una vez que se sus
pende el tratamiento. Los accidentes vasculares cere
brales representan un riesgo grave.
PARTE I
SECCiN 1
pamp.html
ROSCEA
o~C)
EPIDEMIOLOGA
Frecuencia
Comn, afecta aproximadamente
al
10 % de las personas de piel clara.
Edad de inicio 30 a 50 aos; incidencia mxima en
tre los 40 y los 50 aos.
Sexo Predomina /~n mujeres, pero el rinofima es
ms frecuente en varones.
Raza Personas de raza celta (foto tipos cutneos I
y Il), pero tambin en mediterrneos meridionales;
menos frecuente o rara en personas pigmentadas
(fototipos cutneos V y VI; es decir, pardo y ne
gro).
ESTADIOS DE EVOLUCiN
(CLASIFICACiN DE PLEWIG y KLlGMAN)
faciales, junto
EXPLORACiN FSICA
Lesiones cutneas
Iniciales
Enrojecimiento patognomnica;
diminu
tas ppulas y papulopstulas (2 a 3 mm), las pstulas
son frecuentemente pequeas 1 mm) y estn situa
das en la punta de la ppula (Figs. 1-5 y 1-6). No hay
comedones.
Tardas Facies roja y ppulas y ndulos de un color
rojo-pardo (Figs. 1-5, 1-6 Y 1-7). Lesiones discretas
dispersas. Telangiectasias. En la roscea crnica hay
una acusada hiperplasia sebcea y linfedema, lo que
provoca desfiguracin de la nariz, la frente, los pr
pados, las orejas y el mentn.
Distribucin Es caracterstica su localizacin sim
trica en la cara (Fig. 1-7). Rara vez en el cuello, el pe
cho (en la v del escote) la espalda y el cuero cabe
lludo.
lesiones especiales
ANAMNESIS
Suele haber una historia de enrojecimiento episdico
de la cara (rubor) con aumentos de la temperatura de
la piel en respuesta a estmulos calientes en la boca
(lquidos calientes); comidas muy sazonadas con
especias; alcohol, posiblemente porque causa rube
faccin. La exposicin al sol -la roscea se asocia a
menudo a elastosis solar- y al calor (como los coci
neros que trabajan cerca del fuego) puede provocar
exacerbaciones. A veces la roscea va precedida de
acn aos antes; sin embargo, puede aparecer de
novo, y de hecho es lo que suele ocurrir, sin antece
dentes de acn o seborrea.
Duracin de las lesiones
Das, semanas, meses.
Sntomas cutneos
Los pacientes se preocupan
por su esttica facial, ya que a menudo dan la im
presin de ser alcohlicos, lo cual, por supuesto, no
es cierto.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Cultivo bacteriano
Descartar S. aureus, El raspado
puede revelar una parasitacin masiva simultnea por
Demodex [olliculorum.
Dermatopatologa
Inflamacin perifolicular y peri
capilar inespecfica con focos ocasionales de zonas
granulo matos as tuberculoides; capilares dilatados.
Focos de neutrfilos altos y en el interior de los fol
culos. Fases avanzadas: Hipertrofia difusa del tejido
conjuntivo, hiperplasia de glndulas sebceas, granu
loma epitelioide no caseificante, clulas gigantes de
cuerpo extrao.
Rinofima Hiperplasia lobular sebcea muy acusada
(tipo glandular) y/o aumento notable del tejido con-
SECCiN1
FIGURA 1-6 Roscea Imagen ampliada de pstulas diminutas, de 1 a 3 mm, que aparecen a menudo en La
punta de las ppulas. Obsrvense las numerosas telangiectasias diminutas que confieren un color rojo a la
piel indemne.por lo dems ~ cara roja.
10
EVOLUCiN
Prolongada
Son frecuentes las recidivas. Al cabo de
unos aos la enfennedad tiende a desaparecer espon
tneamente. Los varones, y muy raramente las muje
res, pueden desarrollar rinofima.
TRATAMIENTO
Prevencin
En algunos pacientes puede ser til tilla
reduccin importante o eliminacin de las bebidas al
cohlicas y calientes.
Por va tpica
El gel o crema de metronidazol. al 0.75 % dos ve
ces al da, es muy eficaz.
