SOCIEDAD

PERUANA
DE
NEUMOLOGIA
Curso de Tuberculosis
18 de marzo del 2016
Mecanismos de resistencia
a medicamentos
antituberculosis
Jos Luis Cabrera
Mdico Neumlogo
Clnica Internacional SA
JLC Trials SRL

INTRODUCCIN
Globalmente se reportaron 9
millones de casos nuevos de TB y
1. 5 millones de muertes.
3.5% de los casos nuevos y 20%
de antes tratados son MDR.
TB resistente constituye una
amenaza para el control de la TB
a nivel mundial.
OMS reporta alrededor de 300
mil pacientes con TB MDR/ao.
Un 9% de TB MDR son XDR.
Cabrera JL, et al. Abstract N.4354. 45th Union World Conference
on Lung Healh, Barcelona, 2014.

IMPORTANCIA DE LOS MECANISMOS DE

RESISTENCIA

Desarrollo de pruebas diagnsticas moleculares ms eficientes.

Diseo de nuevos medicamentos antituberculosis.
Implementacin de medidas para prevenir el desarrollo de
resistencia
Minimizar la posibilidad de desarrollar antibiticos no efectivos.

Zhang Y, Yew W. Int J Tuberc Lung Dis 2009;13(11):1320-1330

RESISTENCIA A ANTIBITICOS
Disminucin en la sensibilidad en suficiente medida para ser
razonablemente cierto que la cepa es diferente a una muestra de
cepas salvajes que nunca tuvieron contacto con la droga
Mitchinson DA. Bull Int Un Against Tuberc 1962;32:81-99

Tipos
Intrnseca o inicial: codificado cromosmicamente. Ocurre
naturalmente en la mayora de especies.
Adquirida: Resulta de la mutacin del DNA o por adquisicin
de nuevos genes.
McGrath M. J Antimicrob Chemother 2014;69:292-302

GENERACIN DE RESISTENCIA A
MEDICAMENTOS

Mutacin espontnea

Seleccin por pobre rgimen, mala

distribucin o adherencia
Transmisin por diagnstico tardo,
inadecuadas medidas de CI

Zhang Y, Yew W. Int J Tuberc Lung Dis 2009;13(11):1320-1330

RESISTENCIA A ANTIBITICOS
Modelo in vitro de Yin-Yang
Resistencia gentica (de Yang): mutaciones en genes de
bacterias en multiplicacin
Resistencia fenotpica (de Yin): cambios epigenticos en la
expresin de genes y modificacin de protenas que causa
tolerancia a los medicamentos en bacterias persistentes
In vivo son mecanismos que se sobreponen e interconvierten.
En MTB, la drogorresistencia codificada genticamente se alcanza
exclusivamente a travs de mutaciones genticas, mayormente
con polimorfismos de nucletidos simples.
Zhang Y, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:223-2230
Zhang Y, et al Emerg Microb Infect 2014;3:e3.
McGrath M. J Antimicrob Chemother 2014;69:292-302

Tasa de mutacin y generacin de resistencia

Las mutaciones ocurren espontneamente
Tasa de mutacin: Mide el riesgo de mutacin por divisin
celular de cada bacteria y diferencia cada cepa
Riesgo de emergencia de resistencia
P = 1-(1-r)n
Resistencia intrnseca:
Medicamento Tasa mutacin
Estructura inusual de la pared de
Isoniacida
2.56 x 10-8
cidos miclicos
Rifampicina
2.25 x 10-10
Estreptomicina 2.95 x 10-8
Baja permeabilidad
La amplificacin de las
Nmero de medicamentos
Riesgo de resistencia
mutaciones genticas se
Monoterapia (10-6)
100%
lograron expresar clnicaTerapia doble (10-12)
0.01%
mente por errores humanos. H-R-S (10-25)
<< 0.0001%
McGrath M. J Antimicrob Chemother 2014;69:292-302
Jarlier V. FEMS Microbiol Lett 1994;123:11-8

MECANISMOS DE RESISTENCIA

ISONIACIDA

Descubierta en 1952
Anlogo estructural a la nicotinamida
y relacionado a Eto y Z
Ataca principalmente a bacterias en
multiplicacin pero bacteriosttico
en bacilos persistentes

Zhang Y, et al. Microbiol Spectr 2013;2:1-12

ISONIACIDA

Gen
KatG

Catalasa peroxidasa

(+)

(-)
Enzima InhA

Zhang Y, et al. Nature 1992;358:591-593

Gen
InhA

Rozwarski DA. Sicence 1998;279:98-102

MECANISMO DE RESISTENCIA
ISONIACIDA
Mutacin en katG el ms comn 50-95% (KatG S315): catalasa
peroxidasa. Se asocia con alto grado de resistencia y puede afectar
virulencia. Visto en MDR
Zhang Y. Nature 1992;358:591-593
Hazbon MH. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:2640-49

Mutaciones en la regin promotora de mabA/inhA (causa sobre

expresin de InhA) o en el sitio activo del InhA se asocian a bajo
grado de resistencia ([MIC] 0.2-1 mcg/ml). Frecuencia 8-43%
Rozwarski DA. Science 1998;279:98-102
Visto en monoR.
Banerjee A et al. Science 1994;263:227-230
Ahang Y, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2009;13:1320-1330.

