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8/5/2016

RevistamdicadeChileGlucagonoma:Evolucinytratamiento

RevistamdicadeChile
versinimpresaISSN00349887

Rev.md.Chilev.130n.6Santiagojun.2002

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http://dx.doi.org/10.4067/S003498872002000600011

RevMdChile2002130:671676

Glucagonoma:
Evolucinytratamiento
CarlosCarvajalH1,2,VernicaAzabacheC2,
PedroLobosB 2,AlvaroIbarraV 2.

Glucagonoma.Reportofonecase

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Glucagonomasarealphapancreaticisletcelltumorsthat,whentheyare
Otros
active,produceasyndromecharacterizedbynecrolyticmigratory
erythema,diabetesmellitus,weightloss,anemia,glossitis,
Otros
thromboembolism,neuropsychiatricdisturbancesandhyperglucagonemia.
Wereporta43yearsoldmalepresentingwithafiveyearshistoryof
dermatologicallesions,associatedwithweightloss,glossitisand
Permalink
onicodystrophy.Serumglucagonwas2200pg/mlandaCATscanshoweda
tumorinthetailofthepancreas.Thetumorwassurgicallyexcisedbutone
yearlater,hepaticmetastaseswerefound.Thesewereexcisedsurgically,treatedwithlongactingocteotride
andfinallytreatedwithradiotherapyusingYDOTATOC.InthelastcontrolinNovember,2001,thepatientis
asymptomatic(RevMdChile2002130:671676).
(KeyWords:GlucagonomaOcteotrideTomography,XraycomputedScanners).
Recibidoel17dediciembre,2001.Aceptadoel7demarzo,2002.
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RevistamdicadeChileGlucagonoma:Evolucinytratamiento
1ClnicaLasCondesyFacultaddeMedicinadelaUniversidaddeChile.
2DepartamentosdeCirugaAdultos,DermatologaeHistopatologa,

ClnicaLasCondes,SantiagodeChile.

Elglucagonomaesuntumorinfrecuente(1caso/20200millones),formadoporclulasalfadelosislotes
pancreticos.Enlostumoresfuncionales,lafisiopatologaserelacionaalaaccindelexcesodeglucagn.El
sndromedelglucagonomaserefierealassiguientescaractersticasclnicas:eritemanecrolticomigratorio,
diabetesmellitus,prdidadepeso,anemia,glositisoestomatitis,enfermedadtromboemblicaydisturbios
neuropsiquitricos,enpresenciadetumordeclulasalfadelislotepancreticoehiperglucagonemia1,2.El
diagnsticousualmenteestardo,puededemorarvariosaos3.Porloinfrecuentedeestapatologa,ynuestra
posibilidaddeseguimientoyevaluacinantediversostratamientosdurantelaevolucindeestaenfermedad,
presentamosuncasodeutilidadenlarevisindeesteinteresantetema.
CASOCLNICO

Pacientevarnde43aos,quienen1991comenzconunadermatitisdescamativadecaraqueposteriormente
seextiendihacialaregininguinalyextremidades.Fueevaluadoporespecialistasdermatlogosyse
realizaronbiopsias,quefueroninterpretadascomodermatitispsoriasiformeydermatitissubagudadecontacto,
paralelamenteserealizaronestudiosadiversosalrgenos.Porvariosaoselpacientefuesometidoa
tratamientostpicosysistmicosdecorticoides,antimicticosybactericidassegnelestadodelaslesionesse
evitcontactoconalrgenoscuyapruebafuepositiva,presentandoperodosderemisinparcialyexacerbacin
delasmismas.Alquintoaodeevolucin,lasmanifestacionesdrmicassegeneralizaron(Figuras1y2)yse
agregglositisyonicodistrofia.Sesugirientoncesuneritemanecrolticomigratorio,serealizTomografa
AxialComputarizada(TAC)deabdomenysemidiglucagonemia.Sedetectuntumorpancreticoenlacolade
5cmx4,5cmx3cm.Elglucagnsricofuede2.200pg/ml(V.N:<60pg/ml).Clnicamenteelpacientehaba
presentadoprdidadepeso,perosinasociacinadiabetes,hiperglicemia,niotrasmanifestacionesclnicas.

Figura1.Lesionesdrmicas:eritemanecrolticomigratorio.
Manifestacinenmentnytrax.

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Figura2.Lesionesdrmicas:eritemanecrolticomigratorio.
Manifestacinenextremidades.