Crema de metronidazol al l %, una vez al da.
11
FIGURA1-7
PARTE I
12
DERMATITIS PERIBUCAL
O ~
.Ol'
.,~
.,
()*
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Edad de inicio
ANAMNESIS
Duracin de las lesiones De semanas a meses, Los
sntomas cutneos se perciben como antiestticos;
ocasionalmente prurito o quemazn, sensacin de ti
rantez.
EVOLUCiN
Las lesiones aparecen por 10 general de forma sub
aguda a lo largo de semanas o meses. La dermatitis
peribucal a veces es diagnosticada errneamente
como dermatitis seborreica y tratada con un prepa
rado glucocorticoideo tpico de gran actividad, lo
. que agrava la enfermedad o induce un acn esteroi
deo. Si no se trata, la actividad de la dermatitis peri
bucal flucta a lo largo de meses o aos, pero no es ni
mucho menos tan crnica como la roscea,
EXPLORACiN fSICA
lesiones cutneas
Papulopstulas de 1 a 2 mm sobre un fondo eritema
toso (Fig. 1-9) agrupadas de manera irregular, sim
tricas. Las lesiones aumentan en nmero confluyendo
en el centro, con satlites; las placas confluentes pue
den tener un aspecto eccematoso con escamas dirni- ,
nutas. No hay comedones.
Distribucin Inicialmente peribucaL Existe un ribete
respetado alrededor del borde rojo de los labios. A
veces afecta a la regin periorbitaria (Fig. 1-10). Es
infrecuente una afectacin exclusivamente periorbita
na; espordicamente en el entrecejo y en la frente.
TRATAMIENTO
Va tpica
Evitar los glucocorticoides tpicos!
Gel de metronldazol al 0,75 % dos veces al da o al
1 % una vez al da.
Gel de eritromicina al 2 % aplicado dos vez al da.
Va sistmica
Minociclina o doxiciclina, 100 mg diarios hasta la
desaparicin de las lesiones, despus 50 mg dia
rios durante dos meses ms (precaucin: la doxi
ciclina es un frmaco fotosensibilizante) o bien
rng dos veces al da hasta la de
Tetraciclina,
saparicin de las lesiones, despus 500 rng dia
rios durante un mes, y 250 mg diarios durante un
mes ms.
sao
PRUEBAS DE LABORATORIO
Cultivo Para descartar infeccin por S. aureus.
SECCIN 1
13 .
FIGURA1-9 Dermatitis peribucal Afectacin moderadamente intensa, con confluencia de diminutas ppulas
algunas pstulas en una distribucin peribucal y nasolabial. Obsrvese que la unin mucocutnea del labio
est respetada, un hallazgo tpico.
PARTE [
14
HIDROSADENITIS SUPURATIVA
[]
.~
()
La hidrosadenitis supurativa es una enfermedad supurativa crnica, a menudo cicatricial, de las regiones de
la piel que poseen glndulas apocrinas, es decir, la axila, la regin anogenital y, raras veces, el cuero cabe
lludo (conocida como perifoliculitis cicatrizante). A veces se asocia con un acn noduicqustico grave y
con fstulas pilonidales (lo que recibe el nombre de sndrome de oclusin folicular).
Sinnimos: Apocrinitis, hidrosadenitis axilar, absceso de las glndulas sudorparas apocrinas.
EPIDEMIOLOGA
Edad de inicio Desde la pubertad al climaterio.
Sexo Afecta ms a las mujeres que a los varones; se
calcula que se presenta en el 4 % de la poblacin fe
menina. En los varones la afectacin es con mayor
frecuencia anogenital, y en las mujeres, axilar.
Raza Todas las razas.
Se ha observado frecuentemente una
Herencia
transmisin de madre a hija. Las familias pueden te
ner antecedentes de acn noduloqustico y de hidro
sadcnitis supurativa separadas o de forma conjunta en
parientes de sangre.
ETIOlOGA Y PATOGENIA
Desconocida. Factores predisponen tes: obesidad, pre
disposicin gentica al acn. obstruccin de los con
ductos apocrinos, infeccin bacteriana secundaria.