Resistencia en bajo grado causada por Protena 1 de enlace DNA

(MDP1) que regula la transcripcin de KatG en poblacin
persistente.
Niki M, et al. J Biol Chem 2012;287:27743-52

RIFAMPICINA

Introducida en 1972
Altamente bactericida y esterilizante
Permiti acortar los esquemas
primarios y disminuir recadas
Tambin activo sobre bacterias gram
(+) y algunas Gram (-)

RIFAMPICINA

(-)
Gen
rpoB

(+)
Gen
rpoB

Region 81pb o
RRDR
Codones 531-526
(96-98%)

Mitchinson DA. Chest 1979;76 Suppl 6:771-81

MECANISMO DE RESISTENCIA
RIFAMPICINA
Tasa de mutacin 10-7/-8 hasta 10-3 (cepa Beijing)
De Steenwinkel JE, et al. Emerg Infect Dis 2012;18:660-663.

Mutaciones en rpoB generalmente resultan en resistencia cruzada

a todas las rifamicinas.
Jamieson FB, et al. J Clin Microbiol 2014;52:2157-2162.

10% de cepas con mutaciones en rpoB identificados por Xpert

MTB/RIF fueron falsos resistentes.
Ocheretina O, et al. PLOS ONE 2014;9:e9056.

Prcticamente todas las cepas resistentes a RFP tambin

muestran resistencia a otras drogas (INH).
Traore H, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:481-4

PS genotpicas
Test de Hain (Genotype MTBDRplus)

http://www.hain-lifescience.de/en/products/microbiology/mycobacteria/tuberculosis.html

PIRAZINAMIDA

Descubierta en 1952
Anlogo estructural a la nicotinamida
Gran actividad esterilizante
Ataca principalmente a bacterias
persistentes/no replicacin en medio
cido

Zhang Y, et al. Microbiol Spectr 2013;2:1-12

MECANISMO DE RESISTENCIA
PIRAZINAMIDA

Gen
pncA

Pirazinamidasa/Nicotinamidasa
(Pzasa)

(72-99%)

(-)
Disrupcin de
produccin de energa
de membrana

Gen
RpsA

Protena Ribosomal S1
(RpsA)
xxx

(-)
Gen
PanD

PanD

Sntesis de
pantotenato y coenzima A

Scorpio A, et al. Nat Med 1996;2:662-667

Zhang Y, et al. J Antimicrob Chemother 2003;52:790-795
Shi W, et al. Science 2011;333:1630-1632

ETAMBUTOL

Introducida en 1966.
Bacteriosttica.
Activo contra bacilos en
multiplicacin.
Tambin usada para complejo MAC y
M. Kansasii.

MECANISMO DE RESISTENCIA
ETAMBUTOL

Gen
embB

Arabinosil transferasa

DPPR sintasa

Gen
ubiA

Codon 306
(68%)

Telenti A, et al. Nture Med 1997;3:567-570

Safi H, et al. Nat Genet 2013;45:1190-1197
He L, et al. Tuberculosis (Edinb) 2015;95:149-154

QUINOLONAS

Ciprofloxacina y ofloxacino son

derivados sintticos del cido
nalidxico (1965).
Nuevas generaciones: levofloxacina y
moxifloxacina son propuestos con
ncleo de esquemas para TB MDR
Bactericida

MOXIFLOXACINA

QUINOLONAS

Lipopolisacrido

Lipopolisacrido

Membrana externa

Peptidoglicano

Porina

Membrana externa

Penetracin a travs
de porinas
Quinolona

Peptidoglicano

Membrana interna

Membrana interrna

Transporte a travs
de membrana interna

Quinolona

Quinolona
cido
Nucleico
Interaccin con la
protena objetivo

McGrath M. J Antimicrob Chemother 2014;69:292-302

Enzima
degrada la
enzima

Bomba de
eflujo

Mutacin del
objetivo (target)

cido
Nucleico

MECANISMO DE RESISTENCIA
QUINOLONAS
DNA girasa

(64%)

Subunidad A
(gyrA)
Subnunidad B
(gyrB)

(10-15%)
Fluoroquinolona

Subunidad C
(parC)
Subunidad E
(parE)