Elestudiocomplementariodescartlapresenciadelesionesextrapancreticas.Sehizoreseccincompletadel
tumor:pancreatectomaparcialdecuerpoycola(Figura3).Lahistologaconfirmeldiagnsticode
glucagonoma.Laglositisdesapareci24hdespusdelaciruga,laslesionescutneasiniciaronuna
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descamacinypresentaronremisincompleta1semanadespus.Alcabodeunmesymedio,elglucagn
sricofuede58pg/ml.

Figura3.Glucagonomaresecado:pancreatectomaparcial:
cuerpoycola.

LoscontrolesTACdeabdomenyelglucagnsrico,fueronnormalesdurantelossiguientes12meses.Alos14
mesesdelacirugafuenecesariaunalaparotomaporcolecistitisagudaintercurrente,estopermitiunaamplia
exploracinabdominal,enlaquenoseencontrevidenciaderecidivadeltumor.Alos26mesessepresent
elevacindelglucagnsricoperolaevaluacinporimgenesfuenegativa.Semantuvoenobservacin.
Durantelossiguientesmesesseobservincrementodelglucagnsrico.Alos34mesesdelacirugainicialse
evidenciaron4ndulosdeaspectometastsicoenelestudioporimgenes(TACyresonanciamagntica).El
estadogeneraldelpacienteeraptimoenesetiempo.Serealizextirpacinquirrgicadelasmetstasis
hepticasconecografaybiopsiaintraoperatoria.Seresecaron8ndulos,todospositivosparalesiones
metastsicasdeglucagonoma.Losnivelesdelglucagndisminuyerondiscretamenteenelpostoperatorio.
Tresmesesdespusdelareseccindeestasmetstasishepticasapareciunnuevonduloenelhgado.El
pacienteconsultenelAndersonCancerCenterenUSA,dondesediscutielcaso,ysecomproblapresencia
de4nuevaslesionesenlazonaheptica.LaslesionesdrmicasreaparecieronysedecidiiniciarOctretidode
accinlenta20mg/mesIM.ElpacientecontinasuscontrolesytratamientoenChileyUSA.
Conestaterapiaseobservdisminucinprogresivadelaslesioneshepticas,desaparicindelaslesiones
drmicasynormalizacindelglucagnsrico.Alos8mesesdetratamientoconOctretidosedetectaumento
deltamaodelaslesionesynuevaelevacindelglucagn.ElOctreoscandetectslolesionesenelhgado.
Luegodeunperododeobservacinsedecidiablacinporradiofrecuenciadelas4lesioneshepticas,loque
fuerealizadoenelAndersonCancerCenterenenerode2001.Cuatromesesdespusdeesteprocedimiento,el
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glucagnnuevamenteseelev(440pg/ml).ElOctreoscandemostr3nuevasmetstasishepticas.
Enjuniodel2001acudialInstitutoEuropeodeOncologaenMiln,dondeseleaplicradioterapiacon:Y
DOTATOC4.Enelprimerciclo148mCi,alos4mesesunsegundociclocon54mCisinevidenciadeefectos
adversos,sinrecidivapancreticayconestabilizacindelaslesioneshepticas(Figura4).Elpaciente
actualmenteestasintomtico,llevaunavidanormalyactivapracticadeporteenformahabitual,ytrotaentre
5y10kmalda,hastasultimocontrolennoviembrede2001.

Figura4.Resonanciamagntica:controldepncreas
residualydelesioneshepticas.

