Capitulo 121: Manejo de las convulsiones: Estatus convulsivo

Autores:
Visitacin Izquierdo Izquierdo
o Correo: visizdo@yahoo.es
o Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera
o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa
Marta Cordero Martnez
o Correo: mcordero@mi.madritel.es
o Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera
o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa
Ana Isabel del Burgo Sala
o Correo: adelburgosala@yahoo.es
o Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera
o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa
Resumen:
El estatus epilptico es la crisis que persiste un tiempo prolongado ( treinta minutos o
ms) o aquellas crisis recurrentes en las que no existe recuperacin entre las mismas.
Es una de las emergencias neurolgicas ms frecuentes en los servicios de
emergencias y cuidados intensivos peditricos. Si no se trata de forma rpida y adecuada
puede conducir a dao neurolgico o a la muerte.
OBJETIVOS
Conocer los tipos y causas de las crisis convulsivas.
Valoracin de la gravedad de la crisis.
Monitorizacin y soporte vital.
Realizar pruebas complementarias.
Conocer las normas generales en la utilizacin de drogas anticonvulsivantes.
Conocer y evitar en lo posible las complicaciones.

Manejo de las convulsiones: Estatus convulsivo

1. CONCEPTO
El fenmeno multietiolgico, conocido como epilepsia, se manifiesta clnicamente en
forma de crisis y cuando presenta actividad motora se conoce como crisis convulsiva.
El estatus epilptico es la crisis que persiste un tiempo prolongado ( treinta minutos o
ms) o aquellas crisis recurrentes en las que no existe recuperacin entre las mismas.

Es una de las emergencias neurolgicas ms frecuentes en los servicios de

emergencias y cuidados intensivos peditricos. Si no se trata de forma rpida y adecuada
puede conducir a daos neurolgicos o la muerte.
Es ms frecuente en nios que adultos.
2. OBJETIVOS
Conocer los tipos y causas de las crisis convulsivas.
Valoracin de la gravedad de las crisis
Monitorizacin y soporte vital
Realizar pruebas complementarias
Conocer las normas generales en la utilizacin de drogas anticonvulsivantes
Conocer y evitar en lo posible las complicaciones.
3. ETIOLOGA
Las causas varan segn la edad. ( tabla 1):
Hay cuatro grandes categoras
3.1 Convulsiones febriles (algo ms del 25%)
3.2 Sintomticos agudos: tumores, meningitis, encefalitis y traumatismos ( 25%)
3.3 Idiopticos o criptognicos ( 25%)
3.4 No provocados sintomticos: trastornos neurolgicos crnicos, congnitos o
adquiridos (25%)
NEONATOS
NIOS < 6
NIOS > 6
AOS
AOS
-Hipoxia perinatal
-Convulsiones
-Epilepsia
mal
-Anomalas congnitas
febriles
tratada
del
metabolismo
-Tumores
-Enfermedades
( hipoglucemia)
-Sndrome
degenerativas
-Alteraciones
neurocutneo
.Trauma
hidroelectrolticas
idioptico
-Infeccin
(hipocalcemia, hiponatremia,
-Tumores
hipomagnesemia)
-Intoxicacin por
-Meningitis
drogas
-Encefalitis
-Idioptica.

4.CLASIFICACIN
4.1 Crisis parciales
Se origina a partir de una lesin cortical focal ( tumores, traumatismo. Infecciones o
ictus). Se denominan simples si son limitadas y no alteran el nivel de conciencia,
acompaada de mirada fija y conductas mecnicas llamadas automatismos.

Suelen estar precedidas por una seal o aviso (aura) que consiste en alucinaciones
visuales, olfativas o gustativas o sentimientos descritos como de impresin , de cada o
de disconfort abdominal. Tambin pueden experimentar sntomas autonmicos o
emocionales
( pnico, risa ,llanto). Una vez remitida la convulsin, el paciente puede
quedar confuso varios minutos.
4.2 Crisis tnico-clnicas generalizadas
Se originan simultneamente en todo el crtex y el diencfalo. Son las ms frecuentes
en los cuidados intensivos.
Se inician bien de forma generalizada o a partir de una crisis parcial secundariamente
generalizada. Pueden preceder o no de aura y cursan con prdida de conciencia seguida
de una fase tnica de rigidez global a la que sigue una fase clnica de movimientos
sincrnicos y repetidos.
Tras la convulsin persiste un estado de somnolencia, confusin y amnesia de lo
ocurrido de pocos minutos de duracin.
4.3 Crisis mioclnicas
Son movimientos musculares incontrolables, rpidos, focales o generalizados con o sin
deterioro del conocimiento.
4.4 Estatus epilptico
Crisis tnico-clnicas con intervalos entre los cuales el paciente no recupera el nivel de
conciencia .Es una emergencia mdica que puede causar dao cerebral irreversible y la
muerte.
5. MANIFESTACIONES CLNICAS
Las convulsiones tnico-clnicas repetidas, incrementan las demandas del sistema
cardiovascular por las contracciones musculares.
Suelen cursar con taquicardia, con o sin arritmias, pero puede existir bradicardia vagal
tambin. Es frecuente la insuficiencia respiratoria por lo que en el estatus epilptico se
debe realizar intubacin endotraqueal precoz e instaurar la ventilacin mecnica.
Puede haber fallo renal por mioglobinuria.
Complicaciones metablicas: acidosis metablica, hipoxemia, azotemia, hipercaliemia,
hipoglucemia e hiponatremia.
Existe tambin activacin del sistema simptico y parasimptico que origina
hipertermia, sudoracin profusa e hipersecrecin salivar y bronquial.
6.DIAGNOSTICO
Historia clnica
Exploracin clnica, en busca de lesin estructural cerebral, hipertensin
endocraneal, enfermedad cardiovascular, sepsis, metabolopata u otros factores
predisponentes
( medicacin o retirada de sedacin)
Anlisis bioqumico
TAC craneal o RNM