PATllGENI~
La siguiente secuencia podra ser el mecanismo de
desarrollo de las lesiones: taponamiento queratinas o
del conducto apocrino y del folculo piloso ---+ dilata
cin del conducto apocrino y del folculo piloso ---+
alteraciones inflamatorias limitadas a una nica gln
dula apocrina ----7 crecimiento bacteriano en el con
ducto dilatado --7 rotura del conducto/glndula con
extensin de la inflamacin/infeccin ---+ extensin
de la supuracin/destruccin tisular ---+ ulceracin y
fibrosis, formacin de fstula.
ANAMNESIS
Sntomas: Dolor intermitente y notable sensibilidad
dolorosa localizada con la palpacin, en relacin con
la formacin de absceso en una o ambas axilas o en
la regin anogenitaL
EXPLORACiN FSICA
lesiones cutneas
Lesin inicial: Ndulo/absceso inflamatorio de color
rojo y muy doloroso con la palpacin (Fig, 1-11) que
PRUEBAS DE LABORATORIO
Las lesiones pueden resultar secunda
Bacteriologa
riamente colonizadas o infectadas por diversos pa
tgenos. Entre ellos se encuentran S. aureus, estrep
tococos, Escherichia coli, Proteus mirabilis y
Pseudomonas aeruginosa.
Lesiones iniciales: Oclusin con
Dermatopatologa
queratina del conducto apocrino y el folculo piloso,
dilatacin ductal/tubular, alteraciones inflamatorias
limitadas a una nica glndula apocrina. Lesiones
tardas: Destruccin del aparato apccrino/ccrino/ pi
losebceo, fibrosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa
en las fstulas.
DlAGNSnCO DlFERENCI:AL
Ppula, ndulo o absceso doloroso en la ingle y la
axila. Temprana: Furnculo, ntrax, linfadenitis, ro
tura de quiste de inclusin, enfermedad por araazo
...
de gato.
Tarda: Linfogranulorna venreo, donovanosis, es
crofulodcrrnia, actinomicosis, tractos fistulosos y
fstulas asociados a colitis ulcerosa y enteritis regio
naL
SECCiN 1
15
FIGURA1-11 Hidrosadenitis
Un hallazgo
supurativa
caracterstico es la presencia de
muchos comedones negros asociados
con algunos abscesos profundos muy
dolorosos y antiguas cicatrices
en la axila.
16
'
EVOLUCiN Y PRONSTICO
La gravedad de la enfermedad vara de forma consi
derable. Muchos pacientes no tienen ms que una
leve afectacin, con ndulos rojos, dolorosos con la
palpacin y recidivantes, pero que se curan solos, por
lo que no acuden al mdico. La enfermedad suele re
mitir de forma espontnea con la edad (> 35 aos).
En algunas personas, la evolucin puede ser continua
y progresiva, y causar una importante morbilidad con
dolor crnico, fstulas y cicatrices, y reduccin de la
movilidad. Complicaciones (raras): fstulas a la ure
tra, vejiga o recto; anemia, amiloidosis,
11
TRATAMIENTO
La hidrosadenitis supurativa no es una simple infeccin
y los antibiticos por va general no forman ms que
una parte del plan teraputico. Se utilizan combinacio
nes de 1) glucocorticoides en el interior de la lesin, 2)
ciruga, 3) antibiticos por va oral, y 4) isotretinona.
Tratamiento mdico
Lesiones agudas. dolorosas
Ndulo Triamcino
lona intralesional (3 a 5 rng/mL).
Absceso Triamcinolona intraiesional (3 a 5 mg/mL)
en la pared seguida de incisin y drenaje del lquido
del absceso.
Enfermedad crnica de bajo grado Antibiticos ora
les: ertromicina (250 a 500 rng cuatro veces al da),
tetraciclina (250 a 500 rng cuatro veces al da), o mi-
.~,
Tratamiento psicolgico
Estos pacientes necesitan apoyo constante, ya que se
deprimen mucho, por la naturaleza de la enfermedad,
por ejemplo, dolor, manchar la ropa por el pus, olor,
y por la zona afectada (regin anogenital). Por lo
tanto, no deben regatearse esfuerzos para tratarla, em
pleando todos los medios posibles.
SECCiN 1
17