Topoisomerasa IV

Mutaciones en QRDR gurA ms frecuentes: Ala-90 y Asp-94. Otras

mutaciones Ala-74, Gly-88 y Ser-91.
McGrath M. J Antimicrob Chemother 2014;69:292-302

MECANISMO DE RESISTENCIA
QUINOLONAS
La frecuencia de mutaciones asociadas a
resistencia a FQ y la distribucin de los alelos
afectados, posiblemente dependen de la
concentracin de FQ.
Zhou J, et al. J Infect Dis 2000;182:517

Proporcin de mutaciones asociadas a gyr

y las no asociadas es muy variable.
Para la misma mutacin en gyrA, el MIC de FQ
fue mayor en cepas de laboratorio que en las cepas clnicas:
alteraciones en la permeabilidad o sobreexpresin de bombas eflujo?.
Sun Z, et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:115-21

Proteina MfpA, inhibe actividad de DNA girasa y tiene una

estructura que simula DNA y se asocia a la resistencia a FQ.
Hedge S. Science 2005;308:1480-1483.

AMINOGLICSIDOS Y
CAPREOMICINA

Aminoglicsidos (estreptomicina,
amikacina, kanamicina) y
glicopptidos (capreomicina) de uso
parenteral
Bactericida contra bacilos en
multiplicacin rpida.
Actividad a nivel de sntesis proteica

CAPREOMICINA

MECANISMO DE RESISTENCIA
AMINOGLICSIDOS Y CAPREOMICINA

Proteina
S12
(50%)

Subunidad 30S del

ribosoma bacteriano

Gen
rrs
Proteina
16S rRNA
(20%)

Gen
tlyA

Gen
rpsL

rRNA metiltransferasa
Finken M, et al. Mol Microbiol 1993;9:1239-1246
Nair J, et al. Mol Microbiol 1993;10:521-527
Zhang Y. Int J Tuberc Lung Dis 2015;19(11):1276-1289

MECANISMOS DE RESISTENCIA
ETIONAMIDA, CICLOSERINA, PAS

Etionamida es una prodroga que se activa por la enzima monooxigenasa EtaA/EthA para el blanco InhA de la va de
Gen
EtaA
cidos miclicos.
InhA

Cicloserina: inhibicin de sntesis de peptidoglicanos de la pared

Gen
celular.
elr, ddl,
cycA

cido Paramino-salicilico (PAS): inhibicin de metabolismo de

Gen
cido flico y del nucletido timina.

thyA,
dfrA,
folC, ribD

Zhang Y. Int J Tuberc Lung Dis 2015;19(11):1276-1289

PS genotpicas
Genotype MTBDRsl v1.0 /v2.0

http://www.hain-lifescience.de/en/products/microbiology/mycobacteria/tuberculosis.html

BEDAQUILINA (TMC207)

Diarilquinolina.
Activa contra poblacin en multiplicacin como persistente.
Mecanismo de accin:
inhibicin de produccin de ATP a nivel de la enzima F1F0
proton ATP sintasa.
Bombas de eflujo MmpL5 sobreexpresadas en cepas resistentes
Andires K, et al. Science 2005;307:223-227
Diacon AH, et al. N Engl J Med 2009;360:2397-2405
Zhang Y. Int J Tuberc Lung Dis 2015;19(11):1276-1289

DELAMANID

Nitrodihidroimidadoxazol
Activa contra poblacin en multiplicacin como persistente.
Mecanismo de accin: Inhibicin de sntesis de cido miclico,
produccin de especies de nitrgeno reactivo.
Gen
Nitroreductasa dependiente de deazaflavin
ddn
G6P dehidrogenasa dep F420

Gler MT, et al. N Engl J Med 2012;366(23):2151-2160

Matsumoto M, et al. PLoS Med 2006;3:e466
Zhang Y. Int J Tuberc Lung Dis 2015;19(11):1276-1289

LINEZOLID

Oxazolidinona
Droga redirigida al manejo de MTB.
Bactericida incluyendo poblacin intracelular
Mecanismo de accin: inhibe sntesis proteica a nivel ribosomal,
subunidad 50S.

Bajo nivel de resistencia por mutacin en gen rplC

Zhang Y. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2005;45:529-564
Alcala L, et al. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:416-417
Zhang Y. Int J Tuberc Lung Dis 2015;19(11):1276-1289

CONCLUSIONES

TB drogorresistente representa un fenmeno producido por la

mano del hombre, expresando clnicamente la seleccin de
mutaciones espontneas
Progresiva evidencia sobre fenmenos epigenticos
Se requiere mayor evidencia que impacte en la dinmica de
transmisin y el descubrimiento y desarrollo de nuevos
medicamentos

MUCHAS GRACIAS

jose.cabrera@medicos.ci.pe