Electroencefalograma ( EEG) : es el elemento diagnstico ms importante. Nos

indicar la zona donde se ha originado, nos alertar si estamos ante estatus
convulsivo epilptico.

7. TRATAMIENTO
Se debe realizar de forma urgente y sistemtica. ( Ver tabla 2 )
Minuto 0: reconocimiento de la convulsin y medidas de soporte bsico como
administracin de oxigeno, valorar intubacin endotraqueal y acceso vascular. Se
realizar breve historia clnica y se buscarn posibles causas.
Minuto 5: muestra de sangre para anlisis ( bioqumica, iones, gases estudio
txico y frmacos, funcin heptica y renal, recuento y frmula)
Adems se administrar Diazepam intravenoso o rectal, o loracepam. Se puede
repetir la dosis a los 5 o 10 minutos.
Minuto 15: midazolam intravenoso o Diazepam intravenoso ( 2 dosis )
Minuto 20: Fenitona o fenobarbital intravenoso. Repetir en 10 minutos.
Minuto 30: si persisten las convulsiones intubar y ventilar al paciente. Tambin
monitorizacin electrocardiogrfica de forma continua. Se continuar con
Fenitona y fenobarbital durante la fase aguda y de forma alternativa perfusin de
benzodiacepinas.
Minuto 60: Coma barbitrico. Ventilacin asistida, monitorizacin continua ECG,
canalizacin arterial y medicin de presin arterial y medicin de presin venosa
central. ( PVC).
Pentobarbital :si hubiera hipotensin administrar volumen y dopamina. Si no cede
habr que disminuir el ritmo de infusin del pentobarbital.
Se continuarn con los antiepilpticos ya iniciados
Minuto 80: las posibilidades de recuperacin satisfactorias son muy reducidas.
Hay que considerar bloqueo neuromuscular u anestesia general.
TIPO
FARMACO

DE

FARMACO

DOSIS INICIAL

DOSIS MAXIMA;
REPETIR EN...

DE 1 LINEA

DE 2 LINEA

Diazepam

Loracepam

Midazolam

Fenitona

fenobarbital

Midazolam
Tiopental
Pentobarbital

OTROS

0,2-0,5
mg/Kg.

( 2 )

10- 40 ; 7- 10
5-10; 10 15

0,05-0,2
5 10 ; 5 10
mg/Kg
( 1- 2 )
1250;
0,15-0,5
mg/Kg
( 1 2 )
20 ( una vez )

15-20 mg/Kg
(max. 50mg/ m)
10-20 mg/Kg.
(max. 30 mg/m)

0,5 mg/Kg.
5 mg/Kg.
5 mg/Kg.

1 -18mg/Kg/min IV
continuo
1 5 mg/Kg/hora iv
cont.
1 5 mg/Kg/hora iv
cont.

20 mg/Kg

Cada 30 hasta niveles

de 120mg/dl o controlar
estatus.
1-15 mg/Kg/hora IV
continuo

Fenobarbital
(dosis altas)l
cido
valproico

Lidocana

2- 3 mg/Kg

4 10 mg/Kg/hora iv
cont.

Tabla 2
8.PRONOSTICO
Los factores que condicionan el pronstico de estatus epilptico son el tipo , la
duracin y la etiologa .
El pronstico es peor en los nios menores de 3 aos y en los estatus de larga
evolucin. Si la duracin es mayor de 1 hora, la prevalencia de secuelas
neurolgicas permanentes supera el 50 %. Tienen mejor pronstico los estatus
epilpticos idiopticos.
La mortalidad ha disminuido de forma drstica a un 3-10 % en los ltimos
aos gracias al tratamiento agresivo. Las que mayor mortalidad presentan son las

secundarias a anoxia, hemorragias intracerebrales, tumores, infecciones y

traumatismos.
9. BIBLIOGRAFA
1. Harcourt. Manual de medicina intensiva ( 2 edicin).
2. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos 2 edicin (2004). Ed.Publimed.
(Avalado por SECIP y SLACIP).
3. Freedman SB,Powell EC.Pediatric seizures and their management in the
emergency department.Clinical Pediatric Emergency Medicine 2003, 4:195.