DISCUSIN

Elcasoquepresentamosesdeintersporlabajafrecuenciadeestetumor,ylasdiversasalternativasde
tratamientoutilizadas.
Lalocalizacinmsfrecuentedelglucagonomaesenlacoladelpncreas,peropuedenpresentarsealolargo
detodoelrgano,inclusoenelduodeno.Laedaddepresentacinmsfrecuenteesentrelos50y70aos,
siendoel16%menoresde40aos.
Enlapresentacinclnicalaslesionesdrmicastipoeritemanecrolticomigratoriocaracterizaronelcuadro,y
comoeslofrecuente,fuelaprimeramanifestacindeltumorenestecaso2,3,5,6.Elglucagonomanosiemprese
presentacontodaslascaractersticasdelsndrome,ladermatitistpicaocurreentre64%y90%,diabetes
mellitusointoleranciaalaglucosa:83%90%,prdidadepeso:56%90%,diarrea:14%15%,dolor
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abdominal:12%,enfermedadtromboemblicacontrombosisvenosaen24%,emboliapulmonar11%y
ocasionalmentedisturbiospsiquitricos2.Lapresenciadeleritemanecrolticomigratorioobligaadescartarel
diagnsticoporsualtafrecuencialaetiologadeestalesindrmicaesinciertaperoparecerelacionarseala
hipoaminoacidemiapresenteen8095%delospacientes.Enelcasopresentadolarevisindirigidadelas
biopsiasdepielcorroborestediagnstico.
Eltamaodelglucagonomavaraentre5y10cmconunrangoentre0,4a35cm.Eltamaomayora20mm
esunodelosfactoresderiesgoparamalignidaddeltumor.Ennuestrocasolaaparicinposteriordemetstasis
hepticascorroborestapresuncin5.
Paralaevaluacinporimgenessecuentacontomografadeabdomen,resonanciamagntica,tomografacon
emisindepositronesyelOctreoscan710.
EltratamientoconoctretidoylaevaluacinconOctreoscansebasaenlapresenciadereceptoresde
somatostatinaentumoresneuroendocrinos.ElOctreoscanestilenladeteccindetumoresocultos,parael
stagingdelaenfermedad,yparaelseguimientodelesionesmetastsicastratadasconoctretidoo
quimioterapia11.
Existeacuerdoenqueeltratamientodeeleccindeltumorprimarioeslareseccinquirrgica.Sinembargo,
paralaslesionesmetastsicaslaexperienciaanesreducidayseplanteanvariasalternativasdetratamiento.
El60,7%delosglucagonomassonmalignoslasmetstasisocurrenen51,4%deloscasos12.Elsitioms
comndemetstasiseselhgado,menoscomnloslinfonodos,elhuesoyelmesenterio.
Lasobrevidamslargareportadaparaelsndromedelglucagonomahasidode24aos,sinembargo,el
promediodesobrevidaa10aoses51,6%enloscasosdeglucagonomametastsico,y64,3%enloscasossin
metstasis12.Enelpacientequepresentamoslasobrevidaactualpasayalos10aosdesdeelinicioclnicode
suenfermedad.
Debemosdestacarqueactualmenteelpacienteseencuentraenperfectoestadodesalud,hacontinuadoconsu
vidahabitualenexcelentescondiciones,inclusiverealizadeporteytrotaentre5y10kilmetrosalda.Apesar
deserportadordeunglucagonomamalignopor10aos,lostratamientosalosquehasidosometidoyla
respuestaalosmismos,lehanpermitidounabuenasobrevidayunaptimacalidaddevida.
Tratamientodemetstasishepticasdelglucagonoma.Elmanejoinicialesconservadoreincluyemanejo
mdicodelossntomas,yelcontrolcontinuoporimgenesparaevaluarelcrecimientodeltumor.Encasosde
evidenciarrpidaprogresindelaenfermedadoefectosdemasaporelcrecimientodeltumorserecomienda
terapiamdicaoquirrgicamsagresiva13.
a)Reseccinquirrgica:Estreservadaparacasosseleccionadosconmetstasisnicas,ennmero
limitadoysinevidenciadeotradiseminacin,ocuandoeltratamientomdicofalla13,14.
b)Octretidodelargaduracin:Esunnuevoanlogodelasomatostatinacuyaactividaddura28das,lo
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quefacilitasuadministracinyelcontroldelossntomas,conmuybuenatolerancia13,15,16.Suefectose
basaenlapresenciadereceptoresparasomatostatinapresentestantoenglucagonomascomoenla
mayoradetumoresneuroendocrinos(80%).
c)Tcnicasdeablacin:CuandolaslesioneshepticasaumentanapesardelusodeOctetidodelarga
duracinestnrecomendadastcnicasdeablacincomosonembolizacinarterial,radiofrecuencia,y
criociruga13,1618.
d)90YDOTATOC:Esuntipoderadioterapiaenlaqueseutilizaunpptidoanlogoalasomatostatina(tri
3octretido),unidoalcomplejoDOTAmarcadoconelradioistopo:elYtrio90.Suutilizacintambinse
basaenlapresenciadereceptorespositivosparasomatostatina,losquepuedensercomprobadosconel
Octreoscan.Losestudiosinicialesmuestranresultadossatisfactorios19,4.
e)Quimioterapia:Losresultadosnosontanalentadorescomoinicialmentesepens.Puedeserusada
comopaliacincuandolastcnicasdeablacinfallan,osiexisteenfermedadsistmicaimportante.Los
esquemasmantienenelusodeStreptozicinaencombinacinconotrosquimioterapeticos20.
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Correspondenciaa:Dr.CarlosCarvajalH.LoFontecilla441.ClnicaLasCondes.ServiciodeCirugaAdultos.3Piso.Telfono:
2104340.Fax:2432920.Email:coloclc@entelchile.net

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BernardaMorn488,Providencia,
Casilla168,Correo55
SantiagoChile
Tel.:(562)27535520

revmedchile@smschile.cl

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